How did You find out about our salon What

How did You find out about our salon What

 First And Last Name: Imie i nazwisko. Telephone N
umber: Date: Address: E‐mail: Color: Kolor How did You find out about our salon : S kad dowiedzialas sie o naszym salonie: • Facebook • Internet • Other source, Innie zrodlo • R
ecommended by: Z polecenia od _____________________________________ What would you like/expect? C zego oczekuje klientka: • A
darker color Ciemniejszego koloru • A natural shape Naturalnego • Fuller, thicker brows P
elniejszych, grubszych brwi D
o you have permanent makeup? Czy masz makijaz permanentny? • Yes • No Do you have a tattoo? Czy masz tatuaz? • Yes • No M
edical Survey A
nkieta Medyczna Are you under the care of a physician? C
zy jestes pod stala opieka lekarza? • Yes • No If Yes: _____________________________________________________ Pregnant? C
iaza ? • Yes • No Breastfeeding? Karmienia piersia? • Yes • No Are you allergic to anything? C
zy jestes uczulona na cos? • Yes • No Plastic surgeries or planning ? Operacje plastyczne lub planuje?
• Yes • No Contact lenses? Szkla kontaktowe? • Yes • No Alergic to medical anesthesia? U
czulona na znieczulenia medyczne? • Yes • No Issue with healing? Problem z gojeniem ran? • Yes • No Blood­thinning medicine? Leki rozrzedzajace krew • Yes • No Mouth herpes (cold sore) Opryszczki? • Yes • No Contagious disease or illness? C
horoby zakazne? • Yes • No Hi gh temperature or fever? Podwyzszona temperatura? • Yes • No V iral, bacterial, fungal infection? Infekcje wirusowa, bakteryjna lub grzybicza? • Yes • No A tumor? N
owotwor? ________________________________________________ Hemophilia? Hemofilie? • Yes • No Heppites B Zoltaczke? • Yes • No Hypertension? Nadcisnienie • Yes • No E pilepsy Epilepsje ? • Yes • No Psoriasis L uszczyce? • Yes • No D
iabetes Cukrzyca? • Yes • No Albinism Bielactwo? • Yes • No A
llergies? Alergie? • Yes • No Heart disease? Choroba serca? • Yes • No A
sthma A
stme? • Yes • No Acne Tradzik? • Yes • No E czema E gzema? • Yes • No The second supplementary procedure is performed after 30 days. N
ever before. Drugi zabieg uzupelniajacy wykonujemy p
o uplywie 30 dni . Nigdy nie wczesniej. Recommended after procedure: Z alecenia po zabiegu : ● Taking care of permanent makeup after procedure affects the final appearance o Pielegnacja makijazu permanentnego po zabiegu ma wplyw na jego koncowy wyglad ● Do not: scratch, rub, take off or peel dry skin o Nie nalezy: drapac, trzec, skubac, usuwac luszczacego sie naskorka ● For the first 7­14 days after treatment, makeup should be treated with delicacy o Przez pierwsze 7‐14 dni po zabiegu makijaz nalezy traktowac ze szczegolna delikatnoscia ● Maintain a high level of hygiene o Przestrzegamy wysokich zasad higieny ● Do not use peels, exfoliators o Nie stosowac zadnych peelingow ● For 2 weeks after treatment, avoid eyebrows when cleansing face o Przez 2 tygodnie po zabiegu staramy sie omijac brwi podczas mycia twarzy ● For 2 weeks after treatment, do not use saunas, pools, or any other water reservoir o Przez 2 tygodnie po zabeigu nie nalezy korzystac z sauny i basenu i zadnych zbiornikow wodnych ● For 6 weeks, do not expose your face to the sun or tanning. After that, use cosmetics with a high sun protection factor (SPF). o Przez 6 tygodni nie nalezy eksponowac twarzy na sloncu ani solarium. Pozniej zas stosujemy kosmetykiz bardzo duzym filtrem przeciwslonecznym. Permanent makeup usually remains on the skin for 1­2 years. If the makeup loses saturation, it can be refreshed or redone at any time. Gdy makijaz traci nasycenie, moze zostac w kazdym czasie odswiezony. The Lifetime of your makeup will individually vary and be affected by: Trwalosc makijazu jest indywidualna sprawa zalezy od wielu czynnikow wewnetrznych i zewnetrznych jak: ● Age – In clients of an older age, the cells’ regeneration process is slower, therefore the makeup will last longer o Wiek‐ u klientek w starszym wieku proces regeneracji komorek jest wolniejszy, dzieki temu makijaz utrzymuje sie dluzej ● Skin type – Ink lasts a shorter time on oily skin o Typ skory‐ na skorze tlustej barwnik utrzymuje sie krocej ● Life hygiene – the lifetime of permanent makeup also is decreased by other factors, which quicken the skin’s regenration process (often exposure to the sun, harsh exfoliators) o Higiena zycia‐ trwalosc makijazu permanentnego zmniejszaja rowniez wszystkie czynniki, ktore przyspieszaja proces odnowy naskorka (np. czeste wystawianie skory na dzialanie promieni slonecznych, agresywne peelingi i zebiegi zluszczajace) ● General state of health, use of medications, sweating o Ogolnego stanu zdrowia, zazywania lekow, potliwosci twarzy ● Pigment color – the brighter the pigment is, the shorter its lifespan is o Kolor barwnika‐ im jasniejszy tym efect bardziej krotkotrwaly I acknowledge that I did not keep any personal health information to myself/secret. Oswiadczam, ze nie zatailam zadnych danych dotyczaczych stanu mojego zdrowia. I confirm the sketch done before entering the treatment. Zatwierdzam rysunek wstepny wykonany przed przystapieniem do zabiegu I confirm the individually selected pigment color. Zatwierdzam indywidualnie dobrany kolor pigmentu. I agree to do the treatment. Wyrazam zgode na wykonanie zabiegu. I acknowledge and understand that the information given to me is completely understood and that during the talk, I had the opportunity to ask questions regarding the procedure. Oswiadczam ze przekazana mi informacja jest dla mnie w pelni zrozumiala oraz ze w trakcie rozmowy mialam mozliwosc zadawania pytan dotyczacych proponowanego zabiegu. No refunds will be given. Zwroty pieniedzy nie beda dokonywane. I acknowledge that I will try to adapt to the post treatment instructions. Oswiadczam, iz bede stosowala sie do zalecen po zabiegowych . Signature and date: P
odpis I data: _________________________________________ _______________ I give my consent for the publication of photos for advertising purposes (partial face only) Wyrazam zgode na publikacje zdjec w celach reklamowych(bez calej twarzy) Signature and date: P
odpis I data: _________________________________________ _______________ Date of my supplementary visit: Data wizyty uzupelniajacej: _____________________________