w . .`x@C g!l.

wojta, zastepey w6jta, sekretana gmiay, skarbnika gminy, kierowoika jednostki organizacyjnej
gminy, osoby zaqdzajqcej i czlonb o e a ~ r uzsrzqdzajqcego gminnqosobg prawn? oraz osobp
wydajqcej deeyzje adrninistracyjne w irnieniu w6jta1
Uwaga:
1. Osoba skladajaca 08wiadczenie obowiazana jest do zgodnego z
prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk.
2. Jeieli poszczegBlne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku
zastosowania, nalefy wpisat "nie dotyczy".
3. Osoba
skladajaca
odwiadczenie
obowiazana
jest
okre8liC
przynaletnojt poszczegdlnych skladnikow majqtkowych,
dochod6w
i zobowiqzan do majatku odrebnego i majqtku
objetego makiebska.
wsp6lnodciq majatkowa..
4. OBwiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica.
5. OSwiadczenie
majqtkowe
obejmuje
r6wniei
wierzytelnoSci
pienieine.
6. W czeBci A ~Swiadczeniazawarte sa informacje jawne, w
czesci
B zaB informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania
skladajacego okwiadczenie oraz miejsca poloienia nieruchomo8ci.
Ja, niZej podpisany (a),
. .LA! (95-t.!?.b. .&>cJ<. .- - . - - - .- .-..- - .-.-..- - .,
( M o n a i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
4
.
2 9 . .
w ..'x@C
g!l. -..- - - - - . .
.
.
.
.
. l r i c ; < ~ ~ < ~K: U ~ ~ I Q . "..-9:. ..- . ..-.-.>+?- - -L U -~.
& ! - ~ . ~ ~ Q J : ~.I C .
.:27-0.0<~9~55.d.. . d . .r\cf:(i ~ . k ( f- - d . -<;?y!:.//+-<.:($--- 4 .b-C 21/14;j>? k-J.16-. ..vi*:Yd d L S ; ~v . . .iyiI .-L.I.,, g:-./j . . 7=2<-/',/? .-i)-);
-----idis
..- .,
urodzony (a)
i
q ja--.Gr;/uyryy.~i
-~ .i l-- ~ g ~ ; ~ - < c ~Nr ~ -file:
-1
i,
Dq
J..::..L-.
7
J
*
-L-
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisani ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o
ograniczeniu prowadzenia dzialalnoSci gospodarczej przez osoby
pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr
113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000
r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz.
1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz.
U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62,
poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poe. LB06),
zgodnie z art. 24h tej ustawy odwiadczam, ie posiadam wchodzace w
sklad malzenskiej wsp6lnoSci majatkowej lub stanowiace m 6 j majqtek
odrebny :
Zasoby pienieine:
6rcdki pienietne
-
.' ................
............
..
......%4.J.,&
'.................................................................
- Srodki pienietne
.,
zgro~dzone w walucie obcej: ...............
79
..............j-.
=..
z.;.....,v 3 : j .........................................
.................................................................
- papiery wartoSciowe:
, ( G . >JTYL:%
.:.........................
.....................................................................
-
P
zgromadzone w walu-cie . polskiej:
1 J
,-... .*;. .*!g~?iv:.,<L::.:~‘i.2<i::gij:r,~~ ;k'irqx..
)fa
>,:
.~
,.:
n..
..........
na kwote:
11.
............................................
l,->.,.
.G .......
1. Dom o powierzchni: :100.. ..
o
i
i
l
?
~
i
(
Y
J
tytul prawny: ... '?.,-.., ;
2. Mieszkanie o powierzchni: ....... mZ, o wartoSci: ...............
;3rv,,?
tytul prawny: ......V'I.
.'-. .....r = %..................................
.
3. Gospodarstwo rolne:
\IF
7' ?--./CzJ
rodzaj gospodarstwa:
;Y!'.
J . . , powierzchnia:
o wartoSci: .....................................................
rodzaj zabudowy: ................................................
tytul prawny:
Z tego tytulu osiqgn~lem(elam) w roku ubieglym przychbd i
dochod w wysokosci: .............................................
4. Inne nieruchomoSci: *
,
g(->)>,-r--8
$7'3
<
--,l
.
t
3
G
i
.
:
~
l
X
!
<
~
.
~
~
:
.
!
.....
~
Y
.
~
.................
~
~ ~ ~ ~
powierzchnia:
o wartoBci: ..rig. :c;/vcj.
.......................................
..!".-:. ..
.............
...................................................
111.
Posisdm udzialy w
emitenta udzialow:
spClkach handlowych
-
nalaZy podat liczbb i
.....................................................................
udzialy te stanowiq pakiet wiekszy nii 10% udzial6w w sp6lce:
.....................................................................
z tego tytulu osiqgnqlem(e1am) w roku ubieglym dochod
w wysokokci:
N.
Posiadam akcje w sp6lkach handlowych - nalety podaC liczbe i emitenta
akcji:
................ J'i-ic. . i I X Y i ' < Y. ........................................
.....................................................................
.....................................................................
akcje te stanowiq pakiet wiekszy nii 10% akcji w sp6lce:
.....................................................................
Z tego tytulu osiqgnslem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokoSci:
.....................................................................
2
v.
NaSylm(a;n: (nabyl mbj mal2onek, r wflactenien mienia przynaletnego
do jego ma jqtku odrebnego) od Skarbu Paristwa,innej panstwowej osoby
prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiqzkbw llu od
komunalnej osoby pra-aej nastepujqce mienie, kt6re podlegalo zSycic, w
drodze przetargu - naleiy podat opis rnienia i date nabycia, od kogo:
1. Prowadze dzialalnosc gospodarcz.a2 (naleiy podaC forme pravna. i
...................
.... fi IF-~J-W-C-LY.
przedmiot
dzialalno5ci):
................................................................
osobiicie
...............................................
..... .............................................................
-
wsp6lnie z innymi osobami
.............................
...............................................................
Z tego tytulu osiagnqlem(elam) w roku ubieglym przych6d i doch6d
w wysokoSci: ....................................................
2.
Zarzadzam
dzialalno8cia
gospodarczq
lub
jestsm
przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalno8ci
(naleiy
podae f o m g prawnq i przedmiot dzialalnosci) : .............
pr/ 5 .?,G'.l.".i,,
7 \/
..............................
...........................
- osobiscie .....................................................
...............................................................
- wepblnie z innymi osobami .....................................
...............................................................
,,
Z
tego tytulu
wysokobci:
osiqgn&em(~lam)
7
w
roku
ubieglym
dochod
w
-2&'.T%C4't.
--
....................................................
VII.
1. W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki):-:)'!{-
.................................................................
- jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): ..........................
...............................................................
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..................
...............................................................
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : ...............
...............................................................
tego tytulu
wvsokofci:
Z
osiqgnqlem(elam)
w
roku
uhieglym
dochbd
w
......................................................
.................................................................
-
jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):
..........................
...............................................................
.................
...............................................................
...............................................................
- jestem czlonkiern komisji rewizyjnej (od kiedy): ...............
-
jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
.
.
Z t e g o t y t u l u o s i ~ g n q l e m ( e l a m )w roku ubieglym doch6d w
wysokoici:
-i~
............./. .......................................
.................................................................
3. W fundacjach prowadzacych
dzialalnoSC gospodarcza:
............1YIC..D;.TYLL-$ .........................................
................................................................
- jestem czlonkiem zarzadu (od k i e d y ) : .........................
..............................................................
- jestem czlonkiem rady n a d z o ~ c z e j (od kiedy): .................
...........................................................
..............................................................
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............
..............................................................
wysokosci: ....................................... i . . . . .
........
Z t e g o t y t u z u osiagnqlem(e1am) w roku ubieglym dochod w
VIII.
I n n e dochody o s i a g a n e z t y t u l u z a t r u d n i e n i a l u b innej d z i a l a l n o S c i
zarobkowej l u b eajeC,
z podaniem M o t uzyskiwanych z kakdego
....................
J . - . - -
.........
IX.
S k l a d n i k i mienia ruchomego o w a r t o s c i powyZej 10.000 z l o t y c h ( w
przypadku pojazd6w mechanicznych n a l e t y podat marke, model i rok
produkcji):
..........................................................
...........lYlF.>:?<<CZY.. ............................................
X.
Zobowiszania p i e n i e i n e o wartoSci powy2ej 10.000 zlotych, w t y m
z a c i a g n i e t e kredyty i poZyczki o r a z warunki,
na jakich z o s t a l y
udzielone (wobec kogo, w zwiazku z j a b zdarzeniem, w j a k i e j
wysokosci): ..........................................................
............. QbE-J.GLY.i^L'i ............................................
.*<..
,
3.
'i
r,