ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY –„Czas na Muzykę”

ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY –„Czas na Muzykę”
WARSZTATY MUZYCZNE W FORMIE KOLONII I PÓŁKOLONII
adres do wysłania zgłoszenia: [email protected]. Konto bankowe 17 1060 0076 0000 3200 0137 7799
Imię i nazwisko ....................................................................................................................
Instrument/specjalność........................................................................................................
Data urodzenia ......................................................................... PESEL .................................
Adres zamieszkania ..............................................................................................................
Tel. rodzica ...................................Tel. uczest............................ Adres mail. ........................
Rajgród I 26.06-03.07.2016 --------------- --------------------------------------- Olsztyn III 17.07-24.07.2016
Rajgród II 03.07-10.07.2016 -------------- --------------------------------------- Olsztyn IV 24.07-31.07.2016
WYBIERAM ------------------------------------ kolonie ---------------------------- półkolonie
Jestem:
Uczniem - ⃝
Studentem - ⃝
Nauczycielem - ⃝ Obserwatorem - ⃝ Osobą towarzyszącą - ⃝
Wybieram:
Warsztaty podstawowe/instrument/nazwisko pedagoga ................................................................... ………….
Warsztaty uzupełniające/instrument/pedagog .................................................................................... …………
Warsztaty w wymiarze godzin podstawowym ⃝
podwójnym ⃝
Moje doświadczenie instrumentalne/wokalne/taneczne:………………………………………………………………………
Czas nauki w wybranej specjalności ......., klasa(rok) …….
Miejsce pobierania nauki (szkoła, uczelnia muzyczna, dom kultury, fundacja, stowarzyszenie, lekcje prywatne itp.) –
nazwa i adres:.....................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko nauczyciela, instruktora lub nauczyciela akademickiego: ……………………..................................................
Proponowany przeze mnie program do pracy na Warsztatach(podstawowych, uzupełniających):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Z uwagi na ograniczoną ilość miejsc liczy się kolejność zgłoszeń. Zgłoszenie należy przesłać wraz z potwierdzeniem przelewu wpisowego w
wysokości 200zł. Dojazd uczestnicy pokrywają we własnym zakresie.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Organizatora zdjęć i nagrań z warsztatów w celach promocyjnych.
Zobowiązuję się do wniesienia pełnych opłat w terminie wyznaczonym przez Organizatora.
Podpis uczestnika Warsztatów
Miejscowość i data ...................................................................
Podpis rodzica lub opiekuna………………………………………….