DYSTRYBUCJA PALIW Sp
Transkrypt
DYSTRYBUCJA PALIW Sp
Oświadczenie Dotyczy faktury VAT nr .................................................................... Wypełnia Dystrybucja Paliw Sp. z o.o. Oświadczam, że zakupiony olej opałowy od Dystrybucji Paliw Sp. z o.o. z siedzibą w Czatkowach 21a, 83-110 Tczew zostanie w całości przeznaczony na cele opałowe (dotyczy zakupu oleju opałowego – przeznaczonego na cele opałowe zgodnie z art. 89 ustawy z dnia 6 grudnia 2008r. o podatku akcyzowym; z późniejszymi zmianami) IMIĘ I NAZWISKO nabywcy lub pełnoletniej osoby zameldowanej pod tym samym adresem co nabywca 1 numer PESEL Nr dowodu osobistego lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość nabywcy Adres zameldowania nabywcy 2 3 4 Adres zamieszkania, jeżeli jest inny od adresu zameldowania Miejsce (adres) gdzie znajdują się urządzenia grzewcze Olej opałowy LOTOS Red nr CN 27101945 Ilość nabywanego wyrobu (litry) (w temp. referencyjnej +15oC) 5 Wskazanie rodzaju i typu urządzeń grzewczych 6 Ilość posiadanych urządzeń grzewczych RODZAJ: TOWAR ODEBRAŁ DATA 7 TYP: Data i miejsce wystawienia oświadczenia oraz czytelny podpis składającego oświadcz. Miejsce PODPIS Czytelny podpis osoby wystawiającej oświadczenie