Stanowisko W sprawie projektów: ustawy o ustroju ochrony zdrowia

STANOWISKO Nr 22/22/00/III
NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ
z dnia 15 września 2000 r.
w sprawie projektów: ustawy o ustroju ochrony zdrowia, ustawy przepisy wprowadzające ustawę o ustroju ochrony zdrowia, ustawy o
szpitalach i ustawy o Inspekcji Usług Medycznych
Naczelna Rada Lekarska po rozpatrzeniu projektów powyższych ustaw zgłasza następujące uwagi o charakterze ogólnym.
I. Naczelna Rada Lekarska negatywnie ocenia projektowane przepisy, które zmierzają do ograniczenia udziału samorządu zawodowego
lekarzy i innych samorządów zrzeszających zawody medyczne w rozwiązaniach ustrojowych ochrony zdrowia. Przepisy art. 44 i następne
określają zasady i tryb uzyskiwania zezwoleń na wykonywanie usług medycznych. W ust. 1 art. 44 stanowi się, że świadczeniodawcy mogą
rozpocząć działalność po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie usług medycznych wydanego przez wojewodę właściwego ze względu na
siedzibę świadczeniodawcy. Tego rodzaju stwierdzenie jednoznacznie narusza ustalone kompetencje okręgowych izb lekarskich, które są
właściwe do wydawania zezwoleń na indywidualne i grupowe praktyki lekarskie. Konieczne zatem jest na końcu powołanego przepisu dodanie
wyrazów „z zastrzeżeniem art. 65 ust. 4”. W powołanym art. 65 ust. 4 jednoznacznie ustala się, że zasady i warunki wykonywania głównych
zawodów medycznych oraz warunki wykonywania prywatnej praktyki w głównym zawodzie medycznym określają odrębne przepisy. Należy
rozumieć, że są to przepisy o uprawnieniach izb lekarskich zamieszczone w ustawie o zawodzie lekarza ponieważ innych przepisów nie ma.
Przesłany równocześnie projekt ustawy - Przepisy wprowadzające ustawę o ustroju ochrony zdrowia przewiduje skreślenie w ustawie o
zawodzie lekarza art. 50-57 dotyczących wydawania przez okręgowe izby lekarskie zezwoleń na indywidualne praktyki lekarskie, bądź
grupowe praktyki lekarskie. Skreślenie tych przepisów jest niezgodne z art. 65 ust. 4 z projektowanej ustawy o ustroju ochrony zdrowia i jest
odbierane jako próba świadomego wprowadzenia w błąd środowiska lekarskiego. Podkreślenia wymaga, że proponując przekazanie
uprawnień izb lekarskich organom administracji rządowej, nie wskazano w uzasadnieniu przyczyn takiego stanowiska projektodawcy.
W art. 20 ust. 3 i 4 ustawy ustrojowej przewiduje się tworzenie gminnych planów zabezpieczenia podstawowej opieki zdrowotnej oraz
powiatowych planów zabezpieczenia specjalistycznego lecznictwa otwartego, które podlegają zaopiniowaniu przez organy samorządów
głównych zawodów medycznych. Natomiast przewidziany w art. 21 ust. 3 wojewódzki plan zabezpieczenia lecznictwa otwartego nie wymaga
już zaopiniowania przez organy samorządów głównych zawodów medycznych. Wydaje się niezrozumiałe dlaczego plan o wyższej randze i
mający funkcjonować na szerszym obszar nie wymaga już konsultacji np. z izbami lekarskimi, natomiast plany gminne i powiatowe na nie
zasługują.
Z niezrozumiałych względów autorzy projektu nie uznają zawodu aptekarza jako zawodu zaufania publicznego. Pominięto okoliczność, że od
1991 r. obowiązuje ustawa o izbach aptekarskich, ustanawiająca samorząd zawodowy aptekarzy, w rozumieniu art. 17 Konstytucji.
Jeżeli projektodawcy uważają, że aptekarze nie wykonują zawodu medycznego uważanego przez nich za główny i nie mogą w związku z tym
z mocy prawa tworzyć zawodowej wspólnoty samorządowej, to należałoby w przepisach wprowadzających ustawę ustrojową domagać się
uchylenia ustawy o izbach aptekarskich.
Być może autorzy projektu ustawy wprowadzającej ustawę o ustroju ochrony zdrowia mają odmienny pogląd na rangę zawodu aptekarza niż
autorzy ustawy o ustroju ochrony zdrowia, ponieważ uważają jednak ten zawód za główny. W związku z tym należy w projekcie ustawy o
ustroju ochrony zdrowia precyzyjnie określić kryteria podziału zawodów medycznych na „główne” i pozostałe.
Reasumując budzi zdziwienie, dlaczego Minister Zdrowia, będący członkiem Rządu, który programowo dąży do rozwoju różnych form
samorządności, próbuje ograniczyć bez merytorycznego uzasadnienia, działalność samorządu zawodowego lekarzy i innych zawodów
medycznych. Propozycje takie są, jak się wydaje, wynikiem nieporozumienia, a wątpliwości, co do przyczyn i zasadności proponowanych
rozwiązań, powinny być bez zwłoki wyjaśnione organom samorządu zawodowego i opinii publicznej.
Art. 60-69 tworzy nowe zawody medyczne. Jeżeli przepisy te mają sens, to należy określić przynajmniej zadania i zakres uprawnień
zawodowych tych zawodów. Należy przy tym zauważyć, że zwłaszcza art. 67 ust. 4 jest niespójny z rozporządzeniem Ministra Edukacji
Narodowej w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego, pomijając już okoliczność, że projektowana ustawa wkracza w ten
sposób w ustawowe uprawnienia tego ministra, bez propozycji w przepisach wprowadzających odpowiednich zmian w ustawie
kompetencyjnej.
W art. 67 ust. 4 w związku z art. 68 nie uwzględniono specyfiki zawodu technika dentystycznego i technika farmacji. Technik dentystyczny,
wykonujący czynności zawodowe w pracowni (laboratorium) techniki dentystycznej nie jest uprawniony do bezpośredniego kontaktu z
pacjentem przy wykonywaniu protez, aparatów stosowanych w leczeniu wad zgryzu i innych czynności zawodowych. Zlecenie lekarskie, o
którym mowa w art. 68 technik dentystyczny może wykonywać wyłącznie po otrzymaniu takiego zlecenia bezpośrednio do lekarza
stomatologa. Należy podkreślić, że odpowiedzialność wobec pacjenta za wyniki pracy technika dentystycznego ponosi wyłącznie lekarz
stomatolog. Jest również wątpliwe czy technik farmaceutyczny może prowadzić prywatną praktykę i czy może się do niego stosować art. 68.
Zdaniem Naczelnej Rady Lekarskiej należy wyodrębnić w osobny ustęp wykonywanie zawodu technika dentystycznego i w sposób precyzyjny
określić jego zakres uprawnień zawodowych i sposobu ich realizacji. Wykonywanie zawodu technika farmaceutycznego powinno określać, tak
jak jest to obecnie, ustawa o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, hurtowniach, aptekach i nadzorze farmaceutycznym, do
której należy odesłać.
Zwraca się uwagę, że w projektowanej ustawie pominięto zawód felczera.
II. Nie do przyjęcia w przyszłości dla zawodu lekarza, lekarza stomatologa jest przyjęcie w ustawie o charakterze ustrojowym zasady, że do
działalności polegającej na wykonywaniu usług medycznych stosuje się przepisy ustawy Prawo działalności gospodarczej. Należy
jednoznacznie stwierdzić, że kwalifikowanie prywatnej praktyki przez którą rozumie się indywidualną, indywidualno-specjalistyczną grupową
praktykę lekarską jako działalność gospodarczą jest nieporozumieniem. Praktyka ta jest formą wykonywania wolnego zawodu, zezwolenie na
prowadzenie tej praktyki powinien wydawać samorząd zawodowy lekarzy. W związku z tym w ustawie wprowadzającej ustawę ustrojową
należy wprowadzić zmianę wyłączającą lekarzy, lekarzy stomatologów prywatnie praktykujących z zakresu podmiotowego tej ustawy, tak jak
ma to miejsce obecnie w odniesieniu do adwokatów, radców prawnych i notariuszy.
III. Liczne wątpliwości budzą regulacje projektowanych ustaw dotyczące zakładów opieki zdrowotnej, a w szczególności.
1/ Art. 57 przedstawionej ustawy stanowiące, że prowadzenie zakładów opieki
zdrowotnej jest możliwe wyłącznie w formie spółki prawa handlowego
posiadającej osobowość prawną lub przez fundację. Wprawdzie w przepisach
przejściowych ustalono tryb i czasokres przekształcenia publicznych
samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej w spółki, ale w związku z
przewidzianym w art. 30 przepisów wprowadzających, uchyleniem ustawy o
zakładach opieki zdrowotnej, będzie oznaczać w praktyce brak możliwości
prowadzenia działalności np. przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej:
MON,, MSWiA, szpitale kliniczne akademii medycznych i medycznych
instytutów naukowych, wykonujących również ważne zadania dydaktyczne i
naukowo-badawcze. Z uwagi na zadania tych zakładów forma spółki prawa
handlowego jest oczywiście nieodpowiednia. Pozbawi to również możliwości
dalszego działania małe zakłady opieki zdrowotnej prowadzone przez pojedynczych lub kilku lekarzy i innych pracowników medycznych.
Forma spółki prawa handlowego wymaga dodatkowych środków finansowych i spowoduje ich likwidację.
2/ Uchylenie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej bez równoczesnej
propozycji zmian w niektórych ustawach, a w szczególności innych niż
dotychczasowych rozwiązań organizacyjnych doprowadzi do luk prawnych.
Przykładowo: status zakładu opieki zdrowotnej finansowanego z budżetu
państwa mają obecnie: Krajowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa
oraz regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa, stacje sanitarnoepidemiologiczne.
3/ Utrata mocy prawnej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, będzie oznaczać
brak regulacji prawnych zawartych obecnie w rozdziale 4 ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej, a w szczególności dyżurów medycznych. Brak w przepisach
przejściowych propozycji w jakim akcie prawnym mogą być uregulowane
sprawy będące przedmiotem tych artykułów w sytuacji, gdy stosownie do art.
32 ustawa o zakładach opieki zdrowotnej utraci moc z dniem 1 stycznia
2001 r. Wprawdzie w art. 31 ustawy wprowadzającej przewiduje się, że do
czasu przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej w spółkę na zasadach określonych w ustawie dotychczasowe
przepisy, ale mają one utracić moc.
Brak w uzasadnieniu przekonywujących argumentów za wyłączeniem z ustawy ustrojowej, którą ma uregulować działalność zakładów opieki
zdrowotnej - szpitali i ujęcie problematyki lecznictwa szpitalnego w odrębnej ustawie. Część licznych zakładów opieki zdrowotnej, których
głównym zadaniem jest zapewnienie całodobowej opieki nad pacjentem ma przychodnie przyszpitalne, które używając terminologii
projektowanej ustawy mają charakter lecznictwa otwartego. Zdaniem Naczelnej Rady Lekarskiej wszystkie typy i rodzaje zakładów opieki
zdrowotnej powinny być przedmiotem jednej ustawy, co zapewni spójność rozwiązań prawnych i ułatwi stosowanie prawa. Z niezrozumiałych
powodów w ustawie ustrojowej pominięto lecznictwo uzdrowiskowe. Brak jakiegokolwiek odniesienia do obowiązującej w tym zakresie
odrębnej ustawy o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym.
IV. W preambule do ustawy ustrojowej autorzy projektu deklarują, że mają być ona szczególnym rozwinięciem konstytucyjnych zobowiązań
państwa w zakresie ochrony zdrowia. Konsekwentna realizacja tej słusznej deklaracji wymaga szerszego ujęcia w projekcie obowiązków
władz publicznych określonych w art. 68 ust. 3 Konstytucji. Stosownie do tego artykułu określającego, że „Władze publiczne są obowiązane
do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku”.
Projekt ogranicza się w art. 39 do ogólnikowego stwierdzenia, że osobom tym, z pominięciem osób niepełnosprawnych, zapewnia się
dodatkowe usługi medyczne, nie wiadomo jakie, pozostawiając ustalenie ich wyłącznie Ministrowi Zdrowia, bez wytycznych dotyczących
treści. Nie uwzględniają tego szczególnego obowiązku władz publicznych przepisy projektu ustawy ustrojowej w art. 11 (zadania wojewody),
art. 12 (zadania samorządu terytorialnego), art. 13 (zadania powiatu), art. 14 (zadania gminy), poza jednym wyjątkiem zapewnienie usług z
zakresu higieny szkolnej w prowadzonych szkołach. Nie uwzględniono również sposobu realizacji tego obowiązku w programach lecznictwa
otwartego.
Ustawa ustrojowa, z zachowaniem terminologii Konstytucji, powinna również rozwinąć zapis art. 68 ust. 4 Konstytucji, w myśl którego
„Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji
środowiska”.
W art. 11-14 projektu dotyczącego zadań władz publicznych nie ma odpowiednich zapisów, poza zapewnieniem przez powiat organizacji
szczepień ochronnych. Nie podjęto próby dostosowania do współczesnych wymagań w znacznym stopniu niespójnych z innymi przepisami
aktów o charakterze ustawowym, których celem jest zwalczanie chorób epidemicznych, a mianowicie: o zwalczaniu chorób zakaźnych z 1963
r., o zwalczaniu gruźlicy z 1959 r. ograniczając się w art. 1 ustawy wprowadzającej drugorzędnych korekt dotyczących sposobu finansowania
kosztów. Pominięto przy tym przepisy dekretu z 1959 r. o zapobieganiu i zwalczaniu chorób wenerycznych.
V. Wątpliwości co do zgodności z Konstytucją budzi treść art. 24 ust. 2 ustawy ustrojowej. Artykuł ten dotyczy spraw uregulowanych w art.
68 ust. 2 Konstytucji, z tym, że konstytucyjny obowiązek zapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zastępuje się określeniem równego dostępu do usług medycznych.
Z definicji usług medycznych, zawartej w art. 2 pkt 4 projektu zaś wynika, że jest to nią tylko świadczenie wykonywane odpłatnie. Może to
narazić autorów projektu na zarzut ograniczenia konstytucyjnych praw obywateli.
VI. Zaniepokojenie środowiska lekarskiego budzi przewidywane w projekcie powołanie lub sygnalizacja zamiaru powołania kilkunastu nowych
instytucji finansowanych z budżetu państwa bądź budżetów samorządów, a de facto przez podatników. Mają być nimi: Rada Zdrowia
Publicznego (art. 6), Regionalne Rady do Spraw Zdrowia (art. 15), Rzecznik Praw Pacjenta (art. 42), Inspekcja Usług Medycznych (art. 50),
Prezes Urzędu Rejestracji Leków (art. 70 pkt 1), Prezes Polskiego Urzędu do Spraw Żywności (art. 70 pkt 2), Centrum Jakości Usług
Medycznych (art. 84), Główny Inspektor Usług Medycznych (art. 71 pkt 1), Rada Konsultacyjna przy Dyrektorze Centrum Jakości Usług
Medycznych (art. 88).
Tworząc lub przewidując utworzenie nowych instytucji projektowana ustawa w uzasadnieniu nie wskazuje dlaczego, obecnie istniejące organy
administracji rządowej i samorządowych nie mogą podjąć nowych zadań, które obecnie w części już wykonują. W uzasadnieniu nie
wskazano, wbrew obowiązującym zasadom, skutków finansowych rozszerzenia administracji zdrowia. Koszty z tym związane pomniejszą i
tak niewystarczające środki na inne ważne zadania w opiece zdrowotnej w stopniu, które z braku odpowiednich wyliczeń trudno ocenić.
VII. Projektowana ustawa zawiera liczne usterki natury formalnej. Definicje ustawowe nie są zebrane w jednym artykule projektu lecz
rozsiane w kilku różnych artykułach. Brak definicji ustawowych takich pojęć, jak „gwarantowane usługi medyczne”, co czyni art. 74 i
następne nieczytelnymi. Brak definicji wolontariusza może narazić świadczeniodawców na naruszenie kodeksu pracy przy powierzaniu im
usług i czynności.
Przewidziane w projektach upoważnienia ustawowe do wydania ponad 20 przepisów wykonawczych poza nielicznymi wyjątkami - są pod
względem formalnym sprzeczne z art. 92 ust. 1 Konstytucji, który nakazuje, aby upoważnienie określało wytyczne dotyczące treści aktu, a
nie tylko zakresu spraw przekazanych do uregulowań. Zamieszczenie w upoważnieniach ustawowych nawet zwięzłych wytycznych
dotyczących treści aktu wykonawczego pozwoliłoby na pełniejszą ocenę zapisu ustawowego.
VIII. Przedstawiając uwagi ogólne Naczelna Rada Lekarska proponuje kontynuowanie prac nad przedstawionymi projektami ustaw. W ich
toku należy w szczególności ponownie rozważyć zasadnicze wątpliwości natury merytorycznej, dokonać rozszerzenia przedmiotu regulacji o
pominięte elementy ochrony zdrowia, uporządkować terminologię rozszerzając i precyzując definicje ustawowe oraz dostosować redakcję
projektów i ich uzasadnienia do wymagań określonych w przepisach o sporządzaniu dokumentów rządowych i zasad techniki legislacyjnej. W
ich wyniku powinien powstać nowy tekst projektów i powtórne rozesłanie go do uzgodnień międzyresortowych i konsultacji społecznych.
Naczelna Rada Lekarska deklaruje udział przedstawicieli samorządu w roboczych spotkaniach zespołu pracującego nad projektowanymi
ustawami pod względem ich treści i formy prawno-redakcyjnej w toku spotkań roboczych. Naczelna Izba Lekarska jest gotowa do
przedstawienia kilkunastu uwag szczegółowych do poszczególnych artykułów, które wpłynęły z Wojskowej Izby Lekarskiej i okręgowych rad
lekarskich.
PREZES Dr n. med. Krzysztof T. Madej SEKRETARZ Lek. Konstanty Radziwiłł