Formularz zlecenia na badanie - Powiatowa Stacja Sanitarno

Załącznik nr 7 do IR-01_14_LB
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Gdańsku
Laboratorium Bakteriologii
ul. Wałowa 27, 80-858 Gdańsk, tel. 58 320 08 19
ZLECENIE JEDNORAZOWE badania kału na obecność pałeczek Salmonella i Shigella
NR: SE.L-56/5202/………………………......….../17
Jednostka kierująca na badanie (pieczątka)
Nazwisko
Imię
PESEL
Data urodzenia
Rok
Dzień
K/M
ADRES
TELEFON KONTAKTOWY
DATA I GODZINA POBRANIA
MATERIAŁU
MATERIAŁ POBRANY PRZEZ
uzupełnić jeżeli materiał został pobrany przez osobę inną niż ta której dotyczy próbka
PRÓBKA *
PIERWSZA
DRUGA
TRZECIA
RODZAJ MATERIAŁU *
KAŁ / WYMAZ Z ODBYTU /WYMAZ Z KAŁU
próbka pobrana na badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych
DODATKOWE DANE
Czy w ciągu ostatnich 7 dni przyjmował Pan / Pani leki (antybiotyki,
leki przeciwbiegunkowe, chemioterapeutyki, inne) ? NIE 
TAK  .........................................................................................................
PPRZEKAZANIE
SPRAWOZDANIA Z BADAŃ *
Odbiór osobisty / Osoba upoważniona do odebrania wyniku
Rodzaj i metoda badania: Badanie na obecność pałeczek Salmonella i Shigella, metoda hodowlana uzupełniona testami biochemicznymi i serologicznymi,
Procedura Badawcza PB-01_LB edycja 3 z dnia 19.06.2012 r.
Termin wykonania badania: do 5 dni roboczych od dnia przyjęcia materiału do badania.
Prawo do złożenia skargi: przysługuje w ciągu 14 dni od otrzymania sprawozdania z badań.
Laboratorium przetwarza dane osobowe i zapewnia ich ochronę zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tj. z 2016 r. poz.922.
Numer próbki taki sam jak nr zlecenia i sprawozdania.
Laboratorium nie ponosi odpowiedzialności za pobór i transport próbek.
Informuję, że zapoznałem / zapoznałam się z instrukcją pobierania i dostarczania próbek do laboratorium, akceptuję proponowaną metodę
badania, poinformowano mnie o prawie do złożenia skargi.
PODPIS OSOBY ZLECAJĄCEJ
* właściwe zaznaczyć
DOKONANO OCENY
PRÓBKI*
DATA, GODZ. PRZYJĘCIA
MATERIAŁU
DOKONANO PRZEGLĄDU
ZLECENIA
P
N
próbka odpowiednia do wykonania badania
próbka nieodpowiednia do wykonania badania
Data, podpis osoby przyjmującej materiał do badania
* właściwe zaznaczyć
Egzemplarz 1/1
strona 1/1
F_066 edycja 15
WYPEŁNIA OSOBA ZLECAJĄCA BADANIE
PŁEĆ *
Miesiąc
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Gdańsku
Laboratorium Bakteriologii
Załącznik nr 1 do IR-01_14_LB
Strona
Stron
1
1
Informacje dotyczące sposobu pobierania, przechowywania i dostarczania do laboratorium
próbek do badań na nosicielstwo pałeczek Salmonella i Shigella
POBIERANIE
MATERIAŁU DO BADANIA
do badania należy pobierać w trzech kolejno
następujących po sobie dniach lub w krótkich odstępach
czasu. Przed pobraniem materiału należy zaopatrzyć się w
jałowe probówki na badanie mikrobiologiczne kału (do nabycia
w aptece). Próbki należy pobierać ze świeżo oddanego kału
(za pomocą szpatułki, która jest w zestawie z pojemnikiem),
wielkość pobranej próbki powinna być zbliżona do ziarenka
grochu.
KAŁ
należy pobrać ze świeżo oddanego kału za
pomocą jałowej wymazówki. Próbki należy pobierać w trzech
kolejno następujących po sobie dniach lub w krótkich
odstępach czasu. Przed pobraniem materiału należy
zaopatrzyć
się
w
jałową
wymazówkę
z
podłożem
transportowym (do nabycia w aptece). Wacik wymazówki
należy umieścić w kilku miejscach kału i pobrać próbkę
obracając parokrotnie wymazówkę. Gdy wymaz z kału jest
prawidłowo pobrany na wymazówce widoczny jest ślad kału,
wymazówke należy umieścić w probówce z podłożem.
PRZECHOWYWANIE
MATERIAŁU DO BADANIA
Próbkę kału należy dostarczyć do punktu
przyjęć Laboratorium Bakteriologii PSSE w
Gdańsku w możliwie najkrótszym czasie
- tak by materiał trafił do 24 godzin
od momentu pobrania próbki przez osobę
badaną).
Do momentu dostarczenia do laboratorium
próbki należy przechowywać w
temperaturze 2 - 8 0C.
WYMAZ Z KAŁU
pobranie wymazu jest dopuszczalne,
jeżeli nie udaje się pobrać próbki kału. Przed pobraniem
materiału należy zaopatrzyć się w jałową wymazówkę z
podłożem transportowym (do nabycia w aptece). W celu
pobrania wymazu należy wprowadzić wymazówkę za zwieracz
odbytu i parokrotnie obrócić. Gdy wymaz jest prawidłowo
pobrany na wymazówce widoczny jest ślad kału, wymazówke
należy umieścić w probówce z podłożem.
WYMAZ Z ODBYTU
Wymaz z kału / wymaz z odbytu
należy dostarczyć do punktu przyjęć
Laboratorium
Bakteriologii
PSSE
w
Gdańsku w możliwie najkrótszym czasie tak by materiał trafił do Laboratorium
Bakteriologii PSSE w Gdańsku do 72
godzin od momentu pobrania próbki przez
osobę badaną.
Do momentu dostarczenia do laboratorium
próbki należy przechowywać w
temperaturze 2 - 8 0C.
POJEMNIK Z KAŁEM / wymazówkę - należy opisać: nazwiskiem, imieniem, nr PESEL / datą
urodzenia, datą pobrania próbki.
Dane osoby badanej oraz przekazywanej do badania próbki należy umieścić na formularzu zlecenia
na badanie.
UWAGA! Laboratorium może odmówić przyjęcia do badań próbek, które nie spełniają wyżej
wymienionych wymagań.
ODBIÓR WYNIKÓW BADAŃ
Wyniki badań można odbierać po dwóch dniach od oddania trzeciej próbki do badania,
w przypadku gdy konieczne jest wykonanie dodatkowych oznaczeń czas oczekiwania na wynik
badania może się wydłużyć do 5 dni roboczych. Wyniki badań należy odbierać osobiście. Możliwy
jest odbiór wyników przez osobę upoważnioną przez Klienta, jeżeli posiada ona pisemne
upoważnienie zawierające: imię i nazwisko, nr dowodu osobistego osoby odbierającej, datę i podpis
osoby upoważniającej do odbioru wyników (druk upoważnienia dostępny w punkcie przyjęć)
data aktualizacji: 01.12.2015 r