firma, a

Załącznik nr 5 do SIWZ
Numer sprawy: GK/02/27/2014/03
………………………………………………….
(pieczęć adresowa wykonawcy)
WYKAZ WYKONANYCH ORAZ WYKONYWANYCH DOSTAW
(sprzedaż) energii elektrycznej
Lp.
Nazwa dostawy
Odbiorca
(firma,
adres
siedziby
Okres sprzedaży
od
do
Wolumen
sprzedaży w
MWh w
skali roku
1
2
3
4
5
................................................................
podpis osoby (osób) uprawnionej (ych)
do reprezentowania Wykonawcy
………………………….., dnia …………………
(miejscowość)
Wartość