Formularz dotyczący przeniesienia jednostek uczestnictwa

Nr polisy
Formularz dotyczący przeniesienia jednostek uczestnictwa
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda korekta dokonana w niniejszym formularzu powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
Ubezpieczony1)
Imię/Nazwa firmy
Nazwisko
/Nazwa firmy
NIP (wypełnić
PESEL
w przypadku firmy)
Typ dokumentu
tożsamości
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
inne
Nr dokumentu tożsamości
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający
(Imię i nazwisko/
Nazwa firmy)2)
1)
2)
Ubezpieczony na podstawie grupowej umowy ubezpieczenia na życie.
Należy wypełnić jeżeli formularz wypłaty składany jest przez Ubezpieczonego.
Przeniesienie jednostek uczestnictwa
1. Prosimy o wskazanie rachunku, na którym ma zostać dokonane przeniesienie Jednostek uczestnictwa.
2. Prosimy o wskazanie w oparciu o aktualną „Listę funduszy - załącznik do formularzy obsługowych” oznaczenia i kodu funduszu dotychczasowego (z którego dokonujemy
przeniesienie) oraz docelowego (do którego dokonujemy przeniesienie).
3. Prosimy o podanie w procentach jaka część funduszu dotychczasowego ma ulec przeniesieniu.
4. Suma wskazanych podziałów procentowych w funduszach docelowych musi wynosić 100%.
5. W przypadku dyspozycji przeniesienia więcej niż z 6 funduszy prosimy o wypełnienie kolejnego formularza i zaznaczenie ilości dodatkowych formularzy na odwrocie formularza
bazowego.
6. W przypadku odmiennej dyspozycji na poszczególnych rachunkach prosimy o wypełnienie osobnych formularzy.
rachunek składek regularnych/składki jednorazowej
Kod „Listy funduszy”
rachunek składek dodatkowych
rachunek IKE
rachunek IKZE
Oznaczenie
funduszu
Kod funduszu dotychczasowego
Oznaczenie
funduszu
Procent
1)
%
Kod funduszu dotychczasowego
Procent
2)
%
Kod funduszu docelowego
Kod funduszu docelowego
1.
%
1.
%
2.
%
2.
%
3.
%
3.
%
4.
%
4.
%
5.
%
5.
%
6.
%
6.
%
7.
%
7.
%
8.
%
8.
%
9.
%
9.
%
10.
%
10.
%
SUMA
1 0 0
%
SUMA
1 0 0
%
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913
8e-181-06.2016
Oznaczenie
funduszu
Kod funduszu dotychczasowego
Oznaczenie
funduszu
Procent
3)
%
Kod funduszu dotychczasowego
Procent
4)
%
Kod funduszu docelowego
Kod funduszu docelowego
1.
%
1.
%
2.
%
2.
%
3.
%
3.
%
4.
%
4.
%
5.
%
5.
%
6.
%
6.
%
7.
%
7.
%
8.
%
8.
%
9.
%
9.
%
10.
%
10.
%
SUMA
Oznaczenie
funduszu
Kod funduszu dotychczasowego
1 0 0
SUMA
%
Oznaczenie
funduszu
Procent
5)
%
Kod funduszu dotychczasowego
1 0 0
%
Procent
6)
%
Kod funduszu docelowego
Kod funduszu docelowego
1.
%
1.
%
2.
%
2.
%
3.
%
3.
%
4.
%
4.
%
5.
%
5.
%
6.
%
6.
%
7.
%
7.
%
8.
%
8.
%
9.
%
9.
%
10.
%
10.
%
SUMA
Do niniejszego formularza dołączam
1 0 0
SUMA
%
formularz(e) z kolejnymi przeniesieniami. Łącznie składam dyspozycję dotyczącą
1 0 0
%
funduszy dotychczasowych.
Podpisy
Podpis osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji3)
Nazwisko i imię
Miejscowość
Pośrednik ubezpieczeniowy
Podpis
Dnia
Nazwisko i imię
Podpis
Nr rozliczeniowy Pośrednika
Tel. kontaktowy Pośrednika
3)
W przypadku, gdy Ubezpieczającym jest firma, wymagana jest pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania dyspozycji oraz dokument potwierdzający jej uprawnienia w tym zakresie.
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym
przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913