formularz zgłoszeniowy formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
INFORMACJE O UCZESTNIKU:
INFORMACJE O UCZESTNIKU:
Imię i nazwisko: ………………………………………….........................…
Imię i nazwisko: ………………………………………….........................…
Data i miejsce urodzenia:…………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia:…………………………………………………..
Adres zamieszkania:………………………………………………….…….
Adres zamieszkania:………………………………………………….…….
Imiona rodziców:………………………………………………………..…..
Imiona rodziców:………………………………………………………..…..
Tel. kontaktowy:……………………………………………………..……...
Tel. kontaktowy:……………………………………………………..……...
Adres email:……………………………………………………………..…..
Adres email:……………………………………………………………..…..
Nazwa imprezy: OBÓZ PIŁKARSKI
Nazwa imprezy: OBÓZ PIŁKARSKI
Organizator: UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY DĘBNO
Organizator: UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY DĘBNO
Termin:
Termin:
I TURNUS (rocznik 2008 i 2007) DATA: 15.07 - 22.07
II TURNUS (rocznik 2006 i 2005) DATA: 22.07 - 29.07
Zobowiązuję się do wpłaty zaliczki na obóz w wysokości 200 zł do 30.05.2017 roku.
miejscowość, data i podpis rodzica/opiekuna
I TURNUS (rocznik 2008 i 2007) DATA: 15.07 - 22.07
II TURNUS (rocznik 2006 i 2005) DATA: 22.07 - 29.07
Zobowiązuję się do wpłaty zaliczki na obóz w wysokości 200 zł do 30.05.2017 roku.
miejscowość, data i podpis rodzica/opiekuna