pobierz attachment

II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 141
II
ZASTOSOWANIE OPTYCZNEJ KOHERENTNEJ
TOMOGRAFII W DIAGNOSTYCE
I MONITOROWANIU POSTĘPU JASKRY
Anna Nowińska, Sławomir Teper, Edward Wylęgała
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 142
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 143
Termin „jaskra” obejmuje grupę chorób, których
wspólną cechą jest postępujące uszkodzenie nerwu
wzrokowego. Czynnikiem ryzyka choroby jest zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Na uszkodzenie jaskrowe składają się cechy dotyczące warstwy włókien
nerwowych siatkówki, obszaru okołotarczowego oraz
tarczy nerwu wzrokowego. Rezultatem uszkodzeń jest
powstawanie ubytków w polu widzenia [1]. Kluczowym
celem w rozpoznawaniu oraz obserwacji jaskry jest wykazanie postępu uszkodzenia jaskrowego. Podstawowym narzędziem oceny uszkodzenia strukturalnego pozostaje badanie dna oka, dodatkowo z wykonaniem
dokumentacji fotograficznej. Ocena oparta tylko na badaniu dna oka jest jednak subiektywna, gdyż występują
różnice w wynikach badań różnych badających. Obecnie dysponujemy także obiektywnymi i powtarzalnymi
narzędziami służącymi do analizy tarczy i warstwy
włókien nerwowych siatkówki, takimi jak: HRT – konfokalny skaningowy tomograf laserowy (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), Gdx – skaningowy
polarymetr laserowy (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin,
CA) oraz optyczna koherentna tomografia (OCT).
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego należy zachować ostrożność
w interpretacji wyników badań ilościowych, zwracać
uwagę na jakość skanu OCT, a w związku z tym na wiarygodność uzyskiwanych wyników. Wyniki badań ilościowych powinny stanowić uzupełnienie oceny klinicznej, ale nie powinny jej zastępować [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Optyczna koherentna tomografia znalazła zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
z powodu możliwości analizy topograficznej nerwu
wzrokowego, ilościowego pomiaru grubości warstwy
włókien nerwowych (RNFL – retinal nerve fibre layer)
oraz pomiaru całej grubości plamki siatkówki. Wśród
tych trzech wymienionych elementów analizy przy
użyciu OCT pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki cechuje największa czułość w wykrywaniu postępu jaskry [7].
Pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki przy użyciu optycznej koherentnej tomografii
był możliwy w pierwszym aparacie OCT 1000 dostępnym od 1996 roku. Pomiar RNFL był przeprowadzany przy użyciu pojedynczego skanu okrężnego w odległości 3,4 mm od środka tarczy nerwu wzrokowego.
Analiza taka oparta na pojedynczym pomiarze cechowała się jednak niezadowalającym stopniem wiarygodności i powtarzalności. W aparacie Stratus OCT dostępnym od 2002 roku wprowadzono uśredniony
wynik pochodzący z trzech następujących po sobie skanów okrężnych (przy średnicy okręgu równej 3,4 mm,
ześrodkowanych w centrum tarczy nerwu wzrokowego). Zmiana wpłynęła na wzrost wiarygodności wyniku. Problemem pozostawało uzyskanie identycznej lokalizacji skanu okrężnego w kolejnych badaniach.
Lokalizacja pomiaru grubości RNFL
W monitorowaniu postępu jaskry najważniejszą rolę
odgrywa wykazanie postępu uszkodzenia jaskrowego
wraz z upływem czasu. Zatem wykazanie istotnego
zmniejszenia grubości RNFL w kolejnych badaniach
jest dowodem na obecność jaskry. Warunkiem wiarygodności wyniku jest uzyskanie kolejnych pomiarów
RNFL dokładnie w takim samym miejscu skanowania.
Wykazano, że niewielkie nawet przesunięcie miejsca
pomiarowego w kierunku tarczy nerwu II powoduje
zafałszowanie wyniku poprzez jego zawyżenie [7]. Producenci aparatów OCT w różny sposób rozwiązują ten
problem. Przede wszystkim w aparatach spektralnej
OCT, w których skany są uzyskiwane w obrębie trójwymiarowych sześcianów o różnych wielkościach (protokoły 3D), istnieje możliwość zmiany wyśrodkowania
pomiarów RNFL w centrum tarczy nerwu wzrokowego po zakończonym badaniu, w trakcie analizy skanów.
W czasowej OCT, w której podczas przeprowadzenia
badania uzyskujemy tylko trzy skany okrężne, podstawowe znaczenie ma prawidłowe wyśrodkowanie skanu
podczas wykonywania badania. Aparat czasowej OCT
– Stratus OCT jest wyposażony w funkcję „Repeat
Scan” polegającą na powtórzeniu położenia punktu fi-
ksacji i miejsca skanowania według danych z poprzedniego badania. Nie gwarantuje to jednak, że w czasie
kolejnego badania pacjent będzie dobrze współpracował i patrzył w kierunku punktu fiksacji oraz że operator nie zmieni miejsca skanowania.
W aparacie spektralnej OCT – RTVue w procesie
analizy obrazu na podstawie sumy skanów C tworzona
jest rekonstrukcja dna oka z oznaczeniem naczyń krwionośnych, nazwana przez producenta obrazem SLO. Na
podstawie tego obrazu tworzony jest tzw. obraz referencyjny z określoną lokalizacją skanów pomiarowych
RNFL. Przy następnych badaniach poprzez nałożenie
obrazu SLO na obraz referencyjny otrzymujemy wyniki pomiarów w tym samym miejscu w stosunku do
środka tarczy nerwu wzrokowego (rycina 1.1).
W aparacie Cirrus OCT już podczas wykonywania
skanu obraz podglądu dna oka nie jest obrazem kamery monochromicznej CCD, ale jest to obraz wysokiej
rozdzielczości powstały przy użyciu skaningowej laserowej oftalmoskopii (LSO – line scanning ophthalmoscope) (rycina 1.2).
W aparacie OCT Spectralis® OCT (Heidelberg) zastosowano natomiast jednoczesną rejestrację dna oka
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 144
przy użyciu konfokalnego skaningowego oftalmoskopu laserowego (cSLO) i spektralnej OCT z zastosowaniem systemu „TruTrack™ Eye Tracking”. System pozwala na eliminowanie artefaktów ruchowych, zapewnia
znajomość miejsca skanowania oraz powtarzalność badania (rycina 1.3).
Pozostaje jeszcze pytanie, czy oznaczenie ramki skanowania na zdjęciu lub podglądzie dna oka jest rzeczywistym miejscem skanowania. Jeżeli zdjęcie dna oka
jest wykonywane na końcu skanowania, tak jak w przypadku aparatu 3D OCT-1000, nie mamy pewności, że
w czasie skanowania lub pomiędzy skanowaniem a wykonaniem zdjęcia oko się nie poruszyło. Wtedy pomocne jest porównanie zdjęcia dna oka z obrazem rekonstrukcji dna na podstawie skanu 3D (rycina 1.4).
Rycina 1.1 przedstawia schemat skanowania 3D
Disk (RTVue) – analizę obrazu. Jest to sześcian o wielkości 4 x 4 mm zawierający 101 linii po 512 skanów A.
Po lewej stronie u góry widać obraz rekonstrukcji dna
oka powstały w wyniku sumowania skanów OCT.
Obraz „SLO” o wysokiej rozdzielczości z oznaczeniem
naczyń krwionośnych służy jako obraz referencyjny dla
kolejnych badań pomiarowych. Widoczna w 1/3 górnej obrazu linia przesunięcia wynika najprawdopodobniej z artefaktów ruchowych. Należy dążyć do zmini-
malizowania, a najlepiej zniesienia obecności takiego
przesunięcia.
Rycina 1.2 pokazuje schemat skanowania Optic
Disc 200 x 200 (OCT Cirrus) – zdjęcie zrobiono
w trakcie wykonywania badania. Jest to sześcian o wielkości 6 mm zawierający 200 linii po 200 skanów A.
Obraz podglądu dna oka w lewym dolnym rogu to
obraz LSO (line scanning ophthalmoscope) o wysokiej
rozdzielczości. Po prawej stronie obrazu są widoczne
aktualne przekroje skanów OCT.
Rycina 1.3 pokazuje wynik analizy RNFL Spectralis OCT. Po lewej stronie widać podgląd dna oka uzyskany przy użyciu konfokalnego skaningowego oftalmoskopu laserowego (cSLO). Jednoczesna rejestracja
obrazu dna oka cSLO oraz skanów OCT przy zastosowaniu technologii „TruTrack™ Eye Tracking” gwarantuje znajomość miejsca skanowania.
Rycina 1.4 to zdjęcie dna oka wykonane aparatem
3D OCT-1000 z nałożonym obrazem rekonstrukcji dna
oka na podstawie skanów OCT. Widoczne jest przesunięcie obrazu naczyń krwionośnych świadczące o obecności artefaktów ruchowych.
Rycina 1.1.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 145
Rycina 1.2.
Rycina 1.3.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 146
Rycina 1.4.
Jakość obrazu
Jakość uzyskanego skanu OCT wpływa w znaczący
sposób na wiarygodność otrzymanego wyniku. Zasadniczo im wyższa jakość obrazu, tym większa wiarygodność wyniku. W aparatach OCT producenci stosują
różne skale służące do określenia jakości obrazu. Należy bardzo ostrożnie porównywać wyniki dwóch badań o różnej jakości obrazu [2]. Na jakość obrazu ma
wpływ wiele czynników, takich jak: przezroczystość ośrodków optycznych, zanieczyszczenie soczewki aparatu, rzadkie mruganie badanego podczas wykonywania
badania, powodujące zaburzenia filmu łzowego, czy
niedostosowanie punktu ogniskowania do wady refrakcji pacjenta. Nie każda wada refrakcji może zostać
wyrównana przy użyciu aktualnie zastosowanego oprogramowania – wysoka krótkowzroczność powyżej 20 D
czasem uniemożliwia przeprowadzenie badania lub
sprawia, że otrzymany skan jest tak słabej jakości, że
nie nadaje się do interpretacji. Wynik jakości skanu
OCT jest podawany każdorazowo po wykonanym badaniu i warto zwracać na niego uwagę (ryciny 1.5, 1.6,
1.7, 1.8, 1.9, 1.10).
Rycina 1.5 przedstawia wynik analizy „RNFL thickness average” 3,4 mm OCT Stratus. Linią ciągłą zakreślono wynik jakości skanu 7/10 dla oka prawego;
9/10 dla oka lewego. Na obrazie oznaczono: A. pod-
gląd dna oka z określonym położeniem skanu; B. skan
OCT z oznaczeniem linii granicznych RNFL; C. wynik
grubości RNFL w postaci wykresu z odniesieniem do
normatywnej bazy danych; D. wykresy kołowe
z rozkładem wyników na 4 i 12 segmentów; E. wykres
określający symetrię wyników dla obojga oczu; F. oznaczenia kolorystyczne normatywnej bazy danych (normal distribution percentiles). Przedział od 5 do 95%
jest oznaczony kolorem zielonym.
Rycina 1.6 pokazuje wynik analizy „RNFL thickness analysis” OCT Cirrus. Linią ciągłą zakreślono
wynik jakości skanu 9/10 dla oka prawego; 9/10 dla
oka lewego. Na obrazie oznaczono: A. wynik analizy
grubości RNFL wg schematu kolorystycznego GDx
w obrębie ramki skanowania 6 x 6 mm; B. mapa istotności odchylenia grubości RNFL w obrębie ramki skanowania 6 x 6 mm; C. wykresy kołowe z wynikiem
średniej grubości RNFL oraz z podziałem na 4 i 12 sektorów; D. wykres oceniający symetrię wyników dla
obojga oczu; E. wynik grubości RNFL w postaci wykresu z odniesieniem do normatywnej bazy danych; F.
podgląd linii granicznych warstwy włókien nerwowych
na skanach OCT; G. oznaczenia kolorystyczne normatywnej bazy danych (distribution percentiles). Przedział
od 5 do 95% jest oznaczony kolorem zielonym.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 147
D
A
C
B
E
F
Rycina 1.5.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 148
C
A
G
B
D
E
F
Rycina 1.6.
Rycina 1.7 pokazuje wynik analizy „ONH” (optic
nerve head) RTVue. Linią ciągłą zakreślono wynik jakości skanu – SSI, który wynosi 60,6. Na obrazie oznaczono: A. skan OCT z przebiegiem linii granicznych
warstwy włókien nerwowych; B. obraz rekonstrukcji
dna oka z naniesioną ramką skanowania w odniesieniu
do tarczy nerwu wzrokowego; C. wykres kołowy z wynikiem grubości RNFL z podziałem na 16 sektorów;
D. wykres z odniesieniem wyników RNFL do normatywnej bazy danych; E. skan tarczy nerwu wzrokowego z zaznaczonymi liniami pomiarowymi; F. tabela
z wynikami parametrów morfometrycznych tarczy ner-
wu wzrokowego oraz wyniki grubości RNFL; G. oznaczenia kolorystyczne normatywnej bazy danych. Wartości powyżej 5% są oznaczone kolorem zielonym.
Rycina 1.8 prezentuje wynik analizy RNFL Copernicus HR. Linią ciągłą zakreślono wynik jakości skanu
– SOCT QI, który wynosi 7,65. Po lewej stronie widać
podgląd dna oka z naniesioną ramką skanowania, po
prawej stronie skan OCT z oznaczeniem linii granicznych warstwy włókien nerwowych. W dolnej części
ekranu znajduje się wynik RNFL przedstawiony w formie wykresu z odniesieniem do wyników normatywnej bazy danych.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 149
A
B
C
E
G
F
D
Rycina 1.7.
Rycina 1.9 przedstawia wynik analizy RNFL schematu skanowania „Glaucoma Mode 3D” 3D OCT-1000. Linią ciągłą zakreślono wynik jakości skanu – Q.
Factor wynosi 78,57. Po lewej stronie widać obraz
dwuwymiarowy skanu tarczy nerwu II z oznaczeniem
linii granicznych warstwy włókien nerwowych. Po prawej stronie znajdują się wynik analizy RNFL naniesiony na zdjęcie dna oka oraz odniesienie wartości grubości RNFL do wartości normatywnych.
Rycina 1.10 pokazuje wynik analizy RNFL schematu skanowania „Disc Circle” Nidek OCT RS-3000.
Linią ciągłą zakreślono wynik jakości skanu – SSI wynosi 10/10. Po lewej stronie widać skan OCT z oznaczeniem linii granicznych warstwy włókien nerwowych
oraz wykres grubości RNFL. Po prawej stronie znajduje się podgląd dna oka pod postacią obrazu SLO uzyskanego przy użyciu skaningowej laserowej oftalmoskopii. Na obraz została naniesiona ramka skanowania.
Dodatkowo podane są wartości liczbowe dla średniej
grubości RNFL oraz z rozdziałem na 2 segmenty: górny i dolny.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 150
Rycina 1.8.
Rycina 1.9.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 151
Rycina 1.10.
Przebieg linii pomiarowych
Zarówno w przypadku pomiarów parametrów tarczy
nerwu wzrokowego, jak i grubości warstwy włókien
nerwowych siatkówki wykorzystywana jest automatyczna analiza obrazu dna oka i skanów OCT. Analiza
automatyczna polega na rozpoznaniu przez aparat
zmiany refleksyjności obrazu. Aparat OCT rozpoznaje
granice warstwy włókien nerwowych siatkówki oraz
zakończenie warstwy nabłonka barwnikowego na brzegach tarczy. Automatycznie jest również zaznaczany
dołeczek plamki oraz środek tarczy nerwu wzrokowego. Dodatkowo aparat spektralnej OCT – RTVue ma
możliwość analizy zespołu komórek zwojowych (GCC
– ganglion cell complex).
Na błędne automatyczne zaznaczenia poszczególnych elementów skanu OCT mają wpływ różne czynniki, takie jak: słaba jakość obrazu, obecność zaniku
okołotarczowego, wysoka krótkowzroczność czy częściowe tylne odłączenie ciała szklistego. Dlatego każdorazowo podczas interpretacji uzyskanych wyników powinniśmy weryfikować poprawność automatycznie
zaznaczonych punktów. W przypadku błędów automatycznego oznaczenia należy zweryfikować przydatność kliniczną uzyskanego skanu. Ewentualnie można
przeprowadzić ręczną korekcję oznaczenia, na przykład
w przypadku środka tarczy nerwu wzrokowego. Należy jednak pamiętać, że każda modyfikacja manualna
jest również obarczona błędem i można podać w wątpli-
wość przydatność takiej analizy w monitorowaniu
postępu choroby.
Na rycinach 1.11, 1.12, 1.13 przedstawiono sytuacje kliniczne, w których występują błędy w automatycznym oznaczeniu linii pomiarowych.
Rycina 1.11 to wynik analizy grubości RNFL schematu skanowania „Glaucoma Mode Circle”. Przedstawiono automatyczny pomiar RNFL 3,40 mm. Widoczne są miejsca braku pomiaru grubości RNFL ze
względu na obecność naczyń dających cień optyczny.
Rycina 1.12 pokazuje wynik analizy „RNFL Thickness Serial Analysis Report” OCT Stratus. Prawidłowy
wynik jakości skanu to 10/10. Pomimo doskonałej jakości skanu wystąpił błąd analizy automatycznej. Tylna
powierzchnia częściowo odłączonego ciała szklistego
została błędnie oznaczona jako linia graniczna warstwy włókien nerwowych siatkówki.
Rycina 1.13 pokazuje wynik analizy „Optic Nerve
Head Analysis Report”. Jakość skanu to 6/10. Widoczny jest skan przez tarczę nerwu wzrokowego. Można
podać w wątpliwość prawidłowość automatycznego
oznaczenia zakończenia RPE.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 152
Rycina 1.11.
Rycina 1.12.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:13
Strona 153
Rycina 1.13.
Normatywna baza danych
Bardzo ważną zaletą analizy przy użyciu OCT jest
możliwość określenia, czy grubość warstwy włókien
nerwowych siatkówki oraz obraz morfologii tarczy nerwu wzrokowego mieszczą się w zakresie normy populacyjnej.
Warstwa włókien nerwowych (RNFL)
Zazwyczaj w przypadku wyników grubości RNFL stosowana jest skala kolorystyczna, w której przedział od
5 do 95% jest oznaczony kolorem zielonym (rycina
1.14).
Rycina 1.14 pokazuje wynik analizy „RNFL Thickness Average” 3,4 mm OCT Stratus. Jakość skanu wynosi 6/10 dla oka prawego; 8/10 dla oka lewego. Na
obrazie oznaczono: A. podgląd dna oka z określonym
położeniem skanu; B. skan OCT z oznaczeniem linii
granicznych RNFL; C. wynik grubości RNFL w postaci
wykresu z odniesieniem do normatywnej bazy danych;
D. wykresy kołowe z rozkładem wyników na 4 i 12
segmentów; E. wykres określający symetrię wyników
dla obojga oczu; F. oznaczenia kolorystyczne normatywnej bazy danych (normal distribution percentiles).
Przedział od 5 do 95% jest oznaczony kolorem zielonym.
Warto zwrócić uwagę na szczegółową charakterystykę normatywnej bazy danych: w ilu ośrodkach były
zbierane dane, jaka jest liczba oczu w grupie, jakie były
kryteria włączenia i wyłączenia, czy uwzględniono rasę pacjenta.
Normatywne bazy danych zazwyczaj są wielorasowe, nieuwzględniające rasy badanego. Analiza grubości RNFL przy użyciu normatywnej bazy danych aparatu spektralnej OCT – RTVue obecnie jako jedyna
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 154
D
C
A
B
E
F
Rycina 1.14.
uwzględnia rasę pacjenta. Dane do tej bazy były gromadzone zgodnie z procedurą zaakceptowaną przez
niezależną agencję IRB (Western Institutional Review
Board) w 15 ośrodkach klinicznych na całym świecie.
Dodatkowa baza normatywna opracowana przez USC
Doheny (na wyłączność dla RTVue) dotyczy analizy zespołu komórek zwojowych (GCC – ganglion cell complex) dla wczesnego wykrywania zmian strukturalnych
związanych z jaskrą [8, 9]. Baza analizy GCC została
opracowana na 300 oczach zdrowych osób w wieku od
18 do 80 lat.
Na zespół komórek zwojowych składają się: warstwa splotowata wewnętrzna złożona z dendrytów komórek zwojowych i aksonów komórek dwubieguno-
wych, warstwa komórek zwojowych oraz warstwa
włókien nerwowych siatkówki. Udowodniono, że
w przypadku jaskry przedperymetrycznej występują istotne ubytki w grubości zespołu komórek zwojowych,
które poprzedzają nawet zmiany w grubości RNFL.
Schemat skanowania GCC powstaje poprzez złożenie jednej linii poziomej o długości 7 mm i 15 linii pionowych również o długości 7 mm. Analiza GCC polega na przedstawieniu mapy grubości (µm), mapy
odchyleń (%) oraz mapy istotności (kolor zielony p =
5–95%, kolor żółty p < 5%, kolor czerwony p < 1%).
Mapy odchyleń oraz istotności mają w centrum okrągłe
szare pole odpowiadające środkowi plamki. W tym obszarze brak komórek zwojowych, a więc analiza nie jest
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 155
Mapa grubości
Mapa istotności
mm x mm
Rycina 1.15.
przeprowadzana. Dodatkowo analizie poddawane są
parametry: FLV (focal loss volume) (%) świadczący
o ilościowej ocenie istotności ubytku objętości GCC
w miejscu największego odchylenia od normy oraz GLV
(global loss volume) (%) świadczący o ilościowym odchyleniu dla całego obszaru skanowania (rycina 1.15).
Rycina 1.15 przedstawia wynik analizy GCC (ganglion cell complex) RTVue. Po lewej stronie jest widoczny podgląd dna oka z oznaczeniem linii przebiegającej przez dołeczek. Po prawej stronie znajdują się:
mapa grubości (µm) oraz mapa istotności (%). Mapa
istotności stanowi odniesienie do normatywnej bazy
danych, w której kolor zielony oznacza przedział od
5 do 95%, kolor żółty to odchylenie < 5%, natomiast
kolor czerwony odchylenie < 1%. Widać również skan
OCT z oznaczeniem linii pomiarowych. W tabelce zostały zawarte wyniki liczbowe dla poszczególnych segmentów oraz wyniki parametrów: FLV (focal loss volume) (%) oraz GLV (global loss volume) (%).
Niezależnie od aparatu OCT i zastosowanej normatywnej bazy danych do analizy wyniku grubości
RNFL należy pamiętać, że pojedynczy wynik badania
w granicach normy populacyjnej nie wyklucza obecności choroby. W jaskrze najważniejsze jest wykazanie
postępującego zmniejszenia grubości RNFL. Wartość
bezwzględna wyniku ma mniejsze znaczenie.
Parametry morfometryczne tarczy
nerwu wzrokowego
W przypadku pomiaru grubości RNFL wszystkie aparaty OCT dysponują analizą porównawczą w stosunku
do normatywnej bazy danych. Inaczej sytuacja przedstawia się w odniesieniu do parametrów morfometrycznych tarczy nerwu wzrokowego. Ocena morfologii
tarczy jest możliwa we wszystkich aparatach OCT. Podstawowa różnica polega na sposobie obrazowania.
W czasowej OCT dane służące do analizy morfologii
tarczy są uzyskiwane na podstawie 6 promienistych
skanów, z których każdy ma po 512 skanów A. W aparatach spektralnej OCT dane są uzyskiwane z obszaru
sześcianów o różnych rozmiarach, najczęściej 4 x 4 mm
lub 6 x 6 mm. Tak duża liczba danych umożliwia uzyskanie obrazu dowolnego przekroju tarczy, a także tworzenie obrazów przestrzennych – trójwymiarowych.
Automatyczne pomiary morfometryczne są dostępne w aparatach: Stratus OCT, 3D OCT-1000 lub 2000,
RTVue oraz SOCT Copernicus HR (ryciny 1.16, 1.17,
1.18, 1.19). Odniesienie uzyskanego wyniku do normy
populacyjnej jest możliwe w aparacie SOCT Copernicus
HR. Analiza jest oparta na wprowadzonej w 2002 roku
skali DDLS (disc damage likelihood scale) [10, 11]. Ska-
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 156
Rycina 1.16.
la DDLS jest skalą 10-stopniową w trzech zakresach
wielkości tarczy: < 1,5 mm, 1,5–2mm, > 2,0 mm. Autorzy analizy udowodnili, że ocena szerokości i kształtu
pierścienia nerwowo-siatkówkowego tarczy nerwu
wzrokowego (DDLS) jest metodą o równej, a nawet
większej powtarzalności niż ocena oparta na współczynniku zagłębienie/tarcza (c/d – cup/disc) [11]. Podstawową zaletą tej klasyfikacji jest uwzględnienie ogniskowych uszkodzeń pierścienia nerwowo-siatkówkowego
tarczy nerwu wzrokowego (rycina 1.20).
Rycina 1.16 to wynik analizy „Optic nerve head
Analysis” OCT Stratus. Jakość skanu wynosi 8/10, na
podglądzie skanu automatyczne oznaczenie końców
RPE zostało oznaczone prawidłowo. Analizowane parametry przedstawiają się następująco:
• rim area – powierzchnia pierścienia nerwowo-siatkówkowego w płaszczyźnie pionowej (na skanie
oznaczona na czerwono, mierzona od granicy
zagłębienia do linii biegnącej pod kątem prostym od
końca RPE);
• avg nerve width@disc – grubość pierścienia nerwowo-siatkówkowego – pomiar linii biegnącej pod
kątem prostym od końca RPE do powierzchni tarczy;
• disc diameter – średnica tarczy – pomiar niebieskiej
linii pomiędzy końcami RPE;
• cup diameter – średnica zagłębienia – pomiar czerwonej linii 150 µm od niebieskiej linii;
• rim lenght – szerokość pierścienia nerwowo-siatkówkowego – disc diameter – cup diameter;
• vert. integrated rim area – całkowita objętość pierścienia nerwowo-siatkówkowego uzyskana z 6 skanów; wczesny wskaźnik uszkodzenia jaskrowego;
wynik prawidłowy powyżej 0,36 ± 0,08 mm3;
• horiz. integrated rim area – całkowita powierzchnia pierścienia nerwowo-siatkówkowego uzyskana
z 6 skanów;
• disc area – powierzchnia tarczy;
• cup area – powierzchnia zagłębienia;
• rim area – powierzchnia pierścienia nerwowo-siatkówkowego w płaszczyźnie poziomej;
• cup/disc area ratio – stosunek powierzchni zagłębienia do tarczy;
• cup/disc horiz.ratio – stosunek zagłębienie/tarcza
w płaszczyźnie poziomej;
• cup/disc vert. ratio – stosunek zagłębienie/tarcza
w płaszczyźnie pionowej.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 157
Rycina 1.17 pokazuje wynik analizy morfometrycznej tarczy nerwu II na podstawie schematu skanowania „Glaucoma Mode 3D”. Jakość skanu wynosi
80,27. Analizowane parametry przedstawiają się następująco:
• DA (disc area) – powierzchnia tarczy;
• CA (cup area) – powierzchnia zagłębienia;
• RA (rim area) – powierzchnia pierścienia nerwowo-siatkówkowego w płaszczyźnie poziomej;
• CV (cup volume) – objętość zagłębienia;
• RV (rim volume) – objętość pierścienia nerwowo-siatkówkowego;
• CDR (cup/disc ratio) – stosunek zagłębienie/tarcza;
• DV (disc vertical) – średnica tarczy w płaszczyźnie
pionowej;
• DH (disc horizontal) – średnica tarczy w płaszczyźnie poziomej.
Rycina 1.18 przedstawia wynik analizy „ONH” (optic
nerve head) RTVue. Wynik jakości obrazu – SSI wynosi 60,6. Analizowane parametry przedstawiają się następująco:
• disc area – powierzchnia tarczy;
• cup area – powierzchnia zagłębienia;
• rim area – powierzchnia pierścienia nerwowo-siatkówkowego w płaszczyźnie poziomej;
• rim volume – objętość pierścienia nerwowo-siatkówkowego;
• nerve head volume – objętość tarczy nerwu II;
• cup volume – objętość zagłębienia;
• cup/disc area ratio – stosunek powierzchni zagłębienia do tarczy;
• cup/disc horiz. ratio – stosunek zagłębienie/tarcza
w płaszczyźnie poziomej;
• cup/disc vert. ratio – stosunek zagłębienie/tarcza
w płaszczyźnie pionowej.
Rycina 1.19 prezentuje wynik „Analiza dysku” Copernicus HR. Na podglądzie skanu jest widoczne automatyczne oznaczenie końców RPE. Analizowane parametry tarczy nerwu wzrokowego obejmują:
• powierzchnię tarczy, zagłębienia, rąbka (pierścienia
nerwowo-siatkówkowego);
• objętość zagłębienia, rąbka;
• głębokość zagłębienia (średnia, maksymalna);
• średnicę tarczy, zagłębienia, stosunek zagłębienie/
tarcza w płaszczyźnie poziomej i pionowej.
W dolnej części obrazu jest podany stopień zaawansowania zmian w skali DDLS (disc damage likehood scale).
Rycina 1.20 pokazuje wynik „Analiza dysku” Copernicus HR; wynik w skali DDLS (disc damage likehood scale). Na rycinie przedstawiono kolejne stopnie
skali DDLS.
Rycina 1.17.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 158
Rycina 1.18.
Rycina 1.19.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 159
Rycina 1.20.
Analiza postępu uszkodzenia jaskrowego
Z punktu widzenia lekarza praktyka największe znaczenie w leczeniu pacjentów z jaskrą ma odpowiedź na
pytanie, czy uszkodzenie jaskrowe postępuje. W ocenie ryzyka postępu choroby stosowane są różne kryteria: wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz jego
wahania dobowe, analiza wyników pola widzenia, ocena morfologii tarczy nerwu wzrokowego oraz analiza
ubytku grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki. Przykładem objawu wskazującego na niekorzystne rokowanie i świadczącego o progresji jaskry jest
na przykłąd stwierdzenie płomykowatego krwotoczku
na tarczy nerwu II [12, 13].
W przypadku wyniku pola widzenia oraz analizy grubości warstwy włókien nerwowych znaczenie rokownicze ma nie pojedynczy nieprawidłowy wynik, ale szybkość postępu ubytków pola czy ścieńczenia RNFL [14].
Warto w tym miejscu zastanowić się, jakie są zależności pomiędzy wynikami pola widzenia a wynikami grubości RNFL uzyskanymi przy użyciu OCT czy
skaningowej polarymetrii, a także która z zastosowanych metod diagnostycznych cechuje się największą
wiarygodnością i efektywnością diagnostyczną w rozpoznawaniu jaskry.
Obecnie w analizie efektywności diagnostycznej wykorzystuje się metodę z użyciem krzywych ROC (receiver operating characteristic). Metoda łączy ocenę czułości i specyficzności poprzez analizę występowania
wyników prawdziwie pozytywnych (true positive) i fał-
szywie pozytywnych (false positive). Za najwyższą jakość testu uznaje się wynik równy jedności. W 2007 roku w czasopiśmie „Ophthalmology” opublikowano
porównanie stosowanych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu wczesnego uszkodzenia jaskrowego. Wartości wyniku AUC (area under the ROC curve – pole pod
krzywą ROC) dla perymetrii Matrix, laserowej polarymetrii (GDx), optycznej koherentnej tomografii (Stratus
OCT) oraz oceny RNFL przy użyciu HRA 1 (Heidelberg
Retina Angiograph 2) wynosiły odpowiednio 0,990,
0,906, 0,794 i 0,751 [15]. W analizie efektywności diagnostycznej opublikowanej w czasopiśmie „Eye” z 2009
roku również wykazano, że wynik dla laserowej polarymetrii GDx jest bliższy jedności w porównaniu z wynikiem analizy przy użyciu OCT [16].
Analizując postęp uszkodzenia jaskrowego, należy
też zaznaczyć, że zmniejszenie grubości RNFL i występowanie ubytków w polu widzenia nie przebiega jednoczasowo. Wykazano, że silna zależność pomiędzy wynikiem grubości RNFL (µm) a wynikiem pola widzenia
(MD – mean deviation) występuje w przedziale wartości wyników: poniżej 70 µm grubości RNFL uzyskanych
przy użyciu OCT i powyżej 1,9 dB wartości PSD (pattern standard deviation) w wyniku pola widzenia [17].
W uproszczeniu można stwierdzić, że we wcześniejszych etapach uszkodzenia jaskrowego można zaobserwować różnego stopnia ubytek grubości RNFL przy
względnie zadowalającym wyniku pola widzenia.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 160
W przypadku jaskry monitorowanie szybkości postępu choroby wydaje się niezbędne. Analiza zmiany
grubości RNFL w czasie jest badaniem o potwierdzonej
skuteczności w monitorowaniu postępu uszkodzenia
jaskrowego [1, 4, 6, 14, 15, 16, 17]. Warto jednak dodać, że we wszystkich badaniach naukowych badających
użyteczność OCT w badaniu postępu jaskry kryterium
włączenia do analizy była wysoka jakość skanu.
Większość dotychczasowych badań naukowych jest
oparta na wynikach czasowej OCT aparatu OCT Stratus. Jest to badanie o potwierdzonej wiarygodności.
Technika spektralnej OCT jest ciągle w trakcie rozwoju, a pierwszy dostępny aparat spektralnej OCT został
wprowadzony w 2006 roku. Dlatego też dotychczas
brak dowodów potwierdzających rolę tych badań
w obserwacji długoterminowej.
W większości aparatów OCT oprogramowanie zawiera analizę postępu ścieńczenia średniej, całkowitej
grubości RNFL (avg. RNFL – average RNFL) opartą
na krzywej regresji liniowej. Analiza ta oznaczona jest
skrótem GPA (guided progression analysis). Otrzymany wynik jest przedstawiony w postaci wykresu w odniesieniu do wieku pacjenta. Dodatkowo jest podany
współczynnik istotności statystycznej oraz średni roczny ubytek grubości RNFL (ryciny 1.21, 1.22). Wynik
w postaci analizy GPA ma wiele zalet. Nie ma potrzeby przeglądania pojedynczych wyników, pod warunkiem wcześniejszej weryfikacji ich wiarogodności. Analiza dostarcza statystycznych dowodów na istnienie
istotności ubytku grubości warstwy RNFL.
Rycina 1.21 pokazuje wynik analizy progresji GPA.
Pacjentka lat 66, od 5 lat pod kontrolą okulistyczną
z powodu nadciśnienia ocznego rzędu 24 mm Hg.
W ciągu ostatnich trzech lat czterokrotnie przeprowadzono analizę grubości RNFL. Zarówno pierwszy, jak
i ostatni wynik grubości RNFL mieści się w granicach
Rycina 1.21.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 161
normy populacyjnej. Na wydruku analizy jest widoczny średni ubytek grubości RNFL na rok. W tym przypadku w oku prawym ubytek jest statystycznie znamienny. Może to świadczyć o postępie uszkodzenia
warstwy włókien nerwowych. Warto jednak zwrócić
uwagę na zmniejszającą się w ciągu kolejnych badań jakość skanu, co też może mieć wpływ na wiarygodność
wyniku.
Rycina 1.22 przedstawia wynik analizy progresji
GPA. Pacjent lat 69, od 10 lat choruje na jaskrę. W leczeniu zastosowano krople z analogiem prostaglandyn
jeden raz dziennie. Obecnie ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosi 13 mm Hg w oku prawym, 15 mm Hg
w oku lewym. W ciągu ostatnich trzech lat czterokrotnie przeprowadzono analizę grubości RNFL. Zarówno
pierwszy, jak i ostatni wynik grubości RNFL jest nieprawidłowy. Jakość skanów wszystkich wyników
w oku prawym jest zbliżona, w oku lewym pierwszy
skan jest gorszej jakości. Na podstawie automatycznej
analizy GPA nie wykazano istotnego zmniejszenia grubości RNFL.
Rycina 1.22.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 162
Rekonstrukcja 3D
Podstawowa różnica w technice obrazowania pomiędzy czasową a spektralną OCT polega na szybkości
uzyskiwania danych. W czasowej OCT można uzyskać
średnio 500 skanów A w ciągu sekundy, podczas gdy
w spektralnej OCT jest to nawet 55 000 skanów
A w ciągu sekundy. Prędkość pozyskiwania danych jest
w spektralnej OCT od 40 do nawet 100 razy większa.
Analiza morfologii tarczy w OCT Stratus jest oparta na
6 promienistych skanach, z których każdy liczy po 512
skanów A. W aparatach spektralnej OCT dane służące
do analizy morfologii tarczy i grubości RNFL są uzyskiwane z obszaru sześcianów o różnych rozmiarach,
najczęściej 4 x 4 mm lub 6 x 6 mm. Tak duża liczba danych umożliwia uzyskanie obrazu dowolnego przekroju tarczy, a także tworzenie obrazów przestrzennych –
trójwymiarowych. W przypadku jaskry największą zaletą tego typu obrazowania jest możliwość analizy grubości RNFL w całym obszarze skanowania, co sprawia,
że nawet nieprawidłowo wyśrodkowany skan 3D
w trakcie badania pozwala na poprawną ocenę grubości RNFL 3,45 mm. W czasie analizy obrazu oprogramowanie najczęściej automatycznie lokalizuje środek tarczy nerwu II i na tej podstawie otrzymujemy
wynik.
Sama możliwość przeglądania obrazów przestrzennych w celu oceny morfologii tarczy nerwu wzrokowego ma mniejsze znaczenie kliniczne, ale też znajduje zastosowanie w określonych sytuacjach klinicznych,
na przykład w obrazowaniu dołka rozwojowego tarczy
nerwu II.
Rycina 1.23 to obraz przestrzenny 3D tarczy nerwu wzrokowego uzyskany przy użyciu RTVue. Istnieje
możliwość przeglądania poszczególnych skanów w obrębie uzyskanego obrazu przestrzennego.
Rycina 1.24 to obraz dwuwymiarowy tarczy nerwu
wzrokowego w płaszczyźnie poziomej uzyskany przy
użyciu OCT Cirrus. W trakcie analizy „Advanced Visualization” istnieje możliwość przeglądania obrazów
w trzech płaszczyznach oraz obrazu 3D.
Rycina 1.25 to obraz przestrzenny 3D tarczy nerwu wzrokowego uzyskany przy użyciu OCT Cirrus. Istnieje możliwość przeglądania poszczególnych skanów
w obrębie uzyskanego obrazu przestrzennego.
Rycina 1.26 to obraz przestrzenny 3D tarczy nerwu wzrokowego uzyskany przy użyciu Spectralis OCT.
Rekonstrukcja trójwymiarowa OCT naniesiona na obraz dna oka uzyskany przy zastosowaniu techniki SLO.
Rycina 1.23.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 163
Rycina 1.24.
Rycina 1.25.
Rycina 1.26.
Porównanie wyników z poszczególnych aparatów OCT
Wszystkie dotychczas opublikowane prace porównujące
wartości wyników grubości RNFL i parametrów morfometrycznych tarczy nerwu wzrokowego dowodzą, że
nie można stosować zamiennie wyników pochodzących
z różnych aparatów [18, 19, 20, 21 22]. To samo do-
tyczy porównania wyników pomiędzy pomiarem przy
użyciu OCT i laserowej polarymetrii GDx.
Wyniki grubości RNFL uzyskane przy użyciu spektralnej i czasowej OCT cechuje duży stopień powtarzalności. Wszystkie dotychczasowe prace podkreślają
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 164
też użyteczność techniki spektralnej OCT w analizie
parametrów tarczy nerwu wzrokowego i grubości
warstwy RNFL.
Na podstawie analizy Blanda-Altmana wykazano,
że wartości grubości RNFL są wyższe przy użyciu czasowej OCT w porównaniu ze spektralną OCT Cirrus
[20].
Analizę Blanda-Altmana zastosowano również
w porównaniu parametrów morfometrycznych tarczy
nerwu II pomiędzy OCT Stratus a OCT RTvue. Analiza wykazała, że wartości wyniku powierzchni tarczy
i zagłębienia są większe w czasowej OCT [22].
Piśmiennictwo
1. Terminology and guidelines for glaucoma (3rd edition) Copyright 2008 European Glaucoma Society.
2. Vizzeri G., Bowd C., Medeiros F.A., Weinreb R.N., Zangwill L.M. Effect of signal strength and improper alignment on the variability of stratus optical coherence tomography retinal nerve fiber layer thickness measurements. Am J Ophthalmol 2009 Aug; 148 (2): 249–255.e1.
3. Vizzeri G., Weinreb R.N., Martinez de la Casa J.M., Alencar L.M., Bowd C., Balasubramanian M., Medeiros F.A.,
Sample P., Zangwill L.M. Clinicians agreement in establishing glaucomatous progression using the Heidelberg retina tomograph. Ophthalmology 2009 Jan; 116 (1): 14–24. Epub 2008 Nov 17.
4. Medeiros F.A., Vizzeri G., Zangwill L.M., Alencar L.M., Sample P.A., Weinreb R.N. Comparison of retinal nerve fiber layer and optic disc imaging for diagnosing glaucoma in patients suspected of having the disease. Ophthalmology 2008 Aug; 115 (8): 1340–1346.
5. Weinreb R.N., Medeiros F.A. Is scanning laser polarimetry ready for clinical practice? Am J Ophthalmol 2007
Apr; 143 (4): 674–676.
6. Medeiros F.A., Zangwill L.M., Alencar L.M., Bowd C., Sample P.A., Susanna R. Jr, Weinreb R.N. Detection of
glaucoma progression with stratus OCT retinal nerve fiber layer, optic nerve head, and macular thickness measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 Dec; 50 (12): 5741–5748.
7. Vizzeri G., Bowd C., Medeiros F.A., Weinreb R.N., Zangwill L.M. Effect of improper scan alignment on retinal
nerve fiber layer thickness measurements using Stratus optical coherence tomograph. J Glaucoma 2008 Aug; 17
(5): 341–349.
8. Osborne N.N. Pathogenesis of ganglion „cell death” in glaucoma and neuroprotection: focus on ganglion cell axonal mitochondria. Prog Brain Res 2008; 173: 339–352.
9. Osborne N.N., Li G.Y., Ji D., Mortiboys H.J., Jackson S. Light affects mitochondria to cause apoptosis to cultured cells: possible relevance to ganglion cell death in certain optic neuropathies. J Neurochem 2008 Jun; 105
(5): 2013–2028.
10. Bayer A., Harasymowycz P., Henderer J.D., Steinmann W.G., Spaeth G.L. Validity of anew disc grading scale for
estimating glaucomatous damage: correlation with visual field damage. Am J Ophthalmol 2003;135 (5): 749–
–750.
11. Spaeth G.L., Henderer J., Liu C., Kesen M., Altangerel U., Bayer A., Katz L.J., Myers J., Rhee D., Steinmann
W. The disc damage likelihood scale: reproducibility of a new method of estimating the amount of optic nerve
damage caused by glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 2002; 100: 181–185; discussion 185–186.
12. Hsieh J.W., Lan Y.W., Wang I.J., Sun F.J. Clinical Characteristics and Prognostic Significance of Disc Hemorrhage in Open-angle and Angle-closure Glaucoma. J Glaucoma 2009 Oct 22 [Epub ahead of print].
13. Lan Y.W., Wang I.J., Hsiao Y.C., Sun F.J., Hsieh J.W. Characteristics of disc hemorrhage in primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2008 Aug; 115 (8): 1328–1333, 1333.e1.
14. Leung C.K., Cheung C.Y., Weinreb R.N., Qiu K., Liu S., Li H., Xu G.., Fan N., Pang C.P., Tse R.K., Lam D.S.
Evaluation of retinal nerve fiber layer progression in glaucoma with optical coherence tomography guided progression analysis (gpa). Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 Aug 13.
15. Hong S., Ahn H., Ha S.J., Yeom H.Y., Seong G.J., Hong Y.J. Early glaucoma detection using the Humphrey
Matrix Perimeter, GDx VCC, Stratus OCT, and retinal nerve fiber layer photography. Ophthalmology 2007 Feb;
114 (2): 210–215.
16. Zareii R., Soleimani M., Moghimi S., Eslami Y., Fakhraie G., Amini H. Relationship between GDx VCC and Stratus OCT in juvenile glaucoma. Eye 2009 Dec; 23 (12): 2182–2186.
17. Ajtony C., Balla Z., Somoskeoy S., Kovacs B. Relationship between visual field sensitivity and retinal nerve fiber layer thickness as measured by optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 Jan; 48 (1):
258–263.
18. Park S.B., Sung K.R., Kang S.Y., Kim K.R., Kook M.S. Comparison of glaucoma diagnostic Capabilities of Cirrus HD and Stratus optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2009 Dec; 127 (12): 1603–1609.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 165
19. Chang R.T., Knight O.J., Feuer W.J., Budenz D.L. Sensitivity and specificity of time-domain versus spectral-domain optical coherence tomography in diagnosing early to moderate glaucoma. Ophthalmology 2009 Dec; 116
(12): 2294–2299.
20. Vizzeri G., Weinreb R.N., Gonzalez-Garcia A.O., Bowd C., Medeiros F.A., Sample P.A., Zangwill L.M. Agreement between spectral-domain and time-domain OCT for measuring RNFL thickness. Br J Ophthalmol 2009 Jun;
93 (6): 775–781.
21. Chang R.T., Knight O.J., Feuer W.J., Budenz D.L. Sensitivity and specificity of time-domain versus spectral-domain optical coherence tomography in diagnosing early to moderate glaucoma. Ophthalmology 2009 Dec; 116
(12): 2294–2299.
22. González-García A.O., Vizzeri G., Bowd C., Medeiros F.A., Zangwill L.M., Weinreb R.N. Reproducibility of RTVue
retinal nerve fiber layer thickness and optic disc measurements and agreement with Stratus optical coherence tomography measurements. Am J Ophthalmol 2009 Jun; 147 (6): 1067–1074, 1074.e1. Epub 2009 Mar 9.
II Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i monitorowaniu postępu jaskry
II-r1_:Layout 1
2010-06-15
00:14
Strona 166