Projekt pn. „Zyskać w wieku 50+” Poddziałanie 6.1.1 POKL
Transkrypt
Projekt pn. „Zyskać w wieku 50+” Poddziałanie 6.1.1 POKL
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Projekt pn. „Zyskać w wieku 50+” Poddziałanie 6.1.1 POKL Myszków, dnia..................................... ............................................... Piecz ć zakładu pracy Powiatowy Urz d Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21 WNIOSEK na realizację subsydiowanego zatrudnienia na zasadach okre lonych w Rozporz dzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239 poz. 1598 z późn.zm.) przy uwzgl dnieniu art. 51, 56 i 59 ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U z 2008 r. nr 69 poz. 415 z późn. zm.), .) oraz rozporz dzenia MPiPS z dnia 7 stycznia 2009 roku (Dz.U. z 2009 nr 5 poz 25) w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne A. DANE DOTYCZ CE BENEFICJENTA POMOCY 1. Nazwa pracodawcy………………………………………………………………………………………………………….. 2. Adres siedziby……………………………………………………………………………………………………………….. 3. Miejsce prowadzenia działalno ci…………………………………………………………………………………………. 4. NIP........................................................................................................................................................................... 5. REGON.................................................................................................................................................................... 6. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalno ci ………………………………………………… 7. data rozpocz cia działalno ci………………………………….PKD(podstawowe)…………………...……............. 8. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom …………………………………………………………….. 9. Wysoko ć stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe ………………………………………………… 10. Wielko ć podmiotu ubiegaj cego si o pomocŚ Mikro Mały redni Inny 11. Forma opodatkowania: KPR 18%, KPR 19%, KPR 32%, PK18%, PK19%, PK32%, RPE, KP 12. Nazwisko i imi oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisywania umowy ………………………………………………………………………………………………………………………………… 13. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana b dzie refundacja ………………………………………………………………………………………………………………………………… wła ciwe zakre lić X B. DANE DOTYCZ CE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA Po uprzednim zapoznaniu się z informacj do wniosku: dotycz c subsydiowanego zatrudnienia - zał cznik nr 1 1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie…………………bezrobotnego / ych w ramach subsydiowanego (liczba osób) zatrudnienia. 2. Wnioskowana forma pomocy publicznej □ 1 : pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutacj pracowników znajduj cych si w szczególnie niekorzystnej sytuacji (art. 2, pkt 18 rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008), okre lonej w rozdziale I, rozdziale II art. 40 oraz rozdziale III rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008. Osoba zatrudniona w ramach tej formie pomocy jest uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesi cy. □ pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutacj pracowników znajduj cych si w bardzo niekorzystnej sytuacji (art. 2, pkt 19 rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008), okre lonej w rozdziale I, rozdziale II art. 40 oraz rozdziale III rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008. Osoba zatrudniona w ramach tej formie pomocy jest uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesi cy. 3. Osoby bezrobotne zostan zatrudnione na okres: od………………………………………………………do…………...…………………………………………………………. 4. Miejsce i rodzaj prac, które maj być wykonywane przez skierowanego / ych bezrobotnego / ych: ………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Niezb dne lub poż dane kwalifikacje oraz inne wymogiŚ …………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Wysoko ć proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego / ych bezrobotnego / ych: ………………………………zł/m-c . 7. Wnioskowany okres refundacji 2 od ……...........do .........................( proponowany okres podać w miesi cach). 8. Wnioskowana wysoko ć refundacji wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanego / ych bezrobotnego / ych oraz składek na ubezpieczenia społeczne; ……………………………zł/m-c . 3 9. .Po upływie okresu refundacji przewidujemy/ nie przewidujemy dalszego zatrudnienie(a)....................osoby/ób bezrobotnych skierowanych przez PUP. 10. Stan zatrudnienia w firmie (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy)Ś a) ogólny na dzień złożenia wniosku - …………………………osób, b) przeci tny miesi czny * - ………………………………. osób. *ustalony na podstawie liczby zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w poszczególnych 12 miesi cach poprzedzaj cych złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalno ci gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesi cy, liczby zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesi cach prowadzenia tej działalno ci. UWAGA: Wyliczenia przeci tnego miesi cznego stanu zatrudnienia z ostatnich 12 miesi cy należy dokonywać ze wskazaniem do dwóch miejsc po przecinku Wła ciwe zaznaczyć x Wpisać po zapoznaniu się z załącznikiem nr 1 do wniosku 3 Wła ciwe podkre lić 1 2 Lp. MIESI C ROK OGÓLNY STAN ZATRUDNIENIA (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) LICZBA PRACOWNIKÓW ZNAJDUJ CYCH SI W SZCZEGÓLNIE NIEKORZYSTNEJ I BARDZO NIEKORZYSTNEJ SYTUACJI (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 * „pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji” oznacza każd osob , któraŚ a) jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub b) nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub c) jest w wieku ponad 50 lat; lub d) jest osob dorosł mieszkaj c samotnie, maj c na utrzymaniu co najmniej jedn osob ś lub e) pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i m żczyzn jest co najmniej o 25% wi ksza niż rednia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowi cej mniejszo ćś lub f) jest członkiem mniejszo ci etnicznej w państwie członkowskim , który w celu zwi kszenia szans na uzyskanie dost pu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomo ć j zyka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwi kszyć do wiadczenia zawodoweś „pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji” oznacza każd osob , która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesi ceś 11. Jednocze nie o wiadczam że Ś dane we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym, nie toczy si w stosunku do firmy post powanie upadło ciowe i nie toczy si post powanie likwidacyjne, nie zalegam z opłacaniem składek i innych danin publicznych oraz nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowi zań cywilnoprawnych, spełniam warunki dopuszczalno ci udzielenia pomocy publicznej, o których mowa w Rozporz dzeniu MPiPS z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. Nr 5, poz.25 z 2009r. ) oraz Rozporz dzeniu Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r uznaj cym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3). ............................................................... /miejscowo ć, data / ................................................................................ /piecz tka, podpis beneficjenta pomocy/ wiadomy odpowiedzialno ci karnej za składanie nieprawdziwych zeznań o wiadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie w zakresie wiadczenia usług rynku pracy (Ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmian.) ............................................................... /miejscowo ć, data / ................................................................................ /piecz tka, podpis beneficjenta pomocy/ W zał czeniuŚ 1. Kserokopia aktualnego za wiadczenia o wpisie do ewidencji działalno ci gospodarczej lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru S dowego. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa spółki. 2. Statut podmiotu – gdy odr bne przepisy wymagaj działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania o wiadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisuj ca wniosek i umow jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odno nym dokumencie rejestracyjnym. 4. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 5. Informacja dotycz ca subsydiowanego zatrudnienia - zał cznik nr 1 do wniosku. 6.O wiadczenia - zał cznik nr 2 i 3 do wniosku. 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomoc inn niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (zał cznik nr 4 do wniosku) - wzór formularza zawarty w Rozporz dzeniu Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. (Dz. U. Nr 53, poz. 312) oraz na stronie internetowej ................................................ 8.W przypadku, gdy rekrutacja nie stanowi wzrostu netto ogólnej liczby pracowników w porównaniu ze redni z ostatnich 12 miesi cy, wiadectwo pracy zwolnionego pracownika wraz z wypowiedzeniem umowy o prac . POUCZENIE: Wnioski wypełnione nieczytelnie lub nie zawieraj ce pełnych, wymaganych informacji b dź kompletu zał czników, nie będ rozpatrywane. Każda poprawka winna być skreślona i zaparafowana z podaniem daty dokonania zmiany. **** OPINIA PUP **** ..................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ......................................... .................................................................................................................................................................................... Załącznik nr 1 do wniosku Informacja dotycząca subsydiowanego zatrudnienia Projekt „Zyskać w Wieku 50+” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013 Priorytet VI – Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 – Poprawa dost pu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywno ci zawodowej w regionie. Poddziałanie 6.1.1 – Wsparcie osób pozostaj cych bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy. Subsydiowane zatrudnienie ma na celu wsparcie osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy. Procedura związana z uruchomieniem zatrudnienia subsydiowanego w ramach projektu „Zyskać w Wieku 50+”Ś 1. Złożenie wniosku przez pracodawcę 2. Rozpatrzenie wniosku (w terminie do 30 dni od złożenia) 3. Uruchomienie rekrutacji (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku) 4. Zawarcie umowy cywilno-prawnej pomiędzy pracodawcą a Dyrektorem PUP 5. Zawarcie przez pracodawcę umowy o pracę ze skierowaną osobą bezrobotną (uczestnikiem projektu) 6. Monitorowanie dotrzymywania warunków umowy i wypłata refundacji (na podstawie składanych co miesiąc wniosków rozliczeniowych). W przypadku trwania umowy do 30.06.2014wniosek o refundację poniesionych kosztów należy złożyć niezwłocznie po uregulowaniu składek na ZUS nie później niż do dnia 15.07.2014 r. Zakładana liczba miejsc pracy objętych dofinansowaniemŚ 50 W ramach zatrudnienia subsydiowanego skierowane mogą zostać wyłącznie osoby bezrobotne – uczestnicy projektu „Zyskać w Wieku 50+” W ramach zatrudnienia subsydiowanego wysoko ć dofinansowania wyniesie maksymalnie .......,- zł (brutto) na miesiąc. Wszystkie powyższe kwoty uwzględniają składki na ubezpieczenia społeczne (ok........%). Refundacja obejmować będzie okres maksymalnie do 12 miesięcy pod warunkiem zatrudnienia na okres 12-24 miesięcy (w zależno ci od statusu osoby bezrobotnej). Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji są ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników, na które składają się Ś 1) wynagrodzenia brutto oraz 2) opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne. - za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji, oraz za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji Maksymalna intensywno ć pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekrocza 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród, składek na ubezpieczenia społeczne, jest pomocą publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji okre loną w rozdziale I, art. 40 oraz rozdziale III rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 i jest udzielana zgodnie a przepisami tego rozporządzenia. Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji jest udzielana, jeżeliŚ utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy, oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji, w porównaniu ze rednią z ostatnich 12 miesięcy, utworzone miejsce pracy nie powoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy, oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji, w porównaniu ze rednią z ostatnich 12 miesięcy, powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, niepełnosprawno ć, przej cie na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych, a nie redukcja etatu. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. ............................................................................... (pieczątka, podpis pracodawcy) Załącznik nr 2 do wniosku (pieczęć zakładu pracy) Myszków, dn................................ O WIADCZENIE Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239 poz. 1598) i rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3), o wiadczam co następujeŚ 1. Znajduje się/ nie znajduje się1 w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3), zwanego dalej "rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008", oraz wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2). 2. Udzielona pomoc jest pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników 2 znajdujących się w : □ szczególnie niekorzystnej sytuacji, □ bardzo niekorzystnej sytuacji. 3. Ogólny stan zatrudnienia w firmie na dzień złożenia wniosku wynosi ................ osób (w przeliczeniu na pełne etaty) oraz pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji wynosi………….. osób ( przeliczeniu na pełne etaty). 4. redni stan zatrudnienia w firmie na dzień złożenia wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty) w okresie ostatnich 12 miesięcy wynosił .................. osób oraz pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji wynosił………….. osób (w przeliczeniu na pełne etaty). 5. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 12 m-cy podać przyczyny zatrudnienia w tym : dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy ..................................................................... niepełnosprawno ć, przej cia na emeryturę z powodu wieku ..................................... zgodne z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków pracowniczych................... dobrowolna zmniejszenie czasu pracy.......................................................................... inne ( podać jakie)........................................................................................................ spadku etat etat, etat, etat, etat. 6. Jako przedsiębiorca zobowiązuję się utrzymać1: a/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 12 miesięcy, dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji, b/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 24 miesięcy, dla pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji. 7. Kwalifikowane koszty udzielenia pomocy wynosić będą .........................PLN (liczba osób nowo zatrudnianych za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz za okres 24 miesięcy, w przypadku pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji x proponowane wynagrodzenie brutto oraz opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne). 8. Kwota udzielonej pomocy, na podstawie rozporządzenia MPiPS z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. Nr 5, poz.25 z 2009r.), w jednym roku przyznana przedsiębiorcy przekroczyła/ nie przekroczyła¹ kwoty 5 mln euro. 9. Nie otrzymałem/ otrzymałem1 inną pomoc ze rodków krajowych lub wspólnotowych związanych z tym stanowiskiem, jeżeli tak to należy wypełnić o wiadczenie - załącznik nr 3 do wniosku. 10. Spełniam/ nie spełniam¹ warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. Nr 5, poz.25 z 2009r.) oraz w załączniku I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) zgodnie z art. 110 ust. 1 ustawy o swobodzie działalno ci gospodarczej. 11. W przypadku nie wywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w Myszkowie, zobowiązuję się do zwrotu cało ci uzyskanej pomocy wraz z odsetkami naliczanymi jak dla zaległo ci podatkowych od dnia udzielenia pomocy, na konto Powiatowego Urzędu Pracy. 12. W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku byłem/am / nie byłem/am1 karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. – Kodeks Karny (Dz.U.Nr 88, poz.553 z póź.zm.)ś 13. W okresie 365 dni przede dniem złożenia wniosku zostałem/am/ nie zostałem/am1 skazany/a wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty(a) postępowaniem wyja niającym w tej sprawie (zgodnie z art.36 ust.5e pkt.2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 14. Na przedsiębiorstwie ciąży/ nie ciąży1 obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcze niejszej decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. 15. W przypadku wcze niejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym w ramach projektu zobowiązuję się poinformować Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni. Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej z art.233 k.k. prawdziwo ć powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisemŚ ............................................... (Miejscowo ć, data) 1 2 Wła ciwe podkre lić Wła ciwe zaznaczyć x .............................................................................. (pieczątka, podpis pracodawcy) Załącznik nr 3 do wniosku Myszków, dnia ……………………… O WIADCZENIE Ja ……………………………………………………………………………………. imię, nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę) reprezentującyŚ………………………………………………………………………………… (nazwa i siedziba przedsiębiorcy) o wiadczam, iż uzyskałem(am)/ nie uzyskałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku w wysoko ci ………………………… euro brutto. Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej art. 233 k.k. prawdziwo ć danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. ……………………………………………… /podpis i pieczątka uprawnionej bądź upoważnionej osoby/ *niewła ciwe skre lić UWAGA! W przypadku otrzymania w/w pomocy należy dołączyć wszystkie za wiadczenia potwierdzające uzyskanie w/w pomocy. Myszków, dnia, ………………………………… OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Oświadczam, że ............................................................ ........................................................................... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuję o udzielenie pomocy publicznej. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art. 233 k.k. prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia: ............... Imię i nazwisko ....... Telefon ............ Data i podpis ................... Stanowisko służbowe Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Myszkowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego o wiadczenia o uzyskanej pomocy. ……………………………………………… /podpis i pieczątka uprawnionej bądź upoważnionej osoby/ WZÓR FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE Załącznik do formularza informacji przedstawianych przez wnioskodawcę INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI E FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie Centrum Aktywizacji Zawodowej OFERTA OTWARTA OFERTA ZAMKNIĘTA I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy. 1.Nazwa pracodawcy 2.Adres pracodawcy: …………………………………………..…................................. …….-………… (kod pocztowy) ………………………………………………..…………………. 3. Osoba wskazana do kontaktu /stanowisko ……………………......... ......................................... 4.Forma kontaktu : - kontakt osobisty - kontakt telefoniczny - kontakt e-mail - inne 5. Częstotliwość kontaktów: - co 3 dni -raz w tygodniu - raz w miesiącu -inne ........................................ 6. ……………………... ……………….. 7. Forma prawna prowadzonej działalności REGON……………………. ………………………………............. NIP……………….………... ………………………………........... 12. Nazwa zawodu: 13. Nazwa stanowiska: ………………………………........ ……………………………............... ………………………………......... ……………………………............... ........................................................ .......................................................... 17. Miejsce wykonywania pracy: 18. Dodatkowe informacje - praca w delegacji - zapewniony dojazd - możliwość zakwaterowania - inne ………………………………......... ………………………………......... ……………………………..... ………………………………......... 21. Wysokość wynagrodzenia (brutto): ............................ 26. Oczekiwania pracodawcy: ………………………………….................. ( miejscowość) ulica………………………………………………….................. telefon……………………….……………………….................. fax …………………………………………................................ e-mail ........................................................................................... strona internetowa…………………………………........... 8. Liczba zatrudnionych pracowników:…………… 9. PKD 10. Agencja 11. Numer wpisu agencji zatrudnienia do rejestru ........................................ …………....... TAK NIE 14. Liczba wolnych miejsc ......................... - w tym dla osób niepełnosprawnych ……………..... 15. Kod zawodu 16. Data zatrudnienia …………………….......... 19.Rodzaj umowy: ………………………………. 20.System pracy: - na czas nieokreślony - na czas określony - umowa zlecenie - umowa o dzieło - umowa na zastępstwo - umowa o pracę tymczasową - inne - jedna zmiana - dwie zmiany - trzy zmiany - ruch ciągły - inne ……………………… 24.Wymiar czasu pracy: ………………………………...... 25.Okres zatrudnienia …………………......................... 23.Rozkład czasu pracy: 22. System wynagrodzenia: ………………………………........ 1/ wykształcenie/kierunek: …………........................................................... ………………………...... ………………………………… 27. Ogólny zakres obowiązków: ……………………………………………………....................... 2/ doświadczenie zawodowe:………………………………….................... 3/ umiejętności:………………………………………………...................... ....................................................................................................................... ……………………………………………………....................... 28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG TAK NIE 29.Sposób rozpowszechniania oferty: 4/uprawnienia:………………………………………………......................... ............................................................................................................. ........... - upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG TAK NIE 5/znajomość języka obcego/stopień:…………………………....................... - przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w celu upowszechnienia ich w siedzibach TAK NIE …………………………………………………………………..................... ……………………………………………………………........... II. Adnotacje urzędu: 30. Data przyjęcia oferty: 31.Okres aktualności oferty 32. Data końca realizacji: 33. Osoba przyjmująca ofertę : …………………………… ……………………………… ………………………. …………………………………. Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f). Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK, oświadczam, że: - zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie, - oświadczam , że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. - Oferta otwarta –umożliwia identyfikację danych pracodawcy. Data, podpis i pieczątka pracodawcy ...…………………….. -Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.