KARTA KWALIFIKACYJNA ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD

KARTA KWALIFIKACYJNA
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD DZIECKA NA OBÓZ SPORTOWY
A. Wyrażam zgodę na udział córki/syna w obozie sportowym w……………………………...
w terminie ………………………………….. Jednocześnie zobowiązuję się doprowadzić
dziecko na miejsce zbiórki i odebrać je po zakończonej imprezie.
B. Jednocześnie informuję, że syn/córka*…………………………………...............................
imię i nazwisko dziecka
choruje/nie choruje* na przewlekłe choroby …………………………………………………..
....................................................................................................................................................
zażywa/nie zażywa* na stałe leki ……………………………………………………………...
.......................................................................... .........................................................................
jest uczulony(a)/nie jest uczulony(a)* ………………………………………………………...
........................................................................... ........................................................................
dobrze/źle* znosi jazdę autokarem
inne uwagi: …...…………………………………………………...…………………………...
.............................................................................. .......................................................................
C. Dane osobowe uczestnika:
adres zamieszkania:....................................................................................................................
..................................................................................................................................................
telefony kontaktowe: ................................................................................................................
Nr Pesel .....................................................................................................................................
Adres e-mail ..............................................................................................................................





Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji
w stanach zagrażających życiu lub zdrowiu mojego dziecka.
Uczestnik zobowiązany jest dbać o swój bagaż i pieniądze;
Za wszelkie szkody wyrządzone przez uczestników podczas pobytu odpowiadają
rodzice/opiekunowie prawni;
Rodzice zobowiązani są zaopatrzyć dziecko w leki (w wypadku ich stałego zażywania) i środki
opatrunkowe; leki podpisane imieniem i nazwiskiem dziecka, pisemną zgodą rodziców na
podawanie oraz z opisem sposobu podawania przechowywane są u kierownika obozu lub
opiekuna.
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na obozie,
zobowiązujemy się do osobistego odebrania dziecka z obozu po wcześniejszym,
telefonicznym uzgodnieniu z kierownictwem obozu. Osobie usuniętej dyscyplinarnie
z obozu nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam:
...................................................................................
czytelny podpis rodziców/a /opiekunów/a prawnego
………………………
data
* niewłaściwe skreślić (w części B w przypadku odpowiedzi twierdzącej podać uzasadnienie)