F/HDM/01

Załącznik nr 2
Druk wewnętrzny Państwowej Inspekcji Sanitarnej
F/HDM/01
Strona 1 (4)
Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego
Formularz do protokołu kontroli Nr…………………………………………….. z dnia………………………………...
Ocena stanu sanitarnego żłobka / klubu dziecięcego
Uwaga: wypełniając formularz należy zaznaczyć właściwą odpowiedź odzwierciedlającą stan faktyczny w czasie kontroli, biorąc
pod uwagę datę utworzenia placówki. W podstawie prawnej przepisy prawne dotyczące żłobków/ klubów dziecięcych utworzonych
przed dniem 14 lipca 2014 r. ujęto w nawiasie kwadratowym „[…]”.
1. Nazwa żłobka/klubu dziecięcego.................................................................................................................... .............
data utworzenia……………………………………………
2. Liczba grup..................................................................
Liczba dzieci…………………………….…………………
w tym do 1 roku życia.................................
3. Liczba personelu............................................................,
w tym: pedagogiczny ..............................................,
medyczny ....................................................,
administracyjno - gospodarczy....................................
3.1. Dokumentacja pracowników do celów sanitarno - epidemiologicznych (Dz.U.2013.947. ze zm.) art. 6 ust.1 pkt 4 i 5 oraz art. 4
(Dz.U.2013.1457)
aktualna
nieaktualna
Ocena
Kontrolowane zagadnienia
Lp.
4
Żłobek/klub dziecięcy wpisany do rejestru prowadzonego przez wójta/
burmistrza/ prezydenta miasta
5
Wyposażenie techniczne budynku:
Podstawa prawna
(Dz.U.2011.45.235. ze zm.) art. 26 i art. 28
5.1
zapewniono bieżącą ciepłą wodę
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 9
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 8
5.2
odprowadzanie ścieków:
(Dz. U. 2013.1399. ze zm.) art. 5 ust.1 pkt 2
(Dz.U.2002.75.690. ze zm.) § 47
kanalizacja centralna
miejscowa
inne ……………………………………………………………..
5.3
ogrzewanie:
centralne własne:
węglowe,
gazowe,
olejowe
centralne z sieci ciepłowniczej
tak
nie
nie
dot.
Druk wewnętrzny Państwowej Inspekcji Sanitarnej
F/HDM/01
Data wydania: 02.02.2012r.
Strona 2 (4)
inne....................................................................
5.4
we wszystkich pomieszczeniach przeznaczonych na pobyt dzieci
wentylacja grawitacyjna lub mechaniczna
(Dz.U.2003.169.1650. ze zm.) § 32 ust.1
5.5
instalacja elektryczna jest zabezpieczona przed dostępem dzieci
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 7
5.6
poziom podłogi w pomieszczeniach przeznaczonych na pobyt ludzi
znajduje się, co najmniej 30 cm powyżej terenu urządzonego przy
budynku
(Dz.U.2002.75.690. ze zm.) § 73 ust.2
6
6.1
Pomieszczenia żłobka / klubu dziecięcego:
w przypadku żłobka istnieją co najmniej dwa pomieszczenia, w tym jedno
(Dz.U.2013.1457. ze zm.) art. 24 ust. 1 pkt 1
przystosowane do odpoczynku dzieci
w przypadku klubu dziecięcego: co najmniej jedno pomieszczenie
(Dz.U.2013.1457) art. 24 ust.1 pkt 2
6.2
w przypadku klubu dziecięcego zapewniono miejsce na odpoczynek
dzieci
(Dz.U.2013.1457. ze zm.) art. 24 ust. 3.
6.3
zapewniono wymaganą powierzchnię pomieszczeń
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 1
[Dz.U.2011.69.367] § 3pkt 1
6.4
wysokość pomieszczeń przeznaczonych na pobyt dzieci wynosi co
najmniej 2,5m
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 2
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 2
6.5
grzejniki centralnego ogrzewania osłonięte lub zabezpieczone
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 6
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 6
6.6
temperatura w pomieszczeniach wynosi co najmniej 20ºC
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 8
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt7
6.7
6.8
6.9
co najmniej 50% powierzchni okien ma konstrukcje umożliwiającą
otwieranie
pomieszczenia przeznaczone na pobyt dzieci są wietrzone w ciągu dnia
co najmniej 4 razy przez co najmniej 10 minut, o ile nie są wentylowane
poprzez instalację wentylacji mechanicznej nawiewno-wywiewnej lub
klimatyzowane
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 18
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 15
istnieje możliwość ochrony przed nadmiernym nasłonecznieniem
(Dz.U.2003.169.1650. ze zm.) § 29 ust. 3
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 19
6.10 pomieszczenia utrzymane w odpowiednim stanie czystości i porządku
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 3
6.11 stolarka okienna, drzwiowa w dobrym stanie technicznym
(Dz.U.2003.169.1650. ze zm.) § 14 i § 15
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 3
6.12 punkty świetlne czynne
(Dz.U.2003.169.1650. ze zm.) § 26 ust. 2
w pomieszczeniach zapewniono oświetlenie o parametrach zgodnych z
6.13 Polska Normą
7
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 20
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 16
Wyposażenie pomieszczeń żłobka / klubu dziecięcego:
7.1
meble dostosowane do wymagań ergonomii
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 15
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 12
7.2
wyposażenie posiada atesty lub certyfikaty
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 16
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 13
7.3
sale pobytu dzieci wyposażone w: ……..................................................
……………………………………………………………………………
7.4
zabawki spełniają wymagania bezpieczeństwa i higieny oraz posiadają
oznakowanie CE
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 17
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 14
7.5
pościel i leżaki są wyraźnie oznakowane, przypisane do konkretnego
dziecka i odpowiednio przechowywane
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 5
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 5
7.6
zapewniono miejsce do przechowywania odzieży wierzchniej
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 14
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 11
Druk wewnętrzny Państwowej Inspekcji Sanitarnej
F/HDM/01
Data wydania: 02.02.2012r.
Strona 3 (4)
8
8.1
8.2
8.3
8.4.
8.5.
Pomieszczenia sanitarne i warunki do utrzymania higieny
ściany do wysokości co najmniej 2 m pokryte materiałami zmywalnymi,
nienasiąkliwymi i odpornymi na działanie wilgoci oraz materiałami
nietoksycznymi i odpornymi na działanie środków dezynfekcyjnych
podłoga i ściany wykonane tak, aby było możliwe łatwe utrzymanie
czystości w tych pomieszczeniach
jest zapewniona co najmniej 1 miska ustępowa na nie więcej niż 20 dzieci
i 1 umywalka na nie więcej niż 15 dzieci
umiejscowienie miski ustępowej i umywalki jest dostosowane do wzrostu
dzieci, chyba że dzieci korzystają z tych samych urządzeń sanitarnych co
osoby wykonujące pracę w żłobku lub klubie dziecięcym, przy czym
zastosowano rozwiązania umożliwiające dzieciom bezpieczne korzystanie
z tych urządzeń
jest zapewniony brodzik z natryskiem lub inne urządzenie do mycia ciała
dziecka
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 4 lit. b
[Dz.U.2011.69.367] § 3 ust.4 lit. b
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 4 lit. a
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 4 lit. a
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 9 lit. a
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 9 lit. b
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 9 lit. c
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 8
8.6.
w urządzeniach sanitarnych zapewniono centralną regulację mieszania
ciepłej wody
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 9 lit. d
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 8
8.7.
zespoły sanitarne wyposażone w środki higieny osobistej
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 9 lit. e
8.8.
ręczniki oznakowane, czyste lub jednorazowego użytku
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 9 lit. e
8.9.
zapewniono stanowisko do przewijania dzieci
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 10
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 9
jest zapewniona liczba nocników odpowiadająca liczbie dzieci, których
8.10. poziom rozwoju umożliwia korzystanie przez nie z nocnika
nocniki są myte i dezynfekowane oraz przechowywane w sposób
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 11
8.11 zabezpieczony przed dostępem dzieci
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 12
miejsce do przechowywania sprzętu i środków utrzymania czystości
zapewnione i zabezpieczone przed dostępem dzieci
pościel i leżaki są wyraźnie oznakowane, przypisane do konkretnego
8.12. dziecka i odpowiednio przechowywane, tak aby zapobiec przenoszeniu
się zakażeń
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 13
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 10
8.9
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 5
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 5
8.13 pranie bielizny / pościeli:
w placówce
poza placówką
inne ……………………………………………………
niemowlętom zapewniono możliwość leżakowania na werandzie lub
8.14 tarasie
10
(Dz.U.2014.925) § 4 ust. 2
[Dz.U.2011.69.367] § 5 ust. 2
Warunki do prowadzenia żywienia
w przypadku żłobka zapewniono wyżywienie przebywającym w nim
10.1 dzieciom
(Dz.U.2013.1457.) art. 22
10.2 zapewniono dzieciom możliwość higienicznego spożywania posiłków
(Dz.U.2013.1457.) art. 24 ust. 2
10.3 zapewnione warunki do przechowywania i podawania mleka matki
(Dz.U.2014.925) § 3
[Dz.U.2011.69.367] § 4
placówka została wpisana do rejestru PIS w zakresie prowadzonego
10.4 żywienia
11
11.1
(Dz.U.2010.136.914. ze zm.) art. 62-64
System pierwszej pomocy:
apteczki w lokalu są wyposażone w podstawowe środki opatrunkowe
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 17
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 17
Druk wewnętrzny Państwowej Inspekcji Sanitarnej
F/HDM/01
Data wydania: 02.02.2012r.
Strona 4 (4)
12
Teren żłobka:
zapewniono bezpośrednie wyjście na teren otwarty wyposażony w
12.1 urządzenia do zabaw, niedostępny dla osób postronnych
piaskownice zabezpieczone przed zanieczyszczeniem odchodami
12.2 zwierzęcymi
piasek w piaskownicach wymieniony, bez zanieczyszczeń (podać datę
(Dz.U.2014.925) § 4 ust. 1
[Dz.U.2011.69.367] § 5 pkt 1
(Dz.U.2013.947. ze zm.) art. 22 ust. 1
12.3 ostatniej wymiany) ……………………………………………………
(Dz.U.2013.947. ze zm.) art. 22 ust. 1
odpady, a szczególnie odchody zwierzęce z terenu wokół budynku (w
(Dz.U.2013.947. ze zm.) art. 22 ust. 1
(Dz.U.2013.1399) art.5 ust.1 pkt 3 b
12.4 tym placów zabaw) usunięto
13
Gromadzenie odpadów stałych:
(rodzaj urządzeń) …………..…………………………………………….
miejsce gromadzenia odpadów oddalone co najmniej 10 m od okien i
13.1 drzwi budynku oraz co najmniej 3 m od granicy z sąsiednią działką
miejsce i w/w urządzenia w dobrym stanie higieniczno - sanitarnym i
13.2 technicznym
14
(Dz.U.2002.75.690 ze zm.) § 23 ust. 1
(Dz.U.2013.1399) art.5 ust.1 pkt 1
(Dz.U.2013.947. ze zm.) art. 22 ust. 1
Palenie tytoniu:
14.1 na terenie placówki jest przestrzegany zakaz palenia tytoniu
(Dz.U.2015.298) art. 5 ust. 1
w widocznych miejscach umieszczono odpowiednie oznaczenia słowne i
14.2 graficzne informujące o zakazie palenia wyrobów tytoniowych na terenie
(Dz.U.2015.298) art. 5 ust. 1a
placówki
15
Stan higieniczno - sanitarny otoczenia oraz pomieszczeń:
otoczenie oraz wszystkie pomieszczenia placówki utrzymane w czystości
15.1 i porządku
(Dz.U.2013.947.ze zm.) art. 22 ust. 1
(Dz.U.2013.1399 ze zm.) art.5 ust. 1
(Dz.U.2014.925) § 2 pkt 3
[Dz.U.2011.69.367] § 3 pkt 3
16. Uwagi osoby kontrolującej ............................................................................................................................. ............................
........................................................................................................................................ ...........................................................................
..................................................................................................................................................................................... ..............................
..................................................................................................... ..............................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
..................................................................................................................................................... ..............................................................
.................................................................................................................................................................................................. .................
.................................................................................................................. .................................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
.................................................................................................................................................................. .................................................
............................................................................................................................................................................................................... ....
............................................................................................................................. ......................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................................................
.................................................................................................................................. .................................................................................
............................................................................................................................................................................... ....................................
............................................................................................... ....................................................................................................................
..................................................................
(podpis osoby kontrolującej)