Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka

ZGODA
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka ………………………………………………………
do kina w Środzie Śląskiej w dniu 17.07.2015 r. Wyjazd z Miękini spod budynku
SOK o godzinie 9.30, powrót około godziny 13.00.
PESEL dziecka:……………………………………
Adres:………………………………………………
Tel. kontaktowy:……………………………..
…………………………………………………………………
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna)

Podobne dokumenty