Formularz oceny ryzyka

Nr wniosku
Nr polisy
Formularz oceny ryzyka
(wype∏nia PoÊrednik)
Wymagany w odniesieniu do Klientów, którzy zadeklarowali sk∏adk´ rocznà / jednorazowà / dodatkowà przekraczajàcà równowartoÊç 15 000 EUR1)
Dane Ubezpieczajàcego
Imi´ i nazwisko /
Nazwa firmy
Nr PESEL / NIP2)
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Nr dowodu
to˝samoÊci
Dane PoÊrednika
Imi´ i nazwisko
PoÊrednika
Nazwa Oddzia∏u /
Agencji
Cz´Êç A
èród∏o pochodzenia Êrodków na finansowanie sk∏adki:
wynagrodzenie,
dochody z prowadzonej dzia∏alnoÊci,
rodzaj prowadzonej przez Klienta dzia∏alnoÊci gospodarczej:
oszcz´dnoÊci,
spadek,
sprzeda˝ wartoÊci majàtkowych,
wygrana w grach losowych,
inne, jakie? .......................................................................................................................................................................................................................................................................
Klient odmówi∏ udzielenia odpowiedzi na pytanie.
Cz´Êç B
Wymagana, gdy zaobserwowano niestandardowe zachowanie Klienta (prosz´ opisaç):
podpis PoÊrednika
1)
2)
Âredni kurs NBP z dnia podpisania wniosku
Wype∏niç w przypadku Klienta instytucjonalnego.
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
8e-241-08.2014