Zaświadczenie Lekarskie / Medical Certificate
Transkrypt
Zaświadczenie Lekarskie / Medical Certificate
Zaświadczenie Lekarskie / Medical Certificate Nazwisko i imię.................................................. (Surname and first name) Wiek....................................................... (Age) Data i miejsce urodzenia..................................... (Date and place of birth) Płeć: kobieta / mężczyzna.......................... (sex:female / male) Adres................................................................................................. (address) ........................... Date of issue (data wvstawienia) Wybrane zakreślić (circle the appropriate answer) stan ogólny /general condition dobry/good średni /fair zły /poor schorzenia przewlekłe / chronic condition cukrzyca /diabetes nadczynność tarczycy /hyperthyroidism niedoczynność tarczycy /hypothyroidism nie stwierdza się/none odżywianie / nourishment prawidłowe/adequate nadwaga/overweight otyłość /obesity niedowaga/underweight pęcherzykowy /vesicular rzężenia /rattling sound świsty /whistling rates osłuchowo szmer/ respiratory sounds układ oddechowy / respiratory oddech/respiration prawidłowy /eupnoea spłycony /shallow opaczny /opaque wydolny/efficient niewydolny/inefficient rytm serca/heartbeat miarowy/steady niemiarowy/irregular szmery serca/heart murmur skurczowe/systolic rozkurczowe/distolic brak/none inne/others tętno obwodowe/ peripheral pulse prawidłowe/regular nieprawidłowe/irregular budowa i funkcjonowanie/ structure and functioning prawidłowa/regular nieprawidłowa/irregular układ krążenia/cardiovascular system układ kostno-stawowy /osteoarticular system choroby zakaźne / infectious diseases gruźlica / tuberculosis czy pacjent przechodził kiedykolwiek załamanie psychiczne lub wymagał opieki psychiatrycznej / has the patient ever had a nervous breakdown or required psychiatric treatment ? tak/yes nie/no tak/yes nie/no tak/yes nie/no ............................. Pieczęć i podpis lekarza Doctor's stamp and signature