karta-zgloszeniowa-konkursu-rajd-rowerowy-szkola

KARTA ZGŁOSZENIOWA
rajd rowerowy
w ramach zadania publicznego „Trzymaj formę”
dla dzieci klas I-III i IV-VI szkoły podstawowej
25.09.2016r. (niedziela) po terenie leśnym przy Oberży „Leśna Dolina”
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko uczestnika……………………………………………….
Rok urodzenia oraz klasa…………………………………………………
Miejsce zamieszkania……………………………………………………..
Numer telefonu do rodzica / opiekuna prawnego: ……………………….
Proszę o wybranie WARIANTU I lub II
I.
Oświadczam, że dziecko będzie pod moją opieką podczas imprezy.
………….……………………………………………..
tak podpisy rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika
Uczestnik rajdu rowerowego ma obowiązek zgłoszenia się do Biura Zawodów o godzinie 10:30-10:50
w celu potwierdzenia uczestnictwa i odbioru numeru startowego. Biuro będzie zorganizowane przy
Oberży Leśna Dolina.
W celu oszacowania liczby uczestników w kolumnie rowerowej, która wyrusza spod Szkoły
Podstawowej w Kotli o godzinie 10.00 proszę o informację, czy będą Państwo brali udział w kolumnie
rowerowej wraz z dzieckiem. Jeśli tak, proszę o wpisanie ilości osób: ………..
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację wizerunku mojego dziecka w mediach, Internecie, prasie,
radiu, TV, itd./ w celach promocyjnych.
…………………………………………………………..
podpisy rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika
II.
Proszę o objęcie mojego dziecka opieką podczas imprezy. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego
dziecka: imię i nazwisko…………………………………............................................... w rajdzie
rowerowym i przejeździe w kolumnie rowerowej w ramach zadania publicznego „Trzymaj formę”
w dniu 25.09.2016 r. po terenie leśnym przy Oberży „Leśna Dolina”.
Wyjazd zabezpieczonej kolumny rowerowej spod Szkoły Podstawowej w Kotli o godzinie 10.00.
Powrót pod szkołę ok. godz. 13.30. Dzieci będące pod opieką opiekunów szkolnych obowiązkowo
muszą mieć kartę rowerową oraz kask rowerowy. Rodzic/opiekun zobowiązuje się doprowadzić
dziecko na miejsce zbiórki.
…………………………………………………………..
podpisy rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika
REGULAMIN WYJAZDU
1. Każdy uczestnik zobowiązany jest bezwzględnie podporządkować się poleceniom opiekunów.
2. Uczestnika obowiązuje odpowiedni na wycieczkę strój uwzględniający warunki pogodowe.
3. Dzieci będące pod opieką opiekunów szkolnych obowiązkowo muszą mieć kartę rowerową i kask
rowerowy.
4. Pod żadnym pozorem nie wolno samodzielnie oddalać się od grupy!
5.O zaistniałych niedogodnościach lub złym samopoczuciu należy natychmiast powiadomić opiekuna.
6. Na wyjazd zabieramy tylko rzeczy niezbędne – rzeczy cenne (np. telefon komórkowy) uczestnik
bierze na własną odpowiedzialność
Zapoznałem się z treścią regulaminu wycieczki i zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich jego
punktów
………………………………………………………….
data, imię i nazwisko uczestnika wycieczki
Wyrażam zgodę na udzielenie pomocy lekarskiej (hospitalizację) mojego dziecka w nagłych
zaistniałych wypadkach.
………………………………………………………….
podpisy rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika
Koszty związane z wyrządzonymi szkodami z winy uczestnika ponoszą rodzice (opiekunowie prawni)
………………………………………………………….
podpisy rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika
Informacja rodziców (opiekunów prawnych) o stanie zdrowia dziecka (np. na co dziecko jest
uczulone, czy przyjmuje stale leki jakie i w jakich dawkach itp.). W przypadku zdiagnozowanych
poważniejszych dolegliwości, chorób przewlekłych proszę załączyć opinię lekarza, po uprzednim
zapoznaniu go z programem wycieczki.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka spod SP w Kotli. / Odbiorę dziecko osobiście.
Powrót pod Szkołę Podstawową w Kotli ok. godz. 13.30. (niepotrzebne skreślić)
………………………………………………………….
podpisy rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację wizerunku mojego dziecka w mediach, Internecie, prasie,
radiu, TV, itd./ w celach promocyjnych.
…………………………………………………………..
podpisy rodziców (opiekunów prawnych) uczestnika