Wniosek o refundacje kosztow - Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie
Transkrypt
Wniosek o refundacje kosztow - Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie
........................................................ (pieczęć firmowa pracodawcy) ......................................................... (miejscowość, data ) Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK nr ReRP/…..…../…………….…. (nie wypełniać) za miesiąc …………………………./20.… o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenie społeczne za skierowanych bezrobotnych zatrudnionych w ramach robót publicznych Dotyczy zatrudnienia w okresie: do 6 miesięcy*, do 12 miesięcy*, Na podstawie art. 57 ust 1 ust 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645 ) oraz zgodnie z umową nr ….…… / 20.… zawartą w dniu ………………………………… o zorganizowanie zatrudnienia w ramach robót publicznych, prosimy o refundację: - wynagrodzeń w kwocie ...................... zł - składki na ubezpiecz. społ. od refundowanych wynagrodzeń ....................... .. zł Ogółem do refundacji kwota ........................ zł (słownie złotych: ……………………………………………………………………………………… ) Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek nr ................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………….. (nr rachunku, nazwa banku) *) niepotrzebne skreślić ……………………………………………. ( Główny Księgowy, pieczątka i podpis) …………………………………............. (Pracodawca, pieczątka i podpis) Załączniki: 1. Rozliczenie finansowe wniosku o refundację- załącznik nr 1, 2. Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia, 3. Kserokopia listy obecności, 4. Kserokopia deklaracji ZUS i dowodów opłaty składek na ubezpieczenie społeczne, 5. Imienne raporty miesięczne za osoby zatrudnione w ramach zawartej umowy, 6. Kserokopie zwolnień lekarskich i kart zasiłkowych o ile w m-cu rozliczeniowym osoby zatrudnione były na zwolnieniu. Załącznik nr 1 Do wniosku o refundację nr ReRP/……/.………….. (nie wypełniać) Umowa nr .... /20.… Rozliczenie finansowe wynagrodzeń osób zatrudnionych w ramach robót publicznych za okres od ……………………………. do ………………………………… Lp. Nazwisko i imię zatrudnionego w ramach robót publicznych 2 1 Wynagrodzenie Wynagrodzenie refundowane dla ZUS płacony od za czas choroby Wynagrodzenie pracodawcy z Wpłata do ZUS wynagrodzenia (płatne z brutto Funduszu Pracy ....% od rubr. 5 z kolumny 3 funduszu płac w zł (bez w zł w zł pracodawcy) chorobowego) w zł w zł 3 4 5 6 7 Razem do refundacji z FP w zł 8 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) - RAZEM Ogółem do refundacji: słownie złotych ………………………………………………….............................……. 2 Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpłatnego: Nazwisko i imię Lp. 1 Zwolnienie lekarskie od—do— 2 Wynagrodzenie za czas choroby (płatne z funduszu płac pracodawcy) ilość dni kwota w zł od—do— 3 4 5 Zasiłek chorobowy (płatny z ZUS) ilość dni od—do— kwota w zł 6 7 Urlop bezpłatny od— do— 8 1. 2. 3. 4. 5. …………………………………………..……… (Opracował, nazwisko i imię; nr telefonu) Informacja o zatrudnieniu na okres po zakończeniu robót publicznych (wypełnić przy ostatnim wniosku- ewentualnie wpisać dane pracownika zwalnianego przed zakończeniem robót publicznych): Lp. Imię i nazwisko pracownika Okres na jaki zawarto Przyczyna zwolnienia/ nie nową umowę o pracę przedłużenia umowy o pracę 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ----------------------------------(Pracodawca; pieczątka i podpis) 3