Wniosek o refundacje kosztow - Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie

........................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
.........................................................
(miejscowość, data )
Powiatowy Urząd Pracy
w Augustowie
WNIOSEK nr ReRP/…..…../…………….…. (nie wypełniać)
za miesiąc …………………………./20.…
o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenie społeczne
za skierowanych bezrobotnych zatrudnionych w ramach robót publicznych
Dotyczy zatrudnienia w okresie: do 6 miesięcy*, do 12 miesięcy*, Na podstawie art. 57 ust 1 ust 2 ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645 )
oraz zgodnie z umową nr ….…… / 20.… zawartą w dniu ………………………………… o zorganizowanie
zatrudnienia w ramach robót publicznych, prosimy o refundację:
- wynagrodzeń w kwocie
...................... zł
- składki na ubezpiecz. społ. od refundowanych wynagrodzeń
....................... .. zł
Ogółem do refundacji kwota
........................ zł
(słownie złotych: ……………………………………………………………………………………… )
Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek nr ...................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(nr rachunku, nazwa banku)
*) niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
( Główny Księgowy, pieczątka i podpis)
………………………………….............
(Pracodawca, pieczątka i podpis)
Załączniki:
1. Rozliczenie finansowe wniosku o refundację- załącznik nr 1,
2. Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia,
3. Kserokopia listy obecności,
4. Kserokopia deklaracji ZUS i dowodów opłaty składek na ubezpieczenie społeczne,
5. Imienne raporty miesięczne za osoby zatrudnione w ramach zawartej umowy,
6. Kserokopie zwolnień lekarskich i kart zasiłkowych o ile w m-cu rozliczeniowym osoby zatrudnione były
na zwolnieniu.
Załącznik nr 1
Do wniosku o refundację nr ReRP/……/.………….. (nie wypełniać)
Umowa nr .... /20.…
Rozliczenie finansowe wynagrodzeń osób zatrudnionych w ramach robót publicznych
za okres od ……………………………. do …………………………………
Lp.
Nazwisko i imię zatrudnionego
w ramach robót publicznych
2
1
Wynagrodzenie
Wynagrodzenie
refundowane dla
ZUS płacony od
za czas choroby
Wynagrodzenie
pracodawcy z
Wpłata do ZUS
wynagrodzenia
(płatne z
brutto
Funduszu Pracy
....% od rubr. 5
z kolumny 3
funduszu płac
w zł
(bez
w zł
w zł
pracodawcy)
chorobowego)
w zł
w zł
3
4
5
6
7
Razem do
refundacji
z FP w zł
8
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
-
RAZEM
Ogółem do refundacji: słownie złotych ………………………………………………….............................…….
2
Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu
bezpłatnego:
Nazwisko i imię
Lp.
1
Zwolnienie
lekarskie
od—do—
2
Wynagrodzenie za czas
choroby (płatne z funduszu
płac pracodawcy)
ilość dni
kwota
w zł
od—do—
3
4
5
Zasiłek chorobowy
(płatny z ZUS)
ilość dni
od—do—
kwota
w zł
6
7
Urlop
bezpłatny
od— do—
8
1.
2.
3.
4.
5.
…………………………………………..………
(Opracował, nazwisko i imię; nr telefonu)
Informacja o zatrudnieniu na okres po zakończeniu robót publicznych
(wypełnić przy ostatnim wniosku- ewentualnie wpisać dane pracownika zwalnianego przed
zakończeniem robót publicznych):
Lp.
Imię i nazwisko pracownika
Okres na jaki zawarto
Przyczyna zwolnienia/ nie
nową umowę o pracę
przedłużenia umowy o pracę
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
----------------------------------(Pracodawca; pieczątka i podpis)
3