01 - Dudek.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Dominika Dudek
Klinika Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Stres i depresja — próba integracji podejścia
biologicznego i psychospołecznego
Stress and depression — an attempt for integration of biological and psychosocial approach to depressive disorder
STRESZCZENIE
W artykule opisano teoretyczne podstawy integracji
podejścia psychologicznego i biologicznego do zaburzeń depresyjnych.
Słowa kluczowe: depresja, teoria stresu, negatywne
wydarzenia
ABSTRACT
The paper describes theoretical mechanisms that integrate biological and psychosocial approach to depressive disorder.
Key words: depression, stress theory, negative life
events
Wstęp
Postępy współczesnej psychiatrii wiązały się
z próbą wyjaśnienia przyczyn zaburzeń psychicznych
i znalezienia metod ich skutecznego leczenia. Burzliwy rozwój nauki o fizjologii i patologii mózgu w drugiej połowie XIX wieku oraz narodziny psychologii
jako samodzielnej nauki pozwoliły na stworzenie
w miarę nowoczesnego spojrzenia na klinikę i etiologię depresji. Powstała wówczas „szkoła somatyczna”, której przedstawiciele uważali, że choroby psychiczne są wynikiem zmian w mózgu. Przeciwne
Adres do korespondencji:
dr med. Dominika Dudek
Klinika Psychiatrii Dorosłych CMUJ w Krakowie
ul. Kopernika 21A, 31–501 Kraków
faks: (0 prefiks 12) 424 87 45
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 1
Copyright © 2002 Via Medica
poglądy reprezentowała „szkoła psychologiczna”,
uznająca czynniki psychospołeczne za przyczynę zaburzeń psychicznych. Te dwa kierunki przez długi
czas rozwijały się niezależnie, niekiedy wręcz opozycyjnie w stosunku do siebie.
Ostatnie lata przyniosły gwałtowny rozwój nauk
podstawowych, przede wszystkim genetyki, biologii
molekularnej, neuroendokrynologii. Postępy badań
w tych dziedzinach sprawiają, że odchodzi się od
dualizmu biologiczno-psychologicznego i przyjęcia,
że obie te sfery ściśle się ze sobą łączą. Stało się jasne, że zarówno zmiany w mózgu wpływają na emocje i zachowanie, jak i zmiany w psychice mogą do
pewnego stopnia oddziaływać na układ nerwowy.
Rozróżnienie schorzeń „biologicznych” i „psychologicznych” traci więc w psychiatrii na znaczeniu.
Wyrazem tego jest odejście we współczesnych systemach klasyfikacyjnych (DSM-IV, ICD-10) od rozróżnienia depresji endogennej i reaktywnej. Każda głęboka depresja jest „biologiczna”, zaburzając sen,
apetyt, aktywność motoryczną, powodując objawy
wegetatywne. Jednocześ-nie każdy rodzaj depresji
wpływa na sferę psychologiczną chorego (upośledzenia relacji interpersonalnych, depresyjne poczucie winy, styl myślenia itd.) [1].
Najsilniejszym argumentem dla zwolenników
integracji podejścia biologicznego i psychospołecznego stała się teoria stresu i roli traumatycznych
wydarzeń w powstawaniu zaburzeń afektywnych.
Wydarzenia życiowe i depresja
— podejście psychospołeczne
Udowodniono, że czynniki stresowe zwiększają
ryzyko wystąpienia licznych schorzeń somatycznych
(np. cukrzycy [2], bólów głowy [3], choroby Gravesa-
www.psychiatria.med.pl
1
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 1
-Basedowa [4, 5], półpaśca [6], choroby wrzodowej
[7, 8], napadów drgawkowych [9] oraz psychiatrycznych, w tym przede wszystkim depresji [10]).
Chociaż faktem jest, iż większość osób przeżywających nawet bardzo poważne czy wręcz dramatyczne wydarzenia nie choruje na kliniczną depresję,
to jednak u pacjentów z depresją sytuacje stresowe
mogą odgrywać istotną rolę w podtrzymywaniu
objawów i wpływać na przebieg choroby.
Badania nad wpływem wydarzeń życiowych na
depresję sięgają lat 60. W 1969 roku Paykel i wsp. [11]
jako pierwsi pokazali, że w ciągu 6 miesięcy poprzedzających zachorowanie na depresję pacjenci doświadczali istotnie więcej negatywnych wydarzeń w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Badania prowadzone w kilkunastu krajach świata potwierdziły, że
przed wystąpieniem choroby pacjenci doświadczali
większej liczby negatywnych sytuacji w porównaniu
z osobami zdrowymi [11] i pacjentami ze schizofrenią
[12–14]. Doświadczenie utraty, porażki, rozczarowania
poprzedza epizod depresji u 90% dorosłych [15–17]
i 50% dzieci [18, 19].
Istnieją hipotezy, że etiologia depresji wiąże się
ze specyficznymi typami wydarzeń życiowych, przede
wszystkim z utratami. Utratę osoby bliskiej jako wydarzenie mające odgrywać istotną rolę w depresji
często wymieniali autorzy o orientacji psychoanalitycznej. Już Zygmunt Freud w pracy „Żałoba i melancholia” z 1917 roku podkreślał podobieństwo tych
stanów jako będących reakcją na utratę obiektu miłości (za Bidzińską [20]).
W późniejszych latach pojęcie utraty zostało
poszerzone o wiele innych wydarzeń życiowych (utraty systemu wartości, szacunku do siebie, statusu socjalnego, ról społecznych itd.) [15, 21–23]. Badania
Dohrenwend i wsp. [24] ukazały, że u pacjentów
depresyjnych zwiększona liczba negatywnych wydarzeń życiowych dotyczyła trzech kategorii: utraty
pozostającej poza kontrolą chorego, wydarzeń zaburzających relacje społeczne oraz chorób somatycznych. Szczególnie silnie z występowaniem depresji
wiążą się te wydarzenia, których konsekwencje dotyczą kilku różnych obszarów życia [25].
Brown i Harris [26] w dużych badaniach populacyjnych kobiet zamieszkujących robotnicze przedmieście Londynu udowodnili, że negatywne wydarzenia
życiowe oceniane jako ważne w życiu badanych występowały częściej u osób, u których w późniejszym czasie pojawiała się depresja, niż u zdrowych kobiet. Wyodrębnili oni tak zwane czynniki podatności, do których zaliczyli między innymi wczesną utratę matki, brak
powiernika, brak satysfakcji z pracy. W typowym modelu czynniki te nie decydują same w sobie o ryzyku
2
depresji, natomiast wpływają na wystąpienie choroby
poprzez oddziaływanie na odpowiedź na stres. Okazało się, że prawdopodobieństwo zachorowania zwiększa się w momencie wystąpienia przewlekłych trudności czy dramatycznych wydarzeń, które dotykają wcześniejszych nierozwiązanych problemów i wymienionych
czynników podatności [13]. I tak na przykład utrata
matki we wczesnym dzieciństwie, której często towarzyszy dalsza niewystarczająca opieka rodzicielska,
w późniejszym okresie życia wiąże się z większą wrażliwością na czynniki stresowe i z ryzykiem wystąpienia
depresji w obliczu negatywnych wydarzeń życiowych,
szczególnie związanych z wczesną, przedmałżeńską
ciążą i rozpadem małżeństwa [27–29].
Podobny nurt myślenia jest charakterystyczny
dla modelu kognitywnego [30] — poważne sytuacje
stresowe, czyli tak zwane „wydarzenia krytyczne”,
uaktywniają dysfunkcjonalne schematy poznawcze
powstałe wskutek przykrych doświadczeń z wczesnego dzieciństwa, a szczególnie utrat. To, czy dane
negatywne wydarzenie życiowe wpłynie na wystąpienie depresji zależy od stopnia, w jakim odpowiada ono schematom pacjenta, zaburza jego samoocenę, plany i aspiracje [31, 32].
Oprócz wpływu tak zwanych wydarzeń życiowych na powstawanie objawów depresyjnych również długoterminowy efekt stresu wzbudza zainteresowanie. W dużych badaniach populacyjnych wykazano, że narażenie na poważny stres w okresie
dzieciństwa korelowały z wystąpieniem depresji
w okresie adolescencji i wczesnej dorosłości [33].
Traumatyczne wydarzenia z wczesnego dzieciństwa
wpływają w późniejszym okresie życia na adekwatne podejmowanie ról społecznych, sposób myślenia,
samoocenę, skłonność do poczucia beznadziejności
i zależność od innych [13, 34]. Negatywne doświadczenia wczesnodziecięce stają się czynnikami podatności na depresję poprzez cały łańcuch późniejszych
zachowań i wydarzeń (nieudane relacje seksualne
i partnerskie, niesatysfakcjonująca kariera zawodowa, zmniejszona zdolność nawiązywania i podtrzymywania przyjaźni). Na przykład kobiety z wywiadem traumatycznych przejść w dzieciństwie częściej
zachodzą w ciąże w związkach pozamałżeńskich czy
też poślubiają nieodpowiednich partnerów. Są przez
to w większym stopniu narażone na stresy w późniejszym życiu, przy mniejszej możliwości uzyskiwania wsparcia społecznego w sytuacji kryzysu [35].
W ostatniej dekadzie większe zainteresowanie
wzbudził problem stresu chronicznego. Badaniami
objęto wpływ przewlekłego stresu związanego z pracą
zawodową [36] i trudnościami w małżeństwie [37, 38]
na zdrowie psychiczne. Okazało się, że osoby narażo-
www.psychiatria.med.pl
Dominika Dudek, Stres i depresja — próba integracji podejścia biologicznego i psychospołecznego
ne na chroniczny stres częściej cierpią z powodu przewlekłych zaburzeń nastroju [39, 40]. Ponadto przewlekły stres potencjalizuje wpływ negatywnych wydarzeń
życiowych na występowanie depresji, zwłaszcza jeśli
dotyczy on tej samej dziedziny życia [41].
Ciekawą obserwacją jest fakt, że w chorobach
afektywnych wydarzenia życiowe odgrywają większą
rolę w wyzwalaniu pierwszego epizodu niż kolejnych
faz [42, 43]. Według McPhersona i wsp. [44] dzieje
się tak dlatego, że postępująca choroba poprzez
wycofanie się pacjenta z aktywności zawodowej
i społecznej redukuje ekspozycję na negatywne wydarzenia. Trudno jednak zgodzić się z taką opinią,
gdyż często zmiany zachodzące w życiu w miarę
chorowania same przez się stanowią istotne źródło
negatywnych doświadczeń. Można wręcz zauważyć,
że depresja przyczynia się do zwiększenia źródeł stresu [45, 46]. W badaniach Hammena i wsp. [46] kobiety cierpiące na chorobę afektywną jednobiegunową doświadczały istotnie więcej stresów niż zdrowe. Autorzy analizowali czynniki stresowe jako „niezależne” (pozostające poza kontrolą kobiet) lub „zależne” (częściowo zależne od zachowania badanych).
Uderzający był fakt, iż obie grupy nie różniły się pod
względem występowania wydarzeń „niezależnych”,
natomiast u kobiet z depresją zaobserwowano zwiększoną liczbę czynników „zależnych”, szczególnie
konfliktów interpersonalnych. Podobne wyniki uzyskali ostatnio Cui i Vaillant [47]. Analizowali oni dane
z ponad 35-letnich badań prospektywnych przeprowadzonych wśród mężczyzn — absolwentów college’u z lat 1940–1942. Okazało się, że wystąpienie
w ciągu życia zespołu depresyjnego wywoływało
zwiększenie liczby negatywnych wydarzeń życiowych
z grupy „zależnych” (pozostających pod kontrolą badanych) przy niezmienionej liczbie wydarzeń „niezależnych”.
Innym sposobem rozumienia roli wydarzeń stresowych w patogenezie depresji jest podejście integrujące teorie psychospołeczne i biologiczne [1]. Udowodniono, że oddziaływania środowiska, w tym sytuacje narażenia na stres, wpływają na procesy neurobiologiczne, włączając ekspresję genów [48–51].
Istotną rolę odgrywa również zjawisko „rozniecania” (kindling) w centralnym układzie nerwowym.
Klasyczne pojęcie „rozniecania” odnosi się do sytuacji, kiedy powtarzające się elektryczne bądź chemiczne bodźce podprogowe wywołują w rezultacie odpowiedź neuronalną w postaci depolaryzacji o wzrastającej intensywności, mimo że siła bodźca pozostaje
niezmieniona [52]. Zgodnie z modelem zaproponowanym przez Posta [za 53] wydarzenia stresowe stanowią pierwotne czynniki uwrażliwiające. Kolejne
nawroty wymagają coraz słabszych zewnętrznych
czynników wyzwalających, a w końcu czynnikami stają
się same fazy chorobowe. Innymi słowy „blizny” pozostawione przez poprzednie epizody depresyjne bezpośrednio wiążą się ze zwiększoną podatnością
i zmniejszają rolę zewnętrznych stresorów [43]. Zjawisko rozniecania może po części tłumaczyć wpływ
negatywnych doświadczeń w okresie dzieciństwa na
pojawianie się depresji w dorosłym życiu [54] oraz
fakt, że w przypadku nieleczonych chorób afektywnych epizody chorobowe stają się z czasem coraz cięższe, a okresy remisji coraz krótsze [55].
Rola stresu w depresji
— podejście biologiczne
Klasycznie stres definiuje się jako naruszenie homeostazy, na które organizm reaguje obronnie za
pomocą różnych mechanizmów adaptacyjnych. Stresor — niezależnie od jego rodzaju (zarówno fizyczny, jak i psychologiczny) — uruchamia kaskady
procesów. Centralnie aktywowane są mechanizmy
współczulne, powodując wzrost stanu czuwania,
a zahamowanie takich funkcji, jak sen, apetyt, zachowania seksualne. Obwodowo dochodzi do przyspieszenia rytmu serca, wzrostu ciśnienia krwi, liczby oddechów i nasilenia glukoneogenezy. Dzieje się
tak w celu umożliwienia organizmowi przetrwania
zagrożenia. Decydującą rolę odgrywają czynniki neuroendokrynne, których działanie jest regulowane
przez oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. Czynniki stresowe powodują uwalnianie przez neurony
okolicy nadwzrokowej podwzgórza hormonu peptydowego — kortykoliberyny (CRH, corticotropin releasing hormone). Substancja ta powoduje sekrecję
z przedniego płata przysadki ACTH (adrenocorticotropic hormone), który z kolei pobudza korę nadnerczy do wydzielania glukokortykoidów. Hormony
te, oprócz działania w całym organizmie, zamykają
pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego poprzez wiązanie ze znajdującymi się w układzie limbicznym receptorami dla glukokortykoidów [55]. Funkcjonują
one jako białka wiążące DNA, które mogą modyfikować transkrypcję genów odgrywających kluczową
rolę w strukturze i funkcji neuronów [56–58].
Integralną częścią adaptacji do stresu jest zakończenie reakcji stresowej po ustaniu czynnika, który
ją wywołuje. Defekt takiej regulacji lub narażenie na
chroniczny stres może prowadzić to zjawisk patologicznych. Na przykład udowodniono, że przewlekły
stres wpływa na morfologię i żywotność komórek
hipokampa [51, 59]. Efekt ten jest wynikiem hiperkortyzolemii, przy której neurony wykazują zwięk-
www.psychiatria.med.pl
3
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 1
szoną wrażliwość na hipoksję, hipoglikemię, czynniki toksyczne. Ponadto zmniejsza się ekspresja czynników neurotroficznych w obszarze hipokampa [60].
Teoria roli reakcji stresowej u osób z depresją zakłada, że patogeneza endogennego zespołu depresyjnego może się wiązać z wadliwą funkcją układu limbiczno-podwzgórzowego, której efektem jest zaburzona możliwość zakończenia reakcji stresowej [60, 61].
Defekt mechanizmu regulacyjnego może być albo zdeterminowany genetycznie, albo nabyty w ciągu życia.
Może też być to „blizna” po poprzednim epizodzie
choroby [61].
Nadmierne pobudzenie osi podwzgórze-przysadka powoduje, że u chorych z depresją, w przeciwieństwie do ludzi zdrowych, nie dochodzi do zahamowania wydzielania kortyzolu po podaniu deksametazonu. Zjawisko to zostało wykorzystane przez
Carolla [62] do wprowadzenia testu hamowania
deksametazonem w celu diagnostyki zespołów depresyjnych. O patologii świadczy brak obniżenia stężenia kortyzolu w ciągu doby po podaniu deksametazonu. Istnieje korelacja między dodatnim wynikiem
tego testu a głębokością depresji [60].
Wydarzenia życiowe i reakcja stresowa
w patogenezie depresji
Jak opisano powyżej, autorzy o orientacji psychospołecznej przypisują traumatycznym wydarzeniom istotne znaczenie w powstawaniu depresji.
Wydarzenia te to zarówno ostre sytuacje stresowe
poprzedzające zachorowanie, narażenie na przewlekły stres, jak i traumy okresu wczesnodziecięcego.
Jednocześnie uczeni zajmujący się biologią centralnego systemu nerwowego wykazali ważną rolę
mechanizmów hormonalnych uczestniczących w reakcji stresowej w patogenezie zespołów depresyjnych.
Badania nad patofizjologią stresu psychologicznego
mogą więc stanowić pomost pomiędzy kierunkiem
biologicznym a psychospołecznym w psychiatrii.
Istnieją wyraźne podobieństwa pomiędzy reakcją adaptacyjną na stres a depresją endogenną
(np. lęk, zahamowanie apetytu i zachowań seksualnych, immunosupresja, aktywacja osi przysadka-nadnercza, wzrost aktywności współczulnej). Sugeruje
się, że te podobieństwa są wynikiem działania podobnych, jeśli nie identycznych, czynników (np. kortykoliberyna i aktywacja osi locus coeruleus-układ
adrenergiczny), co potwierdza tezę o defekcie kontroli reakcji stresowej u osób z depresją. Można jedynie przypuszczać, co jest przyczyną takiej przedłużonej, patologicznej aktywacji kortykoliberyny
(CRH) i systemu noradrenergicznego. Istnieje hipo-
4
teza, że główną rolę odgrywa tu brak kontroli wydzielania CRH przez glukokortykoidy. Sugeruje się
zaburzenie krótkiego ramienia chromosomu 11, co
powoduje brak wzrostu pod wpływem glukokortykoidów aktywności hydroksylazy tyrozynowej w miejscu sinawym (locus coeruleus). Jeśli tak, to począwszy od wczesnego dzieciństwa, reakcja stresowa byłaby nadmierna i przedłużona, powodując sensytyzację miejsc w układzie limbicznym i potencjalnie
uszkodzenie komórek zawierających receptory glukokortykoidowe, które są schematem sprzężenia
zwrotnego w odpowiedzi na CRH [63].
W licznych badaniach przeprowadzanych zarówno na modelach zwierzęcych, jak i u ludzi potwierdzono rolę glukokortykosteroidów jakowskaźnika wpływu czynników środowiskowych na powstawanie depresji. Na przykład negatywne wydarzenia
życiowe, a przede wszystkim te związane z utratą
i upokorzeniem, powodują wzrost sekrecji kortyzolu
[64, 65].
Obok negatywnych wydarzeń przed zachorowaniem do wystąpienia depresji przyczyniają się psychospołeczne czynniki ryzyka powodujące większą
podatność na zachorowanie w obliczu sytuacji kryzysowych. Jednym z najsilniejszych czynników podatności na depresję są traumatyczne przeżycia w okresie dzieciństwa, zwłaszcza poniżanie, upokarzanie
i złe traktowanie. Z kolei rozwój we wspierającym,
kochającym środowisku rodzinnym stanowi w dalszym życiu czynnik ochraniający przed depresją.
Z badań eksperymentalnych przeprowadzonych na
zwierzętach in utero oraz we wczesnym okresie rozwoju wynika, że niekorzystne warunki i narażenie na
stres wiążą się ze zmniejszeniem gęstości (down-regulation) centralnych receptorów glukokortykoidowych i w konsekwencji z przedłużoną odpowiedzią
na stres. Opisano to na podstawie badań na szczurach (ekspozycja ciężarnej samicy na hałas i światło,
odseparowanie oseska od matki, długotrwałe unieruchomienie, ekspozycja na wstrząs endotoksyczny).
Wszystkie te eksperymenty spowodowały sensytyzację odpowiedzi na stres w osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zjawisko to utrzymywało się w dorosłym
życiu poddanych doświadczeniom zwierząt [66–69].
Podobne wyniki przyniosły badania przeprowadzone na małpach. Nawet krótka separacja młodych małp
od matki powodowała trwałe zmiany w mózgu, utrzymujące się w okresie dorosłości, które wyrażały się
na przykład zaburzoną odpowiedzią serotoninergiczną i noradrenergiczną podczas eksperymentalnego podawania leków [70, 71].
Przeciwnie, eksperymentalne zwiększenie zainteresowania młodymi przez samicę szczura wywoły-
www.psychiatria.med.pl
Dominika Dudek, Stres i depresja — próba integracji podejścia biologicznego i psychospołecznego
wało u nich zwiększenie gęstości (up-regulation) receptorów glukokortykoidowych i osłabioną odpowiedź osi podwzgórze-przysadka-nadnercza na stres.
Efekt ten utrzymywał się w dorosłym życiu, co więcej — późnym efektem było opóźnienie starzenia się
osobników [72, 73]. Można postawić hipotezę, że
podobny efekt będzie widoczny u ludzi i trauma
w okresie dzieciństwa, która jest czynnikiem ryzyka
depresji, spowoduje nadmierną odpowiedź osi podwzgórze-przysadka-nadnercza na stres w późniejszym życiu. Potwierdzeniem tej tezy może być doniesienie o zredukowanej odpowiedzi ACTH na CRF
u dzieci z wywiadem w kierunku doświadczenia przemocy i nadużyć [25].
Różne czynniki środowiskowe (np. doświadczenia życiowe) zarówno w okresie rozwoju, jak i w dorosłym życiu powodują długoterminowe i stosunkowo trwałe zmiany w zachowaniu. Coraz więcej danych wskazuje, że mechanizmy związane z tymi zmianami, chociaż pierwotnie obejmują interakcje neurotransmiter-receptor, to jednak działają poprzez wewnątrzkomórkowe przetwarzanie sygnałów i regulację ekspresji genów [48]. Badano na przykład
u małp długoterminowe zmiany neurobiologiczne
wywołane wczesną, powtarzaną separacją od matki.
Obserwowano zjawiska: od nasilenia syntezy hydroksylazy tyrozynowej, poprzez zmiany syntezy dopaminy i noradrenaliny, zmiany czułości receptorów noradrenergicznych, zmiany stężenia mRNA dla kluczowych komponentów transmisji noradrenergicznej
(np. różne typy białek G), do wpływu na bezpośrednie czynniki translacji genów [48, 74].
Wyniki badań potwierdziły, że w etiologii depresji rolę odgrywają także czynniki genetyczne. Teoretycznie, ich mechanizmy mogą być różne [75]. Po
pierwsze, gen może podlegać mutacji, co powoduje
zmianę funkcji kodowanego białka. Po drugie, mutacja może powstać w rejonie regulacyjnym genu tak,
że struktura kodowanego białka jest prawidłowa, natomiast zaburzona jest jego ekspresja. U chorych depresyjnych zaburzeniu ulegają prawdopodobnie geny
wpływające na plastyczność neuronu, to jest na transdukcję sygnałów determinujących jego zdolności adaptacyjne. Tego typu defekt nie musi ujawniać się od
razu, lecz dopiero w połączeniu z zewnętrznymi czynnikami podatności, a więc szeroko pojętym stresem.
To współdziałanie czynników genetycznych i stresu
wywoływałoby duże spektrum nasilenia zaburzeń psychicznych w zależności od siły niekorzystnego czynnika zewnętrznego oraz zdolności innych systemów regulacyjnych do skompensowania genetycznie uszkodzonych mechanizmów. Taka teoria wyjaśnia, dlaczego większość ludzi potrafi przystosować się do trud-
nych czy wręcz traumatycznych sytuacji, natomiast
część osób wykazuje zaburzenia reakcji adaptacyjnych
w postaci rozwoju objawów depresji [48].
Podsumowanie
Rolę stresu w patogenezie zespołów depresyjnych udokumentowano zarówno z perspektywy biologicznej, jak i psychospołecznej. Wyniki badań implikują odejście od dualizmu biologiczno-psychologicznego w psychiatrii i przyjęcie, że obie te sfery są
ze sobą powiązane. Przez długi czas dualizm w podejściu do depresji powodował również dualizm terapeutyczny, ze ścisłym rozgraniczeniem leczenia
farmakologicznego i psychoterapii. Obecnie nauki
podstawowe, biologiczne potwierdzają słuszność
propagowania terapii kompleksowej depresji. Istnieją
dane wskazujące, że leczenie psychologiczne wywołuje efekty fizjologiczne w mózgu. Co więcej, niektórzy postulują, że efekty te są takie same, jak
w przypadku farmakoterapii. Na przykład badania
Baxtera i wsp. za pomocą tomografii pozytronowo-emisyjnej (PET, positron emission tomography) wykazały, że terapia behawioralna i podawanie fluoksetyny wywoływały podobne zmiany lokalnego metabolizmu glukozy w jądrze ogoniastym [76].
Zapobieganie wystąpieniu reakcji stresowej
i przeciwdziałanie następstwom stresu w procesie
psychoterapii pomaga w usunięciu nie tylko „psychologicznych”, ale i „biologicznych” objawów depresji, a następnie w uzyskaniu mniejszej podatności
na nawrót choroby.
PIŚMIENNICTWO
1. Gabbard G.O., Goodwin F.K. Integrating biological and psychosocial perspectives. W: Dickstein L.J., Riba M.B., Oldham
J.M. red. Review of Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington 1996, 527–548.
2. Stenstrom U., Wikby A., Hornquist J.O., Andersson P.O. Recent life events, gender, and the control of diabetes mellitus.
General. Hospital Psychiatry 1993; 15: 82–88.
3. De Benedittis G., Lorenzetti A. The role of stressful life events
in the persistence of primary headache: major events vs daily
hassles. Pain 1992; 51: 35–42.
4. Harris T., Creed F., Brugha T.S. Stressful life events and Graves’
disease. British Journal of Psychiatry 1992; 161: 535–541.
5. Winsa B., Adami H.O., Bergstrom R., Gamstedt A., Dahlberg
P.A., Adamson U., Jansson R., Karlsson A. Stressful life events
and Graves‘ disease. Lancet 1991; 338: 1475–1479.
6. Schmader K., Studenski S., MacMillan J., Grufferman S., Cohen
H.J. Are stressful life events risk factors for herpes zoster? Journal of the American Geriatrics Society 1990; 38: 1188–1194.
7. Ellard K., Beaurepaire J., Jones M., Piper D., Tennant C. Acute
and chronic stress in duodenal ulcer disease. Gastroenterology 1990; 99: 1628–1632.
8. Hui W.M., Shiu L.P., Lok A.S., Lam S.K. Life events and daily
stress in duodenal ulcer: a prospective study of patients with
www.psychiatria.med.pl
5
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 1
active disease and in remission. Digestion 1992; 52: 165–172.
9. Webster A., Mawer G.E. Seizure frequency nad major life events
in epilepsy. Epilepsia 1989; 30: 162–167.
10. Cui X., Vaillant G.E. Does depression generate negative life
events? Journal of Nervous and Mental Disease 1997; 185:
145–150.
11. Paykel E.S., Myers J.K., Dienelt M.N. Life events and depression: a controlled study. Archives of General Psychiatry 1969;
21: 753–760.
12. Beck J.C., Worthen K. Precipitating stress, crisis theory and
hospitalization in schizophrenia and depression. Archives of
General Psychiatry 1972; 26: 123–129
13. Brown G.W., Harris T.O., Peto J Life events and psychiatric disorders. Part 2. Nature of causal link. Psychological Medicine
1973; 3: 159–176.
14. Jacobs S.C., Prusoff B.A., Paykel E.S. Recent life events in schizophrenia and depression. Psychological Medicine 1974; 4: 444–453.
15. Brown G.W., Harris T.O., Copeland J.R. Depression and loss.
British Journal of Psychiatry 1977; 130: 1–18.
16. Campbell E., Cope S., Teasdale J. Social factors and affective
disorder: an investigation of Brown and Harris’ model. British
Journal of Psychiatry 1983; 143: 548–553.
17. Costello C.G. Social factors associated with depression: a retrospective community study. Psychological Medicine 1982;
12: 329–339.
18. Goodyer I.M., Mitchell C. Somatic emotional disorders in childchood and adolescence. Journal of Psychosomatic Research
1989; 33: 681–688.
19. Goodyer I.M. Life experiences, development and psychopathology. Chichester, Wiley 1991.
20. Bidzińska E. Czynniki stresowe w chorobach afektywnych. Psychiatria Polska 1984; 17: 469–475.
21. Arieti S. Manic-depressive psychosis. W: American Handbook
of Psychiatry T. 1. Basic Books Inc. Publishers, New York 1967.
22. Forrest A.D., Fraser R.H., Priest R.G. Environmental factors in depressive illness. British Journal of Psychiatry 1965; 111: 243–253.
23. Parker J.B., Spielberger C.D., Wallace D.K., Becker J. Factors in
manic-depressive reaction. Diseases of Nervous System 1959;
20: 505–511.
24. Dohrenwend B.P., Shrout P.E., Link B., Martin J., Scodol A. Overview and initial results from a risk-factor study of depression and
schizophrenia. W: Barret J.E. red. Mental disorders in the community: Progress and chalanges. Guilford Press, New York 1986.
25. Checkley S. The neuroendocrinology of depression. Internetional Review of Psychiatry 1996; 8: 373–378.
26. Brown G.W., Harris T.O. Social origins of depression. A study
of psychiatric disorders in women. Tavistock, London 1978.
27. Bifulco A.T., Brown G.W., Harris T.O. Childchood loss of parent, lack of adequate parental care and adult depression A
replication. Journal of Affective Disorders 1987; 12: 115–128.
28. Harris T.O., Brown G.W., Bifulco A.T. Loss of parent in childchood
and adult psychiatric disorder: the role of lack of adequate parental care. Psychological Medicine 1986; 16: 641–659.
29. Harris T.O., Brown G.W., Bifulco A.T. Loss of parent in child-hood
and psychiatric disorder: the role of social class position and premarital pregnancy. Psychological Medicine 1987; 17: 163–183.
30. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. Cognitive therapy of
depression. Guilford Press, New York 1979.
31. Brewin C.R. Cognitive Processing of adverse experiences. International Review of Psychiatry 1996; 8: 333–339.
32. Hammen C.L. Stress and the course of unipolar and bipolar disorders. W: Mazure C.M. red. Does stress cause psychiatric illness? Washington D.C, American Psychiatric Press 1995, 87–110.
33. Kessler R.C. The effects of stressful life events on depression.
Annu. Rev. Psychol. 1997; 48: 191–214.
34. McLeod J.D. Childhood parental loss and adult depression. J.
Health Soc. Behav. 1991; 35: 205–220.
35. Craig T.K.J. Adversity and depression. International Review of
Psychiatry 1996; 8: 341–353.
6
36. Karasek R.A., Theorell T Healthy work, New York, Basic Books 1990.
37. Beach S.R.H., Sandeen E.E., O’Leary K.D. Depression i marriage
A model for etiology and treatment. Guilford, New York 1990.
38. Gotlib I.H., McCabe S.B. marriage andpsychopathology. W: Fincham F., Bradbury T. red. The psychology od marriage: basic
issues and applications. Guilford, New York 1990, 226–255.
39. Mirowsky J., Ross C Social causes of psychological distress.
Aldine de Gruyter, New York 1989.
40. Pearlin L.I. The sociological study of stress. J. Health Soc. Behav. 1989; 30: 241–56.
41. McGonale K.A., Kessler R.C. Chronic sress, acute stress and
depressive symptoms. Am. J. Community Psychol. 1990; 18:
681–705.
42. Pardoen D., Bauwens F., Dramaix M., Tracy A., Genevrois C.,
Staner L., Mendlewicz J. Life events and primary affective disorders. A one year prospective study. British Journal of Psychiatry 1996; 169: 160–166.
43. Post R.M., Weiss S.R.B. The neurobiology of treatment-resistant mood disorders. W: Bloom F.E., Kupfer D.J. Psychopharmacology. The Fourth Generation of Progress. Raven, New York
1995, 1155–1170.
44. McPherson H., Herbison P., Romans S. Life events and relapse
in established bipolar affective disorder. British Journal of Psychiatry 1993; 163: 381–385.
45. Depue R.A., Monroe S.M. Conceptualization and measurement
of human disorder in life stress research: the problem of chronic disturbance. Psychological Bulletin 1986; 99: 36–51.
46. Hammen C., Burge D., Adrian C. Timing of mother and child
depression in a longitudinal study of children at risk. Journal
of Consulting and Clinical Psychology 1991; 59: 341–345.
47. Cui X., Vaillant G.E. Antecedents and consequences of negative life events in adulthood: A longitudinal study. American
Journal of Psychiatry 1996; 152: 21–26.
48. Duman R.A., Heninger G.R., Nestler E.J. Adaptations of receptor-coupled signal transduction pathways underlying stressand drug-induced neural plasticity. Journal of Nervous and
Mental Disease 1994; 182: 692–700.
49. Hawkins R.D., Kandel E.R., Siegelbaum S.A. Learning to modulate transmitter release: themes and variations in synaptic
plasticity. Annual Review of Neuroscience 1993; 16: 625–665.
50. Kandel E.R., O’Dell T.J. Are adult learning mechanisms also
used for development? Science 1992; 258: 243–245.
51. Sapolsky R., Uno H., Rebert C. Hippocampal damage associated with prolonged glucocorticoid exposure in primates.
Journal of Neuroscience 1990; 10: 2897–2902.
52. Goddard G.V., McIntyre D.C., Leech C.K. A permanent change
in brain function resulting from daily electrical stimulation.
Exp. Neurol. 1969; 25: 295–330.
53. Rybakowski J. Leki psychotropowe w profilaktyce chorób afektywnych i schizofrenii. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1995.
54. Cummings EM., Davies P.T. Maternal depression and child
development. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1994;
35: 73–112.
55. Rybakowski J. Mechanizmy patogenetyczne stresu w chorobach endogennych. Psychiatria Polska 1995; 29: 229–242.
56. Burnstein K.L., Cidlowski J.A. Regulation of gene expression
by glucocorticoids. Annual Review of Physiology 1989; 51:
683–699.
57. Czyrak A. Glikokortykosterydy a ośrodkowy układ nerwowy.
W: Przewłocka B., Lasoń W. red. Problemy neuropsychofarmakologii. Instytut Farmakologii PAN, Kraków 1994.
58. Sutano W., Handelmann G., Bree de F., Kloet de E.R. Multifaceted interaction of corticosteroids with the intracellular receptors and with membrane GABA A receptor complex in the
rat brain. Journal of Neuroendocrinology 1989; 1: 243–247.
59. Watanabe Y., Gould E., McEwen B.S. Stress induces atrophy
of apical dendrites of 9. hippocampal CA3 pyramidal neurons.
Brain Res. 1992; 588: 341–345.
www.psychiatria.med.pl
Dominika Dudek, Stres i depresja — próba integracji podejścia biologicznego i psychospołecznego
60. Taracha E., Beręsewicz M., Bidzińska E., Kalinowski A., Szukalski B., Pużyński S., Załuska M. Test deksametazonowy w depresji endogennej. Psychiatria Polska 1984; 18: 537–542.
61. Holsboer F. Neuroendocrinology of mood disorders. W: Bloom
F.E., Kupfer D.J. red. Psychopharmacology. The fourth generation of progress. Lippincott-Raven Healthcare, New York 1995.
62. Caroll B.J. The dexamethasone suppression test for melancholia. British Journal of Psychiatry 1982; 140: 292–304.
63. Gold P.W., Goodwin F.K., Chrousos G.P. Clinical and biochemical manifestations of depression. Relation to the neurobiology of stress. New England Journal of Medicine 1998; 319
(7): 413–419.
64. Jones I.H., Stoddart D.M., Mallick J. Towards a sociobiological model
of depression. British Journal of Psychiatry 1995; 166: 475–479.
65. Willis L., Thomas P., Garry P.J., Goodwin J. A prospective study of response to stressful life events in initially health elders.
Journal of Gerontology 1987; 42: 627–630.
66. Fride E., Dan Y., Feldon J, Halevy G., Weinstock M. effects of
prenatal stress on vulnerability to stress in prepubertal and
adult rats. Physiology and Behaviour 1986; 37: 681–687.
67. Maccari S., Piazza P.V., Kabbai M., Barbazanges A., Simon H.,
Le Moal M. Adoption reverses the long-term impairment in
glucocorticoid feedback induced by prenatal stress. Journal
of Neuroscience 1995; 15: 110–116.
68. Shanks N., Larocque S., Meaney M.J. Neonatal endotoxin exposure alters the development of the hypothalamic-pituitaryadrenal axis: Early illness and later responsivity to stress. Journal of Neuroscience 1995; 15: 376–384.
69. Sucheki D., Nelson D.Y., Van-Oers H., Levine S. Activation and
inhibition of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis of the
neonatal rats: effect of maternal deprivation. Psychoneuroendocrinology 1995; 20: 169–182.
70. Rish S.C. Recent advances in depression research From stress
to molecular biology and brain imaging. J. Clin. Psychiatry
1997; 58 (supl. 5): 3–6.
71. Rosenblum L.A., Coplan S.D., Friedman S. Adverse early experiences affect noradrenergic and serotonergic functioning in
adult primates. Biological Psychiatry 1994; 35: 221–227.
72. Meaney M.J., Aitken D., Bhatnager S., Berkel van C., Sapolsky
R. Effect of neonatal handling on age related impairments
associated with hippocampus. Science 1988; 239: 766–769.
73. Nunez J.F., Ferre P., Garcia E., Escorihuela R.M. Postnatal handling reduces emotionality ratings and accelerates two-way
active avoidance in female rats. Physiology nad Behaviour.
1995; 57: 831–835.
74. Blenis J. Signal transduction via the MAP kinases: proceed at
your own risk. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1993; 90: 5889–5892.
75. Kendler K.S. Major depression and the environtment: A psychiatric genetic perspective. Pharmacopsychiatry 1998; 31: 5–9.
76. Baxter K.R., Schwartz J.M., Bergman K.S. Caudate glucose metabolic
rate changes with both drug and behavior therapy for obsessivecompulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1992; 49: 618–689.
77. Brown G.W., Bifulco A.T., Harris T.O. Life events, vulnerability
and onset of depression: Some refinements. British Journal of
Psychiatry 1987; 150: 30–42.
78. Brown G.W., Harris T.O. Establishing causal links The Bedford College stusies of depression. W H. Katschning red. Life events and
Psychiatric Disorders. Cambridge, Cambridge University Press 1986.
79. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-depressive illness. Oxford
University Press, New York 1990.
80. Hammen G. Generation of stress in the course of unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology 1991; 100: 555–561.
81. Paykel E.S. Life events, social support and depression. Acta
Psychiatrica Scandinavica 1994; (supl. 377): 50–58.
82. Post R.M. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of reccurent affective disorder. American Journal of
Psychiatry 1992; 149: 999–1010.
83. Smith M.A., Makino S., Kventansky R., Post RM Stress alters
brain derived neurotrophic factor and neurotrophin-3 mRNA
levels in the hippocampus. Soc. Neurosci. Abst. 1993; 19: 866.
www.psychiatria.med.pl
7