założenia programu zmian w systemie opieki zdrowotnej

ZAŁOŻENIA PROGRAMU ZMIAN W SYSTEMIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
I. Zacznijmy od spraw podstawowych:
1) Celem systemu ochrony zdrowia jest poprawa sytuacji zdrowotnej obywateli, mierzonej:
a) czasem trwania życia,
b) czasem trwania życia ze sprawnością psychofizyczną, umożliwiającą pełnienie
stosownych ról społecznych,
c) poziomem samooceny zdrowia i jakości życia.
Aby ten cel osiągnąć, niezbędne jest:
a) posiadanie rzetelnej wiedzy o potrzebach zdrowotnych poszczególnych grupach społecznych co wymaga wprowadzenia sensownej statystyki i sprawozdawczości zdrowotnej,
b) wdrożenie systemu wczesnego rozpoznawania schorzeń o istotnym znaczeniu społecznym, to
znaczy - stanowiących znaczne ryzyko powodowania zgonu lub utraty sprawności oraz
opracowanie skutecznych metod zapobiegania im,
c) poprawa jakości i efektywności świadczeń zdrowotnych oraz poprawa dostępności do nich, z
uwzględnieniem relacji: koszta - efekty zdrowotne,
d) wprowadzenie stałego monitoringu efektów zdrowotnych stosowanych procedur z
uwzględnieniem aspektów ekonomicznych.
2) Podjęte w ostatnich latach badania analityczne doprowadziły do zidentyfikowania pewnej liczby
czynników, które w negatywny sposób oddziałują na funkcjonowanie służby zdrowia, a
mianowicie:
•
wielkość środków budżetowych przyznawanych służbie zdrowia była przez całe lata zbyt mała
zarówno z punktu widzenia potrzeb zdrowotnych ludności, jak i realnych możliwości gospodarczych
kraju; w świetle porównań międzynarodowych powinna ona wzrosnąć o około 50% w ciągu trzech lat.
•
struktura zasobów rzeczowych, kadrowych i finansowych, będących w
dyspozycji społecznej służby zdrowia, a przede wszystkim znaczne dysproporcje w przestrzennej
alokacji usług nie odpowiadają społecznym potrzebom i oczekiwaniom;
•
programy i plany rozwoju ochrony zdrowia są źle konstruowane, a ponadto nie były i nie są w
pełni realizowane
•
system płac w niedostatecznym stopniu powiązany z nakładami i jakością pracy nie stymuluje
efektywnej pracy oraz inicjatywy pracowników;
•
system ekonomiczno - finansowy w resorcie zdrowia nie wymusza racjonalnej gospodarki lekami;
•
niedostateczna jest rzeczywista integracja lecznictwa ambulatoryjnego i stacjonarnego w opiece
nad pacjentem;
•
stosowany jest podmiotowy system zasilania w środki, powiązany z klasyfikacją budżetową
kosztów, co spowodowało, że dysponujemy obecnie informacjami o dużych agregatach kosztów, które
nie pozwalają prowadzić ekonomicznych analiz procesów świadczenia usług medycznych. Poza tym w
ewidencji pomija się wiele rodzajów kosztów, jednak już z aktualnego ich rachunku wiadomo, że
istnieją duże różnice w kosztach funkcjonowania jednoimiennych jednostek podstawowych,
wynikające prawdopodobnie nie tylko z odmiennych warunków, ale również z niegospodarności;
•
w świadomości społecznej istnieje przeświadczenie o narastaniu ekonomicznej bariery dostępu do
systemu, związane ze wzrostem liczby świadczeń uzyskiwanych odpłatnie, także kosztem
dobrowolnych lub wymuszonych rewanży na rzecz pracowników służby zdrowia;
•
utrzymuje się niezadowalająca sytuacja w grupie kierowników służby zdrowia; kadra ta jest
niestabilna, brak jest systemu jej kształcenia adekwatnego do potrzeb oraz nawyku korzystania z
doradztwa wyspecjalizowanych placówek naukowo-badawczych.
Przedstawiona lista nie jest oczywiście kompletna, gdyż stan badań nad organizacyjno ekonomicznymi aspektami ochrony zdrowia w Polsce nie pozwala na bardziej precyzyjną interpretację
zjawisk. Sytuacja ta występuje w chwili, kiedy w Polsce - podobnie jak w wielu innych krajach zostały
rozbudzone ogromne społeczne oczekiwania dotyczące służby zdrowia, które przy ograniczonych
środkach i obecnych możliwościach medycyny nie mogą być spełnione.
II. Zakres reformy ochrony zdrowia i jej cele.
1. Przyjmuje się, że poprawa stanu zdrowia jest zależna od następujących zjawisk:
- prozdrowotnych zachowań członków społeczności;
- prozdrowotnych działań instytucji, od których zależy poziom warunków
zdrowotnych;
- sprawności systemu ochrony zdrowia.
Reforma musi więc dotyczyć tych trzech sfer.
Osiągnięcie prozdrowotnych zachowań obywateli wydaje się być możliwe pod następującymi
warunkami:
•
doprowadzenia do świadomości każdego z nich, że stan zdrowia zależy w dużej mierze od jego
własnego postępowania;
•
wyeliminowania lub znacznego ograniczenia niekorzystnego wpływu środowiska materialnego i
psychospołecznego na postawy ludzi, a w szczególności likwidacji nierówności w poziomie warunków
zdrowotnych i dostępności świadczeń systemu opieki medycznej;
•
stworzenia mechanizmów stymulujących orientację prozdrowotną, poprzez doprowadzenie do
tego, aby pogorszenie stanu zdrowia w żadnej mierze nie mogło subiektywnie "opłacać się"
poszczególnym jednostkom.
Dla zapewnienia prozdrowotnych działań instytucji kluczowymi problemami wymagającymi
pilnego rozwiązania są:
•
zapewnienie racjom zdrowotnym priorytetu w sytuacjach decyzyjnych w sferze ekonomicznej i
społecznej;
•
zapewnienie społecznego nadzoru nad sposobem rozwiązywania problemów dotyczących szeroko
pojmowanej ochrony zdrowia oraz funkcjonowania służby zdrowia;
•
stworzenie mechanizmów ekonomicznych, powodujących bezpośrednią nieopłacalność
tolerowania sytuacji stwarzających zagrożenia dla zdrowia.
2. Prognozy demograficzne na najbliższe 15-20 lat zakładają utrzymanie się w tym czasie
większości występujących obecnie niekorzystnych tendencji, które mogą ze względu na swoje
rozmiary i zasięg dominować nad pozytywnymi zjawiskami w rozwoju ludności Polski. Jako
niekorzystne elementy sytuacji demograficznej kraju uznaje się:
- narastające przyspieszenie procesu starzenia się ludności;
- obniżanie się rozrodczości i płodności kobiet oraz spadek przyrostu naturalnego; obecna poprawa
to „echo demograficzne” wyżu z lat 1980-82, które nie potrwa długo;
- utrzymującą się wysoka częstość zgonów wśród ludności dorosłej, zwłaszcza mężczyzn;
- stabilizację na niskim poziomie sytuacji znacznego odsetka gospodarstw domowych i rodzin.
Jeśli więc od razu nie podejmie się skutecznych kroków przeciwdziałających zagrożeniom
tkwiącym w warunkach i sposobie życia naszego społeczeństwa oraz likwidacji dysfunkcji systemu
opieki zdrowotnej, to możemy spodziewać się wzrostu częstości zgonów lub trwałej utraty
zdrowia, powodowanych przede wszystkim chorobami układu krążenia, nowotworami i
wypadkami. Powiększy to dystans dzielący nas od innych krajów europejskich, które wcześniej
dostrzegły uboczne, niekorzystne skutki pewnego modelu współczesnej cywilizacji i podjęły
działania mające im zapobiec.
Żadna, nawet najefektywniej sza gospodarka nie jest w stanie udźwignąć kosztów zapewnienia
oczekiwanej przez społeczeństwo opieki medycznej wobec stale rosnących potrzeb zdrowotnych.
Procesy te przebiegają bowiem poza zasięgiem służb medycznych i należą do sfery zjawisk
społecznych, ekologicznych, ekonomicznych i kulturowych, składających się na cechy
współczesnej cywilizacji.
W latach 1980-1981 przedstawiliśmy propozycję priorytetowych celów systemu ochrony zdrowia.
Będą nimi na pewno:
•
Ochrona środowiska naturalnego, tzn. powietrza, wody i gleby, a przez to także i produktów
żywnościowych. Rosnące zanieczyszczenie środowiska, oprócz bezpośrednio patogennego wpływu
(np. na układ oddechowy), indukuje karcinogenezę (osławiony azbest!), a także mutagenezę, co może
spowodować nieobliczalne wprost skutki dla przyszłych pokoleń.
•
Ochrona zdrowia kobiet w wieku reprodukcyjnym, a także dzieci i młodzieży. Stan zdrowia kobiet
oraz warunki rozwojowe w życiu płodowym, niemowlęctwie, dzieciństwie i młodości determinują
wartości biologiczne społeczeństwa na długie lata.
•
Ochrona zdrowia psychicznego społeczeństwa, a w szczególności zapobieganie nieustannym
stresom wynikającym z niedorozwoju infrastruktury ekonomicznej i społecznej oraz katastrofalnej
nieufności i nieuczciwości w stosunkach międzyludzkich.
•
Profilaktyka biologicznych i społecznych skutków starzenia się społeczeństwa.
3. Poprawa sprawności systemu ochrony zdrowia wymaga stworzenia mechanizmów
zapewniających proefektywnościową orientację działań służby zdrowia oraz zapewnienia
odpowiedniego przygotowania personelu medycznego do zadań, jakie przypadną mu do wykonania
w nowych warunkach.
System ochrony zdrowia musi być zdolny do prawidłowego rozpoznania potrzeb zdrowotnych
podopiecznych oraz sprawnego zaspokajania tych potrzeb. Realizacja tych zamierzeń nie jest
możliwa w drodze przeprowadzenia jednorazowej akcji. Konieczne jest staranne zaprogramowanie
wszystkich niezbędnych działań. Zasadnicze cele zdrowotne nie budzą zastrzeżeń. Pilnym
zadaniem jest operacjonalizacja tych celów, przełożenie ich na kalendarz konkretnych poczynań
właściwych instytucji. Jednak dotychczasowe doświadczenia z realizacją rządowych czy
resortowych decyzji i programów wyraźnie wskazują, że bez zmian modelowych, bez
prawidłowego skonstruowania ekonomiki ochrony zdrowia czy reformy służby zdrowia, nie
zostaną osiągnięte najważniejsze cele medyczne, jakimi są:
-obniżenie zapadalności na choroby o szczególnym znaczeniu społecznym;
-obniżenie śmiertelności w chorobach będących najistotniejszymi przyczynami zgonów, zwłaszcza
w młodszych grupach wieku;
- zmniejszenie stopnia niepełnosprawności osób po przebytych urazach lub chorobach, albo
cierpiących na choroby przewlekłe;
- zmniejszenie tempa rozwoju nieuleczalnych chorób przewlekłych.
A zatem zasadniczym przedmiotem oddziaływań powinien być system
ochrony zdrowia rozumiany jako ogół działań, urządzeń, norm prawnych
i instytucji, których celem jest poprawa sytuacji zdrowotnej społeczeństwa
(czyli składających się nań jednostek )lub opóźnienie nieuniknionego z wiekiem
jej pogorszenia.
Ogólne kierunki działań podnoszących efektywność tego systemu można
określić w następujący sposób:
•
Po pierwsze - organa władzy na wszystkich szczeblach powinny się posługiwać takim
mechanizmem decyzyjnym, który pozwalałby na traktowanie zdrowia jako jednej z naczelnych
wartości społecznych, a tym samym na znajdowanie zarówno ekonomicznych, jak i
pozaekonomicznych środków przyczyniających się do poprawy stanu zdrowia ludności. Innymi
słowy, przy podejmowaniu decyzji dotyczących wprowadzenia zmian technologicznych i
ekonomicznych musi być brany pod uwagę przewidywany wpływ tych zmian na zdrowie ludzkie.
Gdyby założone cele były rozbieżne, zdrowie musi być uznane za sprawę ważniejszą od postępu
materialnego
Należy tu podkreślić, że taki mechanizm musi działać również w tych wszystkich procesach
decyzyjnych, które pozornie dotyczą spraw bardzo odległych od zagadnień zdrowotnych, a które w
rzeczywistości wpływają nań w sposób dominujący przez pogarszanie naturalnego środowiska
człowieka lub jego warunków bytowych.
• Po drugie - styl życia jednostek i grup społecznych powinien być kształtowany w taki sposób,
aby idea współodpowiedzialności za własne zdrowie nie była tylko pustym hasłem. W warunkach
kryzysowych realizacja wielu zaleceń, (np. dotyczących odżywiania się) może być utrudniona, ale
nie powinno to przesądzać o akceptacji postaw całkowitej bierności w sprawach własnego zdrowia.
Wzrastający zakres odpowiedzialności podmiotów zewnętrznych (tj. państwa i
wyspecjalizowanych służb medycznych) za stan zdrowia obywateli nie może prowadzić do
zaniechania własnej aktywności, a zwłaszcza do rezygnacji z prozdrowotnego stylu życia.
•
Po trzecie - Służba Zdrowia, jako realizator zasadniczej części działań podejmowanych
przez społeczeństwo na rzecz zdrowia, powinna być zorganizowana w sposób gwarantujący
optymalne warunki osiągania celów. Służba Zdrowia powinna zatem:
- funkcjonować w sposób zmniejszający wszelkie bariery dostępności,
- gwarantować całościowe zaspokajanie potrzeb zdrowotnych na możliwie najwyższym
osiągalnym poziomie jakościowym
- zapewniać partycypację dawców i biorców świadczeń zdrowotnych w decyzjach dotyczących
form sprawowania opieki i to zarówno w przypadku poszczególnych jednostek jak i szerszych grup
ludności,
- funkcjonować zgodnie z zasada ekonomizacji działań, czemu powinien służyć taki mechanizm
decyzyjny, który ułatwiałby osiąganie danych celów zdrowotnych za cenę mniejszych nakładów
albo, przy danej wielkości nakładów, pozwalał na uzyskanie lepszych efektów w procesie
osiągania celów zdrowotnych (1).
Jednym z rozwiązań mogących te procesy wyraźnie wzmocnić i przyspieszyć jest idea stworzenia
samodzielnego organu skupiającego przedstawicieli różnych grup społecznych i zawodowych na
szczeblu centralnym i lokalnym, którego zadaniem na szczeblu centralnym byłaby
międzysektorowa koordynacja decyzji pociągających za sobą konsekwencje zdrowotne.
Aktywny udział społeczności lokalnych w działaniach ochrony zdrowia może następować poprzez
rady zdrowia odpowiedniego szczebla, które powinny być rzeczywistą reprezentacją ludności i
przedstawicieli organizacji społecznych i innych podmiotów mających wpływ na tworzenie lub
propagowanie zdrowych warunków bytowania, pracy i rekreacji oraz zdrowego stylu życia. Rady
te powinny uczestniczyć w planowaniu rozmieszczenia, organizacji pracy i działalności zakładów
opieki zdrowotnej, opieki nad przewlekle chorymi i niepełnosprawnymi, nad ludźmi starymi oraz
opieki terminalnej. Powinny również oceniać ich pracę i dbać o odpowiednie wyposażenie
zakładów oraz warunki pracy i uposażenia pracowników służby zdrowia.
4. Reforma ekonomiczna warunków działania systemu opieki zdrowotnej powinna stworzyć
mechanizm gwarantujący taki poziom zasilania w środki finansowe i rzeczowe, który
umożliwiałby nie tylko bieżące funkcjonowanie na zadowalającym poziomie, ale także
przezwyciężanie braków i zaniedbań, zwłaszcza w infrastrukturze służby zdrowia.
Nie chodzi tu o automatyczne powiększanie puli pieniędzy przeznaczonych na ochronę zdrowia¹.
__________________________________________________________________________________________
¹Już blisko 30 lat temu eksperci Konwersatorium "Doświadczenie i Przyszłość" podkreślali, że "rozwiązania
modelowe, są absolutnie niezbędne - nawet l 0% budżetu państwa wepchnięte w niesprawne i nonsensowne struktury
zaowocuje powiększeniem chaosu i nieskuteczności". A w tym roku Piotr Dziemidok swój artykuł w "Zdrowiu
Publicznym" kończy: "Podsumowując, system jest pozbawiony sensu społecznego (nikomu nie służy), brak mu myśli
przewodniej, nie stwarza możliwości planowania na poziomie jednostek świadczących usługi.
Narzędzia organizacyjno - ekonomiczne stosowane w opiece zdrowotnej mają służyć poprawie
stanu zdrowotnego społeczeństwa. Z tego względu wszelkie propozycje usprawnień powinny
służyć realizacji założeń polityki społecznej w dziedzinie ochrony zdrowia i zapewnić wszystkim
obywatelom, bez względu na ich sytuacje materialną i społeczną, jednakowe szanse dostępu do
usług medycznych o odpowiednim poziomie, a także zapewnić realizację polityki zdrowotnej
dzięki środkom i mechanizmom wyzwalającym sposoby postępowania służące poprawie
potencjału zdrowia społeczeństwa.
W związku z tym zasadnicze operacyjne cele reformy systemu opieki zdrowotnej można
sformułować następująco:
•
stworzenie takiego mechanizmu zasilania jednostek podstawowych w środki, aby ich
wielkość i struktura były uzależnione od zakresu, ilości i poziomu wykonywanych zadań; oznacza
to konieczność wprowadzenia finansowania przedmiotowego w miejsce dotychczas stosowanego
podmiotowego;
•
zwiększenie samodzielności i elastyczności działania jednostek podstawowych, przy
czym naukowo uzasadnione normy finansowe, rzeczowe i kadrowe powinny być stosowane w celu
zapewnienia zbliżonych warunków świadczenia usług w jednorodnych jednostkach oraz w celu
umożliwienia kontroli kosztów, sprawowanej przez dysponenta funduszu (budżetu);
•
stworzenie mechanizmów promujących efektywność funkcjonowania opieki zdrowotnej
przez
stymulowanie stosowania tańszych, alternatywnych form opieki, tańszych, ale równie skutecznych
leków; możliwość tego rodzaju oddziaływania - poza dostępnością alternatywnych form po
stępowania - wymaga znacznego podniesienia poziomu świadomości ekonomicznych następstw
decyzji podejmowanych przez pracowników medycznych;
•
stworzenie mechanizmu zapewniającego właściwą pozycję finansową, prestiżową i
organizacyjną podstawowej opieki zdrowotnej.
5. Źródła finansowania opieki zdrowotnej
Źródłami finansowania opieki zdrowotnej byłyby:
• budżet państwa, który powinien stanowić źródło finansowania zadań
szczególnie ważnych dla ochrony zdrowia, takich jak:
.
- nadzór sanitarno - epidemiologiczny,
- strategiczne programy profilaktyczno - zdrowotne (np. Narodowy Program Zdrowia,
program zapobiegania AIDS, chorobom układu krążenia, chorobom nowotworowym),
Z budżetu powinny być finansowane uczelnie i naukowe instytuty medyczne oraz wieloprofilowe
szpitale o zasadniczym znaczeniu dla zapewnienia świadczeń najwyższego poziomu
referencyjnego w regionie. Budżet finansowałby kształcenie kadr zawodów medycznych, badania
naukowe oraz wdrażanie nowych, szczególnie kosztownych technologii i procedur medycznych, a
także nadzór nad zagwarantowaniem zakresu i jakości opieki zdrowotnej;
• środki samorządów terytorialnych i ich związków, które będą współwłaścicielami szpitali;
• środki organizacji społecznych, wyznaniowych i charytatywnych oraz osób fizycznych i
prawnych;
• środki przedsiębiorstw, fundacji, spółek i osób fizycznych.
Płatnikiem finansującym finansowanie zakładów świadczących większość usług dla ludności
powinna być instytucja gromadząca środki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Ubezpieczenie zdrowotne miałoby charakter powszechny i obowiązkowy i zapewniałoby
obywatelom opiekę medyczną na odpowiednim poziomie w zakresie gwarantującym poczucie
bezpieczeństwa zdrowotnego (tzw. koszyk gwarantowanych świadczeń medycznych)
Poza powszechnym obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym mogłyby powstawać dodatkowe
ubezpieczenia zdrowotne na zasadzie dobrowolności i wolnego wyboru zakresu ubezpieczenia i
ubezpieczyciela na świadczenia wykraczające poza zakres świadczeń gwarantowanych w ramach
powszechnych i obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.
Środki te będą przekazywane jednostkom terytorialnym według zobiektywizowanych kryteriów
uwzględniających nie tylko - jak to ma miejsce obecnie - aktualny stan infrastruktury, lecz
szacowane potrzeby zdrowotne. Kalkulacje takie będą wymagały uwzględnienia przede wszystkim
liczby mieszkańców, ich struktury demograficznej, wskaźników chorobowości, umieralności oraz
mierników ryzyka ekologicznego. Obiektywizacja taka powinna pozwolić na unikanie przetargów
opartych o niemerytoryczne kryteria polityczne. Środki te powinny zapewnić finansowanie
bieżącej opieki zdrowotnej z wyjątkiem specjalnych programów kierowanych ze szczebla
centralnego. Instytucje zdrowotne będą przechodzić z finansowania podmiotowego "za istnienie",
na przedmiotowe, uwzględniające liczbę i jakość usług.
Ustanowienie władz samorządowych gospodarzem zasobów i organizatorem opieki zdrowotnej w
ramach odpowiednich przepisów wiążących odpowiedzialność za stwarzanie warunków do opieki
zdrowotnej z odpowiedzialnością za racjonalne wykorzystanie środków finansowych jest
pierwszym etapem reformy ubezpieczeniowej. W ciągu najbliższych kilku lat niezbędne będzie
skupienie decyzji finansowych na szczeblu regionalnym, co powinno doprowadzić do
racjonalizacji i obniżenia kosztów.
6. W sposobach dysponowania środkami, niezależnie od ich pochodzenia, konieczne będzie
przestrzeganie norm i standardów ustalonych przez kompetentne instytucje. Wprowadzenie
standardowych procedur oraz zorganizowanie fachowego nadzoru nad ich stosowaniem będzie
stanowić jedno z najważniejszych zadań centrali resortu zdrowia.
Ze środków scentralizowanych będą finansowane (w formie subwencji) ogólnokrajowe programy
zdrowotne, wydatki inwestycyjne oraz zakupy drogiej aparatury. Subwencje te powinny pochodzić
z ogólnych dochodów budżetu państwa. Dla obiektywizacji kryteriów zostaną opracowane normy
zatrudnienia i standardy wyposażenia w aparaturę medyczną.
Należy wprowadzić system informacji, który umożliwi ocenę inwestycyjnych i bieżących potrzeb
oraz koszty wdrażania nowych technologii medycznych z uwzględnieniem relacji: koszt - efekt.
Charakter subwencji budżetowych powinny mieć również środki na finansowanie wybranych,
szczególnie ważnych dla zdrowia społeczeństwa, programów zdrowotnych, np. na walkę z AIDS.
Niezbędne jest stworzenie skutecznych mechanizmów kontroli wydatków pochodzących ze
środków scentralizowanych. Tylko zgodność z długofalowymi programami polityki zdrowotnej
będzie uzasadniać rozpoczęcie nowej inwestycji, podjęcie modernizacji lub zakup drogiej
aparatury.
Ustalenie zakresu bezpłatnych świadczeń powszechnie dostępnych oznacza uzyskanie zgody na
świadomą rezygnację z formalnego dotąd prawa do zaspokajania pewnych potrzeb nie związanych
z zagrożeniem życia lub zdolności do normalnego funkcjonowania pacjenta.
7. Dla jasnego określenia kierunku zmian konieczne jest sprecyzowanie zadań, jakie stoją przed
opieką zdrowotną jako systemem organizacyjnym.
Cele reformy odnoszące się do zasad funkcjonowania systemu można określić w następujący
sposób:
• Wdrożenie systemu zarządzania, w którym będą konsekwentnie stosowane kryteria efektu
zdrowotnego, to jest podejmowanie działań, których skuteczność została potwierdzona; dążenie do
szukania optymalnych sposobów osiągnięcia celów zdrowotnych zastąpi administrowanie (troskę o
zgodność z przepisami).
• Obiektywizację planowania z wykorzystaniem rachunku ekonomicznego,
• Doprowadzenie do racjonalnego korzystania z opieki medycznej przy daleko idących zmianach
jej struktury. Nadużywane świadczenia specjalistyczne powinna w dużym stopniu zastąpić
kwalifikowana opieka podstawowa, zaś niekonieczną często opiekę szpitalną - tam, gdzie to bez
szkody dla pacjenta jest możliwe - świadczenia niestacjonarne, równie skuteczne, a mniej
kosztowne.
•
Zahamowanie ekstensywnego wzrostu zasobów (liczby lekarzy, liczby łóżek itd.) w
powiązaniu ze zmianą alokacji kadr na korzyść podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej.
•
Wprowadzenie systemu oceny jakości oraz efektywności stosowanych procedur i
technologii poprzez intensyfikację badań, odpowiedni nadzór oraz wprowadzenie stosownych
mechanizmów organizacyjnych i finansowych.
Dla osiągnięcia wymienionych celów jest niezbędne:
•
Wdrożenie systemów organizacyjnych i finansowych zapewniających efektywne
wykorzystanie środków
•
Wprowadzenie mechanizmów stymulujących wyższą jakość pracy (przez stworzenie oceny
technologii medycznych i jakości procedur, a także przez nadzór sprawowany przez własne organa
administracji i samorządu zawodowego).
•
Wprowadzenie systemów wynagrodzeń, które uwzględnią złożoność i odpowiedzialność
pracy w służbie zdrowia, nakłady na uzyskanie i podnoszenie kwalifikacji oraz intensywność
pracy. Podstawą takich systemów musi być wyraźne wprowadzenie priorytetu dla podstawowej
opieki zdrowotnej. Zdaniem ekspertów Banku Światowego "w systemie istnieją ogromne obszary
nadmiernego zatrudnienia, a w szczególności dotyczy to lekarzy i administracji w szpitalach",
zwłaszcza że „w większości szpitali działalność medyczna jest ograniczona do jednej zmiany
dziennej w pięciodniowym tygodniu pracy i dyżurów", którą to pracę – zdaniem ekspertów mogłaby wykonywać prawdopodobnie 1/3 obecnie zatrudnionych lekarzy a co najwyżej połowa.
•
Należy wprowadzić instytucje rad nadzorczych wspomagających i kontrolujących
sprawność realizacji -funkcji w sferze zarządzania. Skład rad i zakres kompetencji będzie
zróżnicowany w zależności od szczebla systemu (porozumienie międzygminne, wojewódzkie,
regionalne) oraz od stopnia samodzielności przyznanego instytucji, przy której rada działa.
Zasadniczym warunkiem powodzenia reformy jest doprowadzenie do sytuacji, w której personel
medyczny będzie zatrudniony tam, gdzie istnieją rzeczywiste potrzeby zdrowotne społeczeństwa, a
nie tam gdzie istnieją możliwości uzyskania relatywnie wysokich dochodów przy relatywnie
niskim obciążeniu pracą.
Konieczne jest ustawienie poziomu płac lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na poziomie co
najmniej 3 razy wyższym niż średnia płaca w gospodarce uspołecznionej. Warunkiem otrzymania
takiej płacy byłaby akceptacja przez podopiecznych i pozytywna opinia nadzoru fachowego.
Uposażenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej powinno być w znaczący sposób wyższe od
dochodów lekarzy w lecznictwie zamkniętym (pensja + dyżury) - proporcje te powinny wynosić
2:1. Jedynie wynagrodzenie ordynatora może być wyższe od pensji lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej. Warto tu podkreślić, że Światowa Organizacja Zdrowia od wielu lat propaguje postulat
zasadniczej przebudowy narodowych systemów opieki zdrowotnej w taki sposób, aby opieka
podstawowa zajmowała uprzywilejowane miejsce w hierarchii zadań i funkcji, jak i w hierarchii
prestiżu i akceptacji społecznej.
Dalsze propozycje porządkujące obejmują wprowadzenie zasady kontraktowego zatrudnienia,
pracowników na wszystkich stanowiskach (np. kierownik kliniki, ordynator – 8 lat, adiunkt,
zastępca ordynatora – 6 lat, asystent - 4 lata), co wymuszałoby utrzymywanie odpowiedniej
wydajności, podnoszenie kwalifikacji i wymaganego poziomu etycznego. Komisje konkursowe i
kwalifikacyjne składałyby się z przedstawicieli Rad Społecznych, Izb Lekarskich, przedstawicieli
płatnika i lokalnych organów administracji.
8. Amerykańskie Centrum Nauczania Zdrowia Publicznego (Public Health Training Center) zleciło
w badaniach systemowych opieki zdrowotnej "posługiwanie się ilościową i jakościową oceną
wpływu organizacji, kadr i zarządzania systemem na dostępność, koszty, jakość i efekty
świadczonych usług" oczywiście w odniesieniu do stanu zdrowia populacji, ewentualnie
podzielonej na podgrupy (płeć, wiek, wykształcenie, zamożność, grupy ryzyka). Tylko bowiem
tego typu badania mogą skutkować przyjęciem rozwiązań racjonalnych z punktu widzenia
efektywności zdrowotnej i kosztowej. Wymaga to jednak ogromnego wkładu pracy. Można
odwołać się do Kwestionariusza Europejskiego Regionalnego Biura Światowej Organizacji
Zdrowia2 i opracowania Alicji Sobczak z Uniwersytetu Warszawskiego i Centrum
Informatycznego Ochrony Zdrowia, która przygotowała parę lat temu program badania kosztów
szpitalnych oraz ich zasadności - ale utonął on w biurkach Wysokich Urzędników Centrali Resortu
Zdrowia, którzy jak ognia obawiają się, że w rezultacie szczegółowych analiz okaże się, iż
najbardziej biedne, bo zadłużone szpitale są jednocześnie najbardziej rozrzutne i nieefektywne.
_______________________________________________________________________________
2 Kwestionariusz Europejskiego Regionalnego Biura Światowej Organizacji Zdrowia (2003) dotyczący "systemu
zarządzania i funkcjonowania szpitali" liczy - bez załączników - 31 stron, ale jest bardzo pouczający i bardzo wiele
jego elementów mogłoby być z pożytkiem wykorzystywane przez nas, gdyby ktokolwiek w Polsce prowadził takie
badania.
Mogłoby to zdezawuować to od lat powtarzaną mantrę: "dajcie więcej pieniędzy, a będzie lepiej" i
ukazać katastrofalnie niską jakość zarządzania większością szpitali (bo jednak są takie, które
wykonują świadczenia wysokiej jakości i nie toną w długach). Żaden Minister, czy członek
kierownictwa resortu będący lekarzem nie podejmie ryzyka zawodowego i towarzyskiego
samobójstwa: ogłoszenie takiej prawdy uczyniłoby go w środowisku „nietykalnym pariasem, czy
wręcz trędowatym. Minister Zdrowia po swej kadencji musi wracać do zawodu, a jeśli jest
lekarzem - woli nie ryzykować. Choć zgodnie ze starożytnym hasłem "zdrowie pacjenta jest
najwyższym prawem", w praktyce nikt nie odważy się poświęcić dla tego "suprema lex"
korporacyjnych interesów.
Przy zasadzie "opłata za usługę" pracownik medyczny może tym samy wolumenem usług
manipulować w sposób jak najbardziej korzystny dla siebie. Może najprościej - zwiększać liczbę
wizyt, przy każdej kolejnej zlecając jeszcze jedno badanie dodatkowe. Może wyznaczać wizyty
kontrolne mniej, lub bardziej często, niekoniecznie ze względu na dobro pacjenta, lecz na własny
interes materialny. A przecież takie propozycje padały - i padają nadal- z ust prominentnych
przedstawicieli zawodów medycznych. Musimy jednak zdać sobie sprawę z tego, że tak naprawdę
- nie ma wizyt nieuzasadnionych. Nawet, jeśli nie są one uzasadnione stanem zdrowia fizycznego mogą być rezultatem złego samopoczucia psychicznego, a wszak pamiętamy, jak zdefiniowaliśmy
zdrowie(4).
4 Zdrowiem nazywamy stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego (wg. Światowej
Organizacji Zdrowia)
9. Najpilniejszym i najrozsądniejszym rozwiązaniem zmierzającym do pozyskania dodatkowych
pieniędzy będzie wprowadzenie dodatkowego ubezpieczenia opiekuńczego w wysokości co
najmniej 1,5% uposażenia, płatnego po połowie przez pracodawcę i pracownika.
Z tych środków byłyby finansowane oddziały opieki długoterminowej i paliatywnej, dużo tańsze w
obsłudze, a jednocześnie odciążające ostre oddziały szpitalne od pacjentów nie wymagających
intensywnego leczenia.
10. Propozycje Unii Europejskiej w zakresie ochrony zdrowia
Światowe Forum Badań nad Zdrowiem w 2004 roku podsumowanie swych obrad zaczyna od
"posłania do Ministrów Finansów i Zdrowia: zdrowie i badania nad nim są najlepszą ekonomiczną
inwestycją". Czytamy dalej: "Zdrowie ma wielki wpływ na sytuację ekonomiczną i samopoczucie
każdej jednostki we wszystkich społeczeństwach. Jest to szczególnie widoczne w krajach
biedniejszych lub takich, w których zabezpieczenie socjalne jest kiepskie i w sytuacji całkowitej
nędzy, w której występuje błędne koło: zły stan zdrowia uniemożliwia osiąganie przyzwoitego
dochodu, a bieda powoduje pogorszenie stanu zdrowia".
Zdaniem uczestników Forum głównymi przyczynami tego, że rządy nie inwestują w zdrowie mimo
korzyści, jakie może to przynieść są:
- to, że specjaliści od polityki zdrowotnej nie mieli możliwości wykazania, jakie znaczenie dla
rozwoju kraju i jego "wzrostu ekonomicznego" ma zdrowie społeczeństwa - między innymi ze
względu na złożoność obliczeń relacji koszty - korzyść, wynikających z dużej liczby czynników,
które należałoby uwzględnić w tych rachunkach;
- to, że do tej pory i rządy i społeczeństwa widziały jednostronnie relacje między rozwojem kraju a
zdrowiem narodu, traktując to ostatnie jako rezultat rozwoju, a nie jako jedna z jego przyczyn
sprawczych;
- fakt, iż inwestowanie w zdrowie jest opłacalne tylko przy spełnieniu kluczowych warunków, to
znaczy - zapewnieniu równości, sprawności i efektywności systemu, co wymaga kompetentnego
zarządzania.
Za jeden z zasadniczych celów uznano tez restrukturyzację nakładów na zdrowie: obecnie 90%
wydatków pochłania leczenie. Na zapobieganie, promocję zdrowia, rozpoznanie potrzeb
zdrowotnych przeznacza się zaledwie 10% choć dla poprawy relacji koszty - korzyści celowe
byłoby przeznaczenie co najmniej dwa razy większych środków na zadania realizowane przez
zdrowie publiczne.
Zadaniem uczestników Forum "największe problemy globalne", których rozwiązanie może dać
największe korzyści ludzkości - to obok działań mających na celu stopniowe wyrównywanie szans
zdrowotnych ludności krajów najuboższych - także pakiet zadań dla "krajów w transformacji". I tu
- nadzwyczaj istotne dla nas stwierdzenie: "zachęcenie do zmian aktualnie istniejącej statystyki i
sprawozdawczości, aby zwracała nadrzędną uwagę na monitorowanie rezultatów, jakie przynoszą
obecne nakłady na ochronę zdrowia". Czyli - na badanie relacji koszty - korzyści dla zdrowia
publicznego, będącego wszak "sumą zdrowia jednostek". Polska nie podjęła żadnych sensownych
działań w tym kierunku - ale można mieć nadzieję, że wkrótce "zostaną podjęte próby
standaryzacji metodologii badań zdrowia", dotyczące zarówno "procedur zbierania danych jak ich
przetwarzania".
Zacznijmy więc od sprawy podstawowej - od obowiązującego w Polsce w każdym razie od godz.
0.00 dnia 1.05.2004 roku dokumentu, jakim jest Decyzja Nr 1400/97.Parlamentu i Rady Europy,
ustanawiająca program Unii Europejskiej dotyczący monitorowania zdrowia i działań na polu
zdrowia publicznego. Władze z Brukseli za cel programu uznały:
- pomiar stanu zdrowia, jego uwarunkowań i trendów,
- ułatwienie planowania działań rządów i instytucji Krajów Członkowskich
w zakresie tworzenia, monitorowania i ewaluacji programów zdrowotnych’
- ustanawianie na obszarze Wspólnoty Europejskiej mierników zdrowia oraz zasad analizy i
sprawozdawczości pozwalających na tworzenie porównywalnych wskaźników.
W Polsce pilną koniecznością jest opracowanie metod i narzędzi niezbędnych do prowadzenie
analizy i sprawozdawczości w zakresie stanu zdrowia, trendów i uwarunkowań zdrowia, a także
wpływu decyzji w sferze ekonomiczno - społecznej na zdrowie poprzez zapewnienie stałego
zbierania rzetelnych danych o stanie zdrowia obywateli i trendach jego zmian oraz skutków
zdrowotnych prowadzonych działań i podejmowanych decyzji.
Nie ulega żadnej wątpliwości - takie dane empiryczne posiadamy - że brak standardów badania
przy pierwszym kontakcie pacjenta z lekarzem, który obowiązywałby tak samo lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej, jak lekarzy służb medycyny pracy stanowi poważny mankament,
gdyż uniemożliwia rejestrowanie zmian, zachodzących w stanie zdrowia pacjenta w diachronii
(czyli - w określonych odstępach czasu), a przez to opóźnia stworzenie "mapy potrzeb
zdrowotnych" opartej na epidemiologicznej analizie dolegliwości i problemów u osób "zdrowych".
Dopiero taka "mapa" - z jednoczesną analizą obecności i natężenia różnych czynników ryzyka
zdrowotnego w poszczególnych środowiskach bytowania, nauki i pracy -pozwoli na podjęcie
racjonalnych, a przez to z większym prawdopodobieństwem skutecznych działań profilaktycznych.
Weszliśmy do Europy ze sprawozdawczością statystyczną ochrony zdrowia niezgodną z
regulacjami Unii Europejskiej czy wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia. Ten mankament
trzeba natychmiast usunąć.
11. Modelowe rozwiązania w zakresie ochrony zdrowia
Nie można oczekiwać, że centrala resortu w swej obecnej formie podoła niezbędnym zadaniom.
Dlatego też w pierwszej kolejności potrzebne jest uchwalenie przez parlament mądrej Ustawy o
Urzędzie Ministra Zdrowia. Ustawa powinna – poprzez zmiany struktury organizacyjnej Centrali
Resortu Zdrowia – powołać nowe komórki pełniące najistotniejszą dla poprawy systemu funkcje:
Departament Prognozowania i Planowania (można na te działania „przekierunkować” istniejące
Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia) oraz Departament Norm i Standardów (taka
jednostka niby istnieje).
Jak wspomniano, warunkiem koniecznym sensownych działań jest zestawienie stanu obecnego ze
stanem pożądanym za kilkanaście lat, przynajmniej w odniesieniu do dwóch podstawowych
elementów „hardware’u” systemu opieki zdrowotnej: bazy materialnej i kadry. Liczba lekarzy
zatrudnionych w szpitalach stale rośnie. W połowie lat 80-tych Ministerstwo przygotowało
propozycję norm obsady lekarskiej w szpitalach, które mówiły o l etacie na 12 łóżek dla oddziałów
zachowawczych (dla rehabilitacyjnych i pulmonologicznych - 15, dla noworodkowych i
psychiatrycznych - 20) oraz o l etacie na 10 łóżek dla oddziałów zabiegowych (dla chirurgii
dziecięcej i neurochirurgii - na 6). Większa liczba lekarzy miała obsługiwać tylko oddziały
curieterapii oraz intensywnej opieki medycznej. Tymczasem w 1994 roku mieliśmy - bez
uwzględniania szpitali służb resortowych, w których obsada jest jeszcze większa - 9,5 łóżka na etat
przeliczeniowy na oddziałach chirurgicznych, dziecięcych, neurologicznych i wewnętrznych, 6,3 w laryngologicznych, 5,6 - w okulistycznych. Obecnie w szpitalach dużych aglomeracji na jednego
lekarza przypadają często 2-3 łóżka.
Konsekwencją nadmiernego zatrudnienia lekarzy są zawyżone koszty osobowe, stanowiące około
60 - 80% wydatków na lecznictwo stacjonarne. Tu trzeba stwierdzić z całą odpowiedzialnością, że
jeśli nie wprowadzimy "odgórnie" minimalnych norm obsady lekarskiej w szpitalach i innych
jednostkach, w pogoni za zyskiem może nam grozić - teoretycznie - obniżenie jakości świadczeń.
Jeśli nie wprowadzimy norm maksymalnych, wzrost zatrudnienia w szpitalach będzie wyprzedzał
wszystkie inne parametry ich działalności i zrujnuje każdy wyobrażalny system finansowania.
Jedynym logicznym rozwiązaniem jest wynegocjowanie z partnerami społecznymi i konsekwentne
stosowanie zgodnego z priorytetami społeczno - ekonomicznymi różnicowania wielkości
strumienia pieniędzy na płace poszczególnych grup personelu medycznego. Wielkość ta musi być
oparta na kryteriach obiektywnych: liczbie i rodzaju przewidzianych do wykonania procedur "oraz
uzgodnionej wysokości wynagrodzenia przeciętnego dla danej grupy zawodowej. Można ustalić mówiąc najprościej - jaki powinien być przeciętny zarobek lekarza i jaki wolumen czynności ów
lekarz powinien wykonać. Jeśli uznamy,
że pensja powinna wynosić np. 8000 zł, to dla obsługi 60- łóżkowego oddziału przeznaczamy 32
tys. zł ustalając jednoczenie minimalne zatrudnienie na 4 lekarzy. Jeśli będzie ich tylu, każdy
otrzyma po 8000 zł, jeśli 5 - po 6400 zł; ale jeśli zatrudnimy ich ośmiu - każdy otrzyma po 4000 zł.
Nie wykonuje się analiz czy rzeczywiście rezultaty leczenia w oddziale o tej liczbie łóżek, w
którym tych lekarzy jest 22 (dane z opracowania Centrum Organizacji i Ekonomiki Służby
Zdrowia) są doskonałe. Zawrotny wzrost kosztów globalnych i jednostkowych jest natomiast
oczywisty.
Wprowadzenie kontraktów szpitalnych po "aktualnych kosztach" byłoby samobójstwem nie tylko
systemu ubezpieczeniowego, ale pewnie i budżetu państwa. Dlatego też, dopóki nie zostaną
przygotowane standardowe procedury i dopóki nie zostaną obliczone ich uzasadnione koszty, nie
mamy moralnego prawa obciążać społeczeństwa absurdalnie zawyżonymi opłatami. Najprostsze
działanie - np. wyjazd do uzdrowiska - przez niektórych lekarzy, niezgodnie z reszta z
obowiązującymi przepisami, jest obwarowane wykonaniem wielu zupełnie bezsensownych badańpodkładek pociągających za sobą ogromne i niecelowe wydatki.
Wzrost cen w sektorze usług medycznych postępuje znacznie szybciej, niż w innych gałęziach
gospodarki. Jest to częściowo spowodowane tzw. efektem Baumola, który zakłada, że wzrost
wydajności w opiece medycznej jest znacznie niższy niż w innych sektorach ekonomii.
Obecnie, ludzie oczekują znacznie szerszej opieki medycznej niż w przeszłości. Pacjenci leczą
schorzenia, które uchodziły niegdyś za nieuleczalne za tym, większość obywateli krajów Europy
Zachodniej jest przekonana, że dobry stan zdrowia jest jedną z nadrzędnych wartości w życiu. Na
przykład, w 1995 roku, 60% Duńczyków uważało dobre zdrowie za jedną z ważniejszych wartości
w życiu, podczas gdy podobne przekonanie wygłaszało tylko 46% obywateli w 1966 roku.
W Polsce „zdrowie” od ponad 15 lat jest na pierwszym miejscu wśród badanych w „Diagnozie
Społecznej” Czapińskiego i Panka wartości. Na tej pozycji lokuje je 65,1% respondentów – przed
„udanym małżeństwem”, „dziećmi”, „pieniędzmi” i „pracą”. Poprawa bezpieczeństwa
zdrowotnego jest więc najistotniejsza dla większości obywateli.
Pod koniec lat 70-tych i na początku 80-tych, problem kosztów opieki zdrowotnej stał się
niezwykle aktualną kwestią polityczną w całej Europie Zachodniej. „Rządy wielu państw
zainicjowały programy, których celem było nie tylko powstrzymanie dalszego wzrostu wydatków,
ale osiągnięcie kontrolowanego wzrostu kosztów” (Mossialos i Le Grand, 1999).
Jedynym skutecznym lekarstwem dla jakiegokolwiek systemu ochrony zdrowia nie jest
zwiększanie nakładów na opiekę zdrowotną, ale podniesienie jego skuteczności zarówno w
aspekcie stricte medycznym, jak i efektywności kosztowej.
Wiele krajów Europy Środkowo-Wschodniej napotyka na problemy określenia katalogu świadczeń
czyli "koszyka" świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych. Które usługi należy objąć
ubezpieczeniem, a które można pominąć? Jest to tym bardziej ważna kwestia, ze braki
precyzyjnych działań w tym obszarze są przyczyną nierównego dostępu w praktyce. Wybrani
pacjenci mają dostęp do określonych usług medycznych, podczas gdy inni nie są w stanie ich
uzyskać i muszą płacić za nie z własnej kieszeni.
Ustalanie zawartości koszyka jest niezwykle złożonym procesem. Warto w tym momencie
poczynić kilka obserwacji. Należy zauważyć, po pierwsze, że w niektórych krajach np. w
Norwegii, Szwecji i Holandii, opracowano zestaw kryteriów umożliwiających podejmowanie
racjonalnych decyzji w tym zakresie. Cztery podstawowe kryteria zostały zaproponowane w
Holandii przez komisję Dunninga: (1) czy leczenie jest niezbędne, (2) czy leczenie jest skuteczne
(czy daje efekty), (3) czy dane leczenie jest skuteczniejsze w porównaniu z alternatywną terapią,
oraz (4) czy i jacy pacjenci powinni współpłacić za swoje leczenie. Wszystkie cztery kryteria są
niezwykle ważne. Czy zapłodnienie pozaustrojowe jest leczeniem niezbędnym? Jak skutecznie
powinno być leczenie aby uznać efektywność zdrowotną i kosztową?
Decyzje raz podjęte są trudne do cofnięcia. Każda decyzja o usunięciu danej usługi z zakresu
gwarantowanych świadczeń jest przyczyną wielu sporów politycznych. Podjęta w 1994 roku w
Holandii decyzja o wyeliminowaniu większości usług stomatologicznych z pakietu świadczeń
została unieważniona dwa lata później w wyniki silnego oporu partii politycznych i społeczeństwa.
Doświadczenie wielu państw wskazuje więc, ze wszelkie decyzje w tej dziedzinie wymagają
olbrzymiej odwagi i wytrwałości politycznej. Dane świadczące skuteczności i efektywności usług
zdrowotnych mogą uzasadnić trudne decyzje ograniczające zakres świadczeń gwarantowanych z
funduszy publicznych, niemniej jednak ich rola nie powinna być przeceniana (Ham. 2003).
„Według Programu Wspomaganie Europejskiej strategii zdrowia dla wszystkich z 1985 roku- do
1990 roku” wszystkie państwa członkowskie, angażując ludność do aktywnego uczestnictwa,
powinny stworzyć systemu opieki zdrowotnej w oparciu o podstawową opiekę zdrowotną,
korzystając ze wsparcia placówek drugiego i trzeciego poziomu, zgodnie z postanowieniami
konferencji z Ałma Aty.
Zadanie to miało zostać zrealizowane w wyniku przyjęcia przez wybrane organa państwowe i
działaczy politycznych zobowiązań popartych skutecznym prawodawstwem, decyzjami i planami
zapewniającymi dominującą rolę podstawowej opieki zdrowotnej w systemie opieki zdrowotnej.
Jej działalność miała być wspierana przez służby drugiego i trzeciego poziomu referencyjnego,
realizujące tylko te funkcje diagnostyczne i terapeutyczne, które mają faktycznie specjalistyczny
charakter i nie mogą być wykonane na poziomie podstawowym.
Reorientacja systemów opieki zdrowotnej wymaga zmian w sposobie przygotowania pracowników
medycznych, zwłaszcza lekarzy i pielęgniarek. Deklaracje działaczy politycznych, że podstawowa
opieka zdrowotna jest traktowana jako rzeczywista podstawa systemu opieki zdrowotnej, powinny
być wsparte konkretnymi działaniami, sprzyjającymi podnoszeniu prestiżu podstawowej opieki
zdrowotnej i jej pracowników. Należy uznać ważność kształcenia praktykujących pracowników
służby zdrowia, oraz wyeksponowania koncepcji podstawowej opieki zdrowotnej w toku nauczania
studentów. Konieczne jest utworzenie instytutów naukowo-badawczych w zakresie podstawowej
opieki zdrowotnej; wydawanie specjalnych periodyków medycznych prezentujących dyskusje nad
problemami podstawowej opieki zdrowotnej; zorganizowanie "wzorcowych organizacyjnych poz",
gdzie byłyby demonstrowane i propagowane nowe koncepcje; preferencyjne wyodrębnienie
środków na badania naukowe w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. W większości państw
nieodzowne wydawało się podjęcie zdecydowanych kroków, przewidujących priorytetowe
przekazanie środków podstawowej opiece zdrowotnej z odpowiednimi zmniejszeniem dotowania
szpitali. Sprawą niezwykłej wagi okazywała się rozważna redystrybucja zasobów, a zwłaszcza, by
zmiany te następowały stopniowo. Pozwoli to na zmniejszenie występujących w praktyce
problemów o lokalnym znaczeniu, dotyczących szczególnie zatrudnienia personelu medycznego,
pracującego w poszczególnych rejonach kraju.
Praktyka wskazuje, że prowadzenie regularnych przeglądów, przy uwzględnieniu wspomnianych
zasad, może prowadzić do ujawnienia znacznych zasobów. Zasoby, znajdujące się dotąd w
szpitalach, mogą być przeznaczone na potrzeby podstawowej opieki zdrowotnej, co pozwoliłoby
obniżyć ogólne wydatki na' ochronę zdrowia.
Wskazywano, że niezbędne jest wspieranie programów podstawowej opieki zdrowotnej, które
zawierają cały kompleks wzajemnie powiązanych działań w zakresie umacniania zdrowia,
diagnostyki, terapii i rehabilitacji ukierunkowanych zarówno na poszczególne osoby, jak również
rodziny i grupy ludności szczególną uwagę należy zwrócić na osoby w starszym wieku, inwalidów,
osoby chronicznie chore, alkoholików, narkomanów.
W celu wyjaśnienia przyczyn takiego stanu rzeczy podjęto szeroko zakrojone badania, których
wyniki winny były odpowiadać na pytania:
- w których obszarach związanych ze strukturą kosztów leczenia, wzrost poszczególnych
elementów jest najsilniej zaznaczony?
- w jakim zakresie wzrost kosztów w tych obszarach ma realny wpływ na osiąganie lepszych
wyników leczenia?
- w jakim zakresie wzrost kosztów nie wpływa na ostateczne wyniki leczenia, lecz zapewnia
choremu tylko "komfort leczenia"?
Badaniami objęto najważniejsze obszary działalności leczniczo-rehabilitacyjnej. Ich wyniki miały
określić skuteczność stosowanych procedur diagnostycznych, leczniczych oraz rehabilitacyjnych i
ich koszty w wybranych ważnych z punktu widzenia społecznego jednostkach chorobowych, a
także koszty hotelowe pobytu chorych w szpitalach. Ponadto zbadano warunki, w jakich
pracownicy medyczni realizują te świadczenia
W syntetycznym ujęciu wyniki tych badań wskazują że:
- najwyższą dynamikę wzrostu kosztów leczenia w ostatnich dziesięcioleciach stwierdzono w związku
ze wzrostem zatrudnienia lekarzy, pielęgniarek i innego personelu medycznego z wyższym i
średnim wykształceniem zatrudnionego w służbie zdrowia. Koszty osobowe stanowią w
większości wspomnianych krajów ponad 60% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia i
wykazują najsilniejszą dynamikę wzrostu,
- na drugim miejscu z punktu widzenia wzrostu dynamiki kosztów leczenia znajdują się wydatki
hotelowe w szpitalach, związane z coraz wyższym standardem, zbliżonym do hoteli co najmniej
trzygwiazdkowych,
- wprowadzenie nowoczesnych środków diagnostycznych powoduje znaczący wzrost kosztów, jednak
umożliwia szybszą, pewniejszą i bezpieczniejszą dla chorego diagnostykę.
Wysokie koszty środków diagnostycznych w znacznym zakresie związane są z dynamicznym
postępem ich rozwoju, co skutkuje zastępowaniem starych urządzeń-przed ich zużyciem- nowymi
lepszymi generacjami aparatury. Powoduje to wzrost kosztów amortyzacji, a więc i kosztów
jednostkowego badania.
- wzrost kosztów zakupu leków wynika głównie ze wzrostu ich cen. Nie zaobserwowano w
większości krajów objętych badaniami wzrostu ilościowego, a tylko w nieznacznym zakresie
nieuzasadnioną polipragmazję,
- w stosowanych procedurach diagnostycznych stwierdzono częste "przediagnozowanie" wynikające
z tendencji do każdorazowego "przebadania totalnego". To ostatnie zjawisko związane jest w
znacznym stopniu z brakiem przepływu informacji o stanie chorego między poszczególnymi
specjalistami bądź brakiem zaufania do wyników badań przeprowadzonych w innych placówkach,
nawet w nieodległej przeszłości,
-
wzrost kosztów stosowanych procedur leczniczych wynika z wprowadzenia wysoko
specjalistycznych i bardzo kosztownych metod leczniczych, jak przeszczepy narządów,
implantacje sztucznych fragmentów anatomicznych przywracających funkcje ruchowe, jak również
recepcyjne narządów zmysłów.
Stwierdzono również znaczny wzrost kosztów w następstwie wprowadzenia nowych technologii
operacyjnych zastępujących tradycyjne metody np. coraz szerszego stosowania metod
laparoskopowych zamiast tradycyjnych laparotomii'; podobnie torakoskopii miejsce torakotomii,
itp. Innym osiągnięciem technicznym, nie wpływającym istotnie na poprawę wyników lecz na
uproszczenie śródoperacyjne, jest wprowadzenie szwów mechanicznych w chirurgii, w miejsce
tradycyjnych szwów chirurgicznych. Metoda ta upraszcza operację z punktu widzenia
technicznego, powoduje jednak niejednokrotnie trzykrotny, a nawet jeszcze większy wzrost
kosztów operacji. Metody te nie wpływają jednocześnie w sposób istotny na poprawę wyników,
dają jednak lepszy komfort leczonemu i wpływają na skrócenie pobytu w szpitalu, a nawet
zmniejszają konieczność hospitalizacji poprzez możliwość wykonywania niektórych zabiegów w
trybie ambulatoryjnym.
Wyniki dotychczasowych badań mogą stanowić podstawę do zmian systemowych ochrony
zdrowia w wielu krajach, dotyczących zakresu finansowania ochrony zdrowia z publicznych
środków finansowych, a zmierzających do zahamowania nie zawsze uzasadnionego ich wzrostu"
7. Jakość świadczonych w Polsce usług
Wiele nas kosztuje niska jakość świadczonych usług. Ciok i współpracownicy (2003) poddali
szczegółowej analizie pracę 10 lekarzy POZ w różnych miejscowościach i przychodniach różnych
"szczebli" pod kątem przydatności ich działań dla wykryciu ryzyka chorób układu krążenia.
Rezultaty tej analizy są zdecydowanie złe. W dokumentacji 98% z ponad 2500 pacjentów brak
było danych o zwyczajach żywieniowych, tylko 25% badanych stanęło na wadze - ale tylko u 9%
podano wzrost, a więc można dla nich obliczyć Wskaźnik Masy Ciała, przy czym, ten prosty
rachunek wykonano w odniesieniu do 2% przyjętych pacjentów.
Dane te świadczą o tym, ze choć z pewnością możemy precyzyjnie policzyć koszty podstawowej
opieki zdrowotnej - korzyści z takiego jej sprawowania są niewielkie. Stąd- konieczna jest pełna
standaryzacja procedur, począwszy od . badania przy pierwszorazowym kontakcie, poprzez
standardowe terminy badań kontrolnych- zróżnicowane w zależności od płci i wieku chorego oraz
ustalonych (w owym standardowym badaniu wstępnym) rozmiarów ryzyka zdrowotnego.
Oczywiście, dotyczy to nie tylko nadciśnienia tętniczego, ale wszelkich innych schorzeń o
charakterze przewlekłym, stanowiących w populacji naszego kraju istotny problem.
Przed pięcioma laty próbę taką podjęto, ale między innymi wskutek argumentu przedstawicieli
korporacji zawodowej, Izby Lekarskiej, którzy stwierdzili, ze "lekarz jest wolnym zawodem i nie
można mu narzucać przymusu postępowania poprzez tworzenie standardów"- prac nie
dokończono. Nasi "korporacjoniści" zapomnieli, że "wolny lekarz" podpisując kontrakt z
płatnikiem, zobowiązuje się do przestrzegania wymagań tegoż płatnika. Niestety, płatnik również
takich wymagań, w postaci standardów diagnostycznych i terapeutycznych nie chciał, czy nie
umiał wprowadzić. Standardy w postaci np. "zaleceń Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego", opracowane w 2001 roku pozostają nikogo do niczego nie zobowiązującymi
pobożnymi życzeniami.
Dlatego opracowanie relacji koszty-korzyści musi być istotną częścią każdego programu
opanowania chorób. Takie obliczanie może być zrobione tylko przez specjalistów zdrowia
publicznego przy współpracy odpowiednich ekonomistów.
Warto dodać, że dysponujemy epidemiometrycznym modelem analizy przebiegu przewlekłych
chorób niezakaźnych, który mógłby stanowić dobre narzędzie badawcze zdrowotnych i
społecznych ich skutków.
Narodowy Program Ochrony Zdrowia (dalej NPOZ) powinien być scaleniem poszczególnych
programów opanowania niezakaźnych chorób społecznych opracowanych przez odpowiednich
specjalistów. Przy zastosowaniu modelu epidemiometrycznego każdej choroby czy grupy chorób
czy grupy chorób, powstanie możliwość dokonania scalenia tych modeli. Taka modelowa
·integracja (po dokonaniu koniecznych uproszczeń klas epidemiologicznych) pozwoli na
stworzenie modelu epidemiometrycznego wszystkich najważniejszych chorób społecznych w
kraju. W ten sposób może powstać w kraju epidemiometryczny model Narodowego Programu
Opanowania Społecznie Istotnych Chorób (Olakowski i inni, 2004).
Do najważniejszych zadań zespołu koordynacyjnego i oceniającego realizację NPOZ powinno
należeć:
·
Ustalanie zasad zbierania podstawowych informacji dotyczących oceny stanu zdrowia ludności za
pośrednictwem poszczególnych programów specjalistycznych (chodzi o zasady gromadzenia
danych dotyczących zapadalności, chorobowości i umieralności)
·
Prowadzenie systematycznej oceny skuteczności poszczególnych programów specjalnych. Wydaje
się, ze tak ocena powinna być wykonywana w każdym roku, ponieważ rząd corocznie
przygotowuje nowy budżet na rok następny. Środki finansowe przeznaczone na realizację NPOZ
powinny być zawsze przedmiotem specjalnego zainteresowania rządu i społeczeństwa.
Spośród różnych kryteriów oceny skuteczności poszczególnych programów należy wybrać
najważniejsze, wspólne dla wszystkich programów, to jest ocenę wskaźników zagrożenia zdrowia
społeczeństwa. Tymi wskaźnikami będą wskaźniki inwalidztwa i przedwczesnych zgonów.
Zachowanie równowagi finansowania opieki zdrowotnej wymaga znacznej i skoordynowanej
regulacji między: pozyskiwaniem środków, panowaniem nad kosztami produkcji usług
medycznych i nad popytem. Ograniczanie się do jednej kwestii- najczęściej do regulacji popytu np.
przez wprowadzenie odpłatności- nie wystarcza, a w kraju na niskim poziomie rozwoju
cywilizacyjnego może przynieść niekorzystne efekty zdrowotne, które w dłuższej perspektywie
zwiększą koszty.
Gdy w poczytnych publikatorach amerykańskich czytamy, ze "problem głodu zszedł na plan
dalszy, dziś świat boryka się z plaga obżarstwa, która doprowadza do niebezpiecznej otyłości" nie
tylko lewackim anarchistom nóż się w kieszeni otwiera. Chyba także laureatowi Nagrody Nobla
2001 z ekonomii Josephowi Stieglitzowi, który rok przed jej otrzymaniem pisał: "Częścią
składową umowy społecznej jest sprawiedliwość, polegająca na tym, ze biedni mają udział w
zyskach w latach rozwoju, a bogaci dzielą dolegliwości społeczne w okresach kryzysu. Zamiast zgodnie z doktryną Keynesa- kłaść nacisk na zawodność mechanizmów rynkowych i rolę państwa
w tworzeniu miejsc pracy, powtarza się od 20 lat mantrę wolnego rynku, stanowiącą element
porozumienia Międzynarodowego Funduszu Walutowego, Banku Światowego i Ministerstwa
Skarbu Stanów Zjednoczonych".
Dlatego też nie jest bezzasadne ciągłe przypominanie, iż wszelkie rozwiązania organizacyjne
zarówno w samym systemie ochrony zdrowia, jak i w tych obszarach życia społecznego i
gospodarczego, które mają wpływ na zdrowie (health conditions) muszą być oparte na
bezwarunkowej zasadzie wyrównywania szans zdrowotnych dla wszystkich. Choć w skali
światowej nie jest to możliwe na pewno do połowy XXI wieku- w skali lokalnej- naszego krajumożna to osiągnąć w horyzoncie czasowym 15-20 lat.
Jacek Kuroń nie bez powodu cytował wypowiedzi Benjamina Barbera, który w 2000 roku na
Światowym Forum Demokracji w Warszawie mówił: "Fakt, że globalizowaliśmy gospodarkę bez
globalizowania demokracji oznacza, że kapitalizm wydostał się z jej ram; stał się dziki, stał się siłą
niszczącą nie tylko dla demokracji, ale również dla samego siebie". I stwierdza: "wiara, ze
motywem ludzkiego działania może być tylko maksymalny zysk ma charakter prymitywnego
przesądu".
Racjonalny pogląd prezentuje Rafał Niżankowski (2003). Twierdzi, ze "ustanawianie specjalnych
programów pochłania środki finansowe i angażuje zespoły ludzkie. Nie ma poważnego
uzasadnienia, aby tworzyć je dla problemów banalnych, rzadko pojawiających się, uznawanych za
marginalne. Pojawia się zatem pytanie: które problemu zdrowotne powinny uzyskać
pierwszeństwo? Przywoływane bywają często argumenty epidemiologiczne, wskazujące na
schorzenia najbardziej rozpowszechnione. Jest to jednak podejście błędne. Z punktu widzenia
postawy proefektywnościowej właściwsze jest, iż priorytet winny mieć problemy, których
rozwiązanie pozwoli na uzyskanie możliwie najwyższego zysku zdrowotności. Zysk ten można
zdefiniować jako iloczyn rozpowszechnienia ogromu konsekwencji i wielkości możliwej do
uzyskania poprawy. Inaczej to ujmując- potencjalny zysk zdrowotny zależy od obciążenia
społecznego i skuteczności technologii, którą dysponujemy. Im większe obciążenie społeczne i im
skuteczniejsza technologia, tym większy zysk. .
Musimy wypracować model polityki zdrowotnej, który pozwoli nam na podejmowanie
racjonalnych decyzji. Chyba wskazaliśmy, że najważniejszym warunkiem konstrukcji tego modelu
będzie pozyskanie rzetelnych informacji o Stanie Zdrowia i Stanie Ochrony Zdrowia Polaków
(powtórzmy tu tytuł historycznego Raportu Konwersatorium: "Doświadczenie i Przyszłość"
Towarzystwa Wolnej Wszechnicy Polskiej z 1980 roku). Wymaga to jak najszybszego oparcia
naszej statystyki na zasadach Dyrektywy Komisji i Rady Europy 1400/97. Dopóki to nie nastąpi,
musimy oprzeć się na pewnych przybliżeniach, precedensach i analogiach.
Wyrok Trybunału Konstytucyjnego RP z 7 stycznia 2004 roku uznał za niezgodne z Konstytucją
RP zaniedbanie stworzenia warunków równego dostępu do świadczeń dla wszystkich obywateli
Polski. A więc - spróbujmy pokazać w jaki sposób regionalizacja płatnika (czy nazwiemy go kasą
chorych, czy regionalnym oddziałem funduszu, czy też jeszcze inaczej) może doprowadzić do tego,
iż wyrównany zostanie potencjał ludnościowym finansowy "dostępnościowy" między
poszczególnymi województwami - które wszak też są tworem administracyjnym, a nie
"naturalnym". Awerroes przed tysiącem lat napisał: "Gdyby ludzie zaczęli myśleć inaczej niż
myślą, stali by się innym gatunkiem". Nie dziwmy się, że "nasz" podopieczny (czy płatnik składki)
zawsze będzie lepszy od "cudzego" - zwłaszcza, że nie wiadomo, czy i kiedy "biorca" składki
przekaże świadczeniodawcy należne mu pieniądze.
Stąd też - nie będzie jednakowego dostępu do świadczeń, jeżeli każdy obywatel nie będzie
"składkodawcą" płatnika, na którego terenie działania funkcjonuje wyższa uczelnia medyczna, a
więc placówka najwyższego szczebla referencyjnego.
Oto przykładowe możliwości takiego rozwiązania:
Wariant I - 4 Odziały
Region Zachodni: Śląskie, Opolskie, Dolnośląskie, Lubuskie - 9 mln 759 tys. mieszkańców, 2 AM
Region Północny: Zachodniopomorskie, Wielkopolskie, Kujawsko-Pomorskie, Pomorskie - razem
9 mln 300 tys. mieszkańców 4 AM
Region Południowy: Małopolskie, Świętokrzyskie, Podkarpackie, Lubelskie razem 8 mln 835 tys.
mieszkańców, 2 AM
Region Centralny: Mazowieckie, Łódzkie, Podlasie, Warmińsko-Mazurksie razem 10 mln 373 tys.
mieszkańców, 3 AM .
Wariant II - 5 Oddziałów
Region Płn.-Wschodni: Mazowieckie, Podlasie, Warmiśńko-Mazurskie - razem 7 mln 756 tys.
mieszkańców, 2 AM
Region Centralny: Wielkopolskie, Łódzkie, Świętokrzyskie - razem 7 mln 269 tys. mieszkańców, 2
AM
Region Płd.-Wschodni: Małopolskie, Podkarpackie, Lubelskie - razem 7 mln 539 tys.
mieszkańców, 2 AM
Region Płd.-Zach.: Śląskie, Opolskie, Dolnośląskie - razem 8 mln 697 tys. mieszkańców, 2 AM
Region Północny: Zachodniopomorskie. Lubuskie, Kujawsko-Pomorskie, Pomorskie - razem 6
mln 959 tys. mieszkańców 2 AM
Możliwy jest też wariant uwzględniający równy poziom PKB i dochodów na mieszkańca, dla grup
województw. W tym przypadku należy powołać trzy kasy regionalne : pierwsza grupowałaby
województwa: Dolnośląskie, Opolskie, Śląskie, Małopolskie i Podkarpackie, druga – Lubuskie,
Zachodnio-Pomorskie, Kujawsko-Pomorskie i Wielkopolskie, trzecia – Mazowieckie, WarmińskoMazurskie, Podlaskie, Lubelskie, Świętokrzyskie i Łódzkie.
Przypomnijmy, jak przebiegały zmiany systemowe w naszej ochronie zdrowia w ostatnich 35
latach. System centralistyczny, oparty na wzorach radzieckich, funkcjonował do końca lat 40-tych.
Krytykowano w ówczesnym systemie przede wszystkim brak ciągłości opieki ambulatoryjnej i
szpitalnej. Dopiero reforma Mariana Śliwińskiego - utworzenie zespołów opieki zdrowotnej,
koncentrujących placówki ambulatoryjne wokół centrum medycznego, jakim był szpital zmieniło
tę sytuację. Reforma ta dała dobre rezultaty w "Polsce powiatowej" - niestety nie sprawdziła się w
dużych aglomeracjach, a charakterystyczna dla tamtej epoki unifikacji rozwiązań organizacyjnych
nie dopuszczała tworzenia odmiennego modelu. Tak więc i ta pierwsza duża reforma nie spełniła
nadziei decydentów.
Narastające napięcie gospodarcze i polityczne w końcu lat 70-tych spowodowało aktywizację
różnych grup społecznych, które podjęły próby oddolnej naprawy Rzeczypospolitej w wielu
obszarach. W sferze ochrony zdrowia, szczególnie ważną inicjatywą było przygotowanie przez
zespół fachowców działających Konwersatorium "Doświadczenie Przyszłość" Towarzystwa
Wolnej Wszechnicy Polskiej raportu: "Stan zdrowia i stan ochrony zdrowia Polaków".
Opublikowany w oficjalnym obiegu w 1981 roku wywołał reakcję rządu: powołanie zespołu
roboczego przy ówczesnej Komisji Planowania, który jednak po 3 latach zakończył bezpłodnie swą
działalność. Dopiero prace, podjęte w późniejszym okresie nad reformą struktur organizacyjnych
obsługi ludności zaowocowały opracowaniem założeń reformy, zaakceptowaną w 1988 roku przez
Komitet Społeczny Rady Ministrów, obradujący pod przewodnictwem Aleksandra
Kwaśniewskiego. Szkoda, że dyskusje przy "Zdrowotnym Podstoliku" Okrągłego stołu zostały
zdominowane prze problemy polityki płacowej i personalnej - ale już w początku transformacji
ustrojowej powrócono do problemów organizacyjnych. Po długich dyskusjach z licznymi
zagranicznymi specjalistami - Sejm Rzeczypospolitej podjął w 1992 roku uchwałę, o zmianie
systemu finansowania ochrony zdrowia z budżetowego na ubezpieczeniowy. W roku 1993
założenia takiej reformy przedstawiła trójka wiceministrów, kierowana przez Marka Balickiego ale też niedługo po tym w Urzędzie Rady Ministrów tego samego rządu powstał drugi projekt-
znacznie mniej spójny od pierwszego. W 1997 roku Minister Jacek Żochowski po zasięgnięciu
opinii ekspertów z różnych opcji politycznych przyjął jako podstawę dalszych prac ów lepszy
projekt - i w 1997 roku Sejm i Senat uchwaliły, a prezydent podpisał U stawę o Powszechnym
Ubezpieczeniu Zdrowotnym, która miała wejść w życie w 1999 roku. Jednakże po kolejnych
wyborach nowa koalicja A WS-UW zmieniła koncepcję, nowelizując tę ustawę - i wprowadzając
rozwiązania z gorszego projektu. Co więcej, nie zdążono przygotować oprzyrządowania
znowelizowanej ustawy i zdecydowano utrzymać uprzedni termin jej wejścia w życie. Rezultaty
były bardzo złe': w Diagnozie społecznej 2000, sporządzonej pod egidą Polskiego Towarzystwa
Statystycznego spośród czterech reform Rządu Jerzego Buzka najniższą ocenę otrzymały zmiany w
systemie ochrony zdrowia.
Sojusz Lewicy Demokratycznej przed kolejnymi wyborami przeprowadził szeroką konsultację
różnych wariantów propozycji naprawy sytuacji w ochronie zdrowia. Uczestnicy jej wybrali
program naprawczy Mariusza Łapińskiego, który też objął tekę Ministra Zdrowia. I znów, chęci
jak najszybszego wprowadzenia zmian spowodowały podjęcie wielu nieprzemyślanych decyzji, co
doprowadziło do jeszcze większej dezorganizacji i tak źle funkcjonującego systemu i wywołało
rosnące niezadowolenie społeczeństwa.
Trzeba mieć świadomość, że naprawa systemu musi być działaniem wielosektorowym, a w
dodatku sytuacja finansowa kraju wciąż uniemożliwia najprostszy manewr naprawczy, jakim
byłoby zwiększenie dopływu pieniędzy do systemu opieki zdrowotnej. Natychmiastowa poprawa
nie mogła i nie może więc nastąpić. Naprawa systemu może być jednak dla wielu ludzi dobrze
uplasowanych w obecnym nieefektywnym systemie bolesną- ale innej drogi nie ma. W tej sprawie
musimy uzyskać pełny konsensus.
Na pewno najpilniejszymi zadaniami będą: precyzyjne ustalenie rzeczywistych potrzeb
zdrowotnych społeczeństwa i skonfrontowanie ich z aktualnymi możliwościami zaspokojenia.
Dostosowując nasza statystykę i sprawozdawczość do standardów Eurostatu, co już nas
obowiązuje- będziemy mogli sporządzić niezbędną przy procesie restrukturyzacji zakładów opieki
zdrowotnej mapę alokacji zasobów kadrowych i rzeczowych ochrony zdrowia. Uzyskamy dzięki
temu szczegółową wiedzę o możliwościach efektywnego działania wszystkich ogniw systemu, a
wiedza ta jest konieczna, aby w partnerskiej dyskusji z samorządami terytorialnymi i zawodowymi
dokonać niezbędnych zmian mając w pamięci zasadę: dobro chorego najwyższym prawem.
W coraz większym stopniu powinno się wykorzystywać Radę Naukową, w której trzeba zwiększyć
udział specjalistów zdrowia publicznego- współpracować z medycznymi towarzystwami
naukowymi, oraz korzystać z fachowych ekspertyz, włączając do prac nad nimi ekonomistów i
polityków społecznych. Należy dokonać krytycznego przeglądu programów studiów medycznych,
w których w niedostatecznym stopniu uwzględniana jest problematyka zdrowia publicznego,
uznawana za priorytetową zarówno przez Światową Organizację Zdrowia, jak i przez organy Unii
Europejskiej- o czym świadczy bogata, choć mało w Polsce znana, dokumentacja poczynań obu
tych instytucji.
Czy nie należałoby przekazać NFZ składki, która przeznaczona jest na wypłatę świadczeń takich
jak zasiłki chorobowe i rehabilitacyjne wraz z obowiązkiem ich wypłacania? Wydaje się logiczne,
aby jedna instytucja posiadała środki na zwalczanie przyczyny niezdolności do pracy- czyli na
leczenie- jak również na kompensację skutków, czyli niezdolności do pracy?
Wprowadzenie innych form dodatkowych ubezpieczeń wymaga głębokiego namysłu.
W Stanach Zjednoczonych, gdzie odsetek białych obywateli żyjących w nędzy wynosi 9,8%, a
pozostałych 23,6%, jeszcze większa różnica jest w posiadaniu przez członków tych grup
ubezpieczeń komercyjnych i korzystaniu wyłącznie z przymusowych. Nie bez związku z tym jest
również fakt, że różnice w średnim czasie trwania życia wynoszą dla mężczyzn 6,8 lat, a dla
kobiet- 5,2 na korzyść białych. W Polsce system repartycyjny w ubezpieczeniu emerytalnorentowym zlikwidowano po 1999 roku, dokonanie takiego manewru również w ubezpieczeniu
zdrowotnym byłoby sprzeczne nie tylko z bardzo silnie akcentowaną przez WHO doktryną
równości w zdrowiu, lecz także chyba z naszą Ustawą Zasadniczą. Należy też rozważyć możliwość
ściślejszej funkcjonalnej integracji działań lekarzy rodzinnych z lokalnymi placówkami opieki
społecznej. Lekarze uzyskaliby wówczas pełniejszą informację i lepszy dostęp do osób z grup
zwiększonego ryzyka samotnych, ubogich, niepełnosprawnych. Wspólne działania pielęgniarek
środowiskowych i służb socjalnych pozwolą na lepsze wykorzystanie środków oraz
indywidualizację działań, także w obszarze promocji zdrowia.
Trzeba też zmienić zasady działalności profilaktycznej w odniesieniu do młodzieży szkolnej. Z
czysto praktycznych względów celowe wydaje się tworzenie praktyk pielęgniarsko-lekarskich w
celu przeprowadzenia na terenie szkoły szczepień ochronnych i tak zwanych bilansowych badań
zdrowia młodzieży. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że tylko takie rozwiązanie zapewnia
ich stuprocentowe wykonanie.
Rozwiązania wymaga także wiele szczegółowych problemów funkcjonowania lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej. Przewidujemy wprowadzenie standardu badania
pierwszorazowego, który powinien mieć charakter skriningu, to znaczy umożliwić wyodrębnienie
osób chorych czy też należących do grup zwiększonego ryzyka zachorowania. Prace takie były już
zainicjowane, ale przerwano je przed trzema laty. Być może, trzeba w nieodległym horyzoncie
czasowym wprowadzić obligatoryjne badania okresowe dla całej populacji w określonym wieku w
różnych odstępach czasu.
Aby jednak lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pracowali efektywniej, nieodzowne jest w
przyszłym roku dokonanie pełnej prywatyzacji tej formy opieki. Bez wprowadzenia zasady
zróżnicowania wynagrodzenia w zależności od ilości i jakości pracy- nie doprowadzimy do
realizacji hasła: "pieniądz idzie za pacjentem", które uzasadniało przed dziesięciu laty potrzebę
reformy. Można też wprowadzić- po ustaleniu rozsądnych zasad - kapitacyjny model
wynagradzania specjalistów. System "opłata za usługę" jest generatorem kosztów powodowanych
nie interesem zdrowotnym pacjenta, lecz materialnym- świadczeniodawcy.
Nie należy się łudzić, że wprowadzenie zróżnicowanych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych
może przynieść dostrzegalne korzyści. Z opracowania Tymowskiej (Czapiński i Panek, 2007)
wynika, że tylko niespełna 20% obywateli było by skłonnych do wykupienia polisy
ubezpieczeniowej- z tym, że % z nich nie akceptowałoby opłaty wyższej niż 100 zł miesięcznie.
Przypomnijmy, na koniec, co w 2003 roku pisał dyrektor Centrum Etyki i Polityki Społecznej w
Waszyngtonie cytując Francisa Fukuyamę (1997): "Jeśli instytucje w demokracji kapitalistycznej
mają działać właściwie, muszą uwzględniać pewne uwarunkowania kulturalne, zapewniające
właściwe ich funkcjonowanie. Prawo, przepisy, racjonalność ekonomiczna stanowią konieczną, ale
niewystarczającą podstawę zarówno stabilności jak i dostatku społeczeństw najwyżej rozwiniętych.
Muszą jednak uwzględnić zobowiązania moralne, interesy wspólnoty oraz zaufanie., oparte
bardziej na tradycyjnych obyczajach, niż na kalkulacji"- obszerny komentarz: "Dyskusja nad
podmiotowością społeczeństwa powinna też objąć analizę funkcjonowania związków i korporacji
zawodowych. Nie ma wątpliwości, że ich prawa są i pozostaną dobrze ugruntowane w katolickiej
doktrynie społecznej. Jest jednak także bezsporne, że w pewnych społeczeństwach są one obecnie
reakcyjnymi siłami ekonomicznymi i politycznymi, wstrzymującymi niezbędne zmiany,
zmierzające do zwiększenia możliwości ubogich. Funkcjonują jako grupy reprezentujące
partykularne interesy, nie troszcząc się o dobro wspólne.
Nie ma wątpliwości, że związki korporacji muszą dbać o swoje interesy. Jednakże jeśli bronią
tylko tych interesów z jawną szkodą dla reszty społeczeństwa (a zwłaszcza biednych) – sprawy
postawione są wyraźnie na głowie”.
8. Porównanie zdrowia mieszkańców krajów rozwiniętych
Najprostszym i najbardziej obiektywnym, bo opartym na danych z pewnością jednakowo i w pełni
rejestrowanych we wszystkich krajach miernikiem zdrowia, są współczynniki zgonów – z
uwzględnieniem wieku w którym następuje zgon.
Jeśli za miernik pozytywny uznamy przeciętny czas trwania życia (A), a za negatywne:
umieralność niemowląt (B) oraz liczbę zgonów na 1000 mieszkańców w wieku 15-59 lat (C), czyli
podstawowe wskaźniki corocznych Raportów Światowej Organizacji Zdrowia, otrzymamy
wskaźnik: A – (B+C) pozwalający porównać zdrowie obywateli krajów objętych analizą. Oto
fragment tak skonstruowanej tabeli:
1. Japonia – 42 (31450) (2293)
2. Szwajcaria – 32 (33050) (4011)
Szwecja – 32 (31420) (2828)
Włochy – 32 (28840)(2414)
5. Australia – 29 (30610) (3123)
6. Singapur – 25 (29780) (1118)
7. Izrael – 20 (25280) (1972)
8. Norwegia 19 (40420) (4080)
9. Holandia – 16 (32480) (3092)
10. Kanada – 12 (32220) (3183)
W klasyfikacji tej 28 miejsce zajmuje USA: wskaźnik – 69 (41950) (6096)
Polska ma wskaźnik: -143, wyprzedzana jeszcze przez 25 innych państw, niekoniecznie o
mniejszym PKB i niższych nakładach na ochronę zdrowia.
Materiał ten przygotowano na podstawie tekstów publikowanych i wypowiedzi w dyskusjach
następujących specjalistów:
1. Marek Balicki – były Minister Zdrowia,
2. Maciej Krzanowski – były Senator RP,
3. Marian Miśkiewicz – były Minister Zdrowia,
4. Stanisław Mlekodaj – były Minister Zdrowia,
5. Rafał Milankowski – były Wice-Minister Zdrowia,
6. Janusz Opolski – były Wice-Minister Zdrowia,
7. Maciej Piróg – były Wice-Minister Zdrowia,
8. Wojciech Rudnicki – były Minister Zdrowia,
9. Jerzy Szczerbań – były Przewodniczący Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia,
10. Tadeusz Tołłoczko – były Przewodniczący Rady Zdrowia przy prezydencie RP,
11. Andrzej Wojtczak – były Wice-Minister Zdrowia,
który subiektywnie wybrał Piotr Krasucki, były Sekretarz Rady Polityki Społecznej przy
Prezydencie RP.