oświadczenie o dokonaniu wymiany towaru

OŚWIADCZENIE O DOKONANIU WYMIANY TOWARU
..............................(miejscowość), dnia.......................
...................................................
...................................................
...................................................
dane składającego oświadczenie
(wypełnić literami drukowanymi)
Z.P.H. ELJAR - ARANCI ELŻBIETA GAJDA
Producent Obuwia Damskiego
JASKRÓW
UL. CZĘSTOCHOWSKA 19
42-244 MSTÓW
OŚWIADCZENIE O DOKONANIU WYMIANY TOWARU
Niniejszym oświadczam, iż powołując się na punkt XI regulaminu zakupów
zwracam
w
stanie
niezmienionym
model
(nazwa
modelu)..
…............................................................................................................................................................
z zamówienia nr ….............................., które otrzymałem w dniu …..................................................
z powodu................................................................................................................................................
oraz wymieniam obuwie na model (nazwa modelu).............................................................................
…............................................................................................................................................................
Przedmiot
sprzedaży
zostanie
odesłany
na
adres
dniu........................................................ przesyłką rejestrowaną.
w/w
Sklepu
w
Proszę o ewentualny zwrot różnicy kwoty..................zł(słownie: .......................................................)
na konto nr …........................................................................................................................................
.........................................................
podpis konsumenta