docprace studenckich kół naukowych - Wyższa Szkoła Zarządzania i
download 
Reklamacja Transkrypt
prace studenckich kół naukowych - Wyższa Szkoła Zarządzania i
WyŜsza Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu PRACE STUDENCKICH KÓŁ NAUKOWYCH Redakcja: Bogdan Kawałko Mieczysław Kowerski Zamość, sierpień 2007 1 SPIS TREŚCI WPROWADZENIE ............................................................................................................................................................3 Andrzej Pysz, Pałac Zamoyskich w Zamościu jako muzeum .............................................................................................4 Ewa Małarzewska, Sacrum w malarstwie...........................................................................................................................7 Bohdan Prystupa, Informatyzacja administracji publicznej na przykładzie projektu „E-powiat Zamojski w społeczeństwie informacyjnym” .......................................................................................................................................14 Patrycja Mulawa, Paulina Chmiel, Wykorzystanie współczesnych metod terapeutycznych w procesie resocjalizacji....22 Anna Jaroszyńska, Katarzyna Nizioł, Działanie wolontarystyczne jako przejaw postawy altruistycznej ........................29 Anna Kot, Magdalena Semczuk, Małgorzata Ściseł, Wpływ telefonii komórkowej na komunikację interpersonalną wśród młodzieŜy licealnej.................................................................................................................................................33 Michał Olczyk, Prawo do wyboru śmierci – problem współczesnego Europejczyka.......................................................38 Karolina Gwiazdowska, Emilia Witek, Człowiek niepełnosprawny w świecie współczesnym .......................................41 Paweł Trzebiński, Krioterapia - lecznicze działanie zimna...............................................................................................48 Marcin Myszkowski, Agnieszka Czerska, Michał Olczyk, Rola fizjoterapii w rehabilitacji seksualnej osób po uszkodzeniu rdzenia kręgowego .......................................................................................................................................53 Tomasz Derewiecki, Nadciśnienie tętnicze jako stan zagroŜenia zdrowia publicznego ...................................................59 2 WPROWADZENIE Rozwój studenckiego ruchu naukowego jest jednym z waŜnych zadań i czynników kształtujących sylwetkę absolwenta naszej Uczelni. MoŜliwość rozwijania swoich zainteresowań badawczych i naukowych studenci mogą realizować w 11 funkcjonujących kołach na wszystkich kierunkach studiów. Prezentacja ich dorobku następuje zarówno na krajowych oraz międzynarodowych konferencjach i w ramach organizowanej corocznie w WSZiA Międzyuczelnianej Sesji Kół Naukowych, których rezultaty drukowane są w periodyku. W kolejnym 7 zeszycie prac studenckich kół naukowych zawarte są artykuły i prace z zakresu fizjoterapii, pedagogiki oraz ochrony dóbr kultury i administracji. Rezultatem zainteresowań naukowych są coraz lepsze wyniki w nauce naszych studentów /wstawka MK/ Oddając do rąk czytelników niniejszy tom prac studentów, wyraŜamy przekonanie, Ŝe dla wielu ich autorów będzie to początek prawdziwej drogi do badań i kariery naukowej. Mieczysław Kowerski Prorektor ds. nauczania Bogdan Kawałko Dyrektor Centrum Informacji Europejskiej Europe Direct w Zamościu Zamość, maj 2007 3 Andrzej Pysz1 PAŁAC ZAMOYSKICH W ZAMOŚCIU JAKO MUZEUM Prezentowany referat jest tematem mojej pracy licencjackiej. Jego zdefiniowanie nastąpiło juŜ podczas pierwszego roku studiów, przy wielkim udziale i wsparciu ze strony prof. B. M. Pawlickiego, inicjatora powołania studenckiego koła naukowego Ochrona Dóbr Kultury. Wówczas zrodził się w moim umyśle pierwszy pomysł pt. „Pałac Zamoyskich jako muzeum”, który stał się ostatecznie tematem mojej pracy dyplomowej. Pałac Zamoyskich jest zespołem budowli mającym od dawna swe miejsce w literaturze naukowej.2 Podobnie jak wzniesiony nieopodal Arsenał stanowi wraz nim kompleks najstarszej fazy budowy Zamościa.3 Głównym argumentem był codzienny widok tego obiektu niszczejącego, opustoszałego po godzinach urzędowania Sądu, prezentującego się wieczorami z ciemnymi oknami jak „martwy obiekt”. Obserwacje te są rozległe w czasie. Jako mieszkaniec Starego Miasta miałem codziennie widok w kierunku pałacu z okna w lukarnie, na elewacje frontową rezydencji, a dzisiaj jako pracownik Muzeum „Arsenał” widzę jego południową stronę z zawilgoconymi ścianami bocznych oficyn. Codzienny widok pałacu, o kaŜdej porze roku, o świcie, w pełnym słońcu lub o zachodzie. we mgle, w słocie, przy śnieŜycach zawsze mnie intrygował, skłaniał do refleksji i zadania pytania, dlaczego pałac Ŝyje tak krótko? Bez iluminacji, bez świateł, nie tętniący Ŝyciem, z nieuporządkowaną bardzo wysoką zielenią przesłaniającą cały obiekt. Zadawałem sobie pytanie, dlaczego w takim obiekcie nie funkcjonuje muzeum, z salami ekspozycyjnymi, z pracowniami konserwatorskimi, zapleczem magazynowym, itd. Zdawałem sobie sprawę, Ŝe obiekt uŜytkowany, gorzej, lepiej, ale zawsze funkcjonuje, obiekt nie uŜytkowany ulega ruinie poprzez grabieŜe, rozbiórki, dewastacje i podpalenia. Reszty dokonują czynniki atmosferyczne i umykający czas. Kwestie uŜytkowania obiektów zabytkowych, o powinnościach ich uŜytkowników opisuje Piotr Stępień.4 Dlaczego nie moŜe być takiego muzeum w Zamościu, jak Muzeum Zamoyskich w Kozłówce, inny w formie, sprzęŜony z organizmem miejskim i z dogodniejszym układem komunikacyjnym. Oprowadzani po ekspozycjach w Muzeum Barwy i OręŜa „Arsenał”5 w Zamościu turyści byli zdezorientowani, albo złą, albo niepełną informacją z Internetu, która powodowała, Ŝe byli mocno zawiedzeni nie moŜnością zwiedzenia wnętrz pałacowych. Zadawali pytania, dlaczego nie mieści się tutaj muzeum?. Jako wieloletni pracownik zamojskiego oddziału Pracownie Konserwacji Zabytków, później jako kierownik Pracowni Modelarskiej tamŜe, uczestniczyłem bezpośrednio w pracach konserwatorskich od maja 1980 roku, jako sztukator, metaloplastyk, pozłotnik, konserwator m. innymi drewnianych belek stropowych, bram drewnianych, mebli aptecznych, itp. Uczestniczyłem w przygotowywaniu modeli Twierdzy Zamość.6 Prezentowałem model Zamościa w Moskwie na wystawie „Zdiełano w Polsze”. Wykonywałem modele takich obiektów, jak: Pałac w Suchej Beskidzkiej, Katedra w Augsburgu7, wnętrze bocznej nawy z tejŜe katedrze, Zamek w Niedzicy, Stare Miasto w Brzegu, Kamienica w Rydze8, wreszcie modele z zamojskiej starówki – Kościół Franciszkanów, Kościół Ormiański, Kamienica Tellaniego. W muzeum wykonałem model Pałacu Zamoyskich, jego teoretyczną rekonstrukcję, wg opracowania autorskiego Adama Klimka, pochodzącego z jego pracy „Rezydencja Jana Zamoyskiego”, która powstała w wyniku długotrwałych konsultacji tego tematu z prof. Wiktorem Zinem – recenzentem tej pracy. Makieta ta jest eksponowana od 1996 roku w kamienicach ormiańskich9, gdzie mieści się Muzeum Zamojskie10. Wykonałem równieŜ makietę twierdzy zamojskiej z początku XVII wieku prezentowaną na ekspozycji stałej w Arsenale oraz zabudowę twierdzy w dwóch pozostałych makietach, z maksymalną zalewą i po jej modernizacji przez gen. Mallet – Malletskiego. PodłoŜe makiety wykonał Leszek Tukiendorf, pracownik Muzeum Arsenał. Wszystkie modele pełnią funkcje dydaktyczne, informacyjne, dokumentacyjne, np. model zagroŜonego Zamku w Niedzicy odbierany przez inwestora na Zamku Królewskim na Wawelu, wykonany przy pomocy suwmiarki, świadczy 1 Student III roku kierunku Ochrona Dóbr Kultury WyŜszej Szkoły Zarządzania i Administracji w Zamościu. Opiekun prof. dr hab. inŜ. arch. Bonawentura Maciej Pawlicki 2 A. Klimek, Rezydencja Jana Zamoyskiego w Zamościu, [w:] Kwartalnik Architektury i Urbanistyki, t.XXV,r. 1980, z. 2, s. 107-115; zob. teŜ: A. Kędziora, Dawna architektura i budownictwo Zamościa, Ośrodek Badań i Dokumentacji Zabytków, Zamość 1990, s. 71-72, A. Kędziora, Encyklopedia Miasta Zamościa, Towarzystwo Opieki Nad Zabytkami, Chełm 2000, s. 276 - 278 3 A. Kadłuczka, Arsenał Zamojski w XVI i XVII wieku, [w:] Kwartalnik…, op. cit. s. 147-155 4 P. Stępień, Zabytki na co dzień, [w:] Spotkania z zabytkami, Ministerstwo Kultury i Sztuki, Ośrodek Dokumentacji Zabytków, Warszawa 1986, nr 1, 2, 3, 4 5 A. Stompór, Działalność Muzeum Arsenał w Zamościu, [w:] Twierdza Zamość w 350 rocznicę chrztu bojowego, pod red. P. Kondraciuk, A. Urbański, Muzeum Okręgowe w Zamościu 1997, s. 35-42 6 M. Tebinka, Modele zabytków, [w:] Spotkania z zabytkami,…1985, nr 3-4, s. 69 7 Ibidem, s. 72 8 THE ATELIER FOR CONSERVATION OF CULTURAL PROPERTY PKZ, s. 49 ISBN 83-85044-12-4, PKZ Editor 9 B. M. Pawlicki, Kamienice ormiańskie w Zamościu, [w:] Zamość miasto idealne pod red. J. Kowalczyka, Wydawnictwo Lubelskie 1980, s. 79-102, zobacz teŜ B. M. Pawlicki, Kamienice mieszczańskie Zamościa-Problemy ochrony, Wyd. Naukowe DWN, Kraków 1999 10 Muzeum w Zamościu 1926-1996 pod red. P. Kondraciuk, A. Urbański, Zamość 1996 4 o precyzji autorów. Nieistniejące obiekty zostały uwiecznione w formie makiet. Pełnią one równieŜ funkcje promocyjne, są eksponowane na wystawach w kraju i zagranicą (Moskwa, ParyŜ, Berlin, Sabbionetta, Warszawa, Wieliczka). Historię powstania rezydencji Jana Zamoyskiego analizowało i opracowywało wielu badaczy, m.in.: S. Herbst, J. Zachwatowicz, A. Klimek, M. Kurzątkowska, I. Kutyłowska, J. Arct, A. Miłobęcki, A. Pawłowska, M. Pawlicki, A Kadłuczka, A. A. Witusik, T. Zarębska, W. Zin oraz wielu innych. Sąd uŜytkuje pomieszczenia pałacowe od 191811 roku, w którym pracował poeta Bolesław Leśmian jako notariusz przy Wydziale Hipotecznym Sądu Okręgowego.12 W tylnych oficynach mieszczą się obecnie mieszkania komunalne, których zarządcą jest Zakład Gospodarki Lokalowej w Zamościu. Praca i ciągła obserwacja rezydencji skłoniła mnie do zajęcia się tematem „Pałac Zamoyskich jako muzeum”. Pragnę go przedstawić jako motyw poszukiwania najwłaściwszej funkcji, jako uwznioślenie istoty renesansowego dzieła, o którego powstaniu decydowały m. in. takie idee jak: prawda, piękno i dobro, by jego uŜytkownikom Ŝyło się łatwiej, przyjemniej i dostatniej. W twierdzy zamoyskiej i rezydencji przyjmowani byli znakomici goście: królowie Władysław IV, Jan Kazimierz, Michał Korybut – Wiśniowiecki, Jan III Sobieski, August II. Twierdzę odwiedzali carowie Piotr I Wielki, Aleksander I i Mikołaj I oraz król szwedzki Karol II i cesarz Austrii Józef II.13 Klasycyzujące próby przebudowy pałacu Zamoyskich w Zamościu z funkcją mieszkalną, reprezentacyjną, biblioteczną i muzealną zamierzał wykonać XII ordynat Stanisław Kostka Zamoyski. Plany te pozostały w sferze projektowej. WyposaŜenie i najcenniejsze zbiory artystyczne z Pałaców w Zamościu, Klemensowi i Zwierzyńca umieszczono w Pałacu Błękitnym w Warszawie. Uległy one w czasie II wojny światowej w około 80% zniszczeniu. W swojej pracy postaram się zaprezentować problemy badań, uŜytkowania, stanu zachowania oraz ochrony, a takŜe propozycję zagospodarowania rezydencji na cele muzealne. W głównym budynku muzeum, w oficynach tylnych zespół hotelowy, a w oficynach bocznych pracownie konserwatorskie i handlowo – pamiątkarskie. Takie rozwiązanie nada nowej rangi obiektowi, podkreśli wielkość załoŜyciela miasta Jana Zamoyskiego14, drugiej osoby po królu w ówczesnej Rzeczypospolitej. Problemy badawcze są utrudnione z uwagi na specyfickę obecnego uŜytkowania, jakim jest sąd „od 1831 r. nieprzerwanie siedziba sądów regionalnych” Prowadzone od 1960 roku badania terenowe i architektoniczne, następnie w latach 1979 –1983, kontynuowane w latach 1984-1986 moŜna potraktować jako sondaŜowe15. Ale juŜ te badania pozwoliły odkryć nieznane fazy powstania rezydencji. Kolejne badania terenowe prowadzone w 2004 roku, przy okazji uściślenia lokalizacji pomnika Hetmana Jana Zamoyskiego, który powstał na terenie dziedzińca honorowego „cour d’honneur” zespołu pałacowego, potwierdziły wcześniejsze wyniki badań, doprowadziły do odsłonięcia, opisania i udokumentowania dwóch bram wiodących do rezydencji.16 Kompleksowe, szczegółowe badania archeologiczno – architektoniczne i historyczne całej rezydencji oraz przestrzeni wokół zespołu pałacowego, dopowiedzą nam o historii powstania rezydencji rodowej Zamoyskich. NajbliŜsze lata pokaŜą, kto będzie przyszłym uŜytkownikiem i jakie zostaną nakreślone kierunki dalszych działań. Uchwalenie i zatwierdzenie miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Zamościa, jako wielkie zamierzenia w interesującej mnie części miasta, przyczynią się do ich zrealizowania. Będą to: odtworzenie bastionów I, II, III, IV, ich kurtyn, mostu, bramy Szczebrzeskiej, przywrócenie i odtworzenie wyglądu zespołu pałacowego ze schodami na piętro, a moŜe zrekonstruowanie wieŜy – belwederu, historycznej dominanty miejskiej, z tarasem widokowym. Z następujących powodów postulowałbym konieczność kompleksowej rekonstrukcji i przywrócenie wyglądu oraz przeznaczenie Pałacu Zamoyskich na funkcje muzealne: Pałac Zamoyskich jest urbanistycznym elementem zespołu Starego Miasta w Zamościu wpisanym na listę Światowego Dziedzictwa Kultury i Natury UNESCO. Obiekt będzie dostępny dla szerokiej rzeszy zwiedzających. Gmach pałacu będzie lepiej wykorzystany. 11 http://zamki.res.pl/zamoschtm 12K. Czubara, Dawniej w Zamościu, Wydawca Atut BiuroPromocji, Zamość 1998, s. 69 i s. 75 13 Ibidem 14 A. Śliwiński, Jan Zamoyski, kanclerz i hetman wielki koronny, Warszawa 1947, zobacz teŜ: S. Grzybowski, Jan Zamoyski – polityk renesansu, R. Szczygieł, Rozwój majątku i gospodarność Jana Zamoyskiego, J. Kowalczyk, Działalność fundacyjna i mecenat Jana Zamoyskiego w świetle jego osobowości, E. Janas, Jan Zamoyski – Ŝołnierz i wódz, Z. śygulski jr, Buława hetmana Jana Zamoyskiego, K. Czubara, Jan Zamoyski a jego krewni z młodszej linii rodu, J. Feduszka, Jan Zamoyski jako budowniczy fortec, T. Makowski, Biblioteka Jana Zamoyskiego kanclerza i hetmana wielkiego koronnego, [w:] Zamojsko – Wołyńskie Zeszyty Muzealne, Muzeum Zamojskie 2005, pod red. P. Kondraciuk i inni, plon Konferencji naukowej „ Jan Zamoyski 1542-1605, Wódz – mecenas – polityk” 15 W. Zin, A. Kadłuczka, M. Pawlicki, „Z badań nad najstarszymi dziejami Pałacu Zamojskiego”, Teka Komisji Urbanistyki i Architektury, t.XVI, 1982, s. 215-225 16 A. Witkowski, dokumentacja, Urząd Miasta, Wydział Planowania Przestrzennego 5 Odtworzenie wieŜy z tarasem widokowym, ogrodów zamkowych i otoczenia kulturowego wraz z infrastrukturą techniczną podniesie atrakcyjność nie tylko samego zespołu pałacowego, ale równieŜ miasta Zamościa. Pałac jako muzeum będzie miejscem reprezentacyjnym pełniącym funkcje muzealne, koncertowe, miejscem waŜnych uroczystości, konferencji naukowych i spotkań. Przeprowadzone przeze mnie badania sondaŜowe wskazują na oczekiwania utworzenia w głównym budynku – Muzeum (85,48% ankietowanych), w oficynie tylnej hoteul z restauracją (61,29% ankietowanych). 6 Ewa Małarzewska1 SACRUM W MALARSTWIE Sacrum – sfera ducha i świętości, koncentrująca się wokół wierzeń i praktyk religijnych we wszystkich kulturach i kręgach cywilizacyjnych. Emanacja sacrum przybierała róŜne formy i obrzędy. Siedzibą i manifestacją świętości mogły być osoby / kapłani, wodzowie /, przestrzenie / święte gaje, wzgórza, świątynie /, okresy /czas poświęcony Bogu lub bóstwom / równieŜ zdarzenia / objawienia /, a takŜe przedmioty i zwierzęta. Wszystko co pozostaje poza sferą świętości i wtajemniczenia, jest – profanum. Sztuka jest przesłaniem, środkiem ekspresji, formą kontaktu, komunikacją między ludźmi i być moŜe poprzedza nawet mowę, a zaczyna się w chwili, gdy człowiek nie tworzy tylko w uŜytkowym celu, co zdarza się zwierzętom, lecz z myślą przedstawienia lub wyobraŜenia czegoś. JuŜ pradziejowe malowidła naskalne, z przed kilkunastu tysięcy lat, z grot i jaskiń – sanktuariów (Lascaux, Altamira, Niaux, Roufignac i in.), były sztuką odwołującą się do swoistego sacrum, do magii. Siła tworząca naskalne dzieło była magią mającą zapewnić myśliwemu pomyślność i szczęście w łowach. Sztuka i sacrum, sacrum i sztuka są ze sobą ściśle związane i właściwe tylko człowiekowi, od zarania jego dziejów. Religijne treści sztuki występują we wszystkich epokach rozwoju człowieka i odkrywamy je we wszystkich kręgach cywilizacyjnych. Rysunek 1. Malowidło naskalne z ( górny paleolit) Rysunek 2. Malowidło z Niaux (górny paleolit) Rysunek 3. Malowidło z Altamiry (kultura magdalęńska) – 17000-15000 pne. 1 Studentka III roku kierunku Ochrona Dóbr Kultury WyŜszej Szkoły Zarządzania i Administracji w Zamościu. Opiekun prof. dr hab. inŜ. arch. Bonawentura Maciej Pawlicki 7 Na ziemiach polskich ślady twórczości artystycznej sięgają paleolitu i równieŜ dotykają sfery sacrum. Rysunek 4. Swiatowit ze Zbrucza (IX w.) Rysunek 5. Swiatowit z Wolina (IX w.) Ale dopiero w X w. okrzepła państwowość Polski i przyjęte chrześcijaństwo zaowocowało bogactwem i róŜnorodnością sztuki sakralnej. NaleŜymy zatem do kręgu kulturowego ukształtowanego na wyrosłym z judaizmu chrześcijaństwie. Dlatego na chrześcijańskim obszarze malarstwa chciałabym skoncentrować naszą uwagę. Starotestamentowe, pierwsze z Dziesięciorga Przykazań, jakie otrzymał MojŜesz na górze Horeb mówi, Ŝe : „ Jam jest Pan, Bóg twój, który cię wyprowadził z ziemi egipskiej, z domu niewoli. Nie będziesz miał bogów innych oprócz Mnie. Nie uczynisz sobie posągu Ŝadnego ani obrazu tego, co jest na niebie wysoko albo na ziemi nisko, lub w wodzie poniŜej ziemi ”(Powt. 5,6 – 8). Przykazanie to, skierowane do narodu wybranego było przeciwko bałwochwalstwu, które przenikało od ludów sąsiednich. Zakaz ten spowodował , iŜ brak jest u śydów figuratywnej sztuki religijnej. Chrześcijaństwo jednak jest czymś więcej, niŜ tylko prostą kontynuacją religii mojŜeszowej. Narodziny Chrystusa Zbawiciela odmieniły ludzki stosunek do świata, Boga i człowieka. ChociaŜ w dwóch pierwszych wiekach stosunek Ojców Kościoła do malarstwa i rzeźby figuratywnej był negatywny, to jednak bosko – ludzka natura Chrystusa i Jego Święte Oblicze – Mandylion ( nadzwyczaj zagadkowe obrazy: „ Całun turyński”, „Boskie Oblicze z Manopello”), obrazy nie ludzką ręką malowane [gr. Acheiropoietos] związane z legendą o Abgarze, królu Edessy i „Chustą św. Weroniki” [gr. Vera eikon – prawdziwy obraz], oraz obrazy Matki Boskiej Hodegetria i Eleusa przypisywane św. Łukaszowi dawały asumpt do powstania i rozwoju chrześcijańskiej sztuki figuratywnej. 8 Rysunek 6. Całun turyński-negatyw (fragment), Boskie Oblicze z Manopello i efekt suprapozycji Sztuka ta zyskała dwojaki status i przybrała róŜne formy, spowodowane doktrynalnymi, kultowymi i organizacyjnymi róŜnicami, oraz rywalizacją biskupów Kościoła Wschodniego ( Greckiego ) - którego kolebką było Bizancjum i patriarchat w Konstantynopolu - z biskupami Kościoła Zachodniego ( Rzymskiego ) o prymat w świecie chrześcijańskim. W świecie chrześcijaństwa greckiego obraz religijny – ikona [ gr.eikon] malowany według pierwowzoru – acheiropoietos i przeniknięty jego boską energią był obrazem, któremu naleŜna była cześć i głęboki pokłon, choć nie uwielbienie winne samemu Bogu. Rysunek 7. Ikony W sztuce wschodniego chrześcijaństwa w VIII i IX w. wystąpił epizod, kiedy wprowadzono zakaz przedstawiania Chrystusa i Świętych, zwany ikonoklazmem. Zakaz ten został jednak ostatecznie odwołany i w następnych wiekach nastąpił rozwój malarstwa związanego ze zdobieniem cerkwi i monasterów. Rysunek 8. Ikonostas Rysunek 9. Ikona apostoła 9 Rysunek 10. Trója św. – Andriej Rublow Od X w. zaczęły powstawać wspaniałe ikonostasy i malowidła naścienne oraz niezliczona ilość ikon – obrazów słuŜących wiernym prawosławnym - do kontemplacji i modlitwy. Rysunek 11. M.B. Włodzimierska (Eleusa) – Umilenije Rysunek 12. Desis- Hagia Sofia W chrześcijaństwie zachodnim obraz nie zawierał Ŝadnych elementów natury pierwowzoru. Był malowany wyłącznie ludzką ręką i na ludzką miarę wyobraŜał i uzmysławiał prawdy wiary, przybliŜał biblijne wydarzenia i święte osoby. Obraz taki miał pomagać wiernym w religijnej koncentracji i rozpamiętywaniu Słowa BoŜego. Pełnił teŜ funkcję edukacyjną, bo jak pisał papieŜ św. Grzegorz Wielki (ok. 540 – 604 r.) : „ Obraz jest bowiem tym dla ludzi prostych, czym pismo dla umiejących czytać, poniewaŜ ci, którzy pisma nie znają, w obrazie widzą i odczytują wzór, jaki powinni naśladować. ToteŜ obrazy istnieją przede wszystkim dla pouczenia ludu”. W czasach średniowiecza, renesansu i baroku obraz sakralny zazwyczaj związany był z budowlą kościelną i sprawowaną w niej liturgią. Był wystrojem wnętrza kościoła, zdobił ściany ( freski, mozaiki ), okna ( witraŜe ) i nastawy ołtarzowe. Był takŜe – przed wynalezieniem druku – dekoracją i uzupełnieniem tekstu rękopiśmiennych ksiąg liturgicznych. 10 Rysunek 13. Malarstwo wczesnochrześcijańskie (katakumby) Rysunek 14. Giotto (1266-1337) Rysunek 15. R.Campin-mistrz z Flemalle(1375-1444) Rysunek 16. H.v.der Goes(1440-1482) 11 Rysunek 17. Fra Angelico-Guido di Pietro da Mugello (1387-1455) Rysunek 18. H.Memling (1430-1494) Rysunek 19.J.v.Eyck (1390-1441) Sztuka sakralna, która bezpośrednio związana była z wnętrzem świątyni i sprawowaną weń liturgią, zawsze poddawana była ocenie czynników kościelnych, co do zgodności ikonografii z dogmatami wiary i przepisami kanonicznymi. W XIX i XX w. obok malarstwa sakralnego, zaczęło pojawiać się równieŜ malarstwo o tematyce religijnej które nie słuŜyło bezpośrednio Kościołowi. Artyści wypowiadali się w indywidualnych twórczych działaniach malarskich, przedstawiając własne wizje i interpretacje zdarzeń biblijnych Malowali w celach wystawienniczych i na uŜytek prywatnych odbiorców. W Polsce malarstwo religijne uprawiało wielu znakomitych artystów tej miary co Jan Matejko, Stanisław Wyspiański, Józef Mehoffer, Włodzimierz Przerwa-Tetmajer, Józef Chełmoński, Józef Brandt, Jacek Malczewski, i wielu innych. Rysunek 20. Jan Matejko 12 Rysunek 21. Jacek Malczewski Rysunek 22. Adam Styka Dzisiaj wiele tych dzieł, często o wybitnych walorach artystycznych znajduje się w krajowych i zagranicznych kolekcjach muzealnych. Do współczesnych nam artystów malujących tematy religijne, naleŜał na wskroś polski malarz ( niestety juŜ nie Ŝyjący ), Jerzy Duda-Gracz. Do najbardziej znanych jego prac naleŜy „ Przemienienie” na plafonie kościoła w Toporowie i „ Golgota Jasnogórska” – cykl obrazów znajdujących się w klasztorze o.o. Paulinów w Częstochowie. TakŜe współcześnie, jednym z najwybitniejszych malarzy uprawiających sztukę sakralną jest prof. Jerzy Nowosielski. Jego monumentalne polichromie, witraŜe i mozaiki zdobią wnętrza wielu kościołów i cerkwi, m.in. w Hajnówce, Tychach, Lublinie, Warszawie, Lourdes. Sztuka ta przesiąknięta jest tradycją i duchowością wschodnią. Jak sam o sobie mówi: […] ja, malarz polski, duchowo narodziłem się w Ławrze Poczajowskiej. Właśnie słowami profesora Nowosielskiego, ni tylko malarza, ale takŜe autora prac teoretycznych o ikonie, moŜna spuentować ten referat: „ Sztukę uwaŜam za sprawę powaŜną, śmiertelnie powaŜną i to zawdzięczam ikonie. Ikona była dla mnie po prostu wprowadzeniem w sztukę. 13 Bohdan Prystupa1 INFORMATYZACJA ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ NA PRZYKŁADZIE PROJEKTU „E-POWIAT ZAMOJSKI W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM” 1. Wprowadzenie MoŜliwości techniczne oferowane przez rozwijającą się telekomunikację i informatykę, a takŜe cywilizacyjne i pro europejskie aspiracje Polski stawiają przed nią przeprowadzenia przemyślanej i skoordynowanej informatyzacji. Dodać takŜe naleŜy, iŜ w naszych czasach fundamentalne znaczenie odgrywa informacja oraz wiedza jako kluczowe determinanty w rozwoju społeczno – gospodarczym wielu krajów. Stąd teŜ szczególne znaczenie odgrywa zapewnienie odpowiedniego dostępu do informacji poprzez rozwój technologii informacyjno – komunikacyjnych (ICT) oraz Internet. Proces ten określany jest generalnie jako kształtowanie się społeczeństwa informacyjnego oraz gospodarki opartej na wiedzy. Jego finalnym efektem ma być powstanie Globalnego Społeczeństwa Informacyjnego. Obecnie w wielu krajach, w tym i w Polsce prowadzi się na szeroką skalę aktywną politykę informatyzacji. Podejmowanym przez władze rządowe inicjatywom legislacyjnym i administracyjnym, towarzyszą działania inwestycyjne prowadzone zarówno przez sektor publiczny jak i prywatny. W przypadku Polski kluczową role w procesie tworzenia społeczeństwa informacyjnego odgrywają środki pochodzące z funduszy strukturalnych Unii Europejskiej oraz innych funduszy pomocniczych. W ramach prowadzonej polityki regionalnej środki te powinny przede wszystkim wspierać konkurencyjność lokalnych i regionalnych samorządów poprzez rozwój infrastruktury.2 2. Społeczeństwo informacyjne Społeczeństwo informacyjne - nowy system społeczeństwa kształtujący się w krajach o wysokim stopniu rozwoju technologicznego, gdzie zarządzanie informacją, jej jakość, szybkość przepływu są zasadniczymi czynnikami konkurencyjności zarówno w przemyśle, jak i w usługach, a stopień rozwoju wymaga stosowania nowych technik gromadzenia, przetwarzania, przekazywania i uŜytkowania informacji. Decydującą rolę we współczesnej gospodarce zaczyna odgrywać informacja. Staje się ona coraz cenniejszym zasobem i zaczyna być traktowana jak szczególnie poŜądany towar. Celami społeczeństwa informacyjnego są: zapewnienie powszechnego, szybszego i bezpieczniejszego dostępu do Internetu; rozwój dostępu do infrastruktury komunikacji elektronicznej; wykorzystanie nowych Technologii Informacyjnych i Komunikacyjnych dla realizacji usług publicznych; rozwój e-usług publicznych spełniających specyficzne potrzeby obywateli; uŜycie Technologii Informacyjnych i Komunikacyjnych do poprawienia efektywności pracy administracji (e-administracja). W latach 2007-2010 rząd zamierza wydać ponad 3 mld zł na informatyzację administracji. W tym roku w szesnastu przetargach firmy informatyczne mają do uzyskania 2,2 mld zł. Wydatki na lata 2007-2013 to blisko 4 mld zł. Kolejne 822 mln zł to wydatki wynikające z programu modernizacji Policji, StraŜy Granicznej, Państwowej StraŜy PoŜarnej i Biura Ochrony Rządu w latach 2007-2009. Większość rządowych projektów informatycznych ma szansę dofinansowania przez Unię Europejską, Fundusze Schengen i Norweski Mechanizm Finansowy. Dzięki informatyzacji moŜna obniŜyć koszty działania urzędów o 50%. Roczne oszczędności budŜetu państwa z przeniesienia obsługi zamówień publicznych na płaszczyznę wirtualną 10 mld zł3 3. Informatyzacja administracji – e-administracja Wprowadzenie systemów teleinformatycznych do ministerstw, urzędów publicznych i instytucji samorządowych ma umoŜliwić swobodną wymianę informacji. Dla zainteresowanych stron (obywateli, organizacji społecznych i przedsiębiorców) oznacza to szybszy dostęp do urzędów i moŜliwość załatwienia tam spraw niemal z dnia na dzień. Nie bez znaczenia jest przewidywana, znaczna poprawa przejrzystości działania instytucji publicznych. Dla budŜetu 1 Student II roku Administracji WyŜszej Szkoły Zarządzania i Administracji w Zamościu. Koło Naukowe Integracji Międzynarodowej. Opiekun mgr inŜ. Bogdan Kawałko 2 Standardy eEurope nadal poza naszym zasięgiem. Anna Kniaź, PC Kurier 13/2002 3 Rząd chce przełamać impas w informatyzacji. Krzysztof Polak, Gazeta prawna NR 38 (1908) 14 państwa korzyścią będą oszczędności liczone w miliardach złotych. NajwyŜsza Izba Kontroli (NIK) szacuje, Ŝe tylko realizacja projektu Wrota Polski zakładająca przeniesienie usług świadczonych przez administrację publiczną na platformę internetową przyniesie budŜetowi oszczędności rzędu kilkudziesięciu miliardów zł rocznie. Informatyzacja urzędów w organach administracji samorządowej znajdujących się na terenie powiatu Zamojskiego i innych powiatów jest głównym celem programu e-powiat. Informatyzacja administracji publicznej polegała będzie na udostępnieniu mieszkańcom przy pomocy nowoczesnych technologii informatycznych świadczenia usług publicznych on-line. Zakłada się świadczenie powyŜszych usług poprzez wprowadzenie systemów informatycznych. Informatyzacja urzędów ma z jednej strony: pomóc urzędnikom w pracy; podnieść efektywność ich pracy; skrócić czas potrzebny na wykonywanie poszczególnych czynności; usprawnić bieg dokumentów w urzędzie; zmniejszyć koszt pracy urzędów Z drugiej strony natomiast powinna ułatwić petentom: załatwienie pewnej grupy spraw w urzędach; dostarczyć informacji o pracy urzędu; umoŜliwić sprawdzenie etapu na jakim znajduje się aktualnie załatwiana sprawa po załogowaniu się na konto w urzędzie; korespondencję elektroniczną z urzędem; Zgodnie z symulacjami i opiniami ekspertów wprowadzenie informatyzacji do urzędów powinna podnieś sprawność ich funkcjonowania o 10% dla rzeczywistej i o 40% dla potencjalnej efektywności. Będzie to spowodowane polepszeniem przejrzystości prac (obiektywnego i bieŜącego wglądu w jej funkcjonowanie) oraz elastyczności (zdolności szybkiego dostosowania się do częstych zmian w prawodawstwie i do nowych potrzeb mieszkańców powiatu). Informatyzacja i wyposaŜenie urzędów w nowe technologie będzie wpływała na polepszenie kontaktów zarówno pomiędzy urzędem i obywatelami oraz pomiędzy urzędem a podmiotami gospodarczymi.4 4. E-powiat Program e-powiat jest częścią programu e-europa jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego. Celem projektu e-powiat jest poprawa obsługi społeczeństwa lokalnego, w tym inwestorów, a przez to zwiększenie atrakcyjności inwestycyjnej powiatu i podniesienie jego konkurencyjności inwestycyjnej. Program e-powiat jest juŜ realizowany w wielu powiatach Polski, w szczególności: Wolsztyńskim, Lęborskim, Głogowskim, Bocheńskim, Wejherowskim, Krasnostawskim Makowskim, Zamojskim i wielu innych. 5. Powiat Zamojski (ziemski) Ostatnia reforma administracyjna kraju dokonała nowego podziału administracyjnego na Zamojszczyźnie. Miasto Zamość otrzymało status powiatu grodzkiego, autonomicznego, z własną Radą, Zarządem i Prezydentem, zaś 15 gmin utworzyło Powiat Zamojski ziemski, którym zarządza Starosta. Te zmiany nie wpłynęły jednak zasadniczo na rolę jaką miasto pełni w regionie. Zamość nadal jest waŜnym ośrodkiem administracyjnym (siedziba Starostwa oraz filii Urzędu Wojewódzkiego w Lublinie), kulturowym, komunikacyjnym, handlowym, naukowym (siędziby uczelni wyŜszych), turystycznym i religijnym (Kuria Diecezji Zamojsko-Lubaczowskiej). Powiat zamojski ziemski wchodzi w skład województwa lubelskiego. Graniczy z powiatami: biłgorajskim, chełmskim, hrubieszowskim, krasnostawskim, tomaszowskim, leŜącym w jego centrum, zamojskim grodzkim. Mieści w sobie - gminy miejsko-wiejskie: Krasnobród, Szczebrzeszyn, Zwierzyniec; gminy wiejskie: Adamów, Grabowiec, 4 Plan Informatyzacji Państwa na lata 2007 – 2010 Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji. Podsekretarz Stanu Dr inŜ. G. Bliźniuk., 18 styczeń 2007 r. 15 Komarów-Osada, Łabunie, Miączyn, Nielisz, Radecznica, Sitno, Skierbieszów, Stary Zamość, Sułów, Zamość; miasta: Krasnobród, Szczebrzeszyn, Zwierzyniec Pod względem powierzchni zajmuje w województwie drugie miejsce, po bialskim. Przez powiat przechodzą międzynarodowe szlaki komunikacyjne, łączące środkową część kraju z polskoukraińskimi przejściami granicznymi w Hrebennem i Zosinie. NajwaŜniejszymi z nich są: trasa szybkiego ruchu biegnąca z Warszawy przez Lublin i Zamość do Lwowa oraz linie kolejowe -Warszawa-Rawa Ruska i Linia HutniczoSiarkowa (szerokotorowa) prowadząca z Europy Wschodniej do Tarnobrzegu i na Górny Śląsk. Odległość z Zamościa do Hrebennego wynosi 59 km, a do Zosina - 69 km. Powiat Zamojski zamieszkuje 110 596 osób. W miastach 1 697 osób, na wsi - 98 899 osób. Powierzchnia powiatu stanowi 1872,27 km². Na terenie powiatu działa ok. 3750 podmiotów gospodarczych. Szansę na rozwój gospodarczy regionu stwarza bliskość granicy wschodniej państwa. 6. Miasto Zamość (powiat grodzki) Zamość - regionalne centrum kulturalno-gospodarcze u wschodnich granic Unii Europejskiej - miasto wygodne dla mieszkańców i atrakcyjne dla turystów. Jest miastem powiatowym połoŜonym w południowej części województwa lubelskiego. Jest jednym z waŜniejszych miast tego województwa. Pod względem liczby ludności zajmuje trzecią pozycję w województwie - 66 778 mieszkańców (2005 r.), natomiast powierzchnia klasuje miasto na siódmym miejscu - 30,5 km² Wśród ogółu zatrudnionej ludności większość pracuje w usługach – 75%, natomiast w przemyśle i budownictwie – ok. 21%. Dominują tu małe i średnie przedsiębiorstwa, ale działa takŜe kilka większych zakładów produkcyjnych, wśród których większość to przedsiębiorstwa i zakłady przemysłu spoŜywczego, co jest związane z dominacją rolnictwa w tym regionie. Zamość podzielony jest oficjalnie na 16 dzielnic o statusie osiedli, czyli na jednostki pomocnicze gminy. W granicach niektórych dzielnic znajduje się kilka osiedli mieszkaniowych nieposiadających statusu jednostki pomocniczej. Zabytkowe Stare Miasto wpisane na listę Światowego Dziedzictwa Kultury UNESCO oraz pobliski pas wzniesień Roztocze sprawiają, Ŝe waŜną rolę odgrywa tu turystyka. 7. E-powiat Zamojski w społeczeństwie informacyjnym Lokalizacja inwestycji Przedmiotem projektu jest budowa platformy teleinformatycznej dla obsługi procesów administracyjnych w Urzędzie Miasta Zamość. Projekt jest ukierunkowany na oszczędności w Urzędzie i poprawę obsługi petenta przez wprowadzenie wewnętrznego, wspólnego dla całego Urzędu systemu telefonii, elektronicznego systemu zarządzania informacją, elektronicznego obiegu dokumentów oraz spełnienie specyficznych usług publicznych dla społeczeństwa przez przygotowanie do wprowadzenia w Urzędzie systemu e-government. Projekt będzie realizowany w budynkach w których mieszczą się poszczególne wydziały Urzędu Miasta Zamość. Jest to w sumie sześć lokalizacji: Ratusz wraz z oficyną (8 wydziałów), ul. Pereca 12, Rynek Wielki 3, Rynek Wieki 4, ul. Kołłątaja 1, ul. Partyzantów 3. Całość platformy powstałej w trakcie realizacji projektu "e-powiat zamojski w społeczeństwie informacyjnym" będzie własnością i będzie zarządzana i finansowana po skończeniu projektu przez Miasto Zamość. Calość wartości projektu sklada 834456,88 zł, w tym: 599249,10 – dotacja z funduszu, 199749,70 – krajowe środki publiczne, 35458,08 – środki własne. Analiza róŜnorodności moŜliwych do zastosowania rozwiązań technicznych oraz sprzeczności występujące pomiędzy wymogami składania wniosku o dofinansowanie inwestycji i koniecznością przeprowadzenia postępowania przetargowego a wykonaniem zgłoszenia budowlanego wskazuje na potrzebę wykonania projektów technicznych i budowlanych dopiero po wyborze konkretnego rozwiązania technologicznego i urządzeń dokonanego w trakcie postępowania przetargowego. NaleŜy zwrócić uwagę na fakt, Ŝe do rzeczowej realizacji projektu spełniającego zakładane parametry techniczne Urząd Miasta jako inwestor otrzyma (i musi spośród nich wybrać) w przetargu róŜne oferty sprzętowe, które mogą wymagać specyficznego podejścia do struktury i układu sieci (kwestia umieszczenia węzłów sieci, urządzeń do łączności bezprzewodowej, ilości przewodów i typu korytek,...) a co za tym idzie zmiany wstępnego projektu pod potrzeby konkretnych urządzeń. Mogłoby to doprowadzić do sytuacji niewaŜności załączonego do wniosku o dofinansowanie z funduszy ZPORR zgłoszenia budowlanego i uzgodnień z Wojewódzkim Konserwatorem Zabytków. Te uwarunkowania definiują juŜ na samym początku celowość przyjęcia w przypadku omawianego projektu schematu postępowania zgodnie z zasadą "Zaprojektuj i wybuduj". 16 Wykonanie zgłoszenia prac budowlanych i uzgodnienia z Wojewódzkim Konserwatorem Zabytków powinno zawierać karty katalogowe urządzeń przewidzianych do instalacji wraz z opracowaniem wizualizacji urządzenia/sieci i wynikających z tego powodu systemów mocowania, instalacji, uzbrojenia itp. elementów. UniemoŜliwia to przeprowadzenie postępowania przetargowego nieograniczonego, poniewaŜ nie moŜna tu zastosować zapisów ustawy o zamówieniach publicznych elementów z zapisem "lub równowaŜny", poniewaŜ w zgłoszeniu zostałby podany konkretny typ, rodzaj i karta katalogowa urządzenia, co zresztą kłóci się z zasadą otwartości technologicznej. Stan obecny i zidentyfikowane problemy W wyniku przeprowadzonej analizy określono następujące problemy związane z realizacją projektu "e-powiat zamojski w społeczeństwie informacyjnym": wydziały Urzędu Miasta Zamość znajdują się obecnie w 7 róŜnych lokalizacjach - budynkach; do momentu rozpoczęcia rzeczowego wykonania inwestycji planowane jest przeniesienie Wydziału Architektury z ul. Zamenhoffa 5 do budynku w którym znajduje się obecnie Wydziałów Geodezji UM (ul. Kołłątaja 1), ale do pomieszczeń nie posiadających jeszcze Ŝadnej infrastruktury sieciowej, infrastruktura telekomunikacyjna dla łączności między wydziałami w postaci połączenia światłowodowego istnieje tylko między budynkiem Ratusza a budynkiem Wydziału Geodezji, Urząd Miasta Zamość nie posiada urządzeń, systemów ani nie dzierŜawi infrastruktury dla zapewnienia łączności i transmisji danych pomiędzy wszystkimi wydziałami Urzędu, Urząd Miasta Zamość nie posiada programu do elektronicznego obiegu dokumentów, archiwizacji danych, elektronicznej obsługi petenta, Urząd Miasta Zamość nie świadczy Ŝadnych usług publicznych on-line, Urząd Miasta Zamość nie posiada szerokopasmowego dostępu do internetu zapewniającego odpowiedniej jakości obsługę i pracę wszystkich Wydziałów we wspólnej sieci; dostęp do internetu dla potrzeb poszczególnych Wydziałów realizowany jest indywidualnie przez poszczególne Wydziały, obecna centrala telefoniczna Urzędu Miasta Zamość nie pozwala na niezbędne dla uzyskania zakładanych w projekcie celów podłączenia kolejnych numerów wewnętrznych dla Wydziałów obecnie nie posiadających wewnętrznej łączności telefonicznej w ramach Urzędu, istniejące w poszczególnych wydziałach lokalne sieci komputerowe dla pełnego wykorzystania do pracy w sieci obiegu dokumentów wymagają w róŜnych lokalizacjach róŜnego stopnia przebudowy, unowocześnienia, wymiany lub budowy, Urząd Miasta Zamość nie posiada dostatecznej ilości odpowiedniej klasy komputerów i urządzeń peryferyjnych dla wdroŜenia systemu elektronicznego obiegu dokumentów, obsługi on-line petenta i archiwizacji danych; dla uzyskania pełnej funkcjonalności tworzonej w ramach projektu platformy teleinformatycznej w skład której zostanie włączona część istniejącej juŜ infrastruktury niezbędna będzie wymiana części sprzętu komputerowego, okablowania i switchy. Brak wewnętrznej sieci telefonicznej, a w szczególności koszty abonamentu telefonicznego i połączeń pomiędzy Wydziałami Urzędu Miasta Zamość korzystającymi z niezaleŜnych linii abonenckich stanowią pokaźny wydatek Urzędu. RóŜnorodność numerów do róŜnych Wydziałów Urzędu Miasta, wynikająca z niezaleŜnych linii abonenckich poszczególnych Wydziałów Urzędu Miasta jest dodatkowym utrudnieniem dla petenta w sprawnym uzyskaniu informacji. Dodatkowym problemem formalno - prawnym stojącym przed inwestorem jest zabytkowy charakter Starego Miasta, wpisanego na listę Światowego Dziedzictwa UNESCO w 1992 roku, podlegającego w całości i we wszystkich elementach ochronie zabytkowej. KaŜda inwestycja obejmująca naruszenie w jakikolwiek sposób stanu istniejącego zabudowy (wykopy, wejścia do budynków, prowadzenie dróg kablowych po elewacji, budowa sieci wewnątrz pomieszczeń budynków...) wymaga uzgodnień i akceptacji SłuŜby Ochrony Zabytków i Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków. Zgodnie z Prawem Budowlanym oraz wynikającymi z niego przepisów szczegółowych: budowa sieci komputerowych wewnątrz budynku nie wymaga zgłoszenia, instalacja urządzeń do wysokości 3 m nad powierzchnią terenu nie wymaga zgłoszenia, 17 jednakŜe ze względu na zabytkowy charakter budynków wewnątrz których mieszczą się poszczególne Wydziału Urzędu Miasta niezbędne jest uzyskanie akceptacji w drodze postępowania administracyjnego od Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na wykonanie prac przewidzianych w projekcie. ZałoŜenia techniczne i zakres prac Dla osiągnięcia zakładanych celów i funkcji projektu przyjęto w wyniku analizy wykonanie platformy w skład której wchodzą następujące elementy: budowa, rozbudowa lub przebudowa okablowania teleinformatycznego w poszczególnych budynkach w których mieszczą się wydziały Urzędu Miasta, sieć LAN wg standardu UTP kat. 5e, ok. 700 m sieci, nabycie i instalacja urządzeń do połączenia sieci teleinformatycznych w budynkach w których mieszczą się Wydziały Urzędu Miasta Zamość - w technologii bezprzewodowych połączeń optycznych - 4 komplety, nabycie 45 sztuk komputerów osobistych z systemem operacyjnym oraz 5 skanerów, wprowadzenie na bazie zintegrowanej sieci teleinformatycznej i połączeń optycznych systemu telefonii VoIP wraz z systemami zabezpieczeń sieciowych UPS/firewall/antywirus, wdroŜenie elektronicznego systemu zarządzania informacją dla Urzędu Miasta Zamość z modułem elektronicznego obiegu oraz serwerami, wykonanie ogólnodostępnego punkt informacyjnego PIAP, na bazie komputera PC wyposaŜonego w urządzenia umoŜliwiające korzystanie z elektronicznego podpisu, wykonanie dwóch punktów publicznego dostępu do internetu w bezprzewodowej, radiowej technologii HotSpot, zakup serwera dla umieszczenia internetowego portalu informacyjno - promocyjnego miasta i serwera smtp/www, nabycie 12 podpisów i zestawów do elektronicznego podpisu dla osób posiadających uprawnienia do składania oświadczeń woli w imieniu Urzędu Miasta Zamość, Oraz nie wchodzące bezpośrednio w zakres projektu: uzyskanie szerokopasmowego dostępu do internetu dla sieci komputerowej oraz łącza telekomunikacyjnego do sieci telekomunikacyjnej dla urządzeń pracujących w zintegrowanej sieci teleinformatycznej Urzędu Miasta Zamość. Rzecowa realizacja projektu była rozpocząta 20. 09 2005 r. Planowane rezliczenie projektu – 12. 11 2007 r.5 Tabela 1. Spis kosztów. Spis kosztów Punkty PIAP i HotShop 7564,00 Lącza optyczne 119032,96 Sieć LAN i VolP 265523,24 Serwery i programy obiegu dokumentów 184903,20 Podpis cyfrowy 8784,00 Komputery, skanery, UPS, serwer WWW 172813,00 Programy antywirusowe 3660,00 Studium wykonalności 9000,00 5 Projekt nr. Z/2.06/I/1.5/726/05 E-powiat zamojski w społeczeństwie informacyjnym, Zamość 2005 r. 18 Spis kosztów Projekt sieci LAN 9662,00 Promocja projektu 18056,00 Razem wartość projektu 834456,88 Planowane rezultaty Ostatecznymi odbiorcami projektu są mieszkańcy, przedsiębiorcy oraz turyści w powiecie Zamojskim. Realizacja celów projektów ma przyczynić się do uzyskania następujących efektów: trwały wzrost gospodarczy regionu uzyskany przez podniesienie atrakcyjności regionu dla inwestorów poprzez poprawę obsługi administracyjnej; trwały wzrost gospodarczy regionu poprzez tworzenie nowych firm i miejsc pracy w oparciu o technologie teleinformatyczne; ochrona i poprawa środowiska poprzez redukcję zuŜywanego w powiecie papieru oraz zuŜycie przez petentów paliwa na dojazd do urzędów; przeciwdziałanie procesowi wykluczenia cyfrowego społeczeństwa. Rezultaty projektu naleŜy podzielić na rezultaty bezpośrednie dla Urzędu oraz rezultaty długofalowe, o szerokim oddziaływaniu na region. W wyniku realizacji projektu uzyskuje się następujące bezpośrednie efekty dotyczące działalności Urzędu: ograniczenie kosztów działania Urzędu wynikające z oszczędności czasowych, kosztowych i materiałowych; podniesienie kwalifikacji pracowników urzędu; usprawnienie pracy urzędu; zwiększenie wydajności pracy urzędu; zwiększenie bezpieczeństwa obiegu, przetwarzania i przechowywania dokumentów i danych.6 System elektronicznego obiegu dokumentów waŜna składowa projektu „E-powiat Zamojski w społeczeństwie informacyjnym” Wprowadzenie systemu realizującego elektroniczny obieg dokumentów pomiędzy komórkami urzędu lub pomiędzy urzędami z pewnością podniesie efektywność pracy i usprawni pracę, a poza tym przyspieszy bieg spraw. Jako naleŜy wymienić: budowę elektronicznego archiwum dokumentów zawierającego szereg dokumentów; ciągłe poszerzanie moŜliwych do realizowania usług drogą elektroniczną; budowa kiosków informacyjnych. Odpowiednia platforma informatyczna moŜe wspierać wymianę informacji pomiędzy poszczególnymi urzędami. Grupami docelowymi, a zarazem beneficjantami będą zarówno urzędy ze swoimi pracownikami, którym to system ułatwi znacznie pracę, mieszkańcy, którzy uzyskają lepszą obsługę ze strony pracowników urzędów oraz firmy, które mniej energii i czasu będą poświęcać na sprawy formalne, fiskalne i inne podobne. Dzięki takiemu systemowi obiegu dokumentów pracownicy uzyskają moŜliwość pracy nad wszystkimi sprawami w jednym miejscu bez konieczności przemieszczanie się. Dokumenty na kaŜdym etapie przetwarzania sprawy mieszkańca nie wychodzą poza system, co przyspiesza obsługę i nie stwarza warunków np. do zaginięcia korespondencji. Ponadto system taki zapewnia kompleksową obsługę dokumentów i nie wymaga uruchamiania zewnętrznych aplikacji, umoŜliwia teŜ drukowanie dokumentów. Natychmiastowość przesyłania dokumentów pozwala na tworzenie raportów opartych na stanie bieŜącym bez konieczności oczekiwania na dotarcie dokumentów do adresata czy spłynięcia rezultatów załatwiania sprawy. RównieŜ problem omyłek i błędów będzie odgrywał mniejszą rolę, poniewaŜ na kaŜdym etapie kopie pism i korespondencji będą trafiały do elektronicznego archiwum, skąd będzie je moŜna pobrać w celu analizy, który z urzędników popełnił błąd. 6 http://www.zamosc.um.gov.pl/index.php?i=zporr 19 WaŜnym zagadnieniem z punktu widzenia działalności urzędu i jego wiarygodności jest problem bezpieczeństwa danych i informacji. Dzięki takiemu systemowi wszystkie dane są zgromadzone na jednym serwerze w jednym miejscu, systematycznie wykonywane są kopie zapasowe wszystkich danych, co zapewnia ciągłość realizacji procesów i całkowitą kontrolę nad danymi w bazie. Dostęp do danych powinien być zorganizowany za pomocą logowania się pracowników do systemu za pomocą loginu i hasła lub np. danych biometrycznych. KaŜdy pracownik lub inna osoba upowaŜniona do dostępu do danych systemu miałaby dostęp jedynie do danych dla niego niezbędnych i koniecznych w pracy. Zminimalizowałoby to moŜliwość omyłkowego usunięcia lub wprowadzenia błędu do dokumentów, a w razie wyjaśniania zaniedbań zawęziłoby krąg podejrzanych. Analizy i symulacje pokazują, Ŝe zainstalowanie i wdroŜenie w urzędach systemu elektronicznego obiegu dokumentów pozwala na oszczędności materiałów biurowych i kosztów o nawet 60%, pozwalają na przyspieszenie rozpatrywania spraw o 35%, a do tego wszystkiego dzięki prostemu i szybkiemu dostępowi do wszystkich danych o sprawie, urzędnik jest w stanie w krótszym czasie podjąć kaŜdą decyzję.7 Współpraca instytucji administracji publicznej na terenie powiatu Aby zrealizować w pełni program „E-powiat Zamojski w społeczeństwie informacyjnym” naleŜy załoŜyć współpracę wszystkich urzędów administracji. Współpraca ta opierać się powinna na stworzeniu wspólnej platformy cyfrowej oferującej wskazanym instytucją: działania w zakresie wymiany dokumentów elektronicznych, w tym wniosków, deklaracji, zgłoszeń, pytań itp; określony dostęp do wspólnej bazy danych zawierającej niezbędne informację takie jak dane statystyczne, dane związane z nieruchomościami, dane podatkowe itp; współpracę w zakresie informowania mieszkańców powiatu, miasta i gmin; WaŜnym aspektem w zakresie informatyzacji jest włączenie do współpracy Urzędów Gmin znajdujących się na terenie powiatu. Ma to na celu pośrednie dotarcie do mieszkańców oraz umoŜliwienie im korzystanie z programu eadministracji w pełnym wydaniu. Udostępnienie w regionie poprzez Urzędy Gmin nowoczesnych technologii związanych z administracją publiczną wpłynie na prace zarówno urzędów znajdujących się w danych gminach jak równieŜ urzędów powiatowych. Główną zaletą centralizacji postępowań w zakresie administracji jest wzrost szybkości załatwiania spraw, zwiększenie niezawodności urzędów administracji publicznej oraz wzrost zadowolenia mieszkańców z działań administracji. Szybki dostęp pracowników urzędu do informacji związanej z regionem, informacji organizacyjnej czy prawnej spowoduje wzrost efektywności pracy. Odpowiednie informacje oczywiście muszą być zabezpieczone systemem dostępu, odpowiednie osoby mogą mieć dostęp do informacji niejawnych. Informacje jawne powinny być udostępniane uŜytkownikom systemu danych. Połączenie działań e-administracji wszystkich urzędów zaowocuje stworzeniem systemu obiegu dokumentów, który umoŜliwiać będzie załatwienie sprawy związanej z działaniem urzędu z dowolnego miejsca z dostępem do Internetu. Widzimy zatem jak waŜny jest aspekt zapewnienia dostępu do technologii informatycznych mieszkańcom. Zapewniając dostęp do Internetu w większości gospodarstw oraz wprowadzenie w pracy urzędów administracji publicznej najnowszych technologii informatycznych ma na celu budowę nowoczesnej infrastruktury relacji mieszkańców z urzędnikami państwowymi. W związku z moŜliwością podjęcia współpracy w zakresie wprowadzanie strategii informatyzacji społeczeństwa przez wszystkie instytucie administracji publicznej, zakłada się moŜliwość wspólnego występowanie tychŜe instytucji w celu osiągnięcia niezbędnych dotacji z funduszów przeznaczonych na powyŜsze cele. Połączenie sił oraz niezbędnych działań w tym zakresie niewątpliwie wpłynie na jakość zgłaszanych programów oraz na ich zasięg co zaowocuje wynikami urzędów administracji związanych z pozyskiwaniem dofinansowania. Wspólne działania urzędów powiatowych, miejskich oraz gminnych to integracja dąŜeń do zapewnienia wzrostu informatycznego, a tym samym gospodarczego oraz intelektualnego. Bibliografia 7 Biuletyn Informacji Publicznej. Informatyzacja administracji. Michał Bernaczyk, Mariusz Jabłoński, Krzysztof Wygoda. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, 2005 20 Biuletyn Informacji Publicznej. Informatyzacja administracji. Michał Bernaczyk, Mariusz Jabłoński, Krzysztof Wygoda. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, 2005 Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne Dz. U. z 2005 r. Nr 64, poz. 565 Sprawozdanie z konferencji: „Ewidencje i Rejestry w Administracji Publicznej. Integracja platform elektronicznych” 2 marca 2005r. Instytut IBIB, Warszawa. Plan Informatyzacji Państwa na lata 2007 – 2010. Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji. Podsekretarz Stanu Dr inŜ. G. Bliźniuk. 18 styczeń 2007 r. Standardy eEurope nadal poza naszym zasięgiem. Anna Kniaź, PC Kurier 13/2002 Rząd chce przełamać impas w informatyzacji. Krzysztof Polak, Gazeta prawna NR 38 (1908) Systemy informatyczne w administracji celnej. Biuletyn Informacji Publicznej. NajwyŜsza Izba Kontroli. Informatyzacja/19/2005, Październik 2005r. Informatyzacja administracji publicznej. eNews Społeczeństwo, 23 września 2002; nr 37 Stan prac nad standardami interoperacyjności. Dr inŜ. G. Bliźniuk. MSWiA, Zakopane 17.11 2005 r. Projekt nr. Z/2.06/I/1.5/726/05 E-powiat zamojski w społeczeństwie informacyjnym, Zamość 2005 r. http://www.zamosc.um.gov.pl/index.php?i=zporr (16. 04 2007 r.) 21 Patrycja Mulawa1 Paulina Chmiel2 WYKORZYSTANIE WSPÓŁCZESNYCH METOD TERAPEUTYCZNYCH W PROCESIE RESOCJALIZACJI „Jeśli potrafię przekonać, potrafię poruszyć wszechświat” Frederick Douglas3 Istnieje wiele definicji pojęcia resocjalizacja, jak teŜ płaszczyzn jej oddziaływania w strukturze behawioralno– poznawczej jednostki niedostosowanej społecznie. Z jednej strony, proces resocjalizacji moŜna rozpatrywać jako tresurę i trening oparty na bazie teorii uczenia się, kar i nagród, wzmacniania pozytywnego i wygaszania. Z drugiej strony na proces powtórnej socjalizacji naleŜy spojrzeć jak na rozwój potencjału człowieka. Oba podejścia zwracają uwagę na sens samej resocjalizacji, innymi słowy – reintegracji społecznej. Mianowicie chodzi o wywołanie zmian w strukturze osobowości człowieka, rozwijania tejŜe osobowości, a w efekcie przygotowania go do pełnienia określonych ról w społeczeństwie. „Resocjalizacja to oddziaływanie wychowawcze na jednostkę źle przystosowaną do Ŝycia społecznego, a takŜe celowy i zorganizowany proces uspołecznienia osób, które uzewnętrzniły swą asocjalność.”4 Cz. Czapów i S. Jedlewski wyjaśniają, Ŝe „(…) proces wykolejenia społecznego jest to (…) proces uczenia się wykolejającego”, stąd „socjalizacja młodzieŜy wykolejonej społecznie musi polegać m.in. na „oduczeniu się” tego, czego się nauczyło.”5 Chodzi więc o to, aby zmienić „pomysł na Ŝycie” oraz postawy osadzonego na takie, które byłyby zgodne z obowiązującymi i oczekiwanymi standardami społecznymi. Zatem zmiana zachowań jednostki moŜe nastąpić na skutek określonych działań i przemyśleń osobistych, bez celowej interwencji korekcyjnej więzienia. NaleŜy zwrócić równieŜ uwagę na konieczność spełnienia tego warunku, gdy mówimy o skutecznych oddziaływaniach resocjalizacyjnych.6 Przyjmując, Ŝe działalność resocjalizacyjna jest procesem identyfikowania rozwoju osobowości, naleŜy zwrócić szczególną uwagę na kwestię kształcenia samych wychowanków. Nauczanie resocjalizujące nie tylko zapewnia przyrost wiedzy, rozwój pewnych umiejętności, moŜliwość znalezienia pracy, ale pomoc w procesie wtórnej adaptacji do społeczeństwa. Tak więc cele dydaktyczne w resocjalizacji obejmują wszystkie sfery osobowości skazanego: poznawczą, emocjonalno-motywacyjną i behawioralną.7 Swoistym odpowiednikiem tych załoŜeń jest Arteterapia - system działań stosowanych nie tylko wobec osób chorych, ale takŜe jednostek o zaburzonym rozwoju lub poszukujących rozwiązań sytuacji trudnych, równieŜ do osób pozostających w obrębie patologii społecznej, a więc dotkniętych nałogami, pozbawionych wolności, objętych głębszymi wykolejeniami, objawiających cechy zaawansowanej psychopatii.8 Arteterapia pełni następujące funkcje: rekreacyjną, która ma na celu tworzenie odpowiednich warunków wypoczynku, sprzyjających nabraniu nowych sił pomocnych w przezwycięŜaniu problemu, edukacyjną - dostarczenie osadzonym dodatkowych wiadomości przydatnych do reinterpretacji sensu i celu Ŝycia oraz korekcyjną przekształcanie szkodliwych mechanizmów na bardziej wartościowe.9 1 Patrycja Mulawa, studentka II roku kierunku Pedagogika w WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe Młodych Pedagogów. Opiekun dr Beata Maria Nowak. 2 Paulina Chmiel, studentka II roku kierunku Pedagogika w WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Młodych Pedagogów. Opiekun dr Beata Maria Nowak. 3 K. Barnes, Wywieranie wpływu. Ćwiczenia, Wyd. GWP, Gdańsk 2005, s. 24. 4 P. Szczepański, Kara pozbawienia wolności a wychowanie, Kaliskie Towarzystwo Przyjaciół Nauk, Uniwersytet Warszawski, Instytut Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji, Warszawa 2003, s. 105. 5 Cz. Czapów, S. Jedleński, Pedagogika resocjalizacyjna, Warszawa 1971, s. 200. 6 H. Machel, Sens i bezsens resocjalizacji penitencjarnej – casus polski. Studium penitencjarno-pedagogiczne, Oficyna Wydawnicza NOVUM, Kraków 2006, s. 113. 7 A. Konon-Kol, P. Szczepaniak, W poszukiwaniu modelu edukacji resocjalizacyjnej. Przegląd doświadczeń w USA i w Polsce, Przegląd Więziennictwa Polskiego, Warszawa 1998, s. 16. 8 E. J. Konieczna, Arteterapia w teorii i praktyce, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004, s. 14. 9 Ibidem, s. 27. 22 Wśród rodzajów Arteterapii wyróŜniamy: muzykoterapię, choreoterapię, biblioterapię oraz teatrotrapię i filmoterapię .10 Muzykoterapia jest formą psychoterapii, która wykorzystuje muzykę i jej elementy jako środki stymulacji, strukturalizacji oraz ekspresji emocjonalnej i komunikacji niewerbalnej w procesie diagnozy, leczenia i rozwoju osobowościowego człowieka. Teoretycy stwierdzają równieŜ, Ŝe jest ona „(…) działaniem ukierunkowanym na konkretne cele terapeutyczne, działanie systematyczne i metodyczne w ramach terapii kompleksowej, opartych na określonych załoŜeniach teoretycznych”.11 Muzykoterapię moŜna podzielić na kilka rodzajów, uwzględniając przy tym sposób jej wykorzystywania. Są to: muzykoterapia kliniczno-diagnostyczna, w zakres której wchodzą działania podejmowane przez specjalistów z dziedziny medycyny; muzykoterapia naturalna, gdzie podstawowym materiałem muzycznym są dźwięki natury; muzykoterapia spontaniczna, będąca wyrazem przeŜywanych emocji; muzykoterapia adoptowana wykorzystująca przypadkowy materiał muzyczny w celu uspokojenia czy relaksu; muzykoterapia profilaktyczna, stosowana w celu zapobiegawczym, wykorzystująca odpowiedni materiał muzyczny w celu zaktywizowania lub uspokojenia pacjenta.12 Opisując rodzaje muzykoterapii, nie sposób pominąć jej celów. Najczęściej mówi się o celach terapeutycznych, słuŜących wytworzeniu za pośrednictwem muzyki równowagi pomiędzy sferą przeŜyć emocjonalnych a procesami fizjologicznymi. Cele ogólnorozwojowe będą realizowane dzięki umoŜliwieniu jednostce zdobywania doświadczeń pod względem poznawczym i emocjonalnym. Aspekt „umuzykalniający” dostarcza uczestnikowi estetycznych wraŜeń. Jeszcze innym załoŜeniem muzykoterapii, wynikającym z załoŜeń koncepcji psychoanalitycznej, jest uświadomienie osadzonemu jego przeŜyć wspartych do podświadomości i ich odreagowanie w postaci psychokatharsis.13 Muzyka pozwala na docieranie do głęboko ukrytych konfliktów oraz wydobywa i aktywizuje emocje. Ponadto przenika przez samokontrolę człowieka i „przyspiesza proces wyobraŜeniowy”, powodując fantazjowanie. Z. Konaszkiewicz wymienia funkcje terapeutyczne, mające za zadanie poprawę nastroju uczestnika oraz realizację ćwiczeń zaburzonych sfer psychofizycznych. Oczywiste jest, Ŝe za dostarczanie pozytywnych przeŜyć uczestnikowi odpowiada funkcja emocjonalna muzykoterapii, zaś funkcja poznawcza pozwala na specyficzne doznania, mogące doprowadzić do głębszego zainteresowania muzyką. Z funkcją emocjonalną wiąŜe się takŜe funkcja kulturotwórcza, która upowszechnia muzykę w społeczeństwie. Funkcja ekspresyjna zajęć muzycznych stwarza warunki do wyraŜania swych uczuć poprzez śpiew i/lub granie na instrumentach, natomiast wspólnotowa daję szansę na przełamanie bariery nieśmiałości i lęku przed interakcją z otoczeniem. Natomiast funkcja zabawowa stwarza wiele okazji do zabawy, a co za tym idzie, umoŜliwia bezpieczne przepracowanie traumatycznych zdarzeń.14 Terapia poprzez muzykę umoŜliwia równieŜ komunikację niewerbalną, dzięki której osadzony moŜe przepracować swoje problemy bez uŜycia słów. Transformuje równieŜ złe doświadczenia na dobre, co dzięki symbolicznej, muzycznej płaszczyźnie dokonuje się w znacznie łagodniejszy sposób niŜ za pomocą tradycyjnych środków. Pomaga w tworzeniu symboli umoŜliwiających bezpośredni, wyraźny, a jednocześnie spontaniczny przekaz. Prowadzi wreszcie do doświadczania odrębności własnej osoby i wyraźnego przeŜycia autonomii oraz sprzyja zbieraniu całościowych doświadczeń poprzez wspólne improwizowanie z grupą. Terapia przez muzykę przyczynia się takŜe do odreagowania emocji dotyczących egzystencji uczestnika oraz umoŜliwia mu realne spotkania z innymi osobami, gdy jego relacje z otoczeniem mają „wszelki cechy autentyzmu”.15 Metodę, która wykorzystuje ekspresję ruchową, określa się mianem terapii przez taniec lub choreoterapii. Taniec jest tutaj procesem, „(…) poprzez który wspomagana zostaje emocjonalna i fizyczna integracja”16. Głównym celem tej metody jest odczucie przez wychowanka czy pacjenta swojej cielesności i rozwój samoświadomości. WyróŜnia się funkcje: korygującą, aktywizującą, rozładowującą, regulującą, stymulującą i poznawczą. Według D. Koziełło, taniec pozwala jednostce „(…) dać upust tłumionym emocjom”17 i w efekcie prowadzi do samooczyszczania 10 Ibidem, s. 26. 11 Ibidem, s. 41. 12 M. Wójcik-Standio, Warsztaty muzyczne z elementami muzykoterapii[ w:] Kurs z zakresu terapii przez sztukę, Wydział Zdrowia Urzędu Miejskiego we Wrocławiu, Wrocław 1999, s.35. 13 E. J. Konieczna, Arteterapia …op. cit., s44-45. 14 Ibidem, s. 45. 15 E. J. Konieczna, Arteterapia…op.cit., s. 46. 16 Ibidem, s. 56. 17 Ibidem. (str. 63) 23 się jednostki. Autorka ta twierdzi równieŜ, Ŝe osiągniecie tych celów moŜliwe jest poprzez ekspresję, uświadamianie, identyfikację, poszukiwanie, integrację uczestników terapii. Terapeuta powinien brać udział w tańcu, tworzyć „(…) pomost (…) między światem werbalnym a niewerbalnym”18. Inna metodą stosowaną w procesie twórczej resocjalizacji jest biblioterapia. Jak podaje Encyklopedia współczesnego bibliotekarstwa polskiego, jest to dział psychologii czytelnictwa, który „(…) zakłada wykorzystywanie ksiąŜek i czasopism do regeneracji systemu nerwowego i psychiki człowieka chorego”.19 W kontekście resocjalizacji metodę tą naleŜy odnosić do jednostki niedostosowanej społecznie. Oczywistą zaletą stosowania biblioterapii (nie tylko w pedagogice resocjalizacyjnej) jest moŜliwość zwiększenia poziomu wiedzy danej jednostki. Ponadto, metoda ta – przy dobraniu odpowiedniej literatury – moŜe leczniczo wpłynąć na psychikę jednostki, a więc moŜe: przyczynić się do pobudzenia logicznego myślenia jednostki przebywającej w placówce penitencjarnej, być źródłem sposobów radzenia sobie w trudnej dla siebie sytuacji, pomóc jednostce z zaburzeniami emocjonalnymi w nabraniu dystansu wobec trudności niesionych przez Ŝycie, prowadzić do samorealizacji, ekspresji twórczej, pomóc osiągnąć dojrzałość emocjonalną.20 L. Ippoldt słusznie zwraca uwagę na podstawową funkcję tej metody - bibliografia pedagogiczna ma na celu kształtowanie postaw społecznie poŜądanych.21 Innym walorem stosowania tej metody w środowisku więźniów jest estetyczne wychowywanie podopiecznych poprzez kontakt ze słowem pisanym i czytanym. Pozwala to na „(…) przełamywanie psychicznej izolacji czy kształtowanie nowych potrzeb”, a takŜe „(…) poprawę samopoczucia, pomoc w odzyskaniu wiary w siebie […], uzyskania wzorców osobowych” umoŜliwia zagospodarowanie ” (…) wolnego czasu „wartościową treścią” 22. Praca z ksiąŜką ma równieŜ wpływ na postępowanie człowieka, kształtowanie jego systemu wartości i pomysłu na „nowe Ŝycie”. Biblioterapię moŜna podzielić na indywidualną i grupową. Ze względu zaś na wykorzystywane materiały, na: poeazjoterapię (inaczej literaturoterapię) oraz terapię łagodzącą - utratę zdolności do rozwoju, zwaną równieŜ biblioterapią reminiscencyjną (wspomnieniową). W biblioterapii reminiscencyjnej wykorzystywana jest audiowizoterapia, czyli zastępowanie słowa pisanego filmem (filmoterapia) lub nagraniem na taśmie magnetofonowej23. Metoda biblioterapeutyczna wykorzystuje takie środki jak: ksiąŜki sensu stricto (wszelkie pozycje ksiąŜkowe przygotowane przez biblioterapeutę lub uczestnika zajęć terapeutycznych), ksiąŜki sensu largo (czyli pozajęzykowe środki przekazu, np., grafika, fotografia), materiały przejściowe: płyty kompaktowe, kasety magnetofonowe, teksty terapeutyczne, własna twórczość uczestników.24 Skuteczność biblioterapii zaleŜy od kilku czynników, w tym od poprawnej diagnozy stanu zdrowia wychowanka, osobowości oraz kompetencji zawodowych biblioterapeuty, od stanu i poziomu motywacji, świadomości, wieku itp. samego wychowanka, a takŜe od relacji między terapeutą a wychowankiem, atmosfery zajęć oraz intensywność i czas trwania terapii25. Kolejna metoda terapii sztuką to filmoterapia zwana równieŜ audiowizoterapią, która jest realizowana przez studentów WyŜszej Szkoły Zarządzania i Administracji w Zamościu w pracy z osadzonymi w Zakładzie Karnym w 18 Ibidem. (str. 66) 19 E. J. Konieczna, Arteterapia w teorii i praktyce; [w:] Encyklopedia współczesnego bibliotekarstwa polskiego, K. Głąbiowski, B. Świderski, H. Więckowska, „Zakład Narodowy im. Ossolińskich”, Wrocław 1976, s. 81. 20 E. J. Konieczna, Arteterapia w teorii i praktyce; [w:] Sztuka w słuŜbie medycyny: od antyku po postmodernizm, W. Szulc, Akademia Medyczna w Poznaniu, Poznań 2001, s. 51. 21 E. J. Konieczna, Arteterapia w teorii i praktyce; [w:] Biblioterapia w związkach z innymi naukami, red. L. Ippoldt, „Biblioterapeuta” 2000, nr 4. 22 E.J. Konieczna, Arteterapia w teorii i praktyce; [w:] Biblioterapia jako jedna z metod pedagogiki specjalnej [w:] Wybrane zagadnienia z pedagogiki specjalnej, red. E. Tomasik, WSPS im. M. Grzegorzewskiej, Warszawa 1997, s. 81, 84. 23 E. J. Konieczna, Arteterapia w teorii i praktyce, Wyd. Impuls, Kraków 2003, s. 115. 24 Ibidem. 25 E. J. Konieczna, Arteterapia…, op.cit. 24 Zamościu. Zajęcia realizowane są przez studentów zrzeszonych w Kole Naukowym Młodych Pedagogów w WyŜszej Szkole Zarządzania i Administracji w Zamościu, pod kierunkiem dr Beaty Marii Nowak i mgr Magdaleny Wierzańskiej. Głównym przesłaniem Programu Oddziaływań Resocjalizacyjnych jest przekonanie o konieczności kształcenia więźniów, jak równieŜ to, Ŝe „(…) resocjalizacja to nie tylko kwestia teorii czy wątłej praktyki, ale równieŜ nadziei i wiary w moŜliwości doskonalenia i rozwoju człowieka”26. Zasadniczą cechą tej metody terapii jest to, Ŝe umoŜliwia wykształcenie u uczestników inteligencji emocjonalnej – zdolności rozpoznawania swoich uczuć oraz kierowania emocjami swoimi i innych. Jak zakłada psychoanalityczna teoria filmu, widz chcąc odebrać film, „(…) musi zająć wyznaczoną mu pozycję „podmiotu” (w sali kinowej, w ramach opowiadania, w fikcyjnej przestrzeni zgodnie z aktywnością kamery itd.)”27. Kluczowym pojęciem, które pojawia się przy analizie filmu jest identyfikacja, która umoŜliwia odbiorcy „wejście w rolę” bohatera (lub innych postaci), co z kolei przyczynia się do rozwoju umiejętności empatii tak poŜądanej wśród sprawców przestępstw. Warunkiem jest „jedynie” zaangaŜowanie emocjonalne odbiorcy. Widz, przy pomocy projekcji, jest w stanie wyobrazić sobie siebie „z boku”, a więc ma moŜliwość spojrzenia „z góry”, „z perspektywy” na swoją osobę. Przy zastosowaniu filmoterapii studenci WSZiA wykorzystują filmy fabularne, popularnonaukowe, oraz edukacyjne. Celem takich zajęć jest m.in. estetyczne wychowanie więźniów poprzez kontakt ze słowem i obrazem, rozwój umiejętności komunikacyjnych oraz ekspresyjnych w grupie, a przy tym wywołanie katharsis, swoistego „oczyszczenia” polegającego na przeŜyciu sztuki filmowej, rozluźnienia, uzyskania nastroju relaksacji i mobilizacji do aktywności poznawczej28. Teatroterapia rozumiana jako narzędzie do wewnętrznego wzrostu i wzbogacenia osobowości oraz definiowana jako spontaniczne przedstawienie teatralne, jest stosowana w celach terapeutycznych przy udziale jednostek z zaburzeniami charakteru. Ten rodzaj terapii ma oczyszczający wpływ na psychikę człowieka, gdyŜ dzięki nieskrępowanemu wyraŜeniu „(…) konfliktów sprzyja odreagowaniu stłumionych uczuć, pozwala częściowo stać się osobą, którą chciałoby się być”. 29 Jednym z rodzajów teatroterapii jest psychodrama - improwizowana dramatyzacja w wykonaniu członków grupy terapeutycznej w obecności psychoterapeuty. Odwołuje się ona do twierdzenia Moreno, iŜ „(…) przedstawienie dramatu uwalnia się od niego”. Uwolnienie to jest moŜliwe dzięki: - okazji przeŜycia raz jeszcze w bezpiecznych warunkach tych zadań, sytuacji i zachowań, które są związane z przykrymi stanami uczuciowymi, przez co jednostka moŜe stwierdzić nieadekwatność swoich emocji i doświadczeń, Ŝe nie są one takie straszne jak sobie wyobraŜa, co powoduje, Ŝe uwalnia się od nich; - tolerancyjnej postawie uczestników i psychoterapeutów, przez co jednostka przestaje obawiać się kar, m.in. w postaci dezaprobaty ośmieszenia przy ujawnianiu swoich emocji, w ten sposób ośmiela się być sobą; - nie osobistemu, ale wręcz zabawowemu charakterowi dramatyzacji, przez co w napięciu emocjonalnym jednostka przestaje reagować mechanizmami obronnymi, a więc przestaje oszukiwać innych i siebie; - moŜliwości wyraŜania konfliktowości i emocji w róŜny sposób, nie wprost, a pośrednio i symbolicznie; - obserwowaniu odreagowania u innych członków grupy, co redukuje lęk i napięcie przez identyfikację.30 WyróŜniamy trzy rodzaje psychodramy: psychodrama synergistyczna, będąca serią spotkań terapeutycznych zaprojektowanych z myślą o wykorzystaniu tkwiących w jednostce moŜliwości do wewnętrznego rozwoju; monodrama - psychodrama rozgrywana bez grupy, jedynie z udziałem lidera i protagonisty oraz socjodrama - „(…) improwizowane po amatorsku przedstawienie słuŜące terapii psychosocjologicznej”, jej celem są zmiany w obrębie grupy.31 Istotę psychodramy najlepiej uchwycił w swych słowach J. Moreno, mówiąc: „(…) zagraj siebie samego takim, jakim nigdy nie byłeś, jakim mógłbyś być. Bądź swą własną inspiracją, swym własnym autorem, swym własnym terapeutą i wreszcie swym własnym stwórcą”32. Zatem psychodrama ma na celu zaktywizowanie uczestników do odtwarzania istotnych sytuacji i zachowań, które są związane ze stanem chorobowym jednostki a nie zostały odreagowane w przeszłości. 33 26 B. Urban (red.), Dewiacje wśród młodzieŜy. Uwarunkowania i profilaktyka, Wyd. UJ, 2001, s. 231. 27 E. J. Konieczna, Arteterapia…, op. cit. 28 Ibidem. 29 E. J. Konieczna, Arteterapia…, op. cit., s. 68. 30 H. Machel, Więzienie…op. cit., s. 262. 31 E. J. Konieczna, Arteterapia …op. cit., s. 73. 32 E. J. Konieczna, Arteterapia…op. cit., s. 67. 33 Ibidem, s. 74. 25 Techniki psychodramatyczne ułatwiają rozwijanie spontaniczności oraz poznanie, a nawet i poszerzanie własnych moŜliwości w obrębie środowiska społecznego. Do podstawowych technik zalicza się: Grę ról, która ma za zadanie „ reprodukowanie starych, niezmiennych wzorców zachowań oraz ujawnianie moŜliwości do zaspokajania potrzeb jednostki. Trening roli – polega na powtarzaniu gry w celu wyćwiczenia jakiejś roli społecznej, pomocnej w lepszym funkcjonowaniu. Zamianę ról jako technikę, gdzie terapeuta przejmuję rolę społeczną innej osoby, która jest niezwykle waŜna w odgrywanej przez niego sytuacji. Improwizację, która w przeciwieństwie do gry ról ma charakter swobodniejszy nie podlega kierowaniu. Dublowanie, które polega na tym, Ŝe prowadzący pomaga zwerbalizować uczestnikowi jego myśli i uczucia, mówiąc przy nim i za niego w pierwszej osobie. Lustro, które pomaga protagoniście spojrzeć na swój problem z boku, gdyŜ to inny go odgrywają, a on się temu tylko przygląda. Dwa krzesła jako, technikę, w której protagonista „zamienia się ze samym sobą” miejscami na pustych krzesłach i prowadzi autodyskusję, podaje alternatywne argumenty dla omawianego zdarzenia. Puste krzesło jako technikę polegająca na sadzaniu na krześle osoby, z którą protagonista jest w konflikcie, przez co wczuwa się w jej połoŜenie. Spowiedź, która jest odpowiednikiem monodramu w teatrze i ma działanie oczyszczające i zmniejszające pouczcie winy pacjenta. 34 Kolejnym rodzajem teatroterapii jest drama będąca metodą pedagogiczną, która ułatwia i przyspiesza naukę oraz wszechstronne dojrzewanie człowieka do społecznego i twórczego Ŝycia. Stanowi rodzaj lustra, umoŜliwiającego samopoznanie jednostki i określenie przez nią własnej toŜsamości i indywidualności. 35 Do głównych celów dramy naleŜy zaliczyć: wszechstronny rozwój osobowości, ekspresji i uczuciowości, integrację grupy, wytwarzanie poczucia bezpieczeństwa, budowanie więzi emocjonalnej, kształtowanie umiejętności nawiązywania kontaktów społecznych i rozwiązywania problemów w grupie oraz mobilizowanie do aktywnego uczestnictwa w kulturze. Drugorzędny cel moŜe stanowić doskonalenie mimiki i ekspresji ciała, wzbogacenie słownictwa, frazeologii oraz zakresu pojęć. Drama ukierunkowana jest równieŜ na zmianę nastawień i przekonań Ŝyciowych jej uczestników „(…) w wyniku odkrycia jej prawdy zamkniętej w sytuacjach i improwizowanych, zobaczenia przeŜytego zdarzenia w nowym świetle”. 36 Drama jest rozumiana jako psychopedagogiczna metoda pracy z grupą lub pojedynczymi osobami, słuŜąca rozwojowi jednostki. Określana równieŜ jako metoda pracy dydaktyczno-wychowawczej, która posługuje się wieloma technikami, strategiami i konwencjami. Do technik dramy są zaliczane między innymi: - hasło - to technika mająca na celu wprowadzenie do tematu zajęć; - stopklatka polegająca na zatrzymaniu akcji w znaczącej dla omawianego tematu sytuacji i przeanalizowaniu jej z uczestnikami sesji; - rzeźba, czyli tworzenie kompozycji z osób uczestniczących w zabawie; - marsze fabularne są techniką, dzięki której uczestnicy przedstawiają pantomimiczne sytuacje z Ŝycia; - rola-maska, którą przyjmuje uczestnik spotkania domowego, pozwalająca mu na bezpieczne doświadczanie i zmienianie zachowań na takie, które przyniosą lepszy dla niego skutek emocjonalny czy społeczny; - informacja zwrotna, czyli taki sposób reagowania terapeuty, który dostarcza uczestnikowi sygnałów wyraŜających akceptację.37 34 Ibidem, s. 75-76. 35 E. J.Konieczna, Arteterapia…op. cit., s. 78. 36 Ibidem, s. 80-81. 37 Ibidem, s. 82. 26 Równie ciekawym i godnym uwagi rodzajem teatroterapii jest pantomima - „(…) nieme widowisko sceniczne, w którym zdarzenia są przekazywane przez aktorów wyłącznie za pomocą ruchów ciała, gestów, mimiki”. Oznacza ona zarówno naturalną ekspresję kaŜdego człowieka, niczym nieskrępowany sposób mówienia niewerbalnego ciałem, technikę gry aktorskiej w obrębie sztuki teatru, jak i równieŜ typy i style przedstawień scenicznych, opartych na ekspresji ciała.38 Pantomima polega na spontanicznym przedstawianiu przez jednostkę przy pomocy zachowań niewerbalnych, tematów określonych przez korektora pojęć, tematów fikcyjnych lub realnych sytuacji i zdarzeń mogących mieć znaczenie dla poznania, kształtowania lub zamiany jej zachowań. Jest to forma psychokorekcji grupowej.39 Istnienie róŜnych rodzajów pantomimy wynika z jej zastosowania, dlatego: pantomima klasyczna ma dwie postacie: komedii (słuŜącej rozrywce) i dramatu (prowokującego do refleksji nad sensem Ŝycia człowieka); pantomima terapeutyczna polega na oglądaniu lub przedstawianiu pantomimy podczas sesji terapeutycznych, a wykorzystana jest głównie w psychoterapii. Ma odrębny charakter i opiera się na załoŜeniach terapii ruchem, gestem, mimiką. 40 Pantomima jest niezastąpionym środkiem umoŜliwiającym spontaniczne wyraŜanie emocji, a jej główną funkcją jest przekazywanie waŜnych i niekiedy trudnych komunikatów z wykorzystaniem mimiki i gestów. Innym waŜnym aspektem pantomimy jest to, Ŝe przyczynia się równieŜ do rozwijania harmonii ciała poprzez jego koordynację z umysłem i stwarza moŜliwości rozwoju kompetencji niewerbalnych oraz pomaga w zrozumieniu i wyraŜaniu zachowań pralingwistycznych. Proces terapeutyczny pantomimy powinien przebiegać w trzech fazach. Pierwsza słuŜy odpręŜeniu, zrelaksowaniu i koordynacji ruchów, druga faza właściwa pośrednictwem ruchów, gestów i mimiki wyraŜa zadane tematy,. Końcowa faza to zrelaksowanie się grupy, nawiązujące swym charakterem do pierwszej fazy41. Jak słusznie zauwaŜa H.Machel, „(…) konieczność kształcenia więźniów nie podlega dyskusji".42 Co więcej, naleŜy pamiętać o róŜnicy między resocjalizacją i karą. Kara pozbawienia wolności zakłada „ukaranie” sprawcy za popełniony czyn, resocjalizacja - jego poprawę „na lepsze”. Nie naleŜy utoŜsamiać resocjalizacji jako elementu kary oraz pamiętać o tym, Ŝe nie „(…) moŜna zmienić osobowości człowieka w ciągu roku czy dwóch lat w wyniku oddziaływań w warunkach izolacji. MoŜna zmienić jego świadomość, czyli pewne parametry toŜsamościowe.”43 Poprzez zastosowanie róŜnorodnych metod terapeutycznych, w tym kulturotechnicznych, osadzony poszerza i pogłębia swoje myślenie, wyobraźnię, postrzeganie rzeczywistości i komunikację z innymi, a twórcze rozwiązywanie sytuacji problemowych zmniejsza niebezpieczeństwo kontynuacji zachowań patologicznych. Bibliografia Czapów Cz., Jedleński S., Pedagogika resocjalizacyjna, Wydawnictwo PWN, Warszawa 1971. Konieczna J. E., Arteterapia w teorii i praktyce, oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2004. Konon-Kol A., Szczepaniak P., W poszukiwaniu modelu edukacji resocjalizacyjnej. Przegląd doświadczeń w USA i w Polsce, Przegląd Więziennictwa Polskiego, Warszawa 1998. Machel H., Więzienie jak instytucja karna i resocjalizacyjna, Wydawca Arche, Gdańsk 2003. Szczepański P., Kara pozbawienia wolności a wychowanie, Kaliskie Towarzystwo Przyjaciół Nauk, UW, Instytut Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji, Warszawa 2003. Urban B., Dewiacje wśród młodzieŜy. Uwarunkowania i profilaktyka, Wyd. UJ, Kraków 2001. Wójcik-Standio M., Warsztaty muzyczne z elementami muzykoterapii[ w:] Kurs z zakresu terapii przez sztukę, Wydział Zdrowia Urzędu Miejskiego we Wrocławiu, Wrocław 1999. 38 E. J.Konieczna, Arteterapia…op. cit., s. 90. 39 H. Machel, Więzienie…op. cit., s.264-263. 40 E. J. Konieczna, Arteterapia …op. cit.,96. 41 Ibidem, s. 98. 42 H. Machel, Sens i bezsens… op. cit., s. 56. 43 M. Konopczyński, „Resocjalizacja”, maj 2006, s. 5. 27 28 Anna Jaroszyńska1 Katarzyna Nizioł2 DZIAŁANIE WOLONTARYSTYCZNE JAKO PRZEJAW POSTAWY ALTRUISTYCZNEJ "Pragnę wyrazić wam Ŝywe i szczere uznanie za poświęcenie, z jakim w kaŜdym miejscu na świecie nieustannie troszczycie się o tych, którzy znajdują się w potrzebie. Czy to gdy pracujecie w pojedynkę, czy teŜ zrzeszeni w róŜnych organizacjach (…) jesteście promieniem nadziei, który rozprasza mrok samotności i dodaje odwagi do przezwycięŜenia pokusy przemocy i egoizmu (…)” Jan Paweł II do wolontariuszy3 Są ludzie, którzy dobrowolnie i bez wynagrodzenia niosą pomoc, angaŜują się w pracę na rzecz osób i instytucji działających w róŜnych obszarach Ŝycia społecznego. MoŜna ich spotkać między innymi w domach dziecka, hospicjach czy domach pomocy społecznej. Pracują oni w instytucjach publicznych, organizacjach pozarządowych, placówkach kultury i wielu innych - to wolontariusze. Pomagają, bo chcą, nie robią tego dla pieniędzy, ale dla uśmiechu, uścisku dłoni. „Altruizm jako troska o dobro drugiego człowieka – uznawane jeszcze do niedawna za mało realny postulat moralny – wydaje się dzisiaj wymogiem wręcz koniecznym dla normalnego funkcjonowania jednostki i grup ludzkich we współczesnym świecie”. 4 Słowo altruizm (z łac. inny, drugi) zostało uŜyte po raz pierwszy ok. 1830 r. przez Augusta Comte’a. Głoszone przez niego hasło: vivre pour autrui (Ŝyć dla drugich), zakłada zrzeczenie się pewnych praw osobistych na rzecz obowiązków wobec innych ludzi. Z kolei Artur Schopenhauer utoŜsamiał altruizm ze współczuciem dla innych ludzi znajdujących się w trudnej sytuacji.5 Wykorzystywane przez wolontariuszy metody pracy, do których naleŜy dawanie konkretnego przykładu działania bezinteresownego i powierzanie zadań, uczy dzieci i młodzieŜ altruizmu. JednakŜe prawidłowe przyswajanie postaw altruistycznych zaleŜy od róŜnych uwarunkowań psychospołecznych, tj: podmiotowego traktowania dzieci i młodzieŜy, skutecznego porozumiewania się z nimi w rodzinie i w szkole, upowszechniania wartości podstawowych oraz zachowania umiaru w stosowaniu wobec nich swobody i przymusu.6 Definicja altruizmu opisywana jako „(…) świadoma, dobrowolna a nade wszystko bezinteresowna troska o dobro drugiego człowieka”7 jest bliska definicji pracy wolontarystycznej propagowanej przez Stowarzyszenie Centrum Wolontariatu, które zakłada, Ŝe jest to „(…) bezpłatne, świadome, dobrowolne działanie na rzecz innych, wykraczające poza więzi rodzinno – koleŜeńsko – przyjacielskie”. 8 Współcześnie wolontariat jest bardzo popularny - promują go media, szkoły włączają młodzieŜ w działalność wolontarystyczną, co stanowi wartościowy element procesu wychowania, edukacji oraz kształtowania postaw obywatelskich. Opracowano takŜe przepisy prawne, które regulują ten rodzaj działalności. W Polsce od kwietnia 2003 roku obowiązuje Ustawa o działalności poŜytku publicznego i o wolontariacie, która reguluje warunki wykonywania świadczeń przez wolontariuszy oraz korzystanie z tych świadczeń przez społeczeństwo. 1 Studentka II roku kierunku Pedagogika w WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe Młodych Pedagogów. Opiekun: dr Beata Maria Nowak. 2 Studentka II roku kierunku Pedagogika w WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe Młodych Pedagogów. Opiekun: dr Beata Maria Nowak. 3 http://wolontariat.ngo.pl/x/109838 4 M. Łobocki, Altruizm a wychowanie , wyd. UMCS, Lublin 1998, s.5. 5 Ibidem, s.9. 6 Ibidem. 7 M. Łobocki, Altruizm a wychowanie…, op.cit., s.14. 8 K. E. Golonka, Wolontariat – szansa na samorozwój, [w:] Zamojskie Studia i Materiały: Pedagogika, Zeszyt 1(16)/2005, Wyd. WyŜsza Szkoła Zarządzania i Administracji, Zamość 2005, s. 233. 29 Wolontariusz według tej ustawy to osoba, która „(…) ochotniczo i bez wynagrodzenia wykonuje świadczenia na określonych zasadach, które reguluje ustawa” .9 W funkcji kształcącej działalność wolontarystyczna traktowana jest jako swoisty trening umiejętności społecznych.10 Natomiast jako forma aktywności ludzkiej wspomaga „(…) proces przedłuŜonego i poszerzonego kształcenia prowadzący do wzbogacenia intelektu i osobowości jednostki zgodnie z jej potrzebami.”11 WaŜne jest, aby sami wolontariusze byli otwarci na potrzeby środowiska, by kreatywnie i innowacyjnie poszukiwali rozwiązań trudnych problemów innych ludzi.12 Wolontariusza powinna cechować głównie wraŜliwość na sprawy drugiego człowieka oraz tolerancja wobec jego poglądów, postaw i upodobań, wyraŜająca się postawą zrozumienia. Jego podstawowymi wartościami jest szczerość i sprawiedliwość, a nadrzędnymi celami podmiotowe traktowanie, otwartość i odpowiedzialność za uczestników animacji oraz dąŜenie do dialogu i porozumienia w stanowieniu wspólnych wartości. Te cechy i umiejętności moŜna z powodzeniem kształcić poprzez wolontarystyczną pracę studentów w róŜnorakich instytucjach edukacyjnych oraz placówkach opiekuńczo–wychowawczych i resocjalizacyjnych. Wolontariat stanowi przy tym bezcenną wartość - broni podmiotowości i godności ludzkiej. Opieka wolontariacka wzmacnia podmiotowość podopiecznego, jego samopoczucie i samoocenę.13 Polskie Stowarzyszenie Pedagogów i Animatorów KLANZA® jest przykładem organizacji promującej wolontariat w skali kraju i wyrosło z Polsko - Amerykańskiej Fundacji Wolności. Istnieje ono od 1990 roku i jest organizacją pozarządową skupiającą osoby zainteresowane oŜywieniem procesu dydaktyczno-wychowawczego w pracy z grupą, poprzez stosowanie aktywizujących metod opartych na pedagogice zabawy. Celem pedagogiki zabawy jest dostarczenie rozmaitych pomysłów, umoŜliwiających świadomą, kreatywną, pobudzającą do twórczych rozwiązań pracę z uczestnikami grupy. Pedagogika zabawy wykorzystuje urozmaicony zestaw propozycji, które mogą oŜywić tradycyjne nauczanie.14 KLANZA realizuje program „Wolontariat Studencki”, którego głównym elementem są projekty edukacyjne realizowane przez studentów - wolontariuszy na rzecz dzieci i młodzieŜy ze szkół wiejskich i małomiejskich (miejscowości do 20 tys. mieszkańców). Jego celem jest rozwijanie zainteresowań dzieci i młodzieŜy oraz niesienie pomocy w wyrównywaniu ich szans edukacyjnych. Program ten ma na celu kształtowanie aktywnych postaw społecznych, rozwijanie pasji, kreatywności i stworzenie moŜliwości realizacji własnych pomysłów studentów. Projekty edukacyjne realizowane przez wolontariuszy są ich autorskimi propozycjami i mogą dotyczyć wybranej kategorii, np. zajęć artystycznych, humanistycznych, psychologicznych, sportowych, informatycznych, lingwistycznych oraz wielu innych. Uczestnictwo dzieci i młodzieŜy w zajęciach tego typu daje im szansę rozwoju zainteresowań i pasji.15 Program daje moŜliwość realizacji projektów systematycznych (w czasie trwania roku szkolnego) oraz wakacyjnych. Praca ta daje studentom nie tylko moŜliwość zdobycia kompetencji najbardziej poszukiwanych przez pracodawców, ale takŜe niesie ze sobą przyjemność i satysfakcję z pracy z innymi. Organizowane przez KLANZĘ warsztaty w zakresie pedagogiki zabawy oraz udział w projekcie, daje studentom - wolontariuszom moŜliwość sprawdzenia przyswojonej wiedzy teoretycznej w praktyce oraz zapewnia trening umiejętności metodycznych. Przykładem tego rodzaju aktywności jest zrealizowany przez studentów pedagogiki WSZiA projekt w Gimnazjum im. Jana Pawła II w Milówce.16 Studenckie działania zostały ukierunkowane na pracę z młodzieŜą w zakresie integracji grupy. Naprzemiennie stosowano ćwiczenia warsztatowe oraz zabawy i gry aktywizujące, umoŜliwiające rozwijanie dziecięcej wyobraźni oraz kształcące umiejętność współdziałania. Pobyt studentów w Milówce trwał tydzień, a zajęcia odbywały się w godzinach od 9 do 13. W czasie wolnym od zajęć studenci poznawali lokalną kulturę, obyczaje oraz podziwiali piękno polskich gór. Koło Naukowe Młodych Pedagogów działające w WyŜszej Szkole Zarządzania i Administracji w Zamościu jest organizacją promującą wolontariat w środowisku lokalnym. Daje ono studentom moŜliwość prowadzenia autorskich badań, realizowania innowacyjnych projektów edukacyjnych nadzorowanych przez opiekuna koła oraz koordynatorów poszczególnych sekcji. Zrzesza ono studentów pragnących brać czynny udział w Ŝyciu kulturowym i społecznym uczelni oraz społeczności lokalnej. Dzięki pracy naukowej prowadzonej podczas studiów, studenci pedagogiki 9 Ustawa z 24 kwietnia 2003 o poŜytku publicznym i o wolontariacie, Dziennik Ustaw z 2003 r. nr 96. poz. 873. 10 B.M.Nowak, Działalność wolontarystyczna formą środowiskowego kształcenia pedagogów, [w:] J.Piekarski, A.Głowala, J.Mielczarek (red.), Pedagogika t.4, cz.I, Zeszyty Naukowe PWSZ w Płocku, Płock 2005. 11 Z. Wiatrowski, Podstawy pedagogiki pracy, Wyd. WSP, Bydgoszcz 2000, s. 366. 12 B.M.Nowak, Działalność wolontarystyczna…, op.cit. 13 Ibidem. 14 http://www.klanza.lublin.pl/?module=Default&action=ContentController§ionId=21 15 http://www.wolontariatstudencki.pl/?action=Content¶ms=3,1,3 16 Autorkami projektu są studentki II roku pedagogiki WyŜszej Szkoły Zarządzania i Administracji w Zamościu : Karolina Chmiel, Anna Jaroszyńska, Barbara Łatka, Katarzyna Nizioł. 30 zdobywają umiejętności praktycznego działania, wydatnie wzbogacając swoje doświadczenie zawodowe. Wolontariusze działają w róŜnego rodzaju instytucjach oraz bezpośrednio w rodzinach dotkniętych róŜnymi problemami.17 Badania przeprowadzone przez B.M.Nowak wśród studentów pedagogiki WSZiA, na temat studenckiej działalności wolontarystycznej wykazały (próba badawcza wynosiła 76 osób), Ŝe najczęściej wskazywanymi przez respondentów motywami podjęcia pracy pomocowej jest pragnienie czynienia dobra (40,5% respondentów), chęć odczucia atmosfery społecznego działania (32,0%) oraz moŜliwość samorozwoju (25,0%). Wolontariat studencki wspomaga funkcjonowanie placówek i zakładów poprzez wprowadzenie nieodpłatnej pomocy, a wolontariusze działają w placówkach opiekuńczo - wychowawczych, hospicjum oraz zakładzie karnym. Studenci – wolontariusze wspierają podopiecznych i pracowników danych instytucji oferując im spontaniczne i naturalne zachowania oraz otwartość w kontaktach interpersonalnych. Wolontariat sprzyja samorealizacji, kształtuje świadomość społeczną, pozwala na zdobycie kluczowych kompetencji Ŝyciowych i zawodowych. Studenci – wolontariusze działają na rzecz innych w oparciu o rodzinny system wartości. To najczęściej rodzice kształtują w nich otwartość na ludzi, chęć niesienia pomocy czy teŜ wraŜliwość na krzywdę innych ludzi. Uczą szczerości i uczciwości w kontaktach międzyludzkich.18 KaŜdy akt pomocy drugiemu człowiekowi jest zwycięstwem nad obojętnością. Kategorie psychologiczne, społeczne czy utylitarne nie potrafią zobrazować czynnej miłości, jaką kryje w sobie kaŜdy człowiek. Miłości, która oparta jest na dawaniu i braniu. Wolontariat zmienia wszystkich, którzy pozostają w obrębie jego oddziaływania, jest nie tylko aktem filantropii wobec potrzebujących, ale takŜe swoistą formą Ŝycia człowieka, ukształtowaną przez świadomość, Ŝe człowiek jako Osoba odnajdzie się i zrealizuje poprzez bezinteresowny dar z siebie. Współczesny wolontariat jest działaniem prospołecznym, ale stwarza takŜe perspektywę odbycia interesujących praktyk zawodowych, poznania nowych ludzi i zdobycia doświadczenia Ŝyciowego i zawodowego. Jest to swoistego rodzaju forma kształcenia wszechstronnego i ustawicznego. Wolontariat ma wymiar ponadczasowy, uniwersalny, uczy podejmowania pozytywnych relacji międzyludzkich, okazywania ludziom szacunku i „(...) zabezpiecza przed przesadnym bycia panem siebie i wszystkiego: poczuciem, Ŝe zawsze się jest w stanie obejść bez pomocy drugiego człowieka”.19 Podsumowując, moŜna stwierdzić, Ŝe wolontariat przynosi ludziom szczęście i kształtuje ich humanistyczne osobowości. Wytwarza w ludziach zdolność do okazywania Ŝyczliwości, a jak podkreśla E. Sujak: „śyczliwość zwraca się ku innym, potrzebującym, bezradnym, szukającym. Jest jak płomień świecy – spala świecę, ale rozsiewa światło, które świeci wszystkim, którzy są w pobliŜu. W Ŝyczliwości człowiek rozdaje dosłownie, za kaŜdym razem czegoś się pozbywa bezpowrotnie: czasu, sił, moŜe pieniędzy, w kaŜdym razie cząstki samego siebie” .20 Bibliografia: Golonka K. E., Wolontariat – szansa na samorozwój, [w:] Zamojskie Studia i Materiały: Pedagogika, Zeszyt 1(16)/2005, Wyd. WyŜsza Szkoła Zarządzania i Administracji, Zamość 2005. Krzysteczko H., Wolontariat w organizacjach pozarządowych na rzecz rodzin w województwie śląskim, Regionalny Ośrodek Polityki Społeczne Województwa Śląskiego, Wyd. Powiernik Rodzin, Katowice 2001. Łobocki M., Altruizm a wychowanie , Wyd. UMCS, Lublin 1998. Nowak B. M., Działalność wolontarystyczna formą środowiskowego kształcenia pedagogów, [w:] J.Piekarski, A.Głowala, J.Mielczarek (red.), Pedagogika t.4, cz. I, Zeszyty Naukowe PWSZ, Płock 2005. Sujak E., RozwaŜania o ludzkim rozwoju, Wyd. Znak, Kraków 1992. Wiatrowski Z., Podstawy pedagogiki pracy, Wyd. WSP, Bydgoszcz 2000. Ustawa z 24 kwietnia 2003 o poŜytku publicznym i o wolontariacie, Dziennik Ustaw z 2003 r. nr 96. poz. 873. 17 http://www.wszia.edu.pl/test/pedagogika/index.php?content=kola_cele 18 B. M. Nowak, Wolontariat studencki formą środowiskowego wzmacniania oddziaływań profilaktycznych i resocjalizacyjnych – artykuł w druku. Odwołanie za zgodą jego autora. 19 E. Sujak, RozwaŜania o ludzkim rozwoju, Wyd. Znak, Kraków 1992. 31 http://www.klanza.lublin.pl/?module=Default&action=ContentController§ionId=21 http://wolontariat.ngo.pl/x/109838 http://www.wolontariatstudencki.pl/?action=Content¶ms=3,1,3 http://www.wszia.edu.pl/test/pedagogika/index.php?content=kola_cele 32 Anna Kot1 Magdalena Semczuk2 Małgorzata Ściseł3 WPŁYW TELEFONII KOMÓRKOWEJ NA KOMUNIKACJĘ INTERPERSONALNĄ WŚRÓD MŁODZIEśY LICEALNEJ Wolność moŜna rozpatrywać na róŜnych płaszczyznach. Wolność moŜe oznaczać brak osobistego zniewolenia (więzienie, niewolnictwo, praca przymusowa, porwanie), brak ograniczeń ze strony władz (wolność słowa, wolność prasy, wolność zgromadzeń) i innych jednostek (szef, bank, szkoła, rodzina), a takŜe zwyczajów społecznych i warunków naturalnych.4 Najczęściej rozumiana jest ona jako pozytywna władza nad sobą i własnym Ŝyciem, naleŜy jednak zaznaczyć, Ŝe kaŜde uzaleŜnienie ogranicza wolność człowieka. Naukowcy dowiedli, iŜ człowiek moŜe uzaleŜnić się od wszystkiego. Obecnie wiadomo nie tylko o uzaleŜnieniu somatycznym, lecz takŜe psychicznym, społecznym oraz o róŜnych ich złoŜonych postaciach. UzaleŜnienie moŜemy definiować jako organiczny, psychiczny lub psychosomatyczny przymus zaspokajania jakiejś potrzeby. Jest ono mentalnym lub organicznym ześrodkowaniem na tej potrzebie, która stoi na czele hierarchii wartości danego człowieka.5 UzaleŜnienie moŜe być takŜe efektem zastępczego zaspokajania innej, istotnej dla danego człowieka potrzeby (zaspokajanie zamiast). NaleŜy zaznaczyć, Ŝe najczęstszym powodem pojawiania się uzaleŜnienia jest blokada jakiejś waŜnej dla człowieka potrzeby (miłości, uznania, afiliacji, akceptacji, samorealizacji), wywołująca z kolei frustrację. Wspomniana blokada moŜliwości zaspokojenia waŜnej dla jednostki potrzeby inicjuje inną potrzebę, której zaspokojenie jest łatwe, dostarczające jednostce natychmiastowej satysfakcji. Człowiek redukuje wtedy niekorzystne napięcie spowodowane niemoŜnością zaspokojenia rzeczywistej i waŜnej dla siebie potrzeby, nieświadomie stosując „mechanizm zastępczego zaspokajania potrzeb”. Jest to niebezpieczne, poniewaŜ łatwość zaspokojenia nowej potrzeby daje człowiekowi poczucie szybkiej satysfakcji i odpręŜenia, eliminując przy tym z jego świadomości uprzednią, waŜną dla prawidłowego funkcjonowania potrzebę.6 Nie wszyscy zdają sobie sprawę, Ŝe istnieje cała gama uzaleŜnień. MoŜna je podzielić na uzaleŜnienie od środków psychoaktywnych, od zaspokajania popędów, od wykonywania określonych czynności, od subiektywnie odczuwanych stanów emocjonalnych, jak równieŜ od podtrzymywania określonych relacji społecznych. Wymienić moŜna wiele rodzajów uzaleŜnień. Coraz częściej spotykane jest uzaleŜnienie od środków masowego przekazu, m.in. telemania, videoholizm, kinomania, radiomania, leksoholizm, komputeroholizm, siecioholizm, melomania, jak równieŜ telefonoholizm. Telefonomaniacy telefonują o kaŜdej porze, w róŜnych sprawach i do róŜnych osób.7 Wspomniane wcześniej ograniczenie wolności jednostki moŜe być rozpatrywane na przykładzie uzaleŜnienia behawioralnego, którym jest między innymi uzaleŜnienie od telefonu komórkowego, przejawiające się głównie w zachowaniu osoby uzaleŜnionej. UzaleŜnienie behawioralne polega na nadmiernych interakcjach człowieka z określonym urządzeniem. MoŜe występować w formach: biernej (oglądanie telewizji), aktywnej (gry komputerowe). Zazwyczaj owe formy zawierają elementy wywołujące oraz wzmacniające bodźce i odruchy, które wpływając na człowieka przyczyniają się do utrwalania uzaleŜnienia.8 UzaleŜnienia elektroniczne stają się problemem społecznym, gdyŜ są sposobem nałogowego regulowania uczuć: Internet i komputer - substytut rodziny, 1 Studentka III roku kierunku Pedagogika w WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe Młodych Pedagogów. Opiekun dr Beata Maria Nowak. 2 Studentka II roku kierunku Pedagogika w WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe Młodych Pedagogów. Opiekun dr Beata Maria Nowak. 3 Studentka II roku kierunku Pedagogika w WSZiA w Zamościu, Studenckie Koło Naukowe Młodych Pedagogów. Opiekun dr Beata Maria Nowak. 4 http://pl.wikipedia.org/wiki/Wolno%C5%9B%C4%87 5 D. Becelewska, Hobby, przyzwyczajenie czy uzaleŜnienie? [w:] „Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze” 2005, nr 3 (438), s. 44. 6D. Becelewska, Hobby, przyzwyczajenie czy uzaleŜnienie? [w:] „Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze” 2005, nr 3 (438), s. 45. 7 Ibidem, s. 45-46. 8 A. Dodziuk, L. Kapler, Nałogowy człowiek, Bibliotek Świata Problemów, Warszawa 1999, s.13. 33 gry komputerowe - substytut przyjaźni i koleŜeństwa, telefon komórkowy - substytut rozmowy „twarzą w twarz”, film, rozrywka - substytut więzi emocjonalnych. „Nawyk, który przeszkadza, ogranicza, niszczy, a jednak nie sposób się z nim rozstać; przyzwyczajenie, które mimo postanowień o zaprzestaniu nie daje się zmniejszyć ani wykorzenić - jest niczym innym jak nałogiem.”9 Co jest zatem istotą nałogu? MoŜna uznać, iŜ „…samozasłanianie”. Jest ono wbudowane w nałóg: jeŜeli nie rozstajemy się z czymś, co nam szkodzi, musimy w jakimś sposób przestać to zauwaŜać. Innymi słowy, uzaleŜnienie rozwijając się musi wytwarzać coś w rodzaju zasłony dymnej, inaczej tysiące ludzi nie brnęłoby coraz głębiej w samozniszczenie. W teorii psychologicznych mechanizmów uzaleŜnienia ten został nazwany przez Jerzego Mellibrudę systemem iluzji i zaprzeczenia.”10 Prawdziwym jest stwierdzenie, Ŝe ludzie posługują się telefonami komórkowymi głównie w celach komunikacyjnych. Telefon staje się swoistym narzędziem do nadawania komunikatów. Ogólnie komunikację moŜemy określić jako proces, w którym ludzie dąŜą do dzielenia się znaczeniami za pośrednictwem symbolicznych komunikatów (przekazów). WyróŜniamy trzy podstawowe zasady: komunikacja dotycząca ludzi wymaga zrozumienia wzajemnych stosunków między ludźmi, komunikacja dzieląca się znaczeniami, wymaga zdefininiowania terminów, pojęć zarozumiałych dla uczestników przekazu, komunikacja wiąŜe się z symbolami, choć gesty, dźwięki, litery, liczby i słowa mogą jedynie obrazować lub przybliŜać myśl.11 RozróŜnia się dwie zasadnicze kategorie komunikacji: werbalną i niewerbalną. Według psychologów, komponent słowny w konwersacjach bezpośrednich wynosi mniej niŜ 35%, a ponad 65% informacji ludzie przekazują w sposób niewerbalny. Jego elementem jest między innymi wyraz twarzy, kontakt wzrokowy, gesty i inne ruchy ciała, postawa ciała, kontakt dotykowy, zachowanie przestrzenne, ubiór i powierzchowność, mimika wyraŜająca stany emocjonalne i postawy, takie jak sympatia lub wrogość, emocje typu: szczęście, zdziwienie, strach, smutek, złość, wstyd lub pogarda, zainteresowanie. WyraŜa się to poprzez konfigurację całej twarzy, choć sporo informacji przenoszą same usta i brwi.12 WaŜnym elementem w relacjach międzyludzkich jest komunikacja interpersonalna. John Stewart definiuje tę komunikację jako pewien rodzaj, typ lub jakość kontaktu występującego pomiędzy dwiema lub więcej osobami pragnącymi i będącymi w stanie spotkać się, „(…) czyniąc dostępną część swojej wyjątkowości, aspektów niemierzalnych, wyborów, refleksyjności i adresowalności, będąc jednocześnie świadomymi i reagując na część bytu osobowego partnera (…).” 13 Reklamy często przedstawiają młodość, piękno, dobrą zabawę, powodzenie w grupie rówieśników i sukces. Tak skonstruowane trafiają przede wszystkim do młodego i niewyrobionego odbiorcy, który jest na nie najbardziej podatny. Pierwszy kontakt z czynnikiem uzaleŜniającym ma typowo ”młodzieŜowy” charakter, występuje zwykle w okresie dorastania (pomiędzy 10 a 18 rokiem Ŝycia). Owa tendencja wskazuje na nieprawidłowości w przebiegu procesu socjalizacji tego właśnie okresu. Nastolatek dąŜy do tworzenia wspólnoty z rówieśnikami, chce się podporządkować panującym w niej regułom i zasadom, boi się jej odrzucenia. Młody człowiek uczyni wszystko, aby przynaleŜeć do danej grupy rówieśniczej, i aby utrzymać z nią kontakt - coraz częściej posługuje się telefonem komórkowym i korzysta z usług, które on umoŜliwia. Rosnącą popularnością wśród uŜytkowników telefonii komórkowej cieszą się wiadomości SMS. SMS (ang. short message service, simple message system) to usługa, polegająca na przesyłaniu krótkich wiadomości tekstowych w cyfrowych sieciach telefonii komórkowej. Wiadomość SMS wysyłana jest na numer abonenta sieci telefonii komórkowej. Wszystkie produkowane obecnie telefony komórkowe umoŜliwiają zarówno odbieranie, jak i wysyłanie tego typu wiadomości. Maksymalna długość pojedynczej wiadomości (potocznie równieŜ określanej skrótem SMS) wynosi 160 7-bitowych znaków lub 140 8bitowych. Jednak w przypadku niektórych telefonów mogą być one dłuŜsze - ponad 400 znaków (przed wysłaniem zostają podzielone na kilka krótszych wiadomości, a telefon odbiorcy powinien je z powrotem scalić w jedną 9 Ibidem. 10A. Dodziuk, L. Kapler, Nałogowy człowiek, Bibliotek Świata Problemów, Warszawa 1999, s.11. 11 http://www.zs1.ostrowmaz.com/komunikacjainterpersonalna.htm 12 Ibidem. 13 J. Stewart, Komunikacja interpersonalna: kontakt między osobami, [w:] „Mosty zamiast murów” , (red.) J. Stewart, PWN, Warszawa 2003, s. 55. 34 wiadomość).14 Usługa SMS stała się bardzo popularna i powszechna. Jest to najłatwiejsza forma komunikacji bezprzewodowej. Liczby mówią za siebie - kaŜdego dnia wysyłany jest blisko miliard SMS-ów. Korzystanie z telefonów komórkowych jest wszechobecne. Ludziom wygodniej porozumiewać się, gdy się nie widzą, a tylko słyszą. Unika się bezpośredniej informacji niewerbalnej. Mobilne technologie oznaczają częstsze pobyty w domu. Nie odczuwamy, Ŝe SMS-y „pozbawiają nas ciepła i wyrazistości ludzkiego głosu. Telefony komórkowe zabierają zaś nam to, co najlepsze na świecie – widok twarzy bliskiego przyjaciela, spoglądającego na nas z drugiej strony stołu”.15 Ludzie borykający się z problemami Ŝyciowymi, nieśmiali, czasem nieatrakcyjni fizycznie i samotni, niepełnosprawni i chorzy, odnajdują w korzystaniu z telefonów komórkowych sposób komunikacji, który pozwala im przełamać bariery w kontaktach międzyludzkich. Ułatwia to w pewien sposób społeczne funkcjonowanie, jednak nie rozwiązuje rzeczywistych problemów. Telefony komórkowe mogą nieść bezpośrednie zagroŜenie zarówno dla psychicznego, jak i fizycznego zdrowia jednostki. Wiadomym jest, iŜ bezprzewodowe telefony emitują promieniowanie elektromagnetyczne. ChociaŜ nad szkodliwym wpływem promieniowania na ludzki organizm przeprowadzono juŜ tysiące róŜnych badań, to jednak ich wyniki nie są jednoznaczne. Jak dotąd z całą pewnością wiadomo tylko to, Ŝe uŜywanie telefonu komórkowego powoduje lokalny wzrost temperatury organizmu. Normy europejskie przewidują, Ŝe podczas uŜywania telefonu (z maksymalną siłą nadawania) temperatura głowy nie powinna wzrosnąć o 0,1 oC. JednakŜe taki wzrost temperatury jest dla przeciętnego człowieka niezauwaŜalny.16 Ponadto dowiedziono, iŜ telefony komórkowe mogą potęgować stres. Naukowcy z University of Wisconsin w Milwaukee dwukrotnie przeprowadzili wywiady z pracującymi małŜeństwami w latach 1998-1999 oraz 2000-2001. Jak się okazało, w tym czasie stosowanie telefonów komórkowych i pagerów zmniejszyło satysfakcję z Ŝycia rodzinnego badanych i spotęgowało stres. U męŜczyzn moŜna było dostrzec częstsze przenikanie kłopotów z pracy do domu, natomiast u kobiet będących w pracy, dodatkowy stres wywoływały wiadomości o nieprzewidzianych trudnościach w domu. W rezultacie badani rzadziej byli w dobrym nastroju i częściej niŜ dotąd doświadczali problemów sprawiających im trudności. Zdaniem prowadzącej badania prof. Noelle Chesley, następne pokolenia mogą odczuwać zatarcie granic między pracą a Ŝyciem prywatnym, poniewaŜ nie będą znały innej rzeczywistości. Nie znaczy to jednak, ze zniknie niekorzystny wpływ takiego zatarcia granic pomiędzy Ŝyciem zawodowym a osobistym.17 Teoria i praktyka coraz częściej wskazują na to, iŜ kaŜde uzaleŜnienie prędzej czy później moŜe doprowadzić do szkodliwych skutków psychologicznych, somatycznych i społecznych, podobnie jak uzaleŜnienia noszące obecnie miano patologicznych. Nie naleŜy bagatelizować tych zachowań młodych ludzi, które wskazywałyby na zbytnią koncentrację na jednym obszarze działań. MoŜe to skutkować usztywnieniem takich zachowań, koncentrowaniem się na jednej wartości, stosowaniem wyłącznie jednego mechanizmu obronnego w postaci zastępczego zaspokajania potrzeb.18 W obecnych czasach bardzo łatwo zatracić to, co w Ŝyciu najwaŜniejsze – drugiego człowieka, kontakt z nim. Ludzie Ŝyją w ciągłym pośpiechu, kaŜdemu dniu towarzyszy stres, a praca i liczne obowiązki często nie pozwalają na wartościowe kontakty „twarzą w twarz”. Usługi oferowane przez telefonię komórkową nieraz stają się substytutami spotkań z przyjaciółmi, rodziną; zastępują ten niepowtarzalny czas obcowania z drugim człowiekiem, cieszenia się jego obecnością. Zarazem pomniejszają zasób doświadczeń związanych z kształtowaniem umiejętności odczytywania komunikatów niewerbalnych nadawanych przez rozmówcę, jego stanu emocjonalnego, samopoczucia, towarzyszących rozmowie uczuć. Częste kontakty interpersonalne typu „face to face”, oparte na rozmowie oraz wysłuchiwaniu drugiego człowieka, pomagają wykształcić cenną cechę – empatię. Erich Fromm (1900-1980) niegdyś powiedział: „Niebezpieczeństwem czasów minionych było to, Ŝe człowiek mógł stać się niewolnikiem. Niebezpieczeństwem czasów przyszłych jest to, Ŝe człowiek moŜe się stać robotem.”19 Natomiast jednostka posługująca się telefonem komórkowym moŜe się stać zarówno „niewolnikiem” tego urządzenia, jak równieŜ „robotem” w stosunkach z innymi ludźmi. Celem prezentowanych badań była próba poznania odpowiedzi na pytanie: Czy i w jaki sposób korzystanie z telefonu komórkowego wpływa na jakość komunikacji interpersonalnej wśród młodzieŜy? Poszukiwano odpowiedzi na pytania - problemy szczegółowe: Jak często młodzi ludzie korzystają z telefonu komórkowego? Jakie sytuacje warunkują częste korzystanie z telefonu komórkowego? 14 http://pl.wikipedia.org/wiki/SMS 15 http://www.ateista.org/?p=126 16 http://www.telix.pl/artykul/tekst-0,1055.html 17 http://www.psychologia.net.pl/serwis.php?level=2,185 18 D. Becelewska, Hobby, przyzwyczajenie czy…, op.cit,, s. 48. 19 http://wikicytaty.pl/ 35 Czy częste uŜywanie telefonu komórkowego hamuje bezpośrednie kontakty interpersonalne? Czy i w jaki sposób korzystanie z usługi SMS modyfikuje kontakty międzyludzkie? Metodologia badań własnych Próbę reprezentatywną stanowiła grupa uczniów I Liceum Ogólnokształcącego im. Jana Zamoyskiego w Zamościu. W badaniach wzięło udział 89 licealistów. Wśród respondentów przewaŜały kobiety (69%). Najliczniejszą grupę wiekową stanowili osiemnastolatkowie (73%), pozostali mieli 17 (25%) i 19 lat (2%). Większość badanych osób pochodzi ze wsi (53%). W mieście mieszka 36% respondentów, zaś 11% zamieszkuje małe miasteczka (do 20 tys. mieszkańców). Dobór próby miał charakter celowo – losowy. Badania przeprowadzono w oparciu o metodę sondaŜu diagnostycznego z uŜyciem techniki ankiety audytoryjnej. Dla potrzeb badawczych sporządzono narzędzia badawcze w postaci kwestionariusza ankiety własnej konstrukcji. Analiza badań własnych Na pytanie: czy posiadasz telefon komórkowy, 98% osób badanych odpowiedziało pozytywnie. Dwie osoby, które nie posiadały telefonu wykazały chęć nabycia go w przyszłości. Świadczy to o duŜej popularności telefonów komórkowych wśród młodych ludzi. Osoby badane, które w kwestionariuszu ankiety potwierdziły posiadanie telefonu komórkowego wskazały na najwaŜniejsze cele korzystania z telefonu: - wysyłanie SMS-ów i MMS-ów, wskazane na 1 miejscu przez 43% badanych, - otrzymywanie SMS-ów i MMS-ów, wskazane na 2 miejscu przez 44% badanych, - odbieranie rozmów, wskazane na 3 miejscu przez 43% badanych, - inicjowanie rozmów telefonicznych, wskazane na 4 miejscu przez 52% badanych, - granie, wydało się najmniej waŜne dla 89% badanych i zajęło 5 miejsce w hierarchii waŜności. Znaczny odsetek respondentów przyznaje się do wysyłania dziennie od 11 do 30 SMS-ów (40%). Pozostała część badanych stwierdziła, Ŝe wysyła następującą ilość SMS-ów dziennie: mniej niŜ 10 SMS-ów dziennie (33%), od 31 do 50 SMS-ów dziennie (17%), zaś 10% osób badanych wysyła więcej niŜ 51 SMS-ów dziennie. Przeprowadzone badanie miało na celu wskazanie zaleŜności pomiędzy wysyłaniem i odbieraniem SMS-ów a kontaktami interpersonalnymi. Wyniki badań wskazują, Ŝe 70% respondentów pomimo bardzo częstego korzystania z opcji sms – u w telefonie komórkowym, równie często spotyka się osobiście ze swoimi znajomymi. Zdaniem 23% ankietowanych posiadanie telefonu nie wpływa na częstotliwość ich spotkań ze znajomymi, a 7 % zauwaŜa spadek częstotliwości spotkań. Dodatkowo 61% osób badanych przyznało, Ŝe telefon komórkowy nie wpłynął na zwiększenie liczby ich znajomych. Z kolei 38% respondentów potwierdza, Ŝe telefon pomógł im w nawiązaniu nowych kontaktów towarzyskich, a 1 % respondentów obarczył winą telefon komórkowy za spadek liczby swoich znajomych. Ponad połowa osób badanych twierdzi, Ŝe korzystanie z usługi SMS jeszcze nigdy nie doprowadziło do konfliktów czy nieporozumień z najbliŜszymi (56%). Są oni zdania, Ŝe aby uniknąć sytuacji konfliktowych, naleŜy jasno formułować treść przesyłanych wiadomości. Poza tym przyznają, ze usługa SMS jest szybkim i tanim sposobem na sprawne przesłanie wiadomości tekstowej. Jedna trzecia ankietowanych osób twierdzi, Ŝe telefon komórkowy słuŜy im głownie do kontaktowania się ze znajomymi i rodziną (33%). Inne sytuacje, w których zdaniem respondentów najczęściej uŜywany jest telefon komórkowy to: zdobycie lub przekazanie informacji – 30%, nuda – 15%, potrzeba załatwienia czegoś – 10%, spotkanie – 9%, 36 inne – 12%. Młodzi ludzie kontaktują się więc telefonicznie, jednak aŜ 56% osób badanych woli osobiście poinformować o rzeczach istotnych. Twierdzą, Ŝe preferują kontakty osobiste, jak równieŜ, Ŝe wymaga tego kultura osobista. 36% respondentów zostaje przy rozmowach telefonicznych, gdyŜ uwaŜają je za szybki i wygodny sposób kontaktu. Takie samo uzasadnienie podają równieŜ osoby, które o istotnych rzeczach poinformowałyby za pośrednictwem SMS-a (8%). Z przeprowadzonych badań wynika, iŜ w większości przypadków młodzi ludzie nie przyznają się do faktu bycia uzaleŜnionym do telefonu komórkowego (53%), zaś 22% osób badanych przyznaje się do wystąpienia u nich symptomów wskazujących na uzaleŜnienie. Zdania na ten temat nie ma 22% respondentów. Dodatkowo podczas badania moŜna było zaobserwować potrzebę korzystania z aparatu telefonicznego, gdyŜ co chwilę moŜna było usłyszeć dźwięk przychodzących SMS-ów. Zaobserwowano takŜe sytuacje przerwania wypełniania ankiet w celu wysłania SMS-a. Podsumowanie Współczesna młodzieŜ kontaktuje się ze sobą za pomocą urządzeń elektronicznych i innych pośredników, jak telefon stacjonarny bądź inne komunikatory (gadu-gadu czy Skype). Podsumowując, młodzi ludzie bardzo często korzystają z telefonu komórkowego. Najczęściej potrzeba kontaktu z rodziną czy znajomymi warunkuje korzystanie z aparatu telefonicznego. ZauwaŜyć naleŜy, Ŝe częste uŜywanie telefonu komórkowego hamuje bezpośrednie kontakty interpersonalne, jednak nie wpływa znacząco na pojawianie się konfliktów w kontaktach międzyludzkich. W wypowiedziach ankietowanych pojawiły się rozbieŜności w kwestii świadomości uzaleŜnienia, które pozwalają nam stwierdzić, Ŝe większość badanych osób, jest uzaleŜniona, ale nie zdaje sobie sprawy z zaistnienia tego stanu. Osoby, u których uzaleŜnienie od telefonu komórkowego moŜe się pojawić lub juŜ zaistniało powinny zgłosić się na terapię. Wskazane są takŜe warsztaty z zakresu komunikacji interpersonalnej w szkołach przy uŜyciu dramy czy scenek sytuacyjnych wskazujących na wady komunikowania się młodzieŜy. JednakŜe, trzeba podkreślić fakt, Ŝe pierwszym etapem pracy terapeutycznej z osobami uzaleŜnionymi jest samo uświadomienie problemu. Bibliografia Becelewska D., Hobby, przyzwyczajenie czy uzaleŜnienie? [w:] „Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze” 2005 nr 3 (438). Dodziuk A., Kapler L., Nałogowy człowiek, Bibliotek Świata Problemów, Warszawa 1999. Stewart J., Komunikacja interpersonalna: kontakt między osobami, [w:] „Mosty zamiast murów” , (red.) J. Stewart, PWN, Warszawa 2003. http://www.zs1.ostrowmaz.com/komunikacjainterpersonalna.htm http://www.psychologia.net.pl/serwis.php?level=2,185 http://www.telix.pl/artykul/tekst-0,1055.html http://wikicytaty.pl/ http://pl.wikipedia.org/wiki/SMS http://pl.wikipedia.org/wiki/Wolno%C5%9B%C4%87 http://www.ateista.org/?p=126 37 Michał Olczyk 1 PRAWO DO WYBORU ŚMIERCI – PROBLEM WSPÓŁCZESNEGO EUROPEJCZYKA „Jednak jeŜeli Ŝycie jest darem od Boga, to jest z nim tak samo jak z prezentem urodzinowym. Kiedy dostaję w prezencie toster, który nagle przestaje działać, to go wyrzucam natychmiast do śmieci. Widzi pani, z Ŝyciem jest tak samo. Kiedy zaczyna się psuć, wyrzuć je.” Ludwig Minelli, szwajcarski prawnik, dyrektor eutanazyjnego centrum „Dignitas” Czym jest eutanazja Samo pojęcie eutanazji w dzisiejszym szumie medialnym i natłoku, często wieloznacznych, interpretacji staje się dla wielu osób niejasne. Słyszy się o eutanazji, kryptanazji, autotanazji, dystanazji, ortotanazji, eutanazji neonatalnej, eugenicznej, ekonomicznej itp. Wymienia się eutanazję bierną i czynną, pośrednią i bezpośrednią, dobrowolną i niedobrowolną, legalną i nielegalną. Mówi się o eutanazji samobójczej, zabójczej, towarzyszeniu w samobójstwie, zabójstwie z litości, pomocy w umieraniu, o towarzyszeniu czy asystencji przy śmierci itp. [1]. Taka róŜnorodność terminów wymaga uporządkowania. Jedną z takich prób jest deklaracja „Iura et Bona” Kongregacji Nauki Wiary z 1980 roku. RozróŜnia się w niej pierwotne, nadane w staroŜytności, znaczenie słowa, czyli „łagodną śmierć bez przykrych cierpień”, oraz dzisiejsze oznaczające zadanie komuś śmierci „z miłosierdzia, by wyeliminować cierpienia związane z ostatnimi chwilami Ŝycia lub by dzieciom anormalnym, nieuleczalnie chorym, ewentualnie chorym umysłowo skrócić nieszczęśliwe Ŝycie”[2]. W wydanej 15 lat później encyklice „Evangelium vitae” czytamy: „Przez eutanazję w ścisłym i właściwym sensie naleŜy rozumieć czyn lub zaniedbanie, które ze swej natury lub w intencji działającego powoduje śmierć w celu usunięcia wszelkiego cierpienia. Eutanazję naleŜy zatem rozpatrywać w kontekście intencji oraz zastosowanych metod”[3].W dalszym fragmencie tego dokumentu Jan Paweł II dookreśla ten termin: „Od eutanazji naleŜy odróŜnić decyzję o rezygnacji z tak zwanej uporczywej terapii (dystanazji)2, to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, poniewaŜ nie są juŜ współmierne do rezultatów, jakich moŜna by oczekiwać, lub teŜ są zbyt uciąŜliwe dla samego chorego i dla jego rodziny”[4]. Wyodrębnić naleŜy równieŜ pojęcie samobójstwa wspomaganego, które jest targnięciem się na własne Ŝycie z pomocą drugiego człowieka. W odróŜnieniu od eutanazji, autotanazja dotyczy osób sprawnych fizycznie, przynajmniej na tyle, aby samodzielnie zadać sobie śmierć, czyli połknąć podane tabletki lub wcisnąć przycisk by zaaplikować śmiertelny zastrzyk. Pomoc drugiej osoby polega zazwyczaj na stworzeniu sprzyjających warunków do samobójstwa, czyli udostępnienie trucizny i instrukcji jej zaŜycia. O ile granica między eutanazją bierną, a przerwaniem „uporczywej terapii”, czyli ortotanazją, jest czasem bardzo trudna do ustalenia i często „przebiega przez sumienie lekarza”,to nie wolno, z moralnego punktu widzenia, zatrzeć róŜnicy między śmiercią naturalną a zamierzoną. Według takiego podziału o eutanazji moŜemy mówić wtedy, gdy tak zwana godna śmierć występuje na skutek jakiejś formy zabójstwa lub samobójstwa. Faktyczna liczba przeprowadzanych eutanazji jest niemoŜliwa do ustalenia. Niewątpliwie istnieją przypadki eutanazji czy kryptanazji (bez przyzwolenia osoby chorej), o których nikt nie informuje opinii społecznej i których nie ujmuje się w Ŝadnych statystykach. Większość procesów lekarzy „morderców” jest wynikiem świadomego ich upublicznienia (zazwyczaj w celu zamanifestowania określonych poglądów), a i wtedy ustalenie bezpośredniej przyczyny śmierci osoby cięŜko chorej nie jest łatwe. 1 Student III roku kierunku Fizjoterapia w WSZiA w Zamościu. 2 przyp. autor 38 Co na to Hipokrates? Cierpienia i choroby towarzyszą człowiekowi od zarania dziejów. W kaŜdej epoce odnaleźć moŜna przykłady ludzi, którzy nie mogąc poradzić sobie z tym problemem szukali ucieczki w śmierci. Popełniając samobójstwa lub przerywając innym cierpienie przez odebranie Ŝycia przekraczali granicę tabu. Aby zrozumieć dlaczego eutanazja wzbudza tyle kontrowersji, naleŜy odpowiedzieć na pytania, kim jest człowiek i jaki jest sens (cel) ludzkiego Ŝycia. W kulturze europejskiej ścierały się róŜne nurty myśli filozoficznej charakteryzujące się swoistym podejściem do osoby i przysługującej jej wartości. Wykształtowany w kulturze greckiej etos personalistyczny, w którym człowiek był wartością sam w sobie, konkurował z materialistycznym stoicyzmem jak równieŜ epikureizmem i hedonizmem preferującymi nad obiektywne dobro osoby wartości bardziej przyjemne, czyli unikanie cierpienia i doznawanie przyjemności. W okresie tzw. złotego wieku filozofii greckiej wypracowano koncepcję, wedle której człowiek - jako jedność duchowo-fizyczna - stanowił cel wszelkich podejmowanych czynności. Środowiska lekarskie staroŜytnej Grecji przyjęły, Ŝe dobro osoby , która przyjmowała konkretne imię: „pacjent”, „chory”, „człowiek w potrzebie”, jest nadrzędnym celem wszelkiego działania ludzkiego. Znalazło to swoje sprecyzowanie w przysiędze Hipokratesa. Jeden z jej fragmentów mówi: „Nigdy nikomu ani na Ŝądanie, ani na prośby niczyje nie podam trucizny, ani teŜ nigdy takiego sam nie powezmę zamiaru, jak równieŜ nie udzielę Ŝadnej niewieście środka poronnego”[9]. Z tego zdania moŜna wnioskować jednoznaczne odrzucenie praktyk eutanatycznych jak równieŜ aborcyjnych. Taka postawa wynikała z wypracowanego wówczas obrazu antropologicznego i została ona przekazana cywilizacji rzymskiej przez Galena (130200r.), który zebrał dorobek myśli etycznej Hipokratesa. Opierał się na Arystotelesowskiej koncepcji człowieka, jako złoŜonego nie tylko z pierwiastka materialnego ale i duchowego. Etos, zawarty w przysiędze lekarza z Kos, okazał się zgodny z ideałami nowej energicznie rozwijającej się religii – chrześcijaństwa. Wniosła ona kodeks postępowania wobec człowieka potrzebującego, widoczny między innymi w przypowieści o miłosiernym Samarytaninie, który dostrzega poszkodowanego, a wiedziony odruchem serca podchodzi do niego i bezinteresownie udziela pomocy. Komplementarność norm etycznych wypracowanych w Grecji i chrześcijaństwie sprzyjała wykształceniu się swoistego etosu hipokratejsko-samarytańskiego. Był on podstawą szacunku, którym przez długie wieki obdarzano lekarzy i pozostawał niewzruszony, aŜ do XIX wieku. Postawa proeutanatyczna Poglądami, które wzmacniają postawę proeutanatyczną są: terryzm, upatrujący w śmierci koniec ludzkiej egzystencji i często ściśle z nim powiązany materializm twierdzący, Ŝe człowiek jest tylko bardzo skomplikowanym zbiorem atomów. Czasem jednak wystarczających argumentów, dla niektórych, mogą dostarczać hedonizm, dla którego celem ludzkiego Ŝycia jest dąŜenie do mnoŜenia przyjemności i unikanie tego, co nieprzyjemne, jak równieŜ nurty myślowe głoszące prymat społeczeństwa nad człowiekiem (jednostką). NiezaleŜnie od intensywnego rozwoju myśli filozoficznej i politycznej, przez wiele wieków, moralność Europy kształtowało chrześcijaństwo, popierając niezbywalną wartość człowieka i akcentując nadprzyrodzony dar ludzkiego Ŝycia. PowaŜnym zwrotem w podejściu do tych obowiązujących w Europie norm etycznych, wydaje się być przełom XIX i XX wieku. Spowodował go intensywny rozwój dwóch nurtów myślowych. Pierwszym była marksistowska, materialistyczna koncepcja człowieka. Marksizm nad „dobrem osoby” stawiał „dobro społeczeństwa”. Liczyło się tylko ciało, będące częścią większego organizmu społecznego. Gdy zaczynało szwankować cała „maszyna” nie pracowała sprawnie. Niesprawny „element” naleŜało „naprawić” lub „usunąć” i zastąpić bardziej produktywnym[5].Drugim nurtem myślowym były idee eugeniczne. Według Francisa Galtona (1822-1911) naleŜało poprawić rasę ludzką dzięki sztucznemu wspomaganiu doboru naturalnego. Teza ta znalazła swój oddźwięk szczególnie wśród twórców prawa nazistowskiego. Prawo to dawało podstawy do wyeliminowania „tych których Ŝycie nie było godne przeŜycia” i legalizowało eliminacje jednostek „niŜszego rzędu”[6]. A. Hitler w „Mein Kampf” pisał: „Państwo powinno stosować najnowocześniejsze osiągnięcia medycyny, aby objaśnić swoją religię; musi ogłosić, iŜ Ŝaden osobnik powaŜnie chory lub dotknięty wadą dziedziczną nie ma prawa rozmnaŜać się, a zatem naleŜy pozbawić go fizycznej ku temu zdolności”[7]. Pomimo ogólnospołecznego potępienia obu tych nurtów myślowych, które sprowadziły na Europę lata głębokiej duchowej depresji, eksterminację całych grup społecznych, zagładę dzieci, starców i niepełnosprawnych oraz egzekucje osób cywilnych w obozach koncentracyjnych i gułagach, przetrwała postawa, według której godność bycia osobą przysługuje tylko tym, którzy spełniają pewne kryteria jakościowe. Człowiek chory, w takim rozumieniu, nie jest bezwzględną wartością ale cięŜarem dla otoczenia, a Ŝycie jakie prowadzi jest niegodne i nie ma sensu. W efekcie jedyne co moŜna zrobić to zadbać o godną medycznie i estetycznie kontrolowaną śmierć, czyli odwaŜyć się na taki czy inny rodzaj eutanazji. Takie „wyjście awaryjne” proponuje się równieŜ osobom chorym psychicznie. Eutanazja a prawo w Europie Problemy prawne dotyczące eutanazji kraje europejskie rozwiązują same. W Holandii dozwolona jest zarówno eutanazja, jak i samobójstwo wspomagane. Truciznę wstrzyknąć moŜe jedynie lekarz na podstawie pisemnej zgody pacjenta. Pacjent nie musi być śmiertelnie chory. Rząd pracuje nad poprawką umoŜliwiającą równieŜ eutanazję dzieci 39 nieuleczalnie chorych. Prawo do samobójstwa ma kaŜdy (równieŜ dzieci od 12 roku Ŝycia). Od ustawy holenderskiej belgijską odróŜnia to, Ŝe nie określa formy przeprowadzenia zabiegu ani nie wymaga obecności lekarza. W aptekach moŜna nabyć zestawy do eutanazji na receptę w cenie 45 Euro. W Szwajcarii eutanazja jest karalna, ale nie pomoc w samobójstwie. Z odpowiedzialności karnej zwolnione są osoby, pomagające z przyczyn „godziwych”. Pacjent musi wypić lub wstrzyknąć sobie truciznę sam. Działają juŜ dwa stowarzyszenia oferujące pomoc w samobójstwie, moŜliwe jest ono takŜe w szpitalu w Lozannie. Według polskiego kodeksu karnego eutanazja i pomoc w samobójstwie podlegają karze pozbawienia wolności od trzech miesięcy do pięciu lat. W wypadku eutanazji sąd moŜe zastosować nadzwyczajne złagodzenie lub odstąpienie od wymierzenia kary[8]. Odpowiedź etyki chrześcijańskiej Według bioetyków katolickich człowiekiem jest kaŜda istota z ludzkim materiałem genetycznym powołana do rozwoju, która ma godność osoby ludzkiej i niezbywalne prawo do Ŝycia. Godność śmierci nie wywodzi się z cech choroby lub jakichś właściwości śmierci, ale ma swoje korzenie w godności człowieka jako takiego, czyli równieŜ godności człowieka chorego i umierającego. Nieuprawnionym jest wydawanie opinii, podwaŜających godność człowieka, na podstawie braku godnych warunków społecznych czy materialnych, braku dobrego zdrowia biologicznego lub psychicznego i wyciąganie wniosku, Ŝe nie ma on prawa do Ŝycia, lecz ma prawo do śmierci. Twierdzenie, Ŝe zadana sobie śmierć samobójcza nadaje choremu godność, a nie zadana odbiera mu to miano, jest perwersją etyczną. Postęp dzisiejszej medycyny daje olbrzymie moŜliwości ratowania Ŝycia i uśmierzania bólu. Wiele metod jeszcze do niedawna niezwykłych (jak np. operacje na otwartym sercu czy leczenie dializami) przestało być czymś niezwykłym. NaleŜy więc moŜliwie zmieniać złe warunki Ŝycia, a nie zabijać człowieka Ŝyjącego w takich warunkach. W Katechizmie Kościoła Katolickiego czytamy: „Nawet jeśli śmierć jest uwaŜana za nieuchronną, zwykłe zabiegi przysługujące osobie chorej nie mogą być w sposób uprawniony przerwane. Stosowanie środków przeciwbólowych, by ulŜyć cierpieniom umierającego, nawet za cenę skrócenia jego Ŝycia, moŜe być moralnie zgodne z ludzką godnością, jeśli śmierć nie jest zamierzona ani jako cel, ani jako środek, lecz jedynie przewidywana i tolerowana jako nieunikniona. Opieka paliatywna stanowi pierwszorzędną postać bezinteresownej miłości. Z tego powodu powinna być popierana”[10]. Prawdziwym problemem okazuje się wybór adekwatnych metod postępowania z pacjentem. W codziennej praktyce lekarze muszą decydować czy i u kogo moŜna zastosować często bardzo kosztowne formy leczenia, albo jak prowadzić dalszą terapię z osobami nieuleczalnie chorymi. Dyskusyjna jest równieŜ kwestia: wola pacjenta czy opinia lekarza, w zakresie wyboru tego, co dla pacjenta jest najlepsze. Są to niezwykle istotne dylematy natury etycznej, przy których zezwolenie na eutanazje wydawać się moŜe rozwiązaniem. Zanikła kultura rozumienia cierpienia i śmierci. Lęk przed chorobą i cierpieniem chce się przezwycięŜyć propagowaniem i stosowaniem eutanazji, jako awaryjnego wyjścia. Opieka lekarska mającą doprowadzić do eliminacji pacjenta w celu eliminacji bólu, jak równieŜ sprowokowanie śmierci w ramach szacunku do Ŝycia. Czy tego naprawdę chcemy? Przypisy 1.Szeroczyńska M., Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie: Studium prawnoporównawcze. Kraków, Universitas 2004, s. 36-58. 2. Kongregacja Nauki Wiary: Iura et bona. Deklaracja o eutanazji 05.05.1980. [w:] Szczygieł K., red. W trosce o Ŝycie: wybrane dokumenty Stolicy Apostolskiej. Biblios, Tarnów 1998, nr 2, s.335. 3. Encyklika Evangelium vitae Ojca Świętego Jana Pawła II do biskupów, do kapłanów i diakonów, do zakonników i zakonnic, do katolików świeckich oraz do wszystkich ludzi dobrej woli o wartości i nienaruszalności Ŝycia ludzkiego. Kraków 1995, nr 65. 4. TamŜe. 5. Schooyans M., L`Evangile face au desordre mondial. Paris 1997, s. 74-75. 6.. Binding K., Hoche A., Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Leben. Leipzig 1920. 7. Hitler A., Mein Kampf. Berlin 1933:, s. 404. 8. Rybarczyk M., Umrze po szwajcarsku. Przekrój 3/2006. 9. Cytowane fragmenty przysięgi Hipokratesa za: H.P. Dunn: Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów. Tarnów 1997, s. 41. 10. Katechizm Kościoła Katolickiego 2279. 40 Karolina Gwiazdowska Emilia Witek 1 2 CZŁOWIEK NIEPEŁNOSPRAWNY W ŚWIECIE WSPÓŁCZESNYM Definicja niepełnosprawności Definicja niepełnosprawności jest bardzo płynna i trudna do sprecyzowania. Niepełnosprawność to pojęcie, które obejmuje róŜne ograniczenia funkcjonalne jednostek ludzkich w kaŜdym społeczeństwie, wynikające z uszkodzenia zdolności wykonywania jakiejś czynności w sposób uwaŜany za normalny, typowy dla Ŝycia ludzkiego. Ograniczenia te mogą mieć charakter stały lub przejściowy, całkowity lub częściowy, mogą dotyczyć sfery sensorycznej, fizycznej i psychicznej [1]. Według ETS: niepełnosprawnością jest takie ograniczenie wynikające z naruszenia funkcji fizycznych, umysłowych lub psychicznych człowieka, które przeszkadza mu uczestniczyć w Ŝyciu zawodowym. (WHO) określa osobę niepełnosprawną następująco: (...) to osoba, u której istotne uszkodzenia i obniŜenie sprawności funkcjonowania organizmu powodują uniemoŜliwienie, utrudnienie lub ograniczenie sprawnego funkcjonowania w społeczeństwie, biorąc pod uwagę takie czynniki jak płeć, wiek oraz czynniki zewnętrzne. Rodzaje i stopnie niepełnosprawności Biorąc za kryterium podziału rodzaj niepełnosprawności, wyróŜniamy: osoby z niepełnosprawnością sensoryczną , osoby z niepełnosprawnością fizyczną, osoby z niepełnosprawnością psychiczną lub umysłową, osoby z niepełnosprawnością złoŜoną [6]. Uwzględniając stopień niepełnosprawności wyróŜniamy: znaczny stopień niepełnosprawności, umiarkowany i lekki. PoniŜsza tabela przedstawia strukturę osób niepełnosprawnych w Polsce z uwzględnieniem stopnia niepełnosprawności. Tabela 1. Stopnie niepełnosprawności (Źródło: http//www.idn.org.pl) Stopień niepełnosprawności Liczba osób Znaczny stopień niepełnosprawności 1 064 800 Umiarkowany stopień niepełnosprawności 1 426 700 Lekki stopień niepełnosprawności 1 571 700 Osoby niepełnosprawne ogółem 4 063 200 1 Studentka III roku kierunku Fizjoterapia WSZiA w Zamościu, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapeutów „Radiatus”, opiekun: dr Krzysztof Mataczyński. 2 Studentka III roku kierunku Fizjoterapia WSZiA w Zamościu, Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapeutów „Radiatus”, opiekun: dr Krzysztof Mataczyński. 41 Do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej, wymagającą w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagającą czasowej albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia ról społecznych. Do lekkiego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę o naruszonej sprawności organizmu, powodującej w sposób istotny obniŜenie zdolności do wykonywania pracy, w porównaniu do zdolności, jaką wykazuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną sprawnością psychiczną i fizyczną, lub mająca ograniczenia w pełnieniu ról społecznych dające się kompensować przy pomocy wyposaŜenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze lub środki techniczne. Według danych Narodowego Spisu Powszechnego 2002 r. w Polsce Ŝyje 5 456 700 osób niepełnosprawnych co stanowi 14,3% ludności kraju. Na podstawie tych danych dowiadujemy się, Ŝe co siódmy Polak albo jest osobą niepełnosprawną (z orzeczeniem prawnym) lub za taką się uwaŜa [11]. Tabela 2. Rozkład rodzajów niepełnosprawności w grupie osób niepełnosprawnych w Polsce. (U wielu osób występuje kilka schorzeń jednocześnie, wobec czego wartości procentowe nie sumują się do 100%) (Źródło: http//www.idn.org.pl) Rodzaj niepełnosprawności % Schorzenia układu krąŜenia 43, 9% Uszkodzenia narządów ruchu (osoby o niepełnej sprawności fizycznej 42, 7% Schorzenia neurologiczne (osoby ze schorzeniami układu nerwowego) 25, 2% Uszkodzenia narządów wzroku (osoby z dysfunkcją narządu wzroku) 13, 1% Uszkodzenia narządów słuchu (osoby z dysfunkcją narządu słuchu) 6, 3% Schorzenia psychiczne 5, 3% Niepełnosprawność intelektualna (osoby o obniŜonej sprawności intelektualnej) 3, 0% Inne schorzenia 16, 9% Orzecznictwo i świadczenia finansowe dla osób niepełnosprawnych W powszechnym mniemaniu osoba niepełnosprawna kojarzy się z wózkiem inwalidzkim, pomija się osoby poruszające się za pomocą balkoników, lasek, osoby z dysfunkcją wzroku lub słuchu, cierpiące na częściową, lub całkowitą utratę głosu, artretyzm, astmę lub dolegliwości sercowe oraz ludzi starszych, którzy ze względu na wiek mają ograniczoną sprawność ruchową. Dla osób tych pozornie zwykłe czynności dnia codziennego urastają do rangi problemu, uniemoŜliwiając normalne funkcjonowanie i zespolenie ze społeczeństwem. Osobie niepełnosprawnej przysługują ustawowo zagwarantowane świadczenia finansowe. Najczęściej jest to renta z tytułu niezdolności do pracy wypłacana przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego 42 Ubezpieczenia Społecznego. Osoby, którym nie przysługuje tego typu świadczenie, mogą po spełnieniu określonych warunków ubiegać się o rentę socjalną. Status osoby niepełnosprawnej przyznawany jest przez ZUS, KRUS, Powiatowe Zespoły do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, komisje wojskowe podległe MON, komisje podległe MSWiA [5]. Status osoby niepełnosprawnej nabywa osoba, która uzyskała orzeczenie o zakwalifikowaniu do jednego z trzech stopni niepełnosprawności i o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy (po ukończeniu 16 roku Ŝycia). Przed 16 rokiem Ŝycia do osób niepełnosprawnych zaliczane są osoby, które „mają naruszoną sprawność fizyczną lub psychiczną o przewidywanym okresie trwania powyŜej 12 miesięcy (...) powodującą konieczność zapewnienia całkowitej opieki lub pomocy” [5]. Mobilność Jednym z najwaŜniejszych elementów ułatwiających osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie jest moŜliwość przemieszczania się. Mówi o tym art. 13 traktatu o Unii Europejskiej: „Mobilność odgrywa decydującą rolę w zagwarantowaniu uczestnictwa w działalności ekonomicznej i społecznej, a jej brak jest czynnikiem hamującym w korzystaniu z prawa partycypacji przez osoby z niepełnosprawnością” [5]. W tym kontekście bardzo istotne jest zachowanie dostępności do urzędów, bariery architektoniczne mogą, bowiem uniemoŜliwić osobom niepełnosprawnym korzystanie w pełni ze swoich praw. W Polsce system transportu i budynki uŜyteczności publicznej dla osób niepełnosprawnych są niedostępne lub dostępne w ograniczonym zakresie. Składają się na to bariery architektoniczne i infrastrukturalne. Nawet własne mieszkanie w budownictwie wielorodzinnym, bez odpowiednich przystosowań staje się pułapką. Osoby niepełnosprawne nie mogąc pokonać przeszkód architektonicznych zamykają się w domu, izolując się w ten sposób od społeczeństwa. Osobom niepełnosprawnym naleŜy zapewnić niezaleŜność, integrację społeczną i zawodową oraz udział w Ŝyciu publicznym. Rysunek 1. Inna struktura nawierzchni wytyczająca pas wejściowy do sklepów oraz łatwy w demontaŜu element niwelujący pokonanie jednego stopnia Rysunek 2. Inna struktura nawierzchni jako czytelna informacja o „przeszkodzie” lub pobliskiej skrajni chodnika 43 Mimo, Ŝe Polska formalnie spełnia wymogi prawa międzynarodowego w zakresie ochrony praw osób niepełnosprawnych, to praktycznie tylko w niewielkim stopniu przyczynia się do poprawy ich sytuacji. Prawo budowlane i jego akty wykonawcze nie zawierają obowiązku dostosowywania juŜ istniejących obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych. [5]. Powierzchnia 1,5 x 1,5m pozwalająca na zawrócenie wózkiem, szerokość furtki nie mniejsza niŜ 0,9 m, szerokie drzwi, brak progów, poręcze przy sanitariatach, podjazdy, rampy w autobusach i tramwajach, wysokie krawęŜniki z rampami - to udogodnienia często pomijane przy projektowaniu rozwiązań technicznych lub architektonicznych przez osoby sprawne. Kształtowanie przestrzeni dostępnej dla osób niepełnosprawnych nie jest szczególną łaską osób sprawnych wobec niepełnosprawnych. KaŜdy człowiek na pewnym etapie swojego Ŝycia będzie musiał uznać ograniczone moŜliwości swojego organizmu. Jest to naturalne i nieuchronne [2]. Inne kraje UE równieŜ działają na rzecz poprawy warunków Ŝycia osób niepełnosprawnych. Słoweńska Federacja Pracowników Niepełnosprawnych rozwija projekt „Środowisko miejskie przyjazne niepełnosprawnym”. Celem jego jest angaŜowanie lokalnych wspólnot w kompleksowe działania prowadzące do polepszenia jakości Ŝycia wszystkich mieszkańców danego obszaru, a szczególnie osób niepełnosprawnych z uwzględnieniem ich udziału w pełnym Ŝyciu społecznym [10]. Aktywność i aktywizacja zawodowa oraz zatrudnienie Praca zawodowa odgrywa istotną rolę w rehabilitacji osoby niepełnosprawnej pod względem fizycznym, psychicznym i społecznym. Stałe bodźce ruchowe poprawiają sprawność ogólnoustrojową i mechanizmy kompensacji. Praca podnosi samoocenę, wyzwala uczucie przynaleŜności do społeczeństwa i samorealizacji, co pozwala łatwiej zaakceptować istniejącą niepełnosprawność. Osoby te odpowiednio przygotowane zawodowo są w stanie dorównać efektywnością pracy ludziom pełnosprawnym. Znaczna część, bo aŜ 85,2% pracowała przed chorobą, więc jej brak jest odczuwalny zarówno pod względem ekonomicznym jak i psychicznym [9]. Poziom zatrudnienia osób niepełnosprawnych w Polsce wynosi 17,3%, a w krajach „starej” piętnastki jest ponad trzykrotnie wyŜszy i wynosi ok. 50% . Tak niski odsetek zatrudnienia w naszym kraju spowodowany jest między innymi nieprzystosowaniem środowiska pracy dla osób niepełnosprawnych [9]. W rozwiniętych gospodarczo krajach Unii Europejskiej około 15% populacji to osoby niepełnosprawne, ich aktywność zawodowa wynosi ok. 40-50%. W Polsce natomiast aktywność zawodowa osób niepełnosprawnych w roku 2001 była na poziomie 26,1%, zaś w 2005 roku obniŜyła się do 23,4%. Unia Europejska na podstawie Strategii Lizbońskiej z 2000 r. obrała za cel wzrost wskaźnika aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych do poziomu 70%, do 2010 r. W krajach „starej” Unii wynosi on 64%-65%, a w Polsce jest najniŜszy wśród 25 państw członkowskich i wynosi 52% [9]. Aby uległo to zmianie potrzebne są generalne reformy w systemie świadczeń i świadomość pracodawców o obopólnych korzyściach z zatrudniania osób niepełnosprawnych. Obecnie w Polsce ma to odzwierciedlenie w kampanii społecznej „Niepełnosprawni - pełnosprawni w pracy”. W Unii Europejskiej istnieją dwa systemy zatrudniania osób niepełnosprawnych: Antydyskryminacyjny - polegający na zakazywaniu dyskryminacji pod groźbą sankcji karnych i obowiązku dostosowania miejsca pracy do dysfunkcji osoby niepełnosprawnej; Oparty na kwotach zatrudnienia - istnieje ustawa nakazująca zatrudnienie konkretnego odsetka ludności niepełnosprawnej [9]. Wraz z rozwojem technik komunikacji międzyludzkiej zaistniały teŜ nowe techniki ułatwiające podjęcie pracy niepełnosprawnym takie jak np. telepraca. Polega ona na pracy w domu z uŜyciem środków telekomunikacyjnych. Forma taka niesie bardzo duŜe korzyści dla pracownika: poprawa jakości Ŝycia, zmniejszenie prawdopodobieństwa wypadku w drodze do pracy, tańsze i regularne odŜywianie, zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia choroby, elastyczne godziny pracy - moŜliwość godzenia obowiązków domowych z pracą zawodową, wyeliminowanie czasu koniecznego na przygotowanie się do pracy, uniezaleŜnienie od środków transportu - ograniczenie czasu i kosztów dojazdu do pracy, eliminacja uciąŜliwości związanych z dotarciem do pracy. Ma równieŜ minusy, do których naleŜą: zerwanie kontaktów społecznych, groźba izolacji, zagroŜenie marginalizacją, inwazja prywatności, uzaleŜnienie od komputera, ograniczenie aktywności ruchowej i nie zawsze interesująca praca. Wśród osób niepełnosprawnych największą aktywność zawodową wykazują osoby z uszkodzeniem narządu ruchu, schorzeniami neurologicznymi, układu krąŜenia oraz słuchu i mowy. NajniŜszy odsetek zatrudnienia występuje u osób z upośledzeniem umysłowym, epilepsją i z zaburzeniami psychicznymi [9]. 44 Interesujące jest to, Ŝe w Polsce w 2003 roku województwo lubelskie było na II miejscu w kraju pod względem liczby osób niepełnosprawnych (18,4%), przy jednocześnie najniŜszym w kraju wskaźniku bezrobocia tych osób (10,3%) [9]. Liczba aktywnych zawodowo niepełnosprawnych w Polsce jest trzykrotnie niŜsza niŜ w krajach „starej” Unii. Zatem jednym ze skutków przyjęcia naszego kraju do wspólnoty powinien być wzrost zatrudnienia niepełnosprawnych. We wszystkich krajach Unii istnieją uwarunkowania prawne określające odsetek zatrudnienia osób niepełnosprawnych przez poszczególne zakłady pracy. We Francji jest to 6% na zakład 20 osobowy, w Holandii natomiast, jeśli wskaźnik danego zakładu jest wyŜszy niŜ wskaźnik krajowy, przedsiębiorstwo dostaje dodatkowe premie [8] W Polsce zgodnie z ustawą o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych jest to 6% dla przedsiębiorstw zatrudniających powyŜej 50 osób. Oprócz tego w innych krajach, niektóre zawody zarezerwowane są wyłącznie dla niepełnosprawnych np. w Grecji, telefonistą moŜe być tylko osoba niewidoma. [8] W Finlandii duŜą wagę przywiązuje się do dalszego zatrudniania pracowników, którzy stali się osobami niepełnosprawnymi w wyniku wypadku przy pracy lub z powodu choroby zawodowej. Sprawami zawodowymi takich osób zajmuje się Instytut Ubezpieczeń Społecznych. Organizuje on rehabilitację i dba o to, aby osoby niepełnosprawne powróciły na dawne, lub nowe stanowiska pracy. Wprowadzono teŜ przepisy uniemoŜliwiające lub utrudniające pracodawcom zwalnianie takich osób (jest to moŜliwe dopiero po okresie jednego roku). Obecnie w całej Holandii istnieją oddziały terenowe Holenderskiej Koalicji do Spraw Niepełnosprawnych i Rozwoju wraz z asystentami wspomagającymi, tak zwanymi asystentami zawodowymi. Model zatrudnienia opiera się tam na następujących zasadach: ocena przygotowania zawodowego niepełnosprawnej osoby, przekonanie osoby niepełnosprawnej o moŜliwości podjęcia pracy na otwartym rynku pracy, przy uwzględnieniu jej oceny zawodowej, stworzenie moŜliwości podjęcia pracy przez daną osobę, kontakty pomiędzy potencjalnym pracodawcą, a osobą niepełnosprawną, rozpoczęcie pracy przez niepełnosprawnego, stałe kontakty niepełnosprawnego oraz pracodawcy z asystentem wspomagającym [8]. Podobną rolę w Słowenii spełnia Słoweńska Federacja Pracowników Niepełnosprawnych. Jest ona dobrowolną organizacją składającą się z 69 Stowarzyszeń Osób Niepełnosprawnych z terytorium całej Słowenii. Zajmuje się wyrównywaniem szans osób niepełnosprawnych na rynku pracy i obroną ich praw w kaŜdej sferze Ŝycia społecznego [10]. Kształcenie niepełnosprawnych Jedną z najliczniejszych grup osób niepełnosprawnych pozostających bez pracy są osoby o niskim wykształceniu. W Unii Europejskiej szkolnictwo integracyjne jest preferowaną formą edukacji, przy czym edukacja specjalna dostępna jest tylko przy jednoznacznym wyborze rodziców. Europa w kwestii szkolnictwa podzieliła się na trzy kategorie: jednej ścieŜki - dzieci zdrowie i chore uczą się razem (Włochy, Hiszpania, Norwegia, Szwecja, Cypr; dwóch ścieŜek - dwa róŜne rodzaje szkolnictwa integracyjne i specjalne posiadające odrębne przepisy (Belgia, Holandia, Bułgaria, Rumunia Łotwa); wielu ścieŜek - róŜne połączenie elementów z dwóch poprzednich kategorii (Polska, Austria, Dania, Finlandia, Irlandia, Islandia, Lichtenstein, Luxemburg, Niemcy, Wielka Brytania, Czechy, Estonia, Litwa, Słowacja, Słowenia, Węgry). W Danii rządzą zasady bliskości placówki (dostateczna ilość palcówek na danym obszarze), pomocy nie większej niŜ dziecko potrzebuje, preferowanie szkół ogólnodostępnych oraz jak najlepsze wykorzystanie pobytu dziecka w szkole [9]. Według badań w 2005 r. w Polsce osoby niepełnosprawne miały ograniczony dostęp do edukacji w szkołach ogólnych, dlatego teŜ większość z nich uczęszcza do szkół specjalnych, które nie sprzyjają integracji społecznej, a system szkolnictwa zawodowego nie przystaje do współczesnych realiów rynku pracy. Dlatego teŜ osoby niepełnosprawne posiadają wykształcenie o wiele niŜsze niŜ osoby pełnosprawne. Najczęściej jest to poziom podstawowy i zawodowy. We Francji, Włoszech, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii dominuje wykształcenie podstawowe, a w Finlandii wyŜsze [8]. Spowodowane jest to tzw. „efektem wieku”, który odnosi się do niepełnosprawnych osób starszych. Na Ukrainie zaś Ministerstwo Edukacji kładzie nacisk na ośrodki specjalne dla dzieci niepełnosprawnych. 45 Te, które cierpią na mózgowe poraŜenie dziecięce i upośledzenie umysłowe nie mogą uczęszczać do masowych placówek, izoluje się je w domach lub internatach uniemoŜliwiając integrację. Specjalne komisje dokonują podziału dzieci niepełnosprawnych na dwie grupy: „rokujące” - inwestowanie w nie jest opłacalne, poniewaŜ ich zatrudnienie moŜe zwrócić ewentualne koszty leczenia; „nierokujące”- „bez perspektyw rozwojowych, na które nie warto wydawać pieniędzy” [4]. W Belgii organizacją zajmującą się informowaniem studentów o wszelkiego rodzaju moŜliwościach studiowania w całej Europie jest FEDORA. W jej ramach utworzono program FEDORA – Disbility and Special Needs, który jest przeznaczony dla osób niepełnosprawnych. W jego wyniku powstał informator o warunkach studiowania, moŜliwościach wymiany zagranicznej i zatrudnienia w szkołach wyŜszych na terenie UE. Jednocześnie podjęto działania mające na celu informowanie społeczeństw krajów Unii o problemach niepełnosprawnych studentów i absolwentów. [10] Akceptacja osoby z niepełnosprawnością przez środowisko Innym, trudnym społecznym problemem jest akceptacja osoby niepełnosprawnej przez społeczeństwo, w jakim się znajduje. Niechęć otoczenia wynika głównie ze stereotypów, mitów i tradycyjnych uprzedzeń. Nawiązywanie bliŜszych relacji z osobą niepełnosprawną utrudnia niewiedza na temat jej potrzeb i trudności. Dlatego teŜ niezbędne jest informowanie społeczności o ludziach z róŜnego typu dysfunkcjami i bezpośredni kontakt z nimi, aby obawy przekształcić w akceptację [2]. W Finlandii dyskryminacja niepełnosprawności zagroŜona jest karą pienięŜną lub karą pozbawiania wolności do 6 miesięcy. Natomiast w Austrii juŜ od wielu lat trwa kampania na rzecz uchwalenia ustawy o wyrównywaniu szans czy jednakowym traktowaniu osób niepełnosprawnych i pełnosprawnych [8]. Skala zjawiska niepełnosprawności w Polsce i na świecie obliguje społeczeństwa wszystkich krajów do działania na rzecz osób niepełnosprawnych. Stworzenie im właściwych warunków do Ŝycia, pracy i nauki zwiększa ich samodzielność i przynosi wymierne skutki społeczne i ekonomiczne dla kraju i całego społeczeństwa a co najwaŜniejsze powala zachować godność. Bibliografia Dykcik W., „Pedagogika specjalna”, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. A. Mickiewicza, Poznań 1997, str. 15. Kirenko J., „Ocena Ŝyciowych moŜliwości psychofizycznych osób niepełnosprawnych [w:] Rutkowska E. (red.), Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych, Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2002. Milanowska K., „Kierunki polityki i działań na rzecz osób niepełnosprawnych i ich integracji ze społeczeństwem” [w:] Waszkowski H. (red.), „Niepełnosprawni na progu wejścia Polski do Unii Europejskiej”, POLSKIE TOWARZYSTWO WALKI Z KALECTWEM, Warszawa - Rzeszów 2004. Nikołajew M.: „Sytuacja dzieci niepełnosprawnych na Ukrainie” [w:] „Krok za krokiem ku równości szans Niepełnosprawni w Polsce, na Ukrainie i w krajach Unii Europejskiej”, Materiały z międzynarodowej konferencji, Zamość 2000, s. 126. Sienkiewicz T., „Status człowieka niepełnosprawnego w prawie administracyjnym”, Krajowa Izba Gospodarczo-Rehabilitacyjna, Warszawa 2006. Sowa J., „Pedagogika specjalna w zarysie”, Wydawnictwo Oświatowe FOSZE, Rzeszów 1997, s. 19-20. Ust. z dn. 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Wapiennik E., Piotrowicz R., „Niepełnosprawny - pełnosprawny obywatel Europy”, Urząd Komitetu Integracji Europejskiej, Warszawa 2002. Woźniak Z., „Psychospołeczne uwarunkowania aktywności zawodowej osób niepełnosprawnych”, Projekt EFS nr WUE/0041/IV/05 [w:] http//www.swps.edu.pl/new_www/UserFiles/File/raport05.pdf http//www.portal.idn.org.pl 46 http//www.idn.org.pl 47 Paweł Trzebiński 1 KRIOTERAPIA - LECZNICZE DZIAŁANIE ZIMNA Powszechnie jest przekonanie o destrukcyjnym oddziaływaniu zimna na organizm człowieka. Przeziębienia, schorzenia z wiązane z nadmiernym wychłodzeniem ciała, takie jak grypa, angina czy zapalenie płuc, tylko ugruntowują tę opinię. A tymczasem nacieranie śniegiem uchroniło przed odmroŜeniem niejednego alpinistę, a zastosowane zimnych okładów bezpośrednio po urazie zapobiega lub w znacznym stopniu zmniejsza wystąpienie takich objawów jak ból, wysięk, obrzęk itp [7]. UŜycie ciekłego azotu w latach 70-tych do schładzania miejscowego i całego ciała dało początek nowoczesnej krioterapii. Krioterapię po raz pierwszy zastosowano w Japonii. Pod koniec lat 70-tych prof. Yamauchi opisał korzystne wyniki, jakie uzyskał, stosując niskie temperatury i kinezyterapię u pacjentów z dysfunkcją narządu ruchu [4]. Kilka lat później niemiecki uczony prof. R. Fricke potwierdził skuteczność tej metody przedstawiając wyniki leczenia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów [5]. W Polsce temperatury kriogeniczne zaczęto stosować na początku lat 80-tych. Od 1993 r. dzięki kriosaunie, krioterapię moŜemy stosować na całe ciało [4]. Krioterapia polega na zastosowaniu na powierzchnię ciała temperatury kriogenicznej, poniŜej 100° C, w czasie od 1 do 3 min, celem wywołania i wykorzystania fizjologicznych reakcji ustroju na zimno [3]. Ze względu na efekty morfologiczno- fizjologiczne, moŜna omawianą metodę fizykoterapii podzielić na dwa główne kierunki leczniczego oddziaływania zimna: Kriodestrukcję, czyli niszczenie chorych tkanek, poniewaŜ krótkotrwały kontakt z krioaplikatorem o temperaturze -180° C lub natrysk ciekłego azotu o temperaturze wrzenia -196° C, powoduje zamroŜenie z następowym samoistnym jej oddzieleniem [6]. Kriodestrukcja stosowana jest w wielu specjalnościach medycznych, przede wszystkim w onkologii, dermatologii, otolaryngologii, ginekologii, proktologii i okulistyce [7]. Kriostymulację, polegającą na pobudzeniu układów utrzymujących homeostazę ustroju bodźcami schładzającymi określoną objętość tkanek, pod wpływem, których dochodzi do odwracalnych zmian biochemiczno-funkcjonalnych [6]. Zabiegi kriostymulacyjne polegają na nadmuchu zimnych par azotu o temperaturze poniŜej -100° C na obszar ciała objęty schorzeniem lub na całe ciało. Biorąc pod uwagę rozległość oddziaływania zimna na organizm, wyróŜnia się krioterapię miejscową oraz ogólnoustrojową. Krioterapia miejscowa polega na schładzaniu określonych fragmentów organizmu w celu wywołania zmian w obrębie tkanek, w których obniŜono temperaturę [6]. Mieszanina powietrza schłodzonego parami ciekłego azotu o temperaturze poniŜej -100° C kierowana na dany staw za pomocą krioaplikatora musi być stale przemieszczana. Czas zabiegu to 1 do 3 minut i uwarunkowany jest indywidualną reakcją pacjenta. Początkowo pacjent odczuwa pieczenie w miejscu poddanym zabiegowi. Gdy pojawi się ból naleŜy przerwać zabieg. Kolejną fazą jest zblednięcie skóry, a wtedy moŜe dojść do odmroŜenia [5]. Krioterapia ogólnoustrojowa to wywołanie efektów leczniczych poprzez schładzanie całego organizmu, co jest silnym bodźcem przede wszystkim dla układów naczynioruchowego i hormonalnego [6]. Ogólnie krioterapię na całe ciało moŜemy stosować w postaci kriosauny lub kriokomory. Kriosauna jest pomieszczeniem na jedną osobę, wyłoŜonym drewnem, posiadającym wahadłowe drzwi, które pacjent w kaŜdej chwili moŜe bez trudu otworzyć, aby przerwać zabieg w przypadku niespodziewanej niedyspozycji. W kriosaunie uzyskujemy temperatury poniŜej -100° C. KaŜdy pacjent przebywający wewnątrz musi ciągle się poruszać. Kriokomora - składa się z 2 części - przedsionka o temperaturze -50° C oraz części właściwej około -110° C (moŜe być znacznie niŜsza). MoŜe w niej przebywać jednorazowo 5 osób, które podczas zabiegu muszą się poruszać. 1 Student, pracownik Centrum Rehabilitacji WSZiA w Zamościu 48 Przed zabiegami w kriosaunie lub kriokomorze pacjent poinformowany jest o konieczności dokładnego wytarcia ręcznikiem całego ciała celem usunięcia kropelek potu. Przy kuracji niskimi temperaturami na całe ciało pacjent musi posiadać grube skarpety, rękawiczki, kobiety kostium kąpielowy, męŜczyźni spodenki. W kriokomorze chory jest zaopatrzony w podwójną maskę chirurgiczną i pouczony, Ŝe wdech musi być dwa razy krótszy od wydechu [5]. W fizykalnym postępowaniu terapeutycznym, do którego zalicza się obok terapii zimnem takŜe i inne metody, najwaŜniejsze jest oddziaływanie na organizm róŜnego rodzaju bodźców, na które odpowiedzią są układowe i narządowe reakcje oraz odruchy pobudzające naturalne siły obronne organizmu. Działanie na ustrój tychŜe bodźców najłatwiej prześledzić na przykładzie zjawiska termoregulacji, jaką dysponują istoty homeotermiczne, czyli stałocieplne [1]. W sensie fizjologicznym stałocieplność ustroju ludzkiego dotyczy tylko jam ciała- czaszki, klatki piersiowej, jamy brzusznej i ich narządów oraz krwi. Skóra i kończyny są zmiennocieplne (poikilotermiczne)[9]. Uruchomienie reakcji termoregulacyjnych w organizmie ludzkim następuje za pośrednictwem termoreceptorów - struktur nerwowych rejestrujących zmiany temperatury w czasie. Receptory te dzielą się na dwie grupy termoeksteroreceptory oraz termoenteroreceptory. Pierwsze, jako receptory zewnętrzne są połoŜone na obrzeŜach ciała, to znaczy w skórze i odbierają bodźce cieplne ze środowiska. Drugie kontrolują temperaturę wewnątrz organizmu. Wśród funkcjonujących w skórze termoeksteroreceptorów jedne reagują na zimno, drugie na ciepło, a trzecie na gorąco. Receptory te rozmieszczone są nierównolegle, a największa ich ilość znajduje się w skórze twarzy, brzucha, przedniej powierzchni przedramienia oraz ramienia, a takŜe opuszków palców. Liczebnie przewaŜają receptory zimna. Jest uch około 250000, podczas gdy liczba receptorów ciepła wynosi jedynie około 30000. Stanowią one podstawę zmysłu temperatury, który pozwala człowiekowi na odczuwanie komfortu, bądź teŜ dyskomfortu termicznego bardzo róŜnego w sensie temperaturowym, zaleŜnie od warunków otoczenia [1]. NajwaŜniejszym zadaniem termoeksteroreceptorów jest przekazywanie drogami dośrodkowymi impulsów nerwowych do podwzgórza - niezwykle waŜnej części mózgowia, będącej ośrodkiem kierującym wszystkimi wegetatywnymi i większością hormonalnych funkcji ustroju ludzkiego. W podwzgórzu impulsy te zostają zintegrowane z impulsami powstałymi w receptorach wewnętrznych wraŜliwych na aktualną ciepłotę krwi. W efekcie zostają uruchomione mechanizmy powodujące wytwarzanie lub oddawanie ciepła przez ustrój [1]. Wymienione stany wyzwalane są prze dwa ośrodki umiejscowione w podwzgórzu. Pierwszy z nich ochrania ustrój przed przegrzaniem i zawiaduje utratą ciepła, a jego pobudzenie powoduje rozszerzenie sieci naczyń krwionośnych skóry i wydzielanie potu. Drugi ośrodek zabezpiecza organizm przed zbytnim ochłodzeniem poprzez zwęŜenie naczyń krwionośnych oraz pobudzenie termogenezy [1]. Termodetektory, wraŜliwe na zmiany temperatury krwi, funkcję tę spełniają przy normalnych stęŜeniach Ca++/ Na+ w osoczu [9]. Wzrost stęŜenia jonu sodowego powoduje powstawanie w organizmie odczynu gorączkowego, natomiast zwiększenie stęŜenia jonu wapniowego powoduje powstawanie ciepłoty ciała na nieco niŜszą od normalnej [1]. Wzrost stęŜenia Na+ następuje pod wpływem prostaglandyn, interleukiny1, endopirogenów i egzopirogenów bakteryjnych i innych. Na te mechanizmy krioterapia nie ma wpływu. Do wielkich rzadkości naleŜy zwyŜka temperatury ciała ludzkiego i krwi po zabiegach miejscowych, ale i ogólnoustrojowych [9]. Ośrodek termoregulacji sprzęŜony jest z: ośrodkami zwiększającym napięcie mięśni, ich drŜenie czy dreszcze - klinicznie po krioterapii nigdy nie dostrzega się tych zjawisk. Nie ma napięcia mięśni- jest wręcz odwrotnie, nie obserwuje się drŜenia mięśni ani dreszczy; ośrodkiem kontrolującym układ współczulny i ośrodkiem kontrolującym wydzielanie hormonów nadnerczy (CRF, ACH, kortizol). Hormony te są wyzwalane z kory nadnerczy pod wpływem zabiegu, a z ich rdzenia adrenalina, noradrenalina i inne modulatory strefy alarmowej, nadto z preoksymelanokortyny powstaje Βendorfin; ośrodkiem kontrolującym hormon tarczycy, TRM-TSH-T4-T3. Nigdy jednak w badaniach nie stwierdzono wzrostu ich stęŜeń. Oznacza to, Ŝe nie ma fizjologicznej potrzeby zwiększania przez ustrój BMR w termoregulacji zabiegów krioterapeutycznych; ośrodkiem naczynioruchowym w opuszce. Ten ośrodek, kontrolujący podskórne napięcie naczyniowe, jest mocno aktywowany przez krańcowe zimno i to na szereg godzin. WyraŜa się to w obfitej perfuzji lokalnie schładzanych powłok lub całej skóry i kończyn po krioterapii całego ciała [9]. Głównym skutkiem działania zimna na organizm w trakcie kriozabiegu, jak łatwo się domyślić, jest obniŜenie się ciepłoty skóry i tkanki podskórnej. ObniŜa się takŜe temperatura mięśni, ale znacznie wolniej. Dochodzi do tego wskutek skurczu naczyń, który utrzymuje się jeszcze przez około 1 minutę po zabiegu. Skurcz ten wywołany jest zmniejszeniem przepływu krwi i przewodnictwa cieplnego tkanek powierzchownych [1]. 49 Ekstremalna krioterapia po wstępnym okresie schłodzenia, powoduje następowe rozszerzenie naczyń krwionośnych, a przez to znaczne zwiększenie przepływu krwi w tkankach poddanych zabiegowi. Im niŜsza temperatura wychładzania tym większy jest wzrost ciepłoty skóry po terapii. Dodatkowym efektem pozytywnym jest fakt, Ŝe po osiągnięciu plateau temperatura skóry pozostaje podwyŜszona - tym dłuŜej, im niŜszej temperatury uŜyto. Przy zastosowaniu temperatury schładzania -180° C temperatura powierzchni skóry obniŜa się zwykle do około 0 ° C, a nawet -2° C bezpośrednio po zabiegu, aby po około 15 minutach osiągnąć poziom wyjściowy i wzrosnąć do +35 ° C w 90-tej minucie. Potwierdza to fakt, Ŝe krioterapia pozwala uzyskać wyŜszą temperaturę skóry i utrzymać ją dłuŜej, niŜ inne metody fizykoterapeutyczne (w tym działanie ciepłem). Wynika stąd wniosek, Ŝe krioterapia, spośród licznych metod leczenia fizykoterapeutycznego, pozwala uzyskać największe rozszerzenie naczyń [7]. Potwierdza się to równieŜ w badaniu pletyzmograficznym. Wykonując pomiar pletyzmograficzny palucha podczas oziębienia obszaru uda do okolicy poniŜej kolana przez 4 minuty, uzyskano obkurczenie naczyń w 1 minucie i natychmiastowe poszerzenie po 4 minucie. W ciągu 3 minut po terapii nastąpił 4-krotny wzrost objętości krwi, w porównaniu do objętości wyjściowej. Po 2 godzinach pomiary nadal wykazywały wyŜszy poziom, niŜ przed terapią [7]. Kilkugodzinne przekrwienie w obrębie tkanek sprzyja nie tylko lepszej przemianie materii, ale i eliminacji, nagromadzonych tam, szkodliwych produktów metabolizmu. Innym waŜnym następstwem ukrwienia tkanek jest wzrost stęŜenia tlenu w mięśniach, co wywołuje obniŜenie ilości mleczanów i histaminy, wzrost koncentracji bradykininy i angiotensyn oraz, w efekcie, znaczne złagodzenie bólu. Dodatkowym czynnikiem hamującym ból jest wpływ zimna na przewodnictwo nerwowe niektórych włókien bezmielinowych. Kolejnym zauwaŜalnym efektem długotrwałego działania zimna jest wzrost wydzielania hormonów nadnerczy oraz tarczycy, a takŜe zwęŜenie metabolizmu komórkowego. Badania morfologiczne i biochemiczne, przeprowadzone po dwóch tygodniach od zastosowania krioterapii, wykazują wzrost poziomu hemoglobiny, leukocytów oraz płytek krwi w porównaniu z wartościami. Nigdy nie zdarzyło się jednak by poziom ten przekroczył górną granicę normy [1]. Inne, korzystne działanie niskich temperatur, przejawia się zmniejszeniem napięcia mięśniowego. Fizjologiczny mechanizm, odpowiedzialny za obniŜenie tegoŜ napięcia wskutek ochłodzenia tkanek, nie jest do końca poznany. Prawdopodobnie jest on związany ze zmniejszeniem szybkości przewodnictwa nerwowego i obniŜeniem reaktywności obwodowych zakończeń czuciowo-ruchowych, w tym równieŜ odpowiedzialnych za regulacje napięcia mięśniowego swoistych receptorów - aparatów Golgiego w ścięgnach i wrzecion nerwowo-mięśniowych w mięśniach [1]. Z punktu widzenia praktyki fizjoterapeutycznej, zastosowanie krioterapii naleŜy rozwaŜać w czterech zasadniczych kierunkach medycyny klinicznej: traumatologii - schładzanie uszkodzonych tkanek natychmiast po urazie, jako jedyna z podstawowych zasad postępowania terapeutycznego; rehabilitacji - oziębianie mięśni szkieletowych i struktur stawowych, celem osiągnięcia poprawy napięcia mięśniowego i umoŜliwienia ruchów w pełnym zakresie oraz zmniejszenia bólu, jako przygotowanie do kinezyterapii; reumatologii - wykorzystanie przeciwzapalnego i przeciwbólowego efektu obniŜania temperatury tkanek okołostawowych; chirurgii i dermatologii - schładzanie tkanek przed zabiegami chirurgicznymi, w ich trakcie i po nich - jako metoda zmniejszania zapotrzebowania tkanek na tlen i ograniczająca krwawienie [6]. Terapia urazów tkanek narządu ruchu Wykazano, Ŝe zastosowanie w ciągu 48 godzin po urazie okładów z lodu, skraca średni czas trwania niesprawności po zwichnięciu stawu skokowego z 14 do 7-9 dni. Praktyka fizykoterapeutyczna wskazuje, Ŝe schładzanie uszkodzonej części ciała przez okres pierwszych 2-3 dni po urazie, jest optymalne dla początkowych faz gojenia. Liczne obserwacje kliniczne dowodzą, Ŝe jeŜeli zareaguje się dostatecznie szybko to schłodzenie naderwanego mięśnia czy zwichniętego stawu, moŜe skrócić czas rekonwalescencji o połowę. Stosowanie krioterapii nie tylko ogranicza tworzenie się obrzęku, lecz takŜe spowalnia metabolizm komórkowy uszkodzonego obszaru, wprowadzając tkanki w „stan hibernacji”. Doświadczenia kliniczne wykazały, Ŝe schłodzenie np. lodem (ICE) i równoczesne zastosowanie ucisku (Compression) oraz uniesienia (Elevation) kończyny, skutecznie hamuje narastanie krwiaka, obrzęku i zmniejsza rozwój stanu zapalnego, dając przy tym skuteczny efekt przeciwbólowy. Dalsza intensyfikacja leczenia to stosowanie odpoczynku (Rest), unieruchomienia (Protection), farmakoterapii (Medication) oraz fizykoterapii (Modalities). Angielski akronim PRICEMM jest skrótem szeroko stosowanej w praktyce traumatologii sportowej sekwencji procedur terapeutycznych w stanach obraŜeń tkanek miękkich i naleŜy obecnie do standardów postępowania leczniczego [6]. 50 Terapia spastyczności Następnym obszarem klinicznego zastosowania miejscowego schładzania tkanek jest obniŜenie wzmoŜonego napięcia mięśniowego, umoŜliwiając trening czynności motorycznych przy zachowaniu podstawowych funkcji, jakimi są siła i wytrzymałość. Wpływ krioterapii na mięśnie szkieletowe objawia się: zmniejszeniem aktywności wrzecion mięśniowych, obniŜeniem odpowiedzi na odruch rozciągania, spadkiem napięcia mięśniowego. W wielu przypadkach celem działania terapeutycznego jest umoŜliwienie uczenia czynności motorycznych, a do tego niezbędne jest zredukowanie lub wyeliminowanie spastyczności, co moŜna uzyskać przez zastosowanie krioterapii. Postępujący spadek szybkości przewodnictwa nerwowego jest uzaleŜniony od temperatury tkanek i utrzymuje się dopóki temperatura tkanki nerwowej jest obniŜona do 10-15° C. Zastosowanie zimna zmniejsza spastyczność poprzez: odruchowe zahamowanie aktywności gamma-motoneuronów dzięki pobudzeniu skórnych czuciowych, receptorów zmniejszenie częstotliwości informacji aferentnych, przekazywanych przez wrzeciona nerwowo-mięśniowe, spowodowane bezpośrednim oziębieniem mięśnia [6]. Terapia stanów zapalnych tkanek układu ruchu Stosowanie krioterapii miejscowej jak i ogólnoustrojowej, ma ugruntowaną pozycje w leczeniu stanów zapalnych tkanek układu ruchu człowieka. Jednym z głównych zjawisk patofizjologicznych stanu zapalnego jest wzrost przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych z następowym wzrostem stęŜenia białek osocza przestrzeni międzykomórkowej, czego wyrazem klinicznym jest obrzęk. Zastosowanie miejscowego oziębienia uszkodzonych tkanek wynika z następujących przesłanek: Mniejsza jest filtracja płynu do przestrzeni międzykomórkowej dzięki obkurczaniu naczyń; Dochodzi do spowolnienia metabolizmu tkanek; Działanie na receptory nociceptywne zmniejsza dolegliwości bólowe [6]. Knight wysunął hipotezę, Ŝe „skuteczność stosowania zimna w leczeniu ostrych uszkodzeń wynika właśnie ze spowolnienia metabolizmu, czego następstwem są mniejsze uszkodzenia, spowodowane niedotlenieniem i procesem zapalnym” [2]. Naturalny doping O krioterapii coraz częściej słychać w szeregach czołowych polskich i zagranicznych szkoleniowców oraz sportowców. Badania przeprowadzone ostatnio wśród zdrowych lekkoatletów wykazały, Ŝe juŜ po 11 krótkich zabiegach krioterapii ogólnoustrojowej występuje wiele istotnych zmian w biochemicznej aktywności organizmu, objawiającej się m in. poprawa metabolizmu komórkowego, poprawa wydolności i złagodzenia stanów zapalnych, zlikwidowanie uczucia zmęczenia. Wpływa teŜ korzystnie na psychikę sportowca, poziomu lęku czy nadpobudliwość. Stwierdzono wzrost poziomu hormonów: adrenaliny i testosteronu. Człowiek czuje się tak jakby otrzymał zastrzyk energii, tyle, Ŝe naturalnej. Dzięki krioterapii treningi i ćwiczenia stają się efektywniejsze. Obfity przepływ krwi zwiększa siłę mięśni, a rozluźnienie sprawia, iŜ człowiek chętnie ćwiczy [8]. Wprowadzenie krioterapii do medycyny i fizjoterapii wybitnie wzbogaciło dotychczasowe leczenie. UmoŜliwia to nam efektywne leczenie pacjentów z róŜnymi dysfunkcjami i schorzeniami narządu ruchu. Bibliografia 51 Bauer J., Skrzek A., Fizjologiczne podstawy krioterapii. Medycyna sportowa VI/1999, nr 94. Knight K.L., Cryotherapy. Teory, Technique, Physiology. Chatanoogo Corp., 1995, USA. Janiszewski M., Krioterapia jako czynnik wspomagający rehabilitację leczniczą. Centrum medyczne kształcenia podyplomowego, Warszawa. KsięŜopolska-Orłowska K., Krioterapia w chorobach reumatycznych. Magazyn medyczny 8/2001Reumatologia. KsięŜopolska-Pietrzak. K., Lesiak A., Krioterapia - nowy sposób rehabilitacji leczniczej chorób reumatycznych. Nowa medycyna. Spodarek K., Krioterapia w leczeniu urazów narządu ruchu. Magazyn medyczny 13/2001- Rehabilitacja. Tomaszewski W., Kurek J., Krioterapia - skuteczna metoda w leczeniu i rehabilitacji urazów i schorzeń narządu ruchu. Medycyna sportowa 1993 IX Dwumiesięcznik. www.kulturystyka .com.pl Zagrobelny Z., Zastosowanie temperatur kriogenicznych w medycynie i fizjoterapii sportowej. Medycyna Sportowa V/1999, nr 94. 52 Marcin Myszkowski1 Agnieszka Czerska2 Michał Olczyk3 ROLA FIZJOTERAPII W REHABILITACJI SEKSUALNEJ OSÓB PO USZKODZENIU RDZENIA KRĘGOWEGO „Jedynie miłość nadaje sens Ŝyciu. Dlatego im bardziej zdolni będziemy do miłości i dawania siebie innym, tym bardziej sensowne będzie nasze Ŝycie.” (Hermann Hesse 1877-1962, laureat nagrody Nobla) Niepełnosprawność powstała na skutek urazu rdzenia kręgowego (URK) jest powaŜnym problemem dotykającym zarówno osobę poszkodowaną jak równieŜ osoby jej bliskie. O ile w początkowym okresie sfera erotyki moŜe nie odgrywać znaczącej roli to naleŜy pamiętać, Ŝe niepełnosprawny wraz z utratą sprawności fizycznej nie traci zdolności odczuwania i przeŜywania, bowiem ma takie same potrzeby, pragnienia i problemy jak osoby sprawne, a jedyna trudność z ich realizacją wynika z obiektywnego faktu niepełnosprawności. Prawie zawsze uszkodzeniu rdzenia towarzyszą zaburzenia seksualne, często o wieloczynnikowej etiologii. Wpływ na to mają zarówno czynniki organiczne, psychogenne jak i społeczno kulturowe (np. kompleksy, lęki, poczucie mniejszej wartości itp.). Największym problemem dla pacjentów są współistniejące z uszkodzeniem rdzenia zaburzenia erekcji i obniŜenie płodności. Zdarza się często, Ŝe są one przyczyną ogromnej frustracji i stanowią niekiedy większy problem niŜ sama dysfunkcja ruchowa. Przez wiele lat medycyna nie zajmowała się tym problemem uznając za sukces sam fakt uratowania Ŝycia i niedopuszczenie do powikłań wynikających z długotrwałego unieruchomienia. Troska o jakość późniejszego Ŝycia nie mieściła się w kategoriach medycznych. Zbyt często równieŜ w świadomości społecznej niepełnosprawność zdaje się być terminem, który trudno pogodzić z miłością, małŜeństwem, potrzebami seksualnymi czy macierzyństwem. Dopiero stosunkowo niedawno problematyka Ŝycia erotycznego osób niepełnosprawnych zaczęła znajdować swoje miejsce w rehabilitacji. Niestety o moŜliwościach pomocy, w tej dziedzinie, pacjenci nadal nie są dostatecznie wcześnie informowani przez kompetentne osoby. O metodach leczenia i ośrodkach, w których takie leczenie jest prowadzone, dowiadują się najczęściej od innych pacjentów lub członków środowisk niepełnosprawnych, bardzo rzadko informacji tej udzielają lekarze zajmujący się rehabilitacją. śycie erotyczne osób z urazem rdzenia kręgowego nie powinno być tematem który pozostawia się na uboczu, wychodząc z załoŜenia, Ŝe osoby niepełnosprawne przejawiają i tak wiele trudności związanych z własnym kalectwem, a zatem wszystko, co dotyczy sfery intymnych przeŜyć, powinno zejść na plan dalszy lub nie mieć dla nich większego znaczenia. Roczny przyrost liczby osób z URK w Polsce sięga ponad 30 na milion mieszkańców, co z tego wynika liczbę urazów kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia szacuje się na przeszło 800 rocznie (ze stałą tendencją wzrostową) [1]. W związku z tym, iŜ problem ten dotyka ludzi młodych, zazwyczaj męŜczyzn 20-25 letnich, którzy nie posiadają jeszcze potomstwa, a znajdują się w okresie swojej największej aktywności seksualnej, rodzi się problem dotyczący nie tylko zaspokojenia fizycznego, ale częściej prokreacji i załoŜenia rodziny [2]. Zaburzenia funkcji seksualnych dotyczą zarówno męŜczyzn, jak i kobiet a ich rozległość zaleŜy od poziomu i stopnia uszkodzenia rdzenia. Spadek doznań seksualnych związanych z aktywnością seksualną jest tym większy, im wyŜej zlokalizowane jest uszkodzenie. MoŜliwość wiązania bodźców seksualnych z reakcją genitalną, zaleŜy zaś od tego, czy uszkodzenie jest całkowite, czy częściowe [3]. Prawidłową reakcją seksualną zdrowego męŜczyzny jest 1 Student III roku kierunku Fizjoterapia WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe „Radiatus”. Opiekun dr Krzysztof Mataczyński. 2 Studentka III roku kierunku Fizjoterapia WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe „Radiatus”. Opiekun dr Krzysztof Mataczyński. 3 Student III roku kierunku Fizjoterapia WSZiA w Zamościu. Studenckie Koło Naukowe „Radiatus”. Opiekun dr Krzysztof Mataczyński 53 erekcja. W uszkodzeniach rdzenia dochodzi do zaburzenia zarówno erekcji psychogennej, poprzez uszkodzenie dróg nerwowych prowadzących impulsy z ośrodków erekcyjnych w mózgu, erekcji odruchowej, oraz erekcji nocnej. Kolejno po erekcji dochodzi do emisji, polegającej na zdeponowaniu w tylnej części cewki moczowej nasienia. Po niej następuje ejakulacja oraz orgazm, jako subiektywne odczucie powstające w ośrodkowym układzie nerwowym. W rdzeniu kręgowym znajdują się dwa ośrodki erekcji i dwa ośrodki ejakulacji: na poziomie Th11-L2, znajdują się podlegające w większym stopniu wyŜszym strukturom nerwowym: − Ośrodek erekcji psychogennej; − Współczulny ośrodek odpowiedzialny za emisję nasienia (I faza ejakulacji); w segmencie S2-S3, zlokalizowane są odpowiadające głównie za odruchową część funkcji seksualnych u męŜczyzn: − Ośrodek erekcji odruchowej; − Ośrodek II fazy ejakulacji [4]. Rozległość zaburzeń seksualnych, a co się z tym wiąŜe zdolności prokreacyjne pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym róŜnią się zatem w zaleŜności od poziomu i stopnia uszkodzenia rdzenia: na poziomie C1-C3 występują zaburzenia czucia i funkcji poniŜej szyi, a takŜe brak erekcji psychogennej, wytrysku i orgazmu; na wysokości C4-C5 moŜliwe są orgazmy pozagenitalne, występuje brak erekcji psychogennej i wytrysku. Libido (popęd seksualny) pozostaje bez zmian; na wysokości C6-C8 istnieje moŜliwość osiągnięcia przyjemności seksualnej dzięki ręcznej stymulacji, podobnie jak wyŜej występuje brak erekcji i wytrysku; na poziomie Th1-Th5 zachowana jest wraŜliwość brodawek sutkowych, brak erekcji i lubrikacjo (brak nawilŜania pochwy); na poziomie Th6-Th12 występują zaburzenia psychogennych reakcji seksualnych genitalnych oraz lubrikacjo u kobiet. Ponadto występuje brak erekcji; na wysokości Th12-L2 - zaburzenia erekcji i lubrikacjo; na poziomie L3-L4 występuje zaburzenie erekcji, lubrikacjo i psychogennych reakcji seksualnych genitalnych; na wysokości L5-S1nie ma czucia w obszarze narządów płciowych, ale występuje moŜliwość reaktywności seksualnej pozagenitalnej [5]. Często wysokim uszkodzeniom rdzenia kręgowego, we wczesnym okresie po urazie towarzyszy długotrwały wzwód, który jest wskaźnikiem cięŜkości tego uszkodzenia. Czynność ta nie jest odruchowa, jakkolwiek odpowiada ona stanowi szoku rdzenia. U męŜczyzn z uszkodzonym górnym odcinkiem motoneuronu występuje moŜliwość uzyskania erekcji szlakami odruchowymi, ale niestety osoby te nie są zdolne do wzwodów psychogennych oraz normalnych wytrysków i orgazmów. Uszkodzenie dolnego motoneuronu pociąga zaś za sobą zniesienie wzwodów refleksogennych. Występuje moŜliwość uzyskania okresowych wzwodów psychogennych. Wytrysk jest niepełnowartościowy, poniewaŜ nie wspomaga go somatyczny mechanizm wzmocnienia z mięśni miednicy mniejszej. Gdy uszkodzenie znajduje się poniŜej segmentu L2, moŜliwe jest uzyskanie erekcji psychogennych, co ma związek z zachowaniem wysyłania bodźców współczulnych [3]. JeŜeli uszkodzenie nastąpiło poniŜej lub w obrębie sfery wzbudzającej wzwód tj. między segmentami Th11-L2, erekcja psychogenna jest niemoŜliwa. Zaś przy uszkodzeniu między odcinkami L2-S2, nawet w przypadku paraplegii moŜe zostać zachowana zarówno erekcja psychogenna, jak i odruchowa. Pomimo tego, Ŝe u większości pacjentów z uszkodzeniem całkowitym bądź częściowym rdzenia występują erekcje odruchowe bądź psychogenne, to jednak często są one niewystarczające do prowadzenia satysfakcjonującego współŜycia, a na pewno prokreacji. Niezmiernie waŜna jest tu ejakulacja oraz prawidłowo przebiegający proces spermatogenezy. Niestety tylko u 5 % męŜczyzn z całkowitym uszkodzeniem rdzenia na poziomie górnego 54 motoneuronu i u 18% przypadków na poziomie dolnego dochodzi do ejakulacji. W przypadku niecałkowitego uszkodzenia rdzenia tylko u 30% osób nie występuje ejakulacja od momentu urazu [6]. Samo uzyskanie nasienia jest tylko początkiem procesu leczenia niepłodności u męŜczyzn z uszkodzonym rdzeniem kręgowym, poniewaŜ pogarsza się takŜe jakość nasienia, znajduje się w niej większa liczba plemników martwych, Ŝywe zaś są mniej ruchliwe i krócej Ŝyją. Sądzi się, Ŝe tylko 1% pacjentów z uszkodzeniem rdzenia moŜe mieć potomstwo bez interwencji medycznej [6]. Najprawdopodobniej zmiany te mają związek z nawracającymi infekcjami układu moczowego, stanem zapalnym jąder i najądrzy, zastojem wydzieliny gruczołu krokowego, przegrzewaniem okolicy krocza, w związku z pozycją siedzącą na wózku inwalidzkim. Ponadto na płodność ma teŜ wpływ zaburzenie osi podwzgórze-przysadka-jądra, obecność przeciwciał przeciwplemnikowych, stosowanie róŜnych leków, a takŜe obecność wolnych rodników tlenowych w nasieniu. Funkcjonowanie seksualne kobiety po uszkodzeniu rdzenia jest mniej skomplikowane. U kobiet dochodzi do zaniku bodźców czuciowych z okolicy krocza oraz wygaszanie objawów pobudzenia seksualnego. Całkowite uszkodzenie rdzenia prowadzi do zaniku orgazmu. Ponadto w przeciwieństwie do zaburzeń płodności, jakie zwykle towarzyszą uszkodzeniu rdzenia kręgowego u męŜczyzn, nie zmniejsza się płodność u kobiet. JeŜeli dochodzi do zaniku miesiączki to zazwyczaj powraca ona przed upływem 6 miesięcy od urazu. Nie ma teŜ Ŝadnych klinicznych cech zaburzenia wytwarzania estrogenu czy progesteronu pod wpływem samego uszkodzenia rdzenia. Ponadto wielkość sutków, rozkład tkanki tłuszczowej i owłosienie pozostają w normie. Kobiety z uszkodzeniem rdzenia są nadal płodne a wszelkie trudności w zajściu w ciąŜę wynikają z przyczyn innych niŜ samo uszkodzenie rdzenia. Do niedawna, sam temat Ŝycia seksualnego osób niepełnosprawnych był często pomijany w procesie kompleksowego leczenia. Stan taki sprawił iŜ problem erotyzmu i seksualizmu nie znajdował miejsca w programie wszechstronnej rehabilitacji, mającej na celu przywrócenie osoby po urazie rdzenia do pełnego, w miarę moŜliwości samodzielnego, Ŝycia w społeczeństwie. Skuteczność rehabilitacji seksualnej w duŜej mierze zaleŜy od właściwego doboru terapii, ścisłej współpracy z odpowiednim specjalistą w tej dziedzinie, oraz wsparcia i zrozumienia istoty problemu przez partnera seksualnego. Wieloprzyczynowe, oraz wieloobjawowe zaburzenia seksualne występujące u pacjentów po częściowym lub całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, wymagają stosowania zróŜnicowanych form rehabilitacji seksualnej. Zasadnicze cele jakie naleŜy uwzględnić w procesie leczenia, to usuwanie zaburzeń seksualnych, prawidłowe budowanie relacji partnerskich, rozwijanie drugorzędnych stref erogennych, walka z mitami oraz stereotypami, oraz umoŜliwienie posiadania potomstwa. Cele te uzyskuje się, w zaleŜności od potrzeb, poprzez odpowiednią farmakoterapię, leczenie chirurgiczne, fizykoterapię, metody treningowe oraz psychoterapię [7]. Na wstępie naleŜy zaznaczyć iŜ rodzaje terapii farmakologicznej oraz dawki leków dobiera lekarz, jest to istotne gdyŜ niektóre preparaty mogą wywoływać reakcje niebezpieczne dla Ŝycia i zdrowia, dlatego tez naleŜy przestrzec pacjenta przed „dobrymi radami” co do farmakoterapii, uzyskanymi od osób z podobną dysfunkcją. Jedną z najpopularniejszych metod leczenia zaburzeń erekcji, jest podawanie drogą iniekcji do ciał jamistych prostaglandyny (PGE1) [8]. Działanie leku polega na rozluźnieniu mięśniówki gładkiej, co ułatwia napływ krwi. Zwykle pacjenci z zaburzeniami erekcji pochodzenia neurogennego wymagają niewielkiej dawki leku od 2,5µg do 10µg. Przy prawidłowo dobranej dawce erekcja pojawia się samoistnie, po kilku minutach, bez konieczności prowadzenia jakichkolwiek dodatkowych stymulacji i utrzymuje się 40 minut do godziny. Popularnym lekiem w ostatnich latach jest sildenafil, czyli Viagra firmy Pfizer. Jest ona skuteczna u ponad 70% pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Lek ten jednak nie powoduje erekcji, lecz jedynie wydłuŜa czas jej trwania, dlatego teŜ znajduje ona zastosowanie u męŜczyzn, u których występuje erekcja odruchowa lub psychogenna. Dodatkowo istotny jest fakt, iŜ Viagra jest praktycznie przeciwwskazana u większości osób z uszkodzeniem w odcinku szyjnym kręgosłupa, ze względu na zwykle niskie wartości ciśnienia krwi. Kolejnym stosowanym lekiem jest Johimbina, stosowana w zaburzeniach seksualnych na tle neurogennym u obu płci. U męŜczyzn pobudza ośrodek erekcji w rdzeniu kręgowym, powodując wzwód prącia. Stymuluje równieŜ ośrodek ejakulacji, przyśpieszając i wzmagając wytrysk nasienia. Johimbina działa równieŜ pobudzająco oraz powoduje wzmocnienie odczuwania orgazmu. Istotny jest równieŜ fakt, iŜ jest to jeden z nielicznych afrodyzjaków uznawanych przez medycynę. Niekiedy stosowane są leki hamujące seksualność (nadpobudliwość seksualna, przeczulica narządów płciowych) w celu uspokojenia oraz zmniejszenia libido [9]. W przypadku niemoŜności, bądź braku efektów farmakoterapii moŜliwe jest leczenie chirurgiczne. Polega ono na implantacji specjalnych protez, bądź teŜ operacji naczyń członka, co w efekcie umoŜliwia współŜycie seksualne. MoŜemy tu wyróŜnić protezy półsztywne – dwie podłuŜne silikonowe kształtki, wszczepione w ciała jamiste prącia, które w wyniku podniecenia podnoszą się i umoŜliwiają odbycie stosunku, protezy hydrauliczne działające na zasadzie przepompowywania cieczy z pojemnika wszczepionego pod mięśniami prostymi brzucha, bądź w worku mosznowym do podłuŜnych zbiorników usytuowanych w ciałach jamistych, czy teŜ protezy mechaniczne. Istotny jest fakt, iŜ protezy członka stosuje się u pacjentów z nieodwracalną impotencją pochodzenia organicznego. Operacje naczyniowe polegają 55 głównie na utworzeniu tętniczego bypassu, opracowanych jest wiele metod tego rodzaju zabiegów jak na przykład Viagr, metoda Furlow-Fisher czy metoda Lewisa [10]. Zaburzenia erekcji moŜna obecnie, z bardzo dobrymi rezultatami, leczyć metodami farmakologicznymi lub chirurgicznymi, natomiast brak ejakulacji oraz zaburzenia procesu spermatogenezy stanowią kolejny obszar rehabilitacji seksualnej [11]. W rehabilitacji seksualnej szerokie zastosowanie znajdują metody z zakresu fizykoterapii. Zasadniczym celem, jest tu uzyskanie erekcji, bądź teŜ ejakulacji, poprzez odpowiednie oddziaływanie bodźcami fizykalnymi. Z zakresu elektroterapii, szczególnie w Ameryce Północnej, w leczeniu impotencji stosowana jest Transcerebralną elektrostymulację (Transcerebral electrostimulation). Metoda ta, polega na umieszczeniu elektrod na skroniach i pobudzaniu impulsami elektrycznymi o napięciu 6-9 V i natęŜeniu 3-4 mA do 20 minut jednorazowo. Pobudza to ośrodki seksualne znajdujące się w układzie limbicznym i podwzgórzu, stymuluje wydzielanie gonadotropin i neuroprzekaźników, pośrednio pobudza ośrodki seksualne znajdujące się w rdzeniu kręgowym. Jednak biorąc pod uwagę względnie kontrowersyjną metodykę wykonywania zabiegu, metoda ta nie jest aŜ tak popularny w krajach europejskich [12]. Kolejną metodą jest elektrostymulacja i elektroforeza ośrodków obwodowych, która polega na pobudzaniu ośrodków erekcji i wytrysku w rdzeniu kręgowym, odbytnicy i cewce moczowej, Ŝołędziu członka, pochwie. W ten sposób leczy się impotencję, zbyt wczesne wytryski nasienia, osłabienie czucia w pochwie, nadwraŜliwość dotykową Ŝołędzi członka [9] Elektoejakulacja polega natomiast na połączeniu masaŜu prostaty i pęcherzyków nasiennych, oraz stymulacji elektrycznej impulsem prostokątnym, z zastosowaniem elektrod doodbytniczych co daje bardzo dobre rezultaty w leczeniu anejakulacji [11]. Terapia polem magnetycznym, stosowana jest u pacjentów ze stwardnieniem włókien członka, bolesnymi erekcjami (częste powikłania stosowania papaveryny – odpowiednika prostaglandyny) i impotencją. Zabieg wykonuje się na odcinku lędźwiowym kręgosłupa, przy zastosowaniu częstotliwości 50Hz oraz napięcia 12V. Czas trwania zabiegu powinien wynosić 10 minut, 2 razy w tygodniu, przez okres 10 tygodni.[12] Metoda przy uŜyciu pompy próŜniowej, polega na wprowadzeniu członka do tulejki z tworzywa sztucznego. W wyniku wytworzenia próŜni w pompie (ręcznie lub poprzez mechanizm elektryczny) pacjent osiąga erekcje członka, która dzięki pierścieniowi z tworzywa sztucznego u jego nasady, utrzymuje się przez pewien czas, umoŜliwiając odbycie stosunku. Ta prosta metoda, jest obecnie jedną z najpopularniejszych ze względu na dobre efekty oraz nieinwazyjny charakter. [9]. Niektórzy autorzy wskazują równieŜ na przydatność akupresury w leczeniu impotencji i oziębłości. F. Bahr zaleca masaŜ określonych punktów poniŜej pępka, na kości krzyŜowej, na odcinku lędźwiowym kręgosłupa, oraz akupresurę ucha poprzez masaŜ zewnętrznej części rąbka małŜowiny usznej w kierunku ku górze (ucho prawe) oraz ku dołowi (ucho lewe). Autor jednego dnia zaleca pobudzanie ucha, a następnie pobudzanie wyznaczonych punktów na ciele przez 5-10 minut [13]. Zabiegi z zakresu hydroterapii, są równieŜ stosowane w zaburzeniach erekcji członka, przy obniŜeniu poziomu libido, a takŜe jako metodę wzmacniająco-pobudzająca czynności seksualne. Szczególne zastosowanie, ma tu zabieg ze zmienną temperaturą strumienia wody. NaleŜy zaznaczyć iŜ w zabiegach tych zasadniczą rolę odgrywa temperatura wody, nie natomiast jej ciśnienie. Polewanie stosowane jest w obszarze podbrzusza oraz jąder i ma na celu zapobieganie osłabieniu czynności jąder wynikającej z ich przegrzania, któremu sprzyja wymuszony, siedzący tryb Ŝycia. Akupunktura, czy teŜ elektropunktura, jest obecnie modna i popularna w leczeniu impotencji i zaburzeń ejakulacji. Opiera się na wprowadzeniu igieł w odpowiednie punkty na ciele, odpowiedzialne za czynności seksualne. Nie naleŜy jednak przeceniać tej metody, gdyŜ nie u wszystkich pacjentów przynosi ona pozytywne efekty. Istnieją równieŜ teorie, zakładające iŜ dotykanie i masowanie odpowiednich punktów na ciele powoduje zwiększenie czynności seksualnych, czy teŜ przyspieszenie lub zwolnienie wytrysku. MasaŜ winien być najpierw delikatny, w formie lekkiego ucisku, a następnie zwiększa się jego siłę i przechodzi do ruchów obrotowych, aŜ do osiągnięcia stanu napięcia . W leczeniu zaburzeń seksualnych, stosowane bywają róŜnorakie aparaty, wibratory, stymulatory, aparaty do masaŜu ciała itp. Mechanoterapia, jako metoda lecznicza, zyskała uznanie w stymulacji Ŝołędzi, dzięki czemu uzyskuje się lepsze jakościowo nasienie. Negatywnym następstwem jest tu jednak odpersonalizowanie seksualności [9]. Kolejnym działem rehabilitacji seksualnej są specjalistyczne, metody treningowe. Jedną z najczęściej stosowanych metod treningowych, w rehabilitacji seksualnej jest metoda ułoŜenia ginekologicznego (MUG). Została ona opracowana przez K. Imielińskiego i jest obecnie najczęściej stosowaną metodą w leczeniu zaburzeń erekcji członka, bądź w przypadku trudności podjęcia współŜycia przez niedoświadczonych partnerów. Metoda ta polega na przyjęciu odpowiedniej pozycji, sprzyjającej erekcji, oraz umoŜliwiającej przełamanie barier psychologicznych uniemoŜliwiających podjęcie udanego stosunku. NaleŜy wspomnieć, iŜ MUG okazała się bardzo skuteczna i stosowana jest obecnie powszechnie [14]. 56 Kolejną popularną metoda jest trening seksualny pary według S. Kratochvila. Obejmuje on siedem ćwiczeń, w których partnerzy poznają odczucia towarzyszące wzajemnemu dotykaniu ciała, narządów płciowych, i ich pobudzaniu, w zjednoczeniu seksualnym. Ma on zatem znaczenie poznawcze dla obojga partnerów, umoŜliwia tworzenie optymalnej, dla obojga partnerów sztuki miłosnej, przeciwdziała pojawieniu się zaburzeń seksualnych, a w przypadku ich zaistnienia, działa leczniczo. Trening powinien odbywać się w intymnym pomieszczeniu, przy nastrojowym oświetleniu, bez pośpiechu i w klimacie wzajemnego zaufania, bliskości oraz poczucia bezpieczeństwa [9]. Niezmiernie waŜna, obok wyŜej omówionych metod, jest równieŜ psychoterapia. W leczeniu zaburzeń seksualnych optymalnym rozwiązaniem jest terapia dostosowana do osobowości, etiopatogenezy i aktualnej sytuacji pacjenta. Szczególnie istotne jest to u męŜczyzn, gdyŜ utrata libido, uderza w poczucie męskiej siły i wartości. Utrudnia to obiektywne spojrzenie na własne ciało, samoocenę i akceptację, co w konsekwencji moŜe prowadzić do wypracowania nowego typu zachowań seksualnych, które cechuje pasywność i obronność. Kolejnym, niezwykle istotnym elementem procesu terapeutycznego jest współdziałanie specjalisty i pacjenta podczas diagnozy i leczenia, niezaleŜnie od tego czy jest to psychoanaliza, psychoterapia racjonalna lub racjonalnoemocjonalna, terapia grupowa, partnerska czy teŜ jakakolwiek inna forma leczenia. Istotnym zadaniem psychoterapii jest równieŜ walka ze stereotypami i mitami seksualnymi, wynikającymi z niewłaściwego uświadomienia seksualnego, co w olbrzymim stopniu dotyczy osób niepełnosprawnych [7]. Rola fizjoterapeuty nie ogranicza się tylko i wyłącznie do przeprowadzenia zabiegów z zakresu fizykoterapii, kinezyterapii czy masaŜu. Przez fakt, iŜ zabiegi te wymagają czasu, buduje się pozytywna relacja pomiędzy terapeutą a pacjentem. To właśnie na bazie tej relacji rodzi się zaufanie, które powoduje, Ŝe często to fizjoterapeuta jest pierwszą osobą, przed którą stawiane są pytania „trudne”, krępujące nierzadko intymne. Frustracja wynikająca z lęku i braku perspektyw spełnienia się w sferze erotycznej moŜe nieść za sobą zmniejszenie motywacji w procesie dalszej rehabilitacji jak równieŜ pogarszać jej wyniki. W takiej sytuacji nieocenioną okazać się moŜe kompetentna wiedza fizjoterapeuty dotycząca moŜliwości seksualnych osób z uszkodzeniem rdzenia jak równieŜ metod pomocy i leczenia zaburzeń seksualnych. Posiadając taką wiedzę terapeuta moŜe równieŜ przestrzec pacjenta o niebezpieczeństwach mogących wyniknąć z radzenia sobie z zaburzeniami seksualnymi samemu, lub bezkrytycznego słuchania rad osób dotkniętych podobnym schorzeniem poniewaŜ często przynoszą one przeciwny skutek. NaleŜy tu jednak podkreślić iŜ fizjoterapeuta nie moŜe zastąpić profesjonalistów rehabilitacji seksualnej takich jak seksuolog, ginekolog, androlog czy psycholog. Niestety do tych specjalistów często pacjenci z uszkodzeniem rdzenia nie docierają z róŜnych przyczyn. Brak ujednoliconego programu nauczania w zakresie fizjoterapii na studiach wyŜszych oraz wykwalifikowanej w tej dziedzinie kadry dydaktycznej, powoduje Ŝe na wielu uczelniach wyŜszych problematyka ta jest pomijana w procesie kształcenia. Istnieją jednak moŜliwości zdobycia wiedzy w tym zakresie w postaci szkoleń dla personelu medycznego, w tym równieŜ dla fizjoterapeutów, organizowanych przez Fundację Aktywnej Rehabilitacji. Szkolenia te prowadzone są równolegle z obozami szkoleniowo-rehabilitacyjnymi, na których uczestnicy zapoznają się z ideą aktywnej rehabilitacji i tematyką rehabilitacji seksualnej. Rola fizjoterapii oraz osoby fizjoterapeuty w procesie rehabilitacji seksualnej, w rzeczywistości polskiej, nie jest jednoznacznie określona. Sprzyja temu stosunkowo mała ilość polskojęzycznej literatury dotyczącej tego tematu, jak równieŜ dotychczas niewielka popularność problematyki seksu osób niepełnosprawnych. A przecieŜ nie moŜna pozwolić aby kwestia ta pozostawała wciąŜ w sferze niedomówień. Bibliografia Kwolek A., Rehabilitacja medyczna T. II, Wrocław 2003. Mallidis C., Lim T.C., Hill S.T., Skinner D.J. i wsp.,Collection of semen from men in acute phase of spinal cord injury. Lancet 1994, 343:1072-10723. Buczyński Z., Zaburzenia czynności seksualnych. [w:] Haftek J., Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Warszawa 1986. Beretta E., Chelo E., Zanollo A., Reproductive aspects in spinal cord injured males Paraplegia, 1989; 27 11318. Lew-Starowicz Z., Janaszek P., Problemy seksualne ludzi niepełnosprawnych. [w]: Kozakiewicz M. (red.), Wybrane zagadnienia poradnictwa małŜeńskiego i rodzinnego, Warszawa 1985. 57 Bohatyrewicz A., Zaburzenia funkcji seksualnych i płodności po uszkodzeniu rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Post. Rehab., 1990, 4: 59-68. Lew–Starowicz Z., śycie intymne osób niepełnosprawnych, Warszawa 1999. Kucharska U., Kuczyński W. Filipowska J., Zastosowanie prostaglandyny E1 w leczeniu impotencji u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, Poznań 1997. Kirenko J. Lew–Starowicz Z., Seks po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, Ryki 2001. Lew–Starowicz Z., Problemy seksualne w róŜnych specjalnościach lekarskich, Warszawa 1992. Kucharska U., Kuczyński W. Filipowska J., Zaburzenia funkcji seksualnych u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Rehabilitacja Medyczna. Nr.3, Kraków 2001. Sawka M., Neurogenne zaburzenia erekcji pochodzenia rdzeniowego. Seksuologia Polska, Kraków 2004. Bahr F., Akupresura, Warszawa 1990. Imieliński K., Seksuologia. Zarys encyklopedyczny, Warszawa 1985. 58 Tomasz Derewiecki1 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE JAKO STAN ZAGROśENIA ZDROWIA PUBLICZNEGO Wstęp Rozwój cywilizacji, jaki dokonał się w ostatnim czasie, przyniósł nam wiele korzyści. Jednak nie odbyło się bez kosztów, które są bezpośrednio z tym związane. śycie na wysokim poziomie ma się zupełnie odwrotnie do naszego zdrowia. Rozwój środków transportu ogranicza naszą aktywność ruchową, poniŜej minimalnej fizjologicznej granicy jaką powinien otrzymać codziennie nasz organizm. Łatwy dostęp do poŜywienia i wiąŜący się z tym nadmiar jego spoŜywania, prowadzi do wzrostu liczby osób otyłych. Oprócz tego narasta wokół nas hałas i zanieczyszczenia co wpływa ujemnie na stan naszego samopoczucia. Konsekwencją jest ogromne rozpowszechnienie tzw. chorób cywilizacyjnych. Nadciśnienie tętnicze jest jedną z głównych i najczęściej występujących obecnie chorób cywilizacyjnych. W populacji dorosłych osób powyŜej 65 roku Ŝycia w naszym kraju nadciśnienie tętnicze występuje u około 50% męŜczyzn i około 40% kobiet.2 Zatem patologia ta dotyczy 8mln dorosłych Polaków. Biorąc pod uwagę, Ŝe w Polsce Ŝyje około 38mln ludzi, to znaczy, Ŝe podwyŜszone ciśnienie tętnicze krwi obserwuje się u co czwartej dorosłej osoby.3 Choroba ta jest o tyle groźna, Ŝe przez wiele lat moŜe nie powodować Ŝadnych objawów, a chory moŜe nie odczuwać dolegliwości. Jednak po latach doprowadza do rozwoju wielu powikłań i uszkodzeń waŜnych narządów: serca, mózgu i nerek. Następstwa tych chorób są przyczyną wzrostu przedwczesnego zgonu z powodu udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego lub niewydolności nerek. Dlatego kaŜdy dorosły człowiek powinien przynajmniej raz w roku mieć mierzone ciśnienie krwi, aby uchronić się przed „cichym zabójcą”.4 Co to jest ciśnienie tętnicze i nadciśnienie tętnicze? Krew jest przenoszona z serca i rozprowadzana do wszystkich tkanek i narządów człowieka poprzez układ naczyń krwionośnych. Ciśnienie tętnicze krwi jest to siła z jaką krew działa na ściany tętnic. UzaleŜnione jest od aktualnej pracy serca oraz stopnia elastyczności ścian naczyń krwionośnych. Pod wpływem róŜnych bodźców ciśnienie krwi moŜe podnosić się lub obniŜać. Takimi bodźcami mogą być wysiłek fizyczny, stres, podniecenie, zmiana pozycji ciała itp. Ciśnienie moŜe równieŜ wzrosnąć w sytuacji, gdy obkurczą się naczynia krwionośne pod wpływem niskiej temperatury otoczenia. Wartość ciśnienia podaje się w milimetrach słupa rtęci (mmHg). W trakcie kaŜdego skurczu serca krew jest wtłaczana do aorty i duŜych tętnic. Ciśnienie krwi jest najwyŜsze w czasie wypływy krwi z lewej komory serca (w czasie skurczu serca). Wartość ta zaleŜy od objętości wyrzutowej serca, szybkości przepływu krwi oraz spręŜystości naczyń krwionośnych.5 Jest to tzw. ciśnienie skurczowe. NajniŜsza wartość ciśnienia występuje po zakończonym skurczu komory (w czasie rozkurczu serca). Wtedy ciśnienie krwi w tętnicach obniŜa się. Jest to tzw. ciśnienie rozkurczowe. Szczególnie niebezpiecznym zagroŜeniem dla zdrowia pacjenta jest wzrost ciśnienia rozkurczowego (powyŜej 100 mmHg). Świadczy to o wzroście oporu obwodowych naczyń, przez co krew ma utrudniony powrót do serca, niefizjologiczny wzrost częstości skurczów serca oraz sztywność naczyń. Ciśnienie tętnicze podawane jest zawsze za pomocą dwóch wartości (np. 120/80 mmHg). Pierwsza wartość określa ciśnienie skurczowe, druga zaś ciśnienie rozkurczowe. O podwyŜszonym ciśnieniu krwi, czyli o nadciśnieniu tętniczym mówimy wówczas, gdy ciśnienie tętnicze w kilkukrotnych pomiarach przekracza wartości uznane za prawidłowe. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, wartość ciśnienia 140/90 mmHg stanowi granicę oddzielającą ciśnienie prawidłowe od podwyŜszonego. JeŜeli zatem w wielokrotnych pomiarach ciśnienia wartości 1 Student kierunku fizjoterapii WSZiA. Pracownik Centrum Rehabilitacji WSZiA w Zamościu. 2 Jegier A., Stosowanie ćwiczeń fizycznych u chorych z nadciśnieniem tętniczym [w:] Rehabilitacja kardiologiczna. Bromboszcz J., Dylewicz P. (red.).. ELIPSA JAIM s. c., Kraków 2005, s. 185-193. 3 http://www.nacja,pl/index.php/content/view/42/36/ 4 Mizia-Stec K., Układ krąŜenia [w:] Patofizjologia kliniczna. Zahorska-Markiewicz B., Małecka-Tendery E. (red.). Volumed Sp. z o. o., Wrocław 2001, s.158-159. 5 Ronikier A., Badanie i ocena funkcjonalna układu krąŜenia [w:] Rehabilitacja medyczna. T. II. Kwolek A. (red.). Urban & Partner, Wrocław 2003, s. 229-236. 59 przekraczają 140/90 mmHg, moŜna rozpoznać nadciśnienie tętnicze. JeŜeli wartości są 120/80 mmHg, mówimy o jego prawidłowych wartościach. Tabela. 1. Klasyfikacja poziomów ciśnienia tętniczego (oparta na wytycznych opublikowanych przez WHO – ISH i British Hypertension Society) KATEGORIA SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE (MMHG) ROZKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE (MMHG) Preferowane <120 <80 Prawidłowe <130 <85 Wysokie prawidłowe 135-139 85-89 -łagodne (stopień 1) 140-159 90-99 -umiarkowane (stopień 2) 160-179 100-109 ≥180 ≥110 Nadciśnienie tętnicze -cięŜkie (stopień 3) często >220 Przyspieszające (złośliwe) nadciśnienie tętnicze (STAN ZAGROśENIA – chory wymaga pilnego przyjęcia i NATYCHMIASTOWEGO leczenia) Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze krwi (ISH) – obserwowane zwłaszcza u osób starszych (wtórne do narastającej sztywności duŜych naczyń) (z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego lub wybroczynami i wysiękami na dnie oka lub zagraŜającymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi lub encefalopatią) ≥140 często >110 <90 Źródło: Mir F., Wilkinson I., Racjonalne podejście do leczenia nadciśnienia tętniczego, [w:] Lekarz rodzinny, Actis Sp. z o. o., Łódź, Nr 3(9) marzec 2005: 272-291 Kiedy tylko jeden z pomiarów ciśnienia (skurczowego lub rozkurczowego) przekracza w kilku kolejnych pomiarach wartości prawidłowe, równieŜ mówimy o nadciśnieniu. Często bywa, Ŝe podwyŜszone jest tylko ciśnienie skurczowe a rozkurczowe pozostaje zaś w normie. Mówimy wtedy o tzw. izolowanym nadciśnieniu skurczowym. Taki rodzaj nadciśnienia spotykany jest często u ludzi w podeszłym wieku. NaleŜy zaznaczyć, Ŝe i ten rodzaj nadciśnienia grozi wystąpieniem powikłań i wymaga leczenia.6 Objawy nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie tętnicze jest chorobą podstępną, przebiegającą przez wiele lat bez zauwaŜalnych i niepokojących objawów dla chorego. Większość osób dowiaduje się o tym, Ŝe ma zbyt wysokie ciśnienie krwi zupełnie przypadkiem, podczas rutynowych badań lekarskich lub przy wykonywaniu badań z powodu innej choroby. Niewystępowanie łatwo zauwaŜalnych objawów nadciśnienia tętniczego nie oznacza jednak, Ŝe choroba jest banalna i moŜna ją lekcewaŜyć. Długotrwałe nadciśnienie tętnicze w istotny sposób zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu powikłań. Z uwagi na groźne dla Ŝycia następstwa i brak symptomów ostrzegawczych, nadciśnienie tętnicze bywa często nazywane tzw. cichym zabójcą. 6 Tykarski A., Posadzy-Małaczyńska A., Izolowane nadciśnienie skurczowe [w:] Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym. Tykarski A. (red.). £-medica press, Bielsko Biała 2000, s. 40-53. 60 Do typowych objawów nadciśnienia tętniczego, które mogą występować, lecz nie zawsze występują, naleŜą: bóle głowy, głównie w okolicy potylicy, zawroty głowy, bezsenność, pobudliwość, objawy naczynioruchowe (napadowe zaczerwienienie twarzy, szyi), krwawienie z nosa.7 PrzewaŜnie osoby z nadciśnieniem tętniczym czują się dobrze. Odznaczają się wzmoŜoną aktywnością fizyczną i psychiczna, co spowodowane jest szybszym krąŜeniem krwi w organizmie. Nie odczuwają zmęczenia w taki sposób jak osoby z prawidłowym ciśnieniem krwi. Dlatego właśnie, Ŝe nie ma niepokojących i zauwaŜalnych objawów, ta choroba jest tak niebezpieczna. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi Aparatem do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi jest sfigmomanometr. Składa się z półściennego mankietu zawierającego gumowy worek. Jest on nadmuchiwany przy pomocy gumowej gruszki która jest połączona cienką, rurką z mankietem. W przypadku sfigmomanometru rtęciowego, część mierząca ciśnienie składa się ze zbiornika zawierającego rtęć oraz odchodzącej od niego pionowo szklanej rurki z oznaczoną na niej skalą. Część pomiarową sfigmomanometru spręŜynowego stanowi mechanizm spręŜynowy, gdzie wartość ciśnienia wskazuje strzałka na tarczy ze skalą. Głównym problemem, jaki spotykamy w diagnostyce nadciśnienia są zasady prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego. Wytyczne towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zwracają uwagę na poszczególne elementy, które powinny być spełnione podczas pomiaru ciśnienia tętniczego, aby mógł on zostać uznany za prawidłowy: pacjent nie powinien palić papierosów, pić kawy, ani przyjmować środków powodujących stymulację adrenergiczną na co najmniej 30 minut przed pomiarem; pomiar powinien być dokonany po 5. minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej (pacjent oparty o oparcie krzesła), w komfortowych warunkach (w cichym i ciepłym pomieszczeniu); ramię powinno być odsłonięte i podparte na poziomie serca; mankiet o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm, ale u osób otyłych powinno się stosować mankiety szersze i dłuŜsze otaczające 80% ramienia i pokrywające 2/3 jego długości, u dzieci lub osób szczupłych mankiet powinien być mniejszy (zbyt wąski mankiet prowadzi do fałszywego zawyŜania pomiarów a zbyt szeroki do ich zaniŜania).8 Poza sfigmonanometrem rtęciowym innymi aparatami równieŜ moŜemy mierzyć ciśnienie pod warunkiem, Ŝe ich jakość jest okresowo kontrolowana. Pomimo prostoty urządzenia zmierzenie ciśnienia moŜe przysparzać nam wielu trudności: mankiet pompujemy do wartości przekraczającej około 20 mmHg ciśnienie skurczowe oceniane na podstawie zanikania tętna na tętnicy promieniowej; powietrze z mankietu wypuszczamy z szybkością 2-3 mmHg/s; za ciśnienie skurczowe uznaje się pojawienie tonów Korotkowa (tzw. pierwsza faza), a za rozkurczowe ich zanik (piąta faza Korotkowa), wyjątek stanowią kobiety w ciąŜy oraz dzieci u których przyjmuje się czasem ściszanie tonów – czwarta faza; nie naleŜy rozmawiać z pacjentem podczas pomiaru; ilość pomiarów podczas wizyty nie powinna być mniejsza niŜ dwa, a jeśli róŜnica pomiędzy nimi przekracza 5 mmHg to niezbędne są kolejne pomiary, aŜ do stabilizacji ciśnienia; podczas pierwszej wizyty pomiar powinien być wykonany na obu kończynach, a podczas kolejnych wizyt na kończynie na której stwierdzono wyŜsze wartości ciśnienia; u osób w starszym wieku, chorych na cukrzycę oraz na inne choroby mogące powodować hipotonię ortostatyczną, naleŜy dokonywać pomiarów takŜe w pozycji stojącej. 7 Tykarski A., Posadzy-Małaczyńska A., Izolowane nadciśnienie skurczowe [w:] Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym. Tykarski A. (red.). £-medica press, Bielsko Biała 2000, s. 40-53. 8 Grodzicki T., Diagnostyka nadciśnienia pierwotnego [w:] Aktualne problemy leczenia chorego na nadciśnienie tętnicze. Rywik S. (red.). Ośrodek Informacji Naukowej „Polfa” Sp. z o. o., Warszawa 2001, s. 23-29. 61 Czynniki ryzyka Czynniki ryzyka, są to czynniki, które w znaczący sposób przyczyniają się do rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz powiązanych z nim powikłań. Im więcej ich razem występuje tym większe zagroŜenie postępu choroby. Na niektóre z nich, takie jak wiek i płeć nie mamy wpływu, jednak inne moŜemy modyfikować lub likwidować. Czynniki podlegające likwidacji lub modyfikacji to palenie papierosów, otyłość, naduŜywanie alkoholu czy nieprawidłowy poziom cholesterolu. Są to tylko niektóre czynniki, na które mamy wpływ, a jest ich znacznie więcej. Modyfikacja tych czynników ma istotne znaczenie w rozwoju choroby i wymaga zmiany dotychczasowego stylu Ŝycia. Tabela. 2. Czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego Styl Ŝycia Czynniki podlegające modyfikacji Czynniki nie podlegające modyfikacji Wiek: PodwyŜszone stęŜenie cholesterolu (cholesterolu LDL). Dieta obfitująca w tłuszcze nasycone i cholesterol. PodwyŜszone stęŜenie trójglicerydów. Nadmierne spoŜywanie kalorii. Niskie stęŜenie cholesterolu HDL. Palenie tytoniu. PodwyŜszone ciśnienie tętnicze. Nadmierne spoŜywanie alkoholu. Otyłość. Mała aktywność fizyczna. Hiperglikemia/cukrzyca. Nadmierne spoŜycie soli. Czynniki trombogenne. Zwiększenie stęŜenia homocysteiny. -męŜczyzna ≥ 45 lat -kobieta ≥ 55 lat. Przedwczesna menopauza. Wczesne występowanie w rodzinie ch. n. s. lub innych chorób naczyniowych na tle miaŜdŜycy: -u męŜczyzny przed 55 r. Ŝ. -u kobiety przed 65 r. Ŝ. Istniejąca u pacjenta ch. N. s. lub inne choroby na tle miaŜdŜycowym. Źródło: Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krąŜenia W: Rehabilitacja medyczna. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003: 229-236. Jakie mogą być następstwa nadciśnienia tętniczego dla zdrowia Nadciśnienie tętnicze najczęściej nie wywołuje objawów, jednak w miarę upływu czasu moŜe spowodować uszkodzenie waŜnych narządów. PodwyŜszone ciśnienie krwi, uszkadzając niektóre narządy, prowadzi do zaburzenia ich funkcji, określanych najczęściej jako tzw. powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego. Szybkość ich rozwoju, jak i stopień zaawansowania są róŜne i nie zaleŜą wyłącznie od wysokości ciśnienia krwi. WaŜną rolę odgrywają czynniki ryzyka, jak wiek, płeć i występowanie chorób krąŜenia w rodzinie. RównieŜ waŜne znaczenie odgrywa tryb Ŝycia oraz sposób, w jakim prowadzone jest leczenie nadciśnienia.9 Jak najwcześniejsze rozpoznanie i prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego, moŜe zapobiec lub znacznie zwolnić tempo uszkodzenia poszczególnych narządów, zwłaszcza serca, naczyń krwionośnych mózgu i nerek. NiŜej podane uszkodzenia narządowe są głównym zagroŜeniem wynikającym z nadciśnienia tętniczego. MÓZG – uszkodzenie naczyń krwionośnych, wzrost ryzyka udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mózgu. Udar mózgu jest najgroźniejszym powikłaniem nadciśnienia tętniczego, stanowiąc trzecią (po incydentach sercowych i naczyniowych) przyczynę zgonu oraz nie mniej znacząca przyczyna inwalidztwa, do którego dochodzi po udarze u połowy chorych. W 1. milionowej populacji w ciągu roku dochodzi przeciętnie do 1600 udarów (w tym 350 ponownych), a liczba zgonów z tego powodu przekracza 700. Udział nadciśnienia tętniczego w epidemiologii udaru wyraŜa się wzrostem ryzyka jego wystąpienia u nadciśnieniowców 3,8 krotnie u męŜczyzn i 2,6 krotnie u kobiet.10 9 Januszewicz A. (red.)., Co trzeba wiedzieć o nadciśnieniu tętniczym? Servier Polska Sp. z o. o., Warszawa 1997, s. 37. 10 Kocemby J., Mózgowe konsekwencje nadciśnienia tętniczego W: Nadciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym. Grodzicki T., Kocemby J. (red.). Via medica, Gdańsk 2000, s. 56-61. 62 OCZY – pogorszenie wzroku w rezultacie uszkodzenia lub zwęŜenia naczyń zaopatrujących siatkówkę. Jest to jedyne miejsce w ustroju, gdzie moŜna dostrzec bezpośrednio zmiany naczyniowe spowodowane nadciśnieniem. Przeprowadzane odpowiednio często, badania dna oka umoŜliwia ocenę stopnia zaawansowania choroby, jak równieŜ cofanie się zmian naczyniowych pod wpływem leczenia. TĘTNICE – uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, zmniejszenie elastyczności naczyń krwionośnych, które stają się bardziej podatne na rozwój miaŜdŜycy. Zmiany te prowadzą do rozwoju choroby wieńcowej, zawału serca, udaru mózgowego czy zmian w obrębie kończyn dolnych, określanych jako miaŜdŜyca zarostowa tętnic kończyn dolnych.11 SERCE – najczęstszymi powikłaniami serca jest choroba wieńcowa (dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego), przerost mięśnia lewej komory serca, co prowadzi do niewydolności serca, lub nagłej śmierci sercowej.12 NERKI – nadciśnienie tętnicze prowadzi do uszkodzenia nerek, co wynika ze stwardnienia i zwęŜenie drobnych tętniczek odpowiedzialnych za właściwe ukrwienie nerek oraz prawidłowe wytworzenie moczu. Powoduje to postępująca niewydolność wydalniczą nerek.13 Nadciśnienie pierwotne, samoistne Nadciśnienie pierwotne przez wiele lat moŜe nie powodować w ogóle objawów i chory moŜe nie odczuwać Ŝadnych dolegliwości. U znacznej większości chorych (ponad 90 % pacjentów z tą chorobą) przyczyna powstania nadciśnienia pierwotnego nie jest znana. Choroba ta zazwyczaj ujawnia się pomiędzy 30 a 40 rokiem Ŝycia, przy czym częściej stwierdza się ją u kobiet niŜ u męŜczyzn. Obecnie wiadomo, Ŝe rozwój nadciśnienia pierwotnego jest przyczyna działania wielu nakładających się na siebie czynników, które zaburzają prawidłową regulację ciśnienia krwi. Do czynników tych zaliczyć naleŜy przede wszystkim predyspozycje genetyczne oraz środowiskowe.14 Leczenie nadciśnienia samoistnego polega na unormowaniu trybu Ŝycia, wprowadzeniu odpowiednich modyfikacji dietetycznych oraz zastosowaniu odpowiednich środków farmaceutycznych. Modyfikacja diety polega przede wszystkim na zmniejszeniu spoŜycia soli, co ułatwia wydalanie wody i obniŜa ciśnienie. W przypadku otyłości naleŜy ograniczyć energetyczność posiłków. Leczenie farmakologiczne polega na zastosowaniu jednego lub kilku leków obniŜających ciśnienie. Efekty leczenia zaleŜą w duŜym stopniu od systematyczności stosowania leków, od zaawansowania choroby, oraz od cech indywidualnych. NaleŜy tu podkreślić, Ŝe unormowanie się ciśnienia pod wpływem leczenia nie upowaŜnia do przerwania leczenia, moŜe być jedynie wskazaniem do obniŜenia dawek stosowanych leków. Często pacjenci po normalizacji ciśnienia przerywają leczenie co prowadzi do nawrotu nadciśnienia, niekiedy z bardzo burzliwymi i niebezpiecznymi objawami.15 Wtórne nadciśnienie tętnicze Wtórne nadciśnienie tętnicze jest to podwyŜszone ciśnienie tętnicze krwi spowodowane określoną, często moŜliwą do usunięcia przyczyną. Występuje tylko w 5 do 10% przypadków nadciśnienia tętniczego. Najczęstszymi przyczynami takiego nadciśnienia są choroby nerek, przede wszystkim choroby o charakterze zapalnym, kłębkowe i odmiedniczkowe zapalenie nerek. Oprócz chorób nerek objawowe nadciśnienie wywołują takŜe przyczyny jak zwęŜenie jednej lub obu tętnic nerkowych, choroby kory i rdzenia nadnerczy, zwęŜenie cieśni aorty, a takŜe niektóre guzy nerki wydzielające w nadmiarze reninę czy zespół bezdechu podczas snu.16 Umiejętnie przeprowadzone badania umoŜliwiają wykrycie i usunięcie przyczyn wywołujących wzrost ciśnienia tętniczego, co daje choremu duŜą szansę wyleczenia i trwałej normalizacji ciśnienia tętniczego. Tabela. 3. Czynniki ryzyka wtórnego nadciśnienia tętniczego słaba odpowiedź na leczenie (oporne nadciśnienie tętnicze) pogorszenie kontroli ciśnienia u pacjenta ze stabilnym dotychczas nadciśnieniem tętniczym trzeci stopień nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe >180 mmHg lub rozkurczowe >110 mmHg początek nadciśnienia tętniczego u osoby poniŜej 20 r. Ŝ. Lub powyŜej 50 r. Ŝ. 11 Gryglewska B., Wpływ nadciśnienia tętniczego na budowę i budowę funkcję naczyń tętniczych [w:] Nadciśnienie tętnicze. Grodzicki T., Kocemby J. (red.). VIA MEDICA, Gdańsk 2000, s. 49-55. 12 Houston M., Meador B., Schipani L. (red.)., Nadciśnienie tętnicze. £-medica press, Bielsko Biała 2003, s.35. 13 Houston M., Meador B., Schipani L. (red.)., Nadciśnienie tętnicze. £-medica press, Bielsko Biała 2003, s.35. 14 Houston M., Meador B., Schipani L. (red.)., Nadciśnienie tętnicze. £-medica press, Bielsko Biała 2003, s.35. 15 Pędicha W., Układ krąŜenia [w:] Pędicha W. (red.)., Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa 1999:, s.189-257. 16 Onusko E., Rozpoznanie wtórnego nadciśnienia tętniczego. [w:] Lekarz rodzinny „AKTIS” Sp. z o. o., Warszawa Nr 3(67) marzec 2003, s. 324-334. 63 znaczące uszkodzenie narządu docelowego spowodowane nadciśnieniem tętniczym niewystępowanie nadciśnienia tętniczego w wywiadzie rodzinnym stwierdzenie w wywiadzie, badaniu fizykalnym lub badaniach labolatoryjnych objawów lub wyników wskazujących na wtórną przyczynę nadciśnienia Źródło: Rudnicki S., Rehabilitacja w chorobach układu krąŜenia W: Rehabilitacja medyczna. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003, s. 229-236. Leczenie nadciśnienia tętniczego W ostatnich kilkunastu latach doszło do zasadniczych zmian w leczeniu nadciśnienia tętniczego, co związane jest głównie z lepszym poznaniem mechanizmów regulujących ciśnienie krwi. Wprowadzono nowe grupy leków obniŜających ciśnienie krwi, które były niedostępne dla lekarzy jeszcze dwadzieścia czy trzydzieści lat temu. Poszczególne grupy leków obniŜających ciśnienie, zwane inaczej lekami hipotensyjnymi, róŜnią się od siebie nie tylko składem chemicznym, ale równieŜ sposobem działania. Współczesne moŜliwości leczenia nadciśnienia tętniczego nie ograniczają się wyłącznie do zapisywania pacjentowi leków, ale powinny równieŜ uwzględnić wiele zmian w trybie Ŝycia chorego. Jednak zdecydowana większość chorych z tzw. nadciśnieniem pierwotnym wymaga stałego podawania leków obniŜających ciśnienie krwi, czyli prowadzenia tzw. leczenia farmakologicznego. Jednym z podstawowych celów leczenia nadciśnienia tętniczego jest uzyskanie trwałego obniŜenia ciśnienia krwi do wartości moŜliwie najbardziej zbliŜonych do prawidłowych. Oznacza to, Ŝe u młodszych osób z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym poŜądane wartości ciśnienia powinny wynosić 120-130/80 mmHg, zaś u osób w starszym wieku dąŜy się do obniŜenia ciśnienia poniŜej 140/90 mmHg. Leczenie niefarmakologiczne Metody niefarmakologiczne są powszechnie zalecanym elementem leczenia nadciśnienia tętniczego oraz zapobiegania jego powikłaniom. Według zaleceń WHO/ISH powinny one być pierwszym i najwaŜniejszym etapem leczenia nadciśnienia granicznego i łagodnego. Dopiero po 3 miesiącach ich stosowania w razie utrzymania się ciśnienia skurczowego powyŜej 99 mmHg moŜna rozpocząć leczenie farmakologiczne, któremu powinno zawsze towarzyszyć wzmocnione stosowanie metod niefarmakologicznych. Trudno zweryfikować, czy powyŜsze zalecenia są w praktyce lekarskiej właściwie stosowane i skutecznie wykorzystywane. MoŜna przypuszczać, Ŝe zbyt krótki czas wizyt lekarskich oraz łatwość zalecania leków w porównaniu z trudnościami do nakłonienia pacjenta do modyfikacji stylu Ŝycia, powoduje, iŜ wykorzystanie tych metod jest mniejsze niŜ się oczekuje. Z badań TOHMS, zakończonych w roku 1995, jednoznacznie wynika, Ŝe metody niefarmakologiczne, jeśli się o nich pamięta i właściwie stosuje, mogą być z sukcesem stosowane w początkowych stadiach nadciśnienia tętniczego i kontynuowane przez długi okres. Po 4 latach od rozpoczęcia leczenia niefarmakologicznego efekty hipotensyjne wynikające z redukcji masy ciała, ilości spoŜywanego alkoholu, podaŜy soli i wzrostu aktywności ruchowej, były istotne i przynajmniej o 50% wyŜsze od tych obserwowanych w pierwszym roku programu.17 Zasadniczą zaletą leczenia niefarmakologicznego, oprócz względnie niewielkiego efektu hipotensyjnego, jest równieŜ to, Ŝe moŜe ono kompleksowo obniŜyć ryzyko choroby wieńcowej poprzez korzystny wpływ na profil lipidowy, tolerancje glukozy, hiperinsulinemię, oporność insulinowość, funkcję śródbłonka naczyń czy ograniczenie przerostu lewej komory serca. Tabela 4. Modyfikacje stylu Ŝycia, które obniŜają ciśnienie tętnicze krwi utrzymanie prawidłowej masy ciała dla dorosłych (wskaźnik masy ciała – body mass index 18,5 – 24,9 kg/m2). ograniczenie spoŜycia sodu w diecie do nie więcej niŜ 100 mmol/dzień (około 6g chlorku sodu lub 2,4 sodu dziennie). zaangaŜowanie w regularną aerobową aktywność fizyczną taką jak energiczny marsz (co najmniej 30 minut dziennie, w większą część tygodnia). ograniczenie spoŜycia alkoholu do nie więcej niŜ 30 ml etanolu (tj. 720 ml piwa, 300 ml wina lub 60 ml 50% whisky dziennie u większości męŜczyzn i nie więcej niŜ 15 ml etanolu dziennie u kobiet i u osób o mniejszej masie 17 Zdrojewski T., Krupa – Wojciechowska B., Metody niefarmakologiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W: Nadciśnienie tętnicze w codziennej praktyce. Krupa – Wojciechowska B., Rutkowski B. (red.). MAKmed, Gdańsk 1997, s. 283-296. 64 ciała). utrzymanie odpowiedniego poziomu spoŜycia potasu w diecie (>90 mmol lub 350 mg dziennie). stosowanie diety bogatej w owoce i warzywa oraz niskotłuszczowe produkty nabiałowe ze zmniejszoną zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych i całkowitego tłuszczu Źródło: Stanton A., Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym [w:] Lekarz Rodzinny. „AKTIS” Sp. z o. o., Warszawa Nr 5(81) maj 2004, s. 514-526. Nie ulega dziś wątpliwości, Ŝe niefarmakologiczne metody leczenia (zawłaszcza ograniczenie ilości sodu w poŜywieniu i zmniejszenie wagi ciała) mogą przynieść istotne korzyści u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza łagodnym. Trzeba jednak wyraźnie podkreślić, Ŝe skuteczność hipotensyjna tych metod nie została w pełni udowodniona. W związku z tym dziś, kiedy lekarz dysponuje szerokim zestawem leków hipotensyjnych, decyzja ograniczenia się do postępowania niefarmakologicznego jako jedynej formy terapii nadciśnienia wymaga szczególnej rozwagi, a w razie jego nieskuteczności naleŜy wszcząć podawanie odpowiednich leków hipotensyjnych. Leczenie farmakologiczne Większość chorych na nadciśnienie tętnicze (dotyczy to zwłaszcza chorych z tzw. nadciśnieniem samoistnym) wymaga stosowania leków obniŜających ciśnienie tętnicze (tzw. leków przeciwnadciśnieniowych). Wyboru właściwego leku dokonuje lekarz. Obecnie dostępnych jest wiele leków skutecznie obniŜających ciśnienie krwi. PoniewaŜ znanych jest wiele mechanizmów uczestniczących w regulacji ciśnienia krwi, opracowano takie leki, które oddziałują na poszczególne elementy uczestniczące w regulacji ciśnienia tętniczego. Leki obniŜające ciśnienie są z reguły stosowane długotrwale. Na ogół są one dobrze tolerowane i nie wywierają najczęściej szkodliwego wpływu na wątrobę, nerki i Ŝołądek. W trakcie stosowania niektórych leków jest wskazane jednak wykonanie badań kontrolnych, określających stęŜenie elektrolitów w osoczu, takich jak sód, potas, wapń oraz dotyczących czynności wątroby i nerek. Ponadto u chorych z upośledzoną czynnością tych narządów dawkowanie leków przeciwnadciśnieniowych powinno być zmodyfikowane przez lekarza (zmiana leku przeciwnadciśnieniowego jego dawki lub częstotliwości stosowania). Lek podawany choremu na nadciśnienie tętnicze powinien być indywidualnie dobrany dla kaŜdego pacjenta. KaŜdy preparat przyjmowany przewlekle z jednej strony powinien doprowadzić do trwałego obniŜenia ciśnienia krwi, z drugiej strony powinien być dobrze tolerowany przez chorego. Czyli nie powinien powodować uczucia zmęczenia, senności, czy zaburzeń koncentracji. Nie powinien teŜ ograniczać zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego, oraz wpływać niekorzystnie na sferę intelektualną czy Ŝycie seksualne chorego. WaŜne jest równieŜ dawkowanie leku. Najlepiej jeden raz dziennie, a dawka leku kontrolowała ciśnienie tętnicze przez całą dobę. Lek obniŜający ciśnienie nie powinien wpływać na podstawowe reakcje chemiczne zachodzące w organizmie, a głównie nie powodował niekorzystnych zmian w poziomie cukru oraz cholesterolu we krwi.18 Podsumowanie Nadciśnienie tętnicze jest zespołem chorobowym znanym od ponad 100 lat, kiedy to zaczęto mierzyć ciśnienie tętnicze metodą nieinwazyjną. Wkrótce okazało się, Ŝe nadciśnienie tętnicze pierwotne stanowi znaczną większość przypadków tego zespołu i jest powaŜnym problemem społecznym. JuŜ w pierwszych badaniach populacyjnych przeprowadzonych przed 80 laty przez formy ubezpieczeniowe wykazano, Ŝe ludzie z nadciśnieniem tętniczym Ŝyją krócej. Sytuacja zaczęła ulegać poprawie wraz z wprowadzeniem do leczenia leków hipotensyjnych. NaleŜy podkreślić, Ŝe nowoczesna i skuteczna farmakoterapia nadciśnienia tętniczego zaczęła się przed 40 laty. Od tego czasu liczba przypadków nagłych zgonów spowodowanych rozwojem nadciśnienia złośliwego znacznie spadła w grupie ludzi młodych. Dzięki znacznemu postępowi, który nastąpił w farmakoterapii, klasyczne nadciśnienie złośliwe niemal przestało istnieć. Pojawiły się jednak nowe zespoły związane z długotrwałym oddziaływaniem nadciśnienia tętniczego na tak istotne narządy jak: mózg, serce czy nerki. Nadciśnienie tętnicze stało się jednym z głównych czynników ryzyka powstawania bądź postępu np. zaburzenia krąŜenia mózgowego, choroby wieńcowej czy przewlekłej nefropatii. Do choroby naleŜy jednak podejść ze zrozumieniem i spokojem. Obecnie wiadomo, Ŝe skuteczne obniŜenie podwyŜszonego ciśnienia krwi zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju powikłań i przedwczesnego zgonu. Zmiany, jakie chory powinien wprowadzić w Ŝyciu, są równie waŜne, jak przyjmowanie leków. U części pacjentów 18 Zdrojewski T., Krupa – Wojciechowska B., Metody niefarmakologiczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W: Nadciśnienie tętnicze w codziennej praktyce. Krupa – Wojciechowska B., Rutkowski B. (red.). MAKmed, Gdańsk 1997, s. 283-296. 65 zmniejszenie zbyt duŜej masy ciała lub ograniczenie podaŜy soli w diecie moŜe być wystarczającym środkiem leczniczym. Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, zatem przestrzeganie zaleceń lekarza jest niezbędnym warunkiem powodzenia terapii. Łatwiej będzie dostosować się do zaleceń, jeŜeli lepiej zrozumiemy istotę choroby, jej przebieg, zagroŜenia oraz cele leczenia, znaczenie stosowanych leków i moŜliwe objawy niepoŜądane związane z leczeniem. 66
