docNowa Logopedia 2012 3.indb
download 
Reklamacja Transkrypt
Nowa Logopedia 2012 3.indb
DIAGNOZA RÓŻNICOWA ZABURZEŃ KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ NOWA LOGOPEDIA, T. 3 DIAGNOZA RÓŻNICOWA ZABURZEŃ KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ MONOGRAFIA WIELOAUTORSKA pod redakcją Mirosława Michalika, Anny Siudak, Zdzisławy Orłowskiej-Popek Collegium Columbinum Kraków 2012 Rada Naukowa Serii Wydawniczej „Nowa Logopedia” Małopolskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego: prof. Jagoda Cieszyńska-Rożek (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), prof. Jan Ożdżyński (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), prof. Danuta Pluta-Wojciechowska (Uniwersytet Śląski w Katowicach), prof. Teodozja Rittel (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), prof. Tomasz Woźniak (Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie), dr Barbara Kamińska (Uniwersytet Gdański), dr Marta Korendo (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), dr Zdzisława Orłowska-Popek (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), dr Halina Pawłowska-Jaroń (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), dr Anna Skoczek (Akademia Ignatianum w Krakowie), dr Sławomir Śniatkowski (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), dr Ewa Zawisza (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie), dr n. med. Tomasz Zyss (Klinika Psychiatrii Dorosłych Szpital Uniwersytecki CMUJ w Krakowie, Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie) Rada Redakcyjna Serii: Mirosław Michalik, Anna Siudak, Zdzisława Orłowska-Popek Recenzent: prof. dr hab. Tomasz Woźniak Redakcja merytoryczna: Mirosław Michalik, Anna Siudak, Zdzisława Orłowska-Popek Rysunek na okładkę wykonał: Mateusz Kuhla Projekt okładki: Agnieszka Walecka-Rynduch Redaktor Wydawnictwa: Elżbieta Białoń Redaktor techniczny: Marcin Herzog Wydanie publikacji dofinansował Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego © Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, Kraków 2012 © Collegium Columbinum, Kraków 2012 Wydawca Collegium Columbinum 31-831 Kraków, ul. Fatimska 10, tel./fax: (+48) 12 641-42-54 32-720 Nowy Wiśnicz, ul. Zamkowa 10 (Palais Valdolfo) tel./fax: (+48) 14 685-54-65 www.columbinum.com.pl [email protected] [email protected] ISBN 978-83-7624-007-7 SPIS TREŚCI Wstęp (Mirosław Michalik, Anna Siudak, Zdzisława Orłowska-Popek) Część I Teoretyczne podstawy różnicowania zjawisk językowych 9 15 Mirosław Michalik Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej Sławomir Śniatkowski Psycholingwistyczne i kognitywne podstawy modelu słownika umysłowego Alicja Kabała Zaburzenia na płaszczyźnie suprasegmentalnej a odbiór znaczeń Michalina Kłeczek-Marek Integralna a modularna interpretacja faktów językowych – ujęcie integrujące 51 Część II Dwujęzyczność i dwukulturowość – diagnoza różnicowa w glottodydaktyce 65 Jagoda Cieszyńska-Rożek Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie – zjawiska normatywne czy zaburzenia rozwojowe? Marzena Błasiak-Tytuła Interferencje w systemie fonologicznym osób bilingwalnych Rafał Młyński Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki i logopedii. Próba syntezy 17 35 43 67 83 93 Część III Logopedyczna diagnoza różnicowa – postulat czy utopia 113 Danuta Pluta-Wojciechowska Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia? W kierunku budowania modeli rozwoju fonetycznego w przypadku zaburzeń prostych i złożonych 115 6 Ewa Jeżewska-Krasnodębska Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy logopedycznej Magdalena Magierska-Krzysztoń, Jolanta Kociemba Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych wszczepem ślimakowym przed i po trzecim roku życia. Analiza porównawcza Zdzisława Orłowska-Popek Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących dzieci i jej konsekwencje Olga Przybyla, Katarzyna Kasica-Bańkowska Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania słuchowego dzieci i młodzieży Halina Pawłowska-Jaroń Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym działaniem alkoholu Anna Skoczek Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej a niewykształcenie kompetencji językowej u dzieci z SLI Joanna Kwasiborska, Izabela Chojnicka Omówienie narzędzi diagnostycznych ADI-R i ADOS pod kątem zaburzeń komunikacji Marta Korendo Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i zespołu Aspergera Dominika Kamińska, Paulina Madejka Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji egzaminacyjnej w wypracowaniach uczniów dyslektycznych Iwona Michalak-Widera Mowa osób z zespołem Downa, a zjawisko sygmatyzmu międzyzębowego Halina Pawłowska-Jaroń Funkcjonowanie rodziny dziecka ze spektrum objawów ekspozycji na alkohol w życiu płodowym Agnieszka Sowa Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach wczesnej interwencji logopedycznej w żłobku 147 165 181 203 217 231 243 249 259 275 285 295 7 Część IV Diagnoza różnicowa w neurologopedii 311 Jolanta Panasiuk Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu. Aplikacje diagnostyczno-terapeutyczne 313 Anna Siudak Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 345 Olga Jauer-Niworowska Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu do pacjenta – nowe spojrzenie na problematykę 365 Mirosław Michalik Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy różnicowej 383 Katarzyna Węsierska Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego podstawą skutecznej terapii 407 Tomasz Zyss Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego testamentu – ze zwróceniem szczególnej uwagi na afazję 435 Magdalena Kozłowska Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi. Symptomatologia trudności językowych u dzieci z padaczką 453 Małgorzata Krajewska Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją a osób starzejących się fizjologicznie – analiza porównawcza 469 Adam Posłuszny Przegląd metod stosowanych w rehabilitacji osób z mózgowym porażeniem dziecięcym 485 Danuta Karaś Możliwości diagnozy i terapii logopedycznej osób z afazją na turnusie rehabilitacyjnym – rekonesans zagadnienia 503 O Publikacjach Wydawnictwa Collegium Columbinum 521 WSTĘP Celem prezentowanego studium, będącego trzecim tomem serii Małopolskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego noszącej tytuł Nowa Logopedia, jest wieloaspektowe ukazanie problemu diagnozy różnicowej zaburzeń komunikacji językowej oraz innych, niepatologicznych zjawisk lingwistycznych. Oddana do rąk czytelnika monografia wieloautorska wpisuje się w nurt badań i refleksji metodologicznych tzw. metody krakowskiej. Zbiór studiów tworzą jednak teksty napisane nie tylko przez małopolskich logopedów i naukowców współtworzących tę metodę. W tomie znajdują się bowiem artykuły, których autorami są badacze reprezentujący dziesięć ośrodków akademickich. W centrum ich zainteresowań lokują się zaburzenia językowego porozumiewania się. Wspólny mianownik dla podjętych naukowych dociekań stanowi diagnoza różnicowa faktów językowych i komunikacyjnych. Niniejszy zbiór studiów składa się z czterech części. Pierwszą tworzą teksty, których autorzy budują teoretyczne podstawy dla późniejszych praktycznych rozwiązań różnicowych. Po wprowadzającym artykule Mirosława Michalika, ukazującym zależności między „Nową Logopedią” a diagnozą różnicową zaburzeń komunikacji językowej, Sławomir Śniatkowski w tekście Psycholingwistyczne i kognitywne podstawy modelu słownika umysłowego dociera do lingwistycznych i poznawczych aspektów umysłowej reprezentacji zasobu słownictwa. Natomiast opracowanie Alicji Kabały, pt. Zaburzenia na płaszczyźnie suprasegmentalnej a odbiór znaczeń, unaocznia rolę elementów suprasegmentalnych w procesie skutecznej komunikacji oraz prezentuje ich zaburzenia wpływające na przekazywanie znaczeń. Z kolei studium Michaliny Kłeczek-Marek, zatytułowane Integralna a modularna interpretacja faktów językowych – ujęcie integrujące, jest głosem w dyskusji na temat ontologii języka i jego ontogenetycznych źródeł. Część druga tomu zawiera artykuły, których treść dotyka problematyki językowego i kulturowego funkcjonowania osób bilingwalnych. Językowo-rozwojowym aspektom: normatywnemu i patologicznemu, poświęcone jest opracowanie Jagody Cieszyńskiej-Rosiek pt. Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie – zjawiska normatywne czy zaburze- 10 MIROSŁAW MICHALIK, ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK, ANNA SIUDAK nia rozwojowe. Z kolei rozważania dotyczące interferencji w systemie fonologicznym osób polsko- i anglojęzycznych zawarto w artykule Marzeny Błasiak-Tytuły na temat Interferencji w systemie fonologicznym osób bilingwalnych. Próbą integracji zagadnienia dwujęzyczności dziecięcej w ramach glottodydaktyki polonistycznej i logopedii jest studium Rafała Młyńskiego zatytułowane Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki i logopedii. Próba syntezy. Na część trzecią monografii wieloautorskiej składają się artykuły, których autorzy zestawiają w relacji przeciwstawnej lub sytuują w zależności łącznej poszczególne zjawiska logopedyczne. W temat rozważań wprowadza tekst Danuty Pluty-Wojciechowskiej pt. Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia? W kierunku badania modeli rozwoju fonetycznego w przypadku zaburzeń prostych i złożonych. Z kolei Ewa Jeżewska-Krasnodębska w artykule Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy logopedycznej formułuje wnioski na podstawie badań dzieci przedszkolnych i dotyka trudnego dla logopedów tematu dokonywania holistycznej diagnozy z uwzględnieniem sprawności poznawczych w kontekście neurobiologicznym. Natomiast Magdalena Magierska-Krzysztoń i Jolanta Kociemba – autorki następnego tekstu zatytułowanego Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych wszczepem ślimakowym przed i po trzecim roku życia. Analiza porównawcza – dowodzą istnienia różnic dotyczących możliwości nabywania kompetencji językowych zależnie od wieku poszczególnych dzieci w momencie implantacji. Zdzisława Orłowska-Popek w artykule Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących dzieci i jej konsekwencje, pozostając w kręgu badania osób niesłyszących, ukazuje językowe umiejętności dzieci wcześnie objętych terapią z uwzględnieniem programowania języka w porównaniu z dziećmi ze szkół specjalnych o takim samym ubytku słuchu, ale bez formalnego nauczania w pierwszych latach życia. Diagnozę różnicową w centralnych zaburzeniach przetwarzania słuchowego u dzieci i młodzieży, odwołując się do wiedzy na temat mechanizmów mózgowych biorących udział w rozpoznawaniu i interpretowaniu bodźców akustycznych, przedstawiają Olga Przybyla i Katarzyna Kasica-Bańkowska. O specyfice i zaburzeniach rozwojowych dzieci z FAS Syndrom Disorder pisze Halina Pawłowska-Jaroń w studium pt. Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym działaniem alkoholu. Trudności nie tylko w sferze fonologii, semantyki czy syntaktyki, ale także utrudnienia w realizacji kompetencji komunikacyjnej stały się tematem opracowania Anny Skoczek Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej a niedokształ- Wstęp 11 cenia kompetencji językowej u dzieci z SLI. W następnym artykule Omówienie narzędzi diagnostycznych ADI–R i ADOS pod kątem zaburzeń komunikacji autorki Joanna Kwasiborska i Izabela Chojnicka zaprezentowały polskie wersje obu narzędzi, a także możliwości ich zastosowania w praktyce klinicznej i badaniach naukowych. Natomiast Marta Korendo w opracowaniu pt. Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i zespołu Aspergera dokonuje dyferencjacji wymienionych w tytule zaburzeń rozwojowych. Z kolei w tekście pt. Spójność tekstu w świetle wymagań Centralnej Komisji Egzaminacyjnej w wypracowaniach uczniów dyslektycznych Dominika Kamińska i Paulina Madejka dzielą się wiedzą i doświadczeniami na temat pracy z uczniami z dysleksją, szczególnie dużo miejsca poświęcając omówieniu kryteriów maturalnych i analizie błędów ze wskazaniem na mechanizm ich powstawania. Natomiast o zależnościach między sprawnością realizacyjną a poziomem intelektualnym u osób z zespołem Downa pisze Iwona Michalak-Widera w opracowaniu Mowa osób z zespołem Downa, a zjawisko sygmatyzmu interdentalnego. Obraz rodziny dziecka z płodowym zespołem alkoholowym i różne aspekty jej funkcjonowania kreśli Halina Pawłowska-Jaroń w artykule pt. Funkcjonowanie rodziny dziecka ze spektrum objawów ekspozycji na alkohol w życiu płodowym. Kończący tę część tomu artykuł Agnieszki Sowy Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach wczesnej interwencji logopedycznej w żłobku prezentuje refleksje wynikające z doświadczeń autorki w pracy z małymi dziećmi w żłobku. Autorka dostrzega konieczność objęcia opieką logopedyczną także dzieci młodsze niż przedszkolne. W części czwartej tomu czytelnik znajdzie teksty prowadzone w duchu współczesnej wiedzy neurobiologicznej i poświęcone diagnozie różnicowej w neurologopedii. O konieczności spojrzenia na afazję w aspekcie diachronicznym i przeprowadzania diagnozy logopedycznej wielokrotnie oraz zastosowania do opisu zaburzeń i diagnozy metodologii wykorzystującej dane neurologiczne, psychologiczne, lingwistyczne oraz socjologiczne traktuje artykuł Jolanty Panasiuk Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu. Aplikacje diagnostyczno-terapeutyczne. Nowe ujęcie patomechanizmu afazji związane z występowaniem deterioracji funkcji poznawczych, które warunkują zarówno nabywanie, jak i posługiwanie się mową, proponuje Anna Siudak w tekście Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową. Z kolei Olga Jauer-Niworowska w artykule pt. Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu do pacjenta – nowe spojrzenie na problematykę przybliża czytelnikowi wybrane zagadnienia związane 12 MIROSŁAW MICHALIK, ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK, ANNA SIUDAK z diagnozą logopedyczną osób z dyzartrycznymi zaburzeniami mowy. Natomiast Mirosław Michalik w opracowaniu pt. Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy różnicowej przedstawia diagnozę różnicową dyzartrii i anartrii obejmującą etiologiczno-objawową, praktyczno-terapeutyczną, lingwistyczną i ontologiczną płaszczyznę analizy i interpretacji, aby dojść do wniosku, iż anartrię należy traktować jako autonomiczne zaburzenie. Kolejny artykuł, autorstwa Katarzyny Węsierskiej, zatytułowany Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego podstawą skutecznej terapii prezentuje elementy składowe procesu diagnozowania jąkania u małych dzieci, w tym założenia diagnozy różnicowej tego zaburzenia. Za czynniki niezbędne do przeprowadzenia kompleksowej diagnozy jąkania wczesnodziecięcego uznaje autorka obszary związane zarówno z badaniem funkcji językowych, społecznych czy psychomotorycznych dziecka, jak również z oceną dynamiki procesów rodzinnych. Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego testamentu – ze zwróceniem szczególnej uwagi na afazję opisuje Tomasz Zyss, odrywając na chwilę czytelnika od diagnozy będącej jednocześnie terapią. Natomiast Magdalena Kozłowska w studium Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi. Symptomatologia trudności językowych u dzieci z padaczką wskazuje na problemy związane z kliniczną interpretacją oraz typologią objawów napadów padaczkowych i opisuje wpływ padaczki na rozwój kompetencji językowej i komunikacyjnej u dzieci. Z kolei treść artykułu Małgorzaty Krajewskiej Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją a osób starzejących się fizjologicznie – analiza porównawcza przybliża nas do skomplikowanej problematyki różnicowania zaburzeń mowy przebiegających w fizjologicznym procesie starzenia oraz w demencji. Przeglądu metod stosowanych w rehabilitacji osób z mózgowym porażeniem dziecięcym dokonuje Adam Posłuszny. Tom zamyka opracowanie Danuty Karaś Możliwości diagnozy i terapii logopedycznej afazji na turnusie rehabilitacyjnym – rekonesans zagadnienia, w którym autorka dzieli się doświadczeniami w pracy z osobami z afazją. Nowa Logopedia, nie będąc jedynie tytułem serii wydawanej przez Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, integruje logopedów oddanych humanistyczno-egzystencjalnemu modelowi postrzegania osób dotkniętych zaburzeniami komunikacji językowej. Nowa Logopedia jest wyrazem logopedycznej postawy pojmowanej jako pełnia czynności diagnostycznych, terapeutycznych i prognostycznych. Jednym ze sposobów wyrazu tej pełni jest diagnoza różnicowa zaburzeń językowego porozumiewania się. Wstęp 13 Wierzymy, iż kolejny tom Nowej Logopedii stanie się przyczynkiem do podwyższenia jakości procesu diagnozowania logopedycznego, przyczyniając się tym samym do skuteczniejszego programowania i aplikowania rozwiązań terapeutycznych. Pragniemy w tym miejscu podziękować recenzentowi monografii, Panu Profesorowi Tomaszowi Woźniakowi, za cenne uwagi i sugestie, które zaważyły na wartości opracowania. Mamy pewność, iż doświadczenie, wiedza oraz mądrość współautorów monografii – naszych Mistrzów, Współpracowników, Uczniów – podniosły wartości merytoryczną i praktyczną tej książki. Mirosław Michalik Anna Siudak Zdzisława Orłowska-Popek CZĘŚĆ I TEORETYCZNE PODSTAWY RÓŻNICOWANIA ZJAWISK JĘZYKOWYCH Mirosław Michalik Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie Zespół Szkół Specjalnych nr 10 w Jastrzębiu-Zdroju NOWA LOGOPEDIA A DIAGNOZA RÓŻNICOWA ZABURZEŃ KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ STRESZCZENIE W artykule przedstawiono próbę interpretacji zjawiska logopedycznej diagnozy różnicowej uwzględniającą trzy płaszczyzny odniesienia: współczesną wiedzę na temat zaburzeń komunikacji językowej, logiczną budowę systemu pojęć logopedycznych, językowy kształt składników systemu terminologicznego. Posiłkując się praktycznymi i teoretycznymi rozwiązaniami proponowanymi przez Nową Logopedię, zaprezentowano nowe, funkcjonale podejście do różnicowego wyodrębniania faktów logopedycznych. SŁOWA KLUCZOWE: Nowa Logopedia, diagnoza różnicowa, współczesna wiedza logopedyczna, forma logiczna, forma językowa NEW LOGOPEDICS AND THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LINGUISTIC COMMUNICATION DISORDERS SUMMARY The article attempts to interpret the phenomenon of differential logopedic diagnosis which includes three scopes of reference: the contemporary knowledge of linguistic communication disorders, the logical structure of logopedic concepts, the linguistic shape of the constituents of the terminological system. Using the practical and theoretical conclusions of New Logopedics as an aid, a new functional approach to differential categorization of logopedic facts has been presented. KEY WORDS: New Logopedics, differential diagnosis, contemporary linguistic knowledge, logic form, linguistic form WSTĘP Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej to – zgodnie z propozycją Stanisław Grabiasa – trzecia (obok analizy wyników badań specjalistycznych, wywiadu rodzinnego i rozpoznania przypadku) składowa procesu interpretacji problemu logopedycznego. Sama interpretacja z kolei jest kolejnym (po deskrypcji zaburzonych sprawności psycho- 18 MIROSŁAW MICHALIK fizycznych i językowych) krokiem procedury diagnozowania zaburzeń komunikacji językowej (Grabias 2008: 15). Wynika z tego, iż diagnostyczne różnicowanie zaburzeń mowy traktować trzeba jako jeden z warunków zapewniających powodzenie diagnozy, czyli pierwszego aspektu działalności logopedycznej, bez którego dwa następne: programowanie terapii i postępowanie logopedyczne (Grabias 2008: 15), byłyby co najwyżej działaniami intuicyjnymi, niewynikającymi z obiektywnych opisów i wyników badań naukowych. Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej to szczególny rodzaj diagnozy logopedycznej, która sama w sobie jest – na co zwraca uwagę Jagoda Cieszyńska – „poszukiwaniem odpowiedzi na pytania: co jest, dlaczego jest, co mogłoby być?” (2001: 28). Przyjąć zatem można, iż wyodrębnianie poszczególnych faktów logopedycznych poprzez porównywanie i różnicowanie ich z faktami innymi powinno przyczyniać się do odpowiedzi na postawione wyżej pytania. Dokonując diagnozy różnicowej zaburzeń mowy, warunku sine qua non diagnozy logopedycznej (por. Grabias 2008: 15), jesteśmy bliżsi odpowiedzi na pytania, będące parafrazą pytań J. Cieszyńskiej: Z jakim zjawiskiem logopedycznym mamy do czynienia? Dlaczego wystąpiło? Co można uzyskać poprzez terapię? (Cieszyńska 2001: 28). By diagnoza różnicowa spełniła nałożone przez nią – za sprawą przedstawionej argumentacji – oczekiwania, musi – jak każda diagnoza logopedyczna – być: ciągła, czyli periodycznie powtarzalna w celach weryfikacyjnych i aplikacyjnych, polimodalna, a więc całościowa, holistycznie ujmująca osobę badaną, i prowadzona w celu zbudowania programu terapii (Cieszyńska 2001: 28–29). W ramach Nowej Logopedii (Michalik 2011c: 14; Michalik, Siudak 2010: 15)1 wstępnie przyjmujemy, iż diagnoza różnicowa zaburzeń mowy jest szczególnym rodzajem ciągłej, polimodalnej i służącej terapii diagnozy logopedycznej (Cieszyńska 2001: 28–29), będąc jednocześnie Nowa Logopedia nie jest wyłącznie hasłem programowym. Pojęcie to wiązać należy 1) ze sposobem rozumienia osoby dotkniętej zaburzeniem komunikacji językowej – ograniczonej biologią, lecz mającej prawo do bycia pełnoprawnym członkiem rzeczywistości kulturowej; 2) z postawą logopedyczną definiowaną jako pełnia czynności diagnostycznych, terapeutycznych i prognostycznych; 3) z tzw. metodą krakowską, wyrosłą z podejścia humanistycznego i skierowaną na kształtowanie komunikacji, dialogu między dzieckiem i dorosłym, dzieckiem i rówieśnikami oraz dorosłym i jego rodziną, np. w przypadku afazji; 4) z logopedią humanistyczno-egzystencjalną; 5) z tytułem naukowej serii Małopolskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego oraz z nazwą ogólnopolskich konferencji organizowanych przez ten sam Oddział PTL [por. Cieszyńska, Orłowska-Popek, Korendo (red.) 2010; Michalik 2011c; Michalik, Siudak 2010]. 1 Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 19 niezbędnym komponentem procesu interpretacji faktów logopedycznych (Grabias 2008: 15)2. Zakładamy również, iż z dwóch znaczeń terminu diagnoza, rozumianego jako 1) ‘proces postępowania diagnostycznego’, 2) ‘wynik czynności osoby diagnozującej’ (Bogdanowicz 2003: 244), treść pierwszej eksplikacji, m.in. poprzez jej związek ze zjawiskiem ciągłości, następczości, procesualności, bardziej odpowiada rozwiązaniom proponowanym przez Nową Logopedię. Rozumienie diagnozy, również diagnozy różnicowej, jest ściślej skorelowane z wprowadzonym przez Arystotelesa terminem energeia, czyli ‘aktualizacja, działanie’, niż z Platońskim ergonem – ‘dziełem, celem, funkcją’ (por. Pawelec 2005: 144). Tym samym diagnozę różnicową postrzegamy bardziej w kategoriach procesu niż wytworu. Twierdzimy, iż diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej powinna być traktowana jako podstawowa strategia postępowania diagnostycznego. Jej prymarność wynika ze związku, jaki proces różnicowego diagnozowania posiada ze strukturą ludzkiego poznania. „Rozpoznawanie czegokolwiek – zauważa Edward Łuczyński – odbywa się poprzez szukanie różnic między zjawiskami” (2011: 33). Rozpoznawaniu faktów logopedycznych, poprzez odkrywanie różnic między nimi, towarzyszy zawsze proces operowania pojęciami, czyli wyobrażeniami o czymś, co istnieje w świecie [Tabakowska (red.) 2001: 32]. Pojęcia dokonujące podziału rzeczywistości na sensowne jednostki to kategorie pojęciowe (Tabakowska (red.) 2001: 33). Owym pojęciom (kategoriom pojęciowym) przyporządkowujemy w przestrzeni dyskursu określonej dziedziny wiedzy (logopedii) elementy słownictwa, czyli terminy (Saloni 1999: 602). Reasumując: terminy, będące określonymi elementami słownictwa (leksemami, związkami frazeologicznymi, skupieniami, czyli grupami syntaktycznymi), są w warstwie językowej odpowiednikami pojęć (kategorii pojęciowych), które – dzięki mentalnym operacjom na nich – pozwalają rozpoznawać dane fakty poprzez odkrywanie różnic między nimi. Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej (konkret2 Zaproponowana wstępnie treść terminu diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej będzie sukcesywnie wzbogacana w dalszych partiach tekstu. Jej ogólny i roboczy charakter wynika poniekąd z faktu, iż najpopularniejsze i stosunkowo nowe kompendia logopedyczne expressis verbis nie poruszają tego zagadnienia – por. np. Bogdanowicz (2003); Iskra, Szuchnik (2005); Jastrzębowska, Pelc-Pękala (2003). Co znamienne, hasło diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej nie występuje nawet w Logopedycznym słowniku terminologii diagnostycznej (podkreślenie – M.M.) Józefa Surowańca (1999). 20 MIROSŁAW MICHALIK nych zjawisk) jest zatem niemożliwa bez wykorzystywania pojęć i terminów. Przyjmując, iż „każdy zbiór lub/i system terminologiczny może być oceniany z punktu widzenia a) treści, tj. odbicia w nim współczesnego poziomu wiedzy danej dyscypliny; b) budowy logicznej systemu lub zasad organizacji zbioru; c) kształtu językowego składników” (Ożdżyński 1994: 7), diagnozy różnicowe zaburzeń komunikacji językowej, będące operacjami mentalnymi wykorzystującymi system terminów i pojęć logopedycznych, interpretować można z perspektywy współczesnego stanu wiedzy logopedycznej (treści), zależności logicznych zachodzących między pojęciami, formy językowej elementów systemu terminologicznego. DIAGNOZA RÓŻNICOWA A WSPÓŁCZESNY STAN WIEDZY LOGOPEDYCZNEJ 10 czerwca 2011 r. w Lublinie, podczas konferencji naukowej pt. „Dwieście lat logopedii w Polsce”, towarzyszącej Walnemu Zjazdowi Polskiego Towarzystwa Logopedycznego, profesor Stanisław Grabias określił na nowo przedmiot logopedii, mówiąc: „Logopedia jest nauką o uwarunkowaniach biologicznych języka i zachowań językowych”. Z kolei dążąc do rozstrzygnięć na gruncie ontolingwistyki, autor Języka w zachowaniach społecznych w tym samym miejscu twierdził: „Jesteśmy ciągle przekonani o tym, że to socjalizacja najbardziej warunkuje proces opanowania języka. W świetle współczesnych badań okazuje się [jednak – M.M.], że decydująca jest biologia (...), bo język jest przyrodzony człowiekowi. Człowiek po prostu ma język. Przychodzi na świat i dostaje język w prezencie”3. Stwierdzeniami tymi profesor Stanisław Grabias uprawomocnił modularną i natywistyczną koncepcję języka, zgodnie z którą, jako wrodzony moduł, jest on zbiorem jednostek wraz z ich wartościami umożliwiającymi tworzenie syntagm, stanowiąc strukturę odrębną w stosunku Cytaty pochodzą z referatu autorstwa prof. S. Grabiasa pt. Logopedia – nauka o biologicznych uwarunkowaniach języka i zachowań językowych. W artykule o tym samy tytule autor pisze: „Moje stanowisko w tej sprawie jest następujące: przyjmuję, a mam takie prawo sugerowane tradycją, że logopedia jest nauką o biologicznych uwarunkowaniach języka i zachowań językowych” (Grabias 2010/2011: 17–18). I dalej: „W logopedii nieustannie od wieków panuje przekonanie o tym, że to socjalizacja w pełni warunkuje proces zdobywania języka. Najnowsze badania nad mózgiem i zachowaniami ludzkimi zmienią zapewne opinie w tej sprawie. Trzeba będzie dopuścić pod rozwagę następującą tezę: jeśli język jest »przyrodzony« człowiekowi, to człowiek nie może nie mieć języka” (Grabias 2010/2011: 33). 3 Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 21 do rzeczywistości i zdolności poznawczych; jego funkcją prymarną jest ujmowanie i przetwarzanie myśli. Tym samym ontologiczny i ontolingwistyczny monopol straciły integralne i konstruktywistyczne koncepcje języka. Zgodnie z integralnym modelem języka, nie jest on wrodzonym modułem. Stanowi jeden z aspektów ludzkich procesów poznawczych, a jego nabycie jest możliwie dzięki wiedzy i umiejętnościom wchodzenia w interakcje społeczno-kulturowe. Jest on dziedziną odrębną w stosunku do rzeczywistości, lecz łączną z poznaniem; jego funkcją jest komunikowanie znaczenia [por. Bokus, Shugar (red.) 2007; Kłeczek-Marek 2012; Mazurkiewicz-Sokołowska 2010; Michalik 2011a, 2011b]. Na gruncie Nowej Logopedii uznajemy prymat biologicznych determinant rozwoju i zaburzeń mowy [por. Michalik (red.) 2011]. Zgadzamy się również na postrzeganie samej logopedii w kategoriach nauki o biologicznych uwarunkowaniach języka w normie i w zaburzeniach. Jednak lokując w centrum zainteresowań dwa wewnątrzpochodne aspekty zaburzeń komunikacji językowej: etiologiczny i kompensacyjny, w przestrzeni wyznaczonej tymi ramami osadzamy logopedę, który – mając świadomość biologicznych ograniczeń – inny wymiar biologii wykorzystuje w celu zbudowania lub odbudowywania umiejętności językowych dziecka i pacjenta (Michalik 2011c: 14–15). Uwzględniając powyższe przesłanki, czyli prymat biologii nad socjalizacją, diagnozy różnicowe zaburzeń komunikacji językowej, implikowane osiągnięciami współczesnej logopedii oraz jej dyscyplin składowych i granicznych, wiązać będziemy przede wszystkim z endogennymi, patologicznymi zjawiskami językowymi i rozwojowymi (lub dementywnymi) ucznia oraz pacjenta. Zaburzenia komunikacji językowej motywowane egzogennie stają się w konsekwencji sekundarnym obszarem dla różnicowego wyodrębniania poszczególnych faktów logopedycznych. Wyjątek stanowią dociekania dotyczące zjawiska bilingwizmu, którym trudno przyporządkować status motywowanych endogennie, a które stanowią jeden z kluczowych obszarów badawczych Nowej Logopedii. Powszechność fenomenu bilingwizmu, mająca swe źródło w procesach globalizacji, modernizacji i różnych form migracji, oraz założenie istnienia w jego obrębie przynajmniej dwóch systemów językowych (por. Błasiak-Tytuła 2011: 58), uprawomocniają do wpisania go w poczet problemów, którymi może zająć się logopedia, również w aspekcie diagnostycznego różnicowania poszczególnych, często zakłóconych z perspektywy jednego systemu językowego, zjawisk. Za najważniejsze – również w perspektywie diagnoz różnicowych – swoiste pojęcia- 22 MIROSŁAW MICHALIK klucze, uważamy: dwujęzyczność i dwukulturowość, wspólnotę językową i wspólnotę kulturową, lingwistyczne i psychologiczne problemy osób dwujęzycznych (za: Cieszyńska 2006: 25–54), submersję (wchłonięcie) i immersję (zanurzenie), strategie: osoby, miejsca, czasu i przemienną (za: Kurcz 2000: 178: 183), bilingwizm wczesny i bilingwizm późny, bilingwizm zubożający i bilingwizm wzbogacający (za: Błasiak-Tytuła 2011: 62). Na pograniczu egzogennych zjawisk bilingwalnych i wyznaczanych biologią faktów logopedycznych umieścić należy endogenne problemy komunikacyjne osób dwujęzycznych. W ramach Nowej Logopedii zagadnienie to rozwija Rafał Młyński, badając m.in. zjawisko dysleksji rozwojowej występujące u uczniów posługujących się dwoma językami (2012). Jednak wiodącym dla Nowej Logopedii zagadnieniem w granicach przyjętej perspektywy diagnostycznej jest – w związku z Grabiasowską aktualizacją przedmiotu logopedii w duchu biologizmu – różnicowanie faktów logopedycznych o proweniencji endogennej. Zważywszy, iż za obowiązujący model terapeutyczny przyjmujemy rozwiązania proponowane przez neurobiologiczną terapię zaburzeń komunikacji językowej Jagody Cieszyńskiej (2011b, 2011c), wdrażamy podobny, bo odkrywający aspekty neurobiologiczne dziecka lub pacjenta, schemat diagnostyczny. W jego ramach diagnozę rozumieć należy jako s y n t e z ę i s e k w e n c j ę. D i a g n o z a j a k o s y n t e z a „umożliwia ogólny opis problemu w kontekście wszystkich sprawności poznawczych i fizycznych dziecka, [a] synteza, jakiej poprzez diagnozę dokonuje badający, nie jest prostą sumą częściowych, analitycznych oglądów” (Cieszyńska 2011b: 26). Z kolei d i a g n o z a j a k o s e k w e n c j a „poza dokonaniem syntezy, powinna także określić, jakie zachowania oczekiwane rozwojowo (etapy rozwoju) u dziecka nie pojawiły się. Takie postępowanie umożliwia ustalenie rozpoczęcia stymulacji dla każdej sfery poznawczej oddzielnie” (Cieszyńska 2011b: 29). Opis problemu logopedycznego w kontekście sprawności poznawczych i fizycznych dziecka oraz pacjenta (synteza) i określenie niewystępujących, a oczekiwanych rozwojowo zachowań (sekwencja), stanowią dla Nowej Logopedii ramy, wewnątrz których dokonywane są diagnozy różnicowe poszczególnych faktów logopedycznych. Dane zjawiska logopedyczne są poddawane oglądowi w relacji przeciwstawnej (zaburze- Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 23 nie X a zaburzenie Y), jak i w zależności łącznej (zaburzenie X i zaburzenie Y). Dzięki takim ujęciom 1. Dokonano zróżnicowania afazji dziecięcej, afazji u dzieci i alalii zgodnie z propozycją Jagody Cieszyńskiej. Według Autorki afazja dziecięca to ‘zaburzenie struktury lewej półkuli mózgu, powstałe przed opanowaniem przez dziecko systemu językowego, powodujące zaburzenia funkcji mózgowych, w tym językowych’. Afazja u dzieci to ‘zaburzenie struktury lewej półkuli mózgu, powstałe w wieku przedszkolnym lub szkolnym, powodujące zaburzenia funkcji mózgowych, w tym językowych’. Z kolei alalia to ‘zaburzenie funkcji lewej półkuli mózgu bez uszkodzeń struktury, mające związek ze skrzyżowaną lub nieustaloną lateralizacją’4; 2. Opracowano autorską metodę diagnozy i terapii autyzmu wczesnodziecięcego przed ukończeniem 3. roku życia, podkreślając dobitnie, iż „podłożem obserwowanych w autyzmie jakościowych zaburzeń w kontaktach społecznych, komunikacji i wyobraźni jest deficyt języka” (Cieszyńska 2008: 99; por. także Cieszyńska 2011c); 3. Podano i zweryfikowano w praktyce nową definicję dysleksji rozwojowej, twierdząc, iż „dysleksja to trudności w linearnym opracowaniu informacji: symbolicznych, czasowych, motorycznych, manualnych i językowych” (Cieszyńska 2009: 13); 4. Udowodniono, iż rozszczep podniebienia nie rzutuje wyłącznie na realizacyjne zdolności językowe dziecka, ale wpływa w sposób znaczący na kształt całej jego kompetencji lingwistycznej (Pluta-Wojciechowska 2011); 5. Zwrócono uwagę, iż spektrum objawów klinicznych związanych z ekspozycją na alkohol w okresie ciąży (FASD) obejmuje zaburzenia percepcji i koordynacji, orientacji przestrzennej, rozumienia pojęć matematycznych, pamięci i mowy (Pawłowska-Jaroń 2010, 2011); 6. Uwzględniając kryteria etiologiczne, terapeutyczne, lingwistyczne i ontologiczne, udowodniono celowość traktowania anartrii jako autonomicznego w stosunku do dyzartrii zaburzenia komunikacji językowej (Michalik 2012); 4 Te terminologiczne propozycje, wyrosłe wprost z praktyki logopedycznej, zostały zaprezentowane w Krakowie podczas konferencji pt. „Afazja u dzieci – problemy diagnostyczne i terapeutyczne”, która odbyła się 3.12.2009 r. w Uniwersytecie Pedagogicznym (por. także Cieszyńska 2011a). 24 MIROSŁAW MICHALIK 7. Zinterpretowano oligofazję w kategoriach stale zachodzących interakcji między osobą niepełnosprawną intelektualnie, jej zdolnościami w zakresie przetwarzania pojęć, posiadanymi przez nią sprawnościami językowymi a kontekstem (rzeczywistością) (Michalik 2010); 8. Rozszerzono tradycyjny, służący terapii, ogląd afazji, postulując uwzględnienie w postępowaniu logopedycznym: zaburzeń organicznych towarzyszących tej jednostce nozologicznej, obniżonych możliwości umysłowych pacjenta oraz zakłóceń językowych (Siudak 2011: 168); 9. Wyodrębniono ze spektrum autyzmu zespół Aspergera, zwracając uwagę, iż ocena nieprawidłowego rozwoju mowy stanowi podstawowe kryterium diagnozowania tej jednostki nozologicznej (Korendo 2008: 107); 10. Wdrożono odrębny w stosunku do niedosłuchu model diagnozy i neurobiologicznej terapii logopedycznej dzieci z wszczepionymi implantami ślimakowymi (Orłowska-Popek 2011); 11. Dokonano wyraźnego wyodrębnienia ograniczeń i możliwości językowych u osób z demencją i u osób starzejących się fizjologicznie (Krajewska 2012). Reasumując: Uwzględniając współczesny stan wiedzy logopedycznej, diagnozę różnicową zaburzeń komunikacji językowej traktujemy jako szczególny rodzaj ciągłej, polimodalnej, służącej terapii diagnozy logopedycznej (Cieszyńska 2001: 28–29), w której wykorzystywane są interpretacyjne strategie umożliwiające, po pierwsze, ogólny opis problemów w kontekście wszystkich sprawności poznawczych i fizycznych dziecka/pacjenta (synteza), po drugie – pozwalające określić, jakie zachowania oczekiwane rozwojowo (etapy rozwoju) u dziecka się nie pojawiły lub u pacjenta zniknęły (sekwencja) (Cieszyńska 2011b: 26, 29). Dzięki poddaniu oglądowi zjawisk logopedycznych w relacji przeciwstawnej (zaburzenie X a zaburzenie Y) lub/i w zależności łącznej (zaburzenie X i zaburzenie Y) logopedyczna diagnoza różnicowa jest niezbędnym komponentem procesu interpretacji faktów logopedycznych (Grabias 2008: 15). Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 25 DIAGNOZA RÓŻNICOWA A LOGICZNA BUDOWA SYSTEMU POJĘĆ LOGOPEDYCZNYCH Definicje zjawisk logopedycznych, szczególnie jeżeli chodzi o sposób interpretowania hasła, tzw. realnoznaczeniowe, czyli wyjaśniające znaczenie hasła bez odwoływania się do jego budowy słowotwórczej (Grochowski 1993: 36–37; Krzyżanowski 1993: 389), odpowiadają strukturze definicji w ujęciu logicznym, klasycznym, Arystotelesowskim. Klasyczna definicja z precyzyjnie wyznaczonym zakresem definiowanego pojęcia, znosząc potencjalną względność definiowania, umożliwia wpisanie niniejszych rozważań na temat definiowania w logopedii w nurt logicznych analiz definicji znakowych, gdzie „w każdym zdaniu w sensie logicznym są trzy konieczne elementy: n a z w a jako językowy odpowiednik pojęcia (...), p r e d y k a c j a, tj. orzeczenie czegoś o nazwie, i k w a n t y f i k a c j a, tj. dookreślenie zakresu nazwy” (Bobrowski 1998: 27). Definiowanym pojęciom przypisać należy termin predykat, gdyż – jak pisze Stanisław Karolak – w „definicji pojęciowej (semantycznej) predykat to pojęcie użyte do pełnienia funkcji konstytuowania struktury predykatowo-argumentowej” (1999: 460)5. Podstawową zaletą takiego sposobu definiowania pojęć jest możliwość przyporządkowania definicji jednej z dwóch głównych wartości logicznych klasycznego rachunku zdań: prawdy lub fałszu. Pozwala to ocenić m.in. adekwatność definiendum i definienasa, gdyż: „(...) definicja stwierdzająca równoważność definiendum i definiensa jest poprawna wtedy i tylko wtedy, gdy jest zdaniem prawdziwym, a więc gdy jej definiendum jest równoważne z jej definiensem. Sprawdzenie poprawPredykacja zawierająca się w definiensie (członie definiującym) to, innymi słowy, predykat definicyjny, właściwa część predykatywna, definicja właściwa, obok której współwystępuje kwantyfikacja, odpowiadająca w przybliżeniu pojęciu zmiennej propozycjonalnej, zdaniowej. Predykacja w znaczeniu składnika zdaniotwórczego (orzeczenia) to zatem suma zmiennych indywiduowych i zdaniowych, czyli zmienna argumentowa: P (x) gdzie: P – predykat; pojęcie x – zmienna argumentowa (zmienne indywiduowe + zmienne zdaniowe) (Michalik 2006: 16). Z punktu widzenia struktury klasycznej definicji, czyli takiej – jak podkreśla Nawoja Mikołajczak-Matyja – w której „budowie można wyraźnie wyodrębnić genus i elementy go określające, czyli differentiam specificam” (1998: 97), predykatowi P odpowiada termin łac. definiendum, czyli – w ujęciu tradycyjnej leksykografii – „wyraz hasłowy”; zmienna argumentowa (x) to definiens („człon definiujący”, „wyraz hasłowy”) (Bobrowski 1998: 27–29; Mikołajczak-Matyja 1998: 33,78). 5 26 MIROSŁAW MICHALIK ności takiej definicji – pisze dalej Ludwik Borkowski – polega więc na wykazaniu równoważności jej definiendum i definiensa” (1977: 70). Stosowane w logopedii definicje klasyczne, wyjaśniające sens pojęcia przez podanie nazwy szerszej zakresowo (genus proximum) i różnicy gatunkowej (differentia specifica)6, implikują określoną kategoryzację. Czyni je to narzędziem metodologicznie precyzyjnym, spełniającym – niezbędną np. w diagnostyce różnicowej – funkcję dystynktywną. Definicje tego typu umożliwiają bowiem, z jednej strony, wyszczególnienie różnic między zjawiskami, z drugiej – dostrzeżenie podobieństw (por. Łuczyński 2011: 33). Opozycyjny w stosunku do ujęć klasycznych kognitywny sposób definiowania pojęć, wywodzący się z teorii prototypów Eleonor Rosch, również może znaleźć zastosowanie w docieraniu do niuansów znaczeniowych pojęć logopedycznych. Prototypowość znaczeniową rozumiemy jako konfigurację elementów znaczeniowych o największym stopniu skonwencjonalizowania; to reprezentatywność, typowość znaczeniowa w zakresie danego pojęcia. Z kolei sam prototyp to „konkretny, intersubiektywnie identyfikowalny obiekt lub zjawisko – najlepszy reprezentant kategorii lub wzorcowy desygnat nazwy związanej z danym pojęciem, uchodzący za taki bądź to z powodu posiadania największej liczby cech wspólnych wszystkim elementom kategorii, bądź też z powodu szczególnie częstego pojawiania się w ludzkim doświadczeniu” (Korżyk 1999: 94)7. Teoria prototypów, dająca możliwość wyodrębniania centralnych elementów danej kategorii, jej najlepszych reprezentantów, jest wykorzystywana w Nowej Logopedii np. w ocenie spektrum zaburzeń Np. dyzartria – ‘zespół zaburzeń oddechowych, fonacyjnych, artykulacyjnych i prozodycznych (genus proximum) spowodowanych uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających narządy mowy (differentia specifica)’ (Surowaniec 1999: 192–193). afazja – ‘utrata zdolności mówienia oraz rozumienia wypowiedzi słownych (genus proximum) w następstwie zmian w korze mózgowej (differentia specifica)’ (Surowaniec 1999: 11). 7 Ponadto w pracach językoznawców występuje rozumienie prototypu jako czegoś, „(...) co można sobie wyobrazić” lub jako zespołu mogących go tworzyć elementów referencyjnych lub statystycznych (Korżyk 1999: 94). W semantyce językoznawczej prototyp to także „znaczenie uważane za podstawowe, pierwsze czy też centralne” (Kleiber 2003: 173), które można – jak podkreśla J.R. Taylor – „odnosić do centralnego elementu – lub grupy centralnych elementów – kategorii” (2001: 93). Z kolei w pracach psychologicznych prototyp to bądź konstrukt teoretyczny – reprezentacja umysłowa (wyjaśnienie psychologiczno-funkcjonalne), bądź zjawisko percepcyjne o podłożu neurofizjologicznym (wyjaśnienie anatomiczno-fizjologiczne) (Korżyk 1999: 94–95; por. także Michalik 2006: 19). 6 Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 27 autystycznych (autism spectrum disorders – ASD), będącym niejednorodnym obszarem, w ramach którego – poprzez diagnozę różnicową – wyodrębnia się inne, pokrewne jednostki nozologiczne. Jeszcze lepiej przystaje ona do interpretowania tzw. autystycznego kontinuum, czyli skali natężenia zaburzenia autystycznego, której wartości nie są ostro zarysowanymi wskaźnikami (Cieszyńska 2011: 85–118). Ponadto terminologia wywodząca się z semantyki prototypu oddaje – również dzięki diagnozom różnicowym – specyfikę peryferyjnych (nieprototypowych) rodzajów poszczególnych zaburzeń komunikacji językowej, np. afazji podkorowej czy dyzartrii korowej. Instrumentarium logiczne nie musi być pomocne wyłącznie w ocenie definicji danych pojęć logopedycznych. Diagnozy różnicowe zaburzeń komunikacji językowej, zwykle intuicyjnie, są oparte o l o g i c z n y r a c h u n e k z d a ń [por. Marciszewski (red.) 1977: 236–241]. W logicznym rachunku zdań uwzględnia się „zbiory spójników zdaniowych” (Stanosz 1999: 19), uważane za stałe logiczne. Do logicznych spójników zdaniowych zalicza się n e g a c j ę („nieprawda, że” ~ p), k o n i u n k c j ę („i” p /\ q), a l t e r n a t y w ę („lub” p V q), i m p l i k a c j ę („jeżeli..., to” p → q), r ó w n o w a ż n o ś ć („zawsze i tylko wtedy, gdy” p ≡ q) (Stanosz 1999: 20). N e g a c j a, czyli zdanie mające postać „nieprawda, że”, jest prawdziwa, gdy zdanie „p” jest fałszywe. Oczywistość takiej formuły, np. w sformułowaniu „nieprawda, że afazja to autyzm”, lokuje ją poza naukowym dyskursem logopedycznym. Z kolei k o n i u n k c j a, czyli zdanie (w sensie logicznym) utworzone z innych zdań przy pomocy spójnika „i”, jest zdaniem prawdziwym wtedy i tylko wtedy, gdy oba jej zdania składowe są prawdziwe. Przykładowo sformułowanie: „sygmatyzm interdentalny i autyzm to wady wymowy” nie spełniają warunku prawdziwości koniunkcji. Ten typ logicznych zdań może być pomocny w diagnozach różnicowych faktów logopedycznych, szczególnie na poziomie kształcenia przyszłych logopedów. A l t e r n a t y w a natomiast, czyli zdanie utworzone z innych zdań przy pomocy spójnika „lub”, jest prawdziwa, gdy przynajmniej jedno ze zdań składowych jest prawdziwe. Prawdziwa zatem będzie alternatywa wyrażona zdaniem „sygmatyzm interdentalny lub autyzm to wada wymowy”. Podobnie jak w przypadku negacji, ten typ zdań logicznych raczej nie znajduje odzwierciedlania w praktycznym, np. za pomocą diagnoz różnicowych, docieraniu do faktów logopedycznych. Inaczej sytuacja wygląda w przypadku i m p l i k a c j i, czyli zdania logicznego powstałego przez połączenie dwóch zdań o formule „jeżeli..., to”. W procesie diagnozy logopedycznej często uciekamy się do sformułowań impli- 28 MIROSŁAW MICHALIK kacyjnych typu: „jeżeli występują u dziecka cechy takie, jak..., mamy do czynienia z...” lub „jeśli nie wystąpiły zjawiska takie, jak..., można stwierdzić...”. Implikacja jako schemat logiczny odpowiada procesom mentalnym diagnosty dokonującego różnicowego wyodrębniania zjawisk logopedycznych. Tak samo użyteczna dla diagnoz różnicowych może być r ó w n o w a ż n o ś ć, czyli logiczny spójnik zdaniowy, którego funkcja prawdziwościowa odpowiada znaczeniu zwrotu: „zawsze i tylko wtedy, gdy...”. Stwierdzając: „dyzartrię diagnozujemy u pacjenta tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z uszkodzeniem ośrodków i/lub dróg unerwiających aparat mowy”, posługujemy się właśnie schematem równoważności [por. Marciszewski (red.) 1977; Stanosz 1999]. Dokonując diagnoz różnicowych zaburzeń komunikacji językowej, diagnosta wykorzystuje w różnym stopniu schematy logicznego rachunku zdań. Najbardziej do tego celu przydatne wydają się być: implikacja („jeżeli..., to” p → q) i równoważność („zawsze i tylko wtedy, gdy” p ≡ q). Reasumując: Uwzględniając współczesny stan wiedzy logopedycznej i logiczne zależności systemu pojęć logopedycznych, diagnozę różnicową zaburzeń komunikacji językowej traktujemy jako szczególny rodzaj ciągłej, polimodalnej, służącej terapii diagnozy logopedycznej (Cieszyńska 2001: 28–29), w której wykorzystywane są interpretacyjne strategie umożliwiające, po pierwsze, ogólny opis problemów w kontekście wszystkich sprawności poznawczych i fizycznych dziecka/pacjenta (synteza), po drugie – pozwalające określić, jakie zachowania oczekiwane rozwojowo (etapy rozwoju) u dziecka się nie pojawiły lub u pacjenta zniknęły (sekwencja) (Cieszyńska 2011b: 26, 29). Dzięki poddaniu oglądowi zjawisk logopedycznych w relacji przeciwstawnej (zaburzenie X a zaburzenie Y) lub/i w zależności łącznej (zaburzenie X i zaburzenie Y), ocenie ich definicji z punktu widzenia klasycznego i kognitywnego sposobu definiowania, oraz uwzględnieniu logicznego rachunku zdań (w szczególności implikacji i równoważności), logopedyczną diagnozę różnicową traktujemy jako niezbędny komponent procesu interpretacji faktów logopedycznych (Grabias 2008: 15). DIAGNOZA RÓŻNICOWA A JĘZYKOWY KSZTAŁT SKŁADNIKÓW SYSTEMU TERMINOLOGICZNEGO Ocena i wykorzystanie współczesnej wiedzy logopedycznej oraz odwołania do logicznej budowy systemu stosowanych pojęć, czyli przestrzenie istotne z punku widzenia diagnoz różnicowych zaburzeń komunikacji językowej, są domenami logopedów. Inaczej sytuacja wygląda w przypadku analiz językowego kształtu stosowanych w praktyce dia- Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 29 gnostycznej i terapeutycznej terminów. Nimi, jak uważa redaktor Polskiej terminologii logopedycznej, powinien zająć się językoznawca (terminoznawca) (Ożdżyński 1994: 7). W związku z powyższym, refleksja na temat formy językowej terminów nie mieści się w głównym nurcie zainteresowań zorientowanej praktycznie i klinicznie Nowej Logopedii. Pomimo tego w perspektywie diagnoz różnicowych zakłóceń komunikacji językowej na dwa zjawiska zwracamy uwagę. 1. Zakładając, iż termin to „jednowyrazowy lub wielowyrazowy odpowiednik pojęcia z określonej dziedziny nauki lub techniki, mający znaczenie wyraźne, używany przez specjalistów w tekstach fachowych” (Jadacka 1976: 28), opowiadamy się za funkcjonalizacją w ich stosowaniu, służącą dokładności, wyrazistości, jednoznaczności i efektywności przekazu treści (por. Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1994: 23). Funkcjonalizacja oznacza m.in. redukcję ich liczby8 i zaniechanie stosowania definicji synonimicznych, mających znamiona tautologii9. 2. Przyjmując istnienie zjawiska wieloznaczności terminologicznej, za szczególnie niekorzystny z punktu widzenia diagnoz różnicowych zaburzeń mowy uważamy fakt stosowania terminów o różnych znaczeniach w obrębie tej samej specjalności10. Przykładem może tu być afazja dziecięca, jakże różnie przez logopedów – szczególnie tych, którzy swój tytuł uzyskali w różnych ośrodkach akademickich – rozumiana. Stanowisko Nowej Logopedii w kwestii stosowania terminów i tworzenia z nich systemu (służącego m.in. diagnozom różnicowym) w pełni pokrywa się z postulatem Stanisława Gajdy, wybitnego teorioznaw8 Przykładowo Słownik terminów logopedycznych Józefa Surowańca zawiera aż 1680 terminów. 9 Przykładem definicji synonimicznej, polegającej na przytoczeniu jednego lub kilku synonimicznych wyrazów lub określeń, może być próba eksplikacji terminu ataksja dziedziczna rdzeniowa w kategoriach: ‘ataksji rodzinnej’, ‘bezładu dziedzicznego rdzeniowego’, ‘bezładu dziedzicznego wrodzonego rdzeniowo-móżdżkowego’, ‘bezładu rodzinnego (choroby Friedreicha)’ (Surowaniec 1999: 126). Zdecydowanie lepsza z punktu widzenia jednoznacznego przekazywania wiedzy byłaby tu definicja realnoznaczeniowa, niwelująca błędne logicznie definiowanie ignotum per ignotum. 10 Dwa pozostałe rodzaje (stopnie) wieloznaczności (istnienie terminów jednakowo brzmiących, ale mających odmienne znaczenie w różnych, odległych od siebie specjalnościach oraz używanie tego samego terminu przez przedstawicieli różnych dziedzin, na skutek tego, iż zjawisko, do którego termin się odnosi, jest przedmiotem badań kilku dyscyplin naukowych) (por. Przybysz-Piwkowa 1994: 32) nie wydają się problematyczne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej w logopedii. 30 MIROSŁAW MICHALIK cy. „Celem porządkowania [dziedziny wiedzy – M.M.] – uważa autor Wprowadzenia do teorii terminu – jest zaprowadzenie terminologicznego ładu, upowszechnienie tych terminów, które najlepiej spełniają rolę w procesach poznawczych i komunikacyjnych w nauce, a więc usunięcie zbędnej różnorodności” (Gajda 1990: 114). ZAKOŃCZENIE Rozumienie i wdrażanie pojęcia diagnoza różnicowa przez Nową Logopedię wyrasta z jej długoletnich doświadczeń praktycznych. Jest też konsekwencją określonej, teoretycznej postawy. Połączenie tych dwóch uzupełniających się linii rozwojowych skłania do następującego ujęcia logopedycznej diagnozy różnicowej: Uwzględniając współczesny stan wiedzy logopedycznej, logiczne zależności systemu pojęć logopedycznych oraz teorię terminów, diagnozę różnicową zaburzeń komunikacji językowej traktujemy jako szczególny rodzaj ciągłej, polimodalnej, służącej terapii diagnozy logopedycznej (Cieszyńska 2001: 28–29), w której wykorzystywane są interpretacyjne strategie umożliwiające, po pierwsze, ogólny opis problemów w kontekście wszystkich sprawności poznawczych i fizycznych dziecka/pacjenta (synteza), po drugie – pozwalające określić, jakie zachowania oczekiwane rozwojowo (etapy rozwoju) u dziecka się nie pojawiły lub u pacjenta zniknęły (sekwencja) (Cieszyńska 2011a: 26, 29). Dzięki poddaniu oglądowi zjawisk logopedycznych w relacji przeciwstawnej (zaburzenie X a zaburzenie Y) lub/i w zależności łącznej (zaburzenie X i zaburzenie Y), ocenie ich definicji z punktu widzenia klasycznego i kognitywnego sposobu definiowania, uwzględnieniu logicznego rachunku zdań (w szczególności implikacji i równoważności) oraz opowiedzeniu się za funkcjonalnym używaniem terminologii, logopedyczną diagnozę różnicową traktujemy jako niezbędny komponent procesu interpretacji faktów logopedycznych (Grabias 2008: 15). Bibliografia Błasiak-Tytuła M., 2011, Kilka uwag na temat bilingwizmu, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 57–70. Bobrowski I., 1998, Zaproszenie do językoznawstwa, Kraków. Bogdanowicz M., 2003, Problem diagnozy, terapii i profilaktyki zaburzeń rozwoju psychoruchowego dziecka, [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t. 1, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Opole, s. 243–257. Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 31 Bokus B., Shugar G.W. (red.), 2007, Psychologia języka dziecka, Gdańsk. Borkowski L.,1977, Logika formalna, Warszawa. Cieszyńska J., 2001, Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Kraków. Cieszyńska J., 2006, Dwujęzyczność, dwukulturowość – przekleństwo czy bogactwo? O poszukiwaniu tożsamości Polaków w Austrii, Kraków. Cieszyńska J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku autyzmu wczesnodziecięcego, „Logopedia”, t. 37, s. 99–105. Cieszyńska J., 2009, Dysleksja jako zaburzenia linearnego porządkowania, „Biuletyn Logopedyczny”, nr 1, s. 11–17. Cieszyńska J., 2011a, Alalia, afazja dziecięca, afazja u dzieci, alalia z komponentem ze spektrum autyzmu, [w:] Diagnoza i terapia dzieci z zaburzeniami mowy, red. B. Cyl, Katowice, s. 5–11. Cieszyńska J., 2011b, Terapia neurobiologiczna zaburzeń komunikacji językowej, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 25–34. Cieszyńska J., 2011c, Wczesna diagnoza i terapia zachowań autystycznych. Metoda krakowska, Kraków. Gajda S., 1990, Wprowadzenie do teorii terminu, Opole. Grabias S., 2008, Postępowanie logopedyczne. Diagnoza, programowanie terapii, terapia, „Logopedia”, t. 37, s. 13–27. Grabias S., 2010/2011, Logopedia – nauka o biologicznych uwarunkowaniach języka i zachowań językowych, „Logopedia”, t. 39/40, s. 9–34. Grabias S., 2011, Logopedia – nauka o biologicznych uwarunkowaniach języka i zachowań językowych, referat. Grochowski M.,1993, Obiekty, cele i metody definiowania a rodzaje definicji. Zarys problematyki, [w:] O definicjach i definiowaniu, red. J. Bartmiński, J. Tokarski, Lublin, s. 35–45. Iskra L., Szuchnik J., 2005, Diagnoza logopedyczna, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 271–302. Jadacka H., 1976, Termin techniczny – pojęcie, budowa, poprawność, Warszawa. Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., 2003, Metodyka ogólna diagnozy i terapii logopedycznej, [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t. 2, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Opole, s. 309–345. Karolak S., 1999, Predykat, [w:] Encyklopedia językoznawstwa ogólnego, red. K. Polański, Wrocław–Warszawa–Kraków, s. 460–462. 32 MIROSŁAW MICHALIK Kleiber G., 2003, Semantyka prototypu. Kategorie i znaczenie leksykalne, Kraków. Kłeczek-Marek M., 2012, Integralna a modularna interpretacja faktów językowych – ujęcie integrujące, „Nowa Logopedia”, t. 3: Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Kraków, s. 51–64. Korendo M., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku zespołu Aspergera, „Logopedia”, t. 37, s. 107–115. Korżyk K.,1999, „Poznawcze” reprezentacje zjawisk znaczeniowych a „gramatyka komunikacyjna”, [w:] Gramatyka komunikacyjna, red. A. Awdiejew, Warszawa–Kraków, s. 87–132. Krajewska M., 2012, Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją a osób starzejących się fizjologicznie – analiza porównawcza, „Nowa Logopedia”, t. 3: Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Kraków, s. 463–478. Krzyżanowski P.,1993, O rodzajach definicji i definiowaniu w lingwistyce, [w:] O definicjach i definiowaniu, red. J. Bartmiński, J. Tokarski, Lublin, s. 387–400 Kurcz I., 2000, Psychologia języka i komunikacji, Warszawa. Łuczyński E., 2011, Rozgryzając tajniki mowy. Wiedza o języku polskim dla logopedów, Gdańsk. Marciszewski W. (red.), 1970, Mała encyklopedia logiki, Wrocław–Warszawa–Kraków. Mazurkiewicz-Sokołowska J., 2010, Lingwistyka mentalna w zarysie. O zdolności językowej w ujęciu integrującym, Kraków. Michalik M., 2006, Diagnozowanie kompetencji lingwistycznej ucznia szkoły specjalnej, Kraków. Michalik M., 2010, Między językiem, myśleniem a rzeczywistością – budowanie kompetencji gramatyczno-leksykalnej dziecka podejrzewanego o upośledzenie intelektualne. Studium przypadku, „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 31–50. Michalik M., 2011a, Kompetencja składniowa w normie i w zaburzeniach. Ujęcie integrujące, Kraków. Michalik M., 2011b, Modularny a integralny sposób istnienia języka (logopedyczny punkt widzenia), [w:] Język – kultura – edukacja, red. L. Bednarczuk, St. Koziara, H. Pawłowska-Jaroń, E. Stachurski, Kraków, s. 341–350. Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji... 33 Michalik M., 2011c, »Nowa Logopedia« a biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. tenże, Kraków, s. 13–24. Michalik M. (red.), 2011, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, Kraków. Michalik M., 2012, Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy różnicowej, „Nowa Logopedia”, t. 3: Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Kraków, s. 377–400. Michalik M., Siudak A., 2010, »Nowa Logopedia« a zagadnienia mowy i myślenia, „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 15–22. Mierzejewska H., Emiluta-Rozya, 1994, Termin jako problem badania kompleksowego, [w:] Polska terminologia logopedyczna, red. J. Ożdżyński, Kraków, s. 23–30. Mikołajczak-Matyja N.,1998, Definiowanie pojęć przez przeciętnych użytkowników języka i przez leksykografów, Poznań. Młyński R., 2012, Język polski dziecka dyslektycznego w sytuacji bilingwizmu. Propozycja perspektywy badawczej, w druku. Orłowska-Popek Z., 2011, Neurobiologiczna stymulacja funkcji słuchowych, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 191–198. Ożdżyński J., 1994, Słowo wstępne, [w:] Polska terminologia logopedyczna, red. tenże, Kraków, s. 7–9. Pawelec A., 2005, Znaczenie ucieleśnione. Propozycje kręgu Lakoffa, Kraków. Pawłowska-Jaroń H., 2010, Dziecko z Fasd. Jak rozpoznać i pomóc. Przegląd metod terapeutycznych dla pedagogów i logopedów, Kraków; ebook – ttp://www.we.pl/index.php?s=karta&id=361 Pawłowska-Jaroń H., 2011, Sfery zaburzonego rozwoju u dzieci z FASD, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 123–139. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Kraków. Saloni Z., 1999, Termin, [w:] Encyklopedia językoznawstwa ogólnego, red. K. Polański, Wrocław–Warszawa–Kraków, s. 602. Siudak A., 2011, Biologiczne uwarunkowania terapii osoby z afazją, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 167–188. Stanosz B., 1999, Wprowadzenie do logiki formalnej, Warszawa. 34 MIROSŁAW MICHALIK Surowaniec J., 1992, Słownik terminów logopedycznych, Kraków. Surowaniec J., 1999, Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Kraków. Tabakowska E. (red.), 2001, Kognitywne podstawy języka i językoznawstwa, Kraków. Taylor J.R., 2001, Kategoryzacja w języku. Prototypy w teorii językoznawczej, Kraków. Sławomir Śniatkowski Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie PSYCHOLINGWISTYCZNE I KOGNITYWNE PODSTAWY MODELU SŁOWNIKA UMYSŁOWEGO STRESZCZENIE Celem prezentowanego artykułu jest wydobycie psycholingwistycznych i kognitywnych aspektów funkcjonowania leksykonu umysłowego. Podstawą opracowania jest monografia Jean Aitchison, w której autorka dokonała przeglądu różnorodnych badań i propozycji teoretycznych z zamiarem stworzenia wiarygodnego modelu umysłowej reprezentacji zasobu słownictwa. Badania psycholingwistyczne potwierdzają jedno z podstawowych założeń językoznawstwa kognitywnego dotyczące braku istnienia wyraźnej granicy między znaczeniem językowym a wiedzą encyklopedyczną. SŁOWA KLUCZOWE: język, umysł, wiedza, przetwarzanie językowe, psycholingwistyka, kognitywizm PSYCHOLINGUISTIC AND COGNITIVE BASIS OF MENTAL DICTIONARY MODEL SUMMARY The aim of the paper is to show some psycholinguistic and cognitive aspects of functioning of the mental lexicon. The basis of the consideration is a monograph by Jean Aitchison, in which she reviews various research and theoretical proposals in order to create a valid model of the mental vocabulary representation. Psycholinguistic research confirms one of the most basic assumptions of cognitive linguistics concerning lack of the clear boundaries between linguistic meaning and encyclopedic knowledge. KEY WORDS: language, mind, knowledge, language processing, psycholinguistics, cognitive linguistics Badanie procesu rozumienia wypowiedzi stało się jednym z istotnych zadań językoznawstwa współczesnego od czasu dostrzeżenia pragmatycznego wymiaru komunikacji językowej (J. Austin, P. Grice). Renata Grzegorczykowa stwierdza, iż odczytanie informacji przekazywanej przez nadawcę wypowiedzi umożliwiają trzy czynniki: 1) znajomość 36 SŁAWOMIR ŚNIATKOWSKI systemu językowego (słownictwo i reguły gramatyczne), 2) wiedza o świecie (zarówno indywidualna, jak i wspólna dla danej społeczności), 3) wnioskowanie na podstawie znajomości systemu i wiedzy o świecie (dotyczy sensów, które nie zostały wyrażone dosłownie) (Grzegorczykowa 2001: 151–152). Funkcjonowanie systemu językowego w umyśle użytkowników to domena badań psycholingwistyki1, zagadnienie wiedzy (w szczególności wiedzy językowej) podejmuje z kolei językoznawstwo kognitywne2. Zdaniem Idy Kurcz (1992: 224–225), każdy z trzech składających się na strukturę języka komponentów (fonologiczny, semantyczny i syntaktyczny) odzwierciedlony jest w umyśle w postaci wiedzy (kompetencji) językowej. Systemowi semantycznemu rozumianemu jako system pojęć odpowiada w tym ujęciu słownik umysłowy (słownik nazw wyodrębnionych kategorii pojęciowych). Zdaniem Jean Aitchison (1987: 14, 36), porównanie słownikowych definicji leksemów z wiedzą użytkowników języka dotyczącą znaczeń wyrazów pozwala stwierdzić wielokrotnie większą liczbę odniesień międzywyrazowych, jaką – w dużej mierze podświadomie – dysponują użytkownicy języka. W słowniku umysłowym zawarte są informacje (wiedza) dotyczące nie tylko postaci brzmieniowej czy znaczenia słów, ale także częstotliwości ich użycia oraz związków składniowych, w jakich mogą one występować. Aitchison (1987: 76–137) rozróżnia dwa rodzaje teorii usiłujących wyjaśnić organizację wyrazów w słowniku umysłowym. Teorie „atomowe” (ang. atomic globule theories) traktują wyrazy na podobieństwo cząstek złożonych z atomów znaczenia. Wyrazy pozostające ze sobą w pewnym związku mają wspólne niektóre atomy znaczenia. Z kolei teorie „sieciowe” (ang. cobweb/network theories) uznają poszczególne słowa za niepodzielne całości, pomiędzy którymi użytkownicy języka budują określone powiązania. Jedną z „atomowych” teorii znaczenia jest koncepcja podstawowych składników znaczenia (ang. semantic primitives), które mają charakter uniwersalny, a wykorzystywane są w określony sposób w poszczególnych językach. Tego rodzaju ujęcie obecne było już u Gottfrieda Wilhelma Leibniza, który twierdził, iż człowiek rodzi się z podstawowym „alfabetem myśli”, tj. zbiorem niedefiniowalnych pojęć tworzących pewne kombinacje w strukturach pojęć złożonych. Wśród podstawowych składników znaczenia wyróżnić można pojęcia odpowia1 „Psycholingwistykę określa się niekiedy jako badanie języka i umysłu” (Aitchison 1991: 11). 2 „Sensowne wydaje się wyróżnienie językoznawstwa kognitywnego ‘w szerokim rozumieniu’ – w odniesieniu do tych teorii języka, które zgadzają się, że wiedza językowa reprezentowana jest w umyśle” (Taylor 2007: 5) Psycholingwistyczne i kognitywne podstawy modelu słownika... 37 dające rzeczom i zdarzeniom. Brak jednak powszechnej zgody zarówno co do liczby składników podstawowych, jak i samego uznania pewnych składników za podstawowe. Ponadto sprawdzanie czasu reakcji w odniesieniu do procesu rozumienia prostych i złożonych semantycznie wyrazów nie ujawniło znaczących różnic. Zdolność analizowania wyrazów pod względem istotnych składników ich znaczenia nie musi być zatem jednoznaczna z odrębnym istnieniem takich składników w ludzkim umyśle. Wyodrębnianie składników znaczenia stanowi jednak praktyczne narzędzie zwięzłego i uporządkowanego opisu wykorzystywane m.in. przez leksykografów. Próby wyjaśnienia charakteru międzywyrazowych powiązań istniejących w leksykonie umysłowym zaowocowały również teoriami „sieciowymi”. Tego rodzaju zależności tłumaczono początkowo zwyczajem językowym i wysoką częstotliwością współwystępowania określonych słów. Udało się ustalić, że ściślejsze powiązania dotyczą wyrazów z tego samego pola semantycznego (np. ‘igła’ – ‘nitka’, ‘szyć’). Może to wskazywać na podobną do struktury pola semantycznego strukturę zbioru leksemów przechowywanych w pamięci. Równie wyraziste wydają się zależności między wyrazami, które tworzą pary na zasadzie określonych relacji znaczeniowych (np. ‘mąż’ – ‘żona’, ‘duży’ – ‘mały’). Ponadto dorośli użytkownicy języka wykazują tendencję do łączenia wyrazów należących do tej samej kategorii części mowy. Należy jednak pamiętać, iż badania psycholingwistyczne przeprowadzane są w warunkach laboratoryjnych, zatem procedury stosowane przez użytkowników języka mogą różnić się od procesów, jakie zachodzą w naturalnej komunikacji. Zależności między słowami pozostają ponadto pod silnym wpływem kontekstu, co sprawia, że ustalenie szczegółowych relacji międzywyrazowych w leksykonie umysłowym może okazać się niewykonalne. Analizy dotyczące pomyłek językowych oraz afatycznych zaburzeń mowy potwierdzają jednak istnienie stosunkowo wyraźnych związków pomiędzy wyrazami w umyśle. Związki te dotyczą przede wszystkim wyrazów z tego samego poziomu kategorii (np. ‘pieprz’ – ‘sól’, ‘prawy’ – ‘lewy’) oraz współwystępujących w zwrotach frazeologicznych (np. ‘twardy orzech’, ‘czerstwe pieczywo’). Rzadziej obserwuje się odniesienia do wyrazów nadrzędnych wobec wyrazów z określonej kategorii semantycznej (np. ‘mucha’ – ‘owad’, ‘czerwony’ – ‘kolor’) czy przywoływanie synonimów (np. ‘kobieta’ – ‘niewiasta’, ‘zły’ – ‘niedobry’). Badania zaburzeń afatycznych mogą wskazywać na niezależne przechowywanie w pamięci wyrazów powiązanych tematycznie, które są słabiej złączone z innymi zbiorami słów. Dotyczy to na przykład ciągów zautomatyzowa- 38 SŁAWOMIR ŚNIATKOWSKI nych typu ‘poniedziałek’, ‘wtorek’, ‘środa’... czy ‘styczeń’, ‘luty’, ‘marzec’. Przypuszcza się, że uczenie się znaczeń wyrazów może być uwarunkowane obserwacjami ich współwystępowania w wypowiedziach. Nawet jeśli użytkownicy języka grupują obiekty w określone kategorie, to nie zawsze przypisują im określone nazwy z poziomu nadrzędnego. Powiązania między różnymi poziomami mogą mieć przy tym ustalony charakter (jak w przypadku powszechnie używanych nazw, np. ‘pies’ – ‘zwierzę’) lub też są wynikiem rozumowania (dedukcji) na podstawie różnych informacji (np. ‘kijanka’ to mała żaba, ‘żaba’ to zwierzę, więc ‘kijanka’ jest zwierzęciem). Tego typu przypuszczenia stanowią próbę odpowiedzi na pytanie o sposób wyszukiwania czy wypracowywania określonych relacji między obiektami w toku procesów myślowych. Myślenie nie zawsze oparte jest na zasadach logiki, które jednak pozwalają wyjaśnić sposób posługiwania się kategoriami części mowy. Podział wyrazów na części mowy czy też kategorie, którym nadaje się nazwy w rodzaju ‘rzeczowniki’, ‘czasowniki’ i inne, występuje w każdym języku. Z punktu widzenia struktur składniowych wśród tego typu kategorii rozróżnić można przede wszystkim wyrazy o niezależnym znaczeniu, np. kot, biegać, oraz wyrazy funkcyjne wyrażające określone relacje, np. na stole, pies i kot. W powszechnym przekonaniu słowa posiadające znaczenie niezależne stanowią „właściwy słownik”. Wybór nieodpowiedniego słowa w procesie komunikacji niemal zawsze dotyczy wyrazów należących do tej samej kategorii części mowy. Świadczy to o wyraźnym przypisaniu tej właściwości poszczególnym słowom w leksykonie umysłowym. Może to być związane ze strukturą syntaktyczną zdania, jaką użytkownik najpierw wybiera/planuje, a następnie dopasowuje do niej wyrazy z odpowiednich kategorii. Znaczenie słowa pozostaje zatem w ścisłym związku z kategorią części mowy: podział na tego typu kategorie jest konsekwencją znaczeń słów (prototypowe rzeczowniki oznaczają jakieś obiekty, zaś prototypowe czasowniki – jakieś działania). Omawiana zależność znajduje odzwierciedlenie w strukturze leksykonu umysłowego, gdzie relacje między wyrazami należącymi do tej samej kategorii części mowy są zdecydowanie ściślejsze niż relacje między wyrazami z różnych kategorii. Należy przy tym zaznaczyć, iż w procesie produkcji mowy czasowniki tworzą ramę syntaktyczną, do której dopasowują się pozostałe wyrazy; rzeczowniki są natomiast mniej zdeterminowane pod względem składniowym. Rzeczowniki zorganizowane są w leksykonie umysłowym na kilku poziomach, z których najważniejszą rolę odgrywa poziom podstawowy (zwierzę–pies–jamnik). Dla organizacji rzeczowników istotna jest po- Psycholingwistyczne i kognitywne podstawy modelu słownika... 39 nadto relacja część–całość (np. ptak ma dziób), a także określone atrybuty (np. mały żółty kanarek) i funkcje (kanarek śpiewa i potrafi latać). Nie jest jasne, w jaki sposób następuje integracja tak różnorodnych składników znaczenia. Z kolei przymiotniki interpretowane są w zależności od rzeczowników, do których się odnoszą (por. np. bogate przyjęcie i bogaty człowiek). Pod względem semantycznym można wyróżnić przymiotniki przypisujące określone cechy – są one zazwyczaj stopniowalne i tworzą pary opozycyjne (np. ciężki, cięższy, najcięższy; wysoki–niski) oraz przymiotniki odnoszące do czegoś (np. geniusz matematyczny, konferencja naukowa). Czasowniki mają często dwa poziomy organizacji znaczeniowej (ang. troponymy): hiponimy oznaczają wówczas wykonanie w określony sposób czynności oznaczanej przez wyraz nadrzędny, np. ukraść to zabrać coś komuś bez jego wiedzy czy przyzwolenia. Jednak nie wszystkie czasowniki poddają się temu schematowi, np. czy chrapać oznacza oddychać w określony sposób? Trudno jednoznacznie ustalić, ile kategorii części mowy funkcjonuje w umyśle. Zdecydowana większość wyrazów daje się jednak klasyfikować do jednej z trzech omówionych kategorii (rzeczowniki, przymiotniki i czasowniki) na podstawie zarówno właściwości składniowych, jak i cech semantycznych. Warto nadmienić, iż wyrazy niezależne znaczeniowo tworzą w odróżnieniu od wyrazów funkcyjnych zbiory otwarte, dopuszczające neologizmy. Istnieją również symptomy odrębnego zorganizowania lub odmiennego zakodowania w pamięci tych kategorii wyrazów. Istotnym problemem jest również ustalenie, czy wyrazy przechowywane są w umyśle jako całe leksemy, czy też rozkładane są do postaci morfemów. Badania psycholingwistyczne dowodzą budowania regularnych form fleksyjnych w toku mowy oraz przechowywania w całości form nieregularnych. Zdolność analizy słowotwórczej pozwala użytkownikom języka na tworzenie złożonych form wyrazowych w przypadku trudności z odtwarzaniem takich form z pamięci, a ponadto ułatwia analizę semantyczną słów, których znaczenia odbiorca komunikatu nie jest pewien. W procesie komunikacji możliwe jest równoczesne przetwarzanie wielopoziomowe: interpretowanie zarówno całych form wyrazowych, jak i sukcesywna analiza morfologiczna, która wymaga korzystania z szeregu dodatkowych informacji przechowywanych w rezerwowym magazynie pamięci. Opis zasad korzystania z leksykonu umysłowego wymaga również uwzględnienia brzmieniowej postaci wyrazów. Analizy psycholingwistyczne zwracają tu szczególną uwagę na początek i koniec sekwencji dźwięków oraz jej organizację prozodyczną, przy czym najistotniejszą rolę odgrywają początkowe głoski 40 SŁAWOMIR ŚNIATKOWSKI wyrazu. Struktura fonetyczna poszczególnych leksemów wydaje się mieć jednak charakter jedynie pomocniczy. Należy przy tym zaznaczyć, iż podobieństwo brzmieniowe może zarówno wspomagać, jak i blokować przywoływanie właściwych wyrazów. Podsumowując przegląd psycholingwistycznych badań i teorii dotyczących leksykonu umysłowego, J. Aitchison (1987: 240–248) stwierdza, że – podobnie jak sam język – jest to twór powstały w wyniku ewolucji, a jako taki może zawierać wiele zaskakujących i bardzo zróżnicowanych elementów. Wydaje się jednak, że do potwierdzonych ustaleń można zaliczyć: – dwustronny charakter słów w leksykonie umysłowym (strona semantyczno-składniowa oraz brzmieniowa); – brak inherentnego powiązania dźwięku i znaczenia (związek ten ma charakter arbitralny); – zorganizowanie semantyczno-syntaktycznej struktury wyrazów w postaci pól semantycznych, w których szczególnie mocne powiązania dotyczą wyrazów o równorzędnym znaczeniu należących do tych samych kategorii części mowy, co ma istotne znaczenie przede wszystkim dla procesu planowania wypowiedzi; – zorganizowanie dźwiękowych struktur leksemów na zasadzie podobieństwa brzmieniowego, co z kolei ułatwia proces rozpoznawania słów (choć stanowi pewną trudność w procesie produkcji mowy); – formy wyrazowe przechowywane są w pamięci początkowo w postaci obrazów audytywnych (percepcja poprzedza artykulację, słownik bierny jest obszerniejszy i poprzedza zdolność aktywnego korzystania z przyswojonego zasobu słownictwa); – strukturę leksykonu umysłowego można uznać za wynik kompromisu między zróżnicowanymi potrzebami procesów tworzenia i rozumienia wypowiedzi (tworzenie wypowiedzi ma swój początek na płaszczyźnie semantyczno-syntaktycznej, podczas gdy rozumienie rozpoczyna się od postaci dźwiękowej wyrazów); – do istotnych uwarunkowań struktury słownika umysłowego należy zaliczyć wymogi pamięciowego przechowywania danych, co znajduje odzwierciedlenie m.in. w kategorialnej organizacji słownictwa (części mowy, wyrazy o znaczeniu równorzędnym); – słownik umysłowy musi dysponować rodzajem zaplecza umożliwiającego analizowanie struktur morfologicznych i tworzenie neologizmów; Psycholingwistyczne i kognitywne podstawy modelu słownika... 41 – leksykon umysłowy jest ściśle powiązany z ogólną wiedzą o świecie: nie jest możliwe wyraźne oddzielenie znaczenia słowa i wiedzy ogólnej, do której można odnieść to znaczenie; – strukturze leksykonu umysłowego odpowiada wielowymiarowa sieć połączeń o zróżnicowanej sile, w której łatwiej wskazać centra niż granice poszczególnych jednostek i dla której istotniejsza jest jakość połączeń niż lokalizacja określonych porcji informacji; – struktura słownika umysłowego ma charakter dynamiczny: połączenia między porcjami informacji ulegają zmianie, nieustannie powstają też nowe połączenia; – dla funkcjonowania leksykonu umysłowego istotniejsza jest ogólna rama interpretacyjna (ang. outline frameworks) niż informacje szczegółowe, które mogą być stopniowo uzupełniane w procesie przetwarzania wypowiedzi. Jak wynika z przytoczonych ustaleń, psycholingwistyczne badania leksykonu umysłowego potwierdzają jedno z podstawowych założeń językoznawstwa kognitywnego dotyczące braku istnienia wyraźnej granicy między znaczeniem słownikowym a wiedzą o świecie (Kalisz 2001: 48) i konieczności uwzględnienia procesów poznawczych (nie tylko językowych) w budowaniu funkcjonalnych modeli komunikacji językowej (Evans, Green 2006: 156–173). Bibliografia Aitchison J., 1987, Words in the Mind. An Introduction to the Mental Lexicon, Oksford. Aitchison J., 1991, Ssak, który mówi. Wstęp do psycholingwistyki, Warszawa. Evans V., Green M., 2006, Cognitive Linguistics. An Introduction, Edynburg. Grzegorczykowa R., 2001, Wprowadzenie do semantyki językoznawczej, Warszawa. Kalisz R., 2001, Językoznawstwo kognitywne w świetle językoznawstwa funkcjonalnego, Gdańsk. Kurcz I., 1992, Pamięć. Uczenie się. Język, Warszawa. Taylor J.R., 2007, Gramatyka kognitywna, Kraków. Alicja Kabała Katedra Dydaktyki Literatury i Języka Polskiego Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie ZABURZENIA NA PŁASZCZYŹNIE SUPRASEGMENTALNEJ A ODBIÓR ZNACZEŃ STRESZCZENIE Komunikacja werbalna to znaczenia przekazywane zarówno na płaszczyźnie słownej (segmentalnej), jak i pozasłownej (suprasegmentalnej). Autorka analizuje rolę elementów suprasegmentalnych w procesie skutecznej komunikacji oraz opisuje ich zaburzenia wpływające na przekazywanie znaczeń. SŁOWA KLUCZOWE: prozodia, akcent, intonacja, iloczas. DISORDERS IN THE SUPRASEGMENTAL SPHERE AND THE RECEPTION OF MEANING SUMMARY Verbal communication includes the meaning which is passed at both verbal (segmental) and nonverbal (suprasegmental) level. The author examines the role of suprasegmental elements in the process of effective communication and describes its disorders that affects the transmission of meaning. KEY WORDS: prosody, accent, intonation, quantity Umiejętność nie tylko estetycznego, ale i skutecznego porozumiewania się za pomocą słów jest w czasach obecnych coraz większą wartością i atutem niejednokrotnie warunkującym sukces zawodowy. Tymczasem poziom komunikacji oraz jej skuteczność, zarówno wśród zwykłych użytkowników języka, jak i osób publicznych, skłania do refleksji na temat świadomości znaczenia i siły oddziaływania słowa mówionego. W akcie werbalnej komunikacji przekazujemy informacje zarówno na płaszczyźnie słownej, jak i pozasłownej. Obydwa kanały są nierozłączne w procesie słownego porozumiewania się ludzi oraz gwarantują efektywną i sprawną komunikację. Bogactwo środków, jakimi dysponujemy, wyrażając myśli głosowo, zdecydowanie przewyższa formę pisaną tych samych treści. Znaki interpunkcyjne tylko w niewielkim stopniu są w stanie oddać subtelności dźwięków mowy. 44 ALICJA KABAŁA Niezwykle ważną i nośną płaszczyzną słowa mówionego jest płaszczyzna suprasegmentalna. Elementy tworzące ją nie wpływają na strukturę wypowiedzi, ale dopełniają, a czasem nawet zmieniają znaczenie określonego komunikatu słownego. Termin „elementy suprasegmentalne” najczęściej pokrywa się z pojęciem prozodii, którą Słownik terminów literackich definiuje tak: „Ogół brzmieniowych właściwości mowy, które mają charakter supralinearny (suprasegmentalny), tzn. nakładają się na głoskowy, sylabiczny i wyrazowy ciąg wypowiedzi; należą do nich przede wszystkim akcent, intonacja i iloczas” [Sławiński (red.) 1976: 153]. Akcent, według Marka Wiśniewskiego (2001: 123) to „wyróżnienie jakiegoś wyrażenia językowego”. Najczęściej definiujemy go jako wyróżnienie sylaby w wyrazie. Ten rodzaj akcentu to akcent gramatyczny. W wypowiedziach mamy do czynienia z wyróżnianiem jeszcze innego typu wyrażeń językowych, a mianowicie wyrazów albo grup składniowych w zdaniu (to tzw. akcent zdaniowy), a w dłuższych wypowiedzeniach takich jednostek, które wydobywają oś tematyczną (tzw. akcent logiczny). W zasadzie akcent wyrażać można trojako: – poprzez zmianę wysokości tonu (akcent tonalny) – w toku kadencyjnym sylaba akcentowana jest wyższa od nieakcentowanej: ki Idziemy do na. a w toku antykadencyjnym niższa od ostatniej nieakcentowanej: Idziemy do na? ki – wydłużenie czasu trwania samogłoski (tzw. akcent iloczasowy), – mocniejsze wymówienie samogłoski w sylabie akcentowanej (tzw. akcent dynamiczny). W języku polskim akcent określa się jako dynamiczny (przyciskowy), co oznacza, że wyrażenie „stojące pod akcentem” wymawiane jest z większym natężeniem. To z kolei manifestuje się większą intensywnością percepcji danego elementu. Tymczasem w żywej mowie sylaba akcentowana postrzegana jest jako intensywniejsza, różniąca się od sylaby nieakcentowanej zarówno wysokością tonu, jak i czasem trwania. Maria Dłuska pisała, iż polski akcent główny „atakuje samogłoskę, zwiększając wydatnie jej energię i iloczas, a także podwyższając ją intonacyjnie” (Dłuska 1976: 14). Można powiedzieć, że akcent tworzą zarówno intensywność, jak i zmiana wysokości tonu oraz czas trwania. Choć jak twierdził Otto von Zaburzenia na płaszczyźnie suprasegmentalnej a odbiór znaczeń 45 Essen, „tam, gdzie chodzi o rzeczywiste podkreślenie któregoś z członów wyrazu czy wypowiedzi, jest rzeczą całkowicie obojętną, jakimi środkami fonetycznymi podkreślenie zostało osiągnięte” (von Essen 1976: 220). W języku polskim systemowo akcent wyrazowy pada na przedostatnią sylabę. W wyrazach czterosylabowych i dłuższych obok akcentu głównego pojawia się akcent poboczny, który zazwyczaj pada na pierwszą sylabę i w prawidłowej realizacji (wypowiedzeniu) powinien być dużo słabszy od akcentu głównego. Określa się go mianem akcentu inicjalnego. We współczesnej polszczyźnie mówionej najbardziej charakterystycznym zjawiskiem dotyczącym akcentu, dominującym na pewno w przekazach publicznych i medialnych, jest nadużywanie akcentu inicjalnego. Stanowi to pewnego rodzaju manierę, pewnie nieświadomie, ale przywołującą z pamięci sposób mówienia działaczy partyjnych z lat 60. i 70., czyli tzw. nowomowę. Zakładała ona takie przekonstruowanie języka, by niemożliwe stało się sformułowanie w myśli odbiorców czegokolwiek, co stanowiło zagrożenie dla ogólnie panujących trendów, ideologii. Znakomicie więc sprawdzał się sposób mówienia z funkcją silnie nacechowanego emocyjnie akcentu inicjalnego. Tak wówczas mówiono, a właściwie można powiedzieć nawoływano do narodu: ...zaniedbania w pracy wychowawczej w szkołach wyższych i niedostateczne zaangażowanie kadry... (Gomułka 1968). Dziś usłyszeć możemy: ...Polska była gorącym zwolennikiem... ...Międzynarodowemu Funduszowi Walutowemu... ...walczyć z chuliganami... ...warmińsko-mazurskim... (Radio Zet 2012) Ten współczesny sposób akcentowania, czytania w mediach wpisuje się w szersze zjawisko – walki o uwagę widza, słuchacza. Jeśli jedynym celem jest „pochwycenie” uwagi odbiorców i utrzymanie jej za wszelką cenę, to, niestety, często odbywa się to przy użyciu środków, które pozostają w sprzeczności z logiką wypowiedzi. Tak właśnie się dzieje w przypadku epatowania akcentami inicjalnymi, które na pewno nie ułatwiają odbioru, nie pobudzają myślenia, a raczej dają wrażenie forsowania racji i zagłuszania refleksji osobistej odbiorcy. Oprócz zaburzenia rytmu i naturalnej, logicznej melodii mowy, duża liczba akcentów inicjalnych niezwykle ogranicza możliwość swobodnego wychwycenia sensu wypowiedzi. 46 ALICJA KABAŁA W mowie spontanicznej, kiedy wypowiadanym słowom towarzyszy konkretna myśl, nie podkreślamy każdego słowa z osobna. Akcentujemy tylko te, które są istotne z punktu widzenia głównej idei, osi tematycznej, intencji. Na poziomie zdania mówimy o akcencie zdaniowym, który w położeniu neutralnym, kiedy niezasygnalizowana jest intencja nadawcy, zazwyczaj pada na przedostatnią sylabę wypowiedzenia. W związku z aktualizacją (rematyzacją) dokonywaną przez mówiącego, miejsce jego może ulec przesunięciu w zasadzie na dowolny wyraz. Nie jest bowiem ono stałe, określone przez normę. Za każdym razem będzie on nieco aktualizował wypowiedź, podkreślając konkretny aspekt zdarzenia, np.: Jutro pojedziemy na wakacje do Chorwacji. Jutro pojedziemy na wakacje do Chorwacji. Jutro pojedziemy na wakacje do Chorwacji. Jutro pojedziemy na wakacje do Chorwacji. W dłuższych wypowiedzeniach mamy do czynienia z akcentami logicznymi, które podkreślają główną myśl, oś tematyczną wypowiedzi. Można powiedzieć, że są niezwykle istotnymi elementami ułatwiającymi rozumienie, przybliżającymi ideę zawartą w treści oraz określającymi intencję nadawcy. Aby lepiej zrozumieć ich rolę w precyzyjnym przenoszeniu znaczeń, można odwołać się do druku i porównać akcenty logiczne do dużych liter czy pogrubionej czcionki jako środków wydobywania i zaznaczania elementów najistotniejszych. Zatem wypowiedź przemyślaną, z zaznaczeniami akcentowymi można spróbować zapisać w taki sposób: „MINISTERSTWA wskazały listę 130 ZAWODÓW, które mogłyby już NIE PODLEGAĆ REGULACJI – powiedział wczoraj minister sprawiedliwości Jarosław Gowin. Ale nie ujawnił, JAKIE ZAWODY znajdują się na liście” („Gazeta Wyborcza” 2011, 21.12). Tymczasem wypowiedź przeakcentowaną, „urozmaiconą” wieloma akcentami inicjalnymi można ująć w takim zapisie: „MINISTERSTWA WSKAZAŁY listę 130 ZAWODÓW, które MOGŁYBY już NIE PODLEGAĆ REGULACJI – powiedział wczoraj MINISTER SPRAWIEDLIWOŚCI Jarosław GOWIN. Ale NIE UJAWNIŁ, JAKIE ZAWODY znajdują się na LIŚCIE” („Gazeta Wyborcza” 2011, 21.12). Akcenty niewątpliwie ułatwiają rozumienie, ale tylko wtedy, kiedy są świadomie stosowane. W przeciwnym razie znika logika wypowiedzi, sens i intencja. Zostaje tylko dynamika i emocja. Wówczas to odbiorca musi dokonywać gradacji znaczeń, aby śledzić wątek i podążać za myślą nadawcy. Zaburzenia na płaszczyźnie suprasegmentalnej a odbiór znaczeń 47 Kolejny element prozodyczny, ściśle związany z dynamiką, czyli akcentem, to intonacja, inaczej melodia mowy, która jest „złożoną cechą prozodyczną. Jej głównymi wyznacznikami są zmiany wysokości i donośności” (Dukiewicz 1995: 81). Przysłuchując się kierunkom zmian tonalnych w głosie, możemy wyróżnić dwa podstawowe kontury intonacyjne, a mianowicie wznoszący, czyli antykadencję, kiedy ton ulega wyraźnemu podwyższeniu, i opadający, czyli kadencję, kiedy obserwujemy wyraźny spadek tonu. Możemy jeszcze mówić o progrediencji, kiedy nie jest zauważalna zmiana tonu lub jest ona mniejsza niż 4 półtony. Każdy taki „ruch głosu” ma nie tylko znaczenie estetyczne, ekspresywne, ale również oddziałuje na reakcje słuchacza. W każdym konturze tkwi bowiem niejako określona sugestia dla odbiorcy, prowokująca do określonej reakcji. Zatem kadencja sugeruje zakończenie pewnej myśli, rozstrzyga kwestie, skłania do dokonania wyboru. Antykadencja natomiast rodzi oczekiwanie, gdyż właściwa jest wypowiedziom urwanym, niedokończonym, wymagającym dalszego ciągu, implikuje również pewne rozstrzygnięcia, gdyż właściwa jest pytaniom. W prostych zdaniach oznajmujących stosujemy zarówno antykadencję, jak i kadencję. A więc takie wypowiedzenie ma charakter dwudzielny, wznosząco-opadający. Pytamy na antykadencji, rozkazujemy zaś na kadencji. Dłuższe zdania mają bardziej rozbudowaną formę i wówczas dochodzi do segmentacji wypowiedzi na krótsze odcinki, tzw. frazy intonacyjne. Podstawą tego podziału zawsze jest lub przynajmniej powinna być budowa składniowo-logiczna. „Fraza jest całością składającą się z części otwierającej i zamykającej” (Dłuska 1980: 7). Frazy intonacyjne w mowie mogą pokrywać się ze zdaniem lub częścią zdania stanowiącą pewną logiczną całość. Są one nadrzędne w stosunku do zestrojów akcentowych, które są budulcami fraz intonacyjnych i w zależności od sensu, treści, fraza intonacyjna może być tożsama z zestrojem akcentowym lub zawierać ich wiele. W rozbudowanym wypowiedzeniu, w związku z owym frazowaniem, oprócz antykadencji głównej i kadencji, obserwujemy tzw. półkadencje i antykadencje niepełne. Na granicy zestrojów intonacyjnych bardzo często występuje pauza (rzeczywista lub potencjalna). W owym segmentowaniu intonacyjnym wypowiedzi tkwi ogromna siła, gdyż odpowiednie rozmieszczenie antykadencji i kadencji często decyduje o sensie wypowiedzenia. Bogactwo tonów w głosie, którymi możemy się posługiwać budując ciekawą i sugestywną wypowiedź jest ogromne. Niejednokrotnie, 48 ALICJA KABAŁA przysłuchując się niektórym wystąpieniom, odnieść można wrażenie, że nie zdajemy sobie sprawy albo nie doceniamy ogromnej siły tkwiącej w melodii mowy, która w dużej mierze wpływa na percepcję odbiorcy i przekazywanie znaczeń. W czasach starożytnych ogromnie doceniano rolę muzyki w kształceniu mówców. Dostrzegano potencjał komunikacyjny wynikający z muzyki tkwiącej w naturalnych warunkach głosowych. Jak pisał Kwintylian, „Muzyka zarówno głosem jak i rytmem treść poważną oddaje podniośle, a przeznaczoną do rozweselenia – w sposób pełen słodyczy, spokojną zaś treść podaje w sposób umiarkowany, harmonizując się całą swą sztuką z nastrojem tego, co wyrażają słowa” (2002: 148). Najpowszechniejszymi „przewinieniami” wobec melodii mowy we współczesnych wypowiedziach są: – niezwykła monotonia, która polega na znacznym ograniczeniu tonów głosowych. W naturalnej, spontanicznej wypowiedzi zazwyczaj posługujemy się ok. 8 tonami, w które wyposażyła nas natura. W niektórych sytuacjach (np. na skutek zdenerwowania lub nadmiernego tempa mowy) diapazon głosowy znacznie się zawęża i wykorzystujemy np. tylko dwa. Wówczas „ruchliwość” głosu się zmniejsza, intonacja staje się monotonna, a dźwięk wypowiadanych słów po krótkim czasie zamiast ożywiać słuchaczy, odkrywać przed nimi nowe obszary poznania – usypia, – powtarzalność jednego modelu intonacyjnego, czyli tzw. „pętla intonacyjna”. Daje ona wrażenie dominującej nad treścią formy. W takiej wypowiedzi każde, bądź prawie każde zdanie posiada ten sam rysunek melodyczny. Dodatkowo często z dużym interwałem na akcencie głównym ostatniego wyrazu w zdaniu. Figura, która w spontanicznej wypowiedzi w zasadzie nigdy się nie pojawia, chyba, że dla wyrażenia dość silnej emocji lub patosu. Można podjąć próbę zapisu tego rodzaju wypowiedzi w taki sposób: Przy Szpitalu Miejskim im. Narutowicza mogą już lądować głow zło śmi ce. Koszt inwestycji to 8,6 mln tych. Teraz Szpitalny Oddział dyczRatunkowy spełnia wszystkie wymogi „Ustawy o ratownictwie me nym („Gazeta Wyborcza” 2011). – brak wyrazistej kadencji, czyli zamknięcia myśli, łączenie zdań, tematów w długie ciągi myślowe. Ten rodzaj manieryzmu najczę- Zaburzenia na płaszczyźnie suprasegmentalnej a odbiór znaczeń 49 ściej spotykany jest w mediach i często powiązany z nadmiernym tempem mówienia czy też odczytywania, – złe frazowanie. Jest to niezwykle istotne, aby odpowiednio rozdzielać i porządkować treści, przeprowadzając myśl. Podstawą tego podziału powinna być budowa logiczno-syntaktyczna tekstu. Tymczasem złe segmentowanie, postawienie pauzy w nieodpowiednim miejscu lub jej brak w miejscu absolutnej konieczności oddzielenia myśli, tematów, może wprowadzić chaos, a niejednokrotnie całkowicie zmienić sens wypowiedzi, np.: Minister obrony w Afganistanie Bogdan Klich – odwiedza żołnierzy. Jest godzina 17.30 w Radiu Kielce – czas na wiadomości. A w tym roku zaśpiewa także w Polsce szczegóły – Marek Nowak. Trzeci z podstawowych składników prozodycznych to iloczas. Jeśli zdefiniować go jako czas wymawiania poszczególnych głosek, to należy stwierdzić, że we współczesnej polszczyźnie z punktu widzenia znaczeniowego nie jest kategorią istotną, gdyż nie wpływa na znaczenia. Natomiast myśląc o iloczasie jako o czasie wymawiania poszczególnych segmentów, należy stwierdzić, że jego rola w percepcji wypowiedzi znacznie wzrasta. Ów czas wymawiania poszczególnych segmentów łączy się bowiem z tempem wypowiedzi, a ono w sposób znaczący określa możliwości percepcyjne odbiorcy komunikatu. Mózg ludzki został wyposażony w pewne mechanizmy czasowe, które działają w ściśle określonych ramach (przedziałach). W procesach językowych owe ramy są różne w zależności od jednostki wypowiedzi. W dłuższych, złożonych wypowiedzeniach ten zakres czasowy wynosi ok. 2–3 sek. Dotyczy to zarówno ekspresji mowy, jak i jej percepcji. Badania prowadzone wśród osób posługujących się różnymi językami dowiodły, że mówimy w pewnych określonych rytmach. Po takiej spontanicznej frazie wypowiedzeniowej, która trwa właśnie ok. 2–3 sek., następuje pauza. Jest ona potrzebna zarówno nadawcy, który musi mieć czas na zastanowienie się nad następną wypowiedzią, jak i odbiorcy na przyswojenie zasłyszanych treści. U podstaw leży bowiem mechanizm integracyjny mózgu (Szeląg 1998). Jeśli, jako odbiorcy, stajemy wobec przekazu wykraczającego poza te naturalne ramy – mamy problem z przyswojeniem i zrozumieniem treści. A nadmierne tempo mowy to jedno z przewinień wobec prozodii, skutkujące również wielkimi trudnościami i zaburzeniami na płaszczyźnie segmentalnej, w postaci wadliwej artykulacji głosek. Zatem tempo może zniweczyć wszelkie wysiłki w przekazywaniu znaczeń – przy 50 ALICJA KABAŁA zbytnim pośpiechu wszystkie sygnały dźwiękowe pozostaną poza uwagą i świadomością odbiorców. Pamiętając o uwarunkowaniach biologicznych percepcji mowy, związanych z sekwencyjną strategią działania mechanizmu integracyjnego mózgu, należy stwierdzić, że nieprzyswajanie szybko podawanych treści nie wynika z braku cierpliwości czy też niechęci słuchaczy, ale z naturalnych ograniczeń. Wypowiedzi spontaniczne zawierają właściwie wszystkie elementy prozodyczne, obowiązujące czy też występujące w danym systemie językowym. Największe zaburzenia, wypaczenia, udziwnienia pojawiają się w wypowiedziach publicznych, szczególnie w tekstach tzw. przetworzonych, a więc odczytywanych czy też rekonstruowanych z pamięci. Przysłuchując się wielu wypowiedziom, trzeba stwierdzić, że zaburzenia są różnorodne i dotyczą najczęściej wszystkich składników suprasegmentalnych (oczywiście w różnym zakresie). Zarówno niedobór, jak i nadmiar może szkodzić, ponieważ powoduje ograniczone możliwości naturalnego przyswajania treści komunikatu. Owe funkcjonalne deformacje prozodyczne bardzo często postrzegane są jako zaburzenia estetyki wypowiedzi. Jednak poziom ich nagromadzenia może i najczęściej decyduje o skuteczności komunikacyjnej. A przecież zadanie mówcy polega, jak pisał Cycero: „na pobudzeniu serc ludzkich do gniewu, do nienawiści i cierpienia, jak i na odwodzeniu ich od takich wzruszeń i kierowaniu ku pobłażliwości i miłosierdziu” (1954: 337). Bibliografia Cycero M.J., 1954, Wybór pism naukowych, Wrocław. Dłuska M., 1976, Prozodia języka polskiego, Warszawa. Dłuska M., 1980, Próba teorii wiersza polskiego, Kraków. Dukiewicz L.,1995, Fonetyka, [w:] Gramatyka współczesnego języka polskiego, t. Fonetyka i fonologia, Kraków. Essen O. von, 1967, Fonetyka ogólna i stosowana, Warszawa. „Gazeta Wyborcza”, 2011.21.12, Kraków. „Gazeta Wyborcza”, 2011.21.12, Kraj. Kwintylian M.F., 2002, Kształcenie mówcy, Warszawa. Przemówienie W. Gomułki, 1968.03.19, www.youtube.com. Serwis informacyjny, 2012.01.13, Radio Zet. Szeląg E., Kowalska J., 1998, „Zegar” naszego mózgu a kształtowanie percepcji słuchowej, „Kosmos”, t. 47, nr 3, s. 277–287. Wiśniewski M., 2001, Zarys fonetyki i fonologii współczesnego języka polskiego, Toruń. Michalina Kłeczek-Marek Studia Doktoranckie Wydziału Filologicznego Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie INTEGRALNA A MODULARNA INTERPRETACJA FAKTÓW JĘZYKOWYCH – UJĘCIE INTEGRUJĄCE Ta próba dokonana być musi. I będzie (Szymborska, Mała dziewczynka ściąga obrus, 2002: 20). STRESZCZENIE Tekst stanowi próbę przedstawienia dwóch radykalnie odmiennych stanowisk językoznawczych w świetle idei ich integracji. Ujęcie całościowe gwarantuje dostrzeżenie odmienności, bogactwa wyjątkowości, ale nie determinuje skrajnego rozdzielenia. Artykuł składa się z dwóch zasadniczych części. W każdej z nich występuje triada rozważań odnośnie ontologii języka, ontolingwistyki i logopedii w kontekście omawianego nurtu językoznawczego. Autorka podejmuje również refleksje nad wzajemnością relacji zachodzących między językiem, bytem a rzeczywistością, odnosząc konkluzje do konstytutywnych zagadnień akwizycji języka. Tekst porusza również zagadnienia, dla których wciąż brak jednoznacznych rozstrzygnięć: roli genu FOXP2, neuroplastyczności i neurorehabilitacji, a procesów językowych. W zakończeniu podkreślono, iż dla pragmatycznego zrealizowania teoretycznych zamierzeń optymalnym pryzmatem jest ujęcie integrujące. SŁOWA KLUCZOWE: ontologia języka, ontolingwistyka, logopedia, modularność, kognitywizm, konstruktywizm, intencjonalność, integracja INTEGRAL AND MODULAR INTERPRETATION OF LINGUISTIC FACTS – INTEGRAL APPROACH SUMMARY The text attempts to present two radically different linguistic stances in the light of their integration. The holistic approach guarantees that one notices the variety and richness of exception, yet it does not determine a total separation. 52 MICHALINA KŁECZEK-MAREK The article consists of two main parts. In both of them there is a triad of considerations: ontology of language, ontolinguistics, and logopedics in the context of the discussed linguistic approach. The author also makes a reflection on the mutuality of the relations among language, being, and reality while relating her conclusions to the constitutive notions of language acquisition. The text also touches upon the concepts for which the are still no final conclusions: the role played by FOXP2 gene, neuro-plasticity and neuro-rehabilitation in linguistic processes. In the ending part, the author emphasizes that the integral aspect is the optimal approach for the pragmatic realization of theoretical purposes. KEY WORDS: ontology of language, ontolinguistics, logopedics, modularity, cognitivism, constructivism, intentionality, integrity WPROWADZENIE Opis fenomenu zdolności językowej człowieka wciąż dokonywany jest wyłącznie na płaszczyźnie komparatystycznej, która równolegle wyostrza różnice między podejściami badawczymi. Próba podjęcia deskrypcji w ujęciu integrującym wydaje się być konieczną, a być może jedyną dla pełnego oglądu faktów językowych. W artykule „zdolność językowa rozumiana jest jako uwarunkowane mentalnie językowe funkcjonowanie człowieka” (Mazurkiewicz-Sokołowska 2010: 6). Takie przyjęcie definicji wymaga jednocześnie implikowania treści lingwistyki mentalnej, która zakłada, iż na holistyczne wskazanie językowego funkcjonowania człowieka powinno się składać badanie postaci języka w mózgu/umyśle, a także jego procesowego przyswajania i przetwarzania (Mazurkiewicz-Sokołowska 2010: 7)1. Z kolei termin lingwistyka mentalna włącza w rozważania określenie „kognitywny”, które za Johnem Taylorem należy rozumieć jako teorie języka, „które zgadzają się, że wiedza językowa prezentowana jest w umyśle, niezależnie od tego, czy teorie te zgadzają się również, że fakty dotyczące wiedzy językowej powinny być osadzone w naszej ogólnej wiedzy na temat ludzkiego poznania” (Taylor 2007: 4). INTEGRALNY SPOSÓB ISTNIENIA JĘZYKA Słowa Ludwiga Wittgensteina, pochodzące z Traktatu logiczno-filozoficznego, mówiące o wyznaczaniu granic świata poprzez granice języka, można interpretować jako odrzucenie Arystotelesowskiego trój1 Lingwistyka mentalna jest pojmowana jako szeroko rozumiane i definiowane językoznawstwo kognitywne. W świetle tak obranej zasadności na ujęcie integrujące model zdolności językowej człowieka składają się m.in. podejścia formalne i kognitywne, psycholingwistyka, neurolingwistyka, socjolingwistyka (por. Mazurkiewicz-Sokołowska 2010: 9). Integralna a modularna interpretacja faktów językowych... 53 podziału na: res–intellectus–vox2. W jego miejsce wpisuje się dychotomia: res–(intellectus = vox), zgodnie z którą zacierają się wyraźne krańce pojęć: logika a epistemologia, zdolność poznawcza a językowa (Bobrowski 2009: 59; por. także: Michalik 2011b). Twórczą kontynuacją rozważań z 1921 roku są poglądy trzech językoznawców: Ronalda Langackera, Raya Jackendoffa, George’a Lakoffa. Paradygmat kognitywny holistycznie wyostrza domniemanie „integralności języka z całokształtem ludzkiego poznania” (Mazurkiewicz-Sokołowska 2010: 31). Kognitywiści argumentują, że wszelka autopsja fizyczna oraz konceptualizacje przyjętych wzorców ogólnych osadzają system pojęciowy jednostki. Postulują zaprzestanie dociekań w kierunku odrębności fragmentu umysłu warunkującego umiejętności językowe i zwrócenie uwagi na powyższe jako na zdolność społeczną człowieka. „Język jest (...) jednym z aspektów ludzkich procesów poznawczych, [jego – M.K.-M.] nabycie jest możliwe dzięki wiedzy i umiejętnościom wchodzenia w interakcje społeczno-kulturowe. Stanowi on dziedzinę odrębną w stosunku do rzeczywistości, lecz łączną z poznaniem (...). Jego funkcją jest komunikowanie znaczenia” (Michalik 2011b: 346). Rzeczywiste wyrażenia językowe są informacjami, które gramatyka kognitywna uznaje za niezbędne do przyswojenia języka. „Akwizycja języka – twierdzi John Taylor – jest zatem procesem »oddolnym«, którego napędem jest doświadczenie językowe” (2007: 30). Stanowisko kognitywistów sytuuje język jako zbiór środków, z których użytkownik wybiera zależnie od celu te umożliwiające mu posługiwanie się językiem, by osiągnąć zamierzone efekty. Środki językowe mają służyć symbolizacji komunikacji i myśli (Taylor 2007: 34). W taką interpretację języka, źródeł jego kompetencji wpisuje się ontolingwistyczny paradygmat konstruktywistyczny, przyjmujący, że „istnieją tylko pewne wrodzone predyspozycje do uczenia się reguł językowych” (Michalik 2011a: 161). W obrębie tego nurtu dominuje ujęcie kognitywistyczne, w duchu którego procesy biologiczne i efekty całościowych procesów poznawczych wpływają na rozwój języka. Dla pioniera kognitywizmu, Rolanda Langackera, nieodzownym warunkiem przyswojenia kompetencji gramatycznej przez dzieci jest zdobycie przez nie ogromnej wiedzy (por. Langacker 2003: 31). Drugim nurtem paradygmatu konstruktywistycznego jest ujęcie interakcjonistyczne z naczelną racją, jakoby podwalinami zdobywania języka były elementy społeczno-kulturowe. Osobnik rozpoczynający nabywanie i przetwarzanie 2 Por. Wittgenstein 1970: teza 5.6. 54 MICHALINA KŁECZEK-MAREK języka nie musi być wyposażony w żaden wrodzony generator języka. Ten może się bowiem aktywizować dzięki kontaktom środowiskowym i kulturowym. To obcowanie z drugim człowiekiem, interakcja warunkuje rozwój. Według społeczno-pragmatycznej teorii Michaela Tomasella (2002; 2007), „ontogeneza języka jest nierozerwalnie związana z nabywaniem umiejętności poznawczych i społecznych przez dziecko” (za: Michalik 2011: 163)3. Modele konstruktywistyczne, wprowadzając pojęcie LASS (Language Acquisition Socialization System), jednoznacznie opowiadają się za społecznym, socjalizacyjnym nabywaniem języka (por. Michalik 2011a: 160). Podsumowując, dla holizmu kognitywnego, w myśl danej mu koncepcji integrującej dwie dziedziny (zdolności poznawcze i intelektualne z umiejętnościami językowymi, intellectus = vox), język nie jest wrodzonym modułem. Tym samym prymarną funkcją języka jest komunikowanie znaczeń (Michalik 2011a: 172). Współczesna logopedia zdaje się przechodzić rewolucyjną transformację, która włącza wyniki badań neuroobrazowania w proces diagnozy i terapii4. Do lamusa odchodzi obrazek logopedy z papierkiem, piórkiem i lusterkiem, którego szczytowym osiągnięciem było doprowadzenie pacjenta do normy ortofonicznej języka. Jednym z aksjomatów współczesnej logopedii jest przeświadczenie, iż zaburzenia progresu funkcji poznawczych zawsze skutkują niepojawieniem się języka. W trakcie terapii należy zatem podejmować działania stymulujące wszystkie obszary rozwoju. Nadrzędne winno być także „ukształtowanie w umyśle dziecka języka, koniecznego do rozumienia i opisywania siebie w świecie i świata »w sobie« (czyli zdarzeń zachodzących obok)” (Cieszyńska-Rożek 2011: 26). Dziecko należy diagnozować, opisywać na tle etapów roz3 Należy wspomnieć, iż społeczno-pragmatyczna teoria uczenia się słów M. Tomasella jest rozwinięciem teorii ontogenezy aktów mowy, której twórcą jest Jerome Bruner (1980). 4 Stosowane powszechnie w medycynie techniki radiologiczne (rentgenowskie) informują o stanie struktur kostnych. Z kolei tomografia komputerowa (CT – Computer Tomography) oraz nuklearny rezonans magnetyczny (NMR – Nuclear Magnetic Resonance) pozwalają oceniać strukturę poszczególnych warstw tkanki mózgowej, natomiast komputerowa tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT – scan, Single Photon Emission Computerized Tomography), a także tomografia pozytronowa emisyjna (PET – scan, Positron Emission Tomography) dostarczają m.in. danych o metabolizmie tkanki mózgowej. Natomiast czynnościowa tomografia rezonansu magnetycznego (f-MRI – functional Magnetic Resonance Imaging) umożliwia rejestrację zachodzących w czasie zmian biochemicznych i fizjologicznych (za: Mazurkiewicz-Sokołowska 2006: 61–62; Michalik 2011a: 79). Integralna a modularna interpretacja faktów językowych... 55 budowy zdolności psychofizycznych. Każda umiejętność powinna być oceniana indywidualnie, jednak zaburzenie sprawności narzuca spojrzenie nań całościowe. Synteza diagnostycznych wskaźników nie jest łatwa, tymczasem tylko świadome i globalne pochwycenie danych może posłużyć opracowaniu terapii. „System językowy – jak twierdzi Jagoda Cieszyńska-Rożek – powstaje w oparciu o rozwój funkcji poznawczych i fizycznych, wpływając jednocześnie na dalszą ich ewolucję” (2011: 28). Już podejmowaną przyszłością działań logopedycznych jest terapia neurobiologiczna, która implikuje posłużenie się mechanizmem neuroplastyczności mózgu. Zmiany reprezentacji korowej dzięki samodzielnemu przeżyciu skutkują trwałymi zapisami zmiany odpowiedzi neuronalnych. Nauka wywołuje reakcję ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Zjawisko neuroplastyczności nie tylko wyrównuje defekty układu nerwowego (centralne i obwodowe), ale przede wszystkim umożliwia zdobywanie następnych faz kształtowania. Holizm terapii neurobiologicznej polega na włączaniu pobudzania wszystkich funkcji poznawczych człowieka, uwzględniając równocześnie ich oddziaływanie na analizowanie i magazynowanie informacji (por. Cieszyńska-Rożek 2011: 32). Omawiana terapia ujmuje również sekwencje „następujących po sobie etapów rozwoju poszczególnych funkcji poznawczych i fizycznych oraz dostrzeżenie wzajemnych zależności (relacji) między ich stopniową ewolucją” (Cieszyńska-Rożek 2011: 33). Umiejętność korzystania z języka najpełniej objawia się w komunikacji z drugim człowiekiem, dlatego działania zmierzające do budowania i rozumienia języka powinny konsekwentnie dziecko do sytuacji rozmowy przygotowywać. MODULARNY SPOSÓB ISTNIENIA JĘZYKA Po przeciwnej stronie wobec paradygmatu kognitywistycznego, oferującego ujęcia konstruktywistyczne, znajduje się, historycznie wcześniejszy, pogląd głoszący, iż każdy z nas posiada dziedziczony genetycznie generator mowy, który warunkuje pozyskanie gramatyki, odznaczającej się minimalnym stanem danych językowych. Ów projektor języka nazywany jest gramatyką uniwersalną (UG), a jej twórca, Noam Chomsky, był swoistym prekursorem „nurtu kognitywistycznego” w językoznawstwie, głównie dzięki odwołaniom do psychologiczno-biologicznych wymiarów kompetencji językowej (Chomsky 1957, 1977, 1981, 1982, 1996, 2005; por. także Bobrowski 2009). Późniejsze na osi czasu dzieła czynią go filarem formalnego stanowiska pojmowania języka. Nie byłoby jednak dwudziestowiecznych rozważań, gdyby nie Ary- 56 MICHALINA KŁECZEK-MAREK stotelesowski trójpodział bytów. Autor Kategorii przyjął, że determinantami pozwalającymi zrozumieć świat (ontologicznie, epistemologicznie, logicznie) są trzy dziedziny: res–intellectus–vox (por. Michalik 2011b). W zależności od polaryzacji dziedzin i uznawania którąś za dominującą, składowe triady przenikają się oraz wzajemnie uzupełniają. Prekursor nowożytnej myśli filozoficznej, Kartezjusz, kompilując własną filozofię dualistyczną, inspirował się również zróżnicowaniem Stagiryty. Radykalizm René Descartes’a stanowczo oddzielał nierozciągłą, myślącą duszę od rozciągłego, fizycznego ciała. Soczewka doktryny chrześcijańskiej warunkowała apoteozę duszy, spychając ciało do niższych wartości. Kartezjusz przyjął również założenie, że owe substancje, poza człowiekiechu interakcjonizmu sądził, że byty te oddziałują na siebie, ale nie modyfikują się wzajemnie (2011b: 342). siedemnastowieczny francuski filozofm jako jedynym bytem spełniającym zasadność, nie stykają się (por. Michalik 2011b). „Kartezjusz – jak przytacza Mirosław Michalik – w du najrzadziej z trójpodziału klasycznego pochylał się nad systemem znaków (językiem). W opozycji do niego „semantyczny duet”, Charles Kay Ogden i Ivor Armstrong Richards, interpretował klasyczną triadę inaczej. Po wnikliwej analizie relacji pomiędzy oznaczającym a oznaczanym, stworzyli tzw. trójkąt semantyczny, w którym widoczna jest „zależność wiążąca: symbol (znak językowy) z myślą, myśl z rzeczą (rzeczywistością) oraz symbol (znak językowy) z rzeczą (rzeczywistością)” (Michalik 2011b: 342). Pętla lingwistycznego temporale domyka się w rozwoju i refleksji naukowej wspomnianego już Noama Chomsky’ego. Za swymi poprzednikami opowiada się za wyraźnym oddzieleniem kluczowych dla nas dziedzin. Językoznawcza linia Chomsky’ego na wszystkich, szczególnie wcześniejszych etapach rozwoju myśli5 akcentuje stanowisko, iż „język, a w zasadzie jego gramatyka ze składnią jako komponentem najważniejszym, stanowi w umyśle odrębny moduł” (Michalik 2011a: 168, por. Chomsky 1957, 1977, 1981, 1982, 1996, 2005). Ewolucję definicji przeszła sama gramatyka uniwersalna (UG)6 początkowo traktowana jako konstruktywny element językowej kompeten5 Gramatyka Uniwersalna, teoria rządu i wiązania, teoria „zasad i parametrów”, program minimalistyczny. 6 „Uniwersalna Gramatyka to – jak uważają Edward Polański i Tomasz Nowak – wspólna podstawa wszystkich języków: pełny zestaw ograniczeń w językach naturalnych. Uniwersalna Gramatyka to wrodzony składnik umysłu ludzkiego: stan początkowy zdolności językowej i genetycznie zdeterminowany mechanizm akwizycji języka. Uniwersalna Gramatyka nawiązuje do pojęć: kompetencja językowa, mechanizm przyswa- Integralna a modularna interpretacja faktów językowych... 57 cji7, następnie uznawana za składnik ludzkiego genotypu. Najpóźniejsze, biologicznie ujmowane pojęcie definiuje gramatykę uniwersalną jako mechanizm mózgowy, element systemu nerwowego (Michalik 2011a: 169). Program minimalistyczny w pełni opisuje i wyjaśnia modularny charakter języka. Ośrodkiem kierującym ludzką aktywnością językową jest tzw. centralny system przetwarzania. To on podaje modułowi językowemu zadanie złożenia wypowiedzi zawierającej wymaganą treść. „Powstała konstrukcja, składająca się z uporządkowanych elementów językowych, przekazywana jest do systemu zarządzającego narządami mowy lub ruchu, które dzięki instrukcjom wykonują otrzymane polecenie w formie artykułowanej (lub literowej)” (Michalik 2011b: 344). Ontolingwistyczny paradygmat natywistyczny, ściśle skorelowany z modularną koncepcją języka, wprowadza zasadność uznania istnienia wrodzonego procesora językowego, który umożliwia w ciągu pierwszych lat życia nabycie sprawności przyswajania i przetwarzania języka (por. Mazurkiewicz-Sokołowska 2010: 11). Na płaszczyźnie tego ujęcia dominuje wewnętrzny mechanizm językowego przyswajania, LAD (Language Acquisition Device). Dodatkowo włączana jest hipoteza obecności modułowości, której podstawowymi czynnikami są: niezależne ludzkie zdolności oraz autonomicznie aktywowana kompetencja językowa. Późniejszy prąd w ramach natywizmu głosi, iż dzieci są naturalnie, dziedzicznie obdarowane niezbędnymi, uniwersalnymi własnościami struktury językowej, a mimo to doskonalą sprawności lingwistyczne, dzięki napotykanym bodźcom językowym, zwłaszcza poprzez ich wykorzystanie i kształtowanie (por. Michalik 2011b). Minimalizm Noama Chomsky’ego jest ostatnim językoznawczym głosem argumentującym bezsprzeczną zasadność trójpodziału: res–intellectus–vox. Ontogeneza języka właściwa dla stanowiska formalnego już nigdy potem nie była ujmowana jako rzecz wyłącznie abstrakcyjna, autonomiczna wobec użytkownika i zamierzenia użycia przez niego języka. Współczesne koncepcje lingwistyczne inspirowane modularną teorią języka z aprobatą przyjęły wyniki badań na temat tzw. genu języka. Należy jednak podkreślić, iż poczyniona analiza jest fragmentaryczna, uwalnia nieporozumienia interpretacyjne wobec czynników genetyczjania języka i język wewnętrzny, które wprowadził generatywizm” (Polański, Nowak 2011: 112). 7 Kompetencja językowa to „przyswojona wiedza gramatyczna, generująca zbiór gramatycznych zdań. Wykonanie (faktyczne odpowiedzi) opiera się na kompetencji, jednakże może również odzwierciedlać wpływ czynników pozagramatycznych (pozajęzykowych), takich jak pamięć, koncentracja” (Taylor 2007: 38). 58 MICHALINA KŁECZEK-MAREK nych. Gen języka, nazywany genem FOXP2, znajduje się u człowieka w regionie q31 chromosomu 7 pary (Libura, Libura 2011: 11). Głównymi bohaterami literatury przedmiotu na ten temat są członkowie dużej, trzypokoleniowej rodziny KE, u niespełna połowy których badania Myrny Gopnik potwierdziły zaburzenia języka i mowy. Autorka dowodzi, iż zaburzenie warunkuje uszkodzenie jednego genu. O wrodzonym uszkodzeniu, skutkującym zaburzeniem nabywania gramatyki, miały świadczyć nieprawidłowości genotypu. Badani nie potrafili nabywać reguł gramatycznych (por. Libura, Libura 2011: 12). Na początku lat dziewięćdziesiątych wycofano się jednak z podanych hipotez, a sama Myrna Gopnik zasugerowała następujące objaśnienie: „osoby z SLI rozróżniają cechy gramatyczne, ale nie potrafią na podstawie dostępnych danych stworzyć paradygmatów (reguł) gramatycznych, i każdego słowa uczą się tak, jakby było nieregularne” (za: Libura, Libura 2011: 13)8. Późniejsze badania wskazywały, że u osób ze zmutowanym genem FOXP2 zauważa się również inne zaburzenia: niższą inteligencję, trudności z właściwą artykulacją, problemy w obrębie mimiki twarzy, odmienną organizację funkcjonalną mózgu (por. Libura, Libura 2011: 15). Zatem można przypuszczać, iż problemy językowe mogą współwystępować z trudnościami niewerbalnymi, a problemy gramatyczne nie są wyłącznymi. Mimo odkrycia, gen języka pozostawał nie w pełni poznany. Stąd w pierwszych latach XXI w. naukowcy zajęli się badaniem jego ewolucji oraz występowaniem u innych gatunków. Próbowano zgłębiać wiedzę na temat budowy neuronowego fenotypu osoby z mutacją FOXP2. Wyniki badań świadczą o fakcie następującym: istnieją anomalie, trudności biologiczne w rozwoju obu półkul, szczególnie w okolicach odpowiedzialnych za motorykę (Libura, Libura 2011: 16). Zatem nietypowa organizacja funkcji procesu sekwencyjnego oraz programowania motorycznego ruchów twarzy świadczy, iż modyfikacje genu nie wpływają wyłącznie na percepcję zasad gramatycznych. Stąd niesłuszne jest rozpatrywanie problemów językowych rodziny KE jedynie przez pryzmat SLI. Wielu jednak językoznawców utrzymuje, że gen FOXP2 jest niepodważalnym argumentem uznającym słuszność modularnej i natywistycznej koncepcji języka. Przykładowo Ida Kurcz (2005), powołując się na badania au8 SLI zgodnie m.in. z klasyfikacją ICD-10 odznacza się „upośledzeniem normalnych wzorców nabywania umiejętności językowych od wczesnych stadiów rozwoju (...), nieprawidłowościami mechanizmów mowy, zaburzeń sfery czuciowej, upośledzeniem umysłowym lub czynnikami środowiskowymi” (por. Libura, Libura 2011: 13). O SLI na gruncie Nowej Logopedii pisała Anna Skoczek (2010; 2011). Integralna a modularna interpretacja faktów językowych... 59 torstwa Cecilii S.L. Lai z 2001 roku, uznaje, iż są to ważne odkrycia dla psychologii, a także sankcjonujące słuszność teorii wrodzonej gramatyki uniwersalnej, propagowanej przez Noama Chomsky’ego. Technika neuroobrazowania wykorzystana w badaniu mózgu stwierdza, na podstawie obserwacji chorych osobników rodziny KE, iż uszkodzenia strukturalne i funkcjonalne występują w wielu obszarach mózgu. Wnioski wciąż są tworzone i uzupełniane, dotychczasowe przesłanki sugerują, że „zależności między ekspresją genu FOXP2 a neuroanatomią języka i mowy (...) pozwalają wyjaśnić problemy artykulacyjne (...). Wskazują na rolę, jaką ten gen może odgrywać w procesie rozwoju języka mówionego u osób, które mają prawidłową kopię genu FOXP2” (Libura, Libura 2011: 20)9. Badania Stephena A. Petrilla (1997) dowodzą, iż wpływ genu nie kończy się tylko na samej zdolności percypowania języka. Skłania to do przyjęcia tezy, iż jego oddziaływanie dotknie również inne sfery poznawcze. Wykonane badania stawiają przed językoznawstwem formalnym nowe wątpliwości, dodając, że niemal pewne jest istnienie „(...) związku zaburzeń językowych i poznawczych” (Libura, Libura 2011: 24). Nowych interpretacji i konkluzji dostarczają także badania nad neuroplastycznością i neurorehabilitacją mózgu. Od niedawna bowiem wiadomo, że nowe neurony powstają w tzw. zakręcie zębatym formacji hipokampa (Głażewski 2009: 13). Do podziału komórkowego dochodzi również w obszarze podkomorowym. „Komórki, które w nim rezydują, to tzw. komórki pnia (macierzyste), czyli takie, które mogą się dzielić w nieskończoność (są nieśmiertelne) i które w procesie różnicowania prowadzą do wielu linii komórkowych, niekoniecznie neuronalnych. Komórki potomne komórek pnia migrują do miejsc, w których spędzają dalsze życie” (Głażewski 2009: 13). Dodatkowo, nawet nie natychmiastowa regeneracja funkcji mózgu, sprzyja przeświadczeniom o słuszności podejmowanych badań. Planując terapię logopedyczną, trzeba mieć na uwadze problemy, które wynikają z niepełnej wiedzy na temat leczenia mózgu – organu wciąż słabo poznanego (por. Głażewski 2009). Kardynalną cechą układu nerwowego jest właśnie neuroplastyczność, która nie tylko pozwala rekonstruować i niwelować skutki zaburzeń rozwojowych, ale daje też możliwość uczenia się i pamiętania. Opiera się 9 Językoznawcy i psycholingwiści nikłą uwagę poświęcają konotacjom zachodzącym między zaburzeniami mowy a towarzyszącym im zaburzeniom rozwoju intelektualnego. Oczywiście, rozpatrywanie takowych zależności stoi w opozycji wobec założeń językoznawstwa formalnego, gdyż nie implikuje współzależności kształtowania się języka i innych modalności. 60 MICHALINA KŁECZEK-MAREK ona na trwałej zmianie specyfiki neuronów, warunkowanej przez wpływ bodźców z otoczenia (Kossut 2010: 5). Mózg uczy się właśnie dzięki plastyczności. „Istotą uczenia się jest stworzenie nowego obwodu neuronalnego zawierającego informacje o współwystępujących bodźcach, które spowodowały uczenie” (Kossut 2010: 5). W tym przypadku to właśnie plastyczność pozwala neuronowi reagować na bodźce, wobec których wcześniej pozostawał bierny. Chemia mózgu (zmiana kanałów potasowych błon neuronów) dodatkowo zwiększa pobudzenie komórki, dzięki czemu w pełni odbiera ona pojawiające się impulsy (Kossut 2010: 5). Dla logopedów szczególnie ważny jest naprawczy i kompensacyjny aspekt neuroplastyczności. Należy pamiętać, iż trudniejsze rehabilitacyjnie jest uszkodzenie mózgu niż nerwów obwodowych. Teza ta wynika z faktu, iż te pierwsze dotyczą zjawiska programowania językowego, drugie – realizacji systemu językowego. Niemniej jednak neuroobrazowanie potwierdziło, iż przemapowania mózgu mogą mieć nawet szerokie spektrum. Plastyczność sprzyja bowiem aktywacji dotąd rzadziej wykorzystywanych obszarów, uwalnianiu pracy nieuszkodzonych ośrodków, wzrostowi liczby nowych połączeń. „Neurorehabilitacja, czyli rehabilitacja neurologiczna obejmuje chorych z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego” (Kossut 2010: 7). Urazy i zakłócenia mogą być skutkiem udaru, nowotworu, postępującej choroby neurodegeneracyjnej. Fizjoterapia, logoterapia, psychoterapia oraz zajęcia ruchowe dzięki treningowi intensyfikują proces neurorehabilitacji. Proces rehabilitacji neurologicznej wzmacniają również dodatkowe czynniki: powtórzenia, skupienie uwagi, emocje oraz układ nagrody. Trwają badania nad farmaceutycznymi specyfikami wzmacniającymi naturalne neuromodulatory: noradrenalinę i dopaminę. Zarówno przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, jak i stymulacja prądem stałym również są formami coraz częściej wykorzystywanymi w procesie neurorehabilitacji (Kossut 2010: 7). Mózg potrafi niezwykle elastycznie adaptować się do zmiennych bodźców płynących z otoczenia. Toteż zdolności reorganizacyjne mózgu, ich poznanie napawa nadzieją na opracowanie efektywniejszych strategii terapii schorzeń neurologicznych. Strategii, które na pewno nie zostaną odkryte, jeśli nie uwzględni się postrzegania zdolności człowieka w kategoriach bliskich modularnemu interpretowaniu faktów neurolingwistycznych. Terapeutycznie interpretowane fakty neurolingwistyczne – również w duchu modularności – są wstępem do wdrażania logopedycznej strategii programowania językowego. Podczas takiej terapii najważniejszym aspektem będzie pragmatyczność języka. To do niej dostosowujemy Integralna a modularna interpretacja faktów językowych... 61 programowanie języka. Podstawowym założeniem programowania jest uwzględnienie tzw. minimum leksykalnego i – szerzej – językowego. Grabias pisał o jego trzech podstawowych probierzach: sytuacyjnym, frekwencyjnym, znaczeniowym (Grabias 1993: 49, por. także Orłowska -Popek 2010: 107). Istotne znaczenie odgrywają powtórzenia, to dzięki nim następuje zapamiętanie leksemu, a następnie zapisanie go w słowniku. Powstający zasób językowy powinien być utrwalany równolegle ustnie i pisemnie. Programowanie języka, proponowane przez Nową Logopedię, obejmuje również naukę czytania metodą symultaniczno-sekwencyjną. Pierwsze teksty czytanek są tworzone przez pacjenta i terapeutę podczas spotkań terapeutycznych. Zapis jest trwały, więc nie umknie uwadze i pamięci. Dodatkowo oswaja dziecko z pełnym bogactwem języka10. Budowanie systemu językowego zakłada również pojawienie się pytań, które wraz z postępem terapii stają się trudniejsze i wymagające szerszej językowej wiedzy od pacjenta: kto?, co?, co robi?, gdzie? Programowanie języka systematyzuje kolejność wywoływania głosek – najpierw samogłoski prymarne: A, U, I, a następnie sekundarne: E, O, Y. Wprowadzaniu powinny towarzyszyć wizualizacje11. Ten etap mowy – samogłoski, a następnie wyrażenia dźwiękonaśladowcze – koresponduje z adekwatnym etapem w nauce czytania. Omawiana procedura zakłada również rozpoznawanie globalne wyrazów (początkowo prymarnych rzeczowników i czasowników). Efektem logopedycznych działań w zakresie programowania językowego są świadomie pojawiające leksemy (rzeczowniki, czasowniki, następnie przymiotniki i inne części mowy) i zinterioryzowane reguły gramatyczne. Wzbogacana sukcesywnie jest zarówno fleksja nominalna, jak i werbalna. Równolegle pacjent uczy się znaczeń. Tworzone teksty stają się dłuższe i pełniejsze12. ZAKOŃCZENIE Pomimo zasadniczych różnic między głównymi nurtami językoznawczymi i dysonansami wniosków, praktyka logopedyczna zdaje się korzystać z dokonań obu modeli języka. Uznając przy tym, że właśnie Więcej o nabywaniu podsystemów językowych oraz wczesnej, symultaniczno-sekwencyjnej nauce czytania przeczytać można w książce J. Cieszyńskiej Od słowa przeczytanego do wypowiedzianego. Droga nabywania systemu językowego przez dzieci niesłyszące w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym, Kraków 2000. 11 Szczegółowo opisała je J. Cieszyńska w książce Metody wywoływania głosek, Kraków 2003. 12 Pełniej o programowaniu języka dla poszczególnych zaburzeń mowy można przeczytać w następujących pozycjach: Cieszyńska 2000; Orłowska-Popek 2010; Michalik 2010; Michalik 2011c. 10 62 MICHALINA KŁECZEK-MAREK takie ujęcie integrujące z założenia dwa paradygmaty mentalistyczne służyć powinno najskuteczniej pacjentowi. Wspólnym mianownikiem jest przecież to, co najważniejsze, czyli język. Odmienne zaś – rozumienie języka wobec rzeczywistości i myśli. Od terapeutów należy wymagać wiedzy, która pozwalałaby im świadomie podejmować decyzje o wyborze strategii postępowania logopedycznego. Konstruktywistyczny model akwizycji języka narzuci bowiem stymulowanie wszystkich sfer poznawczych pacjenta/dziecka, włączając bezwarunkowo również rozwijanie psychofizycznych umiejętności, umożliwiających nabywanie systemu językowego, a także wychowanie językowe (Michalik 2011b). Jeśli zostanie obrany pryzmat modularnej koncepcji języka, wówczas najistotniejsze będzie programowanie języka, oddziałujące bezpośrednio na poszczególne moduły umysłu dzięki zjawisku rutynizacji. „Rutynizacja na poziomie neuronowym, zlokalizowanym w poszczególnych modułach językowych, zachodzi dzięki wzmocnieniom połączeń synaptycznych (...). Zmiana wag połączeń synaptycznych jest podstawą procesów uczenia się i pamięci” (Bierwiaczonek 2006: 461; por. także Michalik 2011b: 348). Jeśli terapeuta umiejętnie splata odmienne stanowiska, umiejętnie, czyli świadomie i celowo, wówczas spełnia się idea integracji stanowisk językoznawczych. Tym cenniejsza i pełniejsza, że jest to realizacja pragmatyczna, a zatem realnie najtrudniejsza i najbardziej oczekiwana. Bibliografia Bierwiaczonek B., 2006, O języku ucieleśnionym, [w:] Językoznawstwo kognitywne III. Kognitywizm w świetle innych teorii, red. O. Sokołowska, D. Stanulewicz, Gdańsk, s. 444–479. Bobrowski I., 2009, O dwóch kognitywizmach, „Biuletyn Polskiego Towarzystwa Językoznawczego”, LXV, s. 57–65. Bruner J.S., 1980, Ontogeneza aktów mowy, [w:] Badania nad rozwojem języka dziecka, red. G.W. Shugar, M. Smoczyńska, Warszawa, s. 483–513. Chomsky Noam, 1957, Syntactic Structures, Hague. Chomsky Noam, 1977, Recenzja z książki Verbal behavior B. F. Skinnera (The Century Psychology Series, N. York 1957), [w:] Lingwistyka a filozofia. Współczesny spór o filozoficzne założenia teorii języka, wybór i opracowanie Barbara Stanosz, Warszawa, s. 23–81. Chomsky Noam, 1981, Lectures on Government and Binding. The Pisa Lectures. Dordrecht: Foris. Integralna a modularna interpretacja faktów językowych... 63 Chomsky Noam, 1982, Zagadnienia teorii składni, Wrocław–Warszawa–Kraków–Gdańsk–Łódź. Chomsky Noam, 1996, Lingwistyka i dziedziny pokrewne: osobisty punkt widzenia, [w:] Noama Chomsky’ego próba rewolucji naukowej, t. 2: Generatywny program badań nad ludzkim umysłem, red. Katarzyna Rosner, Warszawa, s. 3–35. Chomsky Noam, 2005, O naturze i języku, Poznań. Cieszyńska J., 2000, Od słowa przeczytanego do wypowiedzianego. Droga nabywania systemu językowego przez dzieci niesłyszące w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym, Kraków. Cieszyńska J., 2003, Metody wywoływania głosek, Kraków. Cieszyńska J., 2001, Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Kraków. Cieszyńska-Rożek J., 2011, Terapia neurobiologiczna zaburzeń komunikacji językowej, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 25–35. Głażewski S., 2009, Czy można naprawić mózg?, „Wszechświat”, t. 110, s. 13–15. Grabias S., 1993, Minimalizacja systemu językowego dla potrzeb glottodydaktyki i logopedii, [w:] Opuscula Logopaedica In honorem Leonis Kaczmarek, red. J. Bartmiński, Lublin, s. 48–56. Kossut M., 2010, Neuroplastyczność i neurorehabilitacja, „Wszechświat”, t. 111, s. 5–7. Kurcz I., 2005, Psychologia języka i komunikacji, Warszawa. Langacker R.W., 2003, Model dynamiczny oparty na uzusie, [w:] Akwizycja języka w świetle językoznawstwa kognitywnego, red. E. Dąbrowska, W. Kubiński, Kraków, s. 30–117. Libura A., Libura M., 2011, Językoznawstwo wobec odkryć genetyki. Na przykładzie niektórych problemów związanych z tzw. genem języka, [w:] Metodologie językoznawstwa. Od genu języka do dyskursu, red. P. Stalmaszczyk, Łódź, s. 11–26. Mazurkiewicz-Sokołowska J., 2006, Transformacje i strategie wiązania w lingwistycznych badaniach eksperymentalnych, Kraków. Mazurkiewicz-Sokołowska J., 2010, Lingwistyka mentalna w zarysie. O zdolności językowej w ujęciu integrującym, Kraków. Michalik M., 2010, Między językiem, myśleniem a rzeczywistością – budowanie kompetencji gramatyczno-leksykalnej dziecka podejrzewanego o upośledzenie intelektualne. Studium przypadku, „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 31–50. 64 MICHALINA KŁECZEK-MAREK Michalik M., 2011a, Kompetencja składniowa w normie i w zaburzeniach. Ujęcie integrujące, Kraków. Michalik M., 2011b, Modularny a integralny sposób istnienia języka (logopedyczny punkt widzenia), „Annales Universitatis Paedagogicae Cracoviensis” 96, Studia Logopaedica IV: Język – kultura – edukacja, red. L. Bednarczuk, St. Koziara, H. Pawłowska-Jaroń, E. Stachurski, Kraków 2011, s. 341–350. Michalik M., 2011c, Uszkodzenia lewej półkuli mózgu u dzieci a dobór procedur postępowania logopedycznego, [w:] Specjalne potrzeby niepełnosprawnych, red. M. Białas, Kraków, s. 209–221. Orłowska-Popek Z., 2010, Praca nad budowaniem systemu językowego u niesłyszących dzieci z implantem ślimakowym, „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 105–115. Polański E., Nowak T., 2011, Najnowszy podręcznik gramatyki języka polskiego, Kraków. Skoczek A., 2010, Myślenie przyczynowo-skutkowe u dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego (SLI), [w:] „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 51–70. Skoczek A., 2011, Stymulacja rozwoju mowy i myślenia u dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego, [w:] „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 199–207. Stalmaszczyk P. (red.), 2011, Metodologie językoznawstwa. Od genu do dyskursu, Łódź. Szymborska W., 2002, Chwila, Kraków. Taylor J.R., 2007, Gramatyka kognitywna, Kraków. Tomasello M., 2002, Kulturowe źródła ludzkiego poznania, Warszawa. Tomasello M., 2007, Społeczno-pragmatyczna teoria uczenia się słów, [w:] Psychologia języka dziecka, red. B. Bokus, G.W. Shugar, Gdańsk, s. 211–225. Wittgenstein L., 1970, Tractatus logico-philosophicus, Warszawa. CZĘŚĆ II DWUJĘZYCZNOŚĆ I DWUKULTUROWOŚĆ – DIAGNOZA RÓŻNICOWA W GLOTTODYDAKTYCE Jagoda Cieszyńska-Rożek Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie ROZWÓJ MOWY POLSKICH DZIECI NA OBCZYŹNIE – ZJAWISKA NORMATYWNE CZY ZABURZENIA ROZWOJOWE? Życzyłbym sobie jednak, aby w przyszłości dzieło logoterapii było kontynuowane przez niezależne, pełne inwencji, nowatorskie i kreatywne duchy. (Frankl 2010: 203) STRESZCZENIE Autorka, przedstawiając problem diagnozowania w ujęciu filozoficznym, odwołuje się do ustaleń psychologii humanistycznej i logoterapii V. Frankla. Omawia trudności językowe dzieci dwujęzycznych z perspektywy logopedycznej. Przedstawiając istniejące poglądy rodziców i nauczycieli, proponuje nowe spojrzenie na nauczanie języka polskiego na obczyźnie. Omawia metody budowania systemu językowego dzieci pochodzenia polskiego konstruowane w ramach metody krakowskiej. SŁOWA KLUCZOWE: dwujęzyczność, rozwój mowy dziecka, metoda krakowska, zjawiska normatywne, zaburzenia rozwojowe SPEECH DEVELOPMENT IN POLISH CHILDREN ABROAD – NORMATIVE PHENOMENA OR DEVELOPMENT DISORDERS? SUMMARY While discussing the problem of diagnosis from the philosophical perspective, the author makes references to the conclusions of humanistic psychology and V. Franklin’s logotherapy. She considers the linguistic problems of bilingual children from the logopedic viewpoint. Presenting current attitude of parents and teachers, she suggests a new perspective on teaching Polish language abroad. She also discusses the methods of language system building in children of Polish origin which are constructed within the frame of Cracow Method. KEY WORDS: bilingualism, child speech development, Cracow Method, normative phenomena, development disorders 68 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK 1. DIAGNOZA JAKO PROBLEM FILOZOFICZNY Diagnozowanie zaburzeń komunikacji językowej wymaga od logopedy przyjęcia perspektywy filozoficznej, nie tylko w związku z koniecznością dotykania losu drugiego człowieka, ale przede wszystkim z powodu wpływu diagnozy na funkcjonowanie całej rodziny badanego dziecka. Wybór metody diagnozowania i technik terapeutycznych jest uwarunkowany wyznawaną przez terapeutę filozofią człowieka. Przyjęcie perspektywy biologicznej (człowiek jako ciało) oznacza podejście behawioralne w diagnozowaniu i wybór metod opartych na warunkowaniu instrumentalnym (np. ABA). Skierowanie się ku neopsychoanalizie oznacza dla badacza przyjęcie optyki podświadomości (np. Metoda Opcji). Ujęcie humanistyczne wyznaczy nastawienie na Osobę, z uwzględnieniem jej indywidualnych losów, warunków socjoekonomicznych i kulturowych. Spojrzenie humanistyczne zapoczątkowały w językoznawstwie poglądy psychologów – Abrahama Maslowa, Carla Rogersa, Viktora Frankla, a w Polsce Kazimierza Dąbrowskiego1. Psychologia humanistyczna akcentowała nierozerwalność psychologii teoretycznej z praktyką (nauką stosowaną), co doprowadziło do sformułowania postulatu diagnozy ciągłej, obecnej podczas prowadzonej terapii i wykonywanej w celu ułożenia programu stymulacji. Konsekwencją takiego podejścia w logopedii było powstanie wielu materiałów służących jednocześnie diagnozie i terapii zaburzeń komunikacji językowej. Psychologowie humanistyczni największą wagę przywiązują do badania aktualnego doświadczenia jednostki, stosując w tym celu opis indywidualnych zachowań w aktach komunikacji z drugim człowiekiem. Terapeuci wskazują na konieczność kształtowania równorzędności podmiotowej, szeroko rozumianego dialogu z badanym, także z rodzicami dziecka i innymi członkami rodziny. W badaniu logopedycznym uwzględniającym podejście humanistyczne nie stosuje się metod zamkniętych (np. nazywania zestawu obrazków), a jedynie techniki otwarte, które wykorzystują zabawę (tzw. zabawę kierowaną) do prowokowania zachowań językowych lub niewerbalnych sposobów komunikacji badanego dziecka. Victor Frankl, twórca logoterapii, zwracał uwagę na konieczność badania trzech sfer: zmysłowej, psychologicznej i noetycznej (2010). W terminach diagnozy logopedycznej owe trzy wymiary opisać można w taki oto sposób: 1 W 1961 roku powstało w Stanach Zjednoczonych czasopismo Journal of Humanistic Psychology, w Polsce w 2007 roku Polskie Towarzystwo Psychologii Humanistycznej. Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie... 69 – sfera zmysłowa/somatyczna – badanie spostrzegania wzrokowego, słuchowego, motoryki (dużej, małej, praksji oralnej, czynności oddechowych i połykowych); – sfera psychologiczna – badanie wszystkich funkcji poznawczych (języka, naśladownictwa, poziomu rozwiązywania zadań sekwencyjnych i symultanicznych, symbolicznych i konkretnych); – sfera noetyczna – badanie działania w rzeczywistym świecie (zabawy swobodnej i kierowanej, kontaktu z rodzicami, dorosłymi, rówieśnikami). Wymiar zmysłowy, psychologiczny i noetyczny nie są oczywiście odrębne, wpływają na siebie, dając możliwość wykorzystania w terapii różnorodnych sprawności dziecka. Logopedyczna diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej powinna w pierwszym rzędzie uwzględniać typologie dymensjonalne, biorące pod uwagę te trzy wymiary ludzkiej egzystencji (Frankl 2010). Zastosowanie typologii kategorialnej, opierającej się jedynie na wyraźnie rozdzielonych kryteriach, nie zawsze jest możliwe, a często z przyczyn psychologicznych blokuje podjęcie skutecznych oddziaływania terapeutyczne. Badanie funkcji komunikacyjnych i systemu językowego dzieci bilingwalnych także musi uwzględniać opisane przez logoterapię trzy sfery – zmysłową, psychologiczną i neotyczną, ponieważ zakłócenia rozwoju języka mogą być wynikiem jeszcze innych niż tylko dwujęzyczność problemów. Schemat przedstawia drugie prawo ontologii dymensjoanlnej Victora Frankla, które brzmi: „różne przedmioty rzutowane z swoich wymiarów na jeden, niższy wymiar odwzorowują się w taki sposób, że ich odbicia są wieloznaczne” (Frankl 2010: 37). Oznacza to, iż zachowania językowe dzieci opisywane na płaszczyźnie biologii czy psychologii nie mogą być jednoznaczne. Braki leksykalne i gramatyczne wielokrotnie okazują się być niezależne od dwujęzyczności. Dzieje się tak dlatego, że różne przyczyny problemów w kształtowaniu się systemu językowego mogą dawać identyczne objawy. W wielu wypadkach trudności polskich dzieci za granicą w przyswojeniu języka etnicznego są wynikiem nie tylko dwujęzyczności, ale także zakłócenia kształtowania się dominacji stronnej, alalii, alalii z komponentem ze spektrum autyzmu, czy afazji dziecięcej. Rodzice dzieci dwujęzycznych często jednak odsuwają moment rozpoczęcia terapii, tłumacząc opóźnienia w rozwoju mowy właśnie sytuacją konieczności rozdzielana dwóch kodów. 70 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK Rys. 1. Schemat drugiego prawa ontologii dymensjonalnej V. Frankla Rys. 2. Schemat drugiego prawa ontologii dymensjonalnej V. Frankla w perspektywie logopedycznej i glottodydaktycznej alalia opóźniony rozwój mowy Źródło: Frankl 2010: 37. Modyfikacja J.C. dwujęzyczność Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie... 71 2. TRUDNOŚCI JĘZYKOWE DZIECI DWUJĘZYCZNYCH Dzieci dwujęzyczne mogą przejawiać poważne problemy w opanowaniu dwóch systemów językowych, tożsame z tymi, które obserwuje się także u dzieci z alalią (brak rozwoju mowy) i z opóźnionym rozwojem mowy. Objawy te są następujące: – trudności z opanowaniem artykulacji niektórych głosek (np. samogłoski e, głosek dziąsłowych, zwarto-szczelinowych); – rozumienie przekazów językowych z kontekstu i konsytuacji; – używanie głównie pojedynczych wyrazów i równoważników zdań; – mały zasób słownictwa, trudności z odpowiadaniem na pytania poza kontekstem i konsytuacją; – trudności z opowiadaniem o minionych wydarzeniach; – niechętne słuchanie czytanych tekstów; – brak lub mała liczba samodzielnie formułowanych pytań; – kłopoty z rozumieniem i respektowaniem reguł społecznych; – zabawy głównie manipulacyjne na poziomie niższym niż te obserwowane u rówieśników. Nawet doświadczony terapeuta nie może z całą pewnością rozstrzygnąć czy fakt, że trzyletnie dziecko nie buduje zdań, jest spowodowany jedynie dwujęzycznością czy dodatkowo zaburzeniami funkcji, czasem także struktury lewej półkuli mózgu. Z tego powodu konieczne jest prowadzenie diagnozy dymensjonalnej, która pozwoli określić poziom poszczególnych funkcji zmysłowych, psychologicznych (poznawczych) i noetycznych. Substytucje (zastępowanie głosek trudniejszych przez łatwiejsze) uważa się za zjawiska normatywne, ale tylko do określonego wieku dziecka. Dziecko dwujęzyczne, które w wieku sześciu lat nie realizuje głosek l, sz, ż, cz, dż, r, powinno być, tak jak dzieci w kraju, objęte terapią logopedyczną. Trudności z odmianą wyrazów i budową zdań rodzice dzieci dwujęzycznych często określają jako typowe dla etapów kształtowania się systemu językowego, jednakże pomijają fakt, iż te same dzieci tworzą już w języku francuskim zdania gramatycznie poprawne2. Dorośli sądzą, że przesunięcie czasowe w opanowaniu umiejętności fleksyjnych i syntaktycznych w języku etnicznym w stosunku do języka kraju osiedlenia jest naturalnym zjawiskiem. Jednakże tak nie jest i świadomość tego fak- Notowałam wielokrotnie stwierdzenia rodziców pięcio- i sześciolatków: „dzieci w Polsce też przecież robią takie błędy gramatyczne”. 2 72 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK tu powinna skłonić rodziców do zorganizowania skutecznej stymulacji rozwoju języka polskiego. Roman Laskowski (2009: 11) zwraca uwagę na fakt, że często emigranci posługują się także w domu językiem kraju zamieszkania, władając nim w niewystarczającym stopniu, „w rezultacie jedynym językiem, z jakim dziecko obcuje na co dzień w życiu rodzinnym, jest sprymitywizowany, ubogi leksykalnie, kaleki gramatycznie, stylistycznie niezniuansowany język” obcy rodziców. Wówczas, jak pisze autor Języka w zagrożeniu, „zaburzony zostaje proces kognitywnej kategoryzacji świata odwołujący się do narzuconej przez język siatki pojęć, zakłóceniu ulega już na poziomie czysto językowym komunikacja w rodzinie” (Laskowski 2009: 11). Rezultaty badań poziomu użycia języka obcego przez emigrantów i języka polskiego przez ich dzieci wskazują na konieczność odmiennego od dotychczasowego spojrzenia na problem bilingwizmu (Cieszyńska 2006, 2010). 3. JĘZYK MATKI, JĘZYK OJCA – BUDOWANIE TOŻSAMOŚCI Język jest nie tylko źródłem poznania, ale podstawowym wymiarem tożsamości i kształtowania się więzi społecznych. „Mówić, to poznawać drugiego i jednocześnie dawać się poznać. Ten drugi jest nie tylko poznawany, ale i pozdrawiany. Jest nie tylko nazywany, lecz także przyzywany. Mówiąc to samo językiem gramatyki, inny pojawia się nie w mianowniku, lecz w wołaczu. Myślę nie tylko o tym, czym on jest dla mnie, lecz również i jednocześnie, a nawet przedtem, czym ja jestem dla niego” (Lévinas 1991: 8). Język staje się ważnym wymiarem bycia z drugim człowiekiem i bycia w świecie. Wczesne dzieciństwo przynosi ze sobą doświadczenia, ujawniające się potem w wieku dorosłym, wpływające na kształtowanie skutecznej lub traumatycznej komunikacji z drugim człowiekiem. Szczególnie na obczyźnie wspólnota językowa z rodzicami i możliwość nawiązania pełnego kontaktu z dziadkami i kuzynami w kraju jest warunkiem kształtowania się tożsamości, którą nazywam sklejoną. Brak etnicznego języka powoduje pęknięcie, które czasem uniemożliwia odnalezienie swojej drogi życiowej i formuje poczucie pustki, utrudniając lub uniemożliwiając podejmowanie ról życiowych i osiąganie pełni rozwoju intelektualnego i emocjonalnego. Problemy komunikacyjne z dziećmi w wieku przedszkolnym i szkolnym utrudniają rodzicom proces wychowania, przekazywania wartości duchowych i kulturowych. Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie... 73 Perspektywę poznawania świata i budowania więzi uczuciowych poprzez rozmowę podkreśla także Paul Ricoeur (1989), pisząc, że tylko dialog, łącząc w sobie mówienie i słuchanie, pozwala na osiągnięcie pełni porozumienia. Język staje się więc nie tylko narzędziem komunikacji, przekazywania znaczeń, ale aktem wzajemnego zrozumienia, a poprzez nie doświadczania świata drugiej osoby. Bez tego aktu zrozumienia przekaz kulturowy jest powierzchowny lub zupełnie niemożliwy. 4. NAUCZANIE JĘZYKA POLSKIEGO NA OBCZYŹNIE Obserwowane problemy z opanowaniem języka polskiego przez dzieci emigrantów wymagają przygotowania skutecznych programów logopedycznych i odejścia od stereotypowego myślenia, że dziecko nauczy się mówić po polsku, tak jak rówieśnicy w kraju. „Zmiany w świadomości językowej powinny dotyczyć nowoczesnego rozumienia polszczyzny jako języka drugiego i obcego” (Miodunka 2010a: 60). Zaskakujący jest fakt, że dzieci Polaków wybierają język kraju przyjmującego jako funkcjonalnie pierwszy czasem jeszcze przed rozpoczęciem edukacji przedszkolnej. Dzieje się tak dlatego, że matki nie rozumieją konieczności zwiększenia liczby i jakości wypowiedzi w języku etnicznym wobec dzieci na obczyźnie. Zdaniem Władysława Miodunki (2010b), w środowiskach polonijnych należy uczyć naszego języka jako drugiego, co oznacza przyswajanie w warunkach naturalnych (w domu, podczas wyjazdów do rodziny) i nauczanie (kierowane przez rodzica lub nauczyciela). Mylny jest – choć częsty wśród Polonii – pogląd, iż ważne jest przede wszystkim zwiększanie zasobu leksykalnego w języku polskim dzieci dwujęzycznych, a nie praca nad systemem syntaktycznym. Istotne jest akcentowanie doniosłości pracy nad umiejętnością budowania zdań gramatycznie poprawnych podczas rozmowy, ponieważ „zdanie (...) jest nowym bytem (...) całością nieredukowalną do sumy swych części” (Ricoeur 1989: 73). Nie wystarczy znać słownictwo, by rozumieć wypowiedzi i samodzielnie je budować. Tylko znajomość gramatyki da dziecku pełną możliwość percepcji tekstów mówionych i pisanych. W istocie należy traktować dialog z drugą osobą jako główną metodę budowania systemu językowego w umyśle dziecka. „Odwołamy się tu do ontologicznego pierwszeństwa dyskursu mającego źródło w aktualności zdarzenia w przeciwieństwie do czystej potencjalności systemu (...). Tylko przekaz daje językowi aktualność, a dyskurs fun- 74 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK duje samo istnienie języka, ponieważ tylko odrębne i każdorazowo niepowtarzalne akty dyskursu aktualizują kod” (Ricoeur 1989: 76). Oznacza to, iż język polski na obczyźnie kształtować się powinien podczas rozmowy, dialogu. Nie wystarczy m ó w i ć do dzieci, trzeba z nimi r o z m a w i a ć. Obserwacja funkcjonowania polskich dzieci na obczyźnie prowadzi do pesymistycznych refleksji na temat sposobności i czasu prowadzenia rozmów w języku polskim3. Przede wszystkim większość dzieci już w drugim roku życia, zanim opanuje język polski (język etniczny matki lub rzadziej ojca), rozpoczyna edukację przedszkolną. Oznacza to, iż rozmowy w języku polskim ograniczone są do chwil przed wyjściem do przedszkola (niekorzystny dla procesu uczenia się poranny pośpiech) i czasu wieczornego, po powrocie do domu (zmęczenie dziecka i obowiązki domowe rodziców). Język, jaki się wówczas pojawia, jest kodem szybkiej, często kolokwialnej komunikacji. Rodzice kierują do dzieci wypowiedzi w języku kraju osiedlenia, tłumacząc, że dziecko lepiej zrozumie polecenie, ponieważ w tym języku się uczy w przedszkolu i szkole. Nawet gdy rodzice zwracają się po polsku, dzieci odpowiadają im w języku francuskim, angielskim czy niemieckim, co powoduje natychmiastowe przełączenie kodu u dorosłych. Dlatego należy przyjąć perspektywę kształtowania języka polskiego jako języka drugiego, co oznacza jednoczesne zastosowanie dwóch metod: – naturalnej (słuchanie mowy otoczenia) – dziecko uczy się mowy, – edukacyjnej (nauczanie języka poprzez powtarzanie słów, zwrotów i nauka czytania ze zrozumieniem) – dziecko jest nauczane języka (przez rodzica, nauczyciela, logopedę). Wielu rodziców i nauczycieli nie chce, z powodów emocjonalnych, zaakceptować takiego sposobu organizowania nauczania. W gruncie rzeczy chodzi jedynie o terminologię, gdyż użycie sformułowania język drugi wydaje się emigrantom deprecjonujące. A przecież wśród dzieci uczęszczających do sobotniego przedszkola i sobotniej szkoły są i takie, które mówią w języku polskim tylko ten jeden dzień w tygodniu. Poglądy dotyczące nauczania języka polskiego na obczyźnie przedstawiają z różnych perspektyw tabele nr 1, 2 i 3. 3 Od 2009 roku regularnie spotykam się z dziećmi z Polonii francuskiej oraz od 2010 roku z dziećmi z Polonii szwajcarskiej. Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie... 75 Tab. 1. Nauczanie języka polskiego na obczyźnie – dzieci przedszkolne Przekonania rodziców i nauczycieli Dziecko nauczy się języka etnicznego „samo”, tak jak dzieci w kraju. Proponowane podejście Powinno uczyć się w warunkach naturalnych i być nauczane, tak jak języka drugiego, czasem jak obcego. Dziecko nauczy się języka Powinno uczyć się w warunkach francuskiego, tak jak dzieci we Francji. naturalnych i być nauczane, tak jak języka drugiego (dzieci polskich rodziców), czasem jak obcego (jeśli dziecko przyjeżdża do Francji w czwartym lub piątym roku życia). Świadome odrzucenie konieczności wspierania języków (etnicznego i kraju osiedlenia) może skutkować brakiem kompetencji w jednym lub w obu językach, co negatywnie wpłynie na przebieg edukacji i perspektywy życiowej dzieci emigrantów. Jeśli – oprócz kłopotów z rozdzielaniem kodów – dołączą się problemy rozwojowe (zaburzenia słuchu fonemowego, wady wymowy, zagrożenie dysleksją, dysleksja), to dziecko może nigdy nie ujawnić swego potencjału intelektualnego. Tab. 2. Nauczanie języka polskiego na obczyźnie – dzieci szkolne Przekonania rodziców i nauczycieli Nauka czytania w języku etnicznym przeszkodzi w nauce czytania w języku francuskim (angielskim, niemieckim). Proponowane podejście Umiejętność czytania w języku etnicznym ułatwia uczenie się każdego kolejnego języka. Aby być dwujęzycznym, dziecko nie musi Tylko dwujęzyczność zrównoważona daje czytać w języku polskim. dziecku rozwinięcie pełnych możliwości intelektualnych. Umiejętność czytania w języku polskim pozwoli zapoznać się z dziedzictwem kulturowym, także w wymiarze rodzinnym. Ma to ogromne znaczenie dla budowania intelektu i kształtowania się tożsamości. 76 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK Tab. 3. Nauczanie języka polskiego na obczyźnie – szkoła sobotnia/środowa Przekonania rodziców i nauczycieli Proponowane podejście Dziecko powinno uczyć się z podręczników dla dzieci w kraju. Braki w języku mówionym zostaną wyrównane poprzez naukę szkolną. Dziecko powinno uczyć się z podręczników do nauki języka polskiego jako drugiego, czasem jako obcego. Najpierw należy ukształtować prawidłowy system języka w komunikacji, a potem przekazywać wiedzę szkolną z użyciem tego języka. Wiedza nabyta w języku francuskim (angielskim, niemieckim) „automatycznie” zostanie przeniesiona na język polski. Trzeba znać słownictwo w danym języku, by nabywać i kumulować wiedzę. Skazana na niepowodzenie próba realizowania całotygodniowego programu szkolnego stosowanego w kraju w ciągu jednego dnia na obczyźnie powoduje, że dzieci tracą motywację do nauki. W wieku gimnazjalnym często odmawiają uczestnictwa w zajęciach. Braki w systemie językowym nie pozwalają dzieciom czytać ze zrozumieniem wielu lektur, szczególnie tych, które nie są pisane współczesnym językiem. 5. METODA KRAKOWSKA WOBEC DWUJĘZYCZNOŚCI Podczas badań prowadzonych wśród dzieci Polonii francuskiej bardzo wyraźnie mogłam stwierdzić, iż ich rozumienie wypowiedzi w języku polskim zależy od konsytuacji i kontekstu. Dzieci w wieku przedszkolnym i młodszym szkolnym najczęściej zwracają się do rodziców Polaków w języku francuskim, z rodzeństwem rozmawiają w ten sposób niemal zawsze4. W takiej utrudnionej sytuacji uczenia się samodzielne budowanie wypowiedzi gramatycznie poprawnych przez polskie dzieci na obczyźnie może się urzeczywistnić jedynie poprzez stopniowe poznawanie kodu pisanego. Dzieje się tak dlatego, że „w piśmie dochodzi do pełnej manifestacji czegoś, co w żywej mowie jest zaledwie potencjalne, w zarodku i nierozwinięte – mianowicie do oddalenia znaczenia od zdarzenia” (Ricoeur 1989: 96–97). Tylko wówczas, gdy dziecko styka się z tekstem pisanym, uczy się rozumieć przekazy językowe bez odwołania się do konsytuacji, co oznacza możliwość zdobywania wiedzy utrwalonej w piśmie przez pokolenia. Pismo pozwala zatrzymać słowa, które zbyt szyb4 W Lyonie spotkałam tylko dwie rodziny, w których rodzeństwo rozmawia ze sobą zawsze w języku polskim, gdy obecny jest rodzic Polak. Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie... 77 ko znikają z pola słyszenia. Daje możliwość powrotu do poprzedniego zdania, by zrozumieć treść wypowiedzi. „Jeśli ktoś (...) nie posługuje się wszystkimi sprawnościami w każdym w dwu języków jak odpowiedni jednojęzyczni użytkownicy tych języków, ale jednak używa wymiennie dwu języków, to wówczas jest przykładem nie dwujęzyczności, a znajomości języka obcego/drugiego (...)” (Miodunka 2010a: 57). Brak znajomości kodu pisanego zdaniem Władysława Miodunki (2010a) ogranicza samorealizację5 osoby, wpływając na jej poznawcze i emocjonalne funkcjonowanie w świecie. Stymulacja rozwoju systemu językowego dzieci polskich na obczyźnie powinna uwzględniać doświadczenia logopedów zajmujących się niezakończonym, opóźnionym rozwojem mowy, a także zaburzeniami słuchu. Zdarza się tak, że dzieci w wieku od drugiego do czwartego roku życia nie chcą komunikować się z rodzicami w języku polskim. Powody takiego blokowania użycia języka etnicznego są różnorodne, do najczęstszych należą: – brak konsekwencji w stosowaniu strategii osoby (każde z rodziców mówi do dziecka konsekwentnie w języku etnicznym); – konieczność szybkiego opanowania języka rówieśników w przedszkolu; – niechęć do powtarzania wymuszonego (rodzice mówią najczęściej: powiedz, powtórz); – przedłużony proces kształtowania się dominacji stronnej, powodujący zaburzenia słuchu fonemowego, brak włączenia lewej półkuli jako dominującej w przetwarzaniu mowy; – przewaga stymulacji prawopółkulowych (telewizja, komputer, zabawki dźwiękowe); – zbyt krótki czas słuchania wypowiedzi w języku polskim kierowanych wprost do dziecka; – zagrożenie dysleksją (problemy w przetwarzaniu linearnym, sekwencyjnym); – wady wymowy. Motywację do mówienia języku polskim mają jedynie te dzieci, których rodzice mówią po polsku nie tylko w sytuacjach codziennych, domowych, ale także na ulicy, w sklepie, w środkach lokomocji. W rodzinach z klasycznym modelem dwujęzyczności (matka i ojciec mają 5 Przez samorealizację (samoaktualizację) V. Frankl rozumie niezamierzony wynik intencjonalnej natury ludzkiego życia. 78 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK odmienne języki etniczne) dziecko musi doświadczyć przekonania, że użycie języka polskiego jest ważne dla obojga rodziców. Wzajemny szacunek współmałżonków dla swych języków jest podstawowym warunkiem budowania dwujęzyczności potomstwa. Metoda krakowska proponuje następujące techniki systemowej stymulacji rozwoju mowy: – program słuchowy (Słucham i uczę się mówić. Trudne głoski) – uwzględniający trudności w percepcji głosek charakterystycznych dla polszczyzny; – program słuchowy (Słucham i uczę się mówić. Samogłoski i wykrzyknienia, Wyrażenia dźwiękonaśladowcze oraz Sylaby i rzeczowniki) – przeznaczony dla dzieci, które nie podejmują prób naśladowania wypowiedzi dorosłych w języku polskim. Program słuchowy uruchamia naturalny, rozwojowy mechanizm naśladownictwa; – Symultaniczno-Sekwencyjną Naukę Czytania® – program Kocham czytać, Moje sylabki, Kocham szkołę6; – programowanie języka mówionego i pisanego; – pisanie i rysowanie dziennika wydarzeń. Zastosowanie programu słuchowego ma swoje uzasadnienie w badaniach neurobiologicznych i doświadczeniach klinicznych. Przedłużenie czasu trwania samogłosek i spółgłosek w sylabach daje możliwość dzieciom dwujęzycznym budowania sytemu fonetyczno-fonologicznego języka polskiego. Wczesna nauka czytania pozwala dziecku doświadczyć przekonania, że język polski nie jest trudny, a poznawanie go może być ciekawą zabawą. Badając system językowy małych dzieci we Francji i Szwajcarii, miałam okazję obserwować spontaniczne naśladowanie sylab odczytywanych przez maskotkę-zwierzątko. Atrakcyjne, kolorowe ilustracje, angażując uwagę dziecka, stają się inspiracją do powtarzania łatwych wypowiedzi (sylaby) w języku polskim. Brak mowy lub zakłócenia w jej nabywaniu sytuują pismo w porządku prymarnym, a wyraz zapisany inicjuje użycie języka. Przeczytane słowo staje się stopniowo słowem spontanicznie wypowiadanym. Wiele dzieci, które spotkałam podczas podróży naukowych, chętniej „czytało” (powtarzało odczytywane przeze mnie sylaby i wyrażenia dźwiękonaśladowcze) w języku polskim niż samodzielnie mówiło w języku rodziców/rodzica. Wymienione programy wydane są przez Wydawnictwo Arson, Wydawnictwo Wir oraz Wydawnictwo Edukacyjne. 6 Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie... 79 Dziennik wydarzeń, czyli zapis sytuacji, w których uczestniczyło dziecko, pozwala wielokrotnie powracać do samego zdarzenia i znaczenia użytych słów i zwrotów. Mówienie o sobie jest szczególnie motywujące, pozwala dziecku zapomnieć o tym, jak mówi, a myśleć jedynie o czym mówi. Paul Ricoeur podkreślał, że dyskurs wymaga utrwalenia w piśmie, bo bez tego szczególnego zatrzymania w czasie znika jako zdarzenie. Dlatego filozof twierdzi: „los dyskursu zostaje związany z littera, nie zaś z vox” (1989: 101). To właśnie zapis, ucieleśniając język, daje dzieciom bilingwalnym możliwość dotarcia do struktury fonemowej i leksykalnej wypowiedzi. W perspektywie czasowej sam tekst nabiera znaczenia donioślejszego niż ówczesne myśli jego twórcy. Owa wartość dotyczy budowania gramatyki tekstu otwierającej możliwość uczenia się nowych treści z tekstów tworzonych przez innych użytkowników języka. „Dzięki pismu człowiek i jedynie człowiek ogarnia świat, a nie tylko sytuację” (Ricoeur 1989: 110). Człowiek czytający ma możliwość przetwarzania świata, rozumienia go i ponownego odtwarzania, a nawet tworzenia. 6. UWAGI NA MARGINESIE SPOTKAŃ Z POLONIĄ WE FRANCJI Polacy na obczyźnie nie są jednorodną grupą; każda rodzina ma swoje indywidualne losy, musi podejmować wybory uwarunkowane zdarzeniami psychologicznymi, socjologicznymi i ekonomicznymi7. W Tuluzie spotkałam dużą, szczególną grupę polskich kobiet, które opanowały język francuski w stopniu pozwalającym na uzyskanie satysfakcjonującej pracy. Polki, które uczyły się języka dopiero po podjęciu decyzji o przyjeździe do Francji, podjęły ogromny trud zbudowania swej dwujęzyczności, wymagający konsekwencji i niezwykłej sumienności. Kobiety te prezentują zawody wymagające bardzo dobrej znajomości języka – pracują naukowo, prowadzą własne firmy, są prawnikami, terapeutami, tłumaczami przysięgłymi w różnorodnych instytucjach. Jednakże próbują uchronić własne dzieci przed wysiłkiem, który był ich udziałem. Im więcej wymagały i nadal wymagają od siebie, tym bardziej zwalniają swoje dzieci z nauki języka polskiego, nie rozumiejąc, że dwujęzyczność musi być także udziałem potomstwa. Nie biorą również pod uwagę 7 Serdecznie dziękuję Konsulowi Generalnemu w Lyonie Panu Wojciechowi Tycińskiemu za objęcie patronatu nad konferencjami dotyczącymi dwujęzyczności, odbywającymi się w Lyonie i Tuluzie. Organizatorzy spotkań pokazali mi, że mają potrzebę kształtowania języka etnicznego swoich dzieci, choć nie zawsze będzie mogła to być dwujęzyczność zrównoważona. 80 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK faktu, że uczenie się języka przez dziecko opiera się na innych mechanizmach i ochrona dziecka przed „trudem” opanowania języka etnicznego rodzica jest odebraniem szansy zwiększania możliwości intelektualnych. Uruchomienie myślenia – „muszę ułatwić córce czy synowi życie na obczyźnie, nie mogę zmuszać dziecka do mówienia po polsku” wypływa z empatii, ale przynosi negatywne skutki. Tymczasem „w epoce dostatku, większość ludzi cierpi raczej na brak wymagań niż na ich nadmiar” (Frankl 2010: 64). Bilingwizm przyczyni się do rozwoju intelektualnego dziecka tylko wówczas, „gdy oba języki są równoprawne, gdy nie występują reakcje obronne przeciw jednemu odczuwanemu przez dziecko jako ‘gorszy’ (...), gdy rodzice potrafią wzbudzić w dziecku szacunek do własnego dziedzictwa kulturowego i własnego języka” (Laskowski 2009: 79). Jednak Polonia w Tuluzie skupiona wokół Profesor Kingi Joucaviel, dyrektora Sekcji Języka Polskiego w Uniwersytecie Mirail, ma ogromną świadomość roli języka w kształtowaniu tożsamości i fakt ten pozwoli na podejmowanie świadomych działań w kształtowaniu dwujęzyczności dzieci. Dyrektorem szkoły polskiej jest Aldona Kałuża, która rozumie, że nauczanie dzieci polskich uczących się we Francji musi opierać się na innych strategiach niż dzieje się to w Polsce. Zmiana spojrzenia pozwoli jej zbudować nowoczesną szkołę, w której dzieci uczą się kultury i języka, a nie tylko czytania i pisania. Opóźniony rozwój mowy wielu dzieci bilingwalnych wymaga nauczania języka polskiego jako drugiego, czasem jako obcego. Kierowana przez Magdalenę Guilhou Polska Szkoła w Aix en Provence istnieje od 1999 roku i jest wyjątkowa, ponieważ wszyscy nauczyciele pracują w niej jako wolontariusze. Taka sytuacja buduje relacje z uczniami oparte na spotkaniu, które jest wartością dla obu stron. Fakt odnalezienia logosu8 w nauczaniu języka polskiego przez nauczycieli umożliwia ukazanie dzieciom i ich rodzicom drogę kształtowania tożsamości w Nowej Ojczyźnie. „Uświadamiając drugiemu człowiekowi, kim może i kim powinien być, powodujemy, że jego potencjał znajduje swe odbicie w rzeczywistości” (Frankl 2009: 168). Wielu rodziców zbyt późno zaczyna rozumieć, że odrzucenie języka etnicznego jednego z rodziców nie pozwoliło dziecku osiągnąć pełni swych możliwości intelektualnych. Nauczyciele, pracując bez gratyfikacji finansowych, mogą tworzyć autorskie programy uwzględniające elementy kultury (muzykę, taniec, śpiew, teatr, sztukę, tradycję). Szkoła, która z konieczności re8 Logos w teorii V. Frankla to między innymi sens życia. Rozwój mowy polskich dzieci na obczyźnie... 81 alizuje program jeden dzień w tygodniu, musi odnaleźć swoją własną formułę przystającą do potrzeb i możliwości społeczności, dla której została stworzona. Szkoła w Aix en Provence prowadzi także kursy dla dorosłych. Imponująca grupa 30 osób uczących się języka polskiego jako obcego tworzy szczególny klimat, który umożliwia organizację happeningów promujących polską kulturę. Udział w ulicznych przedstawieniach uwalnia młodych ludzi od strachu mówienia w języku polskim w miejscach publicznych, buduje nową przestrzeń do działania i samorealizacji, pozwala przeżyć poczucie wspólnoty z jednoczesnym odczuciem własnego indywidualnego losu. W zależności od sytuacji każdej rodziny dzieci będą uczyły się języka polskiego jako pierwszego, jako drugiego lub jako obcego. Każda z tych decyzji ma swą wartość intelektualną i emocjonalną oraz będzie mieć wpływ na kształtowanie się tożsamości i funkcji poznawczych potomstwa. „Każdy człowiek ma swoje wyjątkowe powołanie czy misję, której celem jest wypełnienie konkretnego zadania. Nikt nas w tym nie wyręczy ani nie zastąpi, tak jak nie dostaniemy szansy, aby drugi raz przeżyć swoje życie. A zatem każdy z nas ma do wykonania wyjątkowe zadanie, tak jak wyjątkowa jest okazja, aby je wykonać” (Frankl 2009: 164). Bibliografia Bocheński J., 1993, Sens życia, Kraków. Cieszyńska J., 2006, Dwujęzyczność, dwukulturowość – przekleństwo czy bogactwo. O poszukiwaniu tożsamości Polaków w Austrii, Kraków. Cieszyńska-Rożek J., 2010, Dwujęzyczność – rozumienie siebie jako Innego, [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Kraków, s. 18–36. Damasio A., 2011, Błąd Kartezjusza. Emocje, rozum i ludzki mózg, Poznań. Frankl V., 2009, Was nicht in meinen Buechern steht, Basel. Frankl V., 2009, Człowiek w poszukiwaniu sensu, Warszawa. Frankl V., 2010, Wola sensu. Założenia i zastosowanie logoterapii, Warszawa. Laskowski R., 2009, Język w zagrożeniu. Przyswajanie języka polskiego w warunkach polsko- szwedzkiego bilingwizmu, Kraków. Lévinas E., 1991, Trudna wolność, Gdynia. 82 JAGODA CIESZYŃSKA-ROŻEK Miodunka W., 2010a, Dwujęzyczność, walencja kulturowa i tożsamość (e)migracji polskiej w świecie, „Biuletyn Polskiego Towarzystwa Językoznawczego”, Zeszyt LXVI, s. 51–71. Miodunka W., 2010b, Polszczyzna jako język drugi. Definicja języka drugiego, [w:] Silva Rerum Philologicarum, red. J.S. Gruchała, H. Kurek, Kraków, s. 232–243. Miodunka W., 2010c, Jak dwujęzyczność dzieci polonijnych może wpływać na ich szacunek do rodziców? Na marginesie badań prof. Jagody Cieszyńskiej, [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Kraków, s. 7–17. Ricoeur P., 1989, Język, tekst, interpretacja, Warszawa. Marzena Błasiak-Tytuła Katedra Języka Polskiego Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie INTERFERENCJE W SYSTEMIE FONOLOGICZNYM OSÓB BILINGWALNYCH STRESZCZENIE Celem artykułu jest omówienie jednej z trzech właściwości mowy bilingwalnej jaką są interferencje językowe. Rozważania autorki artykułu dotyczą interferencji w systemie fonologicznym osób dwujęzycznych, którzy na co dzień posługują się językiem polskim oraz językiem angielskim. Przedstawione zostały tu różnice w systemach fonologicznych obu języków oraz omówione zostały liczne przykłady nakładania się polskiego systemu fonologicznego na system angielski. SŁOWA KLUCZE: bilingwizm, kontakty językowe, interferencje językowe, system fonologiczny. INTERFERENCE IN THE PHONOLOGICAL SYSTEM OF BILINGUAL SUMMARY This article aims to discuss one of the three properties of the bilingual speech – language interferences. Considerations of the author relate primarily to the phonological system of bilingual people who speak Polish and English every day. Differences in the phonological systems of both languages were presented here as well as numerous examples of the influence of the Polish phonological system on the English system. KEY WORDS: bilingualism, languages in contact, language interference, phonological system Cechą mowy bilingwalnej (dwu- i wielojęzycznej) są między innymi wszelkiego rodzaju odchylenia od normy językowej, czyli tak zwane interferencje językowe. Termin ten został wprowadzony przez Uriela Weinreicha (1974), który definiuje to zjawisko w następujący sposób: Zjawiska interferencji to te przypadki odchyleń od normy języka, które występują w mowie osób bilingwalnych jako rezultat znajomości więcej niż jednego języka, jako rezultat kontaktu językowego1 (1974: 1). 1 Tłumaczenie własne. 84 MARZENA BŁASIAK-TYTUŁA Zjawisko interferencji powstaje zatem w wyniku nakładania się struktur jednego systemu językowego na drugi. Marian Bugajski zwraca uwagę na negatywny charakter zjawiska, który sugeruje definicja. Wyjaśnia on, że nakładanie się elementów należących do różnych systemów musi prowadzić do zakłóceń w funkcjonowaniu tych systemów, trzeba jednak dodać, że zakłócenia takie dają początek zmianom, które jak wiadomo, mogą być zarówno negatywne, jak i pozytywne. Inaczej mówiąc interferencja sama w sobie nie byłaby ani z punktu widzenia normy, ani sytemu językowego zjawiskiem pożądanym, jednak jej następstwa są jedną z ważniejszych przyczyn rozwoju języka (1992: 87). Interferencja jest rodzajem transferu2 negatywnego, którego rezultatem będą liczne błędy językowe hamujące proces przyswajania języka drugiego/innego zarówno w mowie, jak i w piśmie. Literatura przedmiotu wyróżnia interferencje wewnątrzjęzykowe i zewnątrzjęzykowe. Pierwsze z nich dotyczą odchyleń od normy w obrębie tego samego systemu językowego, na przykład pod wpływem środowiskowych lub terytorialnych odmian języka. Z kolei interferencja zewnątrzjęzykowa dokonuje się pod wpływem reguł innego systemu językowego. W niniejszym artykule interesować nas będą wyłącznie interferencje zewnątrzjęzykowe, które dokonują się w mowie osób bilingwalnych (w mowie polsko-angielskiej). Osoby te zmieniają sposób mówienia w zależności od różnych czynników, m.in. w zależności od interlokutora, kontekstu sytuacyjnego, kanału komunikacyjnego (mowa lub pismo) oraz tematu rozmowy. Lingwiści zwracają uwagę na to, że osoba bilingwalna odczuwa większą swobodę w używaniu dwóch języków w rozmowie z innymi osobami bilingwalnymi (por. Weinreich 1974, Baetens Beardsmore 1986), czyli w zależności od interlokutora decyduje ona o tym, który z dwóch języków aktywować w odpowiednim momencie. Według François Grosjeana (2008) istnieją różne formy aktywacji i produkcji dwóch (lub więcej) systemów językowych (hipoteza LM – language mode). Wyróżnia on dwa modele porozumiewania się przez osobę bilingwalną, tj.: – model monolingwalny – bilingwalny uczestnik aktu komunikacji dezaktywuje jeden język (lecz nie całkowicie); – model bilingwalny – bilingwalny uczestnik aktu komunikacji aktywuje oba systemy językowe, język A i język B. Pojęcie to wywodzi się z psychologii. W przypadku przyswajania języka drugiego/ innego transfer negatywny oznacza utrudnienie czynności uczenia się przez uprzednie uczenie (Kurcz 2005: 143). 2 Interferencje w systemie fonologicznym osób bilingwalnych 85 Schemat 1. Graficzny zapis kontinuum sposobu porozumiewania się osób bilingwalnych. Poziom aktywacji języka B oznaczony jest stopniem ciemności przerywanych i ciągłych linii w kwadratach (kolor czarny oznacza aktywność, kolor biały nieaktywność) Źródło: Grosjean 2008:40 W modelu bilingwalnym aktywacja języka B przybiera różne formy językowe, najczęściej mówimy wówczas o interferencjach, zapożyczeniach oraz o zjawisku code-switching. Rozróżnienie tych trzech zjawisk językowych możliwe jest dzięki zaprezentowanej przez François Grosjeana hipotezie LM. Mieszanie się języków (ang. language mixing), które obejmuje zjawisko code-switching oraz zapożyczenia, zwykle nie występuje w monolingwalnym modelu porozumiewania się (choć są pewne wyjątki). Oznacza to, że osoby bilingwalne w rozmowie z osobami monolingwalnymi zazwyczaj kontrolują swoją mowę i starają się unikać zapożyczeń oraz zjawiska code-switching. Mowę tę jednak cechują nieświadome interferencje językowe, które zachodzą na każdym poziomie struktury języka (fonologicznym, morfologicznym i semantycznym). Interferencja zatem jest tu rozumiana jako nieświadomy, nieumyślny i bezwiedny wpływ jednego systemu językowego na drugi (por. Grosjean 1982: 299). Interferencje występują we wszystkich podsystemach przyswajanego języka. Najczęstsze interferencje dokonują się w systemie fonologicznym, ponieważ z reguły system ten jest jednym z najtrudniejszych do opanowania podczas przyswajania sobie języka drugiego/ innego, szczególnie w późnym wieku. Elżbieta Sękowska pisze: W wyniku kontaktu językowego i bilingwizmu emigranci przenoszą na język angielski doświadczenia fonetyczne języka polskiego, wynikające z innego zasobu wokalicznego i konsonantycznego, z innej bazy artykulacyjnej. Posługując się na przemian dwoma językami, dokonują substytucji głosek: sprowadzają głoski angielskie do prostszych w artykulacji głosek polskich bądź mówiąc po polsku podstawiają w miejsce rodzimych głoski angielskie (1997: 165). 86 MARZENA BŁASIAK-TYTUŁA Sytuacja może być również odwrotna, mówiąc po polsku migranci podstawiają w miejsce rodzimych głoski angielskie. Jest to uzależnione od stopnia znajomości obu języków i częstotliwości ich użycia. Interferencje fonologiczne zostaną tu omówione na przykładzie polsko-angielskich kontaktów językowych, czyli transferu polskiego systemu fonologicznego do języka angielskiego. Interferencje zauważyć można przede wszystkim w akcencie (również w intonacji i w iloczasie) i są one najbardziej rozpoznawalne/słyszalne dla laików. Interferencja fonologiczna polega na przystosowaniu brzmienia leksemów z języka angielskiego do systemu fonologicznego języka polskiego. Jako przykład posłużą wypowiedzi polskich migrantów w Wielkiej Brytanii, osób dwujęzycznych, posługujących się dwoma językami (polskim i angielskim) w życiu codziennym. Omówione zostaną tu te rodzaje interferencji fonologicznych, które wystąpiły w materiale językowym wyekscerpowanym z mowy migrantów3. Język polski zdecydowanie różni się od języka angielskiego, a im większa różnica między systemami języków, tym większy obszar interferencji. W języku angielskim występuje więcej samogłosek niż w języku polskim i właściwie żadna z samogłoski angielskiej nie odpowiada w pełni polskiej4. Schemat 2. Czworokąt samogłoskowy5 – schemat samogłosek polskich (zapisanych pogrubioną czcionką) oraz angielskich (opracowanie własne na podstawie: Ellery Clark, Yallop, Fletcher 2007 oraz Strutyński 2009) i: i u: ܼ u ݜ y e e æ ܮ: ԥ ܧ: o ݞ a a: ܥ Materiał językowy – wypowiedzi ustne polskich migrantów – pochodzi z lat 2010–2011. 4 Ponieważ polskie głoski różnią się od standardowych, określanych symbolami IPA, używam alfabetu slawistycznego w transkrypcji fonetycznej. 5 Czworokąt samogłoskowy został opracowany przez angielskiego językoznawcę Daniela Jonesa w 1926 roku. 3 Interferencje w systemie fonologicznym osób bilingwalnych 87 Różnice między samogłoskami polskimi i angielskimi dotyczą między innymi iloczasu. W języku angielskim jest on cechą fonologiczną, co oznacza, że w zależności od długości samogłoski wyraz zmienia znaczenie. W języku polskim mogą wystąpić samogłoski długie i krótkie, ale nie będą one już pełniły funkcji fonologicznej. Długie samogłoski angielskie [i:], [a:], [ɔ:], [u:], [ɜ:] sprawiają wiele trudów artykulacyjnych Polakom, np. ang. full [fʊl] (‘pełny’) wymawiane w jednakowy sposób jak ang. fool [fuːl] (‘głupiec’). Ponad to Brytyjczycy artykułują jeden dany grafem w różny sposób, np.: o w wyrazach polish [ˈpɒl.ɪʃ], home [həʊm], love [lʌv], woman [ˈwʊm.ən], store [stɔːr], word [wɜːd], folk [fəʊk], reason [ˈriː.zən]. Z kolei często dwujęzyczni Polacy artykułują ten grafem w jednakowy sposób, jak polską samogłoskę tylną średnią okrągłą o, czyli: [pol’iš], [xou̯ m], [lov], [u̯ omen], [stor], [u̯ ord], [folk], [r’izon]. W przypadku samogłosek najczęściej dochodzi do następujących interferencji w bilingwalnej mowie: – samogłoski długie: ang. [i:] → pol. [i], np. peek [piːk] → [pik]; ang. [a:] → pol. [a], np. farm [fa:m] → [farm]; ang. [ɔ:] → pol. [o], np. store [stɔːr] → [stor]; ang. [u:] → pol. [u], np. fool [fuːl] → [ful]; ang. [ɜ:] → pol. [e], np. sir [sɜːr] → [ser]; – samogłoski krótkie: ang. [ɪ] → pol. [i], np. his [hɪz] → [h’is]; ang. [e] → pol. [e]6, np. egg [eg] → [eg]; ang. [ɒ] → pol. [o], np. lot [lɒt] → [lot]; ang. [ʊ] → pol. [u], np. put [pʊt] → [put]; ang. [ʌ] → pol. [e], np. cut [kʌt] → [kat]; pol. [a], np. hat [hæt] → [xat]; ang. [æ] pol. [e], np. have [hæv] → [xef]; ang. [ə] → pol. [e], np. brother [‘brʌðəʳ] → [brader]; – dyftongi7: ang. [eɪ] → pol. [ei̯ ], np. day [deɪ] → [dei̯ ]; ang. [oʊ] → pol. [ou̯ ], np. go [gəʊ] → [gou̯ ]; ang. [aɪ] → pol. [ai̯ ], np. time [taɪm] → [tai̯ m]; 6 Angielska samogłoska [e] artykułowana jest w nieco inny sposób niż polska [e]. Głoski te różnią się rozszerzeniem ust i uniesieniem języka do góry. Angielskie [e] jest pomiędzy polskim [e] i [i]. 7 Dyftongi to dźwięki samogłoskowe o zmiennym położeniu języka. 88 MARZENA BŁASIAK-TYTUŁA ang. [aʊ] → pol. [au̯ ], np. out [aʊt] → [au̯ t]; ang. [ɔɪ] → pol. [oi̯ ], np. boy [bɔɪ] → [boi̯ ]; ang. [ɪə] → pol. [i], np. beer [bɪəʳ] → [b’ir]; ang. [eə] → pol. [e], np. there [ðeəʳ] → [der]; ang. [ʊə] → pol. [u], np. pure [pjʊəʳ] → [p’i̯ ur]. Interferencje fonologiczne zachodzą również podczas artykulacji spółgłosek. Jednak angielski system spółgłoskowy nie różni się aż tak bardzo od polskiego, jak to ma miejsce w przypadku systemu samogłoskowego. Angielskie dźwięki, które sprawiają Polakom liczne problemy, to przede wszystkim spółgłoski frykatywne międzyzębowe8 [θ] i [δ], które nie występują w języku polskim. Pierwsza głoska [θ] jest bezdźwięczną spółgłoską szczelinową międzyzębową. Wymawiana jest przez Brytyjczyków z językiem pomiędzy zębami (górnymi i dolnymi), bez drgania strun głosowych, np.: thin [θɪn] (‘cienki’), think [θɪŋk] (‘mysleć’). Głoska [δ] jest dźwięczną spółgłoską szczelinową międzyzębową, czyli wymawiana jest w ten sam sposób co spółgłoska [θ], lecz z drgającymi strunami głosowymi, np.: father [‘fa:ðəʳ] (‘ojciec’), the [ðə] (przedimek określony). Dwujęzyczni Polacy, wymawiając wymienione wyrazy, dokonują substytucji głosek, angielskie głoski [θ] i [δ] sprowadzają do prostszych w artykulacji polskich głosek [t] oraz [d], słyszymy zatem [t’in], [t’iŋk], [fader] oraz [de]. Wypowiadanie angielskiej głoski [r] również różni się od artykulacji polskiej [r], różnica polega na tym, że czubek języka nie dotyka dziąseł, a wargi nie są zaokrąglone. Ponad to angielskie [r] przed samogłoską jest słabsze niż polskie, np.: run [rʌn] (‘biec’) czy pray [preɪ] (‘modlić się’), z kolei po samogłosce w angielskiej wymowie głoski tej nie słychać np.: sugar [‘ʃʊgəʳ] (‘cukier’), four [fɔ:ʳ] (‘cztery’). Dwujęzyczni Polacy, rozmawiając w języku angielskim, często wymawiają wyłącznie sonorne, drżące [r] bez względu, czy występuje ono przed, czy po samogłosce. Kłopotliwy w wymowie wygłos powoduje angielska spółgłoska [ŋ]. W polszczyźnie w lewostronnym sąsiedztwie tylnych głosek [k], [g] możliwa jest realizacja głoski [ŋ]. Polacy zwykle nie potrafią wymówić [ŋ] bez występującej po niej [k] lub [g], zatem artykulacja angielskiego słowa sing [sɪŋ] wygląda następująco [sɪŋg]. Angielskie sybilanty [s], [z], [ʃ] i [ʒ] zastępowane są niejednokrotnie polskimi głoskami, choć brzmią inaczej w oryginale: – angielska dziąsłowa głoska [s] (podczas oryginalnej artykulacji przód języka dotyka górnych dziąseł, zatem angielskie [s] jest 8 Ang. interdental. W języku polskim głoski te nie występują. Interferencje w systemie fonologicznym osób bilingwalnych 89 pośrednie między polskim [s] a [š]) wymawiana jest w podobny sposób jak polska zębowa szczelinowa [s], czyli czubek języka kontaktuje się z przednimi górnymi zębami, a fałdy głosowe nie drgają; – angielska dziąsłowa głoska [z] (podczas oryginalnej artykulacji przód języka dotyka górnych dziąseł, zatem angielskie [z] jest pośrednie między polskim [z] a [ž]) wymawiana jest w podobny sposób jak polska zębowa szczelinowa [z], czyli czubek języka kontaktuje się z przednimi górnymi zębami, a wiązadła głosowe drgają; – angielska podniebno-dziąsłowa9 głoska [ʃ] (podczas oryginalnej artykulacji przód języka kontaktuje się z dziąsłami i podniebieniem twardym, zatem angielskie [ʃ] jest pośrednie między polskim [š] a [ś]) wymawiana jest w podobny sposób jak polska dziąsłowa szczelinowa [š], czyli przednia część grzbietu języka kontaktuje się z przednimi górnymi dziąsłami. Angielska bezdźwięczna spółgłoska krtaniowa [h] prawie zawsze artykułowana jest jako polskie tylnojęzykowe [x], a dziąsłowe [t] oraz [d] – jako zębowe. Dla Brytyjczyków taki sposób artykulacji wskazuje na obcy akcent. Wiele angielskich wyrazów posiada dźwięczne końcówki i w taki sposób są one artykułowane. Przykładem interferencji będzie zatem ubezdźwięcznienie wygłosu przez bilingwalnych Polaków, np.: ang. job [dʒɒb] (‘praca’) artykułowane jest jako [ǯop]. W języku angielskim dźwięczność w wygłosie jest niekiedy cechą, która różnicuje znaczenie wyrazów, zatem słowa wypowiedziane bezdźwięcznie zmieniają całkowicie swoją semantykę. Na przykład: – advise [əd’vaɪz] (‘doradzać’) – advice [əd’vaɪs] (‘porada’); – bathe [beɪð] (‘kąpać się’) – bath [ba:θ] (‘wanna’); – buzz [bʌz] (‘brzęczeć’) – bus [bʌs] (‘autobus’); – devise [dɪ’vaɪz] (‘wymyślać’) – device [dɪ’vaɪs] (‘przyrząd’); – kid [kɪd] (‘dziecko’) – kit [kɪt] (‘apteczka’); – live [lɪv] (‘żywy’) – life [laɪf] (‘życie’); – pad [pæd] (‘podkładka, wyściółka’) – pat [pæd] (‘poklepywać’); – phase [feɪz] (‘faza, etap’) – face [feɪs] (‘twarz’); – rise [raɪz] (‘podnosić się / wzrost’) – rice [raɪs] (‘ryż’); – save [seɪv] (‘ratować’) – safe [seɪf] (‘bezpieczny’). 9 Ang. palato-alveolar. Głoski te nie występują w języku polskim. 90 MARZENA BŁASIAK-TYTUŁA Interferencje fonologiczne często powodują sytuacje komiczne, jak również są przyczyną wielu nieporozumień komunikacyjnych. Wspomniana wcześniej artykulacja polskiej samogłoski o powoduje czasem brak rozróżnienia dwóch angielskich leksemów o zupełnie różnym znaczeniu semantycznym, tj. polish [ˈpɒl.ɪʃ] (‘polerować’) i Polish [ˈpəʊ. lɪʃ] (‘polski’). Kolejne przykłady nieporozumień komunikacyjnych to: – ang. beach [biːtʃ] (‘plaża’) artykułowane jako [b’ič], czyli podobnie jak ang. bitch [bɪtʃ] (‘suka’); – ang. pubs [pʌbz] (‘puby’) wypowiadane [paps], tj. w podobny sposób jak ang. paps [pæps] (‘sutki’); – ang. sheet [ʃiɪt] (‘kartka papieru’) artykułowane [š’it], podobnie jak ang. shit [ʃɪt] (wulg. ‘gówno’). Reasumując, interferencja językowa polega na utożsamianiu dwóch systemów językowych. Skutkuje ona popełnianiem błędów w języku drugim/innym w wyniku nakładania się na niego struktury języka pierwszego/podstawowego (lub odwrotnie). Interferencje fonologiczne (i nie tylko) są niewątpliwie cechą mowy bilingwalnej i na ogół występują w mowie młodzieży i osób starszych, które w późnym wieku rozpoczęły przyswajanie języka drugiego/innego. Opanowany przez nie w pełni system języka pierwszego/podstawowego będzie prawie zawsze (szczególnie w początkowym okresie przyswajania języka drugiego/innego) stanowił układ odniesienia, do którego osoby te będą się często odwoływać. Ujemny wpływ na przyswajanie sobie języka drugiego/innego będą mieć zatem mocno już wykształcone mechanizmy języka pierwszego/ podstawowego. Nawyki przenoszone z jednego systemu językowego na drugi są przyczyną licznych błędów językowych, które mogą prowadzić nawet do zaburzenia komunikacji. Bibliografia Baetens Beardsmore H., 1986, Bilingualism: basic principles, second edition, Multilingual Matters 1 (Series), Clevedon, Avon. Bugajski M., 1992, Interferencja jako przyczyna zmian językowych, [w:] red. J. Maćkiewicz, J. Siatkowski, „Język a kultura”, t. 7, Wrocław, s. 87–93. Dubisz S., 1983, Z metodologii badań języka środowisk polonijnych, „Poradnik Językowy”, z. 5, s. 292–301. Dubisz S., 1997, Język polski poza granicami kraju – Próba charakterystyki kontrastowej, [w:] S. Dubisz (red.), Język polski poza granicami kraju, Opole, s. 13–46. Interferencje w systemie fonologicznym osób bilingwalnych 91 Ellery C.J., Yallop C., Fletcher J., 2007, An introduction to phonetics and phonology, Blackwell textbooks in linguistics, Third edition, Blackwell Publishing. Grosjean F., 1982, Life with two languages: An introduction to bilingualism, Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts and London, England. Grosjean F., 2008, Studying Bilinguals, Oxford University Press, Oxford. Hoffmann Ch., 1991, An introduction to bilingualism, Longman, New York. Lipińska E., 2003, Język ojczysty, język obcy, język drugi. Wstęp do badań dwujęzyczności, Kraków. Komorowska H., 1980, Nauczanie gramatyki języka obcego a interferencja, Warszawa. Kurcz I., 2005, Psychologia języka i komunikacji, Warszawa. Sękowska E., 1997, Polska grupa etniczna w Wielkiej Brytanii i jej języki, [w:] S. Dubisz (red.), Język polski poza granicami kraju, s. 162–173. Strutyński J., 2009, Gramatyka polska, Kraków. Szulc A., 1994, Słownik dydaktyki języków obcych, Warszawa. Weinreich U., 1974, Languages in contact: Findings and problems, 8th edition, The Hague, Mouton. Rafał Młyński Studia Doktoranckie Wydziału Polonistyki Uniwersytet Jagielloński Prywatna Szkoła „SALWATOR” w Krakowie DWUJĘZYCZNOŚĆ DZIECIĘCA W PERSPEKTYWIE GLOTTODYDAKTYKI I LOGOPEDII. PRÓBA SYNTEZY Na to dana jest nam mowa, by sądy umysłu naszego stawały się przedmiotem wymiany między ludźmi. (Platon, Timaios) STRESZCZENIE Artykuł dotyczy zagadnienia dwujęzyczności dziecięcej w ramach glottodydaktyki polonistycznej i logopedii. Próba syntezy tych dwóch obszarów wiedzy staje się nową propozycją ujęcia dziecięcego bilingwizmu polsko-obcego w praktycznym wymiarze. Dokonania i najnowsze tendencje glottodydaktyki polonistycznej mogą bezpośrednio łączyć się z osiągnięciami polskiej logopedii – dzięki temu możliwe staje się wypracowanie wspólnego teoretycznego modelu oraz metodycznych rozwiązań. Postulowana perspektywa staje się aktualna zwłaszcza w obecnym czasie, kiedy w polskich szkołach pojawia się coraz większa liczba dwujęzycznych dzieci. Koncepcja pracy zostaje wyprowadzona z zagadnień komunikacji międzykulturowej oraz lingwistyki humanistycznej. Obie perspektywy badawcze stają się dwoma metodologicznymi podstawami proponowanej syntezy. Autor precyzuje także rozumienie dwujęzyczności dziecięcej oraz wyznacza te elementy, które powinny stać się wspólnym polem zainteresowania dla logopedów i lektorów języka polskiego. Teoretycznym podłożem dla proponowanego ujęcia dziecięcego bilingwizmu polsko-obcego stały się ustalenia Stanisława Grabiasa (rozpatrywanie języka w ramach kompetencji językowej, kulturowej i komunikacyjnej) oraz Europejskiego Systemu Opisu Kształcenia Językowego (kształcenie językowej kompetencji komunikacyjnej). Obie koncepcje łączą się ze sobą i tym samym kierunkują logopedów i lektorów języka polskiego w pracy nad polszczyzną jako językiem drugim. SŁOWA KLUCZOWE: glottodydaktyka, logopedia, dwujęzyczność, nauczanie języka polskiego jako drugiego 94 RAFAŁ MŁYŃSKI CHILD BILINGUALISM IN GLOTTODIDACTICS AND SPEECH THERAPY. A SYNTHESIS ATTEMPT SUMMARY The article deals with the issue of child bilingualism within Polish glottodidactic and speech therapy framework. The attempt to synthesize these two fields of knowledge becomes a new way of seeing Polish – foreign child bilingualism in a practical dimension. The achievements and newest tendencies of Polish glottodidactics may be directly linked to the attainments of Polish speech therapy. Due to that, it is now possible to elaborate a common theoretic model and methodological solutions. The postulated perspective seems to be up-to-date since more and more bilingual children attend Polish schools. The conception of this work is based on the issues of cross-cultural communication and humanistic linguistics. Both perspectives become two methodological grounds for the proposed synthesis. Moreover, the author precisely defines child bilingualism and determines the elements which should become the common interest of speech therapists and the teachers of Polish as a foreign language. The findings of Stanisław Grabias (consideration of a language in the frameworks of language, cultural and communicative competences) and the Common European Framework of Reference for Languages (developing language communicative competence) were the theoretical grounds for this view of Polish – foreign child bilingualism. Both conceptions correlate and constitute guidance for speech therapists and teachers of Polish as a foreign language in their work on Polish language as a second language. KEY WORDS: glottodidactics, speech therapy, bilingualism, teaching Polish as a second language 1. WSTĘP Bilingwizm1 polsko-obcy jest jednym z najnowszych pól badawczych na gruncie polskich nauk humanistycznych, zwłaszcza w językoznawstwie. W wielu pozycjach poświęconych temu tematowi dominuje nachylenie teoretyczne, skupiające się głównie na deskrypcji polszczyzny pozostającej w kontakcie z drugim językiem. Precyzyjnego, naukowego opracowania wymaga również refleksja nad pragmatycznym aspektem dwujęzyczności, uściślając – nad metodami i technikami pracy z dziećmi bilingwalnymi. W tej perspektywie celem niniejszej pracy jest próba syntezy wybranych elementów językoznawczych podstaw w glottodydaktyce polonistycznej oraz diagnostyczno-terapeutycznych w logopedii. Znalezienie Terminu „bilingwizm” będę używał w toku wywodu wymiennie z terminem „dwujęzyczność”. 1 Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 95 wspólnego podłoża metodologicznego umożliwi holistyczny ogląd zjawiska dziecięcego bilingwizmu polsko-obcego – od ustaleń stricte teoretycznych do metodycznych rozwiązań w pracy nad komunikacją językową dzieci dwujęzycznych. 2. KOMUNIKACJA MIĘDZYKULTUROWA (INTERKULTUROWA) I LINGWISTYKA HUMANISTYCZNA – ŹRÓDŁA SYNTEZY GLOTTODYDAKTYKI POLONISTYCZNEJ I LOGOPEDII Migracje, kontakty kultur oraz zjawisko wielokulturowości w ostatnich dziesięcioleciach stały się zjawiskami powszechnymi na gruncie wielu europejskich społeczeństw. Nie inaczej było w Polsce, zwłaszcza po 1 maja 2004 roku, gdy większość państw członkowskich otworzyła granice, co spowodowało wzrost liczby polskich emigrantów2. Nowa sytuacja społeczno-polityczna znalazła swoje odbicie w naukach humanistycznych, coraz częściej odwołujących się do koncepcji komunikacji międzykulturowej, określanej jako „akt rozumienia i bycia rozumianym przez audytorium o innej kulturze” (Kainacher 2007: 52). Istotę komunikacji interkulturowej (w ramach nauk społecznych) najtrafniej sformułowała Alina Kapciak, pisząc, że „w najprostszy sposób problem, który kryje w sobie fenomen komunikacji międzykulturowej, można ująć tak oto: co się dzieje, gdy osoby wywodzące się z różnych kultur spotykają się ze sobą, pozostają w interakcjach, starają się realizować różnorodne cele. Co się dzieje, gdy spotykają się kultury, dochodzi do procesu a k u l t u r a c j i i gdy rodzi się potrzeba tzw. k u l t u r y t r z e c i e j. Oto sformułowanie problemu komunikacji międzykulturowej w kategoriach indywidualistycznych i holistycznych (Kapciak 1995: 183; cyt. za Kainacher 2007: 50). Przedłużając wywód Kapciak, można postawić pytanie – co dzieje się w sytuacji, gdy spotkanie kultur zachodzi w człowieku? W wyjaśnieniu tego zjawiska bez wątpienia może partycypować językoznawstwo (w połączeniu z socjologią, psychologią, pedagogiką i filozofią) z odpowiednimi narzędziami badania bilingwizmu indywidualnego. Dwujęzyczność dziecięca bez wątpienia stanowi jeden z aspektów badań nad komunikacją międzykulturową. Dzieci posługujące się na co dzień dwoma językami uczestniczą także w dwóch obszarach kulturowych, co tym samym prowadzi do wytworzenia dialogu międzykulturowego w obrębie jednostki. W tym nurcie niezwykle ważne stają się Szeroki komentarz dotyczący polskich emigracji na przestrzeni wieków do czasów współczesnych prezentuje Elżbieta Sękowska w swojej monografii Język emigracji polskiej w świecie. Bilans i perspektywy badawcze, Kraków 2010. 2 96 RAFAŁ MŁYŃSKI rozważania na temat tożsamości kulturowej, identyfikacji narodowej, walencji kulturowej oraz strategii akulturacji (por. Wróblewska-Pawlak 2010). Znaczenie ujęcia bilingwizmu dzieci w metodologicznych ramach komunikacji interkulturowych podkreślił również Władysław Miodunka, pisząc: „Badania dwujęzyczności (...) zawsze były ważne, szczególnej wagi nabrały zaś teraz, ponieważ wpisują się w badania komunikacji międzykulturowej, w najważniejszy obecnie paradygmat badawczy w naukach humanistycznych” (2010a: 16). Drugim fundamentem proponowanego ujęcia dwujęzyczności dziecięcej jest lingwistyka humanistyczna3 – paradygmat w badaniach językoznawczych, aktualnie tworzony przez Władysława Miodunkę i Jagodę Cieszyńską, czerpiący z osiągnięć polskiego językoznawstwa stosowanego, socjolingwistyki oraz przedstawicieli tzw. krakowskiej metody w logopedii. Pierwszy szkic lingwistyki humanistycznej został przedstawiony w monografii Bilingwizm polsko-portugalski w Brazylii. W stronę lingwistyki humanistycznej (Miodunka 2003). Autor zasygnalizował, że w badaniach nad bilingwizmem nie sposób skupić się tylko na zjawiskach językowych – potrzebne jest interdyscyplinarne podejście ujmujące dwujęzyczność z wielu różnych płaszczyzn badawczych. „Uwikłanie zjawisk językowych w politykę, w procesy historyczne, w przemiany społeczne i kulturalne stwarza pokusę, by analiza bilingwizmu polsko-portugalskiego stała się pracą należącą do nurtu lingwistyki humanistycznej. Stąd z jednej strony wykorzystanie metod i dorobku francuskiej nowej historii (...), psychologii humanistycznej Abrahama Maslowa oraz filozofii humanistycznej, a z drugiej strony – osiągnięć europejskiej socjolingwistyki i psycholingwistyki, ze szczególnym uwzględnieniem badań bilingwizmu” (Miodunka 2003: 15). Badacz w swoich późniejszych pracach zaznaczył, że lingwistyka humanistyczna zajmuje się nie tylko wieloaspektową analizą systemów językowych, ale postuluje zwrot ku człowiekowi i jego językowi (językom) w powiązaniu z innymi dziedzinami wiedzy. Holistyczny ogląd jednostki ma tym samym doprowadzić do pełniejszego opisu zachowań komunikacyjnych w wykonaniu konkretnej osoby oraz uwzględnić te obszary, które do tej pory były pomijane przez innych badaczy, np. psychologia, pedagogika i socjologia. Trend ten W tym miejscu należy podkreślić, że lingwistyka humanistyczna jest propozycją wciąż wymagającą teoretycznego dopracowania. Prace Miodunki (2003; 2010a) oraz prowadzone przez badacza na przełomie 2011 i 2012 roku seminarium stanowią punkt wyjścia do rozbudowy cytowanych kluczowych tez lingwistyki humanistycznej. Na potrzeby niniejszego artykułu przyjmuję te ustalenia, które odnoszą się stricte do problematyki bilingwizmu. 3 Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 97 znajduje odbicie w proponowanym charakterze badań nad dwujęzycznością dziecięcą, budowany wspólnie z krakowską szkołą logopedii humanistycznej. „Przedmiotem badań dwujęzyczności powinna stać się nie tylko refleksja nad zjawiskami ściśle językowymi, takimi jak przełączanie kodów, ich mieszanie czy interferencje językowe, ale także refleksja nad osobami dwujęzycznymi, tzn. dziećmi i ich rodzicami, nad procesem stawania się przez nich dwujęzycznymi, podtrzymywania języka rzadziej używanego, a także nad wykorzystywaniem każdego ze znanych mówiącemu języków jako narzędzia jego samorealizacji” (Miodunka 2010a: 8). W świetle przytoczonych myśli komunikacja międzykulturowa i lingwistyka humanistyczna stanowią dwa punkty wyjścia dla nowej perspektywy w badaniach nad dwujęzycznością dziecięcą. Zagadnienie dialogu pomiędzy kulturami i płynące z tego konsekwencje jest szczególnym dopełnieniem refleksji nad bilingwizmem, który nigdy nie jest zjawiskiem dotyczącym tylko systemów językowych, ale przede wszystkim człowieka mówiącego (dziecka), posługującego się językiem (językami) i będącego jednocześnie przedmiotem wielu dyscyplin naukowych, wzajemnie się uzupełniających. 3. DEFINICJA OSOBY DWUJĘZYCZNEJ Literatura przedmiotu przedstawia duże zróżnicowanie w definiowaniu bilingwizmu. Wynika to przede wszystkim z przyjęcia przez badaczy wielu odmiennych perspektyw – językoznawczych, psychologicznych bądź socjologicznych. Szerokie omówienie proponowanych ujęć definicyjnych dwujęzyczności prezentuje w swojej monografii Krystyna Wróblewska-Pawlak (2010). Podążając za stwierdzeniem klasyka problematyki dwujęzyczności, Uriela Weinreicha, że kontakt języków nie zachodzi w jakimś miejscu geograficznym, ale w jednostce dwujęzycznej (cyt. za: Wróblewska-Pawlak 2010: 18), konieczne jest przytoczenie definicji osoby dwujęzycznej, a nie dwujęzyczności rozumianej jako stanu. Takie spojrzenie ma swoje źródło w przytoczonej wcześniej tezie językoznawstwa humanistycznego. Najpełniejszego sprecyzowania, kim jest osoba dwujęzyczna, dokonali François Grosjean i Bernard Py – „dwujęzyczny to w pełnym tego słowa znaczeniu osoba komunikująca się, posiadająca taką samą kompetencję komunikacyjną jak jednojęzyczny. Posługuje się on raz jednym, raz drugim językiem lub też oboma naraz jako mową dwujęzyczną, w zależności od sytuacji, poruszanego tematu, interlokutora, funkcji danej interakcji itp., komunikując się równie skutecznie jako osoba dwu- 98 RAFAŁ MŁYŃSKI języczna. Jednakże kompetencje językowe jakie posiada osoba dwujęzyczna w obu językach nie są takie same ani całkowicie podobne do tych, jakimi dysponują jednojęzyczni. Zmiany środowiska, potrzeb, sytuacji sprawiają, że dwujęzyczny musi zrestrukturyzować swoje kompetencje w obu językach; niektóre nie będą miały racji bytu, inne staną się niezbędne i rozwiną się. Oba systemy dopasują się do siebie podczas okresu przejściowego, a następnie ustabilizują w nową językową konfigurację: dwujęzyczny będzie nadal w pełnym tego słowa znaczeniu osobą komunikującą się, dostosowaną do swoich nowych potrzeb i swojej nowej tożsamości” (cyt. za: Wróblewska-Pawlak 2010: 29–30). Definicja szwajcarskich badaczy podkreśla kompetencję komunikacyjną oraz kompetencje językowe osoby dwujęzycznej z uwzględnieniem czynników mających wpływ na komunikację – odbiorcy, kontekstu, funkcji interakcji. Zagadnienia komunikacji językowej oraz kompetencji językowych w tym ujęciu są o tyle ważne, gdyż stanowią najważniejsze pojęcia w budowanej refleksji nad dwujęzycznością dziecięcą w perspektywie glottodydaktyki polonistycznej i logopedii. Należy wziąć pod uwagę także osobę interlokutora i kontekst aktu komunikacji – niewątpliwie mają wpływ na przebieg komunikacji językowej w przypadku bilingwalnych dzieci i stanowią nieodłączny element badań nad językiem (programowaniem języka) dwujęzycznych dzieci. 4. DWUJĘZYCZNOŚĆ DZIECIĘCA – NAJWAŻNIEJSZE USTALENIA Poruszanie się w temacie dwujęzyczności dziecięcej wymaga przywołania i uporządkowania najważniejszych informacji. Poniżej zostaną przytoczone te konkluzje, które mają największe znaczenie dla syntezy glottodydaktyki polonistycznej i logopedii w aspekcie pracy z dzieckiem dwujęzycznym. Zastosowanie kryterium wieku akwizycji języka drugiego pozwala na wyodrębnienie ‘dwujęzyczności dziecięcej (wczesnej)’ w opozycji do ‘dwujęzyczności późnej’ (cyt. za: Wróblewska-Pawlak 2010:69). Badacze bilingwizmu – Josaine F. Hamers i Michel Blanc – wyznaczyli granicę dziecięcej dwujęzyczności na 10.–12. rok życia. Taka cezura wiekowa jest odzwierciedleniem teorii okresu (wieku) krytycznego autorstwa Erica Lennenberga. Amerykański lingwista stwierdził, że czas od narodzin do około 12.–14. roku życia to okres przyswojenia języka (J1 lub J1 i J2)4 w pełni funkcjonalnej formie. Po przekroczeniu tego czasu człowiek nie jest w stanie nabyć języka w taki sam sposób, jak 4 J1 – język pierwszy; J2 – język drugi. Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 99 czyni to dziecko tuż po narodzeniu (Kurcz 2007: 22). Związane jest to z wykazywaniem przez mózg człowieka w tym wieku cech dojrzałości oraz postępującym braku plastyczności struktur mózgowych, zwłaszcza tych odpowiedzialnych w lewej półkuli za akwizycję języka (języków). „Mózg zachowuje się tak, jak gdyby już w specyficzny dla siebie sposób ustabilizował i jeśli pierwotne, podstawowe sprawności językowe (z wyjątkiem artykulacji) nie zostały do tej pory osiągnięte, brak ten zwykle utrzymuje się do końca życia” (Lennenberg 1980: 228; cyt. za: Lipińska 2003: 32). W świetle współczesnych badań teoria okresu krytycznego stała się głęboko kontrowersyjna, zwłaszcza w obliczu całkowicie odmiennych rezultatów eksperymentów nad przyswajaniem języka (por. Klein 2007). Do dziś istnienie i ewentualne znaczenie okresu krytycznego pozostaje przedmiotem sporów. Zaproponowany przez J.F. Hammers i M.H.A. Blanc wiek około 12 lat może stać się istotny dla praktycznej strony syntezy glottodydaktyki i logopedii, ponieważ stanie się wskazówką w doborze odpowiedniej metody oraz strategii pracy z dzieckiem dwujęzycznym. W tym wypadku należy przyjąć, że logopeda i lektor języka polskiego pracujący z bilingwalnym dzieckiem po jego 12. roku życia powinien przyjąć inne metody i strategie niż z dzieckiem mającym mniej niż 12 lat. Hipoteza ta wymaga jednak dopracowania i uszczegółowienia w ramach metodycznej syntezy glottodydaktyki polonistycznej i logopedii humanistycznej, co stanie się przedmiotem przyszłych publikacji autora. W przypadku dziecięcego bilingwizmu należy również wspomnieć o procesie przyswajania J2. Lipińska (2006: 20) przytacza hipotezy Stephena Krashena i Tracy Terrella dotyczące opanowywania języka. Badacze dokonują rozróżnienia pomiędzy p r z y s w a j a n i e m (nabywaniem, akwizycją) języka a jego u c z e n i e m s i ę. przyswajanie uczenie się proces podobny do dziecięcego przyswajania języka pierwszego formalne poznawanie języka „łapanie” (picking up) języka wiedza o języku nieświadomie świadomie wiedza implicytna wiedza eksplicytna nauczanie formalne nie pomaga nauczanie formalne pomaga Oprac. Lipińska 2006: 20 100 RAFAŁ MŁYŃSKI We współczesnych warunkach (komputeryzacja, komunikacja internetowa, powszechność podróżowania) niemożliwy jest pełny rozdział między procesami przyswajaniem i uczeniem się języka, które w praktyce dodatkowo uzupełniają się. Należy jednak podkreślić, że dziecko bilingwalne, przyswajając język otoczenia (np. dziecko emigrantów polskich powracających do ojczyzny), robi to w sposób naturalny, bierny, nie uczestnicząc w nim w sposób świadomy (jak czynią to dorośli studenci obcokrajowcy na kursach języka polskiego jako obcego). Skutkuje to oczywiście dużą liczbą popełnianych błędów, jednak wśród dzieci można zaobserwować dużą tolerancję na językowe usterki. W ramach proponowanej syntezy glottodydaktyki i logopedii ostatnia hipoteza Krashena i Terrella wydaje się być nie do przyjęcia. Przyswajanie języka polskiego przez dzieci dwujęzyczne powinno być wspomagane nauczaniem formalnym (z logopedą, z lektorem języka polskiego), z pewnością w początkowym okresie pobytu w Polsce. Takie stanowisko ma swoje źródło w koncepcji nauczania polszczyzny jako języka drugiego5, którą na gruncie językoznawstwa polonistycznego rozwija Władysław Miodunka – „Dzieci imigrantów i uchodźców powinny być najpierw nauczane polszczyzny jako języka obcego w klasach specjalnych, a dopiero po okresie adaptacji wstępnej – języka polskiego jako drugiego w szkołach polskich. Nabywanie języka polskiego jako drugiego w środowisku w środowiskach polonijnych dokonuje się zwykle najpierw w wyniku przyswajania go jako języka ojczystego w środowisku rodzinnym, potem zaś w wyniku posługiwania się nim w tymże środowisku oraz formalnego nauczania w szkole polonijnej” (Miodunka 2010: 239). Badacz, podobnie jak Krashen i Terrell, podkreśla znaczenie naturalnego otoczenia dziecka jako jeden z warunków przyswajania języka drugiego, jednak wyraźnie w nim (tj. naturalnym otoczeniu) zaznacza rolę formalnego nauczania polszczyzny – „język drugi może być zarówno przyswajany, jak i nauczany, nie można zatem z procesu nabywania języka drugiego wyłączyć nauczyciela i formalnych instrukcji” (Miodunka 2010b: 239). Ważnym wnioskiem dotyczącym dwujęzyczności dziecięcej jest dokonanie charakterystyki socjolingwistycznej6 dziecka, z którym przychodzi pracować. Ustalenie takich faktów, jak język ojczysty rodziców 5 Definicja języka polskiego jako drugiego oraz związane z nią podłoże teoretyczne zostanie przedstawione w dalszej części wywodu. 6 Termin ten zastosował Roman Laskowski w przypadku opisu grupy dzieci dwujęzycznych biorących udział w jego badaniach dotyczących przyswajania języka polskiego w warunkach polsko-szwedzkiego bilingwizmu (zob. Laskowski 2009). Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 101 (małżeństwo mieszane czy polskie – pozwala to na określenie strategii akwizycyjnej języków dziecka7), okres pobytu rodziny w Polsce i za granicą, język komunikacji w domu, język kręgu koleżeńskiego dziecka, kontakty z polszczyzną (Laskowski 2009: 36), stanowi niezbędne źródło informacji, które pracujący z dzieckiem bilingwalnym powinien zebrać. Umożliwi to bowiem precyzyjne określenie celów pracy nad dziecięcą polszczyzną i budowanie koncepcji zajęć w oparciu o te zagadnienia, które przejawiają się największymi trudnościami dziecka. Mowa tu przede wszystkim o polach semantycznych, wokół których można doskonalić podsystemy języka – fonetyczno-fonologiczny, gramatyczny, leksykalny i graficzny – oraz kształtować sprawności językowe: słuchanie ze zrozumieniem, mówienie, czytanie i pisanie. Podobnie jak w przypadku terapii logopedycznej, bliski kontakt logopedy i lektora języka polskiego z rodzicami staje się nieodzownym elementem osiągnięcia wyżej określonych celów. Informacje, spostrzeżenia, rozmowy i refleksje dotyczące kontaktów językowych dziecka, jego migracji, innych nabywanych języków (w przypadku wielokulturowości w rodzinie) oraz każdego kontekstu użycia języka polskiego umożliwiają wnikliwą analizę jednostki prowadzącą do udoskonalenia stymulacji językowej dziecka. 5. KOMPETENCJA KULTUROWA, KOMUNIKACYJNA I JĘZYKOWA W RAMACH KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ Zakres refleksji nad dwujęzycznością dziecięcą wyznaczają pojęcia komunikacji językowej oraz kompetencji kulturowej, komunikacyjnej i językowej. Jedną z teoretycznych podstaw zagadnienia niniejszej pracy jest ujęcie zaproponowane przez Stanisława Grabiasa, który dokonał analizy tych trzech pojęć w zaproponowanej przez siebie logopedycznej klasyfikacji zaburzeń mowy (Grabias 2002: 11–39). W tym miejscu niezbędne jest przytoczenie najważniejszych wniosków Grabiasa. Na wstępie badacz odniósł się do definiowania ‘mowy’, którą zrównał z terminem ‘zachowanie językowe’, dzielone na cerebrację (zachowania 7 Literatura przedmiotu wyróżnia cztery strategie akwizycji języków: a) osoby – jedna osoba (matka) mówi do dziecka tylko w J1, druga osoba (ojciec) mówi tylko w J2; b) miejsca – jeden język (J1) służy komunikacji tylko w domu, drugi (J2) jest językiem otoczenia dziecka (np. w przedszkolu bądź w szkole); c) czasu – zachodzi wtedy, gdy w pewnych porach dnia czy w pewnych dniach wszyscy z otoczenia dziecka mówią w J1, a w innych w J2; d) przemienna – podobna do strategii czasu, tyle że okresy mówienia w J1 oraz w J2 są dłuższe, np. przez cały rok (Kurcz 2007: 21–22). 102 RAFAŁ MŁYŃSKI dokonujące się w mowie wewnętrznej) i interakcję językową (zachowania dokonujące się w mowie zewnętrznej), czyli komunikację językową (zob. Grabias 2002: 11). Grabias zwraca też uwagę na fakt, że w procesie komunikacji językowej zawierają się kompetencje oraz sprawności – zjawiska, które wzajemnie się warunkują. Wskazuje, że tymi kompetencjami są: kompetencja językowa – „jest nią nieuświadamiana wiedza na temat zasad budowania zdań gramatycznie poprawnych” (Grabias 2002: 37), na której kształt mają wpływ właściwy polszczyźnie zasób fonemów i zbiór morfemów leksykalnych i gramatycznych oraz znajomość reguł morfonologicznych, morfologicznych i składniowych; kompetencja komunikacyjna – wiedza na temat zasad użycia języka w grupie społecznej, zdobywaną w procesie socjalizacji; kompetencja kulturowa – wiedza na temat zjawisk rzeczywistości, powstająca przy udziale języka (zob. Grabias 2002: 37). O nabywaniu oraz posługiwaniu się tymi trzema kompetencjami decydują sprawności ujawniające się jako percepcyjne i realizacyjne zdolności biologiczne (sprawny słuch fizyczny, właściwie funkcjonujący słuch muzyczny i fonemowy, prawidłowo rozwijający się mózg wraz z pamięcią oraz poprawnie funkcjonujący obwodowy układ nerwowy), a także jako umysłowe sprawności realizacyjne, ujawniające się w postaci sprawności systemowej (umiejętność budowania zdań gramatycznie poprawnych) oraz sprawności komunikacyjnej (umiejętność posługiwania się językiem w przeróżnych sytuacjach życia społecznego) (zob. Grabias 2002: 37–38). W proponowanej syntezie glottodydaktyki i logopedii w ramach dwujęzyczności dziecięcej należy mieć na uwadze, że najważniejszym przedmiotem zainteresowania osoby pracującej z dzieckiem powinno być rozwijanie i wyrównywanie kompetencji językowej, która warunkuje nabycie i posługiwanie się kompetencją kulturową i komunikacyjną. Rozszerzenie tej myśli zostanie dokonane w dalszej części artykułu przy udziale wniosków płynących z publikacji Europejskiego Systemu Opisu Kształcenia Językowego. Oprócz perspektywy doskonalenia kompetencji dziecka bilingwalnego, logopedyczna refleksja Grabiasa przynosi również dla logopedy i lektora języka polskiego cenne ustalenia dotyczące sprawności biologicznych i komunikacyjnych. Wiedza i świadomość uwarunkowań i procesów wpływających na nabywanie języka w przypadku dwujęzyczności dziecięcej staje się niezbędna – dzięki niej nauczanie języka polskiego może stać się bardziej efektywne. W procesie formalnego wspomagania przyswajania polszczyzny należy wziąć pod uwagę takie aspekty, jak funkcje poznawcze dziecka, mózgową organizację funkcji językowych, sposoby opracowywania materiału językowe- Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 103 go. Pozwoli to na pełniejsze dostosowanie technik pracy do indywidualnych potrzeb dziecka dwujęzycznego (zwłaszcza w sytuacji zaburzeń komunikacji językowej)8. 6. CHARAKTER DIAGNOZY LOGOPEDYCZNEJ W DWUJĘZYCZNOŚCI DZIECIĘCEJ Oprócz zagadnień dotyczących stricte komunikacji językowej, logopedia wnosi do proponowanej syntezy pojęcie ‘diagnozy’, którą należy rozpatrywać jako niezbędny element pracy z dzieckiem dwujęzycznym. W tym miejscu należy odwołać się do ujęcia proponowanego przez krakowską szkołę logopedii9, postulującą podmiotowe podejście w diagnozie, jak i w terapii logopedycznej. Taka perspektywa wyznaczona jest przez interdyscyplinarne traktowanie logopedii „wymagającą zdobywania równorzędnej wiedzy z wielu dziedzin, w tym także z neurobiologii, neuropsychologii, medycyny i filozofii. Umieszczając logopedię wśród nauk humanistycznych, wyznajemy zasadę dostrzegania najpierw człowieka, a dopiero potem jego problemów rozwojowych czy zdrowotnych (Cieszyńska, Korendo, Orłowska-Popek 2010: 6). W przypadku rozpatrywania dwujęzyczności dziecięcej do grona nauk, z których czerpie logopedia, bezsprzecznie należy dodać glottodydaktykę polonistyczną. Znajomość wypracowanych (zwłaszcza na gruncie europejskim) metod, technik pracy nauczania języków obcych stanowi punkt wyjścia w pracy nad usprawnianiem komunikacji osoby dwujęzycznej – rozumianej jako „dialog między dzieckiem i dorosłym, dzieckiem i rówieśnikami” (Cieszyńska, Korendo, Orłowska-Popek 2010: 6). Diagnoza w dwujęzyczności dziecięcej powinna stać się źródłem informacji o dwujęzycznym dziecku, z którym przychodzi pracować. Zainteresowanie logopedy i lektora języka polskiego powinny budzić te obszary polszczyzny dziecka, które wymagają największej stymulacji – podsystemy języka i/lub sprawności językowe. Jednak przyjęcie tylko takiej funkcji diagnozy w przypadku bilingwizmu dziecięcego może stać się błędne. Biorąc pod uwagę wcześniejszy postulat charakterystyki socjolingwistycznej dziecka – która może stać się jednym z elementów diagnozy w bilingwizmie – należy pamiętać, że praca dotyczy przede wszystkim człowieka, a nie izolowanego problemu. Dwujęzyczne dziec8 Zagadnienie polszczyzny dzieci dyslektycznych w sytuacji ich bilingwizmu jest głównym problemem badawczym pisanej przez autora rozprawy doktorskiej przygotowywanej pod kierunkiem prof. Władysława Miodunki. 9 Główne założenia tzw. krakowskiej szkoły logopedii humanistycznej sformułowała prof. Jadwiga Cieszyńska – zob. www.konferencje-logopedyczne.pl/2,a,do-pobrania.htm 104 RAFAŁ MŁYŃSKI ko szczególnie jest wpisane w indywidualne decyzje i wybory rodziców, na które nie ma wpływu, i dzięki temu staje się jedynym, niepowtarzalnym przypadkiem. W tej sytuacji szczególnie aktualne wydaje się konkluzja Cieszyńskiej, że „diagnoza ma dać odpowiedź nie tylko na pytanie, jak funkcjonuje człowiek, ale także kim jest (...). Dlatego zrezygnowałam z ujęć ilościowych i proponuję prowadzenie analizy jakościowej wyników badań” (Cieszyńska 2005: 8). Badaczka w swojej monografii Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji (2005) zwraca uwagę również, że „diagnoza jest podstawą wszelkich oddziaływań terapeutycznych. Powinna dostarczyć pełnego opisu funkcji psychicznych badanego dziecka, próbować wyjaśnić obserwowane zjawiska oraz sformułować zasady terapii i prognozy dotyczące jego rozwoju. Diagnoza jest poszukiwaniem odpowiedzi na pytania: co jest, dlaczego jest, co mogłoby być?” (Cieszyńska 2005: 32). Ocena stanu polszczyzny u dwujęzycznego może rozpocząć się od uzyskania odpowiedzi na cytowane pytania, które jednocześnie stają się podstawą nakreślenia celów pracy z dzieckiem dwujęzycznym. W ten sposób precyzyjna i rzetelna diagnoza powinna być także ciągła (ciągłość polega na periodycznej powtarzalności w celach weryfikacyjnych i aplikacyjnych), polimodalna (założenie diagnozowania nie tylko funkcji psychicznych, ale też holistyczne ujmowanie osoby badanej) i prowadzona w celu zbudowania programu terapii, co skutkuje modyfikacjami w stosunku do potrzeb i aktualnych osiągnięć dziecka (zob. Cieszyńska 2005: 32–33). 7. PERSPEKTYWA GLOTTODYDAKTYKI POLONISTYCZNEJ – NAUCZANIE JĘZYKA POLSKIEGO JAKO DRUGIEGO Drugim metodologicznym fundamentem proponowanej syntezy jest glottodydaktyka polonistyczna. Na potrzeby niniejszego ujęcia przyjmuję ustalenia wypracowane przez językoznawców stosowanych zajmujących się metodyką nauczania języka polskiego jako obcego i drugiego, skupionych wokół Władysława Miodunki w Centrum Języka i Kultury Polskiej w Świecie Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kluczowymi, teoretycznymi aspektami glottodydaktyki polonistycznej staną się pojęcia i implikacje dotyczące nauczania języka polskiego jako obcego i drugiego oraz językowych kompetencji komunikacyjnych opracowanych w ramach Europejskiego Systemu Opisu Kształcenia Językowego. Termin język polski jako drugi w polskiej literaturze przedmiotu dopiero staje się przedmiotem zainteresowania. Na gruncie polskiego językoznawstwa można wskazać tylko kilka prac traktujących o sygnalizo- Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 105 wanym zagadnieniu – O przyswajaniu języka drugiego (obcego) Janusza Arabskiego (1985), Język ojczysty, język obcy, język drugi. Wstęp do badań dwujęzyczności Ewy Lipińskiej (2003), Lubię polski! Podręcznik do nauki języka polskiego jako drugiego dla dzieci Agnieszki Rabiej (2009) i artykuł Władysława Miodunki Polszczyzna jako język drugi. Definicja języka drugiego (2010b). Rozszerzenie i opracowanie definicji języka polskiego jako drugiego w połączeniu z metodyką nauczania polszczyzny bilingwalnych dzieci staje się aktualnie jednym z najważniejszych wyzwań glottodydaktyki polonistycznej. W świetle tej myśli warto przytoczyć już opracowane kluczowe ustalenia. Janusz Arabski pisze, że „przez język drugi rozumiemy przyswajanie lub uczenie się języka w jego naturalnym otoczeniu, to jest w kraju lub społeczności, gdzie jest naturalnie używany, w odróżnieniu od języka obcego, przyswajanego w sztucznych warunkach szkolnych, poza społecznością, która go używa” (Arabski 1985: 6). Wart podkreślenia jest fakt zwrócenia uwagi przez badacza na aspekt naturalnej akwizycji języka drugiego. W podobny sposób język drugi definiuje Ewa Lipińska – „język drugi przyswaja się bez udziału nauczyciela i formalnych instrukcji, w naturalnym otoczeniu, a więc w kraju, w którym się mówi, wśród społeczności, dla której jest zazwyczaj językiem pierwszym/ojczystym. Języka obcego uczy się najczęściej w szkole lub na kursach, w warunkach sztucznych” (Lipińska 2003: 42). Propozycje Arabskiego i Lipińskiej dla potrzeb niniejszego artykułu wydają się nie do przyjęcia z powodu braku uwzględnienia nauczania formalnego w procesie akwizycji języka drugiego przez dwujęzyczne dziecko. Praktyka (głównie logopedyczna, ponieważ do logopedów zgłaszają się rodzice z dwujęzycznymi dziećmi) pokazuje, że formalne nauczanie języka polskiego jako drugiego w wielu przypadkach jest niezbędne, zwłaszcza w sytuacji powracających zza granicy dzieci polonijnych i dzieci obcokrajowców uczących się w polskiej szkole. Zakres kompetencji językowej, komunikacyjnej i kulturowej często bywa niewystarczający do pełnej komunikacji językowej (zob. Młyński 2010: 219–232, 2012), dlatego nauczanie formalne powinno stać się nieodłącznym elementem akwizycji polszczyzny jako języka drugiego. Podobny kierunek prezentuje Miodunka, zwracając uwagę na swoisty dualizm języka polskiego jako drugiego – „Termin nauczanie języka polskiego będzie zatem używany w odniesieniu do nauczania języka polskiego w Polsce dzieci imigrantów, uchodźców politycznych, migrantów wewnątrz Unii Europejskiej oraz dzieci należących do mniejszości narodowych, używających w środowisku rodzinnym języka innego niż polski. Terminu tego będziemy 106 RAFAŁ MŁYŃSKI używać także w odniesieniu do nauczania naszego języka dzieci i młodzieży polonijnej z różnych krajów osiedlenia, zwłaszcza wtedy, kiedy ich znajomość języka kraju osiedlenia jest lepsza niż znajomość języka polskiego. Nabywanie języka polskiego jako drugiego w Polsce dokonuje się w wyniku przyswajania go sobie w trakcie kontaktów nieformalnych oraz w wyniku formalnego nauczania w szkole” (Miodunka 2010b: 240–241). Specyfikę nabywania języka drugiego wyznacza nie tylko jego definicja, ale również umiejscowienie na kontinuum językowym: Jo Jd Job. Jo – język ojczysty Jd – język drugi Job. – język obcy Źródło: Miodunka 2009 Na przeciwległych biegunach umieszczono niezależne od siebie pojęcia ‘język ojczysty’ i ‘język obcy’10. Pomiędzy nimi znajduje się ‘język drugi’ – nie jest wyśrodkowany, ale bliżej ‘języka obcego’. Takie uporządkowanie ma swoje korzenie w językoznawstwie francuskim, które w latach 60. XX wieku wyodrębniło pojęcie ‘języka drugiego’ i zestawiało je później z ‘językiem ojczystym’ i ‘obcym’. Francuscy lingwiści argumentowali, że język francuski jest mniej obcy dla tych, którzy posługują się włoskim czy hiszpańskim w odróżnieniu od rodzimych użytkowników polskiego czy rosyjskiego. Podobnie sytuacja ma się z językiem polskim – dla Słowian jest mniej obcy niż na przykład dla osób pochodzących z Dalekiego Wschodu (Miodunka 2010b: 241). „Język ojczysty jest pierwszym poznawanym i ‘doświadczanym’ (doznawanym) przez człowieka językiem, w którym się porozumiewa z otoczeniem. Ma on znaczący udział w poznawaniu świata i kształtowaniu struktury osobowości, sprawiając, że człowiek się z nim utożsamia, a w dorosłym życiu zazwyczaj w nim myśli, śni, liczy i modli się” (Lipińska 2003: 15). „Językiem obcym jest – jak uważa W. Miodunka – każdy język, którego nie można nazwać ojczystym” (cyt. za: Lipińska 2003: 41). W tym miejscu należy podkreślić, że w lingwistyce można spotkać się z wieloma terminami oznaczającymi zasygnalizowane w artykule pojęcia, często używanymi nieprecyzyjnie (język pierwszy; język wyjściowy, język źródłowy w opozycji do język drugi; język docelowy). W przypadku terminu język ojczysty coraz częściej badacze posługują się określeniami heritage language (język domowy lub odziedziczony, potomny, sukcesyjny), język macierzysty (Lipińska 2012: 3). 10 Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 107 Miodunka odnosi problematykę relacji między wyżej wymienionymi trzema prototypowymi pojęciami do polskiego systemu edukacji, w którym, oprócz dzieci używających języka polskiego jako ojczystego, uczą się dzieci, dla których polszczyzna jest językiem drugim (osoby z rodzin mieszanych lub obcokrajowców przebywających w Polsce długi czas) oraz dzieci, dla których język polski jest obcy. Badacz zwraca też uwagę na metodyczną różnicę w nauczaniu polszczyzny jako języka ojczystego i drugiego (tym samym podobieństwo do języka obcego) – „sprawę nauczania polszczyzny dzieci polonijnych w różnych krajach osiedlenia omawiamy tak szczegółowo, gdyż zdaniem specjalistów lepiej byłoby nauczać w środowiskach polonijnych naszego języka metodami właściwymi do nauczania języka drugiego [obcego – przyp. R.M.], co budzi duży opór części środowiska nauczycieli polonijnych uważających, że polszczyzna była, jest i będzie nauczana w tych środowiskach jako język ojczysty. Nieporozumienie bierze się stąd, że nauczyciele polonijni nie odróżniają funkcjonalnej znajomości i użyteczności obu języków, którymi posługuje się młodzież polonijna, od roli w kształtowaniu walencji kulturowej oraz tożsamości etnicznej i kulturowej. Rzecz polega na tym, że ci, którzy mówią, iż polszczyzny trzeba nauczać metodami właściwymi do nauczania języków drugich, nie negują roli języka polskiego w kształtowaniu walencji i tożsamości kulturowej. Zależy im natomiast na tym, żeby znajomość polszczyzny wśród młodzieży polonijnej była jak najlepsza, uważają zatem, że da się to osiągnąć skuteczniej wtedy, kiedy będzie brało się pod uwagę konkurencyjność funkcjonalną obu języków” (Miodunka 2010b: 241). W świetle przytoczonych konkluzji staje się jasne, że dla potrzeb niniejszego artykułu należy przyjąć stanowisko, iż optymalne dla dwujęzycznych dzieci będzie nauczanie polszczyzny jako języka drugiego (z pełnym wykorzystaniem osiągnięć nauczania języka polskiego jako obcego). 8. KOMPETENCJE JĘZYKOWE W EUROPEJSKIM SYSTEMIE OPISU KSZTAŁCENIA JĘZYKOWEGO W 2001 roku Wydział Polityki Językowej Rady Europy wydał opracowanie, które miało stać się wspólnym punktem odniesienia do nauczania wszystkich języków jako obcych. ESOKJ (ang. CEFR – Common European Framework of Reference) ma stanowić „usystematyzowany zbiór pojęć umożliwiający pełny, przejrzysty i spójny 108 RAFAŁ MŁYŃSKI opis kształcenia językowego w zróżnicowanej językowo i kulturowo Europie, w odniesieniu do trzech jego aspektów: uczenia się języka, nauczania języka i oceny wyników osiąganych w uczeniu się i nauczaniu” (Martyniuk 2006: 117). Ważne podkreślenia jest, że ESOKJ to nie uniwersalny program nauczania języków obcych, ale dokument mający na celu pomoc w określeniu kierunków i metod nauczania. Autorzy ESOKJ (2003) w swojej koncepcji położyli zdecydowany nacisk na komunikacyjny aspekt języka i kształcenie językowych kompetencji komunikacyjnych, w zakres których wchodzi kompetencja lingwistyczna (znajomość i umiejętność stosowania systemowej wiedzy o języku – fonologii, morfologii, składni, leksyki i semantyki niezależnie od kontekstu socjolingwistycznego i pragmatycznego), socjolingwistyczna (znajomość i umiejętność stosowania społecznych konwencji komunikacyjnych) i pragmatyczna (wiedza i umiejętności dotyczące funkcjonalności języka) (zob. Martyniuk 2006: 120–121). Jak wspomniano wyżej, centralne miejsce w publikacji Rady Europy zajmują ‘działania językowe’ definiowanie jako „rozumienie i tworzenie tekstów/wypowiedzi, w działaniach interakcyjnych i mediacyjnych polegających na tłumaczeniu tekstów” (Martyniuk 2006: 121). Szczególnie warta podkreślenia jest umiejętność tłumaczenia, którą można rozumieć jako pośredniczenie między językami i kulturami – co łączy się z podejściem propagowanym przez paradygmat komunikacji międzykulturowej. Działania językowe kategoryzowane są w tzw. sfery życia, wśród których wyróżnia się sferę publiczną, prywatną, edukacyjną i zawodową. Założenia te należy przenieść na nauczanie języka polskiego jako drugiego dzieci dwujęzycznych. W ich kształceniu językowym należy wziąć pod uwagę rozwój wszystkich kompetencji językowych, jednak z wyraźnym uwzględnieniem indywidualnych potrzeb dziecka. Temu celowi służy m.in. postulowana wcześniej przez autora diagnoza podsystemów i sprawności językowych oraz charakterystyka socjolingwistyczna. W nauczaniu polszczyzny bilingwalnych dzieci należy położyć szczególny nacisk na pragmatyczny aspekt języka (w formie mówionej i/lub graficznej) w powiązaniu z konkretnymi, komunikacyjnymi sytuacjami życiowymi. 9. PODSUMOWANIE W ramach proponowanej syntezy glottodydaktyki polonistycznej i logopedii koncepcja ESOKJ łączy się z propozycją Stanisława Grabiasa wytyczającą rozpatrywanie języka (mowy) w aspekcie Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 109 komunikacji językowej (na tle kompetencji językowej, kulturowej i komunikacyjnej). Logopedzi i lektorzy języka polskiego jako drugiego w praktyce sięgają do wspólnego źródła, jakim jest rozumienie języka jako narzędzia komunikacji, pełniącego wobec społeczności posługującej się danym kodem funkcję socjalizującą oraz kulturotwórczą (akumulatywną). Jak pisze Renata Grzegorczykowa – „funkcja socjalizująca polega na jednoczeniu członków danej społeczności (narodu). Nie jest to funkcja systemu, ale raczej użycia (czy też używania) języka. Nie jest to jednakże funkcja poszczególnych wypowiedzi (użyć), ale całości działań, przy czym nie wynika ona z działania świadomego, ale stanowi zaobserwowaną ex post rolę działań mownych człowieka. Słuszniej byłoby w tym wypadku mówić nie o funkcji, ale o roli, jaką pełni język. Druga funkcja (...) polega na gromadzeniu i przechowywaniu wiedzy, doświadczenia pokoleń, świata wartości, przechowywaniu w tekstach utrwalonych lub zachowanych w pamięci mówiących” (Grzegorczykowa 2010: 55). Takie rozumienie istoty funkcji języka pozwala na integrację glottodydaktyki polonistycznej i logopedii w kontekście dwujęzyczności dziecięcej – skutkuje to koncepcją nauczania języka polskiego jako drugiego ze szczególnym uwzględnieniem wiedzy dotyczącej nabywania języków (języków) i zaburzeń komunikacji językowej. Sięgając do koncepcji Stanisława Grabiasa, który przedstawiał język (mowę) w ramach pojęć kompetencji językowej, kulturowej i komunikacyjnej oraz ESOKJ, można wysunąć tezę, że logopeda, jak i lektor języka polskiego jako drugiego przyjmują taki sam cel i kierunek działań edukacyjnych. Staje się to o tyle cenne w przypadku bilingwizmu dziecięcego, ponieważ pozwala na holistyczne podejście do polszczyzny dwujęzycznego dziecka11. Obie dyscypliny (w przypadku bilingwizmu dziecięcego) powinny ze sobą współpracować, tzn. wspierać się podstawami teoretycznymi i praktycznymi. Wspólne wnioski powodują holistyczne i precyzyjne poNależy pamiętać, że zjawisko bilingwizmu dziecięcego cechuje się sporą względnością. W przypadkach, gdy o polszczyźnie dziecka można powiedzieć, że jest jego językiem macierzystym, rola lektora języka polskiego jako obcego istotnie maleje, natomiast stwarza to możliwość rozwijania bądź usprawniania przez logopedę funkcji poznawczych warunkujących prawidłowe nabywanie języka. W sytuacji, gdy polszczyzna pozostaje pod dużym wpływem języka drugiego, należy pamiętać o rozwijaniu tych podsystemów i sprawności językowych, które wymagają stymulacji. W obu zaprezentowanych przykładach osoba pracująca z dzieckiem powinna zebrać niezbędne informacje od rodziców (patrz p. 4), gdyż mają wpływ na charakter zajęć z dzieckiem dwujęzycznym. 11 110 RAFAŁ MŁYŃSKI dejście do problematyki dwujęzyczności dziecięcej w zakresie nauczania języka polskiego jako drugiego. Ilustruje ją grafem: LOGOPEDIA GLOTTODYDAKTYKA DWUJĘZYCZNOŚĆ DZIECIĘCA Oprac. własne Bibliografia Arabski J., 1985, O przyswajaniu języka drugiego (obcego), Warszawa. Cieszyńska J., 2005, Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Kraków. Cieszyńska J., Korendo M., Orłowska-Popek Z. (red.), 2007, Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska, Kraków. Grabias S., 2002, Perspektywy opisu zaburzeń mowy, [w:] Zaburzenia mowy, S. Grabias (red.), Lublin, s. 11–43. Grzegorczykowa R., 2010, Wstęp do językoznawstwa, Warszawa. Kainacher K., 2007, Dziecko w środowisku dwujęzycznym i jego komunikacja międzykulturowa, Kraków. Klein W., 2007, Przyswajanie drugiego języka: proces przyswajania języka, [w:] Psychologiczne aspekty dwujęzyczności, Gdańsk, red. I. Kurcz, s. 89–143. Kurcz I., 2007, Jakie problemy psychologiczne może rodzić dwujęzyczność?, [w:] Psychologiczne aspekty dwujęzyczności, red. I. Kurcz, Gdańsk, s. 9–41. Laskowski R., 2009, Język w zagrożeniu. Przyswajanie języka polskiego w warunkach polsko-szwedzkiego bilingwizmu, Kraków. Ligara B., 2010, Bilingwizm polsko-francuski Adama Mickiewicza. W stronę antropologii lingwistycznej, „Lingvaria”, nr 2 (10), Kraków, s. 141–170. Dwujęzyczność dziecięca w perspektywie glottodydaktyki... 111 Lipińska E., 2003, Język ojczysty, język obcy, język drugi. Wstęp do badań dwujęzyczności, Kraków. Lipińska E., 2006, Przyswajanie języka pierwszego a uczenie się języka obcego/drugiego, [w:] Z zagadnień dydaktyki języka polskiego jako obcego, red. A. Seretny, E. Lipińska, Kraków, s. 19–28. Lipińska E., 2012, „Język polski” – przegląd terminologii stosowanej w glottodydaktyce polonistycznej, [w:] Między językiem ojczystym a obcym, red. A. Seretny, E. Lipińska, Kraków (w druku). Martyniuk W., 2006, Europejski system opisu kształcenia językowego a nauczanie języka polskiego jako obcego, [w:] Z zagadnień dydaktyki języka polskiego jako obcego, red. A. Seretny, E. Lipińska, Kraków, s. 117–130. Miodunka W., 2003, Bilingwizm polsko-portugalski w Brazylii. W stronę lingwistyki humanistycznej, Kraków. Miodunka W., 2009, Pojęcia języka drugiego na tle dwujęzyczności wieku dziecięcego i polityki edukacyjnej, Kraków (materiał udostępniony przez autora). Miodunka W., 2010a, Jak dwujęzyczność dzieci polonijnych może wpływać na ich szacunek do rodziców? Na marginesie badań prof. Jagody Cieszyńskiej, [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, M. Korendo, Z. Orłowska-Popek, Kraków, s. 7–18. Miodunka W., 2010b, Polszczyzna jako język drugi. Definicja języka drugiego, [w:] Silva rerum philologicarum. Studia ofiarowane Profesor Marii Strycharskiej-Brzezinie z okazji Jej jubileuszu, red. J. Gruchała, H. Kurek, Kraków, s. 233–245. Miodunka W., 2010c, Dwujęzyczność, walencja kulturowa i tożsamość (e)migracji polskiej w świecie, „Biuletyn Polskiego Towarzystwa Językoznawczego”, Zeszyt LXVI, Kraków, s. 51–69. Młyński R., 2010, Obraz rodziny w wypowiedziach bilingwalnego chłopca, [w:] Nowa Logopedia. Zagadnienia mowy i myślenia, t. 1, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 219–232. Młyński R., 2012, Terapia logopedyczna i wspomaganie edukacyjne dziecka dwujęzycznego z dysleksją (na przykładzie argentyńskiego ucznia w polskiej szkole), w druku. Sękowska E., 2010, Język emigracji polskiej w świecie. Bilans i perspektywy badawcze, Kraków. Wróblewska-Pawlak K., 2004, Język-tożsamość-imigracja. O strategiach adaptacyjnych Polaków zamieszkałych we Francji w latach osiemdziesiątych XX wieku, Warszawa. www.konferencje-logopedyczne.pl/2,a,do-pobrania.htm CZĘŚĆ III LOGOPEDYCZNA DIAGNOZA RÓŻNICOWA – POSTULAT CZY UTOPIA Danuta Pluta-Wojciechowska Zakład Socjolingwistyki i Społecznych Praktyk Mówienia Uniwersytet Śląski w Katowicach DIAGNOZA RÓŻNICOWA – POSTULAT CZY UTOPIA? W KIERUNKU BUDOWANIA MODELI ROZWOJU FONETYCZNEGO W PRZYPADKU ZABURZEŃ PROSTYCH I ZŁOŻONYCH W logopedii warto spotkać się nie tylko z krajobrazem, ale także z jego systemową mapą. STRESZCZENIE Autorka podejmuje rozważania dotyczące diagnozy różnicowej, wskazując na trudności w jednoznacznym ustaleniu roli poszczególnych czynników patogennych w tworzeniu spektrum zaburzeń mowy w przypadku zaburzeń złożonych. Kreśli metodologiczne podstawy projektowania badań, które mogą ułatwić tworzenie modeli rozwoju fonetycznego w przypadku zaburzeń prostych i złożonych. Owocem analiz autorki jest także typologia dyslalii obwodowej w przypadku zaburzeń prostych i złożonych. SŁOWA KLUCZOWE: diagnoza różnicowa, typologia zaburzeń mowy, modele rozwoju fonetycznego, metodologia badań logopedycznych, badanie realizacji fonemów DIFFERENTIAL DIAGNOSIS – POSTULATE OR UTOPIA? TOWARDS THE BUILDING OF PHONETIC DEVELOPMENT MODELS IN THE CASES OF SIMPLE AND COMPLEX DISORDERS SUMMARY The author reflects on the notion of differential diagnosis, pointing out the difficulty with the definite evaluation of the importance of pathogenic factors in the development of speech disorder spectrum in the instance of complex disorders. She also outlines the methodological basis for research design, which can aid the creation of phonetic development models in the cases of simple and com- 116 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA plex disorders. The outcome of the author’s analyses also includes a typology of peripheral dyslalia in the cases of simple and complex disorders. KEY WORDS: differential diagnosis, typology of speech disorders, models of phonetic development, methodology of logopedic examination, examination of phonemic realization WPROWADZENIE Przedstawiona na początku opracowania refleksja jest związana z potrzebą wykorzystania w logopedii pewnych uogólnień i wynika z własnych doświadczeń w pracy z osobami z różnymi zaburzeniami mowy, ale jest także plonem prowadzonych przeze mnie badań dotyczących zaburzeń mowy uwarunkowanych konstytucjonalnie. W przyjętej metaforze krajobrazem jest rzeczywistość logopedyczna, z którą ma do czynienia każdy logopeda w gabinecie, prowadząc diagnozę i terapię. Systemowa mapa to wynik zastosowania pewnych naukowych analiz, uogólnień, liczenia danych empirycznych ze względu na określone cechy, stosowania testów statystycznych, budowania modeli. O tym niezwykłym spotkaniu z systemową mapą, która profiluje cechy istotne i reprezentatywne w odniesieniu do określonych zaburzeń mowy, traktuje przygotowany materiał. Stanisław Grabias, opisując model postępowania logopedycznego, proponuje trzy etapy: deskrypcję, eksplikację i aplikację (Grabias 1997: 15–16). Przygotowane przeze mnie opracowanie odnosi się do opisu i wyjaśnienia stwierdzonych zaburzeń, co w efekcie oznacza rozpoznanie, a zatem diagnozę. Postawienie pełnej diagnozy wiąże się ze wskazaniem konkretnego rodzaju jednostki zaburzeń, co obligatoryjnie wiąże się z konfrontowaniem nienormatywnych objawów i ich przyczyn z innymi zaburzeniami mowy. W praktyce oznacza to diagnozę różnicową. Jednakże pełna diagnoza to także wskazanie obok cech nienormatywnych, również cech normatywnych, co oznacza diagnozę pozytywną. Na takich właściwościach można bowiem terapię logopedyczną oprzeć, co oznacza wykorzystanie zasobów pacjenta i pracy uwzględniającej jego mocne strony. Efektem diagnozy powinna być także możliwość pewnej segregacji cech nienormatywnych. Chodzi o wyodrębnienie cech nienormatywnych, które można zmienić całkowicie lub częściowo za pomocą terapii logopedycznej oraz tych, które nie są możliwe do zmiany, gdyż wymagają innych metod postępowania (np. operacji, leczenia). Następstwem tak rozumianej diagnozy jest ustalenie nazwy dla występujących zaburzeń, co wymaga, jak to wskazano powyżej, porównania z innymi zaburzeniami. Niezwykle ważnym wątkiem prowadzą- Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 117 cym do rozpoznania jest zatem porównywanie stwierdzonych zaburzeń z odmiennymi. Porównanie to inaczej zestawianie ze sobą jakiś zjawisk, rzeczy, aby odnaleźć cechy wspólne i cechy różniące. Innymi słowy porównywanie uwzględnia: – wyodrębnienie cech typowych, reprezentatywnych dla danego zaburzenia, – zestawienia z innymi zaburzeniami opisującymi je także w konwencji cech typowych i reprezentatywnych. Postępowanie diagnostyczne można zatem przedstawić jako ścieżkę, którą określają następujące kroki: – opis mowy1, w tym cech normatywnych i nienormatywnych, – wyjaśnienie etiologii, – porównywanie stwierdzonych zaburzeń z innymi, co oznacza diagnozę różnicową, – ustalenie nazwy dla opisanego i wyjaśnionego z punktu widzenia przyczyn konkretnego zaburzenia mowy. CECHY DIAGNOZY Diagnoza jest podstawą prognozy i terapii, a zatem powinna posiadać właściwości, które sprawiają, iż staje się użyteczna dla kolejnych kroków postępowania logopedycznego. Praktyka logopedyczna pokazuje konieczność bieżącej weryfikacji postawionego rozpoznania i skłania do uznania, że w wielu przypadkach nie można i nie należy diagnozy oddzielić od terapii. Można zatem podsumować, że diagnoza logopedyczna powinna być: – holistyczna, co oznacza całościowe i podmiotowe traktowanie pacjenta, a zatem widzenie zaburzeń mowy w kontekście całości progresji psychomotorycznej, a nie tylko w sposób izolujący mowę z całokształtu rozwoju; – wczesna, co oznacza najwcześniejsze, jak to tylko możliwe, rozpoznawanie zaburzeń lub ryzyka zaburzeń w rozwoju mowy; – prognostyczna, co wiąże się z określeniem nie tylko poziomu aktualnego rozwoju, ale także sfery najbliższego rozwoju, co umożliwia stawianie dziecku zadań rozwijających, zgodnie z teorią Lwa Wygotskiego (zob. 2002); S. Grabias wymienia sprawności interakcyjne, do których zalicza motorykę, wymowę, język, struktury pojęciowe, realizację dialogu oraz wypowiedzi narracyjnych (Grabias 2008: 15). 1 118 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA – pozytywna, co oznacza uwzględnienie w opisie obok cech nienormatywnych, także cech normatywnych; te ostatnie mogą być w różnym zakresie wykorzystywane podczas terapii; – ukierunkowująca postępowanie postdiagnostyczne, co oznacza, że diagnoza powinna przybrać formę, która umożliwia przewidywanie możliwości likwidowania lub obniżania poziomu intensywności zaburzeń; w praktyce oznacza to w perspektywie programowania terapii analizę uwzględniającą skuteczność metod terapii logopedycznej w kontekście stwierdzonych zaburzeń; – maksymalistyczna, co oznacza z jednej strony określenie realnych możliwości pacjenta, przez co wiąże się z kolejnym etapem postępowania, w którym należy stawiać cele będące w jego zasięgu, oraz takie, które nie przekraczają jego możliwości, czyli w perspektywie chodzi o maksymalne wykorzystanie realnych możliwości pacjenta, a nie stawianie celów, które są poza jego zasięgiem; – systemowa, co oznacza uwzględnianie systemu powiązań, jakie można odnaleźć pomiędzy dzieckiem, jego trudnościami w komunikacji a rodziną; – otwarta, co oznacza niezamykanie się diagnosty na nowe fakty związane z pacjentem i jego trudnościami dotyczącymi mowy i całokształtu rozwoju, a które wnoszą nową jakość do opisu i poszukiwania etiologii zaburzeń; – niedefinitywna, co oznacza, że diagnoza powinna być na bieżąco weryfikowana podczas terapii logopedycznej. W takiej diagnozie istotne jest zatem z jednej strony sporządzanie opisu mowy zgodnie z pewną konwencją z zastosowaniem jednolitej strategii, co umożliwia porównywanie różnych opisów, z drugiej zaś umiejętność myślenia o charakterze eksplikacyjnym, które umożliwia powiązanie objawu z przyczyną. A zatem postuluje się synkretyzm objawu i przyczyny, co oznacza zintegrowanie, skorelowanie objawu z wywołującą go przyczyną. Wtedy możemy dokonywać diagnozy różnicowej, co oznacza wyodrębnienie danego zaburzenia wśród innych na podstawie cech wyróżniających. Nie jest to jednak zawsze zadanie łatwe. Można bowiem sformułować pytanie: czy poszczególnym objawom zawsze można przypisać jedną przyczynę lub zespół przyczyn?, czy nie jest jednak tak, że ten sam objaw może mieć różne źródła? Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 119 PEWNIKI I DYLEMATY Praktyka pokazuje, że diagnoza staje się łatwa, gdy objaw łączy się w sposób jednoznaczny z dającą się prosto wyodrębnić przyczyną, np. upośledzenie umysłowe, ankyloglosja, niedosłuch. Diagnoza staje się trudniejsza, jeśli zaburzenia mają charakter wieloczynnikowy, wtedy trudno jest ustalić precyzyjnie, jaka jest rola poszczególnych czynników w etiologii zaburzeń. Z taką sytuacją logopeda ma do czynienia każdego dnia. Stosunkowo dobrze zjawisko to można wyjaśnić na przykładzie zaburzeń realizacji fonemów, które jawić się mogą jako proste i łatwe w diagnozie oraz terapii. Zwróćmy także uwagę, że ta kategoria objawów występuje w wielu zaburzeniach – od dysglosji poczynając, a na afazji i autyzmie kończąc. A zatem dlaczego ustalanie precyzyjnej etiologii, np. zaburzeń realizacji fonemów, może być trudne? Obserwowane zjawiska można syntetycznie opisać jako: – różnorodność przyczyn przy tym samym symptomie (tożsamość strategii kompensacyjnych); – różnorodność symptomów przy tej samej przyczynie (różnorodność strategii kompensacyjnych); – odmienność symptomów przy różnym nasileniu czynnika wywołującego wadliwy mechanizm tworzenia głosek (odmienność strategii kompensacyjnych w zależności od intensywności czynnika patogennego); – metodologiczna trudność w izolowaniu poszczególnych czynników patogennych i określenia ich roli w etiologii zaburzenia. Zauważmy, że chociaż powyższa analiza dotyczy zjawisk obserwowanych podczas zaburzeń realizacji fonemów, to podobne właściwości można dostrzec w przypadku zaburzeń innych poziomów języka, np. opóźnienie w rozwoju mowy może korelować z różnymi przyczynami, a braki leksykalne są wyrazem różnych trudności i mogą objawiać się w rozmaity sposób. Dla przykładu, w radzeniu sobie z nieznajomością słów dziecko może wykorzystywać różne strategie, np. brak odpowiedzi, posługiwanie się gestem, wykorzystywanie zaimka wskazującego, wykorzystanie gestu wskazującego wraz z użyciem zaimka wskazującego, nieprawidłowe użycie nazwy, utworzenie nowej nazwy itd. Pokazując jednak inną stronę tego zjawiska, należy wskazać, że podobne objawy mogą mieć różne źródła. Brak odpowiedzi może mieć swoje źródło nie tylko w braku znajomości słowa, ale także może wynikać z niepewności, lęku przed porażką, strachu przed mówieniem. 120 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA Dobrym przykładem ilustrującym przedstawione powyżej zagadnienie związane z trudnościami w stosowaniu zasady synkretyzmu przyczyn i skutków może być analiza jakże często obserwowanego objawu, jakim jest brak wznoszenia języka podczas artykulacji niektórych głosek. Może mieć on różne źródła, a mianowicie: – nieprawidłową budowę anatomiczną języka (np. ankyloglosja, makroglosja, mikroglosja) oraz, co ma z tym związek, występujące zazwyczaj nieprawidłowe doświadczenia przebiegu czynności prymarnych; czynności prymarne to czynności wcześniejsze niż mowa, a mianowicie oddychanie i przyjmowanie pokarmów oraz picie (Pluta-Wojciechowska 2011: 122); – prawidłową budowę zewnętrzną języka, ale: • nieprawidłowe napięcie, • niesprawność języka, i co się z tym może wiązać, • nieprawidłowe doświadczenia związane z przebiegiem czynności prymarnych, • w strefie artykulacji głosek są warunki utrudniające utrzymanie spionizowanego języka (np. wyrastający ząb, przetoka ustno-nosowa po operacji podniebienia), co sprawia, że dziecko omija tę strefę, w efekcie przynosząc brak wznoszenia języka, • przestrzeń jamy ustnej jest ograniczona (np. doprzednia wada zgryzu, niedorozwój szczęki), co uniemożliwia swobodne wznoszenie języka za górne zęby. Zwróćmy jednakże uwagę, że czynniki patogenne mogą współwystępować ze sobą, co nie ułatwia diagnozy różnicowej i, co się z tym wiąże, utrudnia wskazywanie precyzyjnej roli poszczególnych czynników patogennych w etiologii zaburzeń. Sprawa się komplikuje jeszcze bardziej, gdy do tych zaburzeń dołączają się na przykład zaburzenia percepcji dźwięków, które mogą przybierać formę niedosłuchu, niedosłuchu będącego pewnym epizodem w wieku rozwojowym, zaburzeń słuchu fonemowego. U logopedy pojawiają się dylematy: na ile poszczególne czynniki patogenne są odpowiedzialne za występujące zaburzenia realizacji fonemów? jak współtworzą one obserwowane objawy zaburzeń? Odpowiedzi na powyższe pytania są niejednokrotnie decydujące w programowaniu terapii, przez co wpływają na jej efektywność. Gdy do czynników patogennych związanych ze sprawnościami realizacyjnymi i percepcyjnymi określającymi realizację fonemów, o których była mowa powyżej, dołączą się jeszcze inne uwarunkowania, takie jak na przykład autyzm, upośledzenie umysłowe, afazja itp., to śmiało można powiedzieć, że określenie szczegółowej roli poszczególnych Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 121 czynników patogennych w etiologii zaburzeń staje się skomplikowane. Często jednak jednemu z tych czynników przypisuje się rolę nadrzędną, np. upośledzenie umysłowe, przy czym – niestety – zdarza się, że nie docenia się znaczenia innych uwarunkowań, które także określają realizację fonemów. Takim niedocenianym czynnikiem, a pełniącym istotną rolę w budowaniu spektrum objawów nienormatywnych, jak wynika z moich obserwacji, jest np. ankyloglosja i zaburzenia czynności prymarnych. Niedocenianie tych faktorów i upatrywanie w czynnikach nadrzędnych (np. niedosłuch, upośledzenie, autyzm) jedynej przyczyny obserwowanych zaburzeń skutkuje mniejszą efektywnością terapii lub wręcz w pewnych zakresach terapią nieskuteczną. Dzieje się tak, ponieważ efekt rozwoju mowy, zarówno u dzieci zdrowych, jak i chorych jest niezwykłą kumulacją i sprzężeniem różnorodnych czynników. Przy czym tworzą one nową jakość, a nie są prostą sumą tych czynników. Dla przykładu, inaczej próbuje sobie radzić z ankyloglosją dziecko z normą intelektualną, a inaczej dziecko upośledzone czy z autyzmem. Ten sam czynnik patogenny może odgrywać zatem inną rolę w tworzeniu zakresu objawów, gdy występuje w sposób izolowany, a inną gdy pojawia się w sposób sprzężony. Do tego dochodzi jeszcze inna niezwykła cecha ludzkiego sposobu komunikowania się, którą można określić jako kreatywność czy wręcz twórczość. Różne jej poziomy czy intensywność można obserwować nie tylko w przypadku dzieci zdrowych, ale także w przypadku dzieci z różnorodnymi zaburzeniami w rozwoju. Tę cechę ludzkiego wymiaru zachowań językowych opisuje S. Grabias w sposób następujący: człowiek w swoich zachowaniach językowych jest przecież nie tylko uwarunkowany, ale również i kreatywny. Dotyczy to szczególnie sfery psychicznej i sfery społecznej. Ale nawet i w biologicznej sferze brakuje prostej relacji synkretycznej (Grabias 1997: 26; podkr. DPW). Te spostrzeżenia potwierdzają obserwacje poczynione podczas badań osób z różnymi zaburzeniami mowy. Dzieje się tak ponieważ, jak pisze Ferdynand Antkowski: kto zajmuje się bliżej zagadnieniami lingwistyki, ten winien z konieczności zapoznać się z przypadkami anormalnymi mowy ludzkiej, w których w postaci spotęgowanej znajdujemy te zjawiska, jakie w słabszym nasileniu możemy niekiedy zaobserwować w mowie osobników normalnych. Obserwacja przypadków patologicznych mowy może więc stanowić dla nas rodzaj naturalnych eksperymentów przeprowadzanych przez samą naturę” (Antkowski 1957: 27; podkr. – D.P.W.). 122 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA SYNKRETYZM PRZYCZYN I SKUTKÓW TO POSTULAT CZY UTOPIA? Sformułowane pytanie można sprowadzić do innego dylematu: dokładna diagnoza różnicowa to postulat czy utopia? Można także zapytać, czy w obecnej dobie możliwe jest określenie wyczerpującej etiologii zaburzeń mowy? lub bardziej ogólnie – czy w obecnej dobie możliwy jest pełny opis komunikacji językowej z użyciem pojęć współczesnej nauki?, czy mamy wystarczający zestaw pojęć i metod ich badania, aby opisać wszystkie zjawiska zaangażowane w konstytuowanie się mowy i jej restytucję? Zwróćmy także uwagę, że w praktyce logopeda posługuje się jeszcze inną zasadą, którą można opisać jako synkretyzm przyczyn, skutków i metod postępowania. Nasuwa się zatem konieczność określenia roli poszczególnych czynników w etiologii zaburzeń, które mają charakter sprzężony. Nie jest to zadanie łatwe, gdyż trudno jest wyizolować w badaniach poszczególne czynniki i w ten sposób określić za pomocą analiz porównawczych ich znaczenie w konstytuowaniu się zaburzeń. CO MOŻNA JEDNAK ZROBIĆ? Rozwiązanie przedstawionego problemu należy profilować w kontekście działalności praktycznej i naukowej. Kierując się w stronę praktyki, należy z całą mocą podkreślić konieczność dokładnej analizy wszystkich czynników odpowiedzialnych za konstytuowanie się mowy w ontogenezie i tworzenie wypowiedzi werbalnej, w tym realizację fonemów, a nie sugerowanie się czynnikiem, który jest najłatwiej dostrzegany, np. niedosłuch, rozszczep. Taka postawa pozwoli uniknąć niepełnej diagnozy i tym samym przyczyni się do zwiększenia efektywności terapii logopedycznej. Biorąc pod uwagę działalność naukową, która powinna realizować cele teoretyczne i sprzyjać realizacji celów praktycznych, należy podejmować badania porównawcze osób z różnymi zaburzeniami mowy: – o jednoczynnikowej etiologii, np. niedosłuch, – o dwuczynnikowej etiologii, np. niedosłuch i zaburzenia czynności prymarnych, – o wieloczynnikowej etiologii, np. niedosłuch, zaburzenia czynności prymarnych i niewydolność podniebienno-gardłowa. Wyodrębnianie takich grup w badaniach nie jest jednak zadaniem łatwym. Przykłady projektów podobnych badań można ukazać w oparciu o zaburzenia realizacji fonemów, które są często spotykanym objawem w przypadku różnych jednostek dysfunkcyjnych, np. alalia, afazja, upośledzenie umysłowe, rozszczep, ankyloglosja itp. W przypadku ta- Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 123 kich zaburzeń ogólne cele badań dotyczących realizacji fonemów można formułować w sposób następujący: – ustalenie sposobu realizacji fonemów i określenie stosowanych strategii kompensacyjnych w przypadku określonego czynnika lub czynników patogennych o różnej intensywności, – sporządzanie modeli rozwoju fonetycznego od urodzenia w przypadku poszczególnych zaburzeń, – określanie możliwości logopedycznej pomocy. Patrząc perspektywicznie, podjęte badania zrealizują cele praktyczne i cele teoretyczne. Najważniejsze z nich przedstawia tabela nr 1. Tabela 1. Teoretyczne i praktyczne cele sporządzania modeli rozwoju fonetycznego w poszczególnych zaburzeniach Modele rozwoju fonetycznego (umożliwiają) ↓ ↓ antycypowanie zaburzeń porównywanie modeli ↓ ↓ wczesna interwencja, w tym konstruowanie przedpola artykulacji diagnoza różnicowa ↓ określenie zasad prowadzenia nauki głosek drogą ustrukturalizowaną (wraz z analizą strategii kompensacyjnych i rozeznaniem istoty patomechanizmu) ↓ – np. określenie terapeutycznej sekwencji terapii głosek obok sekwencji rozwojowej – np. metoda nauki głosek Źródło: opracowanie własne Uwaga. W tabeli użyto terminów, które zostają wyjaśnione poniżej. Ustrukturalizowana droga uczenia się głosek (Pluta-Wojciechowska 2008). Dla uporządkowania zagadnień związanych z nabywaniem umiejętności realizacji fonemów w postaci głosek można przyjąć, że u dzieci z różnymi zaburzeniami w rozwoju mowy progresja sprawności artykulacyjnej przebiega z wykorzystaniem dwóch dróg: naturalnej i ustrukturalizowanej. Pierwszą z nich cechuje naturalność i spontaniczność oraz wykorzystanie typowych zasad i metod, wśród których na pierwszym miejscu należy wymienić – upraszczając pewne zagadnienia – eksperymentowanie z dźwiękami, słuchanie, obserwowanie, doświadczanie, naśladowanie. W taki sposób przyswajają głoski także dzieci zdrowe. Z uwagi na takie cechy jak naturalność, typowość i prawidłowość występujących zjawisk drogę tę można określić mianem 124 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA rozwojowej, naturalnej czy wręcz fizjologicznej. Drodze tej można przeciwstawić drugą ścieżkę uczenia się głosek i wskazać, że ma ona charakter ustrukturalizowany. Przebiega ona bowiem z wykorzystaniem specjalnych metod, zabiegów i strategii, które stosuje logopeda lub rodzic pouczony przez specjalistę. Chociaż droga ta ma charakter planowy, przemyślany lub nawet wręcz „laboratoryjny”, to niejednokrotnie w pewnych zakresach naśladuje drogę naturalną. Powodzenie stosowanych strategii jest związane z uwzględnianiem indywidualnych możliwości dziecka oraz obserwowanych objawów i analizy patomechanizmu. Terapeutyczna sekwencja głosek to wykorzystywanie podczas terapii takiej kolejności głosek, która uwzględnia patomechanizm obserwowanych zaburzeń. Sekwencja terapeutyczna jest przeciwstawiana sekwencji rozwojowej, która z uwagi na charakter zaburzeń i ich patomechanizm może być mniej efektywna niż sekwencja terapeutyczna. Konstruowanie przedpola artykulacji to tworzenie od urodzenia dla naturalnej i ustrukturalizowanej drogi uczenia się głosek (z jaką mamy do czynienia podczas terapii logopedycznej) bazy, przygotowania, podwalin w postaci eliminowania pojawiających się cech niepożądanych lub poprzez zmniejszanie ich nasilenia, a także poprzez stymulowanie i wspieranie cech pożądanych w zakresie czynności związanych z przestrzenią orofacjalną, treningiem słuchowym, treningiem narządów mowy oraz uczeniem kulturowym2. Całokształt takich zabiegów można nazwać konstruowaniem przedpola artykulacji, przy czym użycie słowa konstruowanie jest celowym zabiegiem, który ma uświadomić, że chodzi o wielowątkowe i wielopłaszczyznowe przygotowanie, które ma charakter systemowy i powiązany. Uwzględnia bowiem korelacje pomiędzy różnymi czynnościami zespołu orofacjalnego a artykulacją. Analiza tych czynności pokazuje, że związki czynności będących przedmiotem konstruowania przedpola artykulacji z rozwojem sprawności artykulacyjnej, a szeroko mowy, są złożone (zob. Pluta-Wojciechowska 2011: 121–192, 384–385). JEDNO- I WIELOCZYNNIKOWE DYSLALIE OBWODOWE JAKO PRZYKŁADY ZABURZEŃ PROSTYCH I ZŁOŻONYCH. PROPOZYCJA TYPOLOGII DYSLALII OBWODOWEJ Diagnoza różnicowa przywołuje różne typologie uwzględniające etiologię stwierdzonych zaburzeń. Odnajdujemy je na przykład u Leona Kaczmarka, Antoniego Pruszewicza, a także u Haliny Mierzejewskiej Chociaż autorzy nie używają terminu „konstruowanie przedpola artykulacji”, wskazują jednak na znaczenie różnorodnych zabiegów podejmowanych od urodzenia, a mających znaczenie dla rozwoju mowy (np. Golding-Kushner 2001; Stecko 2002: 61–67). 2 Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 125 i Danuty Emiluty-Rozyi, które dyslalię określają jako „zakłócenia dźwięków mowy” (Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1997). Autorki profilują różne przyczyny dyslalii poprzez wykorzystanie przymiotników: obwodowa, podkorowa i korowa. W ten sposób powstają 3 grupy zakłóceń dźwięków mowy: dyslalia obwodowa, dyslalia podkorowa, dyslalia korowa. W dyslalii obwodowej autorki wyróżniają 3 formy, a mianowicie: – dyslalia anatomiczna ruchowa (dysglosja), – dyslalia funkcjonalna, – dyslalia anatomiczna słuchowa (Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1997). Dyslalia anatomiczna ruchowa jest związana z wadliwą budową narządów mowy, która utrudnia lub uniemożliwia prawidłową artykulację dźwięków mowy, co często wiąże się z trudnościami w prawidłowym uruchamianiu tych narządów. Na temat dyslalii funkcjonalnej autorki piszą w sposób następujący: [jako przyczynę dyslalii funkcjonalnej podaje się] nieprawidłowe nawyki ruchowe w przebiegu czynności: żucia, gryzienia, połykania, oddychania, spowodowane zwykle błędami pielęgnacyjnymi (Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1997: 40). Typologia autorek jest ważna, gdyż jako jedną z przyczyn zaburzeń realizacji fonemów uwzględnia nieprawidłowy przebieg czynności fizjologicznych istotnych dla kształtowania się artykulacji; w mojej interpretacji określanych jako czynności prymarne. Jednakże wyróżnione przez autorki formy dyslalii można dalej kategoryzować, co ukazuje tabela nr 2. A zatem defekt anatomiczny ruchowy może mieć charakter izolowany i polegać na przykład na występowaniu wady zgryzu. Praktyka logopedyczna pokazuje jednak, że u jednego pacjenta mogą występować dwa i więcej anomalii w obrębie narządów mowy, np. wada zgryzu i ankyloglosja. W takim przypadku należy mówić o dyslalii anatomicznej ruchowej złożonej. Zauważmy jednak, że chociaż w przywołanym przykładzie występują dwa czynniki patogenne, to mają one podobną naturę, jednorodny charakter, gdyż polegają na wadliwej budowie narządów mowy. Wywodzą się zatem z tej samej klasy czynników szkodliwych i można je określić – w tym znaczeniu – jednorodnymi. Analogicznie można kategoryzować dyslalię funkcjonalną, która dotyczy zaburzeń czynności prymarnych, ale także, w moim rozumieniu, może być związana z niepokarmowym ssaniem (np. ssanie smoczka, palca, wargi) i niepokarmowym odgryzaniem (w terminologii ortodontycznej te dwa zjawiska ujmowane są jako parafunkcje, czyli niekorzystne nawyki w obrębie zespołu orofacjalnego). W przypadku dyslalii funkcjonalnej 126 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA można również wyróżnić zaburzenia o charakterze prostym i złożonym. Charakter tych czynników, jeśli występują w sposób złożony (np. nieprawidłowe połykanie w fazie ustnej i nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka), także ma charakter jednorodny, gdyż dotyczą wadliwie przebiegających, chociaż różnych, czynności prymarnych. Doświadczenia praktyczne pokazują jednak, że u wielu pacjentów występują zaburzenia artykulacji o wieloczynnikowej etiologii, a ich natura nie ma jednorodnego charakteru, gdyż poszczególne czynniki patogenne należą do różnych klas czynników szkodliwych. Mają zatem – w tym znaczeniu – charakter niejednorodny. Wiążą się z występowaniem równocześnie na przykład deformacji anatomicznej (dyslalia anatomiczna ruchowa) i zaburzeń funkcjonalnych (dyslalia funkcjonalna). Przykładowo u dziecka obserwuje się wadę zgryzu i nieprawidłowe połykanie oraz nieprawidłową pozycję spoczynkową języka. W takim przypadku można mówić o dyslalii anatomicznej ruchowej i funkcjonalnej. Jeśli to tego dołączy się niedosłuch, to mamy do czynienia z dyslalią anatomiczną ruchową i słuchową oraz funkcjonalną3. Korzystanie z przedstawionej w tabeli numer 2 typologii pozwala na wielostronną analizę przyczyn zakłóceń dźwięków mowy o charakterze obwodowym. Zwróćmy uwagę, że w pierwszej grupie znajdują się takie rodzaje dyslalii, których czynniki patogenne mają dość jednorodny charakter, np. anatomiczny ruchowy (dyslalia anatomiczna ruchowa prosta, dyslalia anatomiczna ruchowa złożona) albo funkcjonalny (dyslalia funkcjonalna prosta, dyslalia funkcjonalna złożona) albo anatomiczny słuchowy (dyslalia anatomiczna słuchowa). Kolejna grupa dyslalii obejmuje różnorodne konfiguracje czynników patogennych, co sprawia, że nie mają one jednorodnego charakteru. Innymi słowy oznacza to współwystępowanie defektów różnej natury w rozmaitych sprzężeniach – np. defektów anatomicznych ruchowych z defektami o charakterze funkcjonalnym. Zob. ujęcie tego zagadnienia i badania tego typu dyslalii, jakie prowadziła Ewa Jeżewska-Krasnodębska (2011). 3 Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 127 Tabela 2. Typologia dyslalii obwodowej – propozycja Formy dyslalii obwodowej Szczegółowe typy Dyslalie, których czynniki patogenne mają jednorodny charakter I. Dyslalia anatomiczna ruchowa (dysglosja) prosta (defekt anatomiczny ma charakter izolowany) dotycząca warg i przedsionka jamy ustnej4 – dyslalia rozszczepowa wargi – dyslalia wargowa lub wargowo-przedsionkowa dotycząca języka – dyslalia ankyloglosyjna – dyslalia makroglosyjna – dyslalia mikroglosyjna – dyslalia poresekcyjna – dyslalia kolczykowania dotycząca zgryzu – dyslalia zgryzowa dotycząca podniebienia twardego i miękkiego – dyslalia rozszczepowa podniebienia – dyslalia niewydolności podniebienno-gardłowej – dyslalia przetoki podniebienia twardego dotycząca krtani i strun głosowych – dyslalia polaryngektomijna – dyslalia desonoryzacyjno-fonacyjna dotycząca jamy nosowej, gardła i granicy jamy ustnej i gardła – dyslalia niedrożności jamy nosowo-gardłowej – dyslalia migdałków podniebiennych Złożona jednorodna (defekt anatomiczny ma charakter złożony, ale czynniki patogenne należą do tej samej klasy czynników szkodliwych, np. ankyloglosja + wada zgryzu, rozszczep + ankyloglosja). II. Dyslalia funkcjonalna prosta (defekt funkcjonalny ma charakter izolowany) – nieprawidłowe połykanie, np. brak pionizacji przedniej części języka w fazie ustnej, – nieprawidłowe oddychanie fizjologiczne, a wraz z nim ustna droga wdechu i wydechu, otwarte usta, nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka, – brak żucia twardych pokarmów, – nieprawidłowe nawyki orofacjalne, np. ssanie palca, złożona jednorodna (defekt funkcjonalny ma charakter złożony, ale czynniki patogenne należą do tej samej klasy czynników szkodliwych, np. ssanie palca + nieprawidłowe połykanie, oddychanie ustami + nieprawidłowe połykanie). 4 Wyodrębnienie szczegółowych typów w klasie czynników patogennych dotyczących warg i przedsionka jamy ustnej oraz podniebienia twardego i miękkiego ma charakter wstępny i ogólny. W tej typologii należy wyodrębnić różne przyczyny dyslalii – nie tylko związane z rozszczepem – ale także z innymi czynnikami, a także uwzględnić stan przed i po operacji rozszczepu. Przygotowany materiał zostanie uszczegółowiony w innym, przygotowywanym opracowaniu – zob. D. Pluta-Wojciechowska, Typologia dyslalii obwodowej, Lublin. 128 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA Formy dyslalii obwodowej III. Dyslalia anatomiczna słuchowa Szczegółowe typy różnego rodzaju niedosłuchy Dyslalie, których czynniki patogenne mają niejednorodny charakter IV. Dyslalia anatomiczna ruchowa i funkcjonalna złożona niejednorodna (czynniki patogenne należą do różnych klas czynników szkodliwych) – defekt anatomiczny ruchowy + zaburzenia funkcjonalne V. Dyslalia anatomiczna ruchowa i słuchowa oraz funkcjonalna złożona niejednorodna (czynniki patogenne należą do różnych klas czynników szkodliwych) – defekt anatomiczny ruchowy + defekt anatomiczny słuchowy + zaburzenia funkcjonalne VI. Dyslalia ana- złożona niejednorodna (czynniki patogenne należą do różnych tomiczna rucho- klas czynników szkodliwych) – wa i słuchowa defekt anatomiczny ruchowy + defekt anatomiczny słuchowy VII. Dyslalia funkcjonalna i anatomiczna słuchowa złożona niejednorodna (czynniki patogenne należą do różnych klas czynników szkodliwych) – zaburzenia funkcjonalne + defekt anatomiczny słuchowy Źródło: opracowanie własne z wykorzystaniem typologii H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyi (1997). Uwagi Dyslalia wargowa lub wargowo-przedsionkowa – termin wprowadzony przez Danutę Plutę-Wojciechowską (2011: 351). Dyslalia ankyloglosyjna – termin wprowadzony przez Barbarę Ostapiuk (1997: 135). Dyslalia makroglosyjna – propozycja terminu dla zakłóceń dźwięków mowy, których przyczyną jest makroglosja. Dyslalia mikroglosyjna – propozycja terminu dla zakłóceń dźwięków mowy, których przyczyną jest mikroglosja. Dyslalia poresekcyjna – propozycja nazwy dla wad wymowy u osób po całkowitej lub częściowej resekcji języka. Dyslalia kolczykowania – propozycja terminu dla zaburzeń realizacji fonemów w przypadku umieszczenia kolczyka na przedniej części języka. Wpływ kolczykowania na jakość wymowy opisała Lilianna Konopska (2007). Dyslalia zgryzowa – ten typ dyslalii opisała L. Konopska (2006). Dyslalia rozszczepowa – termin wprowadzony przez D. Plutę-Wojciechowską (2008: 124). Dyslalia niewydolności podniebienno-gardłowej – termin wprowadzony przez D. Plutę-Wojciechowską (2011: 351). Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 129 Dyslalia przetoki podniebienia twardego – termin wprowadzony przez D. Plutę-Wojciechowską (2011: 352). Dyslalia polaryngektomijna – propozycja nazwy dla wad wymowy u osób po laryngektomii. Dyslalia desonoryzacyjno-fonacyjna – termin wprowadzony przez L. Konopską i Czesławę Tarnowską (2005). Dyslalia niedrożności jamy nosowo-gardłowej – termin wprowadzony przez D. Plutę-Wojciechowską (2011: 352). Dyslalia migdałków podniebiennych – termin wprowadzony przez D. Plutę-Wojciechowską (2011: 352). Jak pokazuje nagromadzona wiedza i doświadczenie, zaburzenia anatomiczne w obrębie narządu żucia często współwystępują z zaburzeniami czynności prymarnych. Co więcej, wskazuje się również, że zaburzona funkcja w pewnych okolicznościach wpływa na kształt narządu żucia. Jednakże wiemy też to, iż struktura warunkuje funkcję. A zatem złożoność procesów w obrębie przestrzeni orofacjalnej powoduje, że przedstawioną propozycję typologii dyslalii obwodowej należy widzieć w takim właśnie kontekście. Zwróćmy także uwagę, że poszczególne typy dyslalii anatomicznej ruchowej można dalej kategoryzować, uwzględniając intensywność i szczegółowy rodzaj (podtyp) czynnika patologicznego wywołującego wadę wymowy. Dla przykładu, dyslalię ankyloglosyjną można analizować ze względu na stopień skrócenia wędzidełka języka (zob. Ostapiuk 2005), dyslalię rozszczepową można opisywać ze względu na rodzaj rozszczepu (zob. Pluta-Wojciechowska 2008, 2010, 2011), dyslalię zgryzową można określać, biorąc pod uwagę rodzaj wady zgryzu (zob. Konopska 2006), a dyslalia poresekcyjna może być przedstawiona ze względu na wielkość usuniętej części języka itp. Przykładowe możliwości ukazuje tabela nr 3. Tabela 3. Wybrane typy dyslalii anatomicznej ruchowej prostej a ich podtypy Typ dyslalii obwodowej, anatomicznej ruchowej, prostej dyslalia ankyloglosyjna Podtypy dyslalii obwodowej anatomicznej ruchowej prostej ze względu na intensywność i szczegółowy rodzaj czynnika patogennego – dyslalia ankyloglosyjna wynikająca z nieznacznego skrócenia wędzidełka języka – dyslalia ankyloglosyjna wynikająca ze średniego skrócenia wędzidełka języka – dyslalia ankyloglosyjna wynikająca ze znacznego skrócenia wędzidełka języka 130 Typ dyslalii obwodowej, anatomicznej ruchowej, prostej dyslalia zgryzowa DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA Podtypy dyslalii obwodowej anatomicznej ruchowej prostej ze względu na intensywność i szczegółowy rodzaj czynnika patogennego – – – – dyslalia zgryzowa związana ze zgryzem otwartym dyslalia zgryzowa związana z wadą doprzednią dyslalia zgryzowa związana z wadą dotylną dyslalia zgryzowa związana ze zgryzem krzyżowym dyslalia rozszczepowa – dyslalia rozszczepowa podniebienia pierwotnego – dyslalia rozszczepowa podniebienia wtórnego – dyslalia rozszczepowa podniebienia pierwotnego i wtórnego dyslalia poresekcyjna – dyslalia poresekcyjna wynikająca z nieznacznej resekcji języka – dyslalia poresekcyjna wynikająca z średniej resekcji języka – dyslalia poresekcyjna wynikająca ze znacznej resekcji języka Źródło: opracowanie własne z uwzględnieniem doniesień B. Ostapiuk (2005) i L. Konopskiej (2006). Szczególną różnorodność przyczyn określających zaburzenia realizacji fonemów odnajdujemy w przypadku osób z wadą rozszczepową. Defekt anatomiczny pociąga za sobą zaburzenia funkcjonalne, przy czym w przypadku osób z wadą twarzoczaszki występują różnorodne defekty konstytucjonalne i czynnościowe. Występować one mogą także w innych typach dyslalii obwodowych. Zwróćmy zatem uwagę, że chociaż przygotowana analiza (tabela nr 4), będąca egzemplifikacją zasady synkretyzmu przyczyn i skutków, została opracowana ze względu na wadę rozszczepową, jednakże można ją wykorzystać do poszukiwań związków typu przyczyna–objaw także w innych typach dyslalii. W tabeli nr 4 zastosowałam terminy: lokacja (miejsce artykulacji), modalność (sposób artykulacji), sonantyczność (udział wiązadeł głosowych), rezonansowość (udział rezonatora nosowego)5. 5 W przedstawionej typologii użyłam zatem skrótowych nazw odnoszących się do funkcjonujących w fonetyce określeń wykorzystywanych do opisu systemu fonetycznego: miejsce artykulacji, udział wiązadeł głosowych, udział rezonatora nosowego, sposób artykulacji. A zatem dyslokacja to zaburzenia miejsca artykulacji, dysonantyczność to zaburzenia udziału wiązadeł głosowych, dysrezonansowość to zaburzenia udziału rezonatora nosowego, dysmodalność to zaburzenia sposobu artykulacji. Zob. sposób klasyfikacji spółgłosek, jaki proponują D. Ostaszewska i J. Tambor (1997: 27–28). Z przedstawionego przez autorki ujęcia częściowo korzystałam, wyróżniając 4 kategorie opisu spółgłosek. A zatem u dziecka może wystąpić dyslokacja i/lub dysmodalność i/lub dysonantyczność i/lub dysrezonansowość. Zaburzona głoska może obejmować jedną lub kilka kategorii fonetycznych lub zaburzenie może polegać na braku głoski. Termin dysonantyczność to wersja spolszczona terminu dyssonantyczność. Obszerne omówienie genezy i znaczenia utworzonych terminów przedstawiłam w książce pt. Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem... (2008: 93–103). Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 131 Tabela 4. Objawy zaburzeń realizacji fonemów u osób z rozszczepem w stanie pooperacyjnym a ich przyczyny. Typy dyslalii obwodowej w wypadku rozszczepu6 Typ dyslalii Przyczyna Główne objawy zaburzeń realizacji fonemów, które mogą wystąpić Wargowa lub wargowo-przedsionkowa zaburzenia struktural- – w odniesieniu do lokacji: • brak ruchomości wargi górnej przy ne i/lub czynnościowe artykulacji [u] niezgłoskotwórczego wargi górnej; brak lub • dwuwargowość z biernością wargi zaburzenia w budowie górnej lub z zaburzeniami jej ruchomości przedsionka ograniprzy realizacji fonemów dwuwargowych czające lub uniemożliwiające uruchomienie – inne objawy: ogólnie brak lub słaba ruchomość wargi górnej przy artykulacji wargi górnej głosek Zgryzowa wady szczękowo-zgryzowe – w odniesieniu do lokacji: • dyslokacje w szczególności w obrębie spółgłosek dentalizowanych, spółgłosek środkowojęzykowych niedentalizowanych, spółgłosek zębowych niedentalizowanych, spółgłoski wibracyjnej, spółgłoski bocznej, a także w odniesieniu do spółgłosek dwuwargowych i wargowozębowych w formie: ◦ uprzednienia artykulacji ◦ utylnienia artykulacji w jamie ustnej ◦ zmiany struktury miejsca artykulacji – w odniesieniu do modalności: • zmiany sposobu artykulacji, w szczególności w obrębie spółgłosek dentalizowanych, spółgłoski wibracyjnej, spółgłoski bocznej Przedstawiona tabela została zaczerpnięta z książki D. Pluta-Wojciechowska, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków 2011, s. 351–352 6 132 Typ dyslalii DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA Przyczyna niewydolności niemożliwość odpodniebiendzielenia jamy ustnej no-gardłowej od nosowej (a dokładnie jamy ustnej i gardła środkowego od jamy nosowo-gardłowej) za pomocą zwarcia podniebienno-gardłowego – – – – – przetoki podniebienia twardego przetoka na podniebieniu twardym8 – – – – Główne objawy zaburzeń realizacji fonemów, które mogą wystąpić w odniesieniu do rezonansowości: • dysoralność, a wraz z nią • nosowa emisja powietrza (słyszalna lub niesłyszalna) w różnych formach: ◦ bez oporu w jamie nosowej ◦ z turbulencjami w jamie nosowej ◦ wraz z tylnymi nosowymi frykacjami7 ◦ nosowa artykulacja głosek ustnych w odniesieniu do lokacji: • realizacje krtaniowe i gardłowe (na poziomie gardła środkowego i dolnego) • bilokacja (podwójna artykulacja) • tylne nosowe frykacje w odniesieniu do modalności: • delikatna, słaba artykulacja spółgłosek ciśnieniowych (w szczególności słyszalna przy artykulacji głosek zwarto-wybuchowych) brak spółgłosek ustnych ciśnieniowych (skrajnie przyjmujące postać tzw. mowy samogłoskowej) inne objawy, które mogą wystąpić: • współruchy mięśni mimicznych twarzy • zmiany napięcia mięśniowego towarzyszące artykulacji w okolicy krtani, gardła, barków • zaburzenia głosu w odniesieniu do rezonansowości: • dysoralność, a wraz z nią • emisja nosowa powietrza w szczególności słyszalna w odniesieniu do dentalizowanych głosek zębowych i dziąsłowych w odniesieniu do lokacji: • omijanie strefy artykulacji, w której znajduje się przetoka, co może powodować utylnienie, różne postacie dorsalności w odniesieniu do modalności: • delikatna, słaba artykulacja spółgłosek ustnych ciśnieniowych inne objawy: • przedostawanie się pokarmu do jamy nosowej, • obecność przetok wpływa na pracę zwieracza podniebienno-gardłowego 78 Typologię emisji nosowej opracowałam według: J.E. Trost (1981: 193–203). Przetoki, czyli miejscowe połączenia jamy ustnej z jamą nosową mogą występować po operacji rozszczepu. Bywają one zlokalizowane w okolicy górnych dziąseł, na przedniej czę7 8 Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... Typ dyslalii 133 Przyczyna Główne objawy zaburzeń realizacji fonemów, które mogą wystąpić niedrożności nosa i nosogardła zaburzenia drożności nosa i jamy nosowogardłowej – w odniesieniu do rezonansowości: • dysnazalność, • denazalizacja, czyli całkowite zniesienie rezonansu nosowego np. zamiast [m] słyszymy [b] – w odniesieniu do lokacji: • artykulacja z otwartą jamą ustną, powodująca ograniczony kontakt końca języka w trakcie artykulacji (objaw może zależeć od stopnia niedrożności nosa i nosogardła warunkujący oddychanie ustami) – w odniesieniu do modalności: • zmiana sposobu artykulacji spółgłosek nosowych w przypadku denazalizacji migdałków podniebiennych przerost migdałków podniebiennych – w odniesieniu do rezonansu: • w zależności od usytuowania przerośniętych migdałków w różnym zakresie mogą one modyfikować jakość rezonansu głosek funkcjonalna wczesne i aktualne doświadczenia związane z rozwojem czynności prymarnych różne dyslokacje, dysmodalności, zmiany rezonansu głosek ustnych pod wpływem doświadczeń rozwoju czynności prymarnych (np. związanych z tylnogórną pozycją języka), nie można wykluczyć wpływu braku wczesnego treningu podniebienia na późniejszy (po operacji) rezonans głosek ustnych anatomiczna słuchowa zaburzenia artykulacji typowe dla niedosłuchu, często sprzężone z zaburzeniami o etiologii obwodowej anatomicznej, ruchowej oraz funkcjonalnej niedosłuch Źródło: opracowanie własne z uwzględnieniem opracowań: Trost (1981); Wyatt, Sell, Russell, Harding, Harland, Albery (1996: 143–149); Pluta-Wojciechowska (2002a: 115–130; 2002b: 199–225; 2008: 87–111). W KIERUNKU BUDOWANIA MODELU ROZWOJU FONETYCZNEGO Kluczowym zagadnieniem związanym z budowaniem modeli rozwoju fonetycznego w odniesieniu do różnych zaburzeń – prostych i złożonych (co w efekcie ułatwi dokładną diagnozę różnicową) – jest odpowiedź na pytania: czym jest model?, jak budować model?, jak pości podniebienia twardego, chociaż mogą także występować w jego dalszej części, na granicy podniebienia twardego i miękkiego, a także w przedsionku jamy ustnej. 134 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA równywać modele? Jednakże, aby budować uogólnienia, konieczne jest sięganie do uzusu językowego, co oznacza zbieranie danych empirycznych, które posłużą do tworzenia modelu. Zbieranie danych empirycznych, czyli o logopedycznym badaniu realizacji fonemów. Ten etap w drodze do konstruowania modelu wydaje się kluczowy, gdyż różnie przeprowadzane badania realizacji fonemów uniemożliwiają porównywanie danych. Istotny jest zatem sposób, czy wręcz swoista filozofia badania realizacji fonemów. Innymi słowy chodzi o to, jakie zostają użyte narzędzia służące do przeprowadzenia czynności mającej na celu zbadanie czegoś, w tym przypadku realizacji fonemów. W praktyce obserwuje się różnorodność stosowanych metod: mowa potoczna, powtarzanie, nazywanie obrazków, przy czym wykorzystuje się różne strategie – od słuchania do patrzenia, od słuchania i patrzenia do słuchania, patrzenia i dotykania, od poszukiwania tzw. substytucji i deformacji do opisu cech fonetycznych. Dla ukazania istoty logopedycznego badania realizacji fonemów można posłużyć się metaforą, która pozwala przyjąć, że badanie dźwiękowych realizacji fonemów to „mierzenie głosek” (Pluta-Wojciechowska 2007). Rozstrzygnięcia dotyczące badania wskazanego obszaru mogą zatem koncentrować się wokół następujących pytań: co mierzyć?, jak mierzyć?, czym mierzyć? Co mierzyć? Odpowiedź na pierwsze z postawionych pytań może być tylko jedna – logopeda „mierzy” głoski, a właściwie ich cechy fonetyczne, które powinny przynosić oczekiwane cechy danego fonemu, zgodne z przyjętym systemem fonetyczno-fonologicznym. Każda głoska ma określone cechy dotyczące poszczególnych kategorii fonetycznych. Dla spółgłosek podstawowych są one następujące: lokacja, modalność, rezonansowość, sonantyczność. A zatem każda spółgłoska podstawowa ma dokładne parametry lokacji, modalności, rezonansowości i sonantyczności. Można powiedzieć, że są to jej wymiary czy wręcz linie papilarne, które pozwalają ją identyfikować, odróżniać od innych i opisywać. Są one zgodne z przyjętym systemem fonologiczno-fonetycznym. Na przykład normatywna artykulacja głoski [t] wymaga uzyskania za pomocą narządów mowy takich cech, jak dentalność i twardość, bezdźwięczność, ustność, zwarto-wybuchowość. Są to zatem, używając metafory, „wymiary głoski” [t], przy czym każdy z nich jest związany z określoną kategorią: lokacją, sonantycznością, rezonansowością i modalnością. Z powyższych rozważań wynika, że w badaniu logopedycznym należy ustalić, czy prezentowana przez pacjenta realizacja fonemu charak- Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 135 teryzuje się opisanymi w normie wymiarami – cechami fonetycznymi. A zatem celem badania nie jest poszukiwanie tzw. substytucji i deformacji, co jest jakże częstym procederem, ale sprawdzanie, czy realizacja fonemu, jaka występuje w mowie pacjenta, spełnia kryteria poprawności fonologiczno-fonetycznej. Zwróćmy uwagę, że poszukiwanie substytucji i deformacji jest już pewnym krokiem w kierunku interpretacji, a to nie jest cechą pierwszego etapu postępowania logopedycznego, który dotyczy opisu zaburzenia. Niestety, tropienie substytucji i deformacji z wykorzystaniem jedynie ścieżki słuchowej jest jakże często występującym zjawiskiem i przynosi, jak wynika z moich obserwacji, w wielu przypadkach nieporozumienia i niedostatki diagnozy, co „owocuje” niepodjęciem terapii lub podejmowaniem terapii nieadekwatnej. Krytyczne stanowisko wobec podziału na substytucje i deformacje oraz związanego z tym pewnego ryzyka zaprezentowały już Barbara Ostapiuk (2002), a także Danuta Pluta-Wojciechowska (2005, 2010). W tym miejscu można ogólnie powiedzieć, że autorki podkreślają w szczególności to, iż nie każda substytucja ma charakter rozwojowy, ale może mieć, mówiąc w uproszczeniu, charakter deformacji oraz wiązać się z różnymi czynnikami patogenetycznymi. Koniecznie należy także podkreślić, analizując to zagadnienie, że nasz słuch i wzrok nie dostrzega wszystkich występujących w trakcie rozwoju sprawności artykulacyjnej subtelnych różnic brzmieniowych i artykulacyjnych w tzw. substytucjach rozwojowych. A skoro tak, to trudno ustalić, czy z danej substytucji powstanie w przyszłości odpowiednia głoska, na przykład czy z głoski dziąsłowej bocznej powstanie głoska dziąsłowa drżąca. Niepełna wiedza na temat progresji sprawności artykulacyjnej dzieci zdrowych (a także z różnymi wadami) skłania zatem do pokory i rzetelnego opisu każdej nienormatywnej realizacji fonemu w kategoriach fonetycznych i to bez względu na wiek dziecka, w przypadku każdej głoski, także o charakterze substytucji. Kolejnym krokiem jest dociekanie przyczyn takiej realizacji, również w przypadku substytucji. Zwróćmy uwagę, że ten postulat jest niezwykle ważny, gdyż zazwyczaj w przypadku stwierdzenia przez logopedę występowania substytucji w pewnym wieku dziecka – nie są podejmowane czynności o charakterze eksplikacyjnym, ponieważ logopeda stwierdza, iż substytucja ma charakter rozwojowy i dziecku to minie. Niestety, nie w każdym przypadku tak jest, o czym świadczy chociażby znaczna liczba deformacji u dorosłych, u których wcześniej występowały tzw. substytucje. A zatem postulować należy rzetelny opis każdej realizacji, a następnie dociekanie ich przyczyn, co wiąże się także, a może szczególnie, z rozeznaniem ewentual- 136 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA nych przeszkód w drodze dziecka od tzw. substytucji rozwojowych do realizacji normatywnych. Taka postawa pozwoli po pierwsze, zmniejszyć ryzyko błędów diagnostycznych, które mogą prowadzić do niepodjęcia terapii logopedycznej (zob. Ostapiuk 2002; Pluta-Wojciechowska 2005), po drugie – w przypadku wykrycia przeszkód – znacznie tę drogę dziecku ułatwić. Z przyjęcia tezy o tym, że logopeda mierzy poszczególne cechy fonetyczne wynika, że strategia badania realizacji fonemów ma charakter analityczny, co oznacza konieczność zbadania każdej cechy fonetycznej, które współtworzą głoskę. Badanie realizacji fonemów powinno mieć zatem charakter analityczno-fonetyczny. Jak mierzyć? Kolejne pytanie zmierza do określenia sposobu mierzenia wskazanych cech fonetycznych czy też – mówiąc przenośnie – wymiarów głoski. Wykorzystanie terminu wymiar ma charakter metaforyczny i związane jest – mówiąc dalej w tej konwencji – z pojmowaniem głoski jako czegoś, co można zmierzyć. Taką postawę ułatwia użycie kolejnej metafory, a mianowicie GŁOSKA TO POJEMNIK, a skoro tak, to pojemnik można zmierzyć ze względu na różne parametry. Wymiary głoski, czyli jej cechy fonetyczne należy mierzyć tak samo, jak mierzy się szerokość, długość i głębokość pojemnika, jednakże używając specjalnych instrumentów pomiaru. Istotne jest zatem, jakimi narzędziami będziemy mierzyć poszczególne wymiary głoski. W moim rozumieniu najistotniejsze jest to, w jaki sposób „przystawimy mędrca szkiełko i oko” do badanej realizacji fonemu. Odpowiedź na postawiony problem wiąże się z rozstrzygnięciem: słuchanie?, patrzenie?, dotykanie?, eksperymentowanie? czy może słuchanie, patrzenie, dotykanie i eksperymentowanie? Konsekwencją przyjęcia metody analityczno-fonetycznej w badaniu realizacji fonemów jest uznanie jako priorytetowego takiego sposobu i narzędzi, które wykorzystują różne ścieżki umożliwiające poznanie cech badanej realizacji fonemu. Przy czym owe narzędzia powinny być dostępne w przeciętnym gabinecie logopedycznym. Takie warunki spełnia na przykład metoda słuchowo-wzrokowo-czuciowo-eksperymentalna (Pluta-Wojciechowska 2011: 252–254), która umożliwia dokładną i w miarę obiektywną ocenę poszczególnych cech fonetycznych w przeciętnym gabinecie logopedycznym (nie zapewnia tego wykorzystanie jedynie metody słuchowej9). W gabinecie logopeda dysponuje jedynie, a może aż takimi narzędziami, jak własny zmysł wzroku, słuchu, dotyku, które wykorzystuje podczas badania w oparciu o wiedzę na temat syste9 Zob. rozważania na ten temat (Pluta-Wojciechowska 2010). Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 137 mu fonetyczno-fonologicznego i fizjologii tworzenia dźwięków mowy, a także z zastosowaniem porównywania, obserwowania kierowanego, myślenia przez analogię, uruchomienia własnego, a szkolonego niestety w ograniczonym jednak zakresie podczas studiów logopedycznych, wzorca słuchowego głoski itd. Jednakże przyjęte założenie ma swoje następstwa, gdyż pojawia się naturalna trudność przeprowadzania takich analiz w odniesieniu do wszystkich głosek i ich cech fonetycznych podczas mowy potocznej i jakże często wykorzystywanego nazywania obrazków. Zwróćmy bowiem uwagę, że wykorzystanie wzroku do badania głosek wiąże się nie tylko z patrzeniem na twarz badanego (w szczególności na wargi, widoczne zęby), ale również z zaglądaniem do jamy ustnej, rozchylaniem warg, patrzeniem na pozycję języka poprzez szpary niedogryzowe itd. Wykorzystanie oceny wzrokowej ułatwia przyjęcie przez logopedę takiej pozycji, która powoduje, że jama ustna dziecka znajduje się na poziomie jego wzroku, co ułatwia zaglądanie do wnętrza jamy ustnej. Jednakże to nie wszystko. Logopeda powinien również zaglądać do lekko rozchylonej jamy ustnej podczas artykulacji. Ponieważ dzieciom taka pozycja sprawia kłopot, można im znacznie tę sytuację ułatwić poprzez lekkie zablokowanie możliwości zamknięcia jamy ustnej za pomocą palców umieszczonych na zewnętrznej stronie policzków w okolicach zębów trzonowych. Chociaż ta pozycja wydaje się trochę nienaturalna, jednakże wraz z oceną innych parametrów i przeprowadzania porównań umożliwia w miarę obiektywną ocenę badanej realizacji fonemu. Podkreślmy zatem, że podczas mowy potocznej tylko część głosek można oceniać na przykład ze względu na miejsce artykulacji, wykorzystując metodę wzrokową, inne zaś wymagają stworzenia odpowiednich warunków. Dogodnych warunków do oceny miejsca artykulacji nie uzyskamy także podczas nazywania obrazków, gdyż dziecko ma pochyloną głowę, co utrudnia obserwację narządów mowy. W związku z tym pojawia się naturalna potrzeba wykorzystania metody powtarzania wyrazów, sylab (np. próba Czermaka), a w przypadku niektórych eksperymentów – prób także pojedynczych głosek (np. jedna z prób badających rezonans głosek ustnych, próba badająca miejsce przepływu powietrza) podczas specjalnie stworzonych warunków, które umożliwiają swobodną obserwację narządów mowy, także w jamie ustnej, przeprowadzanie eksperymentów czy prób (Pluta-Wojciechowska 2011: 252–254). Wykorzystywane próby mają na celu zobiektywizowanie badania logopedycznego i potwierdzenie bądź wykluczenie cech słyszanej fonacji. Nie można ich przeprowadzać podczas mowy spontanicznej i nazywania obrazków. 138 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA Czym mierzyć? Odpowiedź na pytanie związane z procedurą badania realizacji fonemów – czym mierzyć? w świetle tego, co powiedziano powyżej może być tylko jedna: cechy fonetyczne głosek, czyli ich wymiary mierzymy za pomocą własnego wzroku, słuchu, dotyku, a ułatwiają to także przeprowadzane eksperymenty czy próby, które mają wykluczyć bądź potwierdzić cechy słyszanej i obserwowanej realizacji fonemu. Podstawą do ustalania normatywności bądź nienormatywności badanej realizacji fonemu jest przyjęty system fonetyczno-fonologiczny. Ze względu na opisaną procedurę oceny realizacji fonemów, która wymaga zapewnienia pewnych sprzyjających okoliczności badania, można powiedzieć, że mowa spontaniczna, nazywanie obrazków jest pewnym rozeznaniem dotyczącym realizacji fonemów, a szczegółowe badanie realizacji konkretnego fonemu wymaga stworzenia odpowiednich warunków, które umożliwiają nie tylko słuchanie, ale także zaglądanie do jamy ustnej, sprawdzanie ułożenia języka, dotykanie, eksperymentowanie. W kontekście tego, co powiedziano powyżej, określenie sedna badania realizacji fonemów wymagało sprecyzowania, w jaki sposób zostaną zmierzone wymiary głoski, czyli w jaki sposób zostaną zbadane poszczególne cechy fonetyczne. Według mnie istotna jest przede wszystkim metoda badania, a nie lista nazywanych przez dziecko obrazków. Na marginesie dodajmy, że badana głoska jest zazwyczaj w różnych pozycjach w wyrazie. Problem pojawia się wówczas, gdy w jednej pozycji dziecko prawidłowo realizuje dany fonem, a w innej nie. W praktyce można przyjąć, że jeśli chociażby w jednej pozycji w wyrazie realizacja fonemu jest nieprawidłowa, to realizacje badanego fonemu – mówiąc ogólnie – nie są zgodne z normą. Jednakże ciekawym byłoby poznanie, w jakich pozycjach realizacja fonemu jest poprawna, a w jakich nie. Tę wiedzę można wykorzystać w terapii logopedycznej. Zasygnalizowany problem przekracza jednak ramy przygotowanego opracowania i może stać się tematem kolejnego. Niestety, w różnych kwestionariuszach obrazkowych wykorzystywanych do badania artykulacji zbyt mało miejsca przywiązuje się do opisu procedury badania, a całą uwagę skupia się na liście obrazków. Według mnie obrazki do nazywania są jedynie pretekstem do wymówienia przez dziecko danego słowa, w którym znajduje się dana głoska. Można to zrobić wykorzystując różne wyrazy. To, co jest sednem badania artykulacji, zawarte jest w prostej tezie, która sprowadza się do określenia narzędzi służących do wykonania czynności mającej na celu poznanie czegoś Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 139 za pomocą analizy naukowej10, w tym przypadku poznania sposobu realizacji fonemu, a dokładnie poszczególnych cech fonetycznych. Podobne stanowisko do zaprezentowanego odnajdujemy u innych badaczy, którzy oferują nowe spojrzenie na badanie realizacji fonemów (Ostapiuk 1997, 2002; Konopska 2006). Opisaną pokrótce procedurę oceny realizacji fonemów można nazwać merytoryczną i przeciwstawić ją ocenie potocznej, której kryteria często sprowadzają się do uwzględniania estetyki narządów mowy oraz podobieństwa słyszanej głoski do własnego wzorca słuchowego. PROJEKTOWANIE BADAŃ I ANALIZA WYNIKÓW BADANIA Badania logopedyczne zmierzające do budowania modeli rozwoju fonetycznego obserwowanego w związku z różnymi czynnikami patogennymi powinny uwzględniać porównywanie różnych grup osób. Ich nadrzędnym celem powinno być określenie cech reprezentatywnych, charakterystycznych, występujących najczęściej, a dotyczących realizacji fonemów występujących w przypadku określonego czynnika patogennego lub czynników patogennych. Wszak pojęcia, także te, które dotyczą zaburzeń mowy, budowane są na bazie cech typowych i występujących najczęściej, a zatem w tym znaczeniu prototypowych. Ustalenie tych cech wiąże się z analizą umożliwiającą porównywanie systemów fonetyczno-fonologicznych występujących w przypadku osób z różnymi dysfunkcjami. A zatem różnice statystycznie istotne powinny opisywać następujące relacje: – system fonologiczno-fonetyczny języka polskiego a system fonetyczno-fonologiczny osób z wadą X, – system fonologiczno-fonetyczny osób z wadą X a system fonologiczno-fonetyczny osób bez wady, – system fonologiczno-fonetyczny osób z wadą X a system fonologiczno-fonetyczny osób z wadą Y. Analiza wyników takich badań jest zatem wielostronna, gdyż obejmuje: – system fonologiczno-fonetyczny języka polskiego, – system fonologiczno-fonetyczny osób z wadą X, – system fonologiczno-fonetyczny osób z wadą Y, – system fonologiczno-fonetyczny osób bez wady. Badanie – „prace, czynności mające na celu poznanie czegoś za pomocą analizy naukowej (...) zespół czynności, metod mających na celu skontrolowanie stanu zdrowia pacjenta; także: wynik takiej kontroli” [Dubisz (red.) 2004]. 10 140 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA Efektem podjętych badań i analiz jest określenie typowych, charakterystycznych, czyli reprezentatywnych cech zaburzeń realizacji fonemów mających źródło w określonej przyczynie lub zbiorze przyczyn, które wyróżniają je od innych typów zaburzeń. Na takiej bazie możliwe stanie się porównywanie różnego typu zaburzeń i ich różnicowanie diagnostyczne i terapeutyczne, także zaburzeń o charakterze sprzężonym, gdyż w badaniach można profilować różne grupy, również o wieloczynnikowej etiologii. W KIERUNKU ANALIZY OBJAWU Zebrane dane empiryczne mogą być przedmiotem różnorodnych analiz, które dotyczą rozmaitych aspektów badanego obszaru. Poniżej przedstawiam przykładowe kategorie takich analiz: – które fonemy są najczęściej realizowane nienormatywnie? – która kategoria cech fonetycznych jest najczęściej zaburzona: lokacja, modalność, sonantyczność czy rezonansowość? – jakie cechy fonetyczne są najczęściej zaburzone w obrębie wyróżnionych kategorii? – jakie strategie kompensacyjne występują najczęściej przy realizacji danego fonemu lub grupy fonemów? – jakie są ogólne tendencje w obrębie zaburzeń danej kategorii cech fonetycznych, np. w odniesieniu do lokacji – utylnienie, uprzednienie, zmiana struktury miejsca artykulacji? – jakie są cechy specyficzne (par excellence) danego typu dyslalii? – jak zmienia się obraz zakłóceń dźwięków mowy w zależności od nasilenia czynnika patogennego lub różnorodności czynników patogennych? Przykładem wykorzystania tego typu analiz są badania L. Konopskiej (2006), która badała wady wymowy u osób z wadami zgryzu oraz badania D. Pluty-Wojciechowskiej (2008, 2010, 2011) dotyczące osób z wszystkimi typami rozszczepu w porównaniu z osobami bez rozszczepu. Badania te pozwalają na określenie charakterystycznych cech dyslalii związanej z określonym czynnikiem patologicznym. W KIERUNKU TERAPII Analiza nienormatywnego systemu fonetycznego występującego u osób charakteryzujących się występowaniem określonego czynnika lub czynników patologicznych może prowadzić do wyodrębnienia następujących cech: Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 141 – cechy normatywne artykulacji, które mogą być podstawą pracy nad normatywną artykulacją głosek wadliwych; – cechy nienormatywne artykulacji, które można zmienić za pomocą terapii logopedycznej; – cechy nienormatywne artykulacji, których likwidacja wymaga zastosowania wcześniej innych metod niż logopedyczne, np. operacji; – cechy nienormatywne artykulacji, które na obecnym etapie rozwoju i ewentualnego leczenia dziecka można zmienić tylko w pewnym zakresie, ale uzyskując jednak pewne polepszenie artykulacji. Dalsze analizy uwzględniające patomechanizm zaburzeń, co oznacza powiązanie objawu z wywołującą go przyczyną, powinny zmierzać do wypracowania szczegółów ustrukturalizowanej drogi nauki głosek. W ustalaniu szczegółów takiej drogi można uwzględnić jej instrumenty, które logopeda w różny sposób wykorzystuje podczas terapii (zostaną one wymienione poniżej). Instrumenty ustrukturyzowanej drogi uczenia się głosek znacznie wykraczają poza sekwencję przygotowanie do artykulacji – wywołanie głoski – utrwalanie. Sposoby oddziaływania, jakimi posługuje się logopeda podczas ustrukturalizowanej ścieżki artykulacyjnej, stosowanej w odniesieniu do dzieci urodzonych z różnymi wadami, stają się potężnym narzędziem oddziałującym nie tylko na naukę głosek normatywnych w miejsce wadliwych, ale wpływają także na naturalną drogę uczenia się głosek. Wyróżnione dwie drogi nabywania głosek przez dzieci z różnymi wadami (droga naturalna i droga ustrukturalizowana) nie oznacza ich rozłączności. Dziecko może bowiem jednocześnie przyswajać głoski spontanicznie na drodze naturalnej i uczyć się głosek w sposób specjalnie przygotowany przez logopedę. To jednak nie wszystko. Pod wpływem terapii logopedycznej niektóre głoski normatywne (w miejsce nienormatywnych) pojawiają się drogą naturalną, pomimo iż logopeda nad nimi nie pracował. Pojawiająca się autokorekcja jest zjawiskiem przez wszystkich oczekiwanym. Jednakże jest także inne oblicze tego zjawiska. Pokazuje ono także, jak potężnym narzędziem (w formie terapii) dysponuje logopeda. A zatem prawidłowo zaplanowana i prowadzona terapia logopedyczna może modyfikować naturalną drogę nabywania głosek, co oznacza autokorekcję głosek wadliwych oraz pojawianie się głosek normatywnych przy występującym ich braku. W tym miejscu nasuwa się również inna refleksja związana z konstatacją – co stanie się, gdy logopeda w nieprawidłowy sposób zastosuje instrumenty ustruktura- 142 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA lizowanej drogi uczenia głosek, np. zastosuje nieprawidłową sekwencję i metody? Należy powiedzieć, że w takim przypadku ten rodzaj oddziaływań może być niestymulujący, opóźniający efekty terapii lub czasami wręcz szkodliwy. W logopedycznej terapii zaburzeń realizacji fonemów wymienia się zazwyczaj co najmniej trzy etapy, a mianowicie: etap przygotowawczy albo etap wstępny, naukę głosek oraz ćwiczenia głosek w różnych jednostkach języka. W podobny sposób porządkuje etapy postępowania także Anna Sołtys-Chmielowicz, która wymienia: etap przygotowawczy, wywołanie głoski, automatyzację (2008). Jednakże biorąc pod uwagę to, że biomechaniczna baza mowy artykułowanej tworzona jest od urodzenia, a właściwie od okresu prenatalnego, proponuję przyjąć szerszą perspektywę i wymienić następujące instrumenty ustrukturalizowanej drogi nabywania głosek (Pluta-Wojciechowska 2008: 191–193; 2011: 389): – konstruowanie przedpola artykulacji; – przygotowanie do usprawniania realizacji konkretnych fonemów (w formie ćwiczeń intencjonalnych i z wykorzystaniem strategii warunków progowych), z uwzględnieniem całego ciała, regulacji napięcia mięśniowego, ćwiczeń oddechowych, ćwiczeń warg i podniebienia, języka, ruchomości żuchwy oraz ćwiczeń percepcji dźwięków mowy; – wybór głoski do terapii i jej kontekstu fonetycznego, czyli ustalenie rodzaju wykorzystywanej sekwencji terapii głosek (rozwojowej lub terapeutycznej); – nauka głoski/głosek z wykorzystaniem optymalnej metody; – polaryzacja głoski, czyli skontrastowanie jej z innymi głoskami11; – aktywizacja głoski w sylabie (w przypadku, gdy głoska wywoływana jest w izolacji), wyrazie, wyrażeniu, zdaniu, tekście, podczas dialogu itd., co wiąże się także z ćwiczeniami koordynacji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnej; – wprowadzanie głoski do mowy potocznej. Nazwanie wymienionych elementów ustrukturalizowanej drogi nabywania głosek instrumentami terapii ma swoje uzasadnienie. W zależności bowiem od możliwości realizacyjnych i percepcyjnych dziecka, jego wieku oraz potrzeb, stosowane podczas terapii instrumenty należy modyfikować. Zmiana sposobu wykorzystania danego instrumentu, np. sposobu prowadzenia ćwiczeń przygotowawczych, sekwencji głosek, W zależności od typu zaburzeń, pewne ćwiczenia związane z tym etapem mogą być przesunięte na czas po ćwiczeniach nowej głoski w wyrazach i zdaniach. 11 Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 143 wiąże się obligatoryjnie ze specyfiką stwierdzonych zaburzeń oraz istotą wadliwego mechanizmu związaną w szczególności z warunkami anatomiczno-czynnościowymi i percepcyjnymi. A zatem logopeda podczas terapii zaburzeń realizacji fonemów w różny sposób „gra na instrumentach”. Innymi słowy dopasowuje sposób wykorzystania danego instrumentu (np. sekwencji głosek) do konkretnego dziecka. Poszukuje zatem odpowiedzi na najważniejsze i najbardziej kluczowe pytanie: jakie należy podjąć działania, jeżeli pacjent charakteryzuje się możliwościami X, a jakie, gdy posiada możliwości Y? Podejmowane badania zmierzające do budowania modelu rozwoju fonetycznego w przypadku zadziałania poszczególnego czynnika lub czynników patogennych pozwolą, z jednej strony, na antycypowanie zaburzeń, co oznacza wykorzystanie tej wiedzy podczas wczesnej interwencji, z drugiej zaś wraz z analizą cech reprezentatywnych związanych z występującymi strategiami kompensacyjnymi w kontekście analizy patomechanizmu wyznaczą szczegóły naprawy zmienionej ścieżki rozwoju fonetyczno-fonologicznego. Istotnym efektem prowadzonych badań jest możliwość porównań sporządzonych modeli, co oznacza ich wykorzystanie w diagnozie różnicowej. ZAKOŃCZENIE Powracając do myśli sformułowanej na początku opracowania, należy koniecznie podkreślić, że rozwiązania praktyczne powinny wykorzystywać wyniki specjalnie zaprojektowanych i analizowanych badań, które staną się źródłem wiedzy nie tylko o patomechanizmie występujących zaburzeń, ale także przyczynią się do konstytuowania się naukowych pojęć na bazie cech typowych i reprezentatywnych umożliwiających budowanie modeli. Przeprowadzane analizy mogą w znacznej mierze stać się podstawą szczegółowej diagnozy różnicowej i projektowania terapii logopedycznej. Zwróćmy bowiem uwagę, że ustalenie przyczyn (o ile to możliwe w każdym przypadku w obecnym stanie wiedzy medycznej, psychologicznej i logopedycznej) jest niezbędne do pełnej diagnozy logopedycznej, a także najefektywniejszej terapii. Jestem głęboko przekonana, że w logopedii warto spotkać się nie tylko z krajobrazem, ale także z jego systemową mapą. Bibliografia Antkowski F., 1957, Patologia mowy w przypadkach „palatoschisis, „Biuletyn Fonograficzny”, nr 2, s. 27–45. 144 DANUTA PLUTA-WOJCIECHOWSKA Dubisz S (red.), 2004, Uniwersalny słownik języka polskiego, wersja elektroniczna, Warszawa. Golding-Kushner K., 2001, Therapy Techniques for Cleft Palate Speech & Related Discorders. SINGULAR THOMSON LEARNING, Australia, Canada, Mexico, Singapore, Spain, United Kingdom, United States. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, „Audiofonologia”, t. 10, s. 15–16. Grabias S., 2008, Postępowanie logopedyczne. Diagnoza, programowanie terapii, terapia, „Logopedia”, t. 37, s. 13–27. Jeżewska-Krasnodębska E., 2011, Obwodowe uwarunkowania zaburzeń artykulacji spółgłosek u dzieci 7-letnich, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju mowy i myślenia, red. M. Michalik, s. 97–112. Konopska L., 2006, Wady wymowy u osób z wadami zgryzu, Szczecin. Konopska L., 2007, Wpływ kolczykowania języka na jakość wymowy, „Logopedia”, t. 36, s. 77–89. Konopska L., Tarnowska Cz., 2005, Dyslalia desonoryzacyjno-fonacyjna, czyli o tzw. mowie bezdźwięcznej inaczej, [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T, Smereka, Wrocław, s. 307–315. Mierzejewska H., Emiluta-Rozya D., 1997, Projekt zestawienia form zaburzeń mowy. „Audiofonologia”, t. 10, s. 37–48. Ostapiuk B., 1997, Zaburzenia dźwiękowej realizacji fonemów języka polskiego – propozycja terminów i klasyfikacji, „Audiofonologia”, t. 10, s. 135. Ostapiuk B., 2002, Dziecięca artykulacja czy wada wymowy – między fizjologią a patologią, „Logopedia”, t. 31, s. 95–156. Ostapiuk B., 2005, Logopedyczna ocena ruchomości języka, [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Wrocław, s. 299–306. Ostaszewska D., Tambor J., 1997, Podstawowe wiadomości z fonetyki i fonologii współczesnego języka polskiego, Katowice. Pluta-Wojciechowska D., 2002a, Realizacja fonemu (t) ze względu na miejsce artykulacji u osób z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/ lub wtórnego, „Logopedia”, t. 30, s. 115–130. Pluta-Wojciechowska D., 2002b, Realizacja fonemów języka polskiego u osób z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego – przegląd wybranych problemów, stanowisk, propozycji, „Logopedia”, t. 31, s. 199–225. Diagnoza różnicowa – postulat czy utopia?... 145 Pluta-Wojciechowska D., 2005, „Lowely, jody i safy”, czyli o tzw. substytucjach i deformacjach, „Śląskie Wiadomości Logopedyczne”, nr 8, s. 26–29. Pluta-Wojciechowska D., 2007, „Wymiary głoski” – jako istotne elementy poznania – podstawą kategoryzacji dyslalii. Próba opisu, „Logopedia”, t. 36, s. 51–76. Pluta-Wojciechowska D., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku osób z rozszczepem wargi i podniebienia, „Logopedia”, t. 37, s. 175–206. Pluta-Wojciechowska D., 2008, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania–Teoria–Praktyka, Bytom. Pluta-Wojciechowska D., 2010, Dyslalia. Mity i rzeczywistość, [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Kraków, s. 65–83. Pluta-Wojciechowska D., 2010, Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Dyslokacje, Bytom. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Kraków. Pluta-Wojciechowska D., Typologia dyslalii obwodowej – propozycja, Lublin, w druku. Sołtys-Chmielowicz A., 2008, Zaburzenia artykulacji. Teoria i praktyka, Kraków. Stecko E., 2004, Zaburzenia mowy u dzieci – wczesne rozpoznawanie i postępowanie logopedyczne, Warszawa. Trost J.E., 1981, Articulatory additions to the classical description of the speech of persons with cleft palat, „Cleft Palate Journal”, nr 18, s. 193–203. Wyatt R., Sell D., Russell J., Harding A., Harland K., Albery L., 1996, Cleft palate speech dissected: a review of current knowledge and analysis, „British Journal of Plastic Surgery”, nr 49, s. 143–14. Wygotski L., 2002, Wybrane prace psychologiczne II. Dzieciństwo i dorastanie, red. A. Brzezińska, M. Marchow, Poznań. Ewa Jeżewska-Krasnodębska Centrum Terapii Dziecka w Warszawie i Otwocku Wyższa Szkoła Pedagogiczna TWP w Warszawie Uczelnia Łazarskiego w Warszawie DIAGNOZA ZABURZEŃ ARTYKULACYJNYCH JAKO ELEMENT PEŁNEJ DIAGNOZY LOGOPEDYCZNEJ STRESZCZENIE Artykuł przedstawia wstępne wyniki badań logopedycznych i elementy diagnozy logopedycznej dzieci w wieku w przedszkolnym. Stanowi próbę porównania wyników tych badań z badaniami prowadzonymi przy udziale populacji dzieci rozpoczynających naukę szkolną w latach 1997–2005. Prezentuje elementy metodologii badań dotyczących zaburzeń artykulacji jako elementu pełnej diagnozy logopedycznej. Przedstawia też wnioski płynące z tych badań w odniesieniu do praktyki logopedycznej. Zaprezentowane w artykule wstępne wyniki analiz mowy dzieci w wieku przedszkolnym przeprowadzono z udziałem dużej grupy badawczej w wieku przedszkolnym w województwie mazowieckim. Wstępnej analizie poddano wyniki badań 1010 dzieci w wieku przedszkolnym i podjęto próbę porównania tych badań z badaniami dzieci 7-letnich u progu edukacji szkolnej, podczas których zbadano 1009 dzieci. W badanych grupach najczęściej występują zaburzenia artykulacji spółgłosek. Z badań wynika, że najczęstszą przyczyną zaburzeń artykulacji są nieprawidłowe czynności fizjologiczne w obrębie aparatu artykulacyjnego: niewłaściwa funkcja połykania i oddychania oraz wynikające z nich anomalie w budowie aparatu artykulacyjnego. Wstępne porównanie wyników tych badań pozwala stwierdzić, że u dzieci w wieku przedszkolnym [grupa 3-latków, 4-latków, 5-latków (wiek dzieci od: 3,0–6,6 lat] występuje jeszcze więcej zaburzeń mowy niż u dzieci rozpoczynających naukę szkolną w wieku 7 lat. Słabsze wyniki badań logopedycznych u dzieci w wieku przedszkolnym, przejawiające się głównie zaburzeniami artykulacji, można określić następującym hasłem: wierzchołek góry lodowej. Jest to wierzchołek problemów, które występują u tych dzieci. Wniosek ten powstał po zgłębieniu badań i wykorzystaniu w metodologii diagnozy oraz terapii logopedycznej elementów opisu problemów logopedycznych w kontekście sprawności poznawczych i neurobiologicznych. SŁOWA KLUCZOWE: artykulacja, funkcje fizjologiczne w obrębie aparatu artykulacyjnego, połykanie, oddychanie, wady budowy aparatu artykulacyjnego, neurobiologiczna, stymulacja lewej półkuli mózgu, badanie lateralizacji 148 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA THE DIAGNOSIS OF ARTICULATION DISORDERS AS AN ELEMENT OF A COMPREHENSIVE SPEECH-LANGUAGE ASSESSMENT SUMMARY The paper presents preliminary results of research on speech and language screening among pre-schoolers and discusses selected elements of speech and language assessment in this group. It includes a comparison of the results of the present research with those obtained from an earlier study carried out between 1998–2007 on a population of children at the onset of their school career. Chosen aspects of articulation disorders assessment are presented from the perspective of a comprehensive speech and language diagnostic process. The paper also discusses the relevance of the research outcomes to the speech and language pathology practice. The current research encompassed a large cohort of children, as did the 1997–2005 study. In 1997–2005 1009 pupils at the onset of their school career were examined, while the present project involved evaluation of 1010 preschoolers aged 3,0–6,6. In both groups articulation disorders stemmed primarily from peripheral dysfunctions. The results indicate that impaired physiological functions, such as swallowing and breathing, as well as speech organ anomalies, constitute the most common causes of articulation disorders. Preliminary comparison of results from both studies indicates that articulation disorders are even more prevalent among preschoolers than in grade one children (age 7). Poor results of pre-schoolers on speech and language scales (involving articulation in particular) should be considered as a “tip of an iceberg”, as they are likely signals of other developmental difficulties experienced by the children. This conclusion was supported by further analysis that placed the speech and language diagnostic tools and therapeutic instruments in the context of cognitive and neurobiological functions. KEY WORDS: articulation disorders, physiological functions, swallowing, breathing, peripheral speech articulation disorder, neurobiology, lateralization, left-hemisphere stimulation Artykuł składa się z dwóch części. W części pierwszej przedstawione zostaną wstępne wyniki badań dzieci w wieku przedszkolnym przeprowadzone w latach 2006–2011. Zostaną one porównane z wynikami badań dzieci rozpoczynających naukę szkolną. Badania były prowadzone w latach: 1997–2005. W drugiej części artykułu przedstawione zostaną wnioski płynące z praktyki logopedycznej i rozszerzonej metodologii badań. Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 149 I 1. Prezentacja metodologii i wyników badań własnych Badania dwóch grup dzieci były przeprowadzone według tej samej metodyki badawczej. W badaniach przyjęto za podstawę rozważań klasyfikację zaburzeń mowy według Projektu form zaburzeń mowy autorstwa Haliny Mierzejewskiej i Danuty Emiluty-Rozyi (1997). Opisu zaburzeń artykulacyjnych dokonano stosując tradycyjną terminologię logopedyczną używaną przez Leona Kaczmarka (1981), Irenę Styczek (1979), Genowefę Demel (1987). Natomiast do opisu nieprawidłowej realizacji dźwięków zastosowano terminologię zaproponowaną przez Józefa Tadeusza Kanię (1982). W tym ujęciu za deformację uznaje się każdą wymowę głoski, która pomija jej stały zespół cech fonetycznych i artykulacyjnych. Skutkuje to nadaniem jej cechy spoza systemu fonetycznego języka polskiego. Substytucją określa się tu zastępowanie jednych głosek innymi, najczęściej łatwiejszymi artykulacyjnie, wymawianymi poprawnie, zgodnie z polskim systemem fonetycznym. Elizja to opuszczanie głoski w wymowie wyrazu, nie jest to jednak uproszczenie czy redukcja grupy spółgłoskowej, lecz brak głoski w wymowie z powodu trudności artykulacyjnych. W pierwszych badaniach zamierzono ustalić, jaki procent dzieci rozpoczynających naukę szkolną ma zaburzenia mowy. Następnie, jaki procent z tych dzieci ma zaburzenia artykulacji wywołane przyczynami obwodowymi. Celem było wskazanie tendencji wzrostowej tego procesu oraz ukazanie jego patomechanizmów w stosunku do badań publikowanych w latach siedemdziesiątych. W badaniach dzieci przedszkolnych postawiono podobne cele: zamierzano zbadać, jaki procent dzieci w wieku przedszkolnym ma zaburzenia mowy i jaka jest ich przyczyna. 2. Organizacja i przebieg prezentowanych badań Pierwsze badania przeprowadzono w latach 1997–2005 (na przełomie września i października) i zbadano 1009 dzieci 7-letnich. Drugie badania przeprowadzono w latach 2006-2011 i zbadano grupę 1010 dzieci w wieku przedszkolnym tj. dzieci z grupy 3-latków, 4-latków, 5-latków (najmłodsze dziecko miało skończone 3 lata, najstarsze miało 6 lat i 6 miesięcy). Materiał przedstawiający wyniki badań logopedycznych dzieci 7-letnich pochodzi z dwóch warszawskich szkół. Szczegółowym analizom poddano, wydzieloną spośród 1009 badanych, grupę dzieci z zaburzeniami artykulacji spółgłosek, których patomechanizm określono jako 150 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA obwodowy. U tych dzieci nie diagnozowano innych zaburzeń mowy oprócz nieprawidłowej artykulacji, nie obserwowano zaburzeń płynności mówienia, porażeń i niedowładów w obrębie aparatu artykulacyjnego, opóźnienia w rozwoju mowy, upośledzenia umysłowego. Słuch fonemowy i kinestezja artykulacyjna były prawidłowe. Wstępnie opracowany materiał dotyczący dzieci w wieku przedszkolnym został zebrany w trzech przedszkolach: jedno zlokalizowane było w Warszawie, drugie w Falenicy, trzecie w Józefowie (województwo mazowieckie); badaniom poddano 1010 dzieci. Badania prowadzone były przez tę samą osobę i przy zastosowaniu identycznej metodologii. Każda sesja z dzieckiem w gabinecie logopedycznym była poprzedzona kilkakrotnymi spotkaniami w różnych naturalnych sytuacjach: w grupie przedszkolnej, w klasie szkolnej, w świetlicy, w stołówce, na placu zabaw. Dzieci przychodzące do gabinetu znały osobę badającą. Chętnie zgłaszały się na badanie, bo wiedziały, że spotkanie będzie miało charakter zabawy i po spotkaniu zostaną nagrodzone. Nagrodę stanowiły ciasteczka, sok, drobne zabawki, naklejki czy też słowa pochwały, np. „pięknie opowiadałeś”, „bardzo ładnie ćwiczyłeś”, „byłeś bardzo dzielny”, często samo nagranie i odsłuchanie. Po powrocie do swojej sali dzieci dzieliły się wrażeniami z wizyty u logopedy, opowiadały jej przebieg, dzięki czemu kolejne wchodziły do gabinetu bez stresu i pozytywnie nastawione do zadania. Podczas każdego spotkania starano się stworzyć sytuację jak najbardziej naturalną i przyjazną dziecku, by zapewnić komfort psychiczny badanemu i wyeliminować stres. Dzieci podczas badania najczęściej wspominały wakacje, mówiły o miejscach, które odwiedzały, opowiadały o swoich przeżyciach, o sposobie spędzania wolnego czasu (badano wówczas mowę spontaniczną). Spotkanie kończyło się badaniem funkcji fizjologicznych w obrębie aparatu artykulacyjnego (badanie połykania, żucia, gryzienia i oddychania). Podczas drugiego spotkania najczęściej prowadzono badanie słuchu fonemowego, określając zabawę jako „zgadywanki”. Badanie kinestezji artykulacyjnej jako zabawę w „papugę”. Badanie motoryki i budowy aparatu artykulacyjnego jako zabawę w „śmieszne miny”. Podczas trzeciego spotkania proponowano zabawę „papuga na bis” (badanie orientacyjne słuchu fizycznego) i pokazywano „Książkę z obrazkami” – kwestionariusz obrazkowy i obrazek „Na placu zabaw”. Ponadto uzupełniano wątpliwości dotyczące przeprowadzonych badań. Wywiad z rodzicami dziecka przeprowadzano w umówionym terminie na początku badań – w trakcie diagnozy logopedycznej bądź też po niej. Podczas tego spotkania informowano rodziców o dotychczasowych wynikach. Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 151 W diagnozie logopedycznej dotyczącej biologicznych uwarunkowań mowy przeprowadzono następujące próby: 1) badanie słuchu fonemowego, 2) badanie kinestezji artykulacyjnej (próba powtarzania), 3) badanie słuchu fizycznego, 4) badanie budowy aparatu artykulacyjnego, 5) badanie sprawności aparatu artykulacyjnego, 6) badanie czynności fizjologicznych w obrębie aparatu artykulacyjnego, 6) przeprowadzono też wywiad z rodzicami dziecka. W literaturze i praktyce logopedycznej istnieje wiele sposobów badania sprawności aparatu artykulacyjnego. We wszystkich próbach badania praksji (zdolności wykonywania celowych ruchów) powtarzają się te same elementy, tj. badanie motoryki artykulacyjnej (próba sprawności języka i warg). O sprawności artykulacyjnej języka i warg świadczą poprawnie wykonane ćwiczenia uprzednio objaśnione i pokazane przez prowadzącego badanie. Sprawność warg i języka oceniano na podstawie opracowanej na potrzeby tych badań własnej próby składającej się z dziesięciu ruchów warg i języka ocenianych w skali czterostopniowej. Podczas badania sprawności aparatu artykulacyjnego obserwowano także jego budowę: podniebienie, język, zęby oraz stan zgryzu. Za zgryz prawidłowy uznawano taki układ łuków zębowych, w którym przy zwarciu szczęk obserwowano zachodzenie siekaczy górnych w 1/3 długości na siekacze dolne, obserwowano układanie się w triady zębów trzonowych i przedtrzonowych oraz zachowanie linii pośrodkowej. Odstępstwa od tej normy uznawano za zgryz nieprawidłowy. Czynności fizjologiczne w obrębie aparatu artykulacyjnego (oddychanie, połykanie, żucie i odgryzanie) badano podczas spotkań w gabinecie logopedycznym i obserwacji poczynionych podczas hospitacji zajęć, zabaw w świetlicy. W diagnozie logopedycznej dotyczącej komunikacji werbalnej wykorzystano 1) rozmowę spontaniczną, 2) opowiadanie treści obrazka sytuacyjnego, 3) próbę nazywania, 4) próbę powtarzania. Sprawność artykulacyjną dzieci badano we wszystkich próbach badawczych i różnych sytuacjach komunikacyjnych, zwracając szczególną uwagę na charakter i przyczyny zaburzeń artykulacyjnych. Diagnozę i opisy zaburzeń oparto na kilkakrotnej obserwacji wzrokowej, słuchowej i dotykowej, wykorzystano przy tym takie metody i techniki badawcze, jak: 1) badania artykulacji podczas a) nazywania obrazków, b) wypowiedzi na temat przedstawionego obrazka sytuacyjnego, c) powtarzania za logopedą wyrazów i połączeń wyrazowych; (do próby nazywanie wykorzystano kwestionariusz obrazkowy, w którym użyto m.in. obrazków z zestawu pomocy Hanny Rodak i Danuty Nawrockiej „Od obrazka do 152 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA słowa”. W próbie powtarzanie dzieci powtarzały za logopedą dźwięki, sylaby i wyrazy; tu wykorzystano materiał językowy do badania kinestezji artykulacyjnej. W próbie wypowiedź spontaniczna dzieci wypowiadały się na temat minionych wakacji i opowiadały treść obrazka „Na placu zabaw”); 2) obserwację rozmów dzieci z nauczycielami, rodzicami, rówieśnikami, w czasie zajęć lekcyjnych i logopedycznych, podczas zabawy z rówieśnikami; 3) badania ankietowe; 4) analizy dokumentów. Spotkania z dziećmi odbywały się w różnych miejscach: w klasie szkolnej, w świetlicy, w gabinecie logopedycznym. Badanie artykulacji dźwięków mowy miało na celu ustalenie, które spółgłoski i w jaki sposób dziecko wymawia nieprawidłowo. 3. Prezentacja i porównanie wyników badań Zaprezentowane i porównane zostaną wybrane wyniki badań z lat 1997–2005 prowadzone w szkołach podstawowych w grupie dzieci rozpoczynających naukę szkolną (w wykresach opisane zostały jako,,szkoła”) i badania z lat 2006–2011 w grupach dzieci przedszkolnych (wyniki robocze), w wykresach opisane zostały jako,,przedszkole”. 3.1. Zaburzenia mowy występujące w badanych grupach Wykres 1. Typologia zaburzeń mowy w badanych grupach Dzieci szkolne Dyslalie obwodowe Jąkanie Dyzartria OpóĨnienie rozwoju mowy Niedoksztaácenie mowy pochodzenia korowego Niedoksztaácenie mowy z powodu niedosáuchu Niedoksztaácenie mowy towarzyszące upoĞledzeniu umysáowemu ĝrodowiskowe ograniczenie rozwoju mowy ĝrodowiskowe znieksztaácenie mowy Mowa prawidáowa 50,5% 40,1% 2,0% 0,6% 1,5% 2,0% 0,9% 0,3% 1,1% 1,0% Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 153 Dzieci przedszkolne 3.1.1. Wśród 1009 dzieci rozpoczynających naukę szkolną w badanych szkołach zaburzenia mowy wystąpiły u 59,9% wszystkich badanych dzieci. U dzieci w wieku przedszkolnym u 82%. U dzieci w wieku przedszkolnym tylko u 18% dzieci stan rozwoju mowy przez badacza-logopedę został zdiagnozowany jako prawidłowy. Wśród dzieci rozpoczynających naukę szkolną dzieci z prawidłowym rozwojem mowy było ok. 40%. 3.1.2. Najczęściej występujące rodzaje zaburzeń mowy to dyslalie obwodowe (zaburzenia artykulacji z przyczyn obwodowych); w szkole występują w 50,5%, w przedszkolu – 63%. Następnie zaburzenia płynności mowy (jąkanie): szkoła – 2%, przedszkole – 4%. W przedszkolu znaczący problem stanowią dzieci z opóźnieniem rozwoju mowy – 5% i niedokształceniem mowy pochodzenia korowego – 4%. W szkole ten problem przejawił się jako stadium zejściowe i stanowił tylko 1%. 3.2. Zaburzenia artykulacji z przyczyn obwodowych (formy dyslalii obwodowej) 3.2.1. Dyslalie obwodowe (zaburzenia artykulacji) u dzieci w wieku wczesnoszkolnym występowały u ponad połowy badanych – 50,5%. U dzieci w wieku przedszkolnym: 63%. Uzyskane wyniki są najwyższe w porównaniu do publikowanych wyników badań prowadzonych w Polsce. Nie potwierdzają one danych publikowanych w starszej literaturze przedmiotu (por. Demel 1959; Bartkowska 1968; Kania 1982; Jastrzę- 154 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA bowska 1999; Sołtys-Chmielowicz 1998). Natomiast można je porównać z niepublikowanymi pracami dyplomowymi i magisterskimi prowadzonymi pod moją opieką naukową. Wykres 2. Typologia najczęstszych dyslalii obwodowych Dzieci szkolne dyslalia anatomiczna dyslalia anatomiczno-funkcjonalna dyslalia funkcjonalna dyslalia anatomiczno-sáuchowa 6% 11% 32% 51% Dzieci przedszkolne dyslalia anatomiczna dyslalia anatomiczno-funkcjonalna dyslalia funkcjonalna dyslalia anatomiczno-sáuchowa 7% 16% 27% 50% 3.2.2. Analizując przyczyny zaburzeń artykulacji w dwóch grupach badawczych, możemy zauważyć znaczące różnice. U dzieci w wieku wczesnoszkolnym najczęstszą przyczyną zaburzeń wymowy były zaburzone funkcje w obrębie aparatu artykulacyjnego, które łączyły się z anomaliami w budowie aparatu artykulacyjnego u dzieci i stanowiły 51%. Natomiast zupełnie inną sytuację obserwujemy u dzieci w wie- Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 155 ku przedszkolnym. W tej grupie dzieci najczęstszą przyczyną dyslalii obwodowych są zaburzone czynności fizjologiczne (połykanie, oddychanie, żucie, gryzienie), które jeszcze negatywnie nie wpłynęły na pojawienie się na przykład nieprawidłowego zgryzu u dziecka. Badania ortodontów potwierdzają te spostrzeżenia, np. połykanie z zespoleniem wargowo-językowym może powodować powstanie zgryzu otwartego, a oddychanie przez usta może powodować cofnięcie żuchwy (por. Mackiewicz 1989). Dzieci z dyslalią anatomiczno-funkcjonalną mamy w przedszkolu – 27%. W tej grupie dzieci znajdują się na przykład osoby z ankyloglosją, genetycznie uwarunkowanymi anomaliami zgryzu, a te wady mogą wpływać na nieprawidłowy rozwój funkcji i odruchów w obrębie aparatu artykulacyjnego. Czysta postać dyslalii anatomicznej ruchowej, np. powodowana zgryzem krzyżowym, lekkim tyłozgryzem, występuje u dzieci w wieku przedszkolnym rzadko, bo tylko u 7%, a u dzieci w wieku wczesnoszkolnym u 11%. Ciekawie się przedstawia wynik badań dotyczący dyslalii słuchowej. U dzieci w wieku przedszkolnym stanowi 16%, a u dzieci w wieku wczesnoszkolnym tylko 6%. W przeprowadzonych badaniach słuch był badany metodą orientacyjną, jeśli stwierdzono zaburzenia, kierowano dziecko na badania audiologiczne. Po wstępnej analizie badań sądzić można, że ta różnica spowodowana została faktem częstszych infekcji u dzieci w wieku przedszkolnym, występowaniem nieleczonych alergii, wysiękowych zapaleń ucha, które często są przez rodziców małych dzieci nawet niezauważane, a mogą już wpływać na rozwój mowy, a w szczególności artykulacji. Często logopeda podczas badań przesiewowych jest pierwszym specjalistą, który podejrzewa niedosłuch u dziecka. Na podstawie krótkiego opisu powyższych badań można sformułować pierwsze wnioski odnoszące się do praktyki logopedycznej: usprawnianie funkcji fizjologicznych w obrębie aparatu artykulacyjnego może wpływać nie tylko na zapobieganie zaburzeniom wymowy, lecz także na profilaktykę wad zgryzu, natomiast wnikliwa diagnoza logopedyczna w zakresie słyszenia dziecka może być pomocna w wykrywaniu nawet niewielkich niedosłuchów. 156 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA Wykres 3: Zaburzone czynności fizjologiczne w obrębie aparatu artykulacyjnego w badanych grupach dzieci z nieprawidłową artykulacją Dzieci przedszkolne Dzieci szkolne Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 157 3.3. Zaburzenia funkcji fizjologicznych w badanych grupach 3.3.1. Z porównania badań wynika, że najczęstszą przyczyną zaburzeń artykulacji u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym są nieprawidłowe czynności fizjologiczne w obrębie aparatu artykulacyjnego. Czynności fizjologiczne są zaburzone u ponad 87% dzieci z zaburzeniami artykulacji w wieku wczesnoszkolnym i 93% dzieci z zaburzeniami artykulacji w wieku przedszkolnym. Najczęściej zaburzoną funkcją u badanych dzieci w dwóch grupach był nieprawidłowy typ połykania, następnie nieprawidłowy tor oddychania występujący u 86% dzieci wieku przedszkolnym i u 78% dzieci w wieku szkolnym. Można stwierdzić, że te funkcje nie ulegają poprawie bez interwencji logopedycznej czy medycznej. Zauważalna natomiast może być poprawa funkcji żucia – u dzieci w wieku przedszkolnym zaburzone było u 41%, w wieku szkolnym u 28%. Ta 13-procentowa różnica może być powodowana dbałością o kulturalne zachowanie przy stole. Rodzice przy stole podczas posiłków kierują najczęściej następujące uwagi do swoich dzieci: jemy z zamkniętymi ustami, proszę zamknij buzię podczas jedzenia. Niestety, tylko rodzice ze świadomością logopedyczną mówią: podnieś język do góry podczas połykania czy też wklej język w górne podniebienie. 3.4. Rodzaje zaburzeń artykulacji W analizie przeprowadzonych badań logopedycznych przyjęto następujące normy artykulacyjne dla dzieci w wieku przedszkolnym: 1) u dzieci w wieku od 3–3,6 lat wymowa głosek dziąsłowych może występować jako artykulacja głosek ciszących i syczących, wymowa głosek przedniojęzykowo-zębowych – [s, z, c, dz] może występować jako wymowa głosek ciszących, wymowa wibrantu [r] jako wymowa głoski [l, j]; 2) u dzieci w wieku od 3,6–4,6 lat wymowa głosek dziąsłowych może występować jako artykulacja głosek syczących, wymowa głosek przedniojęzykowo-zębowych – [s, z, c, dz] powinna być prawidłowa, wymowa wibrantu [r] jako głoski: [l]; 3) u dzieci w wieku od 4,6–5 lat wymowa głosek dziąsłowych powinna być prawidłowa, wymowa wibrantu [r] jako głoski: [l]; 4) u dzieci w wieku od 5 lat wymowa wibrantu [r] powinna być prawidłowa. 158 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA Wykres 4: Rodzaje zaburzeń artykulacji spółgłosek Dzieci przedszkolne Dzieci szkolne Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 159 3.4.1. Analiza i porównanie wyników badań pozwoliły sformułować następujące wnioski: najczęściej nieprawidłowo wymawianą grupą głosek są głoski dentalizowane szeregu szumiącego. U dzieci w wieku przedszkolnym wymawiane są nieprawidłowo u 81% badanych. Są również grupą głosek najczęściej nieprawidłowo wymawianych u dzieci z zaburzeniami artykulacji, w wieku szkolnym – 78%. Wyniki nieprawidłowej artykulacji głosek szeregu syczącego: dzieci przedszkolne 66%, szkolne – 47%, szeregu ciszącego: dzieci przedszkolne 38%, szkolne – 34%. Badania potwierdzają znaną tezę z literatury przedmiotu: sygmatyzm (nieprawidłowa wymowa głosek dentalizowanych) jest najczęstszym zaburzeniem w badanych populacjach dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym (por. Demel 1959; Bartkowska 1968; Kania 1982; Jastrzębowska 1999). 3.4.2. Drugą grupę zaburzeń najczęściej występujących w wieku przedszkolnym stanowi tetacyzm, czyli nieprawidłowa artykulacja głosek [t, d, n]. Zaburzenie występuje najczęściej w postaci międzyzębowości i u dzieci w wieku przedszkolnym występuje aż u 69%. U dzieci w wieku wczesnoszkolnym stanowił trzecią pod względem liczbowym grupę zaburzeń i występował u 29% dzieci z zaburzeniami artykulacji. 3.4.3. Rotacyzm stanowił trzecią grupę zaburzeń najczęściej występujących u dzieci w wieku przedszkolnym – 55%. U rozpoczynających naukę szkolną występował u 39%. 3.4.4. Lambdacyzm (nieprawidłowa wymowa głoski [l]) w badanych grupach zajmuje pozycję czwartą zarówno u dzieci w wieku przedszkolnym (36%), jak i szkolnym (17%), choć częstotliwość występowania tego zjawiska u dzieci w wieku przedszkolnym jako deformacji była zdecydowanie większa, przejawiała się głównie jako międzyzębowość lub dorsalność. W literaturze przedmiotu uznawany był dotychczas za zaburzenie występujące bardzo rzadko (por. Jastrzębowska 1999). 3.4.5. U dzieci w wieku przedszkolnym często występującą grupą zaburzeń był kappacyzm (szczególnie u dzieci 3-letnich) i występował u 24% dzieci z zaburzeniami artykulacji, u dzieci w wieku szkolnym tylko u 4%. 160 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA Wykres 5: Sposoby nieprawidłowej artykulacji Dzieci przedszkolne Dzieci szkolne Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 161 3.5. Sposoby nieprawidłowej realizacji dźwięków mowy 3.5.1. W badanych grupach zauważono znaczące różnice w zakresie sposobów nieprawidłowej artykulacji dźwięków mowy u dzieci. W wieku przedszkolnym występowały głównie substytucje (zastępowanie pożądanych dźwięków mowy innymi dźwiękami z naszego systemu językowego poza określone granice wiekowe dla rozwojowej substytucji), natomiast w wieku wczesnoszkolnym występowały głównie deformacje. 1) W grupie dzieci przedszkolnych substytucje głosek dentalizowanych szumiących występowały u 70% dzieci z zaburzeniami artykulacji, syczących u 41%, a ciszących u 19%. Natomiast w grupie dzieci szkolnych występowały u 12% dzieci w realizacji głosek dziąsłowych i w niewielkim procencie w przypadku głosek syczących i ciszących po 5%. 2) W rotacyzmie u dzieci w wieku przedszkolnym występują głównie substytucje i stanowią 77%, u dzieci w wieku szkolnym stanowią już tylko 5%. 3.5.2. U dzieci w wieku wczesnoszkolnym w sygmatyzmie: deformacje głosek [š, ž, č, з] występują u 60% dzieci, deformacje głosek [s, z, c, з] u 42% dzieci, szereg ciszący jest zniekształcany u 85%, u dzieci przedszkolnych deformacje występują zdecydowanie rzadziej w sygmatyzmie głosek dziąsłowych – bo w 34%. W rotacyzmie obserwowano deformacje u 34% dzieci. Nieprawidłowa artykulacja głosek [t, d, n] występowała jako deformacja najczęściej w dwóch grupach badawczych. Elizje u dzieci w wieku przedszkolnym z zaburzeniami artykulacji z przyczyn obwodowych nie występowały. II Wnioski płynące z praktyki logopedycznej Możemy sobie odpowiedzieć na pytanie: z jakimi problemami rodzice najczęściej zgłaszają się do logopedy? Odpowiedź wydaje się prosta – z zaburzeniami artykulacji (...bo dziecko nie wymawia «litery» k, r, sz...). Rodzice dopiero wówczas szukają pomocy i najczęściej tylko takiego wsparcia oczekują, Jeżeli dzieci 2–3-letnie nie mówią, opiekunowie zazwyczaj czekają, aż dziecko zacznie mówić samo. Często łagodna opinia psychologów i logopedów: jest to opóźniony rozwój mowy – uspokaja rodziców i pozwala im czekać aż mowa się rozwinie samoistnie (Cieszyńska 2011). Rodzice swoje postępowanie najczęściej usprawiedliwiają następującymi argumentami: bo co logopeda zrobi, jeśli dziecko nie mówi, przecież to nie lekarz – więc nie da tabletek, bo nasz pediatra powiedział, że jak dziecko skończy 3 lata to zacznie mówić, bo jego tata też mówił późno. W przekonaniu rodziców logopeda ciągle jest nauczy- 162 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA cielem tylko wymowy i właśnie z takimi problemami należy się do niego zgłosić. Pomimo prób głoszenia przez wszystkie naukowe środowiska logopedyczne idei profilaktyki i wczesnej interwencji, niewiele się w tym zakresie zmienia. Logopedzi zapewne mają świadomość tego, że nie mogą zawężać swojej pracy tylko do korekcji zaburzeń artykulacji, diagnoza zaburzeń artykulacji jest tylko elementem pełnej diagnozy logopedycznej, pomimo tego, że ten problem bywa najczęstszy i w diagnozie logopedycznej zazwyczaj od niego zaczynamy. Jednak nie możemy badań logopedycznych na tym etapie zakończyć. Po zaprezentowaniu elementów diagnozy logopedycznej w zakresie zaburzeń artykulacji w kilku słowach chciałabym się odnieść do wniosków płynących z praktyki logopedycznej. Od trzech lat w naszej poradni – Centrum Terapii Dziecka w Otwocku i w Warszawie – do której trafiają głównie dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym z zaburzeniami artykulacji, stosujemy elementy diagnozy i terapii w ujęciu neurobiologicznym prof. J. Cieszyńskiej. Z naszych rozszerzonych roboczych badań wynika, że około 72% badanych ma trudności z lateralizacją. Zaczęliśmy te badania prowadzić z ciekawości, chcąc weryfikować próby badawcze opisywane w literaturze. Badaliśmy u dziecka lateralizację, choć nas uczono, że tylko psycholog ma prawo orzekać o lateralizacji. W próbie układania kilkuelementowej historyjki obrazkowej 58% dzieci układa obrazki od prawej strony do lewej i nie potrafi jej opowiedzieć, nie widzi związków przyczynowo-skutkowych. W próbie badania techniki czytania i rozumienia stwierdzamy, że 53% dzieci nie potrafi czytać i nie rozumie przeczytanego tekstu. W badaniu dotyczącym umiejętności układania szeregów, sekwencji i zauważenia relacji aż 58% dzieci nie radzi sobie z tymi zadaniami. Wszystkie te dzieci zgłosiły się na diagnozę lub terapię zaburzeń artykulacji tylko z powodu nieprawidłowej artykulacji głoski [r] lub szeregu szumiącego. Dlatego podczas omawiania diagnozy informujemy rodziców o tym, że problemy logopedyczne to nie tylko wada wymowy, a rodzic często odpowiada: zgłosiłem się z dzieckiem zdrowym, które tylko nie mówi głoski [r], a pani mi tu problemów wyszukuje. Przyszło nam żyć i pracować w zupełnie innej rzeczywistości niż przed 40 czy 20 laty, dlatego tak znaczne są różnice w badaniach nawet artykulacji, co było pokazane w pierwszej części tego artykułu. A w naszych gabinetach logopedycznych nie ma już komputerów, bo bardzo rzadko stosujemy programy logopedyczne w terapii. Nasze własne dzie- Diagnoza zaburzeń artykulacyjnych jako element pełnej diagnozy... 163 ci nie oglądają telewizji, aby mogły rozwijać swoją lewą półkulę mózgu i mogły dawać przykład naszym pacjentom, że można tak żyć. W naszej terapii logopedycznej nawet z dziećmi przedszkolnymi z substytucją głoski [k] na [t], wywołując głoskę [k], najpierw wprowadzamy wokalizację samogłosek, wykorzystując część 1. książeczek Kocham czytać. Oczywiście usprawniamy tylną część języka, ćwiczymy żucie, gryzienie, połykanie i prawidłowe oddychanie, prowadzimy ćwiczenia słuchowe, a gdy się uda już wywołać głoskę [k], to przechodzimy do czytania kolejnej książeczki. Na każdych zajęciach układamy szeregi, sekwencje i relacje, prowadzimy stymulację funkcji motorycznych, układamy historyjki o Kubusiu, który buduje zamek z klocków, stymulujemy pamięć, a przede wszystkim rozmawiamy z dzieckiem... Nieprawidłowa artykulacja głosek to wierzchołek góry lodowej, a diagnoza i terapia zaburzeń artykulacyjnych jest tylko elementem pełnego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Bibliografia Bartkowska T., 1968, Rozwój wymowy dziecka przedszkolnego jako wynik oddziaływań wychowawczych rodziny i przedszkola, Warszawa. Cieszyńska J., 2011, Wczesna diagnoza i terapia zaburzeń autystycznych. Metoda krakowska, Kraków. Demel M., 1959, Kilka liczb i uwag dotyczących mowy i głosu u dzieci szkolnych, „Życie Szkoły”, nr 2, s. 9–19. Demel G., 1987, Elementy logopedii, Warszawa. Emiluta-Rozya D., 1994, Wspomaganie rozwoju mowy dziecka w wieku przedszkolnym, Warszawa. Emiluta-Rozya D., 1998, Diagnoza logopedyczna dzieci z wadami wymowy, [w:] Wybrane problemy psychologicznej diagnozy zaburzeń rozwoju dzieci, red. J. Rola, Warszawa, s. 45–51. Emiluta-Rozya D., 2002, Projekt „Badania mowy” I. Styczek jako pierwowzór Logopedycznego postępowania diagnostycznego, „Szkoła Specjalna” nr 3, s. 147–153. Grabias S. (red.), 2002, Zaburzenia mowy. Mowa, teoria, praktyka, Lublin. Jastrzębowska G., 1998, Podstawy teorii i diagnozy logopedycznej, Opole. Jeżewska-Krasnodębska E., 2007, Zaburzenia typu obwodowego artykulacji spółgłosek dzieci rozpoczynających naukę szkolną, niepublikowana praca doktorska UW, Warszawa. Jeżewska-Krasnodębska E., 2011, Obwodowe uwarunkowania zaburzeń artykulacji spółgłosek u dzieci 7-letnich, [w:] „Nowa Logope- 164 EWA JEŻEWSKA-KRASNODĘBSKA dia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 97–113. Kaczmarek L., 1966, Nasze dziecko uczy się mowy, Lublin. Kaczmarek L., 1991, O polskiej logopedii, [w:] Komunikacja językowa i jej zaburzenia, t. 1: Przedmiot logopedii, red. S. Grabias, Lublin, s. 5–25. Kania J.T., 1962, Problem poprawnej wymowy w szkole, „Polonistyka”, nr 15, s. 30–35. Kania J.T., 1982, Szkice logopedyczne, Warszawa. Konopska L., 2006, Wymowa osób z wadą zgryzu, Szczecin. Mackiewicz B., 1989, Wskazówki do prawidłowego połykania w wadach zgryzu i wymowy u dzieci, [w:] B. Rocławski (red.), Opieka logopedyczna od poczęcia, Gdańsk, s. 77–83. Mystkowska H., 1970, Właściwości mowy dziecka sześcio-, siedmioletniego, Warszawa. Styczek I., 1979, Logopedia, Warszawa. Magdalena Magierska-Krzysztoń Klinika Otolaryngologii Zakład Edukacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Jolanta Kociemba Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ROZWÓJ KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ U DZIECI ZAIMPLANTOWANYCH WSZCZEPEM ŚLIMAKOWYM PRZED I PO TRZECIM ROKU ŻYCIA. ANALIZA PORÓWNAWCZA STRESZCZENIE Głębokie uszkodzenie słuchu powstałe od momentu narodzin lub wcześniej jest bardzo poważną niepełnosprawnością w istotny sposób utrudniającą, a w wielu przypadkach uniemożliwiającą rozwój dziecka w wielu aspektach. Podstawową konsekwencją zaistnienia głębokiej wady słuchu jest brak lub znaczne opóźnienie w rozwoju komunikacji językowej. Dzisiejszy postęp w medycynie oraz technice daje dzieciom niesłyszącym szansę na życie w świecie dźwięków. Program Chirurgicznego Leczenia Głuchoty Metodą Wszczepów Ślimakowych umożliwia dzieciom wyposażonym w implant percepcję dźwięków mowy na drodze słuchowej, dając w przyszłości szansę na rozwój mowy i zdolności satysfakcjonującego komunikowania się. Badaniami objęto 115 dzieci zaimplantowanych przed oraz po 3. roku życia. Implantacji dokonano w Klinice Otolaryngologii UM w Poznaniu. Uzyskane wyniki wskazują na istnienie różnic dotyczących możliwości nabywania kompetencji językowych w dwóch badanych grupach dzieci. Wynikają one między innymi z wieku poszczególnych dzieci w momencie implantacji. SŁOWA KLUCZOWE: wszczep ślimakowy, komunikacja językowa LANGUAGE COMMUNICATION DEVELOPMENT IN CHILDREN IMPLANTED WITH COCHLEAR IMPLANT. COMPARATIVE ANALYSIS SUMMARY Profound hearing impairment since the moment of birth or earlier constitutes a major disability, which substantially impairs many aspects of child development. The primary consequence of deep hearing defect is the lack of or significant delay of the linguistic communication. Today’s medical and techni- 166 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ, JOLANTA KOCIEMBA cal progress is giving deaf children a chance to discover and live in the world of sounds. The program of Surgical Deafness Therapy with Cochlear Implants enables the implanted children the perception of auditory speech sounds and a chance of speech development and satisfactory linguistic communication in the future. Our study includes 115 implanted children before and after their third year of life. Implantation surgery was performed in Otolaryngology Clinic of Medical University in Poznan. The results show differences in the potential for speech competence in the two groups studied which stem from, among others, the age of the child during the moment of implantation. KEY WORDS: cochlear implant, linguistic communication WPROWADZENIE Narodziny dziecka to święto radości, miłości i spełnienie długiego oczekiwania. Każdy rodzic oczyma swej duszy widzi własne dziecko w przyszłości, widzi pierwszy uśmiech, pierwszy krok, słyszy pierwsze słowa kierowane właśnie do niego. Każdy ma pewność, że dziecko jest i będzie zdrowe, że jego udziałem będą tylko dobre chwile. Niestety, nie zawsze ta idylla trwa. Nagle okazuje się, że dziecko nie słyszy. Co będzie dalej? Jak można mu pomóc? Czy ma szanse na normalny rozwój? Czy będzie potrafiło mówić? Dużo pytań, pytań bez odpowiedzi kłębi się w głowach rodziców. Głuchota zaistniała od urodzenia albo występująca jeszcze w życiu płodowym zakłóca prawidłowy rozwój i funkcjonowanie dziecka we wszystkich sferach. Z każdym dniem pogłębia się frustracja dziecka, które bardzo chce, ale nie potrafi komunikować się z otoczeniem. Brak zmysłowego dostępu do języka na drodze słuchowej stawia pod wielkim znakiem zapytania szansę na naturalny rozwój mowy. Mowa powinna stać się narzędziem komunikacji rozumianej jako proces porozumiewania się ludzi za pomocą znaków językowych. Nadawca kieruje przekaz pewnej treści do odbiorcy i ten akt komunikacji językowej posiada zazwyczaj pewne intencje, które odebrane i odpowiednio zinterpretowane czynią akt mowy udanym, satysfakcjonującym. Małemu niesłyszącemu od urodzenia dziecku przypadnie w udziale nieudany, niefortunny akt mowy, który nie spełni swojego zadania, nie przekaże określonych intencji dotyczących interpretacji rzeczywistości, nie przekaże pytań o świat, w którym przyszło mu żyć, o ludzi, z którymi przebywa. Alternatywne sposoby komunikacji, które możemy zaproponować dziecku z głuchotą prelingwalną, również jawią się jako niesatysfakcjonujące, gdyż używanie ich w świecie ludzi słyszących i posługujących się tylko mową dźwiękową z góry skazuje taką formę komunikacji na brak spełnienia. Nie będzie udanego aktu mowy, zgodnego z intencją Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych... 167 nadawcy, jeżeli chociaż jedna ze stron nie będzie miała dostępu do danego kodu językowego, którym posługuje się druga osoba. Jednym z proponowanych rozwiązań w takiej sytuacji jest udział w Programie Leczenia Głuchoty Metodą Wszczepów Ślimakowych. „Najważniejszym celem implantowania małych, niesłyszących od urodzenia dzieci – jak mówiła Sue Archbold – jest uzyskanie przez nie dostępu do języka mówionego na drodze słuchowej i maksymalne wykorzystanie tej drogi dla rozwoju mowy” (1996: 109). Implantacja wszczepem ślimakowym jest szansą, która umożliwia słyszenie, ale późniejsza nauka słuchania, selektywnego obrabiania usłyszanych bodźców oraz ich późniejsza interpretacja dla wielu niesłyszących dzieci nadal może stanowić duży problem. Niewielka część implantowanej grupy dziecięcej nabywa mowę i język w sposób naturalny, bez żadnej interwencji terapeutycznej. Duża część potrzebuje wsparcia i specjalnych programów usprawniających. Program pomocy dziecku z wadą słuchu – zaimplantowanemu – obejmuje wszystkie sfery jego życia. Z doświadczeń wypływających z pracy z dzieckiem zaimplantowanym wynika, że największym wyzwaniem dla specjalistów jest udzielenie pomocy rodzicom w zakresie redukcji negatywnych emocji oraz lęków o przyszłość dziecka. Optymistyczna wizja przyszłości edukacyjnej, możliwość stworzenia dziecku zaimplantowanemu takich warunków, aby samodzielnie odkrywało język, stanowi priorytetowe wartości w odpowiednio uformowanej praktyce terapeutycznej. Aby człowiek z prawidłowo funkcjonującym narządem słuchu mógł bez przeszkód uczestniczyć w komunikacji językowej, musi posiąść pewne kompetencje oraz sprawności językowe. Wyróżniamy trzy rodzaje kompetencji wpływających na jakość relacji międzyludzkich. Pierwszą z nich jest kompetencja językowa – tak zwana nieuświadamiana wiedza na temat zasad budowania zdań gramatycznie poprawnych (Grabias 1994, 1997). Wpływ na jakość kompetencji językowej ma: – ukształtowany w umyśle zbiór fonemów, morfemów leksykalnych oraz gramatycznych, – znajomość reguł morfologicznych oraz składniowych umożliwiających tworzenie z fonemów konstrukcji morfemowych, a w konsekwencji zdań. Drugim rodzajem kompetencji jest kompetencja komunikacyjna pojmowana jako wiedza dotycząca używania języka w danej grupie społecznej. Wiedzę tę zdobywamy wszyscy w procesie socjalizacji. Dzieci zaimplantowane, przebywając w grupie osób komunikujących się za pomocą mowy dźwiękowej, opanowują system reguł gramatycznych będących w powszechnym użyciu oraz uczą się w ten sposób przynależności 168 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ, JOLANTA KOCIEMBA do danej grupy społecznej i wypływających z tego faktu – obowiązków, ale i przywilejów dotyczących realizacji określonych ról społecznych wymaganych przez otoczenie. Kompetencja kulturowa to kolejna umiejętność językowa interpretowana jako wiedza na temat otaczającej nas rzeczywistości. Dziecko niesłyszące, z głuchotą prelingwalną, niemające zmysłowego dostępu do świata dźwięków, poznaje go bez udziału języka, to znaczy w sposób niekompletny i często namiastkowy (Panasiuk 1997). Wyposażając dziecko w implant ślimakowy, dajemy mu szansę na codzienne obcowanie z językiem w różnych sytuacjach życia społecznego. Kontakt z „żywym” językiem, opanowanie go, czynne posługiwanie się nim może zaowocować satysfakcjonującym porozumiewaniem się, w którym to procesie dziecko zaimplantowane, będąc zarówno nadawcą, ale i odbiorcą, będzie mogło pełnoprawnie uczestniczyć w tym akcie. Czas implantacji ma również niebagatelne znaczenie dla procesu opanowywania mowy przez dziecko niesłyszące. Proces naturalnego nabywania mowy przez dzieci z prawidłowo działającym narządem słuchu trwa około siedmiu lat i jest podzielony na orientacyjne okresy nabywania i doskonalenia funkcji językowych, co ściśle powiązane jest z ogólnym rozwojem dziecka we wszystkich sferach (Kaczmarek 1953). Pewne źródła przyjmują, że drugi, trzeci rok życia stanowi tak zwany „złoty okres” dla rozwoju mowy (Manrique, Ramos, Morera, Sainz 1998). Brak stymulacji słuchowej do tego czasu wyrządza wielkie spustoszenie neuronowe, które upośledza w znaczny sposób możliwości prawidłowego przebiegu procesów recepcji i percepcji dźwięków. W literaturze spotyka się doniesienia mówiące o tym, że implantacja po trzecim roku życia dziecka z głuchotą prelingwalną może nie przynieść takich wymiernych korzyści, jak w przypadku implantacji w wieku wcześniejszym. Dlatego tak ważne jest w miarę możliwości szybkie „udrożnienie” kanału słuchowego, aby odbiór informacji tą drogą stał się realny, a nie tylko symbolicznie pojmowany (Lesinski, Battmer, Bertram 1997; Snik, Makhdoum, Vermeulen 1997). Dziecko ma nabrać zaufania do informacji docierających tą drogą do niego. Celem pracy było porównanie możliwości rozwoju komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych wszczepem ślimakowym przed oraz po trzecim roku życia. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto grupę 115 dzieci z głuchotą prelingwalną zaimplantowanych wszczepem ślimakowym firmy Cochlear. Wszystkie operacje wszczepienia implantu ślimakowego wykonano w Katedrze i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medyczne- Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych... 169 go w Poznaniu. Badaną grupę stanowili pacjenci zaimplantowani przed trzecim rokiem życia (60 osób) oraz po trzecim roku życia (55 osób) (ryc.1). Ryc. 1. Grupy badawcze Wszyscy pacjenci byli w normie intelektualnej, dodatkowe badania nie wykazywały współwystępujących dysfunkcji rozwojowych. Badane dzieci charakteryzowały się brakiem rozwoju mowy przed implantacją. Przyczyny wystąpienia głuchoty były u 70% dzieci z medycznego punktu widzenia nieznane. Pozostałe 29% stanowiły głębokie uszkodzenia słuchu zaistniałe w wyniku przebiegu ostrych infekcji bakteryjnych i wirusowych z udziałem zastosowanych leków ototoksycznych w trakcie ciąży matki lub po porodzie. 1% pacjentów badanej grupy stanowiły dzieci z głuchotą wrodzoną. Wszyscy pacjenci pochodzili z rodzin, w których członkowie prawidłowo słyszeli i porozumiewali się mową dźwiękową. Implantacja niesłyszących z głuchotą prelingwalną jest zgodna z ideą wszczepów ślimakowych przeznaczonych głównie do leczenia małych dzieci. Czas użytkowania wszczepu ślimakowego w obu badanych grupach przedstawiono poniżej (ryc. 2). Przeanalizowano również sytuację edukacyjną dzieci w zależności od czasu implantacji. Z grupy dzieci implantowanych do trzeciego roku życia obowiązek szkolny realizowało 45 dzieci w szkole masowej oraz 15 dzieci w ramach szkoły integracyjnej. W grupie dzieci implantowanych po trzecim roku życia do szkół masowych uczęszcza 35 osób, do szkół integracyjnych 15 osób oraz do szkół dla dzieci niedosłyszących 5 osób. Wszyscy badani pacjenci objęci byli systematyczną rehabilitacją (minimum raz w tygodniu) w miejscu zamieszkania lub na terenie szkoły, do której uczęszczali. Podstawową metodą badawczą była obserwacja oraz rozmowa z dziećmi zaimplantowanymi. W badaniach posłużono się również skonstruowanym na potrzeby badawcze kwestionariuszem an- 170 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ, JOLANTA KOCIEMBA kiety badającej użycie języka przez dziecko zaimplantowane w różnych sytuacjach społecznych związanych z uczestniczeniem w życiu szkolnym, w życiu rodzinnym oraz z funkcjonowaniem w środowisku lokalnym. Dodatkowo wykorzystano Arkusz Badania Umiejętności Językowych opracowany przez autorów artykułu. Arkusz powstał w oparciu o wypracowane w ośrodku poznańskim standardy badawcze dotyczące analizy nabywania kompetencji językowych przez pacjentów zaimplantowanych. Badał on podstawowe umiejętności dzieci zaimplantowanych w zakresie rozumienia, produkcji mowy (analiza elementów prozodycznych mowy), zasobu pojęć oraz artykulacji poszczególnych grup głosek. Arkusz występował w dwóch wersjach: podstawowej i zaawansowanej; użycie każdej z nich podyktowane było wiekiem słuchowym dziecka i co za tym idzie aktualnie nabywanymi kompetencjami językowymi. Badania przeprowadzono w Ośrodku Rehabilitacji Laryngologicznej Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, gdzie pacjenci systematycznie zgłaszali się na kontrolę głosu, słuchu, mowy oraz kontrolę parametrów ustawienia procesora mowy. Ryc. 2. Czas użytkowania wszczepu ślimakowego przez badanych WYNIKI Rycina 3 przedstawia dynamikę nabywania umiejętności słuchowych przez dzieci wyposażone we wszczep ślimakowy. Dzieci zaimplantowane przed trzecim rokiem życia nabywają poszczególne funkcje słuchowe w czasie oraz tempie szybszym w stosunku do grupy implantowanej po trzecim roku życia. Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych... 171 Ryc. 3. Dynamika nabywania umiejętności słuchowych przez badanych Dysproporcje wykazane przez badanie mogą być związane z plastycznością układu nerwowego oraz z tak zwanym krytycznym okresem audiologicznym (Manrique, Ramos, Morera, Sainz 1998), który warunkuje proces nabywania określonych funkcji: im dziecko młodsze, tym bardziej dynamiczny przebieg określonych, pożądanych procesów rozwojowych, tym większa fizjologiczna „gotowość” do nauki mowy. Na poniższych rycinach (ryc. 4 i ryc. 5) przedstawiono wyniki uzyskane przez dzieci zaimplantowane przed trzecim rokiem życia w badaniach przeprowadzonych Arkuszem Badania Umiejętności Językowych oraz kwestionariuszem ankiety. Ryc. 4. Wyniki uzyskane za pomocą Arkusza Badania Umiejętności Językowych – dzieci implantowane przed 3. r.ż. 172 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ, JOLANTA KOCIEMBA Wyniki zilustrowane na rycinie 4 wskazują jednoznacznie, że dzieci użytkujące wszczep najdłużej, bo powyżej 10 lat, dość dobrze sobie radzą językowo, jeśli chodzi o rozumienie mowy oraz zasób pojęć, którymi dysponują do czynnej komunikacji. Bardzo dobre wyniki osiągnęły również w analizie sfery realizacyjnej mowy: artykulacji. Ich wynik znacznie odbiega w pozytywnym rozumieniu tego słowa od wyników uzyskanych w grupach użytkujących wszczep krócej. Być może tak dobrze wypracowana artykulacja jest następstwem wieloletnich ćwiczeń podejmowanych we współpracy z surdologopedą. Produkcja mowy służąca skutecznemu komunikowaniu się, satysfakcjonującemu porozumiewaniu się z innymi ludźmi, sprawia dzieciom zaimplantowanym, niezależnie od czasu użytkowania implantu najwięcej trudności. Być może wynika to z wieloaspektowego rozumienia aktu mowy, w którym intencje nadawcy pełnią priorytetową rolę. Dzieci z głuchotą prelingwalną mają duży problem z tak zwanym intuicyjnym „wyczuciem językowym”, które może znacząco wpływać na interpretację przekazu, czyniąc go mniej lub bardziej udanym. Zasób pojęć, którym dysponują dzieci zaimplantowane, szczególnie te z wiekiem słuchowym trwającym do pięciu lat, jest bardzo ubogi. Pozbawienie komponentu słuchowego, który ma niebagatelny udział w procesie tworzenia się w prawidłowy sposób pojęć – w czasie przed implantacją – zaważył w negatywny sposób na tej sferze. Wyniki uzyskane w badaniu ankietowym (Ryc. 5) pokazują możliwości językowego funkcjonowania w środowisku szkolnym, rodzinnym oraz lokalnym, w którym dzieci spotykają się z różnymi osobami pozostającymi poza ich sferą wpływów. Najlepsze wyniki – niezależnie od czasu użytkowania wszczepu – wszystkie dzieci uzyskały funkcjonując w środowisku rodzinnym. Określone role rodzinne, które każde z nich pełni przez okres całego dotychczasowego życia, pokazują, że językowe komunikowanie się w środowisku, w którym panuje bezwarunkowa miłość i akceptacja, może być satysfakcjonujące, nawet mimo pewnych ograniczeń. Kontakty językowe z osobami obcymi – wymuszone często sytuacją, w której znajduje się dziecko zaimplantowane – pokazują, że w tej sferze problemy ulegają niestety spiętrzeniu. Skuteczne użycie języka, które nastawione jest na osiągnięcie celu, wymaga nabycia kompetencji komunikacyjnych oraz kulturowych. Również znajomość podstawowych zasad gramatycznych oraz prawidłowe ich zastosowanie jest niezbędne, aby nadany komunikat był zrozumiały. Jeżeli dołączy się do tego niska sprawność językowa przejawiająca się między innymi w ograniczonym zasobie pojęć, wypowiedź dziecka z wszczepem może być praktycznie niezrozumiała dla otoczenia, nawet jeżeli cechuje się poprawnością lub nawet hiperpoprawnością artykulacyj- Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych... 173 ną. Wyniki uzyskane w Arkuszu Badań Umiejętności Językowych (ryc. 6) przez dzieci wyposażone we wszczep ślimakowy po trzecim roku życia, pokazują również, że i w tej grupie wypracowanie poprawnej artykulacji nie sprawiło badanym dzieciom większej trudności. Rys. 5. Wyniki uzyskane za pomocą badań ankietowych – dzieci implantowane przed 3. r.ż Ryc. 6. Wyniki uzyskane za pomocą Arkusza Badania Umiejętności Językowych – dzieci implantowane po 3. r.ż. 174 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ, JOLANTA KOCIEMBA Efekty uzyskane podczas pracy logopedycznej z dziećmi zaimplantowanymi nad wywołaniem i utrwaleniem w słowniku czynnym poszczególnych grup głosek przynoszą często tak spektakularne sukcesy, że specjaliści bardzo często nadmiernie koncentrują się na tej sferze oddziaływań, zaniedbując często inne, z pewnością ważniejsze dla rozwoju komunikacji językowej. Dużo gorsze wyniki uzyskały dzieci w tej grupie podczas analizy posiadanego zasobu pojęć. Być może dłuższy czas braku zmysłowego – słuchowego – dostępu do języka mówionego spowodował tak duże opóźnienie tych procesów. Rycina 7 przedstawia wyniki uzyskane podczas badania skuteczności użycia języka w określonych sytuacjach społecznych. Środowisko rodzinne znowu jest tym miejscem, w którym widać pełnię możliwości używania języka w satysfakcjonujący sposób dla dwóch stron. Dzieci zaimplantowane komunikują się w gronie najbliższych osób w swobodny sposób, nie czując lęku, zażenowania czy wstydu przed negatywną oceną otoczenia, z którą mogliby się spotkać w środowisku szkolnym lub rówieśniczym. Ryc. 7. Wyniki uzyskane za pomocą badań ankietowych – dzieci implantowane po 3. r.ż. Porównanie wyników uzyskanych w Arkuszu Badania Umiejętności Językowych przez dzieci zaimplantowane do trzeciego roku życia oraz powyżej trzeciego roku życia wskazują (ryc. 8), że we wszystkich badanych sferach – zarówno dotyczących rozumienia mowy, produkcji mowy, zasobu pojęć oraz wypracowanych wzorców artykulacyjnych – Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych... 175 dzieci implantowane przed trzecim rokiem życia nabyły większą część kompetencji. Ryc. 8. Analiza porównawcza – Arkusze Badania Umiejętności Językowych dzieci implantowanych przed i po 3. roku życia Czas użytkowania wszczepu wydaje się tutaj odgrywać również znaczącą rolę, gdyż dzieci korzystające z implantu powyżej pięciu lat w każdej z badanych grup uzyskują lepsze wyniki w stosunku do swoich kolegów, których wiek słuchowy jest krótszy. Badanie kwestionariuszem ankiety analizującej posługiwanie się językiem większości społeczeństwa (ryc. 9) w obu badanych grupach pokazało, że najbardziej skuteczna komunikacja, mająca na celu zrozumienie intencji nadawcy oraz interpretacji przekazu przez odbiorcę, odbywa się w rodzinie, gdzie wszyscy mali pacjenci mogą liczyć na wsparcie i zrozumienie. Szkoła i środowisko lokalne – rówieśnicze i każde inne, w którym przyszło dzieciom zaimplantowanym przebywać – to miejsca, w których nie zawsze proces komunikacji językowej przebiega sprawnie i bez napięć. Zaobserwować można to zjawisko zarówno wśród dzieci implantowanych przed, jak i po trzecim roku życia. Dzieci często skarżyły się na brak zrozumienia, ze strony ludzi prawidłowo słyszących, dla ich ograniczeń – w tym i językowych wynikających z istnienia głębokiego niedosłuchu. Taka sytuacja powodowała często narastanie frustracji, niekiedy nieuzasadnionej agresji werbalnej, co dodatkowo czyniło – ten z góry obciążony czynnikiem braku skuteczności przekazu proces – jeszcze bardziej nieudanym. 176 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ, JOLANTA KOCIEMBA Ryc. 9. Analiza porównawcza – badania ankietowe przeprowadzone w grupie implantowanej przed i po 3. roku życia DYSKUSJA W przedstawionych powyżej wynikach zaobserwować można wyraźną różnicę pomiędzy grupą badanych dzieci implantowanych do trzeciego roku życia a grupą dzieci wyposażonych we wszczep po ukończeniu trzeciego roku. Dzieci z głuchotą prelingwalną pozbawione są możliwości odbioru dźwięków w okresie prenatalnym, co mogłoby chociaż częściowo uwrażliwić korę słuchową. Swoje pierwsze wrażenia słuchowe zawdzięczają dopiero implantowi ślimakowemu. Z naszych doświadczeń i przeprowadzonych badań wynika, że mają one dużą szansę na pełne odkrycie świata dźwięków, w tym dźwięków mowy. Koncentracja na rozwoju mowy oralnej to jeden z głównych celów rehabilitacji po wszczepie ślimakowym. Wyniki światowych badań potwierdzają, że rozwój mowy dźwiękowej u dzieci z głuchotą prelingwalną zaimplantowanych wszczepem ślimakowym jest możliwy i na pewno lepszy w stosunku do wyników, które mogłyby być uzyskane podczas rehabilitacji w aparatach słuchowych (Geers 1997). W przypadku badanych pacjentów do momentu implantacji, kiedy to użytkowali aparaty słuchowe, mowa nie rozwinęła się nawet w szczątkowy sposób. Implantacja była więc dla tej grupy jedyną szansą na to, aby słyszeć i komunikować się językowo. Wszystkie badane dzieci do momentu implantacji poddawane były terapii audytywno-werbalnej, co wykluczało użycie jakichkolwiek innych form alternatywnej komunikacji. Szczególną uwagę zwraca na ten aspekt Lorin Lachs (Lachs, Pisoni, Kirk 2001), która zauważyła Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych... 177 w swoich badaniach, że dzieci, które od momentu wykrycia niedosłuchu prowadzone są tylko metodą oralną, po implantacji używają w procesie komunikowania się tylko mowy, w przeciwieństwie do pacjentów rehabilitowanych wcześniej za pomocą metody komunikacji totalnej. Późniejsze wybory edukacyjne badanych pacjentów (nauka w szkole dla niedosłyszących) wskazują, że dzieci dodatkowo w komunikacji posługują się językiem migowym. Gunilla Preisler uważa, że używanie języka migowego zwiększy wydatnie ilość odbieranych informacji przez małego pacjenta, co może pozytywnie wpłynąć na szybsze nabywanie kompetencji językowych (Preisler, Ahlstrom, Tvingstedt 1997). Twierdzi ona, że używania języka migowego nie należy rozpatrywać w kontekście niepowodzenia rehabilitacyjnego. W piśmiennictwie odnaleźć można głosy popierające również powyższe założenia (zob. Deggouj, Philips, Gersdorff 1998). Opierając się na naszych doświadczeniach i wynikach badań, nie można zgodzić się z tymi stwierdzeniami. Zaobserwowaliśmy, że dzieci prowadzone dwujęzycznie (mowa oralna oraz język migowy) nie osiągają po implantacji takich postępów jak ich rówieśnicy, którzy rehabilitowani są za pomocą języka mówionego (Szyfter, Kawczyński, Magierska-Krzysztoń 2004). Poziom aktualnego rozwoju mowy i nabytych kompetencji językowych zależy również – jak wynika z naszych obserwacji – od wieku dziecka w momencie implantacji. Podobne głosy można odnaleźć w piśmiennictwie (Kawczyński, Szyfter, Pruszewicz, Karlik, Magierska-Krzysztoń 2002; Cochard 1998). Przytaczani autorzy twierdzą, że im dziecko jest młodsze, tym ma większą szansę na naturalny rozwój mowy we wszystkich jej aspektach: semantycznym, morfologicznym oraz syntaktycznym. Inni autorzy podkreślają, że nie ma to żadnego wpływu na wyniki rehabilitacyjne (Dowell, Dettman, Hil 2002; El- Hakim, Levasseur, Papsin 2001). Wyniki przeprowadzonych badań w ośrodku poznańskim wskazują, że istnieją znaczne różnice w dynamice nabywania umiejętności słuchowych na korzyść dzieci zaimplantowanych poniżej trzeciego roku życia. Ta sama grupa przejawia lepszą znajomość kodu językowego zarówno w rozumieniu, jak i nadawaniu. Zaobserwować można również, że istotny wpływ na osiągane wyniki ma czas użytkowania wszczepu. Rozwój mowy w przypadku dzieci implantowanych nie przebiega w sposób liniowy. Potrzeba minimum trzech lat intensywnej rehabilitacji, aby mowa oralna zaczęła odgrywać pierwszoplanową rolę w codziennej komunikacji. Podobne głosy można odnaleźć w literaturze (Inscoe 1999; Szyfter, Kawczyński, Magierska-Krzysztoń 2004). 178 MAGDALENA MAGIERSKA-KRZYSZTOŃ, JOLANTA KOCIEMBA WNIOSKI 1. Różnice w dynamice rozwoju umiejętności słuchowych oraz nabywaniu języka przez zaimplantowane dzieci wynikają między innymi z wieku w momencie implantacji oraz czasu użytkowania wszczepu ślimakowego. 2. Wszystkie dzieci zaimplantowane rozwinęły umiejętności językowe umożliwiające podjęcie kontaktu słownego z osobami słyszącymi. 3. Większość dzieci niezależnie od wieku w momencie implantacji przejawia prawidłowe zachowania językowe towarzyszące interakcjom społecznym (szkoła, rodzina, środowisko lokalne). 4. Większość badanych dzieci przejawia trudności związane z procesem kształtowania i trwałego przyswajania pojęć, co ogranicza zdolność do nadawania i rozumienia komunikatów werbalnych. 5. Czas użytkowania wszczepu ślimakowego, niezależnie od wieku dziecka w momencie implantacji, wpływa wprost proporcjonalnie na osiągane wyniki: im dłuższy „staż” w implancie ślimakowym, tym lepsze wyniki w rehabilitacji językowej. Bibliografia Archbold S., 1996, Organizacja Programu Wszczepów Ślimakowych w Nottingam, „Audiofonologia”, t. VIII, s. 107–118. Cochard N., 1998, Development des differents systemes linguistiques chez les enfants porteurs d”un implant cochleaire, „RevueLaryngologie Otologie Rhinologie”, 119, 4: 277–279. Deggouj N., Philips C., Gersdorff M., 1998, Role of speech therapy and sign language prior to cochlear implant, „Acta Otorhinolaryngologica Belgica.”, 52: 275–279. Dowell R.C., Dettman S.J., Hil K., 2002, Speech perception outcomes in older children who use multichannel cochlear implant, „Annalsof Otology, Rhinology and Laryngology”, 111, 97–101. El-Hakim H, Levasseur J. Papsin B.C., 2001, Assesment of vocabulary development in children after cochlear implantation, „Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery”, 127, 1053–1059. Geers A.E., 1997, Speech and language evaluation in aided and implanted children, „Scandinavian Audiology”, 26: 72–75. Grabias S., 1994, Język w zachowaniach społecznych, Lublin. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, „Audiofonologia”, t. X, s. 9–36. Rozwój komunikacji językowej u dzieci zaimplantowanych... 179 Inscoe J., 1999, Communication outcomes after pediatric cochlear implantation, „International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology”, 47, 195–200. Kaczmarek L., 1953, Kształtowanie się mowy dziecka, Poznań. Kawczyński M., Szyfter W., Pruszewicz A., Karlik M., Magierska-Krzysztoń M., 2002, Postępy w rozwoju słuchowej percepcji mowy u dzieci zaimplantowanych wszczepem ślimakowym w różnych grupach wiekowych, „Pediatria Polska”, LXVII, nr 8, s. 669–673. Lachs L., Pisoni D.B., Kirk K.I., 2001, Use of audiovisual information in speech perception by prelingually deaf children with cochlear implant, „Ear&Hearing”, 22: 236–251. Lesinski A., Battmer R. D., Bertram B., 1997, Appropriate age for cochlear implantation in children: experenience since 1986 with 359 implanted children, „Advances of Oto-Rhino-Laryngology”, 52: 214–217. Manrique M., Ramos A., Morera C., Sainz M., 1998, Spanish study group on cochlear implant for persons with marginal benefit from acoustic amplification, „Acta Otolaryngologica” (Stockholm), 118: 635–639. Panasiuk M., 1990, Rozwój myślenia dzieci głuchych, Warszawa. Preisler G., Ahlstrom M., Tvingstedt A.L., 1997, The development of communication and language in deaf preschool children with cochlear implants, „International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology”, 41: 263–272. Snik A. F. M., Makhdoum M.J.A., Vermeulen A.M. 1997, The relation between age at the time of cochlear implantation and long term speech perception abilities in congenitally deaf subjects, „International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology”, 41: 121–131. Szyfter W., Kawczyński M., Magierska-Krzysztoń M., 2004, Zmiany sposobu komunikacji interpersonalnej u dzieci z głuchotą pre- i perilingwalną po implantacji wszczepem ślimakowym, „Otolaryngologia Polska”, LVIII, z. 2, s. 345–348. Zdzisława Orłowska-Popek Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie Zespół Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka w SOSW dla Dzieci Niesłyszących w Krakowie DIAGNOZA RÓŻNICOWA FUNKCJI JĘZYKOWYCH W GRUPIE NIESŁYSZĄCYCH DZIECI I JEJ KONSEKWENCJE Tego, jak słowo funkcjonuje, nie da się zgadnąć, trzeba przyjrzeć się jego zastosowaniu i z tego się uczyć. Wittgenstein (1972: 340) STRESZCZENIE Artykuł podejmuje temat diagnozy różnicowej funkcji językowych w grupie niesłyszących dzieci z wszczepem implantu ślimakowego. Przedstawia konsekwencje zbyt późnej diagnozy i braku terapii, bądź terapii ukierunkowanej na pracę nad podsystemem fonologicznym języka. Autorka podkreśla rolę nauczania języka w sytuacji uszkodzenia słuchu. SŁOWA KLUCZOWE: diagnoza różnicowa, wszczep implantu ślimakowego, na- uczanie języka THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LANGUAGE FUNCTIONS GROUP OF DEAF CHILDREN AND ITS CONSEQUENCES SUMMARY IN THE The article deals with the subject of a differential diagnosis regarding functions of a language in the group of deaf children who have received cochlear implant. It presents the consequences of a long delayed diagnosis and the lack of therapy directed towards the work on the phonological sub-system of language. The author highlights the significance of the language teaching in the case of hearing impairment. KEY WORDS: teaching differential diagnosis, implantation of a cochlear device, a language 182 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK Osoby niesłyszące tworzą bardzo zróżnicowaną grupę. Niektóre z nich, mimo braku percepcji słuchowej, z pomocą terapeutów opanowały system języka polskiego i komunikują się werbalnie nie tylko w codziennych sytuacjach, ale także czytają teksty i samodzielnie zdobywają wiedzę. Kształcą się w szkołach masowych bądź integracyjnych, w większości zdając maturę i kontynuując naukę na studiach. Mogą funkcjonować wśród słyszących, dzięki czemu są w stanie zapewnić sobie i swoim rodzinom odpowiedni status społeczny. Ci niesłyszący wychowują swoje słyszące dzieci, porozumiewając się z nimi językowo. Inni mimo takiego samego uszkodzenia słuchu, nie mając kompetencji językowej, wykorzystują do komunikacji dodatkowo kod migowy lub komunikują się wyłącznie z pomocą kodu migowego, co powoduje, że nie mogą realizować programu szkoły masowej. Muszą uczęszczać do szkół specjalnych, aby zdobyć choć elementarne umiejętności językowe pozwalające na funkcjonowanie w dorosłym życiu. Żyjąc wśród osób słyszących, napotykają na wiele trudności związanych z komunikacją w podstawowych sferach codzienności. Odkrywając to, niejednokrotnie pragną dla swoich niesłyszących dzieci innego życia. Przyprowadzają więc swoje pociechy do terapeuty, aby ten dzięki programowaniu języka mógł wyposażyć dziecko w system językowy i kompetencję komunikacyjną. W pierwszym etapie życia dziecka to rodzice, zgodnie z przyjętą filozofią, muszą zdecydować o wyborze języka dla swego niesłyszącego dziecka. Niesłyszący rodzice posługujący się kodem migowym, chcąc porozumiewać się z własnym niesłyszącym dzieckiem, na pierwszym miejscu postawią język migowy, nawet z tego względu, że innego nie znają, ale jest to też zgodne z tym, co ustalili psycholingwiści, którzy głoszą, że najkorzystniejsze jest najpierw uczenie dzieci w ich rodzinnym języku. Na ten temat pisze Jagoda Cieszyńska (2002), która dowodzi także nielogiczności argumentów głoszonych przez część środowiska osób niesłyszących o prymarności kodu migowego dla dzieci z uszkodzonym słuchem. Takie postępowanie przyczynia się do tworzenia mniejszości językowej, z góry skazanej na niepowodzenie, bowiem jak pisze Jacek Perlin „mniejszość językowa, tak jak każda mniejszość, z reguły jest w jakiś sposób upośledzona” (1986: 11). Obniżona kompetencja językowa pozbawia człowieka możliwości zdobywania wiedzy, utrudnia mu korzystanie z dóbr kultury oraz nie pozwala na komunikację z większością, czyli użytkownikami języka werbalnego. Tym samym prowadzi do obniżenia statusu społecznego jednostki, co ma bezpośredni wpływ na poczucie własnej wartości człowieka. Jagoda Cieszyńska podkreśla: Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 183 „Niesłyszący mają prawo do posługiwania się językiem migowym, ale także prawo do nauki języka narodowego, bowiem korzyści z autonomii z pewnością nie równoważą strat wynikających z segregacji” (Cieszyńska 2002: 51). Moje doświadczenia związane z pracą w Zespole Wczesnego Wspomagania Rozwoju Dziecka każą mi mówić o rosnącej liczbie niesłyszących dzieci rodziców niesłyszących, które są objęte terapią mającą na celu danie dziecku języka w jego werbalnej postaci. Stanisław Grabias umieszcza głuchotę i niedosłuch w pierwszej grupie zaburzeń mowy związanych z niewykształconymi sprawnościami percepcyjnymi/niewłaściwie funkcjonującym słuchem fizycznym. W związku z tym kompetencje nie mają możliwości się wykształcić lub wykształcają się w stopniu niewystarczającym do prawidłowej realizacji wypowiedzi. Praca terapeuty w takim wypadku powinna polegać na budowaniu kompetencji językowej, komunikacyjnej i kulturowej (usprawnianie realizacyjne staje się procedurą wtórną) (Grabias 2002). Logopeda powinien „budować język w umyśle ludzkim” (Grabias 2008: 25). Aby scharakteryzować uszkodzenie słuchu, należy odwołać się do kryteriów, które w praktyce klinicznej, pedagogicznej oraz w audiologii są szczegółowo opisywane. Wyodrębnia się rodzaje niedosłuchu i głuchoty ze względu na miejsce, stopień i moment uszkodzenia w stosunku do etapów rozwoju mowy. Ważne jest także poznanie przyczyn uszkodzenia. W zależności od stopnia uszkodzenia słuchu rozróżnia się niedosłuch i głuchotę. Niedosłuch jest definiowany jako uszkodzenie słuchu, które można skorygować przy pomocy aparatu słuchowego i które nie powoduje większych trudności i ograniczeń w orientacji słuchowej w otoczeniu oraz w porozumiewaniu się. Natomiast głuchota to głębokie lub całkowite uszkodzenie czynności narządów słuchu. Zaburzenie to, mimo zastosowania aparatu słuchowego, uniemożliwia lub ogranicza orientację słuchową w otoczeniu oraz porozumiewaniu się. Opanowanie kompetencji językowej i komunikacyjnej jest jednak możliwe, ale pod warunkiem dokonania wczesnej diagnozy, zastosowania aparatów lub implantu i systematycznej terapii uwzględniającej programowanie języka1. Należy jednak pamiętać, że dzieci niesłyszące dzięki wszczepom implantów ślimakowych mają jedynie ułatwiony proces odbioru bodźców dźwiękowych2, natomiast muszą nauczyć się kojarzyć dźwięPor. (Grabias 1994; Cieszyńska 2000; Orłowska-Popek 2010). Dźwięki odbierane dzięki implantowi są zupełnie inne niż te, które słyszy zdrowe ucho. „Kiedy nerw słuchowy jest stymulowany przez takie sztuczne ucho wewnętrzne, początkowo reaguje nieprzyjemnymi doznaniami i łoskoczącymi dźwiękami, co nie po1 2 184 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK ki z ich znaczeniem. „By rozumieć mowę [dzięki implantowi – przyp. Z.O.-P.], potrzeba nieco więcej, niż tylko prawidłowej identyfikacji częstotliwości. Te muszą być przekazywane do obszarów korowych wyższego rzędu, w których ze współbrzmienia i kolejności tych częstotliwości zsyntetyzowane zostają dźwięki mowy – fonemy. Z tych fonemów muszą następnie zostać wytworzone wyrazy i znaczenia, wskutek czego w końcu rozumiemy mowę. (...) Rozumienie mowy jest możliwe dzięki procesom analizy i syntezy, które przebiegają równolegle i pozwalają zrozumieć, jak procesy tworzenia całości na najróżniejszych płaszczyznach przenikają naszą percepcję” (Spitzer 2008: 89). Trudno będzie zaimplantowanym niesłyszącym dzieciom rozumieć język bez specjalistycznej pomocy uwzględniającej nauczanie języka, a nie tylko opisywanie świata przy pomocy języka w błędnym poczuciu, że jest on przez dziecko percypowany. Od chwili narodzin prawidłowo rozwijające się dziecko odbiera dźwięki i głosem komunikuje swoje potrzeby. Jagoda Cieszyńska (2000: 105) zwraca uwagę, że „dziecko słyszące buduje strukturę fonemową języka swego otoczenia dzięki ciągłemu kontaktowi słuchowemu oraz dzięki własnym realizacjom”. Stanisław Grabias (2007: 365) pisze, że „człowiek (...) w procesie socjalizacji do szóstego roku życia zdobywa język, a wraz z nim społeczny, utrwalony przez wieki sposób na wyodrębnianie zjawisk rzeczywistości (pojęcia), sposób na porządkowanie zjawisk w czasie i przestrzeni (kategorie gramatyczne) oraz sposób na porządkowanie przekazu (kategorie tekstowe)”. Umysłowa sprawność percepcyjna i realizacyjna osoby niesłyszącej musi być formowana poprzez specjalne oddziaływania. Teraz to nauczyciel musi ułatwić dziecku nabywanie języka zgodnie z tym, o czym informują nas wyniki neurobiologicznych badań. W prawidłowych procesach rozwojowych „dojrzewanie mózgu zastępuje nauczyciela” (Spitzer 2008: 171). W terapii zaburzeń rozwojowych nauczyciel musi zastąpić dojrzewanie mózgu i zastosować programowanie języka, czyli wprowadzanie struktur językowych w odpowiedniej kolejności. Ma to ścisły związek z rozwojowym aspektem terapii. Terapeuta świadomy problemu wprowadza kolejno w rozwoju pojawiające się struktury. Nie wystarcza samo winno dziwić, gdyż generowane przez implant ślimakowy impulsy całkowicie różnią się od tych generowanych przez naturalne ucho wewnętrzne. Ono dostarcza do każdego włókna nerwu słuchowego określoną informację o określonym zakresie częstotliwości, natomiast z elektronicznego ucha wewnętrznego nerw słuchowy otrzymuje jakieś impulsy tylko na czterech do 20 miejsc (zależnie od rodzaju urządzenia), które to impulsy stymulują wiele setek do tysięcy włókien. Także rodzaj stymulujących impulsów odbiega od przekazywanych przez naturalne ucho” (Spitzer 2008: 88). Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 185 nazywanie: „Nazywanie nie wyczerpuje możliwości czy funkcji mowy. Logos języka wymaga przynajmniej nazwy i czasownika; owo splatanie się tych dwu słów konstytuuje podstawową jednostkę języka i myślenia” (Ricoeur 1989: 65). Wiedząc o tym, że w czasie naturalnego rozwoju dziecko na początku nazywa przy pomocy wyrazów wieloznacznych, a następnie rzeczowników i czasowników, terapeuta powinien także w ten sposób nazywać, jednak ciągle musi pamiętać, że język ma służyć do komunikacji, więc niezbędne jest w pewnym momencie połączenie dwóch wyrazów, która to umiejętność otwiera przed człowiekiem zupełnie nowe możliwości. „Dyskurs wymaga dwu podstawowych znaków – rzeczownika i czasownika – powiązanych ze sobą w syntezie, która wykracza poza te słowa” (Ricoeur 1989: 66). W czasie nauczania języka kolejność dotyczy zarówno kategorii gramatycznych o funkcji semantycznej, jak i gramatycznej. Dopiero umiejętne posługiwanie się elementami języka pozwala rozumieć i tworzyć wypowiedzi, czyli poznawać i opisywać świat językowo, uczestniczyć w dialogu. Ogromnie ważna jest w czasie nauczania języka praca nad rozumieniem pytań, aby w przyszłości mogły być one także przez dziecko stosowane. Aby rozumieć i tworzyć wypowiedzi gramatycznie poprawne, człowiek musi posiadać liczne umiejętności i sprawności, większość z nich uwarunkowana jest prawidłową lewopółkulową dominacją dla funkcji języka, co ułatwia linearne przetwarzanie i porządkowanie informacji, abstrahowanie i rozumienie reguł, zauważanie i budowanie relacji. Dopiero na takim fundamencie można budować język. „Diagnoza jest podstawą wszelkich oddziaływań terapeutycznych. Powinna dostarczyć pełnego opisu funkcji psychicznych badanego dziecka, próbować wyjaśnić obserwowane zjawiska oraz sformułować zasady terapii i prognozy dotyczące jego rozwoju. Diagnoza jest poszukiwaniem odpowiedzi na pytania: co jest, dlaczego jest, co mogłoby być? Powinna być ciągła, polimodalna i prowadzona w celu zbudowania terapii. (...) Tak postawiona diagnoza prowadzi do znalezienia odpowiedzi nie tylko na pytanie, jak funkcjonuje człowiek, ale również kim jest” (Cieszyńska 2001: 28–29). Terapeuta dokonuje takiej diagnozy na każdych zajęciach, jednocześnie prowadząc terapię. Tylko wtedy ma możliwość dostosowywania ćwiczeń do umiejętności dziecka. Trudno oddzielić diagnozę od terapii i nie sposób też myśleć o niej tak, jak na to wskazuje Z.M. Kurkowski (2008: 30–31) wymieniając różne rodzaje diagnozy – zaczyna od wstępnej, którą odróżnia od okresowej, bieżącej i diagnozy prowadzonej dla celów edukacyjnych. Oczywiste jest, że w miarę postępów dziecka oceniamy jego umiejętności w różnych sferach, aby móc zaplanować 186 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK także dalsze kształcenie dziecka niesłyszącego. Rodzice dzieci niesłyszących mają bowiem do wyboru szkoły masowe, integracyjne lub specjalne. Przed logopedą stoi zadanie oceny aktualnych możliwości odbioru bodźców niewerbalnych, odbioru, różnicowania i rozumienia bodźców werbalnych, poziomu osiągniętych sprawności językowych i komunikacyjnych, żeby stwierdzić, czy umiejętności dziecka są wystarczające do tego, aby realizować program szkoły masowej czy też dziecko powinno kształcić się w szkole specjalnej. Bardzo często spotykamy się z sytuacją, kiedy usilne dążenia rodziców do tego, by ich pociechy kształciły się razem z dziećmi słyszącymi, doprowadzają do sytuacji wyboru szkoły, nie zważając na umiejętności dziecka i wbrew zaleceniom terapeuty. Niestety, nie zawsze takie działania są korzystne dla dzieci, które nie są jeszcze w stanie sprostać wymaganiom programowym i najczęściej po okresie nauczania zintegrowanego muszą być przenoszone do szkół specjalnych, w których też niejednokrotnie nie mają szansy na uzupełnienie braków w sferze kompetencji językowej i komunikacyjnej, bo z jednej strony zaległości uczniów na skutek zaniedbania są tak duże, że jedynie indywidualny tok nauczania mógłby przynieść efekty, z drugiej także często nauczyciele w szkołach specjalnych zapominają, że odbiór dźwięków dzięki implantowi nie zapewnia jeszcze funkcjonowania w języku. Zamiast programować język i budować kompetencje, przekazują wiedzę za pomocą języka, niejednokrotnie stosując jedynie kryterium ilościowe3, a nie zważając na jakość leksemów i konstrukcji gramatycznych. Opis świata przez nich tworzony nie jest dostępny dzieciom, które nie potrafią korzystać z reguł językowych, nie dostrzegają relacji i nie rozumieją podstawowych pytań. W moich rozważaniach zajmę się grupą dzieci niesłyszących. Nie jest to grupa homogeniczna, bo chociaż zaburzenie jest jedno związane z dysfunkcją słuchu, uszkodzenie jest głębokie i wszystkie dzieci korzystają z implantów ślimakowych, to umiejętności językowe badanych są na różnym poziomie. Związane jest to z momentem diagnozy i rozpoczęcia terapii, czasem, w którym dzieci otrzymały aparaty słuchowe, a następnie implanty ślimakowe, indywidualnymi preferencjami dzieci i sposobem prowadzenia terapii. Na temat minimalizacji leksyki, reguł gramatycznych i komunikacyjnych pisze S. Grabias w artykułach: Zasady minimalizacji zasobów leksykalnych dla potrzeb glottodydaktyki. Podstawowy zasób słów, [w:] Język polski jako język obcy, S. Grabias (red.), seria Komunikacja językowa i jej zaburzenia, t. 4, Lublin; Język w nauczaniu niesłyszących. Zasady programowania systemu komunikacyjnego, [w:] Głuchota a język, S. Grabias (red.), seria Komunikacja językowa i jej zaburzenia, t. 7, Lublin. 3 Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 187 Dzięki implantowi niesłyszące dzieci mogą odbierać bodźce niewerbalne i werbalne, jednak czy język będzie dla nich zrozumiały zależy od wielu czynników, m.in. od momentu diagnozy, wszczepienia implantu i rozpoczęcia terapii. Przy głębokim uszkodzeniu słuchu sama możliwość korzystania z aparatów słuchowych lub nawet implantów niewiele pomaga. Aparat, wzmacniając dźwięk, może zaledwie w niewielkim stopniu usprawnić odbiór bodźców dźwiękowych. Implant bezpośrednio stymuluje nerw słuchowy do działania, zastępując uszkodzone komórki słuchowe w uchu wewnętrznym, jednak i dzięki niemu możliwa jest jedynie percepcja dźwięku. Do tego, by móc posiąść kompetencję językową i komunikacyjną, potrzebne jest pełne rozumienie. By mózg w takich zmienionych warunkach mógł się uczyć, potrzebuje pomocy w postaci programowanego języka. Sami rodzice nie wiedzą, co czynić, by pomóc dziecku. Niestety, nie są też o tym informowani przez specjalistów. Badania w dziedzinie neurobiologii nie pozwalają nam korzystać współcześnie z narzędzi, metod, ćwiczeń, które są znane od lat, ale niekoniecznie skuteczne. Brak percepcji słuchowej zaburza funkcjonowanie mózgu, wobec tego sam mózg nie poradzi sobie z nadmiarem informacji, którymi mały człowiek z wszczepem ślimakowym jest bombardowany. Bardzo słuszne jest takie podejście w terapii niesłyszących, które podkreśla rolę nowych możliwości odbioru uzyskiwanych dzięki aparatom bądź implantom, jednak korzystanie z technicznych środków wspomagających odbiór stwarza możliwość jedynie wykrywania bodźców, a dokonanie różnicowania, identyfikacji (utożsamiania) i rozpoznawania oraz rozumienia dźwięków mowy może się dokonać tylko dzięki systematycznym ćwiczeniom z wykorzystaniem programowanego języka. Oczywiste jest, że niesłyszące dzieci z wszczepem ślimakowym mają ułatwiony proces nabywania języka w porównaniu z dziećmi korzystającymi z aparatów, jednak mimo tego nie uczą się języka tak, jak osoby słyszące; w końcu słyszenie przez implant jest zupełnie inne niż w sytuacji niezaburzonej percepcji słuchowej. Można by powiedzieć, że dzieci te uczą się jak dzieci na obczyźnie. Owszem, uczą się już od chwili, kiedy potwierdzą obecność lub brak bodźca, ale do tego, aby sprawnie komunikować się, muszą posiąść różnorodne sprawności, które najczęściej będą mogły zaistnieć, gdy lewa półkula mózgu stanie się dominująca dla języka. Tylko strategia analityczna, sekwencyjna, poznawanie „krok po kroku” pozwala człowiekowi rozróżniać i różnicować dźwięki (głoski, cechy dystynktywne, sylaby, wyrazy, frazy, wypowiedzi). Aby dziecko mogło komunikować się językowo, musi zapamiętać znaczenia oraz struktury gramatyczne i prozodyczne mowy. Ogromną rolę w tym 188 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK procesie odgrywa pamięć słuchowa wypowiedzi (wzorce słuchowe wyrazów, sylab i głosek oraz struktur prozodycznych) oraz kontrola słuchowa wypowiedzi. Dzieci słyszące uczą się w sposób naturalny, bo powtarzają to, co słyszą. Jednak nie zawsze zapamiętują sekwencje sylab i nie potrafią naśladować z zachowaniem porządku linearnego. Często też zniekształcają artykulację. Niesłyszące dzieci po uzyskaniu wszczepu i uruchomieniu procesora mowy w implancie mogą rozpocząć odbieranie dźwięków. Nagle zmienia się ich sytuacja, jednak tylko nieliczne bez pomocy terapeuty z chaosu informacji wyłonią i uporządkują te, które będą mogły stworzyć system językowy. Czy możliwe jest jednak nadrobienie zaległości bez pomocy terapeuty i rozpoczęcie nauki razem ze słyszącymi rówieśnikami? Moje obserwacje i badania pokazują, że niestety nie. By móc posiadać pełną kompetencję językową i komunikacyjną, niesłyszące zaimplantowane dzieci muszą się uczyć w strukturalizowany sposób, tak jak uczymy się drugiego języka. Specjalistyczna pomoc jest w tej sytuacji niezbędna. Jednak czy każdy logopeda jest przygotowany do podjęcia takiego wyzwania i pracy nad kształceniem kompetencji? Okazuje się, że wielu logopedów, rozpoczynając pracę z niesłyszącym dzieckiem, nie myśli o pracy nad systemem języka jako całością w powiązaniu z kompetencją komunikacyjną, ale skupia uwagę na podsystemie fonologicznym i pracuje tylko nad usprawnieniem artykulacji. W szkołach specjalnych, do których także trafiają dzieci zaimplantowane, często po nieudanej, zbyt krótkiej terapii czy dlatego, że wszczep nie przyniósł oczekiwanych korzyści i odbiór bodźców dźwiękowych nie następuje, używa się języka do nauki, tym samym zakłada się, że język już jest. Nie wiadomo niejednokrotnie, na jakiej podstawie są wysuwane takie wnioski, skoro dziecko nie rozumie pytań, ma kłopoty z podjęciem komunikacji (być może dlatego, że obserwuje się próby naśladowania realizacji leksemów, wypowiedzi). To paradoksalne, ale z pomocą języka uczy się języka, więc dzieci nie mają szans na opanowanie systemu w stopniu pozwalającym im samodzielnie zdobywać wiedzę. Wszystko to odbywa się w majestacie prawa, zgodnie z programami, bez zwracania uwagi na zaburzone funkcje mózgowe, na niesprawny mechanizm selekcji w mózgu, które nie pozwalają dziecku budować wypowiedzi tylko naśladując język otoczenia. Dziecko nie rozwinie języka, jeśli w szkole specjalnej nauczyciele będą opisywać świat, nie zwracając uwagi na konieczność wprowadzania języka „krok po kroku”, na potrzebę widzenia systemu jako całości, jako struktury. Pierwszym krokiem na drodze do języka jest słuchanie. Paul Ricoeur pisze: „Rozumieć znaczy słuchać. Innymi słowy, mój pierwszy Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 189 związek z mową nie polega na tym, że ją wytwarzam, lecz że ją odbieram (...). Ta pierwotność słuchania jest znamienna dla podstawowej relacji między mową a otwarciem na świat i na innych” (Ricoeur 1989: 215). Językoznawstwo, które zajmuje się także badaniem mechanizmów rozumienia wypowiedzi, wyodrębnia trzy główne komponenty, dzięki którym dokonuje się odczytanie sensu wypowiedzi. Po pierwsze, bez znajomości kodu nie można odczytać informacji w jego dosłownym przekazie. „Kod obejmuje znajomość słownictwa (...) i znajomość reguł łączenia jednostek słownikowych w konstrukcje. Pewne znaczenia powstają w wyniku zastosowania tych reguł, np. różnice w znaczeniach połączeń złożonych z tych samych leksemów (...) wynikają z odmiennych relacji składniowych, odmiennego stosunku między członem określanym a określającym” (Grzegorczykowa 2001: 151). Jeśli mówimy o osobach niesłyszących, to już w sferze rozumienia słownictwa mogą być obserwowane różnice związane z brakiem pewnych doświadczeń w niektórych sferach życia. Ponadto na różnych etapach pracy nad systemem języka u osób niesłyszących najczęściej mamy do czynienia jedynie z minimum leksykalnym. „Niewątpliwym objawem zaburzenia jest minimalizacja zasobu leksykalnego (...) lub uproszczenie struktury znaczeniowej wyrazu do relacji wyraz–desygnat. Wyraz staje się wówczas tylko etykietą rzeczy. Taki właśnie układ: wyobrażenie dźwięku z pomocą ruchu warg, odsyłające do rzeczy, buduje w umyśle głuchota. Pozbawia człowieka tych relacji między desygnatami, które są wyznaczone w języku za pomocą kategorii słowotwórczych” (Grabias 2008: 18). Dla określenia umiejętności językowych niesłyszących dzieci konieczna jest analiza słownictwa, systemu syntaktycznego i sposobu porządkowania przekazu oraz tworzenia niektórych kategorii tekstowych. Jakie umiejętności powinno posiadać dziecko niesłyszące, aby móc rozpocząć naukę w szkole masowej lub integracyjnej? Konieczna jest umiejętność rozumienia pytań i poleceń, budowania zdań gramatycznie poprawnych, budowania wypowiedzi narracyjnych i dialogu4. By buW naszym świecie można mówić o istnieniu dwu podstawowych typów zachowań językowych: narracyjnych i dialogowych. „Zachowania dialogowe są pierwotne w ludzkich zachowaniach językowych i determinują proces nabywania mowy (...)” (Woźniak 2005: 97). Według greckiego znaczenia dialog to rozmowa. Literatura obszernie definiuje ten termin. Narracja jako kolejny typ zachowań językowych pojawia się u zdrowych dzieci później niż dialog. T. Woźniak wskazuje, że „początków narracji należy szukać między 3. a 5. r. ż., to jest po opanowaniu podstawowych struktur syntaktycznych języka” (2005: 97). Przyjmuje, że narracja związana jest z percepcją, kategoryzacją, wartościowaniem, tworzeniem połączeń zwrotnych, pamięcią i językiem. Narracja jako proces umysłowy jest procedurą scalania wiedzy przy pomocy języka. 4 190 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK dować zdania, nie wystarczy minimum leksykalne, dziecko musi także poznać wiele przykładów struktur zdaniowych, by móc wyabstrahować regułę, która pozwoli budować pewne schematy zdaniowe. Nie jest to zadanie łatwe, szczególnie dla niesłyszących dzieci, które późno zostały zdiagnozowane bądź późno rozpoczęły terapię. Jaki wpływ na poziom umiejętności językowych ma czas dokonania wszczepu i terapia, pokazują przykłady wypowiedzi ośmiorga dzieci z wszczepem ślimakowym poddanych badaniu. Każde z dzieci miało do wykonania trzy zadania: 1. Opowiedz o sobie. 2. Ułóż i opowiedz historyjkę obrazkową. 3. Niedługo będą Święta Bożego Narodzenia. Jak spędzasz te święta? W pierwszym zadaniu zadawałam także dodatkowe pytania: Jak masz na imię? Ile masz lat? Gdzie mieszkasz? Co lubisz robić? Co lubisz jeść? Miałam możliwość sprawdzenia, jak dzieci rozumieją pytania, jak budują odpowiedzi, czyli czy uczestniczą w dialogu. Ponadto mogłam stwierdzić, jakie umiejętności posiadają na poziomie semantycznym, syntaktycznym i fonologicznym. Zadanie drugie służyło zbadaniu Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 191 umiejętności myślenia przyczynowo-skutkowego i porządkowania linearnego na poziomie obrazka i zwłaszcza słowa. Sprawdzało poziom sprawności narracyjnej dzieci zaimplantowanych. Chciałam się przekonać, jakie umiejętności w zakresie budowania narracji mają dzieci zaimplantowane. Dzieci otrzymały czteroelementową kolorową historyjkę obrazkową tematycznie bliską ich doświadczeniom5. Kolejne zadanie miało taką formułę, która zmuszała, aby wyjść poza „tu i teraz”, skorzystać z doświadczenia i przekazać informacje o przyszłości przy pomocy języka. Jednocześnie mogłam zaobserwować zjawiska zachodzące na wszystkich poziomach organizacji języka. Poniżej przedstawiam w formie zapisu wypowiedzi, które w sytuacji zadaniowej budowały dzieci6. Mateusz 7 lat, implant od 3. r.ż., terapia z uwzględnieniem programowania języka od 4. r.ż., zerówka w publicznym przedszkolu. Opowiedz o sobie. Jak masz na imię? Mateus. Ile masz lat? Siedem. Gdzie mieszkasz? Klakowskie Psedmieście (podaje numer) w Bochni, mam blata ma osiem lat, on jest stalszy od Mateusa. Co robisz? Co lubisz robić? Lysuje dla Sławki, idę do psedskola, bawić się zabawkami, autami cytać ksiąski – je tylko oglądam (chłopiec czyta jedynie wyrazy składające się z sylab otwartych lub te rzeczowniki i czasowniki, które rozpoznaje globalnie)7. Co lubisz jeść? Flytki z ziemniakami. Chłopiec zrozumiał wszystkie pytania. Chętnie udzielał odpowiedzi. Nie miał problemu, aby nawiązać z nim kontakt, on także wielokrotnie inicjował dialog. W wypowiedziach widoczna była niekonsekwentOceniając wykonanie zadania brałam także pod uwagę umiejętność porządkowania linearnego. Zwracałam też uwagę na to, jak dzieci spostrzegały obrazki. Okazało się, że dwoje z nich tak dokładnie oglądało historyjkę, że udało im się dostrzec imię dziewczynki na worku z butami i następnie uwzględniły to w tworzonej narracji. 6 Wypowiedzi nie zostały zapisane fonetycznie, bo niejednokrotnie nie jest możliwe oddanie w zapisie artykulacji osób niesłyszących. Bardziej zależało mi na pokazaniu poziomu opanowania systemu fonetyczno-fonologicznego i istniejących w ich realizacjach substytucji. 7 Dziecko prowadzone Metodą Symultaniczno-Sekwencyjną. W momencie rozpoczęcia terapii wiadomo było, że chłopiec odbiera bodźce dźwiękowe. Nie chciał ich jednak naśladować, miał problem ze skupianiem uwagi na twarzy terapeuty i na materiale zadaniowym. Interesowały go dźwięki niewerbalne, niechętnie słuchał werbalnych i wiele miesięcy upłynęło zanim zaczął je powtarzać. 5 192 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK na realizacja głosek dziąsłowych. Zostały one wywołane i w sylabach są one realizowane normatywnie, także w czytanych wyrazach. Jednak w mowie spontanicznej jeszcze bardzo często występują głoski zębowe w miejscu dziąsłowych bądź głoska „l” zamiast „r”. Niedługo będą święta Bożego Narodzenia. Jak spędzasz te święta? Ubieramy choinkę. Na polu zjezdzam na sankach. Moje sanki celwone. Zucam kulkami do Ksysia i jezdzam i kieruje tak. Cekam na świętego Mikołaja. Chciałem dostać pociąg, bo jestem troskę mały. Mikołaj to sysko słyszy. Mateusz powiązał święta Bożego Narodzenia z choinką i świętym Mikołajem oraz zimą i zabawą na śniegu. Chłopiec zbudował zdania w większości pojedyncze, ale także zdanie podrzędnie złożone okolicznikowe przyczyny ze spójnikiem „bo”. Jednak w jego wypowiedzi można było zaobserwować brak łącznika w orzeczeniu imiennym (moje sanki celwone). Mateusz bardzo potrzebował potwierdzania tego, co mówił, a kiedy brakowało mu słów pokazywał, jak daną czynność wykonuje, np. „i kieruje tak”. Ułóż i opowiedz historyjkę. Pewnego dnia dziecinka nazywała się Ula i chodziła do skoły. Chodziła na polu padał besc [deszcz]. Potem była chola. Mama zmierzyła rąckę [gorączkę] telmometlem. Leżyła w łózku Ula. Tata dzwonił do pana lekarza. I zbadał lekaz plecy. Ula była jus zdlowa i cytała kaltecke. Lekas napisał jus jesteś zdlowa. Chłopiec ułożył obrazki w prawidłowej kolejności. Rozpoczął opowiadanie tak, jak wielokrotnie powtarzaliśmy i uczyliśmy się na zajęciach: „pewnego dnia...”. Zbudował zdania w większości pojedyncze, bądź złożone współrzędnie ze spójnikiem „i”. W wypowiedzi dziecka brak w wielu wyrazach głosek dziąsłowych zastępowanych przez zębowe. Można też zaobserwować uproszczenia zbitek spółgłoskowych lub elizje (rąckę zamiast gorączkę). Widoczne jest funkcjonowanie dziecka w rzeczywistości bliskiej i prezentowanie znaczeń prototypowych, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z sytuacjami, które są co prawda znane, ale nie dzieją się codziennie, więc lekarz bada plecy, a nie chorą dziewczynkę lub Ula czytała karteczkę, a nie list czy gazetę. Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 193 Mateusz 5 lat, implant od 16. m.ż., terapia od 21. m.ż., zerówka w publicznym przedszkolu. Opowiedz o sobie. Jak masz na imię? Mateuszek. Ile masz lat? Mam pięć lat. Gdzie mieszkasz? W Klakowie na Golikówce i chodze do zelówki na Golikówce. Co lubisz robić? Miasto budować, statki kosmiczne budować, bawić się w chowanego i belka kucanego, że jak się kucnie to już nie wolno łapać a jak się biega to wolno łapać. Co lubisz jeść? Pulpety z mięska mielonego i polewa się też sosem, prawda? Z lewiatana są najlepsze pulpety, bo tata przynosi z lewiatana pulpety. Bakuś czekoladowy to jest mój ulubiony desel. Niedługo będą święta Bożego Narodzenia. Jak spędzasz te święta? I nie będę chodził cztelnaście dni do zelówki. Ubieram choinkę, czekam na Mikołaja, bo on przynosi fajne zabawki. Jak są niegrzeczne to nie, ale mi przyniesie, bo ja jestem grzeczny, prawda? Bawię się zabawkami od Mikołaja. Te święta są inne, bo pada śnieg. A wiesz co? i nawet można się zakopywać w śniegu i można zlobić domek śniegu. Można się bawić w bałwanka i wszyscy by się zdziwili, bo bałwanek nie umie chodzić, prawda? Chłopiec doskonale odpowiedział na pytania w pierwszym zadaniu. W zadaniu drugim bez problemu opowiedział o tym, co jemu przypomina święta. Użył zdania, w którym poinformował, że czternaście dni nie będzie chodził do zerówki, co nie jest prawdą, jednak w przypadku Mateusza ma to raczej życzeniowy charakter, ponieważ nie lubi chodzić do zerówki. Zdania zbudował prawidłowo, jedynie głoski dziąsłowe bywają substytuowane zębowymi, spółgłoska „r” zastępowana jest konsekwentnie głoską „l”. Czasem Mateusz miał problem z poprawnym stosowaniem przyimków. Opowiedz historyjkę. Ze najpielw wlacała z przedszkola i się zaziębiła i doktol ją zbadał a potem mama mierzyła ją telmometem a tata dzwonił do doktola. I doktol ją zbadał i psepisał leki i potem zazywała lekalstwa i koniec. Chłopiec ułożył obrazki w prawidłowej kolejności, a następnie zgodnie z treścią opowiedział o tym, co zobaczył na obrazkach. Mimo braku spółgłosek dziąsłowych, wypowiedź jest zrozumiała. 194 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK Klaudia 7 lat, implant od 15. m.ż., terapia od13. m.ż., I klasa w szkole masowej. Opowiedz o sobie. Mam na imię Klaudia. Mam siedem lat i chodzę do klasy pierwszej A w Gruszowie, daleko. Mam rodzeństwo i mamę i tatę. Lubię bawić się w rodzinę. Co lubisz jeść? Lubię jeść ziemniaki i nie tylko. Jeszcze jabłko. Dziewczynka przedstawiła się bez pomocniczych pytań. Jej wypowiedź jest poprawna pod względem semantycznym, jak i gramatycznym. Ułóż i opowiedz historyjkę. Pewnego dnia Ula poszła do szkoły. Dziewczynka wróciła do domu. Tata dzwonił do lekarza, bo Ulę bolała głowa. Potem przyjechał lekarz i zbadał ją. Ula dostała list od przyjaciółki i była wesoła. Dziewczynka ułożyła obrazki w prawidłowej kolejności i krótko opowiedziała historię. Zwróciła uwagę na relacje przyczynowo-skutkowe i czasowe i wyraziła je przy pomocy języka. Niedługo będą święta Bożego Narodzenia. Jak spędzasz te święta? Sylwester, Mikołajki, Boże Narodzenie (na zasadzie luźnych skojarzeń). Łamię się opłatkiem, je się święte rzeczy. Lubię te święta, bo są fajne. Ja lubię jeść opłatki i dostaje prezenty od Mikołaja. Trzeba w święta wyjąć choinkę z jakiegoś pudełka i ją ubrać. Biorę bombki, gwiazdę na czubek i ubieramy takimi łańcuchami z futra. Fajnie, bo można więcej czasu spędzać z rodziną. Początek wypowiedzi dziewczynki stanowią rzeczowniki wymienione jako skojarzenia z hasłem „święta Bożego Narodzenia”. Dopiero potem nastąpiło rozwinięcie wypowiedzi, która jest dość wyczerpująca i na koniec opatrzona oceną, co świadczy o wysokim poziomie kompetencji językowej dziecka. Marcin 6 lat, 2 implanty: 1,6. r.ż. na lewe ucho, 6. r.ż. na prawe. Terapia z wykorzystaniem programowania języka od 2 r.ż., publiczne przedszkole. Opowiedz o sobie. Jak masz na imię? Nazywam się Malcin. Ile masz lat? Sześ lat. Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 195 Gdzie mieszkasz? W Klakowie jak wiem tylko ma numel szesnaście. Mam siostlę Monikę dużą. Ma osiemnaście lat. (chciałbyś mieć tyle?) Tak, ja lubię być duży. Co lubisz robić? Glać komputelem i jeszcze bawić i chodzić do przeczkola i iś na plac zabaw. Co lubisz jeść? Makalon z selem, ja lubię tylko makalony. Chłopiec zrozumiał pytania i odpowiedział na nie. W wypowiedziach można zaobserwować duże braki w systemie fonologicznym. Brak spółgłoski „r”, uproszczenia grup spółgłoskowych. Ułóż i opowiedz historyjkę. Najpiew Ola poszła na pole do szkoły. Wyklapała wodę, a potem było Oli zimno. A potem tata zadzwonił do pana doktola a mama zamieniła coś, ja nie wiem, nie wiem co. Przyszedł pan doktol i pobadał, a potem tata i mama i było im smutno. A potem Ola była już zdrowa i sobie poczytała i już tyle. Chłopiec ułożył obrazki w prawidłowej kolejności. Zauważył relacje przyczynowo-skutkowe i czasowe, jednak miał problem z oddaniem ich przy pomocy języka. Czasem, nie znajdując odpowiedniego słowa, stosował neologizm, np. „wyklapała”, bądź tworzył wyrazy z wykorzystaniem nieodpowiednich morfemów słowotwórczych, np. „pobadał”, albo informował, że nie wie, np. „ja nie wiem, nie wiem co”. Niedługo będą święta Bożego Narodzenia. Jak spędzasz te święta? Jeszcze ja niedługo będę miał ulodziny. Zapisałem coś, że kupił tlamwan, kolol zielony. Dajemy plezent. Są bańki jeszcze choince. Badanie było przeprowadzane w październiku, a więc czas zbyt odległy, aby kolejny raz rozmawiać o świętach i Mikołaju. Chłopiec miał problem z tym, aby w spójny i gramatycznie poprawny sposób powiedzieć o tym, co będzie robił w święta. Jedyne skojarzenia to choinka i prezenty, ale chłopiec mówił też o urodzinach. Widoczne są problemy dziecka z posługiwaniem się przyimkami. W systemie fonologicznym zauważalne takie zjawiska, jak substytucje głosek, uproszczenia grup spółgłoskowych czy upodobnienia. 196 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK Norbert 8 lat, dwa implanty, pierwszy od 3. r. ż., drugi od 5. r.ż. Poddany terapii od 3 r. ż. Przez dwa lata chłopiec odnosił niewielkie korzyści z implantu8, II klasa w szkole specjalnej Jak masz na imię? Norbert. Ile masz lat? Osiem. Gdzie mieszkasz? Gdzie Norbert mieszka? Ucieka [Łyczanka]. Co lubisz robić? Co Norbert robi? Bawi się. Co lubisz jeść? Co Norbert je? Zupę, jabłko. Ułóż i opowiedz historyjkę. Pada decz. Dziewczyka idzie do domu, zimo. Dziewczyka leży. Boli gowa [głowa]. Mama patrzy temyte [na termometr]. Tata sucha, mówi. Pan bada. Tata patrzy. Mama patrzy. Dziewczyka czyta. Dziewczyka leży łóżko, syrop. Aby chłopiec mógł odpowiedzieć na kierowane do niego pytania, musiałam budować je tak, jak to czynimy na zajęciach, programując język. Norbert używa czasowników w 3. os. l. poj. czasu teraźniejszego, więc miał problem ze zrozumieniem konstrukcji wykorzystujących 2. os. l. poj. cz. teraźniejszego. W mowie spontanicznej chłopca obserwuję zdania dwuelementowe typu podmiot i orzeczenie, co także widać w opowiadaniu budowanym na podstawie historyjki. Chłopiec ma problemy z artykulacją zbitek spółgłoskowych, oczekuje pomocy w postaci wizualizacji. Nie oddaje relacji przyczynowo-skutkowych czy czasowych z pomocą języka. To, co w języku nie jest frekwencyjnie częste, jest zniekształcane, np. termometr. Chłopiec nie stosuje spójników ani przyimków. Tomek 8 lat, implant ślimakowy od 2. r.ż. (ponowna operacja w 6 r.ż.), brak terapii, II klasa w szkole specjalnej Jak masz na imię? Mama. Kto? (ze wskazaniem) Tome. Ile masz lat? Tome. Gdzie mieszkasz? – Co lubisz robić? Mama. Co lubisz jeść? Co Tomek je? Je. 8 Dzięki prowadzeniu zajęć Metodą Symultaniczno-Sekwencyjną z wykorzystaniem programowanego języka oraz gestów artykulacyjnych, chłopiec zaczął komunikować się językowo. Jednak ze względu na niski stopień kompetencji językowej kontynuuje kształcenie w szkole specjalnej. Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 197 Dzięki implantowi chłopiec odbiera bodźce dźwiękowe i stara się je naśladować. W słowniku ma niewielką liczbę rzeczowników i czasowników, przymiotniki: mały, duży, liczebniki do dziesięciu. Jednak chłopiec nie rozumie pytań. Z trudem można nawiązać z nim kontakt. Ułóż i opowiedz historyjkę. Pokazałam chłopcu obrazki i dłonią wskazałam, aby położył po kolei. Niestety, nie odkrył prawidłowej kolejności. Nie opowiadał, mimo że zadawałam pomocnicze pytania. Jednak nie rozumiał ich. Wypowiedział kilka wyrazów, kiedy wskazywałam kolejne obrazki. Balon, idzie. Nie ma, telefon, mama. Je. Mówi, pani. Nie rozumiałam tego, co wypowiadał. Nie były to zdania, ale sylaby, czasem dwie sylaby, którym nie mogłam przypisać znaczenia. Dawid 7 lat, implant od 3, 6. r.ż., II klasa w szkole specjalnej. Opowiedz o sobie. Jak masz na imię? Dawid. Ile masz lat? Siedem, do drugiej klasy, mam siostrę, ma na imię Gabrysia. Gdzie mieszkasz? W Moczydle. Koledzy to Norbert i Michał. Co lubisz robić? Piszę dzienniczek i bawię się. Co lubisz jeść? Lubię kotleta, jestem bardzo głodny. Lubię rosołek i pomidor. Chłopiec nie miał trudności, aby zrozumieć kierowane do niego pytania, chętnie też udzielił adekwatnych odpowiedzi, a nawet dodatkowo poinformował mnie, że ma kolegów. Jednak nie miał ochoty rozwijać wypowiedzi. Ułóż i opowiedz historyjkę. Dzieczynka idzie na polu. Brzydka pogoda. Mama patrzy temperatura. Tata dzwoni do karetki. Pan doktor przyjechał i leczy. Tata i mama smutni. Dzieczynka jest zdrowa. Leży. Lekarstwa, bo chora jest. 198 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK Chłopiec bez trudu ułożył historyjkę obrazkową. Jednak niechętnie podjął opowiadanie o tym, co zobaczył. Oprócz trudności artykulacyjnych zaobserwowałam także kłopoty z budowaniem zdań gramatycznie poprawnych. Kłopot sprawiało mu użycie odpowiedniego czasownika, ale przede wszystkim fleksja rzeczownika i prawidłowe stosowanie przyimków. Niedługo będą święta Bożego Narodzenia. Jak spędzasz te święta? (dodatkowo zapytałam: co robisz w święta?) Ja nie wiem; Mikołaj robi niespodziankę. Co robisz? Zabawki, prezenty. Dziecko nie rozbudowało wypowiedzi, poinformowało jedynie o miłych rzeczach, które kojarzą się ze świętami. Świadczy to o zrozumieniu pytania. Michał 10 lat, implant od 3,6. r. ż., ale w 8. r.ż. przez 12–18 miesięcy implant źle działał9, II klasa w szkole specjalnej. Opowiedz o sobie. Jak masz na imię? Michał. Ile masz lat? Dziesięć. Gdzie mieszkasz? – Co robisz? Idzie. Co lubisz jeść? Zupe, cebule, pomidor, ziemniaki, mateka [marchewka]. Widać, że chłopiec rozumiał jedynie ogólnie, rozpoznając pewne leksemy, miał problem z dostrzeganiem relacji między elementami językowymi, aby móc w pełni rozumieć. Nadal posługuje się czasownikami w 3. os. l. poj. czasu teraźniejszego. Ma problemy z artykulacją oraz fleksją rzeczownika. Najczęściej używa rzeczownika w mianowniku, rzadziej w dopełniaczu i bierniku. Ma problem z budowaniem zdań. Ułóż i opowiedz historyjkę. Michał zaczął układać od ostatniego obrazka, następnie położył trzeci, drugi i pierwszy. Wskazuje to na zaburzenia w sferze porządkowania linearnego, co nie może sprzyjać budowaniu zdań. Magda siedzi. Lekasz. Co robi? Kaszel. Co robi? Tata mama. Chłopiec od 3. r.ż. objęty terapią z wykorzystaniem programowania języka. Zaczął wypowiadać pierwsze sylaby i wyrazy dzięki zastosowaniu metody Manualnego Torowania Głosek. 9 Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 199 Mama chora, głowa boli; tata, mama, Magda jest chora. Magda pada decht; Co robi? Idzie; zimo. Chłopiec nie rozpoczął samodzielnego opowiadania. Zaczął mówić, kiedy wskazałam pierwszy ułożony przez niego obrazek. Następnie zadawałam dodatkowe pytania najczęściej o czasownik, aby stwierdzić, czy chłopiec rozumie i może zbudować zdanie. Jednak najczęściej na pytanie co robi? Michał odpowiadał używając rzeczownika, tylko raz odpowiedział stosując czasownik. Niedługo będą święta Bożego Narodzenia. Jak spędzasz te święta? Z mamą la la la; Mikołaj. Ucieszyło mnie bardzo to, co usłyszałam na początku, sądząc że chodzi o wspólne śpiewanie kolęd, jednak raczej nie mogę stwierdzić, że z pewnością o to chodziło. Może raczej o czas bez szkoły? W związku z tym, że w mowie Michała przeważają rzeczowniki, nie można mówić o budowaniu narracji czy dialogu. Kompetencja językowa i komunikacyjna dzieci, które wykonywały opisane ćwiczenia jest na bardzo różnym poziomie. Niektóre z nich są gotowe do tego, by kontynuować kształcenie w szkołach masowych lub klasach integracyjnych. Jednak te dzieci, które mimo zastosowania implantu ślimakowego nie rozumieją pytań, nie mogą uczestniczyć w dialogu czy budować narracji, nie mogą więc samodzielnie zdobywać wiedzy. „Sprawność narracyjna wymaga świadomości pełnej struktury wypowiedzi i interakcyjnej techniki jej realizowania: umiejętnego zsynchronizowania środków werbalnych i niewerbalnych. Dla większości osób obarczonych zaburzeniami mowy wypowiedź narracyjna pozostaje poza ich możliwością” (Grabias 2008: 20). Bez odpowiedniego podejścia terapeutycznego uwzględniającego budowanie systemu dzieci te nie pokonają kolejnych poziomów związanych z przyswajaniem języka. „To, czego potrzebują dzieci (zwłaszcza te z zaburzeniami komunikacji – przyp. Z.O.-P.), to przykłady. Bardzo dużo przykładów, w miarę możliwości poprawnych i dobrych. Reguły wymyślą wtedy same” (Spitzer 2008: 68). W sytuacji, kiedy dziecko ma głębokie uszkodzenie słuchu, mimo zastosowania wszczepu ślimakowego, nie można liczyć na to, że przyswoi ono język bez formalnego nauczania. Władysław Miodunka charakteryzuje uczenie języka, jako proces, który jest oparty „na formalnym poznawaniu języka, czyli dokonuje się świadomie z udziałem eksplicytnej wiedzy o języku” (2003: 165). 200 ZDZISŁAWA ORŁOWSKA-POPEK Bibliografia Aitchison J., 2002, Ziarna mowy, Warszawa. Cieszyńska J., 2000, Od słowa przeczytanego do wypowiedzianego. Droga nabywania systemu językowego przez dzieci niesłyszące w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym, Kraków. Cieszyńska J., Fabisiak A., 2000, Kształtowanie systemu językowego dziecka niesłyszącego w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym. Rozwój mowy Julii, [w:] Rewalidacja małego dziecka z wadą słuchu w rodzinie, red. U. Eckert, A. Stecewicz, Szczecin, s. 117–127. Cieszyńska J., 2001, Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Kraków. Cieszyńska J., 2002, Językowa integracja niesłyszących, „Konspekt”, nr 10, s. 51–55. Cieszyńska J., Korendo M., 2007, Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka od noworodka do 6 roku życia, Kraków. Godlewski G., 2008, Słowo – pismo – sztuka słowa. Perspektywy antropologiczne, Warszawa. Grabias S., 1992, Zasady minimalizacji zasobów leksykalnych dla potrzeb glottodydaktyki. Podstawowy zasób słów, [w:] Język polski jako język obcy, red. S. Grabias, seria Komunikacja językowa i jej zaburzenia, t. 4, Lublin, s. 93–102. Grabias S., 1994, Język w nauczaniu niesłyszących. Zasady programowania systemu komunikacyjnego, [w:] Głuchota a język, red. S. Grabias, seria Komunikacja językowa i jej zaburzenia, t. 7, Lublin, s. 185–221. Grabias S., 2002, Perspektywy opisu zaburzeń mowy, [w:] Zaburzenia mowy, red. S. Grabias, Lublin, s. 11–43. Grabias S., 2007, Język, poznanie, interakcja, [w]: Język, interakcja, zaburzenia mowy. Metodologia badań, red. T. Woźniak, A. Domagała, Lublin, s. 353–377. Grabias S., 2008, Postępowanie logopedyczne, diagnoza, programowanie terapii, terapia, „Logopedia” t.37, Lublin, s. 13–27. Grzegorczykowa R., 2001,Wprowadzenie do semantyki językoznawczej, Warszawa. Kurkowski Z.M., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku zaburzeń słuchu, „Logopedia”, t. 37, Lublin, s. 29–37. Miodunka W., 2003, Bilingwizm polsko-portugalski w Brazylii, Kraków. Miodunka W., 2010, Polszczyzna jako język drugi. Definicja języka drugiego, [w:] Silva rerum philologicarum. Studia ofiarowane profesor Marii Strycharskiej-Brzezinie z okazji jej jubileuszu, red. J.S. Gruchała, H. Kurek, Kraków, s. 233–245. Diagnoza różnicowa funkcji językowych w grupie niesłyszących... 201 Orłowska-Popek Z., 2010, Praca nad budowaniem systemu językowego u niesłyszących dzieci z implantem ślimakowym, „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 105–113. Perlin J., 1986, Przedmowa, [w]: J. Tortosa, Polityka językowa a języki mniejszości, Warszawa, s. 12–13. Ricoeur P., 1989, Język, tekst, interpretacja, Warszawa. Shugar G., Smoczyńska M. (red.), 1980, Badania nad rozwojem języka dziecka, Warszawa. Skudrzyk A., Warchala J., 2001, O kompetencji interakcyjnej, czyli o współtworzeniu tekstów dialogu, [w:] Zaburzenia mowy. Mowa – teoria – praktyka, red. S. Grabias, t. 1, Lublin, s. 165–169. Spitzer M., 2008, Jak uczy się mózg, Warszawa. Strutyński J., 2000, Gramatyka polska, Kraków. Tomasello M., 2002, Kulturowe źródła ludzkiego poznania, Warszawa. Warchala J., 1991, Dialog potoczny a tekst, Katowice. Wierzbicka A., 1999, Język, umysł, kultura, Warszawa. Wittgenstein L., 1972, Dociekania filozoficzne, Warszawa. Woźniak T., 2005, Narracja w schizofrenii, Lublin. Zarębina M., 1965, Kształtowanie się systemu językowego dziecka, Wrocław. Zarębina M., 1994, Język polski w rozwoju jednostki. Analiza tekstów dzieci. Rozwój semantyczny. Dyskusja nad teorią Chomskiego, Gdańsk. Olga Przybyla Katarzyna Kasica-Bańkowska Uniwersytet Śląski w Katowicach Specjalistyczny Ośrodek Diagnozy i Rehabilitacji dla Dzieci i Młodzieży z Wadą Słuchu PZG w Katowicach DIAGNOZA RÓŻNICOWA W CENTRALNYCH ZABURZENIACH PRZETWARZANIA SŁUCHOWEGO DZIECI I MŁODZIEŻY STRESZCZENIE W artykule zostały omówione wybrane zagadnienia z obszaru zaburzeń centralnych procesów przetwarzania słuchowego. Autorki sięgają do wiedzy na temat mechanizmów mózgowych biorących udział w rozpoznawaniu i interpretowaniu bodźców akustycznych (m.in. analizę czasowych aspektów sygnału dźwiękowego, percepcji cech wzorca słuchowego). Przedstawiają elementy diagnozy różnicowej w centralnych zaburzeniach przetwarzania słuchowego dzieci i młodzieży. SŁOWA KLUCZOWE: zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego (CAPD), analiza czasowych aspektów sygnału dźwiękowego, przetwarzanie czasowe, diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania słuchowego dzieci i młodzieży SUMMARY The article discusses the subject of Central Auditory Processing Disorder. The authors employ the knowledge of brain mechanisms which take part in the processing of acoustic stimuli (for example, the phenomenon of experiencing time, the perception of stimuli in the correct order). The article presents the differential diagnosis of central auditory processing disorders in children and adolescents. KEY WORDS: Central Auditory Processing Disorder (CAPD), the phenomenon of experiencing time, temporal processing, the differential diagnosis of central auditory processing disorders in children and adolescents 204 OLGA PRZYBYLA, KATARZYNA KASICA-BAŃKOWSKA CENTRALNE ZABURZENIA PRZETWARZANIA SŁUCHOWEGO – UJĘCIE TEORETYCZNE Dzieci, młodzież i dorośli ze zdiagnozowanymi zaburzeniami centralnych (ośrodkowych) procesów przetwarzania słuchowego (Central Auditory Processing Disorder) stanowią heterogenną populację mającą problemy z właściwym rozpoznaniem wrażeń słuchowych prawidłowo docierających ze struktur obwodowych. Następstwem których są trudności w słyszeniu i rozumieniu mowy oraz brak sprawnego komunikowania się z otoczeniem. Problem centralnego zaburzenia słuchu (NC) jest stosunkowo świeży, gdyż dopiero pod koniec lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku został zdefiniowany przez ekspertów z American Speech Language and Hearing Assosiation (ASHA). Zgodnie z wcześniej obowiązującymi podziałami niedosłuchy dotyczyły przewodnictwa (powietrznego lub przewodnictwa kostnego) bądź odbioru – w tym wypadku określano je mianem niedosłuchu: ślimakowego, pozaślimakowego i centralnego (Gałkowski, Jastrzębowska, Kukuła, Łukaszewicz 2003: 210–263). W ostatnich latach wskazuje się jednak na wyodrębnienie niedosłuchu centralnego (NC) jako odrębnego typu, umieszczonego obok niedosłuchu przewodzeniowego i niedosłuchu odbiorczego. Te dwa ostatnie typy wiążą się z upośledzeniem funkcji narządu słuchu (obwodu). Problem centralnego zaburzenia słuchu natomiast jest upośledzeniem odbioru otrzymanej informacji akustycznej. Ta dysfunkcja określona została mianem Ośrodkowego Zaburzenia Procesów Słyszenia (Central Auditory Processing Disorders – CAPD) (Pruszewicz, Obrębowski 2010) i dotyczy procesów odpowiedzialnych za – lokalizację i lateralizację dźwięku; – dyskryminację słuchową; – rozpoznanie cech wzorca słuchowego; – analizę czasowych aspektów sygnału dźwiękowego (rozróżnianie czasowe, maskowanie czasowe, integracja czasowa, porządkowanie w czasie); – umiejętność rozumienia mowy zniekształconej; – umiejętność rozumienia mowy w obecności sygnału zagłuszającego (ASHA 1996: 41; Bellis 2003; Chermak & Musiek, 1997; Pruszewicz, Obrębowski 2010). Nieco inne spojrzenie na CAPD ma Brytyjskie Towarzystwo Audiologiczne (British Society of Audiology Steering Group), które zdefiniowało zaburzenia ośrodkowego przetwarzania akustycznego jako Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania... 205 „choroby słuchu wynikające z nieprawidłowej czynności mózgu i charakteryzujące się nieprawidłowym różnicowaniem, dyskryminacją separacją, grupowaniem, lokalizacją i porządkowaniem bodźców niewerbalnych” (Fuente, McPherson 2007: 67). U osób ze zdiagnozowanym CAPD dźwięk bez problemu zostaje wychwycony przez narząd słuchu – ucho zewnętrzne, przetransportowany przez ucho środkowe do wewnętrznego, w którym dochodzi do przetworzenia bodźca akustycznego na impuls nerwowy. Droga ta nie zostaje w żaden sposób zaburzona. Sam jednak impuls nic nie znaczy bez odpowiedniej jego interpretacji. O ośrodkowym zaburzeniu słuchu mówi się wówczas, gdy uszkodzeniu ulega droga słuchowa w obrębie pnia mózgu, ośrodków podkorowych i korowych. Dźwięk w sposób niezaburzony dociera do ośrodkowego układu nerwowego, ale zostaje błędnie zinterpretowany. Pojawia się wówczas problem z jego właściwą lokalizacją. Dysfunkcja umiejętności określenia źródła dźwięku odgrywa bowiem ważną rolę w życiu codziennym, gdyż docierające informacje słuchowe warunkują orientację przestrzenną i poczucie bezpieczeństwa w środowisku, w którym znajduje się człowiek. Ich nieprawidłowe funkcjonowanie zakłóca odpowiednią reakcję obronną (Pruszewicz, Obrębowski 2010). W CAPD nieprawidłowości wiążą się przede wszystkim z deficytami procesu dekodowania fonemów (tzw. zamknięcie słuchowe)1. Oznaczają ono, że mózg, korzystając z pamięci słuchowej, nie jest w stanie skojarzyć zniekształconych dźwięków z ich wzorem i tym samym uczynić dany przekaz zrozumiałym. Deficyty w tym obszarze nie sprzyjają odbiorowi mowy, gdy dookoła panuje szum, bądź też gdy ma się do czynienia z osobą, której przekaz jest zakłócony, np. wadą wymowy, gwarą lub bardzo cichym zwyczajem mówienia. U osób z CAPD wskazać także należy na zaburzenia umiejętności separacji i integracji obuusznej2 oraz występowania w związku z nimi 1 Dekodowanie fonemów (tzw. zamknięcie słuchowe) oznacza umiejętność stosowania wewnętrznej i zewnętrznej redundancji (nadmiaru informacji) dla uzupełnienia ominiętych lub zniekształconych części sygnału akustycznego (Fuente, McPherson 2007). 2 Separacja obuuszna – zdolność osoby odbierającej dźwięk do skupienia informacji docierającej do jednego ucha, przy całkowitym pominięciu informacji dopływającej z drugiego. Dźwięk odbierany przez ucho, które znajduje się bliżej jego źródła, dociera do analizatora nieco wcześniej, zanim jeszcze dochodzi do całkowitej integracji z jednego i drugiego narządu słuchu. W sytuacji dnia codziennego człowiek powinien ignorować bodźce słuchowe, które nie stanowią przekazu werbalnego; Integracja obuuszna, czyli umiejętność odbierania informacji z obu uszu jednocześnie. Umiejętność separacji i integracji nazywana jest także uwagą selektywną (podzielną) (Fuente, McPherson 2007). 206 OLGA PRZYBYLA, KATARZYNA KASICA-BAŃKOWSKA problemów z uwagą selektywną (podzielną) i jej współzależnością z pamięcią świeżą. Trudności na tym poziomie mogą powodować nie tylko niezrozumienie mowy w szumie, ale także nieumiejętność prowadzenia rozmowy, gdy inna osoba mówi w tym samym czasie lub kłopot z prowadzeniem rozmowy z dwiema osobami równocześnie. Z kolei deficyty na poziomie rozpoznawania czasowych aspektów sygnału dźwiękowego3 przekładają się na nieumiejętność dostrzegania cech akustycznych mowy. Dzieci, młodzież i dorosłe osoby z CAPD, oprócz braku możliwości odbierania i przetwarzania dwóch lub więcej bodźców słuchowych w określonym czasie, mają uproszczone rozumienie elementów prozodycznych mowy. Między innymi trudności w rozpoznawaniu akcentu warunkują brak zdolności do wyodrębnienia poszczególnych wyrazów w języku, tym samym pogłębiają kłopoty z rozpoznaniem intencji wypowiadającego się. Ważnym elementem wpływającym na dysfunkcje we właściwym odbiorze i interpretacji sygnału akustycznego są deficyty na poziomie rozdzielczości czasowej (przetwarzania czasowego)4. Stanowią bowiem źródło trudności analizy czasowej sygnału dźwiękowego i przyczynę nieprawidłowości w nieodpowiedniej percepcji wysokości dźwięków oraz braku umiejętności obejmujących percepcję przebiegu czasowego (Fuente, McPherson 2007). Dlatego też rzeczywistej diagnozy zaburzeń centralnego przetwarzania słuchowego (NC) dokonuje wyłącznie wykwalifikowany lekarz audiolog, korzystając z wystandaryzowanych testów i przeprowadzając je w odpowiednich warunkach akustycznych oraz na prawidłowo skalibrowanym sprzęcie. W diagnostyce CAPD uwzględnia się przede wszystkim – wyniki otoemisji akustycznych; Rozpoznawanie procesów czasowych jest to zdolność do dostrzegania cech akustycznych mowy i oznacza możliwość odbierania i przetwarzania dwóch lub więcej bodźców słuchowych w określonym czasie. Jest to rozumienie elementów prozodycznych mowy (Fuente, McPherson 2007). 4 Rozdzielczość czasowa stanowi istotny element analizy czasowej sygnału dźwiękowego. Jej prawidłowość warunkuje poprawną percepcję wysokości dźwięków. Ma to istotne znaczenie przy rozróżnianiu głosek np. p, b, d, w których całość informacji akustycznej pozwala rozróżnić wybrzmienie w czasie poniżej 30 ms. Termin ten dotyczy umiejętności obejmujących percepcję przebiegu czasowego, to zdolność wychwycenia wszelkich zmian i właściwego zrozumienia w czasie trwania danego bodźca oraz umiejętność dostrzegania przerw między emisją danych bodźców akustycznych (Fuente, McPherson 2007). 3 Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania... 207 – nieprawidłowości zapisu wywołanych potencjałów słuchowych pnia mózgu (ABR); – brak odruchów strzemiączkowych w audiometrii impedancyjnej (Fuente, McPherson 2007). Warunki wysokospecjalistycznych badań różnią się od warunków funkcjonowania człowieka w codziennych sytuacjach dnia codziennego. Zazwyczaj jednak baczni obserwatorzy: rodzice i nauczyciele, dostrzegają niepokojące sygnały. Dziecko nie potrafi skupić się na słuchaniu, gdy w pomieszczeniu klasowym jest głośno, często jest rozkojarzone i nie radzi sobie w sytuacji, gdy dwie lub więcej osób mówi do niego jednocześnie. Postępowanie z dzieckiem, u którego podejrzewa się niedosłuch centralny, wymaga interdyscyplinarnego potraktowania. Ma łączyć w sobie jednoczesną diagnozę medyczną, pedagogiczno-psychologiczną, logopedyczną i fizjoterapeutyczną (Kasica B., Przybyla, Kasica K. 2011). Ważnym elementem jest ocena mowy czynnej i biernej, funkcjonowanie słuchu fonemowego, zasób słownictwa, sprawdzenie sytuacji w domu ucznia (czy nie jest on zaniedbany), a także istotne okaże się wykluczenie przez psychologa innych zaburzeń natury poznawczej, emocjonalnej, zachowania (autyzm, ADD, ADHD) i upośledzenia umysłowego (Senderski 2010). Ponieważ sytuacje z życia codziennego są trudne do obiektywnej oceny albo mogą oznaczać inne problemy dziecka, niekoniecznie związane z układem słuchowym, audiolog zobowiązany jest użyć większej ilości obiektywnych testów, które mogą potwierdzić lub wykluczyć dysfunkcję pojawiającą się w przedstawionych powyżej sytuacjach. CZĘSTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIE I ETIOLOGIA CAPD Powołując się na badania Gaila D. Chermaka i Franka Musieka z 1998 roku, częstotliwość występowania niedosłuchu centralnego w populacji sięga 3–5%. Jednakże liczba ta może nie oddawać w pełni wielkości problemu, gdyż wiele innych deficytów, jak np. współwystępująca wada słuchu, może „maskować” istnienie jednocześnie centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego (Chermak, Musiek 1997, 1998). Sama przecież wada słuchu jest obecnie o wiele łatwiejsza i szybsza do zdiagnozowania, a także w sposób bezpośredni wpływa na rozwój mowy i języka. W związku ze znaczącą częstotliwością występowania CAPD oraz licznymi pracami naukowymi, badającymi naturę problemów językowych i szkolnych, specjaliści starają się ustalić etiologię tego zjawiska. Niektóre z problemów nieprawidłowego centralnego przetwarzania słu- 208 OLGA PRZYBYLA, KATARZYNA KASICA-BAŃKOWSKA chowego mogą mieć naturę genetyczną – czasami zdarza się, że inny członek rodziny wykazuje podobne trudności; niektóre zaburzenia mogą zostać wywołane przez uraz okołoporodowy lub chorobę wieku dziecięcego, np. nawykowe zapalenia ucha środkowego; w końcu niedosłuch centralny może być cechą indywidualną danego centralnego układu nerwowego i związanych z nim opóźnień rozwojowych (Young 1989). Wymienia się także inne jednostki chorobowe, które mogą być następstwem zjawiska w stosunku do CAPD, takie jak np. ADHD, dysleksja i inne szeroko rozumiane problemy szkolne (Senderski 2010; Kasica B., Przybyla, Kasica K. 2011). Z JAKIMI OBJAWAMI SPOTYKA SIĘ INTERDYSCYPLINARNY ZESPÓŁ SPECJALISTÓW PRZY BADANIU DZIECKA Z CAPD? DIAGNOZA RÓŻNICOWA Zaburzenia centralnego przetwarzania słuchowego dotyczą wielu dzieci i dorosłych i wpływają na ich możliwości komunikacyjne oraz przyczyniają się do dużych problemów z nauką czytania i dysleksją (Stark, Tallal 1988). Często zdarza się, że dzieci, u których wystąpiło podejrzenie występowania CAPD, a są jeszcze przed wizytą u audiologa, mają zdiagnozowaną inną jednostkę chorobową. Sama bowiem jednostka chorobowa – niedosłuch centralny – jest niejasna dla rodziców, pedagogów szkolnych i innych specjalistów pracujących z dziećmi. Dlatego pełne pojęcie problemu centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego oraz ich prawidłowa diagnoza wymagają – oprócz kluczowego badania audiologicznego – złożonego wysiłku całego zespołu terapeutycznego. Logopedzi, neurologopedzi i surdologopedzi, psycholodzy, pedagodzy, terapeuci integracji sensorycznej i fizjoterapeuci powinni być włączeni w proces diagnozy różnicowej niedosłuchu centralnego i dalej w odpowiedni indywidualny plan terapii. Diagnoza różnicowa na podstawie przeprowadzonego badania: 1. logopedycznego • zaburzenia zapamiętywania sekwencji słuchowych – tj. zdolności do zapamiętywania szczegółów tego, co zostało powiedziane oraz porządku, w którym to zostało zakomunikowane; np. zapamiętywanie ciągu cyfr, wyrazów, długich i złożonych zdań, historyjek; • zaburzenia pamięci słuchowej – tj. zdolności do usłyszenia, przyjęcia informacji podanej ustnie, przetworzenia jej przez Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania... 209 centralne procesy słuchowe, przechowania jej przez pewien czas oraz przywołania w odpowiednim momencie; • „auditory closure” (Bellis 2002, 2003; Chermak, Musiek 2002) – tj. proces umożliwiający słuchającemu uzupełnienie, wypełnienie brakującego dźwięku lub fonemu, niezbędnego do pełnego i prawidłowego zdekodowania wyrazu, po uprzednim jego usunięciu, np. MAKA_ON – makaron CZE_OLADA – czekolada; • słaba dyskryminacja fonemów – np. oznaczających liczbę mnogą poprzez dodanie głoski y komin – kominy, dyskryminacja szeregów: syczącego–szumiącego–ciszącego, zmiękczenia w zapisie studnia – studńa, głoski dźwięczne i ich bezdźwięczne odpowiedniki; • wady wymowy; • opóźniony rozwój mowy lub/i zmniejszony zasób słownika biernego i czynnego. 2. psychologicznego • słabe rozumienie czytanego tekstu (zrozumienie czytanego tekstu = dekodowanie wyrazów + zrozumienie słuchowe) – kiedy zrozumienie słuchowe jest na normalnym poziomie, tylko szybkość dekodowania wyrazu wpływa na zrozumienie czytanego tekstu; – jednakże u dzieci z CAPD mamy najczęściej do czynienia z upośledzeniem funkcji zrozumienia słuchowego (centralnego przetwarzania słuchowego) i upośledzeniem szybkiego dekodowania tekstu, przez co ich możliwości percepcyjne gwałtownie maleją w porównaniu do populacji bez zdiagnozowanego NC; • trudności w śledzeniu złożonych wskazówek słownych; • trudności z krótkotrwałą pamięcią słuchową (short-term auditory memory) (Bellis 2002, 2003; Chermak & Musiek 2002), tj. pamięcią słowną, której używamy do przechowywania, przetwarzania, rozumienia i przyswojenia języka mówionego; ten rodzaj pamięci bezpośrednio wpływa na szybkość, z jaką potrafimy artykułować słowa oraz na tempo przyswajania nowych znaczeń i nauki czytania przez dzieci; • gorsze rezultaty uzyskiwane przez dzieci z CAPD w zadaniach dotyczących przetwarzania słuchowego, w porównaniu 210 OLGA PRZYBYLA, KATARZYNA KASICA-BAŃKOWSKA z zadaniami wizualno-przestrzennymi w wystandaryzowanych testach psychologicznych. 3. procesów integracji sensorycznej • poniższa analiza różnicowa dokonana została na podstawie populacji dzieci w wieku od 7 lat 5 miesięcy do 13 lat 2 miesięcy ze zdiagnozowanym niedosłuchem centralnym5, u których wykonano pełną diagnostykę SI, tj. Południowokalifornijskie Testy SI6 oraz obserwację kliniczną; • w analizie uwzględniono tylko te testy, w których dzieci z NC uzyskiwały wartości ≥ 1 odchylenia standardowego; Tabela 1. Analiza różnicowa diagnostyką SI dzieci z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego (Źródło: oprac. własne) Południowokalifornijskie Testy SI obustronna koordynacja ruchowa Udział % badanej populacji 61,5% grafestezja 54% identyfikacja palców 54% przekraczanie linii środkowej ciała 50% równowaga (oczy otwarte/zamknięte) 50% kopiowanie wzorów 38% kinestezja 31% lokalizacja bodźca dotykowego 27% imitacja pozycji 23% różnicowanie prawo-lewo 15% 5 Badania są prowadzone od 2007 roku. Objęto nimi ponad sto pięćdziesięcioro dzieci i młodzieży w wieku od 7. do 16. lat. W tabeli zostały przedstawione wyniki uzyskane na grupie ponad dziewięćdziesięciorga dzieci w wieku od 7. lat 5. miesięcy do 13. lat 2. miesięcy. 6 Południowokalifornijskie Testy SI są standaryzowanymi testami i obejmują ocenę Obustronnej koordynacji ruchowej, Grafestazji, Identyfikacji palców, Przekraczanie linii środkowej ciała, Równowagi, Kopiowania wzorów, Kinestezji, Lokalizacji bodźca dotykowego, Imitacji pozycji oraz Różnicowania prawo–lewo.. Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania... 211 • w wyniku przeprowadzonej na tej samej grupie badawczej obserwacji klinicznej zauważono, że: Tabela 2. Wyniki uzyskane na podstawie analizy różnicowej diagnostyką SI dzieci z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego 88% badanych wykazuje nieprawidłowości w śledzeniu i wodzeniu; nieprawidłowe ruchy gałek ocznych lub/i brak izolacji ruchów głowy od ruchów gałek ocznych 81% badanych posiada obniżone napięcie mięśniowe (zauważone podczas wykonywania prób: odruch wyprostny, zgięciowy lub innych) 77% badanych ma nieprawidłowo zintegrowane odruchy toniczne ATOS i/lub STOS 61,5% wykazywało nieprawidłową reakcję na próbę wywoływania oczopląsu porotacyjnego u 58% badanych zauważono dyspraksję/apraksję lub zaburzenia planowania motorycznego 42% badanych ma skrzyżowaną lateralizację Źródło: oprac. własne ZACHOWANIA WSKAZUJĄCE NA MOŻLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ CENTRALNEGO PRZETWARZANIA SŁUCHOWEGO U DZIECI (YOUNG 1989) Okres niemowlęctwa i wczesne dzieciństwo Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego rodzice mogą dostrzec u dzieci już we wczesnym dzieciństwie. Rodzice, u których dzieci w późniejszym czasie zdiagnozowano niedosłuch centralny, często zauważali, iż jako niemowlęta ich dzieci niechętnie reagowały lub w ogóle nie reagowały na niektóre odgłosy dobiegające z otoczenia. We wczesnym okresie życia dzieci z CAPD często sprawiały wrażenie nadmiernie wyciszonych, wręcz nieobecnych. Z drugiej jednak strony pojawiają się obserwacje niemowląt, które reagowały na dobiegające odgłosy w sposób gwałtowny oraz wydawały z siebie liczne dźwięki, przez co sprawiały wrażenie nadruchliwych i nadwrażliwych. U tej właśnie populacji często rozwijały się później trudności z właściwą wrażliwością na dźwięk oraz problemy z rozumieniem mowy w hałasie, co wpływało w sposób bezpośredni w wieku póź- 212 OLGA PRZYBYLA, KATARZYNA KASICA-BAŃKOWSKA niejszym na socjalizację z rówieśnikami, funkcjonowanie w grupie oraz na zdolność uczenia się w głośnych pomieszczeniach klasowych. Po osiągnięciu 12. miesięcy życia niemowlęta te, według relacji rodziców, mówiły mniej niż ich rówieśnicy i niejednokrotnie były zgłaszane przez swoich pediatrów na badania słuchu obwodowego (które jednakże nie wykazywały żadnych odchyleń od normy). Ponadto badania Alfreda Gunawsona i Finitzo z 1991 roku jednoznacznie wskazują, że istnieje ścisła zależność pomiędzy nawracającymi infekcjami ucha środkowego w dzieciństwie a CAPD. Dzieci te, osiągając 4–5 rok życia, mają często nieprawidłowe odpowiedzi w testach audiologicznych dotyczących centralnego przetwarzania słuchowego (Gunnarson, Finitzo 1991). Okres żłobka i pierwsze lata przedszkola Charakterystycznym etapem rozwoju słuchowego i językowego dla tego przedziału wieku jest nauka rytmiki, melodii i słów piosenek. Dzieci, u których dostrzec można symptomy niedosłuchu centralnego, pomimo że lubią muzykę, przejawiają duże trudności w nauce wierszyków i słów przedszkolnych piosenek. Opiekunowie i specjaliści, zajmujący się dziećmi ze spektrum NC w okresie przedszkolnym, zauważyli, że mają one trudności z utrzymaniem uwagi i nieumiejętnością skoordynowania ciała w siadzie w czasie przeznaczonym na czytanie bajek. Nierzadko wymagały powtórzenia odczytywanych treści czy też wymagały dodatkowych wskazówek dla zrozumienia fabuły. Często dzieci te prosiły o dodatkowe dotykowe lub wizualne pomoce, celem lepszego zrozumienia przez nie treści. Otoczenie określało je mianem marzycieli, wybiórczych słuchaczy, osób żyjących w swoim świecie itp. W środowisku domowym rodzice zauważali, że ich pociechy nie lubią, gdy czyta im się książki. Preferowały natomiast zabawy typu puzzle i zdecydowanie wolały oglądanie telewizji lub czas spędzały przy komputerze. Niektóre z nich wydawały się w tym czasie być tak pochłonięte zadaniem wzrokowym, że trudno było odwrócić ich uwagę od danej czynności (konieczne było kilkukrotne powtórzenie sygnału akustycznego). Z drugiej strony uwidaczniają się, na tle grupy rówieśniczej, dzieci cierpiące na nadwrażliwość słuchową, często zakrywające uszy rękami lub unikające głośnych sytuacji, jak np. przyjęcia urodzinowe lub głośne formy aktywności ruchowej. Dzieci te bywają niejednokrotnie błęd- Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania... 213 nie postrzegane jako dzieci wymuszające uwagę otoczenia na sobie lub emocjonalnie niedojrzałe. Przedszkole i zerówka W późniejszych latach przedszkola i zerówki dzieci uczą się śledzić coraz to dłuższe i bardziej skomplikowane lingwistycznie wypowiedzi. Rozwijają umiejętności przygotowujące je do nauki czytania, poznają litery i co najważniejsze, uczą się przyporządkowywać sygnał akustyczny do jego graficznego odwzorowania. Rozwój świadomości fonemowej – tj. umiejętności rozróżniania dwóch różnych dźwięków np. t od p oraz umiejętność ich głoskowania – wymaga od dzieci dokładnej dyskryminacji poszczególnych fonemów. Zdolność identyfikacji głoski na początku, w środku lub na końcu wyrazu nie stanowi dla większości zdrowych dzieci większego problemu. Inaczej sytuacja kształtuje się w przypadku dzieci z deficytami na poziomie dekodowania fonemów, które dodatkowo przejawiają trudności w sferze analizy czasowej sygnału dźwiękowego i przetwarzania temporalnego (Bellis 2003). Szkoła podstawowa Niektórym dzieciom z zaburzeniami centralnego przetwarzania słuchowego udaje się funkcjonować niezauważonym przez pierwsze lata szkoły podstawowej. Dzięki wykorzystywaniu – drogą kompensacji – dodatkowych wskazówek i podpowiedzi, będących dla zdrowej części populacji niedostrzegalnymi i niepotrzebnymi, dzieci z CAPD korzystają z licznych w tych latach edukacji pomocy wizualnych i obrazków, mowy ciała nauczyciela lub uczą się zdolności uprzedzania tego, co ma zostać za chwilę powiedziane. Aby prawidłowo odczytać przekaz słowny, muszą one wydatkować więcej energii w wsłuchiwanie się w treść wypowiedzi i nieustannie pozostawać w stanie pogotowia wzrokowego, co prowadzi czasami wręcz do kuriozalnej sytuacji, gdyż błędnie pojmuje się je jako lepszych słuchaczy, niż ich rówieśnicy. U dzieci ze zdiagnozowanym niedosłuchem centralnym zauważa się również trudności z prowadzeniem rozmów telefonicznych, odsłuchiwaniem obwieszczeń podawanych przez głośniki lub rozumieniem mowy nagranej na taśmie lub innym nośniku audio. Jest to spowodowane brakiem możliwości wsparcia wzrokowego oraz zniekształceniem głosu w transmisji nośnika. Na tym etapie dzieci zdecydowanie wolą filmy i bajki w formie video od nagrań audio oraz gry komputerowe i zabawy typu puzzle od wsłuchiwania się w czytaną im książkę. 214 OLGA PRZYBYLA, KATARZYNA KASICA-BAŃKOWSKA Podjęcie szkolnej edukacji jest dla dzieci z CAPD pierwszą próbą, podczas której zmuszone są one do nauki w dużym pomieszczeniu klasowym, gdzie instrukcje słowne stają się pierwszoplanowe. Na tym etapie wiele czynników wpływa na tempo narastania problemów dziecka z niedosłuchem centralnym: – głos nauczyciela – jego wysokość, głośność i sposób mówienia; – kierunek, w którym zwrócony jest nauczyciel w trakcie mówienia, tj. w stronę klasy, tablicy itp.; – odległość dziecka od nauczyciela i jego miejsce w klasie; – wielkość klasy; – liczba osób w klasie, których ciała absorbują dźwięki; – bliskość klasy w stosunku do innych głośnych pomieszczeń szkolnych, np. korytarza, boiska czy stołówki. Gdy pojawia się różnicowanie fonemów i nauka podziału wyrazu na głoski, dziecko z centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego zaczyna ujawniać na tle grupy rówieśniczej wolniejsze tempo pracy. Jednakże chęć bycia najlepszym, odpowiednia motywacja i ciężka praca w domu może jeszcze na tym etapie zamaskować istniejące braki. Okres wczesnoszkolny jest bowiem, dla dzieci z niedosłuchem centralnym, okresem „łaskawym”. Są one często w stanie zatuszować swoje braki lub przebrnąć przez pierwsze lata szkoły z dopiskiem: chłopcy tacy są, ona słucha tylko wtedy, kiedy chce lub gdy nie potrafi wyfiltrować dźwięku kierowanego spośród dźwięków zagłuszających – słyszy wszystko, tylko nie to, co powinno. Jeżeli tylko nauczyciel czy pedagog odpowiednio wcześnie dostrzeże problem, może już na tym etapie szkolnej nauki pomóc dziecku z CAPD między innymi przez stosowanie dłuższych pauz pomiędzy zdaniami, powtarzanie trudniejszych części wypowiedzi czy też frazowanie jej dłuższych fragmentów. Może także posadzić dziecko bliżej siebie i w ten sposób wspomagać go w nauce. PODSUMOWANIE W artykule przedstawiono wybrane zagadnienia z obszaru zaburzeń centralnych procesów przetwarzania słuchowego. Omówiono mózgowe mechanizmy biorące udział w rozpoznawaniu i interpretowaniu bodźców akustycznych oraz wskazano elementy diagnozy różnicowej w centralnych zaburzeniach przetwarzania słuchowego dzieci i młodzieży. Diagnoza różnicowa dzieci i młodzieży z zaburzeniami centralnych procesów słuchowych powinna przyczyniać się do ukazania wielowymiarowości problemu i łączyć się z daleko idącymi implikacjami logope- Diagnoza różnicowa w centralnych zaburzeniach przetwarzania... 215 dyczno-pedagogiczno-edukacyjnymi i psychospołecznymi. Diagnostyka różnicowa jest możliwa tylko wówczas, gdy ewokować będzie zrozumienie specjalistów wielu dziedzin w dążeniu do interdyscyplinarnej oceny i służyć będzie określeniu narzędzi pomocnych w kształtowaniu rozwoju mowy i języka w ścisłej zależności z rozwojem psychoruchowym dzieci i młodzieży. Bibliografia American Speech-Language-Hearing Association, 1996, Central auditory processing: Current status of research and implications for clinical practice, ”American Journal of Audiology”, 5, s. 41–54. Bellis, T. J., 2002, Developing deficit-specific intervention plans for individuals with auditory processing disorders, „Seminars in Hearing” 23(4), s. 287–295. Bellis, T. J., 2003, Assessment and management of central auditory processing disorders in the educational setting: From science to practice (2nd ed.). Clifton Park, NY: Delmar Learning. Chermak G. D. & Musiek, F. E., 1997, Central auditory processing disorders: New perspectives. San Diego, CA: Singular. Chermak G. D., Traynham W. A., Seikel J. A. & Musiek, F. E.,1998, Professional education and assessment practices in central auditory processing. ”Journal of the American Academy of Audiology”, 9, s. 452–465. Chermak, G. D. & Musiek, F. E., 2002, Auditory training: Principles and approaches for remediating and managing auditory processing disorders, ”Seminars in Hearing”, 23(4), s. 297–308. Gunnarson A. D., Finitzo T., 1991, Conductive hearing loss in infancy: Effects on later auditory brain-stem electrophysiology, „Jurnal of Speech and Hearing Research” 34, s. 1207–1215. Fuente A., McPherson B., 2007, Ośrodkowe procesy przetwarzania słuchowego: wprowadzenie i opis testów możliwych do zastosowania u pacjentów polskojęzycznych, „Otorynolaryngologia”, nr 6, s. 66–76. Kasica B., Przybyla O., Kasica K., 2011, Zaburzenia centralnego przetwarzania słuchowego VAT Program Vestibular Auditory Visual Program, „Forum Logopedyczne” nr 20, s. 152–160. Pruszewicz, A., Obrębowski A. (red.), 2004, Audiologia kliniczna, Poznań. Senderski A., 2010, Ośrodkowe zaburzenia słuchu, „Biuletyn Polskiego Stowarzyszenia Protetyków Słuchu”, t. X, s. 134–167. 216 OLGA PRZYBYLA, KATARZYNA KASICA-BAŃKOWSKA Stark, R.E. & Tallal, P., 1988, Language, speech, and reading disorders in children: Neuropsychological studies, Boston: Little, Brown. Young M. L., 1989, Recognizing and treating children with central auditory processing disorders, „Scientific Learning Corporation”, s. 1–12. Halina Pawłowska-Jaroń Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie POSTNATALNY ROZWÓJ DZIECKA WARUNKOWANY TERATOGENNYM DZIAŁANIEM ALKOHOLU STRESZCZENIE Autorka prezentuje specyfikę rozwoju postnatalnego dzieci z FAS Syndrom Disorder (spektrum skutków rozwojowych występujących u potomstwa matek pijących alkohol w okresie ciąży), stanowiącą efekt teratogennego działania alkoholu. SŁOWA KLUCZOWE: hipotrofia wewnątrzmaciczna, zaburzenia neurorozwojowe, funkcje percepcyjne, mowa, emocje, funkcjonowanie społeczne POSTNATAL CHILD DEVELOPMENT CONDITIONED BY TERATOGENIC ACTIVITY OF ALCOHOL SUMMARY The author presents the specificity of postnatal development of children with FAS Syndrome Disorder (spectrum of developmental effects occurring in children of mothers who drink alcohol during pregnancy) as a teratogenic effect of alcohol. KEY WORDS: hipotrofia, neurodevelopmental disorders, perceptual functions, speech, emotion, social functioning Tuż po urodzeniu dziecka każdy rodzic z niecierpliwością pragnie je zobaczyć, aby stwierdzić, czy ono jest zdrowe, zbudowane prawidłowo. W miarę wzrostu i rozwoju dziecka pojawia się następne pytanie – czy dziecko rozwija się prawidłowo, czy jego rozwój psychiczny i fizyczny jest prawidłowy. Wzrastanie dotyczy zmian wielkości ciała i poszczególnych części, rozwój zaś – różnicowania budowy i funkcji organizmu, przy czym podlega on wpływom czynników środowiskowych, warunkujących zmiany anatomiczne, emocjonalne czy społeczne. Rozwój osobniczy, czyli ontogeneza, określany jest jako proces obejmujący całe życie człowieka – od poczęcia aż do śmierci organizmu (Jopkiewicz, Suliga 2000: 11). 218 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ Wzrastanie poprzez rozwój fizyczny dotyczy przemian kolejno na poziomie molekularnym, prenatalnym aż do zmian anatomo-fizjologicznych, makro- i mikroskopowych, również w okresach pokwitania i dorastania. Doskonalenie czynności motorycznych, nerwowych, poznawczych jest warunkowane prawidłowym rozwojem i wzrostem struktur nerwowych1. Postęp w funkcjonowaniu psychospołecznym stanowi element integrujący wymienione uprzednio aspekty rozwoju (Behrman 2002: 15). „Każde dziecko rozwija się w sposób odmienny i indywidualny. Zróżnicowanie międzyosobnicze, między innymi wywołane przez wolniejsze lub szybsze tempo rozwoju cech osobniczych, powoduje, że zakres prawidłowości jest bardzo szeroki. Istnieje wiele torów wzrastania i rozwoju dziecka, które zależą od wpływu różnych czynników modyfikujących” (Kowalewski 2011: 136). Wśród czynników wpływających na rozwój dziecka można wyróżnić – czynniki genetyczne, – czynniki paragenetyczne, – czynniki środowiskowe. Alkohol przyjmowany przez matkę w czasie trwania ciąży można zaliczyć do czynników paragenetycznych, czyli takich, które wpływają na rozwój zarodka i płodu, a w konsekwencji warunkują kierunki rozwoju dziecka po narodzinach2. Spektrum objawów klinicznych związanych z ekspozycją na alkohol w okresie ciąży zostało objęte wspólnym terminem FAS Spectrum Disorder. Wspólne oświadczenie National Organisation of Fetal Alkohol Syndrome (NOFAS)3 i FASD Center of Excellence in Washington z 15 kwietnia 2004 roku charakteryzuje FASD jako „ogólny termin opisujący całe spektrum skutków rozwojowych występujących u potomstwa matek pijących alkohol w okresie ciąży. Skutki te mogą obejmować zaburzenia rozwoju fizycznego, umysłowego, zachowania, uczenia się; mogą trwać przez całe życie. Termin FASD nie jest terminem przeznaIstnieje możliwość ich modyfikowania przez czynniki środowiskowe. Czynniki paragenetyczne to: stan zdrowia matki, tryb życia matki, higiena przebiegu ciąży (żywienie ciężarnej, aktywność fizyczna, wypoczynek, palenie czynne i bierne, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie leków, choroby zakaźne, przebyte poronienia). 3 NOFAS jest organizacją powołaną w celu eliminowania wad wrodzonych spowodowanych przez spożycie alkoholu podczas ciąży i poprawianie jakości życia jednostek i rodzin dotkniętych przez płodowy zespół alkoholowy (FAS) i inne wady okołoporodowe związane z alkoholem. NOFAS został założony w 1990 roku, prowadzi wielokierunkową działalność na rzecz zapobiegania i terapii FAS. 1 2 Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym... 219 czonym do wykorzystania w diagnostyce klinicznej” (Klecka, Janas-Kozik 2009: 8). Kliniczne cechy FASD mogą być opisywane jako – Płodowy Zespół Alkoholowy (FAS), – Poalkoholowe Zaburzenia Neurorozwojowe (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder – ARND) (Klecka, Janas-Kozik 2009: 8). Istnieje spektrum cech charakterystycznych dla płodowego zespołu alkoholowego. Nie ma dwojga identycznych dzieci, które w okresie prenatalnym narażone były na działanie alkoholu (Friedman i in. 2000: 174–176). Początkowo uważano, że wszystkie pojawiające się defekty mogą być spowodowane niedożywieniem u noworodków. Wiele niewyjaśnionych kwestii, pojawiających się wraz z ich odkryciem, spowodowało szybki rozwój dziedziny badań – teratologii (Pirogowicz i in. 2008). Pierwotnie teratologia4 opisywała wpływ czynników toksycznych, głównie alkoholu, na zwierzęta laboratoryjne. Badania wskazały, że oddziaływanie teratogenu5 na płód może powodować śmierć, anomalie rozwojowe, zaburzenia funkcjonowania i opóźnienia wzrostu. Rodzaj i wielkość zaburzeń zależne są od ilości podawanego teratogenu i czasu, w którym jest stosowany. Najmocniej alkohol działa na mózg, który rozwija się przez całą ciążę, we wczesnym stadium rozwoju zarodka, działa na deformacje w budowie ciała, podawany w trzecim trymestrze wpływa na wzrost dziecka. Konsekwencją długotrwałej ekspozycji na alkohol mogą być również zaburzenia wielonarządowe (wada serca, dysfunkcje 4 Teratologia (z gr. téras – potwór i lógos – nauka) – nauka, która zajmuje się badaniem wad rozwojowych i potworności u ludzi i zwierząt oraz u roślin. Powiązana jest ściśle z anatomią porównawczą i patologiczną, embriologią i genetyką. Przedmiotem badań teratologicznych jest opis wad organicznych oraz wykrywanie przyczyn (czynników teratogennych) ich powstawania, np.: – leki i inne substancje chemiczne, w tym alkohol, – zakażenia wirusowe, – promieniowanie jonizujące. 5 Teratogeny – czynniki, które zaburzają rozwój potomstwa na skutek zatrucia w czasie życia płodowego i powodują wrodzone upośledzenia. Płód, na który działał teratogen, narażony jest na – śmierć, – anomalie rozwojowe, – opóźnienia wzrostu, – zaburzenia funkcjonowania. Większość teratogenów powoduje tylko niektóre skutki, alkohol natomiast wszystkie. 220 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ narządu wzroku – zez zbieżny naprzemienny, nadwzroczność). W sytuacji, gdy zaburzeniom narządowym nie towarzyszą zaburzenia rozwoju psychospołecznego mamy do czynienia z syndromem ARBD6. Diagnoza spektrum objawów klinicznych związanych z ekspozycją na alkohol w okresie ciąży opiera się na następujących kryteriach: – charakterystyczne rysy twarzy7, – mała waga urodzeniowa, – dysfunkcja OUN (ośrodkowego układu nerwowego), – wywiad potwierdzający narażenie na działanie alkoholu w życiu płodowym (Pawłowska-Jaroń 2010). Dzieci diagnozowane w kierunku FASD w większości przypadków rodzą się z cechami wcześniactwa oraz hipotrofii wewnątrzmacicznej. Z pojęciem tym związane jest wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, które dotyczy dziecka, które nie zdołało w trakcie trwania rozwoju płodowego wykorzystać swego potencjału wzrastania (Jasińska, Wasiluk 2010: 255). Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu dzieli się na dwa typy: – Typ symetryczny (hipoplastyczny lub głęboki). Charakteryzuje się wczesnym początkiem. W tym typie czynniki patologiczne oddziałują na płód od wczesnego okresu ciąży. Płody mają proporcjonalnie mniejsze wartości obwodu brzucha (AC) i główki (HC) oraz wymiarów kości długich. U noworodków występują zarówno niedobory masy ciała, jak i długości urodzeniowej. Klinicznie stwierdza się prawidłowo rozwiniętą tkankę tłuszczową oraz dobrze napiętą skórę. Jest on najczęściej związany z nieprawidłowościami chromosomalnymi, wadami genetycznymi, wrodzonymi błędami metabolizmu, narażeniem na szkodliwe czynniki chemiczne oraz infekcje wewnątrzmaciczne. – Typ asymetryczny (hipotroficzny). Rozpoczyna się w drugiej połowie ciąży. Klinicznie stwierdza się niską masę urodzeniową ciała przy względnie prawidłowym obwodzie głowy i długości ciała noworodka. Noworodek przybiera charakterystyczny wygląd, ma nieproporcjonalnie dużą głowę, zapadnięty brzuch, brak 6 ARBD (Alkohol Related Birth Defects) określa się wady wrodzone związane z alkoholem. Kategoria charakteryzuje się występowaniem anatomicznych czy funkcjonalnych wad. ARBD określa głównie zaburzenia somatyczne. Mieszczą się w nim m.in.: – deformacje, zniekształcenia, dysplazja części ciała, – wady serca, kości, nerek, wzroku i słuchu. 7 Deformacje twarzy dotyczą tylko dzieci diagnozowanych w kierunku FAS; w odniesieniu do dzieci podejrzanych o ARND brane są pod uwagę pozostałe trzy kryteria. Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym... 221 tkanki tłuszczowej oraz długie i chude kończyny. Deficyt masy zależy w tym przypadku nie od liczby, ale wielkości komórek. Jest związany z zaburzeniem wzrostu komórek, co skutkuje wyraźnym ograniczeniem wzrastania narządów, które intensywnie rozwijają się w tym okresie. U płodu są już wtedy rozwinięte mechanizmy kompensacyjne pozwalające na redystrybucję krwi do mózgu, serca i nadnerczy oraz ograniczenie przepływu w pozostałych narządach jamy brzusznej, skórze i układzie kostnym (Jasińska, Wasiluk 2010: 256). Udowodnionymi konsekwencjami dla rozwoju tych dzieci są „zaburzenia rozwoju neurologicznego oraz intelektualnego. Stwierdzono, że dzieci pochodzące z ciąż obciążonych wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania wykazują niedobory w rozwoju somatycznym i funkcji poznawczych jeszcze w 10. roku życia. Dzieci te od dzieci eutroficznych8 różnią się słabszą koordynacją ruchową oraz wzrokowo-ruchową, częstszymi problemami z koncentracją i wysławianiem się, słabszymi osiągnięciami w nauce oraz niższym poziomem intelektualnym zarówno w skali słownej, jak i pozawerbalnej” (Wendorff 2003: 167–171). Dzieci narażone w życiu płodowym na ekspozycję na alkohol winny być traktowane jako dzieci prezentujące całościowe zaburzenia rozwoju. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 całościowe zaburzenia rozwojowe (F 84) to kategoria diagnostyczna obejmująca zaburzenia rozpoczynające się od dzieciństwa, charakteryzujące się – trudnościami w komunikacji, – problemami w kontaktach społecznych, – często także nietypowym zachowaniem i słabością fizyczną. Wszystkie te charakterystyki znajdują zastosowanie w odniesieniu do dzieci diagnozowanych w kierunku FASD. Badania potwierdzają fakt, iż po 40 minutach stężenie wypitego alkoholu w krwi płodu jest identyczne jak stężenie w organizmie matki. Uszkodzeniu ulega układ nerwowy, ale i inne narządy. Bezpośrednimi konsekwencjami są: – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, – wcześniactwo, – poważne zaburzenia rozwoju postnatalnego. Dzieci eutroficzne – termin ten oznacza prawidłową masę ciała płodu (2500–4000 g), w przeciwieństwie do hipotrofii (niedoboru masy ciała) czy hipertrofii (nadmiernej masy ciała płodu). 8 222 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ Zaburzony rozwój postnatalny obserwuje się w trzech zakresach: – opóźnienie wzrastania, – cechy dysmorficzne, – zaburzenia narządowe. Szczegółowo prezentuje je poniższa tabela. Tabela 1. Kierunki zaburzeń rozwoju w przypadku FAS Zaburzenia Cechy i objawy cechy dysmorficzne małe szpary powiekowe, szeroko rozstawione oczy, nos szeroki, zadarty, płaski u nasady, brak lub częściowe wygładzenie rynienki nosowo-wargowej, cienkie wargi lub brak czerwieni wargowej, słabo rozwinięta żuchwa, krótka, płetwiasta szyja, deformacje kostno-stawowe. opóźnienie wzrastania niska masa urodzeniowa, cechy zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego, niski wzrost i masa ciała wobec rówieśników i norm, mały obwód głowy, mała ilość tkanki tłuszczowej. zaburzenia narządowe hipotonia, hipertonia, zaburzenia równowagi i chodu, zaburzenia koordynacji ruchowej, dysfunkcja narządu słuchu, dysfunkcja narządu wzroku, zaburzenia zachowania i przystosowania społecznego. Źródło: Pirogowicz, Hoffmann, Gwiazda 2008: 60 W badaniu neurologicznym tej grupy dzieci często wskazuje się na obecność przetrwałych odruchów (m.in. Moro, symetrycznego tonicznego szyi, asymetrycznego tonicznego szyi, dłoniowobródkowego Babkina, tonicznego błędnikowego9), które świadczą o strukturalnej słabości i niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego. Powoduje to liczne 9 Odruch Moro – odruch wzbudzany przez nagłe i nieoczekiwane zdarzenie, a także różnorodne bodźce oraz ból czy zmianę temperatury. Powoduje wzrost dwóch hormonów stresu: adrenaliny i kortyzolu. Dzieci z FASD, u których odruch nie wygasł, żyją w ciągłym stanie podwyższonej gotowości, a ich zachowanie emocjonalne cechuje zmienność nastrojów i nieprzewidywalność. Asymetryczny Toniczny Odruch Szyjny (ATOS) – przetrwały ATOS przyczynia się do zaburzeń równowagi oraz utrwalenia ruchu jednostronnego zamiast naprzemiennego. Negatywnie wpływa na proces lateralizacji i percepcje wzrokową (trudności z symetrycznym przedstawieniem kształtów). Symetryczny Toniczny Odruch Szyjny (STOS) – odruch pomostowy pomiędzy odruchami pierwotnymi i postularnymi. Jeśli pozostaje niewygaszony, wówczas dziecko Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym... 223 niedojrzałe wzorce zachowań i nie pozwala dzieciom na zdobywanie nowych umiejętności. Specyfiką rozwoju postnatalnego dzieci ze spektrum objawów po ekspozycji na alkohol w życiu płodowym jest równocześnie występowanie objawów aleksytymii10 i zespołu stresu pourazowego (PTSD)11. może mieć problemy z zachowaniem równowagi ciała i prawidłowej sylwetki podczas chodzenia oraz koordynacją wzrokowo-ruchową. Toniczny Błędnikowy (TOB) – odruch polegający na zwiększeniu się napięcia mięsni zginaczy oraz prostowników. Przetrwały odruch powoduje m.in. obniżone lub podwyższone napięcie mięsni, nieprawidłową postawę ciała, problemy z percepcją wzrokową. Dłoniowo-bródkowy Babkina – umożliwia rozwój ekspresji twarzy i dynamiki ruchów kości czaszki. Przetrwały odruch Babkina hamuje rozwój kontroli nad przednimi częściami jamy ustnej, utrudniając wymowę (por. Odowska-Szlachcic 2010: 36–56). 10 Aleksytymia (od gr. a – brak, lexis – słowo, thymos – emocja) – oznacza zaburzenie procesów emocjonalnych polegające na tym, że ludzie są „ślepi” na własne uczucia i nie mogą pojąć tej ślepoty. Termin wprowadził w 1970 roku psychiatra Peter Sifneos, nazywając w ten sposób zaburzenia charakterystyczne dla pacjentów psychosomatycznych. Graeme Taylor, badacz tego zaburzenia, twierdzi, że polega ono na braku dostępu do własnych procesów emocjonalnych – zarówno ich psychicznej reprezentacji, jak i wskaźników behawioralnych oraz fizjologicznych. Tomasz Maruszewski i Elżbieta Ścigała, autorzy monografii na temat aleksytymii, przyjmują, że syndrom ten obejmuje cztery cechy. Pierwsza to niezdolność do nazywania emocji – osoba odczuwa pobudzenie emocjonalne, ale nie umie go określić ani kontrolować. Druga cecha to niezdolność odróżnienia pobudzenia fizjologicznego, pojawiającego się po wypiciu kawy, od emocji – emocje nie informują aleksytymika o jego własnym stanie. Trzecią cechą jest ubóstwo życia wyobrażeniowego – aleksytymicy obawiają się, że emocje wymkną im się spod kontroli, dlatego nie lubią oddawać się marzeniom. Są superlogiczni. Ostatnią cechą jest operacyjny styl myślenia aleksytymików – potrafią długo rozprawiać o szczegółach sytuacji, która ich pobudziła, ale nie zastanawiają się nad przyczyną tego stanu (por. Maruszewski, Ścigała 1998). 11 Zespół stresu pourazowego jest efektem stresu o bardzo dużym natężeniu związanym z doświadczeniem przekraczającym zwykłe ludzkie przeżycia, np. wojna, gwałt, przemoc, bezpośrednie zagrożenie życia czy napaść. O zespole (ang. posttraumatic stress dis order – PTSD) można mówić w przypadku utrzymywania się następujących objawów: – ponowne doświadczanie przeżytego zdarzenia w postaci natrętnych wspomnień, wyobrażeń, myśli, koszmarów sennych czy tzw. flashbacków, czyli pojawiających się wizualizacji przypominających przeżytą traumę, – silny niepokój (często połączony z objawami fizjologicznymi) związany ze wszystkim, co przypomina dziecku zdarzenie, – dążenie do unikania wspomnień związanych z przeżyciem, – nadmierna czujność, rozdrażnienie, wybuchowość, reakcje nieproporcjonalne do siły bodźca, przesadny lęk. Ponadto objawom może towarzyszyć niezdolność do odczuwania przyjemności, przytępienie uczuciowe, tendencja do izolowania się od otoczenia czy nawet myśli samobójcze (por. http://www.psychoterapia-krakow.org/; Zagrodzka 1997: 359–378). 224 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ Jak podają współczesne badania, aleksytymia i zespół stresu pourazowego mogą występować razem. PTSD ma związek z patologicznym odczuciem lęku i w konsekwencji powoduje gwałtowne i trudne do opanowania jego napady. Zdarza się, że dzieci odczuwają lęk, mimo że nie ma bezpośredniego źródła zagrożenia. Prawdopodobnie niektóre bodźce – pozornie neutralne – kojarzą się im z negatywnymi sytuacjami, których doświadczyły na wcześniejszym etapie dzieciństwa. Strach z kolei może wywoływać stres, a ten wywiera niekorzystny wpływ na strukturę hipokampa, co obniża sprawność uczenia się i zapamiętywania (Herzyk 2003: 94-95). Uszkodzenia mózgu, których dziecko doświadcza po ekspozycji na alkohol w życiu płodowym, obok wspomnianego hipokampa, dotyczą ciała modzelowatego, móżdżku, zwojów podstawy i, w szczególności, płatów czołowych (Klimczak 2011: 136). Płaty czołowe to obszar mózgu odpowiadający za – inteligencję i abstrakcyjne myślenie – to tutaj powstają plany działania w pewnych sytuacjach oraz informacje dotyczące konsekwencji działań oraz możliwości korygowania popełnionych błędów, – procesy pamięci, szczególnie świeżej, – tłumienie silnych emocji powstających w podwzgórzu oraz korze limbicznej, – plany związane z ruchem i odpowiednim jego wykonaniem, – plany dotyczące mowy i zaangażowania mięśni do artykulacji. Konsekwencje ich uszkodzenia powodują zakłócenia w wielu sferach funkcjonowania dziecka. Są to między innymi: – utrata możliwości poruszania częściami ciała; – afazja Broki; – niezdolność do planowania wykonania sekwencji ruchów przy wykonywaniu czynności; – niezdolność do działań spontanicznych; – schematyczność myślenia; – „zapętlenie”, uporczywe nawracanie do jednej myśli; – trudności w koncentracji na danym zadaniu; trudności w rozwiązywaniu problemów; – niestabilność emocjonalna, zmiany nastroju; – nieakceptowane zachowania społeczne, w tym zachowania agresywne (Kaczmarek 1986; Walsh, Darby 2008; Konturek 2009). Ze względu na to, iż funkcje płatów czołowych ujawniają się nieco później, na etapie noworodkowym trudno dokonać diagnozy zaburzeń Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym... 225 sugerujących występowanie u dziecka zaburzeń ze spectrum FASD. Paradoksalnie, to niska waga urodzeniowa stanowi czynnik, który może zwracać uwagę diagnosty w omawianym kierunku, dodatkowo ze względu na specjalne procedury medyczne związane z opieką nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym lub wagą poniżej 2500 g (Walas 2008). Uważna obserwacja pozwala zauważyć, że ta grupa noworodków ma duży problem z ustaleniem naprzemienności cyklu sen–czuwanie, słabo rozwinięty odruch ssania i inne odruchy (Streissgut i in. 1996). Dzieci te mają również osłabioną zdolność do adaptacji. Nie potrafią wyciszać bodźców zbędnych – stąd nienaturalne zrywanie się na każdy dźwięk dobiegający z najbliższego otoczenia, trudność zaśnięcia w niewygaszonym pomieszczeniu. Te słabe zdolności adaptacyjne traktowane są jako jeden z najwcześniejszych sygnałów dysfunkcji OUN. Badania dowiodły, że długotrwałe przyzwyczajanie się do światła w pierwszej dobie życia jest objawem powiązanym z narażeniem płodu na działanie alkoholu (Klecka 2007: 64). W kolejnych etapach rozwoju obserwuje się deficyty w zakresie uwagi, pamięci, koordynacji psychoruchowej, funkcji wzrokowych i słuchowych, rozwoju mowy, funkcjonowania emocjonalnego czy społecznego. Każdy z wymienionych zakresów mógłby być tematem szerokiego opracowania, w skrócie prezentuje je poniższa tabela. Tabela 2. Deficyty rozwojowe dziecka z FASD uwaga i pamięć – dziecko jest rozproszone i ma kłopoty z zapamiętywaniem treści, uczeniem się; – ma trudności z rozumieniem pojęć abstrakcyjnych (matematyka, czas, pieniądze); – dla utrzymania odpowiedniego poziomu koncentracji potrzebuje ruchu; – ma trudności w dostrzeganiu różnic między dwoma podobnymi obiektami; – ma trudności w kontynuowaniu i doprowadzeniu do końca rozpoczętych czynności; – potrzebuje nieustannego przypominania i instrukcji odnośnie tego, co ma robić, mimo że są to czynności codziennie powtarzane, np. mycie zębów czy konieczność pójścia do łazienki; przy braku instrukcji popełnia te same błędy – stąd też trudna dla opiekunów dziecka skłonność do perseweracji błędu pomimo towarzyszącego instruktażu, – wykazuje słabą zdolność do przywoływania i integrowania informacji; – nie umie wyciągać wniosków, przewidywać konsekwencji zachowań swoich i innych. 226 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ mowa – zaczyna mówić później niż rówieśnicy, a z czasem ma kłopoty z rozumieniem słów i gramatyki, mimo pozornej obszerności i ,,kwiecistości” wypowiedzi, które maskują braki w zakresie rozumienia mowy innych i czytanego tekstu; – niewłaściwie rozmieszcza litery i słowa podczas pisania, trudno mu utrzymać taką samą wielkość liter i umieścić pismo między dwoma liniami; – wykazuje zaburzone przyswajanie treści werbalnych i kłopoty z pamięcią słuchową, co jest powodem kłopotów z wypełnianiem poleceń; – zaburzone przyswajanie bodźców słuchowych, np. rozumienie potocznej mowy, wychwytywanie subtelnych różnic w dźwiękach, kłopoty ze słyszeniem przy dodatkowym hałasie (często jest to wynikiem ośrodkowych zaburzeń słuchu); – ma trudności z uwewnętrznieniem mowy, często myśli głośno, co wielokrotnie jest powodem diagnozowania ich pod kątem zaburzeń zachowania czy niedostosowania społecznego. integracja sensoryczna – dziecko wykazuje niepewność przy poruszaniu się w przestrzeni oraz przenoszeniu przedmiotów; – ma zmniejszoną wrażliwość na dotyk oraz słabą świadomość własnego ciała; – unika podejmowania wysiłku i prac wymagających precyzyjnego wykonania; – nie jest w stanie wykonywać prostych czynności czy określić, gdzie znajdują się jego części ciała bez własnej kontroli wzrokowej; – przejawia nieświadomość tego, co się dzieje wokół; – nie rozumie sytuacji; – potrafi kiwać się, siedzieć bezczynnie czy stać przez długi czas; – ma tiki lub grymasy twarzy; – może pojawić się problem z bezkolizyjnym poruszaniem się po pokoju, trudność w chwytaniu i utrzymaniu przedmiotów12. emocje – dziecko jest impulsywne; – wykazuje labilność uczuciową; – nieumiejętnie rozpoznaje uczucia u siebie i innych, wykazuje brak empatii, trudności w rozumieniu intencji; – pojawiają się zaburzenia przywiązania (typ nieprzywiązany, nieróżnicujący, zahamowany, agresywny, odwrócone role) (Jadczak-Szumiło 2009) Źródło: Pirogowicz, Hoffmann, Gwiazda 2008: 6012 Terapia dzieci ze spektrum skutków rozwojowych występujących u potomstwa matek pijących alkohol w okresie ciąży to wyzwanie i odpowiedzialność. Zwłaszcza w sytuacji, gdy różnymi skutkami ekspozyObjawy takie powinny wzbudzić szczególną uwagę diagnostyczną – obok zaburzeń procesów integracji sensorycznej mogą być sygnałem schorzeń neurologicznych, np. padaczki z napadami nieświadomości typu absencje (por. Kotulska, Jóźwiak 2005). 12 Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym... 227 cji na alkohol obciążone jest co osiemdziesiąte dziecko13. Liczba ta nie pozwala na zbagatelizowanie problemu, a zakres możliwych dysfunkcji stanowi bezsprzecznie wskazanie do objęcia tej grupy dzieci wczesną opieką terapeutyczną. W czasach, gdy postępy medycyny pozwalają na przeżycie znamienitej większości dzieci przedwcześnie urodzonych (w tej grupie znajdują się też dzieci zagrożone poalkoholowymi skutkami rozwojowymi), wskazane byłoby, by dzieci te mogły liczyć na równie troskliwą i fachową – podobnie jak na oddziałach neonatologii czy patologii noworodka – pomoc w gabinetach terapeutycznych, w tym również logopedycznych. Wszak to właśnie język staje się „narzędziem kognitywnego rozszerzania umysłu” (Cieszyńska 2006: 53), co więcej, przyczynia się do rozwoju innych funkcji poznawczych. Bibliografia Behrman R.E., 2002, Podręcznik pediatrii Nelsona, Warszawa. Cieszyńska J., 2001, Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Kraków. Cieszyńska J., 2006, Kocham uczyć czytać. Przewodnik metodyczny dla nauczycieli i rodziców, Kraków. Cieszyńska J., Korendo M., 2007, Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka od noworodka do 6. roku życia, Kraków. Friedman J.M., Dill F.J., Hayden M.R., McGillivray B.C., 2000, Genetyka, Wrocław. Herzyk A., 2003, Mózg, emocje, uczucia. Analiza neuropsychologiczna, Lublin. Hryniewicz D., 2007, Specyfika pomocy psychologiczno-pedagogicznej dzieciom z FAS, Warszawa. Jadczak-Szumiło T., 2009, Neuropsychologiczny profil dziecka z FASd. Studium przypadku, Warszawa. Jasińska E. A., Wasiluk A., 2010, Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny, „Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia”, t. 3, z. 4, s. 255–261. Jaszkul I., 1984, Choroba sieroca, „Przyjaciel Dziecka”, nr 4. Jopkiewicz A., Suliga E., 2000, Biologiczne podstawy rozwoju człowieka, Kielce. Kaczmarek B.L.J., 1986, Płaty czołowe a język i zachowanie człowieka, Warszawa. Częstotliwość występowania pełnoobrazowego Fas to 1: 800 żywych urodzeń, objawy syndromu ARND obserwuje się dziesięć razy częściej; por. Klecka M., 2007, FAScynujące dzieci, Kraków. 13 228 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ Karowicz-Bilińska A. i współ., 2008, Obecność czynników ryzyka wystąpienia hipotrofii wewnątrzmacicznej a zastosowanie kwasu acetylosalicylowego, „Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia”, t. 1, z. 3, s. 222–226. Klecka M., 2007, FAScynujące dzieci, Kraków Klecka M., 2004, Organiczne uszkodzenia mózgu u dzieci wywołane prenatalnym działaniem alkoholu. Objawy i wczesne rozpoznawanie alkoholowego zespołu płodowego FAS, „Bliżej Przedszkola” Nr 4(31). Klimczak J., 2011, Fetal Alkohol Syndrom – czyli skutki oddziaływania alkoholu na płód, [w:] Alkoholowy Zespół Płodu. Teoria. Diagnoza. Praktyka, red. M. Banach, Kraków, s. 147–157. Konturek S., 2009, Podstawy fizjologii człowieka – układ nerwowy i narządy zmysłów, Kraków. Kotulska K., Jóźwiak S., 2005, Padaczka, Warszawa. Kowalewski I., 2011, Prenatalny rozwój dziecka w świetle teratogennego działania alkoholu działającego na rozwijający się płód, [w:] Alkoholowy Zespół Płodu. Teoria. Diagnoza. Praktyka, red. M. Banach, Kraków, s. 135–147 Maruszewski T., Ścigała E., 1998, Emocje – Aleksytymia – Poznanie, Poznań. Odowska-Szlachcic B., 2010, Metoda Integracji Sensorycznej we wspomaganiu rozwoju mowy u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego, Gdańsk, s. 36–56. Pawłowska-Jaroń H., 2010, Dziecko z Fasd. Jak rozpoznać i pomóc. Przegląd metod terapeutycznych dla pedagogów i logopedów, e-book –http://www.we.pl/index.php?s=karta&id=361 Pirogowicz I., Hoffmann K., Gwiazda E., 2008, Alkoholowy Zespół Płodowy jako przyczyna wcześniactwa i hipotrofii wewnątrzmacicznej, [w:] Dziecko i jego środowisko: noworodek przedwcześnie urodzony – trudności i satysfakcje, red. I. Pirogowicz, A. Steciwko, Wrocław, s. 58–66. Słownik terminów medycznych, http://www.zdronet.pl/ Streissgut A., Barr H., Kogan H., Bookstein F., 1996, Understending the Occurrence of Secondary Disabilities in Clients with Fetal Alkohol Syndrom (FAS) and Fetal Alkohol Effects (FAE). Final Report to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Washington. Walas W., 2008, Bardzo trudne początki, czyli wcześniak w oddziale intensywnej terapii, [w:] Dziecko i jego środowisko: noworodek przedwcześnie urodzony – trudności i satysfakcje, red. I. Pirogowicz, A. Steciwko, Wrocław, s. 7–22. Postnatalny rozwój dziecka warunkowany teratogennym... 229 Walsh K., Darby D., 2008, Neuropsychologia kliniczna, Gdańsk. Wendorff J., 2003, Neurologia dziecięca – postępy w pediatrii w roku 2002, „Medycyna Praktyczna Pediatria”, t. 2, s. 167–171. Zagrodzka J., 1997, Neurofizjologiczne mechanizmy zachowania emocjonalnego, [w:] Mózg a zachowanie, red. T. Górska, A. Grabowska, J. Zagrodzka, Warszawa, s. 359–378. Zarębina M., 1965, Kształtowanie się systemu językowego dziecka, Wrocław. Anna Skoczek Akademia Ignatianum w Krakowie ZABURZENIA KOMPETENCJI KOMUNIKACYJNEJ A NIEWYKSZTAŁCENIE KOMPETENCJI JĘZYKOWEJ U DZIECI Z SLI STRESZCZENIE Dzieci, u których obserwujemy zaburzenia językowe o charakterze SLI, doświadczają trudności nie tylko w sferze fonologii, semantyki czy syntaktyki. W miarę upływu lat, zmieniających się kolejno środowisk wychowawczych i edukacyjnych, dotykają ich problemy z komunikowaniem się (z pragmatyką języka). Artykuł stanowi próbę pokazania związku, jaki zachodzi między niewykształconą kompetencją językową a utrudnieniami w realizacji kompetencji komunikacyjnej. SŁOWA KLUCZOWE: SLI (Specyficzne Zaburzenia Rozwoju Językowego), kompetencja językowa, kompetencja komunikacyjna COMMUNICATIVE COMPETENCE DISORDERS AND THE LACK OF LINGUISTIC COMPETENCE IN CHILDREN WITH SLI SUMMARY Children with a SLI-like lingual disorders experience difficulties not only in terms of phonology, semantics or syntactic. Over the years, with successive changes in educational and educational environment they are being affected with problems in communication (in the pragmatics of language). This article attempts to show the connection between the impaired linguistic competence and the difficulties in the implementation of communication competence. KEY WORDS: SLI (Specific Language Impairment), linguistic competence, communication competence Terminy kompetencja językowa i kompetencja komunikacyjna są nierozłączne. Budzą jednak spory o nadrzędność, a ich rozróżnianie nie jest powszechne. Autor terminu kompetencja językowa – Noam Chomsky, określając ją jako „wrodzoną człowiekowi zdolność posługiwania się gramatyką” (za: Kurcz, Okuniewska 2011: 35) uznawał, iż stanowi ona podstawowe pojęcie nauki o języku. Natomiast zdolność do porozumiewania się za pomocą języka przejawia się – zdaniem Noama Chomsky’ego, automatycznie w tak zwanym wykonaniu językowym. Kompe- 232 ANNA SKOCZEK tencja językowa w tym ujęciu z samej definicji pełni więc także funkcję pragmatyczną. Autor terminu kompetencja komunikacyjna – Dell Hymes – zwraca uwagę na szczególną rolę języka w porozumiewaniu się, wspominając oczywiście także o innych pozajęzykowych środkach obecnych w akcie komunikacji. Kompetencja komunikacyjna to umiejętność używania języka odpowiednio do odbiorcy oraz do okoliczności towarzyszących procesowi komunikacji. To zdolność spostrzegania i kategoryzowania sytuacji społecznej oraz dostosowania do niej sposobu myślenia. Michael Tomasello uważa, że kompetencja komunikacyjna „jest (...) podstawową zdolnością właściwą homo sapiens, z której w sposób naturalny wyłania się język, a jego gramatyka pojawia się jako konsekwencja złożoności przekazów w miarę rozwoju kultury i cywilizacji ludzkiej” (za: Kurcz, Okuniewska 2011: 35). W swoich poglądach reprezentujących nurt pragmatyczny Tomasello nie jest odosobniony; wtórują mu między innymi Jerome Bruner czy Herbert Clark. Według wspomnianych autorów rola kompetencji komunikacyjnej jawi się jako decydująca i nadrzędna, zaś gramatykę postrzegają jako twór kultury człowieka, a nie jego biologii. Dyskusje na gruncie naukowym, a także codzienne obserwacje prowadzą do konkluzji, iż oba pojęcia: kompetencja językowa i kompetencja komunikacyjna są równie istotne i niezbędne dla wyjaśnienia interakcji zachodzących między ludźmi. U ich podłoża leżą odmienne mechanizmy, różne też są ich zaburzenia. Ponadto w innych jednostkach są obie te kompetencje opisywane. Podstawową jednostkę kompetencji językowej stanowi zdanie i leżący u jego podłoża sąd. Natomiast jednostką kompetencji komunikacyjnej jest wypowiedź, która poza sądem wyraża jeszcze akt mowy, czyli intencję mówiącego (w jakim celu mówi i co mówi). Kompetencja komunikacyjna, poza umiejętnością przekazywania intencji własnych, polega także na rozumieniu intencji innych osób. Do przekazywania i interpretowania (dekodowania) intencji niezbędny jest język, przyswajany przez dziecko w sposób naturalny, niemal automatyczny. „Kompetencja językowa jest jakby wbudowana w kompetencję komunikacyjną” (Kurcz, Okuniewska 2011: 44). W normalnych warunkach obie wymienione kompetencje występują w ścisłym współdziałaniu, będąc odzwierciedleniem wielu innych zdolności i umiejętności. W warunkach zaburzenia kompetencji językowej i komunikacyjna ulega zakłóceniu. Stanowi ona bowiem umiejętność stosowania reguł gramatycznych, konstruowania wypowiedzi poprawnych i adekwatnych Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej a niewykształcenie... 233 do danej sytuacji. Kompetencja komunikacyjna to z jednej strony wiedza (znajomość zasad interakcji), z drugiej zaś wykonanie, czyli umiejętność wykorzystania tej wiedzy. Przeciwieństwem kompetencji komunikacyjnych są – jak twierdzi Grabias (1994) – sprawności komunikacyjne. Kompetencje są wiedzą, sprawności – umiejętnościami; Stanisław Grabias wyróżnia dwa typy sprawności: – sprawności percepcyjne – pozwalające na opanowanie kompetencji (językowej, komunikacyjnej, kulturowej); – sprawności realizacyjne – wykorzystujące w procesie komunikacji i poznawaniu rzeczywistości zdobyte kompetencje. Wśród nich autor wymienia między innymi grupę sprawności społecznych, sytuacyjnych, pragmatycznych, które tworzą umiejętności realizowania ról społecznych, budowania zdań adekwatnych do sytuacji i realizowania zamierzonych intencji. Ale znajdują się tutaj także sprawności systemowe, które tworzą umiejętności budowania sensownych, poprawnych gramatycznie zdań. Utrudnienia w komunikowaniu się jako konsekwencję trudności w nabywaniu języka obserwujemy u dzieci z ‘SLI’ (specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego). Mimo iż grupa dzieci dotkniętych tym zaburzeniem nie jest homogeniczna, można wskazać kilka cech typowych dla wszystkich, u których je zdiagnozowano. Są to dzieci „doświadczające istotnych ograniczeń zdolności językowych, których nie można wyjaśnić problemami ze słuchem, stanem układu nerwowego, poziomem inteligencji niewerbalnej ani innymi istotnymi czynnikami” (Leonard 2006: 43). Wpływ ograniczonych zdolności językowych (a więc niewykształconej kompetencji językowej) na kompetencję komunikacyjną u dzieci z SLI można zademonstrować, odwołując się do analizy czynników warunkujących zdolność każdej jednostki do komunikowania. Jako pierwszy wymieniany jest czynnik semantyczno-syntaktyczny. U dzieci z omawianym zaburzeniem w znacznym procencie przypadków (około 80%) (Leonard 2006) odnotowywane są widoczne deficyty w zakresie produkcji mowy. Dzieci z SLI nie używają niektórych konstrukcji zdaniowych, ich gramatyka zawiera bardziej ograniczony zbiór reguł składniowych. Obserwuje się dużą frekwencję błędów polegających na pomijaniu elementów, błędnym użyciu morfemów czy nadmiernej regularyzacji tych ostatnich. Skąd takie tendencje? Otóż „dziecko nie mogąc przyswoić sobie reguł językowych (fonologicznych, morfologicznych, syntaktycznych), uczy się i zapamiętuje poszczególne formy – na równi istniejące wyjątki i formy regularne” (Kurcz, Okuniewska 2011: 41). 234 ANNA SKOCZEK Dla egzemplifikacji trudności natury semantyczno-syntaktycznej przytoczę wypowiedzi 6-letnich dzieci z SLI, odnotowane w sytuacji komunikacji z grupą kolegów lub osobą dorosłą. – Michał buduje konstrukcję z klocków. Widząc zbliżającego się kolegę, uprzedza jego zamiary, powtarzając kilkakrotnie: „To moja, to ja. To moja. Zbudowałem tu”. – Michał sięga po zabawki, którymi bawią się inne dzieci. Wybucha konflikt; zapytany przez nauczycielkę: „skąd wziąłeś zabawkę?”, odpowiada: „To nie. Nie, nie. To ja, moja. Wziąłem ja”. – Na pytanie zadane przez nauczycielkę: „Co możemy zrobić z warzyw, owoców?”, chłopiec po dłuższym zastanowieniu odpowiada: „No... owoce, mama, ja piję sok, owoce, sklepie”. Dzieci z SLI doświadczają także dużych trudności natury fonologicznej. „Problemy z systemem dźwięków języka są z definicji problemami językowymi” (Leonard 2006: 106). Jeśli dzieci wykazują deficyty w zakresie morfoskładni i zdolności leksykalnych, prawie zawsze obserwuje się u nich także trudności z fonologią. „Fonologia dzieci z SLI pod wieloma względami przypomina fonologię młodszych dzieci rozwijających się normalnie” (Leonard 2006: 106). Odnotowujemy w realizowanych wyrazach między innymi takie procesy fonologiczne, jak – redukcje grup spółgłoskowych, – opuszczanie spółgłoski/grupy spółgłoskowej w wygłosie wyrazu, – udźwięcznianie/ubezdźwięcznianie, – zamiany kolejności głosek – metatezy, – asymilacje, – substytucje głoskowe, – pomijanie sylaby nagłosowej. Dla potwierdzenia powyższych ustaleń – prezentacja wypowiedzi 6-letniej Weroniki, u której zdiagnozowano SLI: Tabela 1. Realizacja głosek w teście artykulacyjnym samogłoski autobus aparat osa okulary ule akobus parat mucha okuraly nom spółgłoski cebula grabie grzebień młody worek ciebula łata szatka sątanie pjezent krawaty wiewiórka bilet farby żyrafa pokarda wiórek poter do monomania żyrapa Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej a niewykształcenie... filiżanka talerz telefon młotek dom pszanka teresz zoniz puka nomek nożyczki spodnie bocian samolot wózek nozićki spodie kaska salolok zuzek tablica księżyc szafa klucz lalka popisania sensys szapa kusyk jara królik tramwaj parasol świeca guziki rerurek akobus resesorka siniecki buziki 235 Źródło: badania własne Komunikacja oparta na ubogim słownictwie, wadliwych konstrukcjach zdaniowych, dodatkowo utrudniona zakłóconą artykulacją, powoduje zaburzenia w obrębie kolejnego, wymienianego już czynnika – czynnika pragmatycznego. Dzieci z SLI, nie mogąc poprawnie sformułować wypowiedzi, zostają „ukarane” za swoje problemy. Mają niższy status w grupie rówieśniczej, a dorośli traktują je jako mniej dojrzałe, mniej wiedzące, mniej inteligentne. Dotyka ich izolacja, niemożność pełnienia ról społecznych, odtrącenie, ignorowanie przez rówieśników. „Wiele dzieci z zaburzeniami komunikacji językowej nie jest w stanie zrozumieć potocznego języka, jakim posługują się ich rówieśnicy, ich żartów, subtelności i ukrytych znaczeń zawartych w ich wypowiedziach” (McMinn 2006), brakuje im bowiem doświadczeń związanych z pragmatycznym użyciem języka w różnych sytuacjach. Konsekwencją tego jest wycofywanie się z kontaktów albo zachowania agresywne wobec innych, reagowanie złością, kiedy nie potrafią zwerbalizować swoich potrzeb, nie rozumieją motywów kierujących działaniami innych, niewłaściwie interpretują zachowania językowe innych (Krauze-Sikorska, Kuszak 2010:82). Cytowany Michał preferuje samotne zabawy konstrukcyjne, zabawy z innymi dziećmi podejmuje rzadko. Jest „mistrzem” w samodzielnym organizowaniu sobie zajęć. Nie rozumie reguł gier, nie rozumie zasad obowiązujących w zabawach rówieśników. W próbach komunikacji ucieka się do pozawerbalnych form, jak na przykład szturchanie, podążanie za wybranym dzieckiem, imitowanie zachowań innych. Często prezentuje też echolalie. „Negatywny wpływ na pozycję społeczną tych dzieci ma fakt, że wielu rzeczy nie potrafią one przekazać za pomocą języka” (Leonard 2006: 114). Analizowane trudności z pragmatyką w specyficznych zaburzeniach rozwoju językowego są wtórne wobec problemów z formą i treścią językową. To one prowadzą do porażek tych dzieci w komunikacji 236 ANNA SKOCZEK z otoczeniem. Mikołaj (5 lat), ze względu na utrudnienia w komunikacji językowej, prezentuje często zachowania agresywne; popycha i bije dzieci, zdarza się, że w akcie desperacji, nierozumiany przez nauczycielkę czy logopedę – uderza także i ją. Reaguje często płaczem – głośnym, przedłużającym się, wymagającym interwencji i przypominania o konieczności oddychania. O trudnościach z rozwiązywaniem konfliktów za pomocą środków językowych pisze także cytowany Leonard (2006), wskazując na preferowane zachowania: w sytuacji konfliktu dzieci z SLI przejawiają agresję fizyczną lub wycofują się. Oskar (5 lat), mimo postawy wskazującej na chęć uczestniczenia w zabawach, w zajęciach z udziałem rówieśników, często wchodzi z nimi w konflikty. Reaguje wówczas głośnym – przeraźliwym – krzykiem; w ten sposób domaga się zwrócenia na siebie uwagi i prosi o pomoc w rozwiązaniu sytuacji przybierającej niekorzystny dla niego obrót. Reaguje krzykiem także wtedy, gdy sam jest źródłem konfliktu. Mimo często pojawiających się tego typu zachowań, jest tolerowany przez dzieci, pod warunkiem, że nie próbuje modyfikować zabawy. Bierność nagradzana jest przez grupę przyzwoleniem. Obserwujemy i tutaj pewne wyjątki. Otóż dzieci z SLI chętniej i częściej wchodzą w interakcje z dziećmi młodszymi, prawidłowo nabywającymi język; dzieje się tak być może dlatego, iż fonologia dzieci z SLI pod wieloma względami przypomina fonologię młodszych dzieci rozwijających się normalnie. W razie niepowodzeń w komunikacji z rówieśnikami zwracają się o pomoc do nauczycieli. Spotykają się na ogół z akceptacją, cierpliwością i powodzeniem w odczytywaniu intencji. Osoba dorosła odczytuje ją – bazując na swoim doświadczeniu i wiedzy – z konsytuacji oraz dokonując analizy wypowiedzi dziecka w połączeniu z czynnikami awerbalnymi (subkod mimiczny, gestowy, wzrokowy, proksemiczny). Bardzo często osoba dorosła (nauczyciel, rodzic) pełni także rolę mediatora w konfliktach wynikłych z niezrozumienia wypowiedzi dziecka. Kierując się wiedzą dotyczącą ważkości komunikacji interpersonalnej oraz empatią, pomaga dziecku z SLI „zaistnieć” w grupie rówieśników. Niekiedy do „mediacji” z grupą czy nauczycielem dziecko deleguje rodzica lub uczęszczające do tej samej placówki rodzeństwo. Wspomniany Oskar (5 lat) w komunikacji z nauczycielką i przy jej współudziale czuje się bezpiecznie; cierpliwie czeka na przekaz (najczęściej gest), który jest wstanie zrozumieć. Obserwuje sytuację, osobę dorosłą, niekiedy w działaniu udowadnia, że zrozumiał kontekst. Istotnym z punktu widzenia terapii jest jeszcze jeden wniosek płynący z obserwacji zachowań komunikacyjnych dzieci z SLI. Otóż dzieci Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej a niewykształcenie... 237 te przejawiają większą pewność siebie w konwersacji/komunikowaniu się z innymi dziećmi dotkniętymi SLI niż z normalnie pod względem językowym rozwijającymi się rówieśnikami. To spostrzeżenie odnosi się zarówno do diady, jak i do grupy. Potwierdzone naukowo (Jacobs 1981; za: Leonard 2006: 118), jest istotnym argumentem w rozmowach z rodzicami dokonującymi wyboru placówki edukacyjnej dla dziecka ze zdiagnozowanym SLI. Kolejnym czynnikiem warunkującym zdolność do komunikowania jest czynnik sprawności, czyli umiejętność wytwarzania przekazów różnego rodzaju. Należy tutaj wymienić takie wypowiedzenia, jak na przykład: żądanie i proszenie, nazywanie, dziękowanie, ostrzeganie, gratulowanie, opisywanie, odmawianie, odpowiadanie. Ponieważ żądanie czy nazywanie nie zależą ściśle od gramatyki i można je wyrazić gestem czy jednowyrazową wypowiedzią – dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego nie odbiegają aż tak bardzo od tych młodszych, prawidłowo rozwijających się. Patryk (lat 5), jeśli chce wyrazić jakąś prośbę/żądanie, podchodzi do nauczycielki i stoi do momentu, aż nauczycielka sama domyśli się, zadając chłopcu pytania, na które odpowiada tylko tak/nie. Niekiedy gestem wskazuje, że czegoś oczekuje: na przykład wskazuje nos, co znaczy, że prosi o chusteczkę. We wszystkich aktach mowy wymagających konstrukcji gramatycznych dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego napotykają na olbrzymie trudności; te formy komunikacji pozostają poza ich zasięgiem. Podobne zachowania można zaobserwować w percepcji komunikatów przez dzieci z SLI; czasem są one zupełnie niewrażliwe na cudze akty mowy. Zaburzenia kompetencji językowej powodują, iż „w kontaktach z dorosłymi dzieci z SLI rzadziej niż ich rówieśnicy inicjują rozmowy i częściej ograniczają swój udział do wypowiedzi potwierdzających wcześniejszy komunikat lub potwierdzających zrozumienie komunikatu rozmówcy” (Leonard 2006: 116). Zdolności komunikowania się ulegają dramatycznemu wręcz pogorszeniu, gdy mają one uczestniczyć w rozmowach z więcej niż jednym partnerem. Oznacza to, że dzieciom z SLI duże trudności sprawia włączenie się do trwających już rozmów, toczących się na przykład między prawidłowo pod względem językowym rozwijającymi się dziećmi. Kolejną trudnością dla opisywanej grupy dzieci jest podtrzymywanie tematu czy też kierowane do nich prośby o wyjaśnienie. Analizę tych ostatnich można odnaleźć między innymi w pracach poświęconych sposobom argumentowania prezentowanych przez dzieci z SLI. Podejmują 238 ANNA SKOCZEK one próby, reagują na prośby, ale rzadko formułują adekwatne odpowiedzi. Ponieważ największych trudności dostarcza dzieciom z SLI sfera wykonania, logicznym następstwem jest i to, że także w takiej formie jak narracja napotykają one barierę trudną do pokonania. I czy to będzie opowiadanie wymyślonej historii, relacjonowanie minionych wydarzeń, referowanie zasłyszanej opowieści – poniosą klęskę, nie będą zrozumiane. Narracja wymaga bowiem znacznych umiejętności posługiwania się językiem, których omawiane dzieci nie posiadają. „[U]żywają w swoich opowieściach mniejszej liczby słów, zdań oraz zdań podrzędnych” (Leonard 2006: 124). To właśnie te deficyty gramatyczne istotnie przyczyniają się do obserwowanych u dzieci z SLI ograniczeń zdolności narracyjnych. Kolejne porażki w próbach interakcji werbalnych z otoczeniem mogą wpłynąć niekorzystnie na czwarty, ostatni już czynnik warunkujący zdolność jednostki do komunikowania, to jest czynnik zaangażowania. Kryje on w sobie takie zachowania i postawy, jak skłonności i nawyki warunkujące tryb uczestnictwa w relacjach interpersonalnych (czynne/bierne) oraz poziom uczestnictwa jednostki w różnych typach i formach komunikowania. Obserwacje dotyczące omawianego czynnika, w odniesieniu do jednego, wybranego dziecka z SLI, prezentuje zamieszczony poniżej wykres. Stanowi on ilustrację odpowiedzi na pytania dotyczące częstości występowania pożądanego zachowania komunikacyjnego u dziecka, którą należało ocenić w skali 5 – stopniowej: nigdy, rzadko, czasami, zwykle, zawsze. Wykres 1. Zachowania komunikacyjne Źródło: badania własne Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej a niewykształcenie... 239 Poszczególne pytania odnosiły się między innymi do – zrozumiałości wypowiedzi dziecka, – sposobów werbalnego wyrażania próśb, oczekiwań i pytań, – aktywności językowej, – umiejętności i chęci inicjowania rozmowy, – sposobów językowego omawiania cech osób, przedmiotów i zjawisk oraz relacji, jakie między nimi zachodzą, – stosowania zwrotów grzecznościowych, – wyrażania przeżyć wewnętrznych, – poprawności stosowanych form gramatycznych, – posługiwania się formą opowiadania, – używania w rozmowie gestów i mimiki, – zakresu wiedzy o znaczeniach, – stopnia rozumienia różnych pojęć. Dane zawarte na wykresie świadczą o tym, że przeważająca liczba odpowiedzi opisujących występowanie różnych zachowań komunikacyjnych to „rzadko”; została ona podana w 22 pytaniach. Kolejno pod względem liczebności pojawiły się odpowiedzi: „czasami” (17 wskazań), „nigdy” (7 wskazań), „zwykle” (6 wskazań) oraz „zawsze” (2 wskazania). Uzyskane wyniki wskazują na niski stopień sprawności komunikacyjnych badanej dziewczynki. Najbardziej oczekiwane odpowiedzi, wskazujące na przejawianie różnych sprawności, umiejętności i wiedzy z zakresu komunikowania się z rówieśnikami i dorosłymi, pojawiły się zaledwie w kilku przypadkach. Dziewczynka ma duże problemy z rozumieniem i nazywaniem związków przyczynowo-skutkowych oraz relacji czasowych i przestrzennych. Nigdy w swoich opowiadaniach nie przytacza wypowiedzi bohaterów, nie używa przy tym gestów, rysunków oraz nie demonstruje na przedmiotach tego, co chce wyrazić. Nie ma świadomości wieloznaczności jednej nazwy, jej wiedza o otaczającym świecie nie wykracza poza dane o najbliższym otoczeniu. Nie potrafi też sformułować wypowiedzi zrozumiałych dla rozmówcy, a także przekazać, że nie zgadza się z jego zdaniem. Jej pytania dotyczą w głównej mierze tego, co aktualnie spostrzega; rzadko są one związane z tematem rozmowy. Wypowiedzi Weroniki nie są rozbudowane, często bez odniesienia do tego, o czym mówi druga osoba. Nie potrafi w sposób jasny i jednoznaczny dla słuchacza powiedzieć, o co jej chodzi. Pytając, rzadko adekwatnie używa słów: kto, co, kiedy, gdzie, jak. W sytuacji, gdy rozmówca nie rozumie jej wypowiedzi, dziewczynka sporadycznie podejmuje wysiłek jej ponownego wyartykułowania czy wytłumaczenia. Zaburzeniu uległy u dziecka zarówno 240 ANNA SKOCZEK sprawności percepcyjne, pozwalające na opanowanie kompetencji (językowej, komunikacyjnej, kulturowej), jak i sprawności realizacyjne – wykorzystujące w procesie komunikacji i poznawaniu rzeczywistości zdobyte kompetencje (za: Grabias 1994). Dzieci z SLI, mimo trudności w konstruowaniu wypowiedzi, chcą się komunikować, podejmują próby wchodzenia w interakcje zarówno z rówieśnikami, jak i z dorosłymi. W zależności od posiadanych predyspozycji, informacji zwrotnych płynących z otoczenia, stopnia zaburzenia i wielu innych czynników, ich nastawienie do komunikacji może ewoluować. Od nas – terapeutów, logopedów, pedagogów i rodziców – zależy kierunek tych zmian. O tym, że zaangażowanie w pomoc dzieciom doświadczającym utrudnień w zakresie kompetencji językowej i komunikacyjnej jest niezmiernie ważne, niech świadczą ustalenia Światowej Organizacji Zdrowia. Otóż zgodnie z wytycznymi tej Organizacji, dla zaburzeń kompetencji i ich skutków, przyjmuje się następującą gradację wspomnianych utrudnień: 1. uszkodzenie – odnoszące się do samej wady, 2. niesprawność – traktująca o funkcjonalnych konsekwencjach uszkodzenia (np. dziecko nie może porozumieć się z rówieśnikami), 3. upośledzenie – które odnosi się do skutków społecznych uszkodzenia (takich jak np. izolacja społeczna) (za: Leonard 2006). Jako praktycy znamy dzieci, które ze względu na trudności językowe i komunikacyjne diagnozowane są jako dzieci „o obniżonych możliwościach intelektualnych”. Znamy i takie, które z powodu izolacji społecznej, szukają alternatywnego – najczęściej nieakceptowanego – sposobu realizacji potrzeby bycia akceptowanymi w grupie. Wiktor (9 lat) otrzymał orzeczenie o zagrożeniu niedostosowaniem społecznym. Postrzegany jest jako dziecko mało sympatyczne, sprawiające wiele trudności wychowawczych. Jest odizolowany od klasy, grupy, kolegów. Logopeda, która trafiła niedawno do szkoły, zauważa, że chłopiec ma ogromne trudności językowe – mały zasób słownictwa, wadliwe konstrukcje gramatyczne, zdania proste (rzadko realizowane), najczęściej wypowiedzi jednowyrazowe, zniekształcone. Wadliwa artykulacja głosek dentalizowanych oraz „r” to tylko „czubek góry lodowej”. Olbrzymie trudności występują także w próbach czytania i pisania. Natomiast w orzeczeniu nie ma nawet wzmianki o konieczności podjęcia terapii logopedycznej. Podobnie wygląda sytuacja cytowanej uprzednio Weroniki. Brak zgody rodziców na podjęcie intensywnej terapii logopedycznej skutkuje Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej a niewykształcenie... 241 tym, że dziewczynka – obecnie uczennica pierwszej klasy – nie nawiązuje żadnego kontaktu z rówieśnikami; nierozumiana przez koleżanki i kolegów, coraz częściej prezentuje niechęć do szkoły i nauki, wobec rówieśników jest agresywna, wobec nauczycieli „niegrzeczna”. A pięcioletni Oskar? Jego znamiennym zachowaniem jest histeryczna wręcz reakcja na brak zrozumienia – przeraźliwy krzyk zniechęcający otoczenie do podejmowania jakiejkolwiek komunikacji. W świetle powyższych ustaleń kompetencja językowa i kompetencja komunikacyjna jawią się jako kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania człowieka w społeczeństwie. Kompetencje te spełniają następujące warunki: – są niezbędne wszystkim, a równocześnie ważne dla wszystkich, – stanowią podstawę do harmonijnego, wielostronnego rozwoju każdej jednostki, – umożliwiają dobre funkcjonowanie w otaczającej rzeczywistości, przygotowując jednocześnie, w elementarnym zakresie, do pełnienia wielu ról, – odpowiadają zarówno potrzebom całych społeczności, jak i potrzebom każdej jednostki, – stanowią podstawę dla dalszego kształcenia się, – są uniwersalne, niezależne od przedmiotu nauczania i uczenia się poszczególnych przedmiotów, – mają wielofunkcyjny charakter, pomagają osiągać różne cele, dają się przenosić na wiele różnorodnych sytuacji, – są pomocne w rozwiązywaniu zróżnicowanych zadań w stale zmieniających się warunkach życia codziennego (Andrzejewska 2009: 7). Bibliografia Andrzejewska J., 2009, Wspieranie rozwoju kompetencji komunikacyjnych dzieci, Lublin. Grabias S., 1994, Język w zachowaniach społecznych, Lublin Kurcz I., Okuniewska H. (red.), 2011, Język jako przedmiot badań psychologicznych. Psycholingwistyka ogólna i neurolingwistyka, Warszawa. Krauze-Sikorska H., Kuszak K., 2010, Wspomaganie i wspieranie rozwoju kompetencji językowych małego dziecka jako warunek jego efektywnego funkcjonowania w grupie przedszkolnej, [w:] Logopedia u progu XXI wieku, t.3, red. M. Młynarska, T. Smereka, Wrocław. 242 ANNA SKOCZEK McMinn J., 2006, Pomóż dziecku z zaburzeniami mowy i komunikacji językowej, Warszawa. Leonard L.B., 2006, SLI – Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańsk. Tomasello M., 2002, Kulturowe źródła ludzkiego poznawania, Warszawa. Zdolności do komunikowania się (pkt. 1–54), niepublikowana skala wykorzystywana w poradnictwie. Joanna Kwasiborska Pracownia Logopedii Akademia Pedagogiki Specjalnej w Warszawie Centrum Kompleksowej Diagnozy i Terapii Logopedycznej „Adesse” Izabela Chojnicka Zakład Genetyki Medycznej Warszawski Uniwersytet Medyczny OMÓWIENIE NARZĘDZI DIAGNOSTYCZNYCH ADI-R I ADOS POD KĄTEM ZABURZEŃ KOMUNIKACJI STRESZCZENIE Artykuł dotyczy dwóch najpowszechniej stosowanych narzędzi do diagnozy zaburzeń ze spektrum autyzmu: Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R) oraz Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS). Narzędzia te umożliwiają odróżnienie zaburzeń ze spektrum autyzmu od zaburzeń rozwoju innego pochodzenia. W pracy zaprezentowano polskie wersje obu narzędzi, a także możliwości ich zastosowania w praktyce klinicznej i badaniach naukowych; w szczególności uwzględniono te części narzędzi, które dotyczą zaburzeń komunikacji. SŁOWA KLUCZOWE: ADI-R, ADOS, autyzm, ASD, zaburzenia ze spektrum autyzmu, diagnostyka, całościowe zaburzenia rozwojowe, zaburzenia komunikacji STANDARIZED TOOLS FOR THE DIAGNOSIS OF PEOPLE WITH AUTISM. TOOLS DESCRIPTION WITH A SPECIAL EMPHASIS ON THE PART CONCERNING COMMUNICATION DISORDERS SUMMARY This article covers two most commonly used diagnostic instruments for autism spectrum disorders: Autism Diagnostic Interview–Revised (ADI-R) and Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS). Both instruments allow clinicians to distinguish autism spectrum disorders from developmental disorders of other origin. Paper presents Polish adaptations of both tools as well as possibilities of their use in clinical practice and research; in particular sections concerning abnormalities of communication are discussed. KEY WORDS: ADI-R, ADOS, autism, ASD, autism spectrum disorders, diagnosis, pervasive developmental disorders, communication disorders 244 JOANNA KWASIBORSKA Artykuł dotyczy polskich wersji narzędzi stanowiących tzw. „złoty standard” diagnozy autyzmu: ADI-R (Autism Diagnostic Interview – Revised) oraz ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) (Volkmar i in. 2005). Narzędzia te stosowane są za granicą w diagnostyce zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD – Autism Spectrum Disorders) zarówno na potrzeby badań naukowych, jak i w diagnozie klinicznej. Udział jednostek naukowych w międzynarodowych projektach badawczych, takich jak np. Autism Genome Project (AGP) czy International Molecular Genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC), możliwy jest jedynie w przypadku dostępności diagnoz wystawionych przy użyciu wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych takich jak omawiane tu ADI-R i ADOS. Dotychczas ani ADI-R, ani ADOS nie były dostępne w wersji polskojęzycznej. ADI-R (LeCouteur i in. 2003) to wystandaryzowany, częściowo ustrukturowany wywiad kliniczny przeznaczony do diagnozowania dzieci od 24. miesiąca wieku umysłowego oraz dorosłych. Przeprowadzany jest z rodzicem, opiekunem lub nauczycielem osoby z ASD przez odpowiednio przeszkolonego specjalistę. W ADI-R uwzględnione zostały obowiązujące obecnie kryteria diagnostyczne ICD-10 (WHO 1992) i DSM-IV-TR (APA 2000). Wywiad składa się z 93 pozycji odnoszących się do zdolności komunikacyjnych i językowych badanej osoby, zachowań społecznych, sztywnych i stereotypowych wzorców zachowań i zainteresowań oraz innych nieprawidłowości. W wywiadzie zbierane są również informacje dotyczące wcześniej prowadzonych terapii, historii medycznej i zażywanych leków, a także związane z rodziną osoby badanej. Omawiany jest obecny stan funkcjonowania osoby badanej, jak również, w zależności od jej wieku, stan funkcjonowania w okresie podanym przy każdej pozycji. Wywiad trwa od półtorej do trzech godzin. ADOS to wystandaryzowany protokół bezpośredniej obserwacji (Lord i in. 2000), który jest jedynym narzędziem do diagnozowania autyzmu dostosowanym do wieku i rozwoju osób badanych. Składa się czterech modułów: – Moduł 1 – dla dzieci w okresie przedwerbalnym lub posługujących się pojedynczymi słowami (minimalny wiek umysłowy dziecka to 15 miesięcy), – Moduł 2 – dla dzieci z opanowaną mową zdaniową, – Moduł 3 – dla dzieci i nastolatków płynnie posługujących się mową, – Moduł 4 – dla nastolatków powyżej 16. roku życia i osób dorosłych. Omówienie narzędzi diagnostycznych ADI-R i ADOS... 245 Każdy moduł składa się z zestawu prób umożliwiających obserwację kompleksu nieprawidłowości charakterystycznych dla zaburzeń ze spektrum autyzmu. Obserwacja trwa od trzydziestu do czterdziestu pięciu minut. Narzędzia ADI-R i ADOS pozwalają zebrać kompleksowe informacje dotyczące rozwoju osoby i w wystandaryzowany sposób ocenić charakterystyczne dla ASD nieprawidłowości w czterech kluczowych sferach: społecznej, komunikacyjnej, zachowań i zainteresowań oraz wyobraźni i kreatywności. Niniejsza praca odnosi się do tych części narzędzi, które dotyczą zaburzeń komunikacji werbalnej i niewerbalnej. W wywiadzie ADI-R gromadzone są dane na temat – wieku, w którym dziecko zaczęło intencjonalnie posługiwać się pojedynczymi słowami (z pominięciem słów „mama” i,,tata”) lub wokalizacjami w funkcji komunikatów słownych, – wieku, w którym dziecko zaczęło posługiwać się zdaniami prostymi, – utraty umiejętności językowych, w tym wieku, w którym nastąpił regres, czasu jego trwania, rodzaju utraconych umiejętności oraz ewentualnego związku wystąpienia regresu z chorobą fizyczną, – poziomu rozumienia języka przez osobę badaną, – aktualnego poziomu ekspresji językowej, od którego uwarunkowane jest zadawanie kolejnych pytań wywiadu. U dzieci posługujących się co najmniej trójwyrazowymi wypowiedzeniami lub zdaniami ocenia się – artykulację, – występowanie echolalii odroczonej, – wypowiedzi stereotypowe, – społeczną jakość rozmowy, – wzajemność rozmowy, – zadawanie przez osobę badaną niestosownych społecznie pytań, – zamianę zaimków osobowych, – używanie neologizmów i języka idiosynkratycznego, – występowanie rytuałów werbalnych, – prozodię mowy. U dzieci niemówiących, posługujących się pojedynczymi słowami lub nieposługujących się jeszcze trójwyrazowymi wypowiedzeniami lub zdaniami omija się powyższe pozycje: – używania ciała innych osób jako narzędzia, – gestu wskazywania, – kiwania i kręcenia głową, 246 JOANNA KWASIBORSKA – innych gestów komunikacyjnych, – poziomu imitacji, – utrzymywania kontaktu wzrokowego, – umiejętności inicjowania pola wspólnej uwagi z drugą osobą, – ekspresji twarzy w aspekcie komunikacyjnym, – reakcji na dźwięki werbalne i niewerbalne. W czasie obserwacji ADOS oceniane są (adekwatnie od modułu): – aktualny poziom ekspresji językowej, – częstość komunikatów werbalnych kierowanych do innych osób, – umiejętność prowadzenia rozmowy, wprowadzania do rozmowy nowych informacji oraz zadawania diagnoście pytań o jego myśli i indywidualne doświadczenia, – umiejętność opowiadania, – zaabsorbowanie określonymi tematami rozmowy, – rozumienie pojęć abstrakcyjnych, takich jak na przykład przyjaźń, – prozodia mowy, – występowanie echolalii bezpośredniej i odroczonej, – wypowiedzi stereotypowe i język idiosynkratyczny, – rytuały werbalne, – używanie ciała innych osób jako narzędzia, – gesty, w tym wskazywanie, – umiejętność połączenia komunikacji werbalnej z niewerbalną, – reakcja na imię, – utrzymywanie kontaktu wzrokowego, – umiejętność inicjowania pola wspólnej uwagi z drugą osobą. Polskie wersje ADI-R i ADOS znajdują się obecnie na etapie walidowania w projektach realizowanych przy współpracy Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Centrum Kompleksowej Diagnozy i Terapii Logopedycznej „Adesse”, zatytułowanych,,Pierwszy etap walidacji polskiej wersji dwóch narzędzi do diagnozy autyzmu: Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R) oraz Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS)” oraz „Rola czynników genetycznych w patogenezie autyzmu”. Obecnie ADI-R i ADOS można w Polsce wykorzystywać jedynie do celów naukowych. Do diagnozy klinicznej narzędzia te zostaną dopuszczone po weryfikacji parametrów psychometrycznych polskich adaptacji. Informacje na temat obu narzędzi oraz możliwości odbycia szkoleń znaleźć można na stronie internetowej http://adi-ados.pl/ Omówienie narzędzi diagnostycznych ADI-R i ADOS... 247 Bibliografia American Psychiatric Association, 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th Text Revision Edition), Washington D.C., USA. LeCouteur, A., Lord, C., Rutter, M., 2003, The Autism Diagnostic Interview: Revised (ADI-R), Western Psychological Services, Los Angeles, USA. Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook, E.H., Leventhal, B.L., DiLavore, P.C., Pickles, A., Rutter, M., 2000, The autism diagnostic observation schedule-generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism, Journal of Autism and Developmental Disorders. Volkmar, F.R., Paul, R., Klin, A., Cohen, D., 2005, Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, John Wiley& Sons, Inc., New Jersey, USA. World Health Organization, 1992, International classification of diseases: Diagnostic criteria for research (10th Edition), Geneva, Switzerland. Parr J.R., LeCouteur A., Baird G., Rutter M., Pickles A., Fombonne E., Bailey A.J., International Molecular Genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC) Members, 2011, Early developmental regression in autism spectrum disorder: evidence from an international multiplex sample, Journal of Autism and Developmental Disorders. Vieland V.J., Hallmayer J., Huang Y., Pagnamenta A.T., Pinto D., Khan H., Monaco A.P., Paterson A.D., Scherer S.W., Sutcliffe J.S., Szatmari P., Autism Genome Project (AGP), 2011: Novel method for combined linkage and genome-wide association analysis finds evidence of distinct genetic architecture for two subtypes of autism, Journal of Neurodevelopmental Disorders. Marta Korendo Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie KRYTERIA DIAGNOZY RÓŻNICOWEJ AUTYZMU I ZESPOŁU ASPERGERA STRESZCZENIE Autorka wskazuje na istotne różnice pozwalające klinicznie różnicować autyzm i zespół Aspergera. Postuluje odejście od twierdzenia, że różnice między wymienionymi zaburzeniami polegają jedynie na stopniu nasilenia negatywnych cech. Widzi potrzebę stworzenia kryteriów diagnozy różnicowej. SŁOWA KLUCZOWE: autyzm, zespół Aspergera, diagnoza różnicowa CRITERIA FOR THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF AUTISM AND ASPERGER SYNDROME SUMMARY The author points out the substantial differences which allow for the clinical differentiation between autism and Asperger syndrome. She advocates abandoning the claim of those differences being dependant merely on the intensification of the negative features. She is also in favour of establishing the criteria for the differential diagnosis. KEY WORDS: autism, Asperger syndrome, differential diagnosis Zespół Aspergera jako jednostka kliniczna zapisał się w świadomości diagnostów w latach dziewięćdziesiątych poprzedniego wieku, chociaż samego opisu zaburzenia Hans Asperger dokonał w tym samym czasie, kiedy Leo Kaner charakteryzował autyzm (początek lat czterdziestych). W opisach obu lekarzy pojawiły się niezwykle zbieżne obserwacje, nawet określenie „autyzm”, do tej pory używane w odniesieniu do zachowań typowych dla schizofrenii. O ile jednak autyzm szybko zaistniał jako jednostka kliniczna i pojawił się na międzynarodowych listach chorób (w tym na przykład szeroko 250 MARTA KORENDO stosowanych, jak DSM1 czy ICD2), o tyle zespół Aspergera musiał na ten fakt czekać do roku 1994. Oznacza to, że, z jednej strony, w porównaniu z autyzmem, doświadczenia diagnostyczne i terapeutyczne zaburzeń związanych z ZA są mniejsze, z drugiej jednak – istnieje konieczność zweryfikowania tego pierwszego opisu kryterialnego, bowiem przez prawie 20 lat wiedza o zespole Aspergera zmieniła się radykalnie. Nadszedł zatem czas dokonania syntezy wieloletnich doświadczeń diagnostycznych i terapeutycznych w celu zmiany sposobu myślenia praktyków o tym zaburzeniu. Aby lepiej zauważyć różnice między autyzmem a zespołem Aspergera, należy bliżej scharakteryzować funkcjonowanie zdiagnozowanych dzieci w kilku ważnych poznawczo obszarach. I. JĘZYK I KOMUNIKACJA Rozwój mowy stanowi najsłabiej scharakteryzowaną sferę poznawczą w zespole Aspergera, głównie za sprawą opisów zamieszczonych jako kryteria w DSM IV oraz ICD-103. Poglądy, jakoby mowa rozwijała się w zespole Aspergera prawidłowo, mocno naznaczyły sposoby organizowania terapii dla dzieci z ZA. Oceny prawidłowości rozwoju mowy dokonywano na podstawie pojawienia się u starszych dzieci zachowań werbalnych. Kryteria czasowe i ilościowe przesłoniły ocenę jakościową. Nie zwrócono bowiem uwagi na fakt, że jakość i charakter wypowiedzi dzieci z zespołem Aspergera znacznie różni się od tych, budowanych przez dzieci rozwijające się prawidłowo. Co więcej – to właśnie język, jakość komunikacji i wiele jej bardzo typowych cech pozwalają postawić diagnozę zespołu Aspergera, wyznaczając jedno z najważniejszych kryteriów różnicujących. Różnice między rozwojem mowy i zachowań komunikacyjnych w autyzmie i zespole Aspergera można ująć w następujący sposób: 1 DSM IV – (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – APA. Obecnie trwają prace nad DSM V, którego pojawienie się jest planowane na maj 2013. 2 ICD 10 – (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. 3 W obu przypadkach rozwój mowy dziecka charakteryzowany jest jako prawidłowy. Do tej pory za podstawowe kryterium diagnostyczne w przypadku zespołu Aspergera (odróżniające to zaburzenia od autyzmu) uznawano rozwój zachowań werbalnych w normatywnym czasie, bez oceny na przykład poziomu samodzielności, naturalności i adekwatności do wieku i sytuacji komunikacyjnej wypowiedzi. Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i zespołu Aspergera 251 Tabela 1. Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i ZA – język i komunikacja4 Zespół Aspergera Autyzm Wybiórcza intencja komunikacji – charakterystyczną cechą intencji komunikacji w ZA jest jej wybiórczość. Dzieci wykazują chęć budowania komunikatów językowych, zwykle jednak w sytuacjach przez nich kontrolowanych, które służą określonemu celowi. Rzadko występuje intencja budowania narracji, językowej interpretacji doświadczeń czy otoczenia. Tworzone komunikaty pełnią rolę narzędzia służącego osiągnięciu zamierzonego celu, często materialnego. Dzieci z ZA zwykle mogą i chcą się komunikować językowo, ale według własnych zasad. Brak intencji komunikacji – w autyzmie obserwujemy brak gotowości do używania języka, a często również brak świadomości, że język w ogóle istnieje. Osoby autystyczne nie tyle nie chcą się komunikować, co nie wiedzą, że mogą to robić. Zatem jednym z pierwszych zadań terapeuty jest udzielenie pomocy w opanowaniu umiejętności wyodrębniania bodźców językowych spośród innych bodźców słuchowych. Nakazujący gest wskazywania palcem – gest wskazywania palcem rozwojowo pojawia się ok. 8.–9. miesiąca życia4. Tomasello wskazuje jednak, że gest ten może mieć charakter nakazujący „daj, zrób, tam...” lub orzekający „o zobacz...”. Dzieci z ZA zwykle realizują typ nakazowy, co zbieżne jest następnie z typem komunikacji jako narzędzia osiągnięcia określonego celu. Brak gestu wskazywania placem – typowym zjawiskiem dla autyzmu jest niepojawienie się gestu wskazywania palcem w żadnym wymiarze – ani nakazowym, ani komunikacyjnym. Dzieci autystyczne, jeśli już to robią, pokazują najczęściej ręką dorosłego, a raczej kierują tę rękę jako narzędzie w stronę przedmiotu, który chcą otrzymać. Zaburzony rozwój mowy lub mowa oficjalna – brak naprzemienności w komunikacji jako dowód zaburzenia relacji między nadawcą a odbiorcą. Rozwój mowy dzieci z ZA wykazuje wiele nieprawidłowości, niekiedy uznawanych nawet za dowód posiadania pewnego rodzaju nadkompetencji, czyli umiejętności wyższych, niż wymagane w określonym przedziale wiekowym. Tymczasem magazynowane całości językowe (frazy, zdania) nie pozwalają na naturalną komunikację, powodują także wykluczenie z grupy rówieśniczej. W wielu przypadkach błędna interpretacja tych zjawisk powoduje brak systemowej terapii językowej. Trudności językowe dzieci wpływają jednak w bardzo szerokim zakresie na ich umiejętności społeczne oraz zachowania emocjonalne Brak rozwoju mowy lub mowa nominalna – mowa jako narzędzie (podobnie jak ręka dorosłego). W autyzmie najczęściej występuje brak rozwoju mowy. Osoby autystyczne nie tylko nie chcą się komunikować, ale zwykle nie zdają sobie sprawy z istnienia języka jako systemu komunikacji z drugim człowiekiem. Niekiedy, w wyniku błędnie prowadzonej terapii językowej, jako skutek braku oddziaływań systemowych, pojawia się mowa o charakterze nominalnym – wypowiadane rzeczowniki mają służyć jako środek uzyskania określonej rzeczy, rzadziej jako typ rozkaźnika (np. buty w znaczeniu „włóż mi buty”). 4 Tę umiejętność rozwojową, będącą dowodem kształtowania się u dziecka pola wspólnej uwagi z osobą dorosłą opisał dokładnie Michael Tomasello (2007). Tomasello wskazuje na znaczenie gestu wskazywania palcem dla rozwoju umiejętności komunikacji językowej. Podaje także typy znaczeń, jakie może wyrażać, co jest niebywale ważne z punktu widzenia postępowania diagnostycznego. 252 MARTA KORENDO Zespół Aspergera Autyzm Wybiórcze słuchanie (siebie, TV, radia) – dzieci z ZA wykazują charakterystyczne dla zaburzenia słuchanie wybiórcze, które cechuje skupianie szczególnej uwagi na tematach, które dziecko interesują, zdolności wyławiania z rozmów dorosłych ważnych informacji, przy jednoczesnym zupełnym braku słuchania opowieści o wydarzeniach, emocjach, przeżyciach. Szczególną uwagę słuchową wykazują wobec programów telewizyjnych (najczęściej reklam), rzadziej radiowych. Niektóre dzieci, podczas wygłaszania długich monologów bez kontaktu z odbiorcą, sprawiają wrażenie, jakby szczególną przyjemność czerpały ze słuchania samych siebie. Brak słuchania – dzieci autystyczne najczęściej zachowują się jak funkcjonalnie niesłyszące. Nie reagują na żadną formę języka, nie wyróżniają mowy spośród innych dźwięków otoczenia. Niekiedy fiksacyjnie słuchają muzyki lub telewizyjnych reklam, ale bez słuchania i powtarzania znaczeń językowych (ze skupianiem się jedynie na ruchu oraz dźwiękach pozawerbalnych). Źródło: Opracowanie własne II. ZACHOWANIA MANIPULACYJNE Sferą bardzo wyraźnych różnic między autyzmem a zespołem Aspergera jest umiejętność i potrzeba manipulacji umysłami dorosłych. Zachowania te wyraźnie nasilają się u dzieci z ZA. Posiadają one niekiedy bardzo wyrafinowane i różnorodne sposoby osiągania założonego celu, zwłaszcza kiedy chcą coś otrzymać lub zaprzestać nauki czy jakiejś innej czynności. Zachowania te nie są obserwowane w takim nasileniu w przypadku dzieci z autyzmem, które nie obserwują reakcji osób dorosłych, nie starają się przejmować kontroli nad osobą i sytuacją, nie potrafią tym bardziej zaplanować swoich działań. Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i zespołu Aspergera 253 Tabela 2. Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i ZA – zachowania manipulacyjne5 Zespół Aspergera Autyzm Manipulacje językowe (np. „wrzucę się do kosza na śmieci”5). W odróżnieniu od dzieci z autyzmem, osoby z ZA używają do manipulacji języka. Zachowania językowe przybierają formę gróźb, skarg, niekiedy konfabulacji, choć te ostatnie są najrzadsze. Formą manipulacji jest także wielokrotne powtarzanie błędów, celowe omijanie poprawnego rozwiązania (np. kiedy dziecko ma podać obrazek, wielokrotnie wybiera wszystkie pozostałe, oprócz prawidłowego), zachowania pokazujące zmęczenie lub znudzenie. Terapia musi uwzględniać także stawianie granic manipulacjom, co warunkuje możliwość budowania prawidłowych relacji społecznych. Jest to szczególnie ważne w stosunku do rodziców, którzy ulegają manipulacjom dzieci z ZA często w sposób nieświadomy. Zaskakującym zachowaniem dzieci z ZA jest zdolność patrzenia w oczy podczas manipulacji. Potrafią robić to także te dzieci, które w naturalnych sytuacjach komunikacyjnych nie opanowały jeszcze tej umiejętności. Jednoznacznie wskazuje to na potrzebę kontrolowania zachowań osób dorosłych. Dowodzi to zdolności wyczuwania negatywnych emocji, pomimo braku reakcji zwierciadlanych w pozostałych sytuacjach społecznych. Wysokie IQ osób z ZA daje im często zdolność stosowania wyrafinowanych form manipulacji dorosłymi. Manipulacja prymarna (podświadoma, przeżyciowa); przy prawidłowym IQ – płaczą w obecności mamy. Dzieci z autyzmem także próbują przeciwdziałać niektórym sytuacjom, ale w sposób odmienny od osób z ZA. Ze względu na brak języka, pojawiają się inne formy protestu, np. płacz, krzyk, upór, odmowa, agresja lub autoagresja. Zachowania te jednak rzadziej są nastawione na człowieka, częściej na sytuację, nie mają charakteru komunikacyjnego, nie wiążą się z oceną reakcji osoby dorosłej. Są formą ściany stawianej między sobą a resztą otoczenia. Dzieci z prawidłowym poziomem sprawności intelektualnych reagują na poziomie zachowań prymarnych – płaczą lub protestują w obecności matek. Niekiedy negatywne zachowania dzieci autystycznych udaje się szybciej wygasić w terapii, niż manipulacje w ZA. Opracowanie własne. III. RELACJE SPOŁECZNE Potrzeba i umiejętność budowania relacji społecznych dalece różnią się w autyzmie i zespole Aspergera. Osoby z ZA wykazują często silną dążność do zaistnienia w grupie, wykazując jednocześnie głębokie zaburzenie mechanizmów pozwalających budować relacje społeczne. Główną cechą tych zaburzonych reakcji jest brak zachowań empatycznych spowodowany dysfunkcją neuronów zwierciadlanych oraz, związana z tym także, trudność w uczeniu się zachowań kulturowych. W konsekwencji osoby te wypracowują własne sposoby reagowania, niemożliwe do prawidłowego zinterpretowania przez pozostałych uczestników sytuacji. Jest to wypowiedź chłopca z ZA, wielokrotnie powtarzana podczas badania diagnostycznego, kiedy stawiane mu zadanie oceniał jako trudne. 5 254 MARTA KORENDO Tabela 3. Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i ZA – relacje społeczne Zespół Aspergera Autyzm Potrzeba współbycia, dążenie do bycia w świecie, ale według własnych zasad. Osoby z ZA, zwłaszcza w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, próbują często ustalić swoje miejsce w grupie społecznej i rówieśniczej. Wydaje się, że to zbiór negatywnych reakcji otoczenia wtórnie dodatkowo hamuje prymarnie posiadaną intencję współbycia, zwiększając stopniowo tendencje do izolacji społecznej. W zachowaniach osób z ZA obserwujemy brak dowodów kulturowego uczenia się kodu relacji społecznych. Arbitralnie ustalone gesty, zachowania, np. sposoby powitań, są trudne do przyswojenia i spontanicznego stosowania. Zdarza się także, że osoby z ZA wykazują chęć manipulowania kontaktem, relacjami, zasadami zabaw. Narzucanie reguł połączone ze specyficznym językiem tych osób czyni z nich trudnych partnerów zabawy, co w konsekwencji przyczynia się do zwiększania doznawanej izolacji. Dodatkową cechą osób z ZA, utrudniającą im funkcjonowanie w grupie, jest niezwykle silna niekiedy postawa egocentryczna – przyczyniająca się do interpretacji świata przez pryzmat własnych doznań i sądów. Cecha ta jest wynikiem trudności z funkcjonowaniem neuronów zwierciadlanych, które uniemożliwiają sprawne przyjmowanie perspektywy myślowej innej osoby. Brak potrzeb – bez terapii w autyzmie nie pojawia się potrzeba relacji z innymi osobami, inni ludzie są natomiast często wykorzystywani jako narzędzia do osiągnięcia jakiegoś (np. materialnego) celu. Bez braku intencji dzieci z autyzmem nie odczuwają także skutków izolacji ze strony rówieśników, często nie zauważają braku zainteresowania. Nie usiłują także nawiązywać kontaktu z rówieśnikami. Obserwacje dzieci z ZA jednoznacznie wskazują na dużo lepsze relacje tych osób z dorosłymi, niż rówieśnikami. Niekiedy z tego powodu dzieci te późno otrzymują diagnozę zaburzenia, bowiem, nie mając okazji do eskalacji negatywnych zachowań w grupie rówieśniczej, w domu wykazują je znacznie rzadziej. Wśród rówieśników natomiast ujawniają potrzebę akceptacji rozumianą często jako potrzebę bycia w centrum. W autyzmie zauważyć można brak relacji zarówno z osobami dorosłymi, jak i z rówieśnikami. Trudności z nawiązywaniem relacji noszą bowiem cechy całkowitego braku zainteresowania człowiekiem w ogóle, bez względu na wiek. Trudnym zadaniem terapeutycznym początkowego etapu zajęć z dzieckiem autystycznym jest wypracowanie form prymarnych relacji, np. kontaktu wzrokowego, gestu wskazywania palcem itp. Źródło: Opracowanie własne Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i zespołu Aspergera 255 IV. SPRAWNOŚĆ MANUALNA Sprawność motoryczna osób posiadających zaburzenia ze spektrum autyzmu od dawna jest obszarem badań i obserwacji osób zajmujących się tym problemem. Nie ma jednoznacznych rozstrzygnięć tej kwestii, choć zarówno DSM IV, jak i ICD-10 wskazują na występujące u dzieci z autyzmem i ZA zaburzenia rozwoju motorycznego, zwłaszcza koordynacji wzrokowo-ruchowej. Znacznie bardziej diagnostycznym zjawiskiem jest silne zaburzenie sprawności manualnej w obu typach klinicznych. Choć trudności z zadaniami manualnymi wykazuje większość dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, istnieją wyraźne różnice w poziomie sprawności oraz rokowania, co do osiągnięcia poziomu pełnej sprawności. Różnice te ujmuje poniższa tabela. Tabela 4. Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i ZA – sprawność manualna Zespół Aspergera Autyzm Osoby z ZA mają w mniejszym stopniu zaburzony plan ruchu (dlatego łatwiej uczą się mowy). W trakcie terapii nabywają zdolność planowania ruchu, co w znacznym stopniu poprawia efekty działań manualnych. Mają silnie zaburzony plan ruchu (to widać także w języku). Poziom trudności z planowaniem ruchu nie pozwala m.in. na naukę pisania oraz wystarczające tempo i jakość pisma. Ruchy wykonywane w czasie rysowania i pisania pozostają przez długi czas „ostre”, nagłe, bez wyraźnej kontroli wzroku. W wielu przypadkach próbom nauki pisania towarzyszą zdecydowane, kategoryczne protesty. U osób z ZA brak rysowania i pisania ma często charakter manipulacyjny. Niewłaściwe stawianie znaków, ubezwładnianie ręki podczas czynności pisania, odwracanie wzroku od czynności ma często służyć przerwaniu zadania i ułatwić ustalenie granic na korzyść dziecka. Dzieci z autyzmem nie rysują i nie piszą także dlatego, że nie mają interpretacji świata. Pismo służy przecież symbolicznemu przedstawieniu językowego obrazu świata istniejącego w umysłach ludzi. Brak tego obrazu uniemożliwia utrwalanie go poprzez pismo. Dzieci z ZA ujawniają często zdolność rysowania charakterystycznymi plamami barwnymi z uwzględnieniem szczegółów. Praktyka terapeutyczna pokazuje, że osoby te mogą nauczyć się dobrze pisać, także rysować, choć wymaga to wielokrotnych ćwiczeń, służących także przełamywaniu dużego oporu względem tej czynności. Osoby z autyzmem pozostają najczęściej na niższym poziomie sprawności manualnej, niekiedy w ogóle nie nabywają umiejętności pisania lub piszą tylko z pomocą drewnianego alfabetu albo komputera. Źródło: Opracowanie własne 256 MARTA KORENDO Rys. 1. Przykłady zapisu dziecka z ZA niedługo po rozpoczęciu terapii oraz ok. 14 miesięcy później Kryteria diagnozy różnicowej autyzmu i zespołu Aspergera 257 V. PODSUMOWANIE Badania dzieci z zespołem Aspergera oraz autyzmem wskazują jednoznacznie na istniejące wyraźne różnice w funkcjonowaniu osób z ZA oraz autystycznych. Odmienność tu scharakteryzowana nie polega jedynie na poziomie nasilenia negatywnych cech. Rosnące doświadczenia diagnostyczne, ale także terapeutyczne, pozwalają coraz wyraźniej widzieć kliniczne objawy dające podstawę dokonywania diagnozy różnicowej. Błędne oceny diagnostyczne skutkują często nieprawidłowymi wyborami metody terapii, co staje się szczególnie niebezpieczne w przypadku małych dzieci, gdzie natychmiastowo rozpoczęty program budowania systemu językowego w umysłach tych dzieci może w znaczącym stopniu zaważyć na jakości ich poznawczego i społecznego funkcjonowania. Bibliografia Bauer J., 2008, Empatia. Co potrafią lustrzane neurony, Warszawa. Cieszyńska J., 2011, Wczesna diagnoza i terapia zaburzeń autystycznych. Metoda krakowska, Kraków. Cieszyńska J., Korendo M., 2007, Wczesna interwencja terapeutyczna, Kraków. Rynkiewicz A., 2009, Zespół Aspergera, Gdańsk. Spitzer M., 2008, Jak uczy się mózg?, Warszawa. Tomasello M., 2002, Kulturowe źródła ludzkiego poznawania, Warszawa. Wianecka E., 2008, Manualne Torowanie Głosek (MTG), Kraków. Dominika Kamińska Wyższa Szkoła Administracji w Bielsku-Białej I Liceum Ogólnokształcące im. M. Kopernika w Żywcu Paulina Madejka Zespół Szkół Budowlano-Drzewnych w Żywcu SPÓJNOŚĆ TEKSTU W ŚWIETLE WYMAGAŃ CENTRALNEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W WYPRACOWANIACH UCZNIÓW DYSLEKTYCZNYCH STRESZCZENIE Autorki, opierając się na badaniach własnych, przedstawiają rozważania na temat spójności w wypracowaniach uczniów dyslektycznych szkoły ponadgminazjalnej. W artykule omówiono kryteria maturalne, zaprezentowano szczegółową analizę błędów, wskazując na mechanizm ich powstawania. W wypracowaniach dyslektyków najczęściej zachowana jest koherencja, czyli spójność semantyczna. W wielu tekstach brakuje tych wyznaczników, które pozwalają na uzyskanie spójności strukturalnej, czyli kohezji. Autorki zwracają uwagę, że trudności w opracowaniu informacji językowych znacznie utrudniają funkcjonowanie ucznia dyslektycznego w szkole, dlatego winny być brane pod uwagę w diagnozie zaburzeń. SŁOWA KLUCZOWE: dysleksja, egzamin maturalny, koherencja, kohezja COHERENCE AND COHESION IN THE ESSAYS OF THE SECONDARY SCHOOL STUDENTS WITH DYSLEXIA SUMMARY The authors present their reflection on the coherence and cohesion in the essays of the secondary school students with dyslexia. The paper is based on their empirical research. It discusses the Matura Exam evaluation criteria, a detailed error analysis pointing to a mechanism of error emergence. Coherence, i.e. semantic consistency, is mostly maintained in the dyslexic students’ essays. However, their essays lack the structural consistency, i.e. cohesion. The authors point out that the linguistic difficulties deteriorate the functioning of a dyslexic student in school and therefore they should be taken into consideration in the diagnosis. KEY WORDS: dyslexia, Matura Exam, coherence, cohesion 260 DOMINIKA KAMIŃSKA, PAULINA MADEJKA KOMPOZYCJA TEKSTU Tekst definiowany jest najczęściej jako jednostka językowa większa niż zdanie i wypowiedzenie. Zdaniem Teresy Dobrzyńskiej (1993: 25) jest to „uporządkowany zbiór wyrażeń wzajemnie powiązanych, a zanik tych powiązań wskazuje na granice tekstu”. Autorka twierdzi, że cechą dystynktywną, odróżniającą tekst od zwykłego ciągu zdań, jest posiadanie tekstury, którą tworzą określone związki językowe pełniące funkcję „wiązadeł”. Według niej, mocną definicję tekstu warunkuje spójność semantyczna, słabą zaś – strukturalna. Jerzy Bartmiński (1998: 17) pojmuje tekst jako „makroznak mający określone nacechowanie gatunkowe i stylowe, poddający się całościowej interpretacji semantycznej i komunikatywnej, wykazujący integralność strukturalną oraz spójność semantyczną, podlegający wewnętrznemu podziałowi semantycznemu, a w przypadku dłuższych tekstów również logicznemu i kompozycyjnemu”. W zakresie tego ostatniego wymienia wstęp, tezę, egzemplifikację, dygresję oraz zakończenie. Z punktu widzenia rozważań podjętych w artykule szczególnie cenna wydaje się definicja opracowana przez Bożenę Witosz (1997), dla której cechą konstytutywną tekstu jest jego spójność. Spośród siedmiu zaproponowanych przez nią wyznaczników tekstowości aż trzy odnoszą się do kompozycji: – tekst to ciąg wypowiedzeń o dających się określić granicach sygnalizowanych za pomocą inicjalnych i finalnych wyrażeń delimitacyjnych; – tekst to złożona struktura formalno-semantyczna wykraczająca poza linearne następstwo zdań; – tekst to wypowiedź spójna, a owa spójność uwarunkowana jest pragmatycznie i systemowo (Witosz 1997). Wszystkie przytoczone definicje tekstu zakładają koherencję (spójność semantyczna, globalna) i kohezję (spójność strukturalna, linearna). Koherencja jest konstruktem odbiorcy i odnosi się do wiedzy o rzeczywistości pozajęzykowej, czyli kategoryzacji świata. Często określa się ją mianem spójności kognitywnej. To szereg powiązań semantycznych uwarunkowanych istnieniem nadrzędnego tematu, rozwijanego w zaplanowany przez nadawcę sposób w poszczególnych, powiązanych ze sobą częściach tekstu. Aleksander Wilkoń (2002) podkreśla, że tekst ma zawsze strukturę hierarchiczną. W związku z tym wyróżnia hipertemat, temat nadrzędny i tematy podrzędne. Tekst taki musi być pisany z perspektywy jednego podmiotu mówiącego i skierowany do jednego adre- Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji... 261 sata, przy czym „jeden” nie znaczy „jednostkowy”. Praca powinna też konsekwentnie realizować temat nadrzędny. Wyznacznikami koherencji są według Wilkonia (2002), między innymi – środki leksykalno-syntaktyczne tworzące układ typu: ogólne – mniej szczegółowe – szczegółowe, – układy kontrastowo-semantyczne, – układy typu: pytanie – odpowiedź, – wypowiedzenia o funkcji hierarchicznej i gradacyjnej, – wypowiedzenia rozwijające, – sumacje, pointy, logiczne wnioski. Koherencja wypowiedzi zajmuje pozycję nadrzędną względem kohezji. Są to dwa odmienne typy spójności, które jednak wzajemnie się warunkują. Kohezja to sieć powiązań międzyzdaniowych, jak pisze Dobrzyńska (1993: 27), występuje tam, gdzie „interpretacja jakiegoś elementu wypowiedzi jest zależna od innego elementu. Jeden presuponuje drugi, w znaczeniu, że nie może być efektywnie zdekodowany inaczej niż przez uciekanie się do innego elementu”. Wyróżniamy więc dwa człony; presuponujący (tzw. podstawa nawiązania) i presuponowany (element nawiązujący). „Za tekst spójny uznać można taki, w którym realizowane są normy poprawnościowe, zwłaszcza nawiązania między zdaniami” – pisze Renata Makarewicz (2006: 117). Do wykładników kohezji należą powtórzenia dokładne (rekurencja prosta i częściowa) i niedokładne (synonimy, antonimy, peryfrazy, hiperonimy, zaimki anaforyczne), substytucje, elipsy, konektywy, czyli spójniki, oraz nawiązania o charakterze słowotwórczym. Teksty literackie, jakimi są wypracowania szkolne, nie wymagają precyzji sformułowań i dopuszczają stosowanie tego typu środków. Na szczególną uwagę zasługują tzw. zaimki anaforyczne, które nie tylko spajają wypowiedzenia, ale również pozwalają zachować tożsamość podmiotu, eliminując dosłowne powtórzenia. Zabieg anafory polega na wprowadzeniu wyrazu wskazującego (formy z zaimkiem osobowym lub wskazującym) po wyrażeniu koreferującym. Szeregi izotoniczne wymagają jednak przestrzegania pewnych reguł. Przyjmuje się, że najbardziej właściwym kierunkiem jest przechodzenie od najbardziej do najmniej konkretnej treści. Istotną rolę pełnią też tzw. tranzycje. Są to wyrażenia, których funkcją jest uwydatnianie powiązań między akapitami oraz sygnalizowanie toku wypowiedzi. Należą one do wypowiedzeń metatekstowych o funkcji scalającej i gradacyjnej. Ich nadużywanie lub nieumiejętne stosowanie jest często źródłem błędów językowych i stylistycznych (Makarewicz 2006). 262 DOMINIKA KAMIŃSKA, PAULINA MADEJKA FORMA I STRUKTURA EGZAMINU MATURALNEGO Z JĘZYKA POLSKIEGO Arkusz maturalny z języka polskiego na poziomie podstawowym, czyli obowiązkowym dla wszystkich uczniów, składa się z dwóch części. Pierwsza to test czytania ze zrozumieniem. Zawiera on tekst o objętości do 1000 słów oraz 10–16 pytań (otwartych i/lub zamkniętych) sprawdzających umiejętności szukania i przetwarzania informacji, argumentowania, wnioskowania i uogólniania. Kontrolują one również wiedzę z zakresu kompozycji tekstu, funkcji wypowiedzi i środków językowych, teorii literatury oraz stylistyki. Powyższe zadania wymagają od ucznia koncentracji, jasnego i precyzyjnego formułowania myśli, stosunkowo sprawnego czytania i pisania. Maksymalna liczba punktów, którą można otrzymać za test, wynosi 20, co stanowi 29% oceny końcowej (Informator o egzaminie maturalnym..., 2009). Druga część arkusza sprawdza umiejętność tworzenia tekstu własnego, a także tzw. analizy kierowanej tekstu literackiego. Uczeń wybiera jeden spośród dwóch tematów odnoszących się do podanych fragmentów lektury (bądź lektur). Zadaniem piszącego jest zredagowanie tekstu o objętości nie mniejszej niż 250 słów, który jest oceniany według kryteriów opracowanych przez CKE. Uczeń otrzymuje punkty za rozwinięcie tematu (maksymalnie 25 pkt., tj. 50%), kompozycję (5 pkt., tj. 10%), styl (5 pkt., tj. 10%), język (12 pkt., tj. 25%), zapis (3 pkt., tj. 5%) oraz walory szczególne (max.4 pkt.). Łącznie to aż 50 punktów, czyli 71%. Umiejętność pisania tekstu pełni więc istotną rolę, a często decyduje o pomyślnym zdaniu egzaminu. UCZEŃ DYSLEKTYCZNY A PRACE PISEMNE Osoby ze specyficznymi trudnościami w nauce zdecydowanie preferują wypowiedzi ustne, co ma swoje uzasadnienie w psycholingwistyce. Posługiwanie się językiem mówionym jest umiejętnością łatwiejszą i nabywaną wcześniej niż pisanie (Bartmiński 2000). Pisana odmiana polszczyzny wymaga starannego doboru słów i środków językowych, eliminowania zbędnych informacji, przejrzystej składni oraz budowania wypowiedzi w przestrzeni. Wszystkie te czynności są dla osoby z dysleksją niezwykle trudne. Potwierdzają to słowa Renaty Makarewicz (2006: 101): „Szczególną trudność sprawia dyslektykom zmieszczenie się w normach odmiany pisanej. Ich ograniczenia językowe powodują, że podczas pisania wybierają konstrukcje językowe im najbliższe. Jeśli w codziennym komunikowaniu się korzystają z ograniczonego leksykonu i posługują się niewyszukanymi konstrukcjami składniowymi, to Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji... 263 także w pracach pisemnych ujawnią taką dyspozycję językową”. W pracach dyslektyków odnajdziemy więc cechy typowe dla mowy: mniejszą objętość i spoistość zdań, potoki składniowe (ciągi wyrażeń i zdań luźno ze sobą powiązanych), słownictwo ograniczone do zasobu podstawowego i kolokwializmy. Trudności rozpoczynają się już w momencie redagowania samodzielnej notatki. Uczeń nie potrafi zdecydować, które informacje z wywodu nauczyciela są istotne i warte zapisania. Podobnie jest z tekstem własnym; dyslektyk ma trudności przede wszystkim z wyborem i hierarchizacją treści, jej ułożeniem i powiązaniem w logiczną całość, rozpoczęciem i zakończeniem swojej wypowiedzi. Pisze szybko, co wpływa niekorzystnie na estetykę pisma (a często również na postrzeganie ucznia przez nauczyciela). Nie ma czasu się zastanowić, więc popełnia liczne błędy (Bogdanowicz 2007). Podobnie jest z dłuższym wypracowaniem klasowym. Uczeń dyslektyczny przeżywa stres dużo silniejszy niż jego rówieśnik. Zdając sobie sprawę ze swoich ograniczeń, koncentruje się zwykle bardziej na ilości niż jakości. Skupia się na objętości pracy (250 słów), starając się ją ukończyć. Zwykle nie ma mowy o ponownym jej sprawdzeniu czy przepisaniu. Z tego samego powodu uczeń nie zajrzy do Słownika ortograficznego, mimo że ma takie prawo. Często zapomina o prawidłowej kompozycji, poprawnej budowie zdań, zasadach ortografii i interpunkcji. W konsekwencji otrzymuje niższe oceny, co jeszcze nasila niechęć do prac pisemnych i stres z nimi związany. Bardzo często dyslektyk czuje się bezradny i zagubiony. Większość nauczycieli bowiem w ogóle nie uznaje istnienia specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu, a poloniści zwykli je zawężać do problemów z ortografią i interpunkcją. KOMPOZYCJA WYPRACOWAŃ A KRYTERIA OCENIANIA PRAC MATURALNYCH Każda praca, która realizuje wymogi rozprawki lub eseju szkolnego, musi posiadać wstęp, rozwinięcie i zakończenie. Trójdzielna kompozycja nie jest jednak jedynym wymaganiem, jakiemu uczeń szkoły średniej (również dyslektyk) musi sprostać w zakresie kompozycji tekstu. W programie nauczania proponowanym przez WSiP (Zrozumieć tekst – zrozumieć człowieka, nr aprobaty MEN: DKOS – 5002/17/08), w rozdziale „Przewidywane osiągnięcia ucznia” czytamy, iż w zakresie kompozycji wypowiedzi ustnej oraz pisemnej na poziomie podstawowym absolwent powinien umieć – skomponować spójną pracę, przestrzegając zasady trójdzielności, 264 DOMINIKA KAMIŃSKA, PAULINA MADEJKA – stosować czytelny podział akapitowy wypowiedzi, – łączyć akapity, używając wskaźników zespolenia. Na podobnych założeniach oparte są kryteria oceniania prac pisemnych opracowane przez CKE. Zostały one dokładnie określone w Informatorze o egzaminie maturalnym z języka polskiego. Według informatora, 1 punkt może otrzymać uczeń, który zrealizował minimum kompozycyjne, tzn. graficznie wyodrębnił główne części wypowiedzi oraz podjął próbę uporządkowania myśli. Akapit to wydzielony graficznie fragment tekstu stanowiący podstawową samodzielną jednostkę znaczeniową. Pierwszy akapit jest bardzo ważny; stanowi wprowadzenie i jest zwykle wyznacznikiem spójności pracy. Najczęściej zawiera on tezę rozwijaną w dalszej części. Istotną rolę pełni również ostatni akapit, który stanowi podsumowanie rozważań. Każda taka jednostka zbudowana jest ze zdań. Podobnie jak akapity, pełnią one funkcję organizującą tekst. Pierwsze zdanie ma charakter wprowadzający, otwierający, ostatnie zaś podsumowujący (kończy rozważania wnioskiem cząstkowym i otwiera pole dla kolejnego akapitu). Ważną czynnością jest zatem segmentacja tekstu, czyli jego podział na akapity. Nie może on być przypadkowy. Kompozycja jest spójna, jeśli poszczególne akapity łączą się ze sobą, zarówno pod względem treści, jak i składni. Tok myślenia jest wówczas przejrzysty, a czytelnik swobodnie podąża za wywodem autora. Jeżeli ponadto jest zachowana pełna konsekwencja w układzie graficznym, uczeń otrzymuje 3 punkty. Pełna punktacja (5 punktów) jest przyznawana tylko wtedy, gdy kompozycja tekstu jest „podporządkowana zamysłowi interpretacyjnemu, funkcjonalna wobec tematu, spójna wewnętrznie, przejrzysta i logiczna” (Informator o egzaminie maturalnym..., 2009: 54). Oznacza to, iż układ treści powinien odpowiadać zamysłowi autora i w pełni odzwierciedlać jego tok myślenia. Każdy akapit musi być spójny wewnętrznie, nawiązywać do poprzedniego i realizować temat według wcześniej przyjętego planu. Istotne są również proporcje między poszczególnymi częściami oraz umiejętne ich powiązanie. Zasadniczo przyjmuje się, że autor powinien przechodzić od szczegółów do uogólnień, a wstęp lub zakończenie musi zawierać rozstrzygnięcie rozważanego problemu. Danuta Krzyżyk1 proponuje nauczycielom stosowanie ćwiczeń, które służą kształtowaniu umiejętności tworzenia spójnych tekstów. Podkreśla, 1 Danuta Krzyżyk (2007) w artykule Wyznaczniki spójności w pracach pisemnych maturzystów stwierdza, że w bardzo wielu wypracowaniach abiturientów powtarzają się błędy w zakresie spójności znaczeniowej (koherencja) i formalnej (kohezja). Z tego względu egzaminatorzy, oceniając prace maturzystów, koncentrują się na takich wy- Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji... 265 że „uczeń znający sposoby budowania spójnych wypowiedzi będzie nie tylko lepiej pisał, ale także z większym zrozumieniem odbierał różne komunikaty tworzone w odmianie mówionej i pisanej języka” (Krzyżyk 2007: 50). Autorki za przedmiot analizy przyjęły 50 wypracowań klasowych pisanych przez uczniów dyslektycznych technikum i liceum ogólnokształcącego. Rozważania na temat realizowania kryterium kompozycji rozpoczęły od sprawdzenia objętości prac. Zgodnie z przyjętym systemem oceniania prac maturalnych, błędem jest wypracowanie krótsze niż wymagane 250 słów. Egzaminator nie przyznaje wówczas punktów za kompozycję, styl, język i zapis (może to oznaczać utratę aż 25 punktów). W niniejszej pracy przyjęto kryterium zaproponowane przez CKE, a więc liczba wyrazów składających się na czystopis (brudnopis w ogóle nie jest brany pod uwagę). Wstępna analiza polegała zatem na przeliczeniu wyrazów w wypracowaniach. Zdecydowana większość koncentruje się wokół wymaganej liczby 250 słów. Uczniowie dyslektyczni piszą bardzo krótkie wypracowania, często samodzielnie liczą słowa, a ich prace najczęściej mieszczą się w przedziale 250–265 słów. Najkrótsza z analizowanych prac zawierała 54 wyrazy, najdłuższa – 278. Tylko niewielka liczba – 5 wypracowań nie została ukończona, dlatego punkty przyznano jedynie za rozwinięcie, czyli realizację tematu. Uczeń dyslektyczny pisze wolniej, w związku z czym jego prace mają zwykle mniejszą objętość. Niejednokrotnie nie zdąży ukończyć wypracowania, starając się zapanować równocześnie nad kompozycją, składnią, ortografią i interpunkcją, nie wspominając o innych trudnościach, na jakie napotyka. Zwykle wolniej czyta, więc poświęca więcej czasu na analizę podanego fragmentu tekstu. Ma problem z selekcją materiału, więc trudno mu wyodrębnić istotne informacje i stworzyć plan pracy. Uczniowie dyslektyczni podkreślają, że najtrudniej jest zacząć pisanie. Zebrany materiał pokazuje, że często streszczają fragment, zamiast analizować go pod kątem tematu. Analizowane prace zachowują na ogół kompozycję trójdzielną, czyli podział na wstęp, rozwinięcie i zakończenie (podsumowanie). Nie zawsze jednak są one wyodrębnione graficznie; w 15 pracach akapity nie pojawiły się wcale, a w 6 zostały zaznaczone później. Materiał badawczy pokazuje, że dyslektycy bardzo rzadko zachowują pełną konsekwencję w układzie graficznym. Oznacza to sygnalizowanie każdej nowej myśli znacznikach spójności, jak: podział na akapity, obecność wstępu, rozwinięcia, zakończenia. 266 DOMINIKA KAMIŃSKA, PAULINA MADEJKA poprzez wprowadzenie akapitu. Taka konsekwencja wystąpiła zaledwie w pracach czworga uczniów. Przywołane liczby świadczą o nieporadności dyslektyków w zakresie komponowania wypowiedzi pisemnej i dzielenia jej na mniejsze jednostki, zarówno zdania (segmentacja zdaniowa), jak i ustępy. Jednym z częściej popełnianych błędów jest brak wstępu (w 10 z 50 prac). Uczniowie dyslektyczni niejednokrotnie pomijają wprowadzenie, przechodząc od razu do analizy tekstu. Równie często (11/50) tworzą wstęp jednozdaniowy, który zaledwie sygnalizuje zamysł autora. W tym przypadku zachwiane są również proporcje między poszczególnymi częściami wypowiedzi. Innym poważnym naruszeniem zasad kompozycji tekstu jest brak podsumowania (17/50) lub niefunkcjonalny wstęp obecny w 9 pracach. Ten ostatni problem wynika z przeświadczenia, że pracę należy rozpocząć wstępem, jednak sformułowane zdania nie wprowadzają w temat zadania, np.: 1. Ludziom zdażają się cierpienia kture zmieniają. Ludzie cierpią bul i zastanawiają się dlaczego to oni. Później zmienia się ich życie2. 2. Matki som ważne dla każdego człowieka, rodzom dzieci. Poświęcają się i czas a dzieci tego poświęcenia nie doceniają3. Zdarza się, że zakończenie nie podsumowuje treści pracy, a jedynie przytacza ogólnie znane myśli lub subiektywne sądy autora. Jest to sprzeczne z założeniami egzaminu maturalnego, który ma na celu sprawdzić umiejętność samodzielnej analizy, wnioskowania i uogólniania. Powszechnym zjawiskiem jest również zakończenie nawiązujące do ostatnich rozważań, a nie do problemu, który wymagał rozwiązania. Konstruowanie pracy wymaga trzech etapów. Są to: wstępna analiza tematu, stworzenie planu odzwierciedlającego zamysł interpretacyjny autora oraz sporządzenie brudnopisu. W przypadku uczniów dyslektycznych każdy z tych etapów wiąże się z określonymi trudnościami. Analizowane prace wskazują, że podstawowym problemem jest trafne i pełne zrozumienie tematu. Uczniowie dyslektyczni często koncentrują się na pierwszej jego części, pomijając kolejne. Występuje tu pewna zależność; im dłuższy i bardziej złożony temat pracy, tym większe prawdopodobieństwo, że uczeń zrealizuje tylko jego część, a w związku z tym otrzyma mniej punktów za treść i kompozycję (a więc niższą ocenę końWszystkie przykłady przedstawione w artykule podano w oryginalnej pisowni. Fragmenty wstępów do zadania: Cierpiące matki. Porównaj ich wizerunki przedstawione w średniowiecznym wierszu „Posłuchajcie bracia, miła...” i fragmencie części 3. „Dziadów” Adama Mickiewicza” 2 3 Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji... 267 cową). Aż ponad 35 spośród analizowanych prac ilustruje tę zależność, realizując tylko to polecenie, które wystąpiło jako pierwsze. Trzy inne koncentrują się na drugim, ale zdecydowanie łatwiejszym. Analizowany materiał zwraca uwagę na fakt, że uczniowie dyslektyczni najczęściej nie opracowują planu wypowiedzi. Świadczą o tym wypracowania noszące cechy tzw. potoku składniowego. Uczeń wydaje się na bieżąco spisywać swoje myśli, nie próbując ich uporządkować. Najczęstsze błędy to powtarzanie spostrzeżeń i informacji, nieuzasadnione powracanie do wcześniejszych rozważań, gubienie wątku. Wypowiedź staje się chaotyczna, a nawet nielogiczna. Kolejnym krokiem pomijanym przez dyslektyków jest sporządzenie brudnopisu. Jego brak w sposób istotny wpływa na kompozycję pracy. Uczeń na bieżąco spisuje własne myśli, co prowadzi do powstawania błędów językowych i powtórzeń. Kolejne zdania i akapity nie łączą się ze sobą, a praca nosi znamiona nieprzemyślanej i chaotycznej. Przyczyny tego zjawiska mogą być różne. Uczniowie dyslektyczni najczęściej wymieniają brak czasu i wolniejsze tempo pisania oraz niechęć do wielokrotnego przepisywania. Tylko 9 z 50 analizowanych prac poprzedzone były pełnym brudnopisem, a 12 częściowym (najczęściej był to tylko wstęp albo plan oraz pojedyncze zdania). Na większości prac nanoszono poprawki w trakcie pisania, łącznie z późniejszym zaznaczaniem akapitów, co może świadczyć o świadomości pewnych zasad i samokontroli tych uczniów. Należy pamiętać, iż brudnopis nie będzie dla dyslektyka tym samym, czym jest dla ucznia pozbawionego specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu. Ten ostatni, czytając pracę po raz drugi, jest w stanie wychwycić i poprawić większość popełnionych błędów. Dla dyslektyka korygowanie własnego tekstu jest bardzo trudne, nie zauważa on bowiem błędów, choć wielokrotnie czyta tekst. WYZNACZNIKI SPÓJNOŚCI W PRACACH UCZNIÓW DYSLEKTYCZNYCH Analizowane prace (za wyjątkiem tych nieukończonych) można uznać za koherentne, czyli spójne pod względem semantycznym. Nie jest to, niestety, równoznaczne z wysoką oceną za realizację tematu czy kompozycję. Uczniowie dyslektyczni często mają problem z wyborem i ułożeniem treści, doborem przykładów i argumentów. Oznacza to, iż uczeń rozumuje poprawnie, ale nie potrafi ująć swoich rozważań w spójną i logiczną całość. Przejawia trudności także w zakresie precyzowania myśli, formułowania wniosków i uogólnień. W pracach uczniów dyslektycznych występują zwykle wyraźne dysproporcje między poszczegól- 268 DOMINIKA KAMIŃSKA, PAULINA MADEJKA nymi częściami. Ujawniają się one zwłaszcza w tekstach o charakterze porównawczym. Wówczas część uczniów koncentruje się na analizie każdego z tekstów, ale pomija część porównawczą. Obserwujemy też wyraźną tendencję do streszczania fragmentów lektur (ujawnia się ona w 80% badanych wypracowań). Materiał badawczy pokazuje, że dyslektycy preferują narracyjne i deskryptywne rozwinięcia tematu. Zdarza się, że podejmują próby argumentowania, ale są one często nieudane. Uczeń wprowadza zdanie sygnalizujące podejmowaną argumentację, ale szybko przechodzi do streszczania fragmentu: Stanisław Wokulski jest człowiekiem epoki przejściowej, ponieważ posiada cechy romantyka jak i pozytywisty. Dowodem na to są poniszsze argumenty. Cechy romantyka ukazuje gdy wyjeżdża na wojne. Gdy powrócił do domu poszedł do teatru...4. Uczeń nie kontynuuje rozpoczętej argumentacji i nie podejmuje próby podsumowania swoich rozważań. Podobny błąd występuje w wielu pracach. W przypadku analizowanych prac nie można również mówić o pełnej spójności strukturalnej. Należy podkreślić, iż funkcję spajającą w tekście pełnią przede wszystkim znaki interpunkcyjne. Definicja zdania oparta na kryterium interpunkcyjnym mówi, iż jest to „fragment tekstu ciągłego, który rozpoczyna się wielką literą, a kończy kropką lub znakiem ekwiwalentnym” (Makarewicz 2006: 250). Wiemy jednak, że dyslektycy przejawiają trudności zarówno w segmentacji na zdania, jak i stosowaniu znaków interpunkcyjnych. W ich pracach dominują długie zdania złożone (w tym wielokrotnie), przy czym nie zawsze są one rozpoczynane wielką literą i kończone kropką. Makarewicz (2006: 72) zaznacza, że uczniowie dyslektyczni „mają kłopot z zamknięciem myśli w obrębie zdania, czego następstwem jest tworzenie wypowiedzeń o różnym stopniu skomplikowania składniowego, często długich i pozbawionych porządkujących struktury znaków interpunkcyjnych”. Przykłady takich konstrukcji podano poniżej: 1. Powiozanie obu wierszy jest takie że wierszu „bez” człowiek pozwolił odejść Bogu nawet nie wiedział o tym że odszedł nie był tym zainteresowany a wierszu Kasprowicza to Bóg niedaje miłosierdzia człowiekowi tak jak on jemu pozwala bezinteresownie mu umrzeć Człowiek nie jest mu potrzebny tak jak on jemu. 4 Fragment wypracowania do tematu: Rozczarowania romantycznych kochanków. Dokonaj analizy i interpretacji podanych fragmentów „Kordiana” Juliusza Słowackiego oraz „Lalki” Bolesława Prusa i porównaj postawy bohaterów. Zwróć uwagę na postaci kobiet. Uwzględnij znajomość obu utworów. Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji... 269 2. Podmiot liryczny i tak nie rozumie za co i dlaczego bog go opuścił ani tego kiedy to się stało Strach człowieka przed tym, że mógł utracić boga i za późno to dostrzec. Że może bog kara go zsyłając zło, wojnę, ból. 3. Zabujsto w znacznym stopiu odija się na zyciu bohatea popada w horobe nie je nic siedzi i śpi w swoim małym i ciemym pokoju, równiesz zamyka się w sobie i nie chce z nikim rozmawiać jedyną osobą o której myśli jest Soia prostytutka któa ma zółtą książeczkę sprzedaje swoje ciało żeby jej rodeństo i choa matka mieli lepiej. 4. Kordian natomiast pochodzi z bogatej arystokratycznej rodziny dużo podróżuje jest mądrym i inteligentnym młodzięcem mimo iż nie posiada aż tak dużego doświadczenia życiowego jak Wokulski5. Powyższe przykłady pokazują, jak bardzo zróżnicowane mogą być wypowiedzi uczniów dyslektycznych. Na ogół nie stosują oni koniecznych znaków interpunkcyjnych, pomijając je lub błędnie zastępując innymi. Mimo to dwa ostatnie przykłady stanowią stosunkowo czytelne komunikaty. Prosty zabieg interpolacji pozwala przekształcić wypowiedź w poprawną konstrukcję składniową. Dwa pierwsze przykłady są dowodem na to, iż trudności z segmentacją na zdania wykraczają poza zagadnienie interpunkcji. Uzupełnienie znaków interpunkcyjnych nie usuwa zasadniczej przyczyny niespójności, a jedynie ją pogłębia. Wydaje się, że uczniowie zapisują swoje myśli w takim porządku i kształcie, w jakich one się pojawiają. Rzadko zwracają uwagę na poprzednie zdanie i nie starają się dostosować do niego kolejnych. Rezultatem jest zwykle wypowiedź o cechach potoku składniowego. Należy podkreślić, że małe zróżnicowanie i opuszczanie znaków interpunkcyjnych zawsze wpływa ujemnie na organizację i spójność tekstu, a u dyslektyków dodatkowo zaburza czytelność przekazu. Funkcję spajającą pełnią również spójniki i zaimki. Dyslektycy używają ich na ogół prawidłowo. W analizowanych pracach najczęściej pojaFragmenty wypracowań do tematów: Analizując fragment powieści Fiodora Dostojewskiego, określ motywy popełnienia zbrodni oraz przedstaw jej wpływ na bohatera. Wykorzystaj znajomość całego utworu. „Dialog człowieka z Bogiem. Na podstawie analizy fragmentów „Dies irae” Jana Kasprowicza oraz wiersza „bez” Tadeusza Różewicza przedstaw i porównaj różne sposoby ujęcia tematu. Rozczarowania romantycznych kochanków. Dokonaj analizy i interpretacji podanych fragmentów „Kordiana” Juliusza Słowackiego oraz „Lalki” Bolesława Prusa i porównaj postawy bohaterów. Zwróć uwagę na postaci kobiet. Uwzględnij znajomość obu utworów. 5 270 DOMINIKA KAMIŃSKA, PAULINA MADEJKA wiają się wypowiedzenia z użyciem spójników współrzędnych łącznych (i, a) i przeciwstawnych (ale, lecz, jednak, zaś, natomiast). Właściwie nie pojawiają się spójniki wynikowe (zatem, więc), nazywane operatorami relacji wnioskowania, oraz włączne (czyli, a mianowicie, słowem). Stosunkowo często występują spójniki podrzędne (że, żeby, ponieważ, jeśli). Jeżeli chodzi o zaimki, dominują względne (przede wszystkim który, jaki). Dyslektycy prawidłowo posługują się wyrazami spajającymi wewnątrz zdania, ale trudność sprawia im operowanie metatekstowymi wykładnikami kohezji. W materiale badawczym nie zaobserwowano ich użycia. Najczęściej występującymi są metajęzykowe operatory delimitacyjne; inicjalne (na wstępie, rozpocznę od, na początku) i finalne (na zakończenie, konkludując, podsumowując). Pojawiają się również operatory związane z przechodzeniem z jednej myśli do drugiej, jednak tranzycje stosowane przez dyslektyków sprawiają wrażenie wymuszonych i sztucznych, a często mają charakter schematyczny. Wydaje się, że próbują zachować spójną kompozycję, ale jest to dla nich szczególnie trudne. Używają więc wyuczonych zwrotów i wyrażeń metatekstowych, aby pokazać, że kontrolują swoją wypowiedź. Mają też nawyk zapowiadania swoich czynności. Zabiegi te, choć nieporadne, dokumentują podejmowane próby porządkowania własnej wypowiedzi, np.: 1. Teraz omówie motywy jakimi kierował się rodia decydując się na zabujstwo. 2. Na końcu chcę przedstawić wpływ filozofi na życie bohatera. 3. Przejde więc do Kordiana. Rzadko występują też tzw. zaimki anaforyczne. Tylko dwoje uczniów z badanej grupy posługiwało się nimi w miarę sprawnie. Pozostali sporadycznie podejmowali próby ich wprowadzenia. Makarewicz (2006: 120) zauważa, że dyslektycy zwykle posługują się nimi nieporadnie: „konsekwencją tego jest zapewne zjawisko licznych powtórzeń, które powoduje, że teksty nie tracą spójności, ale stylistycznie są słabe”. Oto przykłady: Hymn Dies irae przedstawia tragiczny obraz Sądu ostatecznego. Ukazane jest jak rozpoczyna się sąd nad ludzkością. Człowiek pyta stwórce dlaczego go opuścił. Szuka przyczyn dla których Bog go opuścił. Od samego początku swego życia człowiek był wierny Bogu a Bog go opuścił. Prace uczniów dyslektycznych nie sprawiają na ogół wrażenia spójnych i logicznych. Dokładna analiza wykazuje brak powiązań międzyzdaniowych oraz występowanie nawiązań do informacji, które nie poja- Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji... 271 wiły się wcześniej. Przykłady takich błędów możemy odnaleźć w wielu pracach: Biorąc pod uwagę powyższe argumenty uważam, ze głowny bohater „Lalki” Stanisław Wokulski jest to „człowiek epoki przejściowej”. Obie te postawy odegrały bardzo ważną rolę w jego zyciu. Sformułowanie „obie te postawy” stanowi nawiązanie do informacji, której nie ma bezpośrednio w tekście. Co więcej, autorka nie przedstawiła wcześniej żadnych argumentów, a w jej pracy przeważał element streszczenia. Oto inny przykład luźnej konstrukcji: W wierszu „Dies irae” poznajemy obraz człowieka, który obwinia Boga za całe zło które spotyka na ziemi rase ludzką. Wyznaje wielkość Boga. Człowiek ma świadomość że Bóg jest najpotężniejszą istotą. Dla Boga nie ma rzeczy niemożliwych. Poszczególne zdania nie łączą się ze sobą ani pod względem semantycznym, ani strukturalnym. Drugie wypowiedzenie zaprzecza pierwszemu, trzecie i czwarte również nie zawiera rozwinięcia poprzednich, a jedynie pewne ogólniki na temat Boga. W przytoczonej wypowiedzi występują nieuzasadnione powtórzenia dokładne, brak natomiast zaimków anaforycznych i synonimów. W dwóch z analizowanych prac uczniowie zapisywali poszczególne zdania w osobnych linijkach. Kolejne wypowiedzenia w żaden sposób nie łączyły się ze zdaniem poprzednim, co ilustruje przykład: Jan kochanowski to poeta. W innych pieśniach są kąteksty. Jak żyć ma człowiek? To pytanie na które ludzie prubują odpowiedzieć6. W powyższym zadaniu nie występują żadne typy spójności parataktycznej (np. spójność przeciwstawna, przyczynowo-skutkowa, chronologiczna czy wynikowa) (Wilkoń 2002), a każde wypowiedzenie stanowi odrębną jednostkę. W omawianym fragmencie wypracowania brakuje zarówno wykładników koherencji, jak i kohezji. WNIOSKI Uczniowie dyslektyczni korzystają najczęściej z tych wykładników spójności, które są typowe dla języka mówionego, np. powtórzeń słów i/lub wyrażeń. Środki te, akceptowalne w mowie spontanicznej, są nieFragment wypracowania do tematu: Jak żyć ma człowiek? Kto, komu i jakich udziela rad w „Pieśni XI” i w innych pieśniach Jana Kochanowskiego? Wykorzystaj w wypracowaniu stosowne konteksty filozoficzne i historycznoliterackie. 6 272 DOMINIKA KAMIŃSKA, PAULINA MADEJKA dopuszczalne i traktowane jako błąd w tekstach oficjalnych. Rzadko stosują powtórzenia niedokładne (synonimy, antonimy, parafrazy), ponieważ nie rozumieją relacji semantycznych. W związku z powyższym rzadkie są również paralelizmy kompozycyjne w postaci negacji lub antonimii. Częste natomiast są paralelizmy składniowe oparte na prostych konstrukcjach. Analizowane prace zostały bardzo nisko ocenione; żadna nie otrzymała maksymalnej punktacji za kompozycję tekstu według standardów oceniania egzaminu maturalnego z języka polskiego. Oznacza to, iż dyslektycy mają poważne trudności z tworzeniem spójnej wypowiedzi. Mimo że na ogół stosują się do obowiązujących zasad kompozycyjnych (trójdzielność, akapity), ich teksty nie wykazują spójności wewnętrznej. Należy stwierdzić, że uczniowie ci nie potrafią powiązać ze sobą poszczególnych akapitów, a ich wywód ma charakter luźnych rozważań. W wypracowaniach dyslektyków ze szkoły ponadgimnazjalnej najczęściej zachowana jest koherencja, czyli spójność semantyczna. W wielu tekstach brakuje tych wyznaczników, które pozwalają na uzyskanie spójności strukturalnej, czyli kohezji. Przeprowadzona analiza skłania do weryfikacji przyjętych przez CKE kryteriów oceniania prac pisemnych uczniów dyslektycznych na egzaminie maturalnym, a przede wszystkim do zmiany sposobu diagnozowania dysleksji. Trudności w opracowaniu informacji językowych znacznie utrudniają funkcjonowanie ucznia dyslektycznego w szkole, dlatego winny być brane pod uwagę w diagnozie zaburzeń. Bibliografia Bartmiński J., 1998, Tekst jako przedmiot tekstologii lingwistycznej, [w:] Tekst. Problemy teoretyczne, red. J. Bartmiński i B. Boniecka, Lublin, s. 9–25. Bogdanowicz M., Adryjanek A., Rożyńska M., 2007, Uczeń z dysleksją w domu, Gdynia. Dobrzyńska T., 1993, Tekst. Próba syntezy, Warszawa. Informator o egzaminie maturalnym od 2008 roku. Język polski, Warszawa 2007. Krzyżyk D., 2007, Wyznaczniki spójności tekstu w pracach pisemnych maturzystów, „Biuletyn Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej”, Jaworzno, s. 43–52. Makarewicz R., 2006, Dysleksja w opinii językoznawcy. Składnia zdania w wypowiedziach pisemnych uczniów dyslektycznych, Olsztyn. Olejnik K., Chemperek D., Kalbarczyk A., Zrozumieć tekst, zrozumieć człowieka. Program nauczania języka polskiego dla wszystkich typów Spójność tekstu w świetle wymagań centralnej komisji... 273 szkół ponadgimnazjalnych. Kształcenie w zakresie podstawowym i rozszerzonym, WSiP, DKOS-5002-17/08. Wilkoń A., 2002, Spójność i struktura tekstu. Wstęp do lingwistyki tekstu, Kraków. Witosz B., 1997, Opis w prozie narracyjnej na tle innych odmian deskrypcji. Zagadnienia struktury tekstu, Katowice. Iwona Michalak-Widera Uniwersytet Śląski w Katowicach MOWA OSÓB Z ZESPOŁEM DOWNA A ZJAWISKO SYGMATYZMU MIĘDZYZĘBOWEGO STRESZCZENIE Artykuł podejmuje zagadnienie zespołu Downa w aspekcie specyfiki rozwoju mowy i możliwości werbalnej komunikacji. Kształtowanie się rozwoju mowy odbiega od prawidłowo rozwijających się rówieśników. Opóźnienia są adekwatne do poziomu intelektualnego. Im wyższy jest stopień upośledzenia, tym uboższy zasób słownictwa i nieprawidłowe formy gramatyczne, a przede wszystkim mniejsza zrozumiałość wypowiedzi przez otoczenie. Zjawisko sygmatyzmu międzyzębowego występujące u osób o harmonijnym rozwoju dotyczy także niemalże wszystkich dzieci z zespołem Downa. W przypadku schorzenia przyczyna tkwi w zmianach anatomiczno-funkcjonalnych charakterystycznych dla tego syndromu genetycznego. SŁOWA KLUCZOWE: zespół Downa, mowa, sygmatyzm międzyzębowy PEOPLE SPEECH WITH DOWN’S SYNDROME VERSUS INTERDENTAL LISPING PHENOMENON SUMMARY The article discusses Down syndrome and its specific speech development and verbal communication aspects. Speech development differs from the typically developing peers. Delays are adequate to the intellectual level. The higher degree of impairment, the poorer vocabulary and grammatical forms and, above all, less intelligibility of speech in front of the surroundings. Interdental lisping phenomenon occurring in patients with harmonious development also applies to almost all children with Down syndrome. In case of the syndrome, the cause lies in the anatomical and functional changes characteristic of that genetic disease. KEY WORDS: Down syndrome, speech, interdental lisping W ostatnich latach zjawisko zespołu Downa jest bogato opisane zarówno w piśmiennictwie medycznym, pedagogicznym, jak i logopedycznym. Badania nad zespołem prowadzone są na całym świecie, gdyż choroba genetyczna występuje na wszystkich kontynentach, niezależnie od rasy ludzkiej czy miejsca zamieszkania (Minczakiewicz 2001: 27). 276 IWONA MICHALAK-WIDERA Wcześniejsza wiedza na temat jakości życia osób z zespołem Downa była niedostateczna i ograniczona możliwościami postępu medycyny. Częstokroć rodzice nowo narodzonych dzieci dotkniętych przypadłością otrzymywali od personelu medycznego informacje, że życie ich dziecka będzie zdecydowanie ograniczone czasowo, a możliwości intelektualne nie będą pozwalały na normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Rozwój medycyny diametralnie zmienił wcześniej prezentowane poglądy. Dzieci z zespołem Downa od chwili urodzenia są stale nadzorowane przez specjalistów wielu dziedzin medycznych, w tym kardiologów, endokrynologów, laryngologów, ortopedów, neurologów, audiologów czy ortodontów. Dzięki wczesnemu wspomaganiu rozwoju dostępnemu w placówkach oświatowych w postaci terapii pedagogicznej, psychologicznej, logopedycznej, a także oddziaływaniom specjalistów rehabilitacji ruchowej, nastąpił postęp w funkcjonowaniu zarówno somatycznym, jak i intelektualnym osób z zespołem Downa. Na jakość życia dzieci ze schorzeniem genetycznym składa się między innymi możliwość werbalnego komunikowania się ze społeczeństwem. Zaspokojenie potrzeby wyrażania słowem własnych myśli i pragnień stanowi nieodzowny warunek realizacji wielu innych potrzeb, równocześnie wnosząc ogromne znaczenie dla ogólnego rozwoju dziecka. Proces nabywania sprawności językowej, pomimo podejmowania wczesnych oddziaływań logopedycznych, odbiega od rozwoju mowy harmonijnie rozwijającego się dziecka i zależy od poziomu rozwoju psychomotorycznego. Głużenie dzieci z zespołem Downa opóźnia się w stosunku do prawidłowo rozwijających się rówieśników, występuje bowiem między 4. a 13. miesiącem życia. Gaworzenie pojawia się między 7. miesiącem życia a 6. rokiem życia. Okres wyrazu, normatywnie przypadający na drugi rok życia, w przypadku schorzenia wydłuża się niewspółmiernie do normy, przypada bowiem na 18. miesiąc do 10. roku życia. Opóźnienia początkowych okresów rozwojowych w mowie mają odzwierciedlenie w ostatnim etapie, tzw. swoistej mowy dziecięcej, przedłużającym się do około 13.–14. roku życia dziecka z zespołem Downa (Waszczuk 2005: 11). Wieloletnie doświadczenia w pracy logopedycznej z dziećmi z chorobą genetyczną potwierdzają ogromne znacznie permanentnej opieki lekarskiej oraz wcześnie podejmowanych oddziaływań ogólnorozwojowych, w tym i w zakresie mowy, a także wsparcia ze strony środowiska rodzinnego. Rodzice dzieci z niepełnosprawnością muszą pokonać żałobę po stracie dziecka nienarodzonego, lęki i obawy odnoszące się do jego przyszłego życia, by rozpocząć długoletnie, systematyczne wycho- Mowa osób z zespołem Downa, a zjawisko sygmatyzmu... 277 wywanie i edukację opartą na zrozumieniu i zaspokajaniu potrzeb akceptacji, opieki i pomocy (por. Kościelska 1998; Kielin 2002; Olechnowicz 2010). Zdaniem Krystyny Rożnowskiej środowisko, w jakim wychowywane jest chore dziecko, przekłada się na jego rozwój intelektualny i socjalny (Rożnowska 2007: 30). Dzieci z zespołem Downa w przeważającej liczbie przypadków wykazują lekki stopień upośledzenia umysłowego, w mniejszej grupie poziom umiarkowany, w niewielkim procencie natomiast znaczne upośledzenie intelektu. Nieliczną grupę prezentują dzieci osiągające poziom rozwoju umysłowego bliski normie intelektualnej (Rożnowska 2007: 30). Umiejętność wypowiadania się opanowują dzieci, których rozwój intelektualny przebiega na wyższym poziomie, czyli mieści się w granicach upośledzenia lekkiego i umiarkowanego. Angielski lekarz John Langdon Haydon Down w 1866 roku opisał jako pierwszy schorzenie, wymieniając około dwunastu cech typowych dla zespołu Downa, z powodu skośnego ustawienia szpar ocznych nazwał go mongolizmem. Po niemalże stu latach, w roku 1959, dostrzeżono zależność pomiędzy występowaniem zmian fizycznych a anomalią chromosomów polegającą na obecności dodatkowego chromosomu w 21. parze kodu genetycznego (Rożnowska 2007: 19–20). Zespół Downa spowodowany jest nieprawidłowością w programie genetycznym komórek rozrodczych ojca lub matki. Nowo narodzone dziecko posiada dodatkowy chromosom mający wpływ na charakterystyczny wygląd i opóźnienia ogólnorozwojowe. Zwykła trisomia chromosomu 21., w której każda komórka ciała posiada dodatkowy chromosom, występuje w 90–95% przypadków. Prawidłowe komórki przemieszczone z komórkami trisomicznymi zawierającymi dodatkowy chromosom o postaci mozaikowatej to 2–5% przypadków. „W dalszych 2–5% przypadków dodatkowy chromosom bywa dołączony do innego chromosomu i stan taki określa się jako trisomię 21 z translokacją” (Cunningham 1992: 102). Obecność dodatkowego chromosomu 21. zakłóca normalny, prawidłowy wzrost i rozwój dziecka, przyczyniając się do nieharmonijnego rozwoju psychofizycznego. Elżbieta Maria Minczakiewicz definiuje zespół Downa jako „wrodzony zespół objawów i cech charakterystycznych rozpoznawanych u człowieka już w chwili jego urodzenia” (Minczakiewicz 2001: 12). Do najbardziej typowych symptomów zalicza się wąskie, krótkie, skośnie ustawione szpary powiekowe, z często występującym fałdem skórnym pokrywającym wewnętrzny kąt oka. Na tęczówce oczu umiejscowione są małe, jasne plamki, niewpływające na jakość widzenia. Głowa 278 IWONA MICHALAK-WIDERA jest mniejsza, często spłaszczona z tyłu, twarz płaska, zaś szyja krótka. Małżowiny uszne są zazwyczaj małe i nisko położone. Jama ustna jest mniejsza w stosunku do prawidłowo rozwijających się rówieśników, stąd język sprawia wrażenie zbyt dużego. Z powodu hipotonii mięśni żuchwy usta są często otwarte, a widoczny język całą masą spoczywa na dnie jamy ustnej. Podniebienie twarde jest wąskie i wysoko wysklepione, natomiast podniebienie miękkie bywa skrócone. Kończyny są krótsze i grube w stosunku do długości tułowia. Palce rąk bywają zazwyczaj skrócone, a mały palec cechuje szpotawość (por. Minczakiewicz 1998 2001; Rożnowska 2007). Potoczne opinie niesłusznie wskazują na uzależnienie intensywności występowania cech fizycznych od poziomu intelektualnego. Wyniki badań nie potwierdzają tychże poglądów, wskazują natomiast na zależność stopnia upośledzenia umysłowego od sprawności komunikacyjnej. Terapia logopedyczna winna rozpocząć się tuż po urodzeniu dziecka (por. Minczakiewicz 1998, 2001; Waszczuk 2005) początkowo w postaci oddziaływań w ramach wczesnego wspomagania rozwoju mowy, a w przypadkach znacznych opóźnień w mowie także wsparciem komunikacją alternatywną, w szczególności Programem Językowym „Makaton”, czyli systemem gestów i symboli graficznych pomagających dziecku w komunikowaniem się z najbliższym otoczeniem. W związku z utrzymującym się słabym napięciem mięśniowym i zmianami anatomicznymi narządów mownych, np. zbyt małą jamą ustną i niemieszczącym się w niej językiem, oddziaływania logopedyczne po okresie edukacji wczesnoszkolnej winny koncentrować się na treningu emisyjno-dykcyjnym, poprzez przede wszystkim ćwiczenia oddechu brzuszno-żebrowego i narządów mowy, fonację samogłosek i spółgłosek: cicho – głośno, wysoko – nisko, długo – krótko oraz usprawnianie pracy rezonatorów głowowego i piersiowego, a szczególnie mieszanego (por. Tarasiewicz 2003, Walczak-Deleżyńska 2004, Sipowicz 2009). W niewielkiej liczbie przypadków ma miejsce stosunkowo wczesny i dobry poziom rozwoju mowy czynnej, natomiast wypowiedzi zdecydowanej większości dzieci z zespołem Downa w wieku przedszkolnym są niezrozumiałe dla osób spoza najbliższego kręgu. Specjaliści dziedziny podkreślają wieloczynnikowość etiologii zjawiska, w tym nieprawidłowości w budowie anatomicznej aparatu artykulacyjnego, przenoszące się na zaburzone funkcjonowanie narządów mownych oraz słabą koordynację oddechową spowodowaną ograniczoną pojemnością płuc (por. Waszczuk 2005; Kaczan 2008; Minczakiewicz 1998). Istotną kwestią jest obniżony poziom intelektualny osób z zespołem Downa, mający wpływ na jakość komunikacji werbalnej. Mowa osób z zespołem Downa, a zjawisko sygmatyzmu... 279 Zbigniew Tarkowski dokonał podsumowania wyników badań struktury wypowiedzi osób z upośledzeniem umysłowym, które przedstawiają się następująco: – „Osoby upośledzone umysłowo budują krótsze wypowiedzi niż osoby z normą intelektualną. Wraz z pogłębianiem się niedorozwoju ulega skracaniu długość wypowiedzi. – Słownictwo osób niedorozwiniętych umysłowo jest zdecydowanie uboższe niż słownik jednostek normalnych. Jednostki niedorozwinięte posługują się przede wszystkim rzeczownikami i czasownikami, podobnie jak osoby normalne, ale zdecydowanie rzadziej używają przymiotników, przysłówków, zaimków, liczebników, spójników, przyimków. Ich słownik jest konkretny, rzadko występują w nim określenia abstrakcyjne. Wraz z pogłębianiem się upośledzenia słownik ubożeje. – W wypowiedziach osób upośledzonych umysłowo dominują zdania proste oraz niekompletne. Jeśli budują one zdania złożone, to głównie współrzędnie łączne lub przeciwstawne. Wypowiedzi formułują przeważnie w czasie teraźniejszym, rzadziej przeszłym, a sporadycznie przyszłym. Wraz z pogłębianiem się upośledzenia struktura wypowiedzi wyraźnie ubożeje. – Dzieci lekko upośledzone umysłowo budują niemalże trzykrotnie więcej zdań z błędami składniowymi niż dzieci z normą umysłową. Błędy te występują częściej w zdaniach pojedynczych. Ich charakter jest jednakowy u dzieci lekko upośledzonych i normalnych. Błędy te polegają na braku koordynacji form gramatycznych oraz na braku niezbędnych lub nadmiarze zbędnych elementów w zdaniach. Z wiekiem liczba błędów składniowych spada” (Tarkowski 2003: 205–206). Powyższa wiedza wnosi istotne znaczenie dla podejmowania efektywnej terapii logopedycznej osób z zespołem Downa. Grażyna Jastrzębowska i Olga Pelc-Pękala podkreślają, iż nadrzędnym celem terapii logopedycznej dzieci z zespołem Downa jest usprawnienie procesu komunikacji. Efektem długoterminowo prowadzonego postępowania logopedycznego winno być samodzielne radzenie sobie w życiu, nie zaś uzyskanie czystej, prototypowej mowy (Jastrzębowska, Pelc-Pękala 2003b: 245). W oddziaływaniach logopedycznych należy koncentrować się na wzbogacaniu słownictwa niezbędnego dla codziennych kontaktów z najbliższym otoczeniem, w którym dominować winny w największej liczbie rzeczowniki i czasowniki. Ważną kwestią jest także wdrażanie 280 IWONA MICHALAK-WIDERA do stosowania poprawnych form gramatycznych oraz adekwatnego do sytuacji posługiwania się czasem teraźniejszym, przeszłym i przyszłym. Uzyskiwanie normatywnych głosek w terapii dzieci z zespołem Downa jest zatem sprawą drugorzędną. Jednakże problem sygmatyzmu międzyzębowego, bardzo często występujący w przypadku choroby genetycznej – podobnie jak u dzieci harmonijnie rozwijających się – wymaga postępowania logopedycznego od momentu pojawienia się wady. Problem może wystąpić w początkowej fazie rozwoju mowy podczas wypowiadania głosek [t], [d], [n], czasem [l], a następnie szeregów ciszącego, syczącego i szumiącego oraz sporadycznie [r]. Sygmatyzm (Jastrzębowska, Pelc-Pękala 2003a: 412; Kania 2001: 31), określany również seplenieniem (Styczek 1981: 486; Demel 1994: 32; Minczakiewicz 1997: 88), czyli nieprawidłowa wymowa głosek dentalizowanych, tj. szeregu szumiących, syczących i ciszących, należy do najczęściej występujących zniekształceń w obrębie systemu fonologiczno-fonetycznego. Wśród przyczyn sygmatyzmu wyróżnia się słabą sprawność narządów mownych, np. mięśnia okrężnego warg, brak pionizacji języka czy infantylny sposób połykania, a także nieprawidłową budowę narządów mowy, tj. makroglosję, mikroglosję bądź ankyloglosję, wady zgryzu, czyli tyłozgryz, przodozgryz, zgryz otwarty, braki w uzębieniu stałym lub mlecznym, diastemę albo rozszczep wargi i/lub podniebienia. Etiologię zjawiska mogą stanowić także zaburzenia słuchu fonemowego, niedosłuch, błędy pielęgnacyjne, tj. zbyt długie karmienie butelką ze smoczkiem czy podawanie smoczka-gryzaczka, również ssanie kciuka albo częste przechodzenie chorób górnych dróg oddechowych, prowadzące do oddychania przez usta, bądź też nieprawidłowe wzorce wymowy najbliższego otoczenia (Skorek 2000: 162; Jastrzębowska, Pelc-Pękala 2003a: 413). W sygmatyzmie występują trzy rodzaje realizacji dźwięków: – mogisygmatyzm (Minczakiewicz 1997: 89), tzw. elizje (Kania 2001: 15), czyli brak wypowiadania niektórych głosek dentalizowanych; – parasygmatyzm (Minczakiewicz 1997: 89), czyli substytucje (Kania 2001: 16), tj. zastępowanie jednych głosek innymi, wymawianymi prawidłowo; – sygmatyzm właściwy (Minczakiewicz 1997: 89), tj. deformacje (Kania 2001: 18), czyli zniekształcenia brzmienia głosek dentalizowanych, spowodowane nieodpowiednim miejscem artykulacji. Mowa osób z zespołem Downa, a zjawisko sygmatyzmu... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 281 Stwierdza się wiele rodzajów tego zaburzenia. Najczęściej występujące to: sygmatyzm międzyzębowy, zwany również interdentalnym lub śródzębnym, charakteryzujący się wysuwaniem języka między przednie siekacze, tzw. interlabialis przy wypowiadaniu głosek dentalizowanych, z czasem również głosek [t], [d], [n] oraz [r], rzadziej [l]. Istnieje również możliwość wysuwania prawo- bądź lewostronnie języka między zęby trzonowe, tj. interdentalis. Rozpoznanie zaburzenia ułatwia wyraźnie widoczny język między zębami trzonowymi podczas wypowiadania desygnatów głosek, trzymanych ponad głową dziecka; sygmatyzm boczny, czyli lateralny, spowodowany niesymetrycznym ułożeniem języka podczas artykulacji. Strumień powietrza, zamiast środkiem jamy ustnej, może przechodzić prawo-, lewo- bądź obustronnie. Zniekształcenie może dotyczyć także głosek [t], [d], [n] i [r]; sygmatyzm przyzębowy, tj. addentalny, który odznacza się zbyt mocnym przyleganiem przodu języka do wewnętrznej strony dolnych zębów. Brak rowka powoduje, że powietrze rozchodzi się szerokim strumieniem. Jest to najczęściej spotykana deformacja u osób dorosłych. Przyczyną utrzymywania się wady do wieku dorosłego jest prawdopodobnie brak podejmowania terapii w wieku dziecięcym z racji słabo rozpoznawanych różnic dźwiękowych w porównaniu z normą wymawianiową; sygmatyzm wargowo-zębowy, tzn. labio-dentalny, polega on na wytworzeniu szczeliny między dolną wargą a górnymi siekaczami lub odwrotnie – górną wargą, a dolnymi siekaczami. Powstający dźwięk przypomina ostro brzmiącą głoskę [f]; sygmatyzm świszczący, czyli stridensalny, dotyczący najczęściej osób z diastemą i lukami między zębami stałymi. Podczas artykułowania głosek dentalizowanych język tworzy zbyt głęboki rowek, co sprzyja przepływowi powietrza z dużą siłą i brakiem oporu uzębienia spowodowanym nieregularnością ustawienia zębów; sygmatyzm nosowy, tj. nasalny, bądź nazalizacja. Wyróżniamy dwa rodzaje nasalizacji: częściową i całkowitą. Pierwszą cechuje prawidłowy układ języka przy niezupełnie opuszczonym podniebieniu miękkim. Powietrze, przechodząc równocześnie przez usta i nos, sprzyja powstaniu dodatkowego szmeru nosowego. Przy sygmatyzmie nosowym całkowitym język zwiera się z podniebieniem miękkim. Powietrze kierowane jest przez nos, powodując nieprzyjemny poszum nosowy; 282 IWONA MICHALAK-WIDERA 7. sygmatyzm krtaniowy, laryngealny, to szmer wytwarzany w krtani zamiast głosek dentalizowanych. Spowodowany jest przez strumień wydychanego powietrza, który rozsuwa głośnię. Sytuacja ta ma miejsce w przypadkach wiotkości mięśni krtani i nagłośni lub rozszczepach podniebienia (Skorek 2000: 144–153; Cieszyńska 2003: 28–29). W przeważającej grupie dzieci z zespołem Downa czubek języka zarówno w fazie spoczynkowej, jak i podczas artykulacji widoczny jest pomiędzy wargami. Z obserwacji własnych wynika, iż pomimo wieloletnich oddziaływań logopedycznych utrzymuje się pozanormatywna artykulacja głosek szumiących, syczących, ciszących oraz [t], [d], [n]. Brak czystości wymawianiowej kilkunastu głosek, spowodowanej ich międzyzębową wymową, utrudnia zrozumiałość wypowiedzi nie przez osoby najbliższe, które przyswoiły specyficzny język dziecka, lecz przez środowisko pozadomowe. Potwierdza to pogląd naukowców dziedziny, podkreślających potrzebę priorytetowej komunikatywności osób z omawianym zespołem i akceptujących brak prototypowości głosek. Istotne jest zatem niezaprzestawanie terapii sygmatyzmu międzyzębowego. W celu utrzymywania poprawnych kontaktów interpersonalnych istotne byłoby nie tylko oddziaływanie logopedyczne, ale również wprowadzanie szerokiej gamy ćwiczeń emisji głosu, w postaci treningu oddechowego, fonacyjnego, usprawniającego aparat mowy oraz rezonatory. Stale prowadzona terapia logopedyczna, wsparta ćwiczeniami z emisji głosu, sprzyjałaby poprawie jakości wypowiedzi osób z zespołem Downa. Bibliografia Cieszyńska J., 2003, Metody wywoływania głosek, Kraków. Cunningham C., 1992, Dzieci z zespołem Downa. Poradnik dla rodziców, Warszawa. Demel G., 1994, Minimum logopedyczne nauczyciela przedszkola, Warszawa. Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., 2003a, Diagnoza i terapia zaburzeń artykulacji (dyslalii), [w]: Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t. 2: Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski., G. Jastrzębowska, Opole, s. 403–449. Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., 2003b, Metodyka ogólna diagnozy i terapii logopedycznej, [w]: Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t. 2: Zaburzenia komunikacji językowej u dzie- Mowa osób z zespołem Downa, a zjawisko sygmatyzmu... 283 ci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski., G. Jastrzębowska, Opole, s. 305–347. Kaczan T., 2008, Wczesna rehabilitacja mowy i jej znaczenie u dzieci z zespołem Downa, [w:] Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka, red. B. Cytowska., B. Winczura, Kraków, s. 349–362. Kania T., 2001, Szkice logopedyczne, Lublin. Kielin J., 2002, Jak pracować z rodzicami dziecka upośledzonego, Gdańsk. Kościelska M., 1995, Oblicza upośledzenia, Warszawa. Minczakiewicz E.M., 1997, Mowa – rozwój – zaburzenia – terapia, Kraków. Minczakiewicz E.M., 1998, Gdy u dziecka rozpoznano zespół Downa. Poradnik dla rodziców i wychowawców, Kraków. Minczakiewicz E., 2001, Jak pomóc w rozwoju dziecka z zespołem Downa. Poradnik dla rodziców i wychowawców, Kraków. Olechnowicz H., 1991, Portrety psychologiczne dzieci upośledzonych umysłowo i wskazania do pracy wychowawczo-terapeutycznej, Warszawa. Rożnowska K., 2007, Dziecko z zespołem Downa, Warszawa. Sipowicz J., 2009, Ja i mój głos, Brzezia Łąka, Skorek E. M., 2000, Z logopedią na ty. Oblicza wad wymowy, Warszawa. Styczek I., 1981, Logopedia, Warszawa. Tarasiewicz B., 2003, Mówię i śpiewam świadomie. Podręcznik do nauki emisji głosu, Kraków. Tarkowski Z., 2003, Zaburzenia mowy u dzieci upośledzonych umysłowo, [w]: Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t. 2: Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski., G. Jastrzębowska, Opole, s. 203–210. Walczak-Deleżyńska M., 2004, Aby język giętki.... Wybór ćwiczeń artykulacyjnych od J. Tennera do B. Toczyskiej, Wrocław. Waszczuk H., 2005, Poradnik logopedyczny dla rodziców dzieci z zespołem Downa, Gdańsk. Halina Pawłowska-Jaroń Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie FUNKCJONOWANIE RODZINY DZIECKA ZE SPEKTRUM OBJAWÓW EKSPOZYCJI NA ALKOHOL W ŻYCIU PŁODOWYM STRESZCZENIE Autorka porusza zagadnienie wieloaspektowego funkcjonowania rodziny dziecka z płodowym zespołem alkoholowym – zaburzenia struktury i funkcji rodziny, konsekwencje emocjonalne i społeczne. SŁOWA KLUCZOWE: FASD, funkcjonowanie społeczne, zaburzenia rozwoju, cho- roba przewlekła FUNCTIONING OF THE FAMILY OF THE CHILD WITH THE FETAL ALCOHOL SPECTRUM DISORDER SUMMARY The author is bringing up the issue of multifaceted functioning of the family of the child with the fetal alcohol syndrome – disorders of the structure and the function of the family, emotional and social consequences. KEY WORDS: FASD, social functioning, development disorders, chronic disease Sytuacja rodzinna, jej wpływ na rozwój i kształtowanie się osobowości człowieka, zwłaszcza w pierwszych kilkunastu latach życia, w tym także sytuacja dzieci przewlekle chorych somatycznie i psychicznie jest przedmiotem zainteresowań badaczy. „To rodzina jest podstawowym środowiskiem rozwoju człowieka” (Kawczyńska-Butrym 2000: 85). Znaczenie i rola rodziny nabiera nieco innego wymiaru, gdy rozważamy sytuację dziecka niepełnosprawnego, dziecka z zaburzonym rozwojem czy wreszcie dziecka przewlekle chorego. W każdym z tych przypadków warunki środowiskowe i wychowawcze w znaczący sposób wpływają na rozwój potencjalnych możliwości dziecka. Rodzina wychowująca dzieci, o których mowa, jest w podstawowym wymiarze taka jak inne, a choroba, niepełnosprawność może być udziałem każdej (Zimbardo 1997). 286 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ Sytuację rodzin dzieci dotkniętych zaburzeniami ze spectrum FASD, podobnie jak innymi globalnymi zaburzeniami rozwoju, można w wielu wymiarach porównywać z sytuacją rodzin dzieci przewlekle chorych. „Zmiany będące konsekwencją choroby1 można rozpatrywać na kilku płaszczyznach. Pierwsza dotyczy zaburzenia struktury i funkcji rodziny, kolejna wyraża się w jej sytuacji finansowej, trzecia natomiast związana jest z konsekwencjami społecznymi” (Kawczyńska-Butrym 2000: 86). Informacja, że u dziecka zdiagnozowano czy zaobserwowano objawy FASD jest bodźcem, który zakłóca rytm rodziny, wywołuje silny wstrząs psychiczny. Wiadomość o chorobie, nieprawidłowym rozwoju dziecka jest zawsze jedną z najtrudniejszych wiadomości, jaką otrzymują i muszą przyjąć rodzice. Często brzmi jak wyrok i prawie zawsze jest szokiem. „Nieprawidłowości rozwoju dziecka jako takie zawsze budzą sprzeciw i są niemożliwe do zaakceptowania, gdyż towarzyszą im silne pragnienia polepszenia sytuacji swojej i dziecka” (Sokołowska 1998: 27). Równocześnie rodzina dokonuje przewartościowania emocji, celów, dążeń i wartości. Poczucie odpowiedzialności za dziecko prowadzi do zmian jakości funkcjonowania rodziny jako całości i każdego z jej członków. Tryb życia zostaje podporządkowany staraniom o przywrócenie – w najszerszym tego rozumieniu – zdrowia. To, co dotychczas było uporządkowane, zostaje zakłócone, staje się niepewne, nieprzewidywalne. Choroba, niepełnosprawność dziecka jest różnie postrzegana przez rodziców, ale i rodzeństwo. Jeśli przeważa poczucie krzywdy i zagrożenia, istnieje poważne niebezpieczeństwo wymiernego osłabienia sił fizycznych i psychicznych opiekunów (Obuchowska, Krawczyński 1991). Sytuacja dziecka o specyficznych potrzebach może też stanowić wyzwanie stawiane przez los zarówno dziecku, jak i jego najbliższym. Taka reakcja na problem to, z jednej strony, mobilizacja, pobudzenie do podejmowania często sporego wysiłku, z drugiej korzystne dla relacji wewnątrzrodzinnych odejście od trudnych pytań: „dlaczego my?”, „czyja to wina?”, a zastąpienie ich konstruktywnymi „Co w tej sytuacji można zrobić, jak pomóc?”. Istotna jest także sytuacja społeczna dziecka o zaburzonym rozwoju. Często ten aspekt w niebagatelny sposób może wpływać na jakość prowadzonej terapii, stąd odczucia dziecka i jego rodziny w tym zakresie muszą być również uwzględniane przez terapeutę. Być może będzie to sfera wymagająca szczególnie troskliwego wsparcia. Brak prawidłowych relacji społecznych wyzwala zarówno w dziecku, jak i jego naj1 Również niepełnosprawności fizycznej czy psychicznej (przypis autora). Funkcjonowanie rodziny dziecka ze spektrum objawów ekspozycji... 287 bliższych poczucie osamotnienia, które modyfikuje motywację do pracy, ale i osłabia wiarę w swoje możliwości. Barbara Antoszewska wskazuje, że choroba, zaburzenie rozwoju „oznacza także sigmę, dewiację, etykietowanie i wyznacznik dla przebiegu drogi życiowej. Zdarza się, że osoby zdrowe utrwalają swój stosunek do osoby chorej, uznając ją mimo poprawy zdrowia, a nawet wyzdrowienia za nie w pełni sprawną. Proces społecznego funkcjonowania dziecka chorego może być utrudniony napotykanymi w życiu barierami związanymi z niepożądanymi reakcjami otoczenia społecznego, takimi jak stereotypy, piętnowanie i negatywne postawy. Stereotypy dotyczące osób chorych to słabość, lękliwość, niepewność siebie. Z kolei zjawisko piętnowania, które łączy się z reakcją odrzucenia, wytwarzania dystansu, a często i agresji, jest jednym z mechanizmów izolacji społecznej” (Antoszewska 2011: 33). Rozpatrując psychologiczne następstwa zaburzonego rozwoju, przewlekłej choroby z punktu widzenia dotkniętej nimi osoby, trzeba wspomnieć o – lęku, smutku, poczuciu zagrożenia; – koncentracji na potrzebach podstawowych (picie, jedzenie, poczucie bezpieczeństwa); – koncentracji na aktualnej sytuacji, na „tu i teraz”, niechęci do planowania i myślenia o przyszłości; – poddaniu w wątpliwość czy utracie perspektywy życiowej oraz nadziei; – poczuciu braku wpływu na zdarzenia; – obniżeniu samooceny, poczucia własnej wartości, poczuciu wstydu i bycia innym; – obniżeniu motywacji do działania. W świetle powyższych rozważań praca terapeuty, w tym również logopedy, który często, zwłaszcza w przypadku dzieci z zaburzonym rozwojem, jest osobą mającą najczęstszy kontakt z dzieckiem i jego rodziną, oprócz niwelowania skutków nieprawidłowego rozwoju, winna dotyczyć pomocy psychoterapeutycznej, w następujących obszarach: – stwarzanie warunków i stymulowanie rozwoju psychoruchowego, intelektualnego i społecznego dziecka; – poszukiwanie wraz z dzieckiem takich obszarów aktywności, które są dla niego dostępne i dozwolone; pomimo choroby proponowanie takich działań, z których może czerpać radość i satysfakcję; – odbudowa poczucia bezpieczeństwa; – radzenie sobie z przykrymi uczuciami – uczenie się rozmawiania o terapii, uczuciach z nią związanych i innych trudnych sprawach; 288 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ – budowanie u dziecka motywacji do życia i działania; – umacnianie w dziecku poczucia własnej wartości poprzez stwarzanie sytuacji umożliwiających mu kreatywne działania, odnoszenie sukcesu oraz dokonywanie samodzielnych wyborów; – zachęcanie dziecka do tworzenia planów i myślenia o przyszłości oraz pomaganie w ich realizacji; – wyrabianie w dziecku poczucia wpływu na zdarzenia, szukanie sfer i obszarów aktywności, w których jest to możliwe; umożliwienie dziecku wykazania się samodzielnością w podejmowanych decyzjach i działaniach; – budowanie przyjaznych relacji z rówieśnikami; – pomoc w utrzymywaniu dobrej atmosfery w rodzinie; – korygowanie nieprawidłowych relacji w rodzinie wynikających z sytuacji związanej z organizacją opieki nad dzieckiem (np. sytuacja pomijanego rodzeństwa); – eliminowanie u członków rodziny obaw, lęków przed kontaktem z dzieckiem; – przeciwdziałanie postawom hiperparentingu2. Sytuacja rodziny dziecka ze zdiagnozowanym syndromem FASD nie odbiega w swym obrazie od sytuacji rodzin dzieci przewlekle chorych czy prezentujących całościowe zaburzenia rozwoju. Dla rodzica oznacza to, oprócz ustawicznego usprawniania w zakresie trudności w komunikacji i słabości (również niepełnosprawności) fizycznej, konieczność radzenia sobie z nietypowym zachowaniem i nieprawidłowościami w kontaktach społecznych. Specyficzne funkcjonowanie tych dzieci objawia się tym, iż – dzieci, a później i młodzież z FASD nie mogą pełnić ról i obowiązków człowieka zdrowego, ponieważ są nierozumiane przez społeczeństwo; – ich zaburzenia często nie są odpowiednio wcześnie wykryte, przez co czują się pokrzywdzone w roli człowieka chorego, ponieważ wymagania wobec tych dzieci nie są przystosowane do ich możliwości psychofizycznych; 2 Nadmierna opiekuńczość, kontrola, obecność rodzica powoduje pewnego rodzaju ubezwłasnowolnienie dziecka. Konsekwencją jest brak samodzielności, nieumiejętność zwrócenia się do kogoś po pomoc – dziecko, żyjąc pod swoistym, bezpiecznym w odczuciu rodziców „kloszem”, szybko uczy się metod emocjonalnego szantażowania swoich bliskich, by tylko osiągnąć swoje cele. Równocześnie dziecko obawia się nowych sytuacji, nie odnajduje się w nich, nie potrafi sobie w takich przypadkach radzić. Paradoksalnie, ta stworzona w dobrej wierze przez rodziców przestrzeń wokół dziecka jest uboga i jednostajna, przewidywalna i jako taka nie sprzyja rozwojowi (zob. Brzezińska 2009). Funkcjonowanie rodziny dziecka ze spektrum objawów ekspozycji... 289 – postrzegane są przez otoczenie jako osoby nieprzystosowane społecznie, trudne w wychowaniu, nastawione wrogo, które specjalnie robią na złość; – dzieci takie bardzo często nie rozumieją, że coś robią źle. Mogą żyć normalnie, jeśli odpowiednio wcześnie zostaną u nich zdiagnozowane objawy. W przeciwnym wypadku może dojść do patologicznych zjawisk wtórnych, takich jak kradzieże, zachowania antyspołeczne, porzucenie nauki szkolnej, ucieczki z domu, choroby psychiczne, samookaleczenia (w skrajnych przypadkach nawet samobójstwa) (Szumiło-Jadczak 2008). Opieka nad dzieckiem z FASD jest trudnym wyzwaniem dla rodziny. Pierwszym wyzwaniem jest poradzenie sobie najpierw z ogromnym poczuciem winy – FASD to przecież zaburzenie rozwoju, w przypadku którego jednoznacznie wskazuje się przyczynę jego wystąpienia. Kolejnym – zmierzenie się z poczuciem wstydu i deprecjonowania przez otoczenie – kontakt z alkoholem, chorobą alkoholową jest wciąż w społeczeństwie równoważny z patologią społeczną, niedostosowaniem. Kolejnym problemem, z którym rodzice muszą się zmierzyć, jest pytanie, czy informować dziecko o istocie jego problemów – informacje dotyczące incydentu alkoholowego matki mogą być tymi, które zaburzą budowanie tożsamości dziecka, jak i postrzeganie własnej rodziny. Dalsze wątpliwości rodziców mogą dotyczyć pytania czy, jak i kiedy informować otoczenie dziecka o jego problemach. Zawsze trzeba brać pod uwagę możliwość, że dane te zostaną potraktowane jako sensacja, źródło plotek, które docelowo po raz kolejny zranią dziecko – stąd też ograniczony zostaje krąg osób mogących stanowić wsparcie dla dziecka i jego opiekunów do najbliższej rodziny, przyjaciół, by uchronić dziecko przed stygmatyzacją w jego środowisku. Takie dziecko wymaga więcej cierpliwości, ale przede wszystkim akceptacji. Jeśli w rodzinie znajdzie akceptację, to nawiązanie prawidłowych relacji ze środowiskiem rówieśniczym, w szkole czy nawet w późniejszym życiu, będzie dla niego łatwiejsze. By pomóc dziecku z FASD w nabywaniu i opanowaniu umiejętności funkcjonowania jako członek określonej społeczności, warto zwrócić uwagę na – pilnowanie określonych pór posiłków (kontrola zachowania się przy stole, czasu spożywanego posiłku); – wyznaczanie konkretnych godzin snu (przedłużanie okresu aktywności wywołuje u nich ciągłe zmęczenie i poirytowanie); 290 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ – ustalenie harmonogramu, który pozwoli im na życie w porządku oraz stałości; ważne jest w tym wypadku, by uświadomić najbliższe otoczenie, w którym dziecko z FAS wzrasta o tego typu problemach i konsekwencjach z nich wynikających, by zapewnić dziecku bezpieczeństwo psychiczne, ale również fizyczne; – naukę współżycia społecznego poprzez utrwalanie pewnych zachowań w atmosferze rodzinnej, która przyczyni się do w miarę jak najlepszego funkcjonowania dziecka w grupie; – nieustanną pracę z dzieckiem, która uwrażliwi je na dawanie i współodczuwanie, branie uczuć innych w ogóle pod uwagę; – jasne wytyczanie granic postępowania (to wolno, tego nie wolno) z natychmiastowym wyciąganiem konsekwencji w momencie przekroczenia reguł, dzieci te są zależne od opiekuna – potrzebują podpowiedzi, co trzeba zrobić w konkretnej sytuacji (Jadczak-Szumiło 2008). Dziecko z FASD wymaga pomocy, wsparcia ze strony nie tylko rodziców, ale i rodzeństwa. Często też rodzeństwo dziecka chce mu okazać pomoc, a w bezpośrednim kontakcie otrzymuje od swojego brata czy siostry niezrozumiałą złość i wybuchy agresji. A brak wdzięczności może zniechęcać rodzeństwo do dalszego jakiegokolwiek działania na rzecz tego dziecka. Dzieci z zaburzeniami FASD są trudno akceptowane przez rówieśników, co powoduje, że pełnienie roli członka grupy jest utrudnione dla takiego dziecka. Kłopoty w relacjach z innymi wynikają z niezrozumienia specyfiki dzieci z FASD. Ich zachowania są postrzegane jako dziwne, nieodpowiednie do sytuacji, nietaktowne. Mogą przejawiać skrajnie różne zachowania w relacjach z rówieśnikami. Poczynając od izolacji społecznej, gdzie będą unikać kontaktów z rówieśnikami, kończąc na przeciwległym biegunie tych zachowań – agresji, frustracji czy kłótni z kolegami, skutkiem czego nie będą potrafiły współdziałać w grupie, zaprzyjaźnić się, a także podtrzymać jakichkolwiek przyjaźni. Dzieci z FASD nie otrzymują dodatkowej pomocy ze strony szkoły, bowiem są traktowane jako zdrowe dzieci stwarzające kłopoty, a nie jako dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. Społeczne i rodzinne oczekiwania przekraczają faktyczne możliwości dzieci z płodowym zespołem alkoholowym. Są często obciążane zadaniami zbyt trudnymi, uzyskują słabe wyniki w nauce, co mocno wpływa na ich ocenę w domu i szkole. Małe postępy szkolne pogarszają ich samoocenę, mogą prowadzić do spadku nastroju i innych objawów depresji, zachowań agresywnych. Funkcjonowanie rodziny dziecka ze spektrum objawów ekspozycji... 291 Dzieci z FASD wymagają większej uwagi ze strony opiekunów, rodziców, terapeutów w procesie wychowania, a co za tym idzie – większej świadomości istnienia i specyfiki problemów rozwojowych (Kaczmarska 2011). Pomoc rodzinom – rodzicom, ale i rodzeństwu, w ich codziennych zmaganiach się z zaburzonym funkcjonowaniem dziecka z FASD – winna być również udziałem terapeutów (pedagogów, logopedów, psychologów). Mając częsty kontakt z dzieckiem i jego najbliższymi, mają ogromne możliwości wpływania na jakość i rodzaj relacji wewnątrz rodziny. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na konieczność ustawicznego analizowania własnych oddziaływań – w każdym momencie pracy terapeutycznej trzeba mieć świadomość, że wygórowana troska, chęć pomocy może stać się tym czynnikiem, który zamiast stymulowania rozwoju, hamuje go. Właściwą drogę można ująć w słowa: traktujmy dziecko chore, dziecko z zaburzonym rozwojem na równi z dziećmi zdrowymi; wymagajmy, przydzielajmy zadania, podnośmy poprzeczkę, ale wciąż na miarę jego możliwości. Bibliografia Antoszewska B, 2011, Dziecko przewlekle chore – problemy medyczne, psychologiczne i pedagogiczne: heurystyczny wymiar ludzkiej egzystencji, Toruń. Brzezińska A.I., 2009, Drogi dziecka ku samodzielności: między sprawnością a niepełnosprawnością, [w:] Droga do samodzielności. Jak wspomagać rozwój dzieci i młodzieży z ograniczeniami sprawności, red. A.I. Brzezińska i in., Gdańsk, s. 16–27. Cytowska B., Winczura B., Stawarski A. (red.), 2008, Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, Kraków. Góralczyk E., 1996, Choroba dziecka w twoim życiu, Warszawa. Góralczyk E., 2009, Dziecko przewlekle chore. Psychologiczne aspekty funkcjonowania dziecka w szkole i przedszkolu, Warszawa. Halbig J., Wehnert R., 2007, Inni a jednak tacy sami. Zabawy z niepełnosprawnymi, Warszawa. Jadczak-Szumiło T.,2008, Neuropsychologiczny profil dziecka z FASD. Studium przypadku, Warszawa. Janeczko R. (red.), 1991, Kształcenie dzieci w zakładach leczniczych: z teorii i praktyki nauczania początkowego, Warszawa. 292 HALINA PAWŁOWSKA-JAROŃ Kaczmarska B., 2011, Problemy rodziców wychowujących dzieci z FASD, [w:] Alkoholowy Zespół Płodu. Teoria. Diagnoza. Praktyka, red. M. Banach, Kraków, s. 277–287. Kawczyńska-Butrym Z., 2000, Społeczne konsekwencje choroby i niepełnosprawności, [w:] Elementy socjologii dla pielęgniarek, red. I. Taranowicz, Z. Kawczyńska-Butrym, Lublin, s. 85–96. Klecka M., 2004, Organiczne uszkodzenia mózgu u dzieci wywołane prenatalnym działaniem alkoholu. Objawy i wczesne rozpoznanie alkoholowego zespołu płodowego FAS, „Bliżej przedszkola”, nr 4, s. 31–34. Klecka M., 2007, FAScynujące dzieci, Kraków. Kott T. (red.), 2005, Uczeń z przewlekłą chorobą i uczeń z zaburzeniami psychicznymi w szkole ogólnodostępnej: poradnik dla nauczycieli szkół ogólnodostępnych, Warszawa. Kutscher M. L., 2007, Dzieci z zaburzeniami łączonymi. ADHD, trudności w nauce, zespół Aspergera, zespół Touretta, depresja dwubiegunowa i inne zaburzenia, Warszawa. Liszcz K., 2005, Jak być opiekunem dziecka z FAS?, Toruń. Łękowski R., 1982, Popularna Encyklopedia PWN, Warszawa. Maciarz A., 2006, Dziecko przewlekle chore: opieka i wsparcie, Warszawa. Materiały Fundacji „Daj Szansę” opracowane przez lek. med. Krzysztofa Liszcza. Materiały PARPA – Polskiej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Obuchowska I., 1995, Dziecko niepełnosprawne w rodzinie, Warszawa. Obuchowska I., Krawczyński M., 1991, Chore dziecko, Warszawa. Pawłowska-Jaroń H., 2010, Dziecko z Fasd. Jak rozpoznać i pomóc. Przegląd metod terapeutycznych dla pedagogów i logopedów, Kraków; ebook – http://www.we.pl/index.php?s=karta&id=361 Pisula E., Danielewicz D., 2007, Rodzina z dzieckiem z niepełnosprawnością, Toruń. Pisula E., 2007, Rodzice i rodzeństwo dzieci z zaburzeniami rozwoju, Warszawa. Pisula E., Bargiel-Matusiewicz K., Walewska K., 2011, Oblicza rehabilitacji, Medipage, Warszawa. Sękowska Z., 1982, Pedagogika specjalna: zarys, Warszawa. Sokołowska E., 1998, Spojrzenie psychologa na małe dziecko z problemami neurologicznymi, [w:] Wybrane problemy psychologicznej diagnozy zaburzeń rozwoju małych dzieci, red. J. Rola, Warszawa, s. 84–95. Funkcjonowanie rodziny dziecka ze spektrum objawów ekspozycji... 293 Steciwko A., Kurpas D. i Sochocka L. (red.), 2010, Dziecko i jego środowisko. Wyzwania pediatrii w XXI wieku – choroby przewlekłe u dzieci, Wrocław. Ulotka Stowarzyszenia Zastępczego Rodzicielstwa – Oddział Śląski: „Osiem Kroków: Jak postępować z dziećmi z zespołem alkoholowym FAS. PROGRAM FAStryga”. Zimbardo P.G., Ruch F.L., 1997, Psychologia i życie, Warszawa. Agnieszka Sowa Studia Doktoranckie Wydziału Filologicznego Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie DZIECKO W PLACÓWCE, CZYLI O SZANSACH I NIEDOSTATKACH WCZESNEJ INTERWENCJI LOGOPEDYCZNEJ W ŻŁOBKU STRESZCZENIE Autorka przedstawia rozważania na temat wczesnej interwencji logopedycznej w środowiskach żłobkowych. Analizuje czynniki, które mogą mieć bezpośredni i/lub pośredni wpływ na nabywanie języka u dzieci w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym przebywających w placówkach oświatowo-wychowawczych dla dzieci do lat 3. Przedstawia propozycje wprowadzenia zmian w celu poprawy warunków stymulujących rozwój dziecka, w tym rozwój mowy. SŁOWA KLUCZOWE: cele i zadania żłobka, plastyczność mózgu, czynności pry- marne, adaptacja A CHILD IN THE NURSERY – OPPORTUNITIES AND SHORTCOMINGS OF EARLY LOGOPEDIC INTERVENTION SUMMARY The author introduces the topic of early speech-therapy intervention in crèche environment. Moreover, the author analyses factors that may have direct and/or indirect influence on children’s language acquisition at the infant age and later who are in educational institutions for three –year- old children. The author introduces ideas for changes in order to improve conditions that stimulate child’s development and in this speech development. KEY WORDS: crèche’s targets and tasks, brain adaptability, primal actions, adap- tation WPROWADZENIE Przygotowane opracowanie jest rekonesansem zagadnień związanych z wczesną interwencją logopedyczną, którą powinny być otoczone niektóre dzieci korzystające z opieki w żłobku. Przedstawione refleksje związane z tym tematem wynikają z własnych doświadczeń związanych z pracą w tego typu placówce. Przedmiotem moich zainteresowań jest zatem dziecko i jego rozwój, a w szczególności tak rzadko podejmowana problematyka wczesnej opieki logopedycznej nad dziećmi w wieku 296 AGNIESZKA SOWA niemowlęcym i poniemowlęcym w kontekście możliwości, jakie otwiera żłobek. Jednakże warto wskazać także na pewne trudności związane z tym tematem, których nie sposób nie dostrzegać. Problem ten jest ważny, gdyż o konieczności organizowania opieki logopedycznej w szkole i przedszkolu wątpliwości nie ma. Nie można jednak tego powiedzieć na temat żłobków. Z HISTORII OPIEKI NAD MAŁYM DZIECKIEM W ŻŁOBKU Pierwszą formą opieki nad dzieckiem w Polsce była dobroczynna działalność Kościoła. Ten rodzaj opieki istniał do końca XV wieku. W następnym stuleciu zaczęły funkcjonować pierwsze zakłady dobroczynne, które z biegiem lat stały się ochronkami. W Polsce żłobki powstawały głównie dzięki właścicielom fabryk oraz działalności stowarzyszeń zakonnych. Pierwszy żłobek powstał w 1857 roku w Warszawie (Telka 2009). W okresie II wojny światowej w znaczny sposób wzrosła liczba dzieci potrzebujących pomocy. Po zakończeniu działań wojennych powstawały specjalne placówki dla sierot oraz dla dzieci rodziców zaangażowanych w odbudowę zniszczonego kraju. Wiele zmian, które na przestrzeni lat zachodziły w funkcjonowaniu żłobków, dotyczyło także pracy opiekuńczo-wychowawczej z dziećmi. Dużą szkodę w kreowaniu wizerunku opieki żłobkowej wyrządziły czasy PRL-u. W tamtym okresie grupy żłobkowe były bardzo liczne, a funkcja placówki ograniczała się do zapewnienia opieki pielęgnacyjnej nad powierzonymi dziećmi. Ze względu na brak wykwalifikowanej kadry, zajęcia dydaktyczne były prowadzone sporadycznie. Kolejny problem stanowiła duża liczebność grup uniemożliwiająca indywidualne podejście do dziecka oraz niewielkie nakłady finansowe płynące z budżetu państwa. Wykreowany za czasów PRL-u negatywny wizerunek żłobka wciąż funkcjonuje w polskim społeczeństwie, czego rezultatem jest niechęć części rodziców do tej formy opieki nad dzieckiem. Żłobek w dalszym ciągu kojarzy się im z miejscem, w którym dziecko jest pozostawione samemu sobie, a uwaga opiekunów ogranicza się do karmienia i przewijania. CELE I ZADANIA OPIEKI NAD MAŁYM DZIECKIEM W ŻŁOBKU W ŚWIETLE PRZEPISÓW Dzisiejsze żłobki działają już zupełnie inaczej. Tak jak inne instytucje podlegają prawom rynku, gdyż są placówkami usługowymi. Dzięki temu rodzice mogą sami decydować o wyborze placówki, do której ma Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach... 297 uczęszczać ich dziecko. Zgodnie z nową ustawą, która weszła w życie w kwietniu tego roku, rodzic ma do wyboru kilka opcji: żłobek (samorządowy lub prywatny), klub malucha, opiekę niani lub opiekuna dziennego (Ustawa z dn. 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3). Obecnie instytucje sprawujące opiekę nad dzieckiem muszą być dynamiczne w stosunku do zmieniających się warunków np. czasu pracy, rodzaju żywienia, formy pracy z małym dzieckiem, zajęć dodatkowych, współpracy z rodzicami. Do żłobka mogą uczęszczać zdrowe dzieci od ukończenia 20. tygodnia życia do 3 lat, a w wyjątkowych przypadkach, gdy niemożliwe lub utrudnione jest objęcie dziecka wychowaniem przedszkolnym do 4. roku życia. Maksymalny czas pobytu dziecka w placówce w ciągu dnia wynosi 10 godzin. W szczególnie uzasadnionych przypadkach wymiar opieki w żłobku może być na wniosek rodzica wydłużony za dodatkową opłatą (Ustawa z dn. 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3). W ramach opieki realizowane są funkcje: opiekuńcza, wychowawcza oraz edukacyjna. Do głównych zadań żłobka należą: – zapewnienie dziecku opieki w warunkach bytowych zbliżonych do warunków domowych, – zagwarantowanie dziecku właściwej opieki pielęgnacyjnej oraz edukacyjnej przez prowadzenie zajęć zabawowych z elementami edukacji, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb dziecka, – prowadzenie zajęć opiekuńczo-wychowawczych i edukacyjnych uwzględniających rozwój psychomotoryczny dziecka, właściwych do wieku dziecka, – zapewnienie dzieciom w czasie ich pobytu w żłobku odpowiedniego do wieku i stanu zdrowia wyżywienia, – współdziałanie z rodzicami w wychowaniu dziecka, – dbanie o bezpieczeństwo i zdrowie dzieci (Ustawa z dn. 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3). Skład personelu zatrudnionego w żłobku powinien być dostosowany do liczby dzieci uczęszczających do danej placówki. Jedna osoba może sprawować opiekę nad maksymalnie ośmiorgiem dzieci, a w przypadku gdy w grupie znajduje się dziecko niepełnosprawne, dziecko wymagające szczególnej opieki lub dziecko, które nie ukończyło pierwszego roku życia, maksymalnie nad pięciorgiem dzieci (Ustawa z dn. 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3). 298 AGNIESZKA SOWA W żłobku, do którego uczęszcza więcej niż dwadzieścioro dzieci, zatrudnia się przynajmniej jedną pielęgniarkę lub położną. W praktyce zazwyczaj wyodrębnione są 3 grupy, w których dzieci dobierane są pod względem wiekowym i rozwojowym. Grupa dzieci najmłodszych w wieku od 5.–12. m.ż. lub dzieci od 5.–18. m.ż. w zależności od regulaminu placówki. Grupa dzieci starszych w wieku od 18. m.ż do ukończenia 2. roku życia oraz grupa dzieci najstarszych od 2.–3. roku życia. Żłobek spełnia przede wszystkim funkcję zastępczą i kompensacyjną wobec rodziny. Dlatego też najważniejsze jest umożliwienie wychowankom poznanie siebie i swoich możliwości. Dziecko nie jest osobą w pełni dojrzałą fizycznie i psychicznie. Jest szczególnie podatną na działanie różnych bodźców (lub ich brak), które mogą trwale lub czasowo zaburzyć jego rozwój. Z tego powodu dziecko wymaga szczególnej troski ze strony opiekunów. Zadaniem rodziców i opiekunów w żłobku jest zaspokajanie potrzeb dziecka, wychowywanie go w atmosferze rodzinnego ciepła, zapewnianie bezpieczeństwa, akceptacji oraz stymulacji wszechstronnego rozwoju w zakresie: mowy i myślenia, manipulacji i konstrukcji, sprawności ruchowej, kontaktów społecznych, emocji i uczuć, wrażeń, spostrzeżeń, pamięci, uwagi i wyobraźni oraz kształtowania nawyków i przyzwyczajeń. Każde dziecko powinno być traktowane w sposób indywidualny, a rozwój dzieci jest wspomagany poprzez realizację planów pracy zgodnie z ich możliwościami, predyspozycjami i potrzebami. Bardzo ważne jest wspieranie w pokonywaniu trudności, co warunkuje prawidłowy rozwój psychiczny i funkcjonowanie społeczne dziecka (Telka 2005). LOGOPEDA W ŻŁOBKU SZANSĄ DLA MAŁYCH DZIECI Zdolność mówienia posiada tylko człowiek. W ciągu dwóch pierwszych lat życia dziecka plastyczność centralnego układu nerwowego jest największa, a narządy zmysłów osiągają wysoką zdolność funkcjonowania, gdy są intensywnie stymulowane (Cieszyńska 2001). Z punktu widzenia fizjologicznego znaczenie słowa napisanego lub wypowiadanego jest wynikiem skojarzenia wrażeń słuchowych i/lub wzrokowych. Podstawą takiego znaczenia mowy są najprawdopodobniej połączenia neuronalne, od których zależy znaczenie słów. Jak pisze Roger Bannister, „Udowodniono istnienie różnicy anatomicznej pomiędzy półkulą dominującą, a półkulą podległą (niedominującą), która polega na większej powierzchni górnej płata skroniowego po stronie dominującej” (Bannister 1992: 127). Półkule mózgowe połączone są ze sobą dwoma spoidłami – ciałem modzelowatym, zwanym również spoidłem wiel- Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach... 299 kim, oraz spoidłem przednim. Głównym zadaniem ciała modzelowatego jest koordynacja czynności ośrodków korowych obu półkul. Przecięcie lub uszkodzenie ciała modzelowatego powoduje niemożność przekazywania między półkulami informacji wzrokowych, dotykowych oraz informacji związanych z mową. Najszybciej w życiu płodowym rośnie spoidło wielkie – do drugiego roku życia podwaja swoje rozmiary, a najintensywniejszy wzrost tej struktury następuje do około 25. roku życia, następnie stopniowo zaczyna się zmniejszać (Nowicka 2000). Według ostatnich badań naukowych przeprowadzonych przy użyciu najnowocześniejszych metod obrazowania mózgu potwierdzono rolę spoidła wielkiego w procesach związanych z czytaniem i pisaniem. Ciało modzelowate rozrasta się w okresie, gdy dzieci uczą się czytać i pisać. Jest to informacja szczególnie istotna dla terapeutów – wczesne wspomaganie i stymulowanie określonych struktur mózgu może przyczynić się do poprawy ich funkcjonowania (Cieszyńska 2008). Wśród psychologów panuje powszechne przekonanie, że okres wczesnego dzieciństwa to najważniejszy etap w życiu człowieka, a zmiany rozwojowe zachodzące w tym okresie mają ogromny wpływ na dalszy rozwój człowieka. Podobnie jest z możliwościami intelektualnymi dziecka, które kształtują się poniżej 4. roku życia. Mają one wpływ na inteligencję, osobowość i zachowania społeczne dziecka. Najintensywniej mózgowie człowieka rozwija się od urodzenia do 6. roku życia osiągając 85% masy i wymiarów (Bannister 1992). Według Greenfielda mózg dziecka w pierwszym roku życia zwiększa swą objętość trzykrotnie, tym samym osiąga rozmiar trzech czwartych mózgu osoby dorosłej. Liczba neuronów jest cechą indywidualną każdego człowieka i nie zmienia się od urodzenia. Ich liczba w organizmie ludzkim to ok. 150 miliardów (tzw. doktryna neuronalna) (Gołąb 2004). Dojrzałe neurony nie są zdolne do podziału, dlatego też zwiększenie ich liczby jest niemożliwe. Należą one do grupy komórek postmitotycznych, które nie rozmnażają się w życiu pozamacicznym. Neurony stykają się ze sobą, tworząc łańcuchy lub sieci. W trakcie rozwoju zmianie nie ulegają neurony, ale sieć połączeń między nimi. W okresie niemowlęctwa następuje największy wzrost połączeń między komórkami mózgu. Stymulacja powoduje powstawanie większej liczby połączeń w mózgu, jednocześnie decyduje o sprawności pracy mózgu. Jak pisze Bogusław Gołąb, „Uszkodzenie któregokolwiek neuronu powoduje ustanie wykonywanej przez niego czynności. Istnieje możliwość wykształcenia czynności zastępczej, aczkolwiek stanowią one tylko częściową rekompensatę, jakakolwiek regeneracja neuronu nie jest możliwa – mogą powstawać 300 AGNIESZKA SOWA jedynie nowe synapsy. Bardzo często występuje zjawisko tzw. zaniku międzyneuronalnego polegające na uszkodzeniu lub zaniku części komórek nerwowych, tym samym powodując zmiany w neuronachsąsiednich” (Gołąb 2004: 18). Bardzo ciekawym zjawiskiem jest apoptoza, czyli zaprogramowana śmierć od 40–80% neuronów. Zjawisko to występuje w okresie embrionalnym i tuż po urodzeniu. Neurony obumierają, gdy nie mogą znaleźć struktury docelowej, nie są wystarczająco bodźcowane lub konieczne jest zredukowanie liczby neuronów wskutek błędów rozwojowych (Sadowska 2001). Aktywność mózgu (zużycie energii) rośnie, w wieku 2 lat osiąga poziom dorosłego, w wieku 3 lat przewyższa go dwukrotnie, ten stan utrzymuje się do 9.–10. roku życia. Najintensywniejszy rozwój mózgu dziecka przypada na pierwsze dwa, do trzech lat życia. W wyniku odpowiedniej stymulacji rozwoju mózgu dziecka tworzy się sieć połączeń międzyneuronalnych wyznaczająca poziom możliwości umysłu oraz warunkująca tempo jego pracy. Istotne jest zatem, aby jak najwcześniej rozpocząć wspomaganie rozwoju struktur mózgowych dziecka, ponieważ straty wynikające z braku lub niedostatecznej stymulacji z czasem mogą być nie do nadrobienia (Cieszyńska 2008). Niestety, czynniki środowiskowe, do których możemy zaliczyć m.in. alkohol, narkotyki, toksyny, czynniki genetyczne, mogą mieć negatywny wpływ na tworzenie się połączeń międzyneuronalnych, tym samym na trudności w nabywaniu języka (Rostowska 2005). Jest wiele dzieci, które nie rodzą się z widocznymi wadami przy urodzeniu, ale pewne dysfunkcje, oznaki późniejszych problemów, są zauważalne na wczesnym etapie rozwoju dziecka. Już w okresie niemowlęcym można rozpoznać potencjalne problemy związane z rozwojem mowy. Niektóre objawy mózgowego porażenia dziecięcego nie są widoczne zaraz po urodzeniu, ale rozwijają się na ogół w ciągu pierwszych czterech miesięcy. Na podstawie utrzymywania się niektórych odruchów i automatyzmów charakterystycznych dla okresu noworodkowego i niemowlęcego możliwa jest wczesna diagnostyka zaburzeń rozwoju funkcji motorycznych (Sadowska 2001). Za rozwój dziecka odpowiadają rodzice lub opiekunowie. Liczy się każda chwila dnia – zarówno podczas zabawy, jak i wykonywania rutynowych czynności związanych z funkcją opiekuńczą, bowiem w małym dziecku tkwi największy potencjał rozwojowy. „Dzięki nieustannemu dopływowi świadomie organizowanych bodźców, w każdym tygodniu życia dziecka kształtują się nowe umiejętności i utrwalają osiągnięte sprawności” (Cieszyńska 2008). Bardzo ważne jest wspieranie w poko- Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach... 301 nywaniu trudności, co warunkuje prawidłowy rozwój psychiczny i funkcjonowanie społeczne dziecka. SZANSE I OGRANICZENIA WCZESNEJ INTERWENCJI LOGOPEDYCZNEJ W ŻŁOBKU Najlepszym środowiskiem życia dla dziecka jest rodzina, pod warunkiem, że funkcjonuje prawidłowo. Jednak w obecnych czasach proces wychowania i socjalizacji coraz częściej odbywa się przy współudziale instytucji uzupełniających lub zastępujących częściowo lub całkowicie rodzinę (Podgórska-Jachnik 2005). Wynikiem zmian w ustawie z dnia 4. lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 jest możliwość dokonania wyboru przez rodzica najbardziej odpowiadającej mu formy sprawowania opieki nad dzieckiem. Najlepszym rozwiązaniem dla prawidłowego funkcjonowania bio-psycho-społecznego dziecka jest pozostanie w środowisku domowym z rodzicem (opiekunem), który w sposób aktywny stymuluje dziecko do rozwoju. Brak samodzielnego zaspokajania najprostszych potrzeb życiowych uzależnia dziecko od dorosłych, w szczególności zaś od matki. Kontakt z matką wpływa znacząco na jakość kontaktów interpersonalnych oraz kształtuje podstawowe emocje i cechy jednostki. Niemowlę stopniowo staje się zdolne do nawiązywania kontaktów społecznych z innymi ludźmi i wchodzenia z nimi w interakcje (Cieszyńska 2008). Niestety, konieczność szybkiego powrotu do pracy (po upływie urlopu macierzyńskiego) zmusza młode matki do poszukiwań alternatywnych rozwiązań zapewniających ich dzieciom najlepszą formę opieki. Obecnie żłobki samorządowe stają się coraz częściej wybieraną i popularną instytucją stymulującą rozwój dziecka. Niestety, listy oczekujących są długie i niewspółmierne do liczby przyjmowanych do placówki dzieci. Niemniej jednak poziom świadczonych usług jest coraz wyższy w porównaniu ze standardami obowiązującymi w czasach PRL-u. Oferta poszczególnych żłobków jest bogata – stałym elementem są zajęcia z rytmiki, z języka obcego lub zajęcia twórcze z ceramiki. Każdy żłobek samorządowy jest pod opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej odpowiedzialnej za wykrywanie wczesnych zaburzeń w rozwoju. W praktyce najczęściej osoby pracujące na co dzień z dzieckiem zauważają pierwsze niepokojące symptomy w jego zachowaniu. W takiej sytuacji personel żłobka kontaktuje się z poradnią w celu ustalenia konsultacji (psychologicznej, logopedycznej). W trakcie trwania roku szkolnego są to zazwyczaj dwie wizyty. Jako osoba pracująca na co dzień z dziećmi uważam, iż jest to liczba niewystarczająca. Spotkania z logopedą/psychologiem mają na celu skierowanie 302 AGNIESZKA SOWA dziecka podejrzanego o zaburzenia w rozwoju do poradni psychologiczno-pedagogicznej. Od rodzica/opiekuna zależy, jaką decyzję podejmie. Niejednokrotnie rodzice bagatelizują sygnały płynące bezpośrednio od pracowników żłobka oraz podważają zaświadczenia wydane z poradni psychologiczno-pedagogicznej, twierdząc, że dziecko z tego „wyrośnie”. Kolejna sprawa, która budzi wątpliwości, to następujący zapis Ustawy z dn. 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3: „Opiekunem w żłobku może być osoba, która ukończyła 280-godzinne szkolenie, z czego co najmniej 80 godzin w formie praktycznej, polegających na sprawowaniu opieki nad dzieckiem pod kierunkiem opiekuna”. Czy ta liczba godzin szkolenia jest wystarczająca, aby świadczyć opiekę nad dzieckiem w sposób profesjonalny? Czy osoby po przebyciu szkolenia są przygotowane merytorycznie i praktycznie do wielopłaszczyznowego stymulowania rozwoju dziecka i wczesnego rozpoznawania deficytów w sferze bio-psycho-społecznej? Model żłobkowo-domowy nie powinien negatywnie oddziaływać na psychikę małego dziecka, aczkolwiek takie utrudnienia, jak nieadekwatna liczba osób zapewniających opiekę w stosunku do dużej liczebności grup, niewystarczająca liczba pomieszczeń do przeprowadzania zajęć dydaktycznych oraz nieaktualne przygotowanie merytoryczne części personelu może powodować niedostateczne efekty w pracy z dzieckiem. Dodatkowym utrudnieniem jest długi okres adaptacyjny dzieci do środowiska żłobkowego. Pierwsze miesiące nowego roku szkolnego kojarzą się z płaczem, rozłąką, nieufnością oraz wrogością dziecka wobec osób sprawujących opiekę. Często dziecko nie ma potrzeby komunikowania się z rówieśnikami oraz personelem żłobka. W większości przypadków w miarę upływu czasu dziecko zaczyna najpierw w swoisty dla siebie sposób komunikować się z rówieśnikami (rywalizacja o zabawki lub uwagę pań opiekunek), a następnie z personelem. Zdarzają się także dzieci (bez względu na przedział wiekowy), które są nieufne, bierne, nie chcą brać udziału w zainicjowanej zabawie, nie werbalizują swoich uczuć i potrzeb. Określenie szans wiążących się z opieką logopedyczną w żłobku należy rozpocząć od wskazania, że jest to miejsce niezwykłe, gdyż umożliwia obserwację zachowania dziecka w różnych sytuacjach. A zatem pobyt małego dziecka w żłobku może stać się okazją do przeprowadzenia diagnozy różnych funkcji, od których zależy rozwój mowy. Co więcej, pobyt dziecka w żłobku może stać się miejscem prowadzenie różnych działań, które mają nie tylko stymulować rozwój i go wspierać, ale także korygować zaburzone funkcje. Na jedno z pierwszych miejsc wysuwa się konieczność diagnozy czynności prymarnych. Czynności Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach... 303 prymarne w myśl ustaleń Danuty Pluty-Wojciechowskiej, to oddychanie i przyjmowanie pokarmów (Pluta-Wojciechowska 2011). Pełnią one ważną rolę w budowaniu ruchowej bazy motoryki oralnej biorącej udział w tworzeniu dźwięków mowy. Szczególne miejsce zajmuje ocena odruchowych reakcji oralnych, gdyż, jak już wspomniałam wcześniej, pewne przetrwałe automatyzmy mogą świadczyć o zaburzeniach rozwojowych. Reakcje te z czasem powinny wygasać, ustępując miejsca funkcjom oralnym biorącym udział w ćwiczeniach aparatu artykulacyjnego i wokalizacji. Dla przykładu, zwiększona aktywność odruchowej reakcji kąsania może uniemożliwiać karmienie piersią, utrudniać karmienie łyżeczką, blokować powstanie żucia i gaworzenia. Człowiek nie dysponuje odrębnym narządem dla funkcji mówienia, a jedynie przystosował do tego celu jamę ustną i układ oddechowy. Prawidłowo realizowana funkcja pokarmowa jest podstawą do rozwoju funkcji artykulacyjnych, ponieważ do artykulacji wykorzystujemy te same narządy, co do jedzenia, a więc wargi, język, u noworodka dziąsła, a potem zęby, podniebienie. Dlatego też jakakolwiek nieprawidłowość anatomiczna tych części ciała będzie miała negatywny wpływ na prawidłowe odżywianie, a jednocześnie na prawidłowe mówienie (Cooper 1953)1. Istotnym elementem diagnozy funkcji pokarmowej jest ocena aktualnie występujących u dziecka sposobów przyjmowania pokarmów (w zależności od wieku dziecka). Badanie rozwoju czynności pokarmowych obejmuje ocenę ssania, przyjmowania pokarmu z łyżeczki, odgryzania, picia z klasycznego kubeczka (wspomagane i samodzielne), gryzienia, żucia, połykania (Pluta-Wojciechowska 20011). Aby diagnoza była kompleksowa, nie wolno zapomnieć o sprawdzeniu warunków anatomicznych jamy ustnej: budowie podniebienia, ruchomości języka (ocena wędzidełka), a także ocenie lateralizacji oraz innych umiejętności, takich jak rozwój sprawności motorycznej dziecka, rozwój spostrzegania wzrokowego, rozwój percepcji słuchowej (Cieszyńska 2001). Diagnoza powinna być holistyczna, a dziecko traktowane jako jedność bio-psycho-społeczna. Obecność logopedy w przedszkolach jest coraz bardziej powszechna. W szkołach podstawowych tworzone są specjalne zespoły, których zadaniem jest ustalenie zakresu udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej z uwagi na indywidualne potrzeby rozwojowe, edukacyjne oraz psychofizyczne ucznia (Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodo1 Zob. także rozważania na ten temat (Pluta-Wojciechowska 2011). 304 AGNIESZKA SOWA wej z dn. 17 listopada 2010 r. w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach). Żłobek także może być tym miejscem, w którym logopeda już od pierwszych miesięcy życia dziecka może nie tylko diagnozować, ale także stymulować rozwój mowy, w tym dbać o prawidłowy rozwój czynności prymarnych. WSPÓLNIE Z DZIEĆMI, CZYLI O WSZECHSTRONNYM ODDZIAŁYWANIU NA ROZWÓJ MAŁEGO DZIECKA Żłobek jako instytucja sprawująca opiekę nad małym dzieckiem nie wyręczy rodziny w kształtowaniu młodego człowieka. Może jedynie wspomóc rodziców/opiekunów w wypełnianiu różnorodnych funkcji wobec dziecka. Wcześnie podjęte działania oparte na rzetelnej wiedzy pozytywnie wpływają na rozwój dziecka i pozwalają na niwelowanie występujących u niego zaburzeń. Z moich doświadczeń wynika, że do głównych kategorii problemów, które mogą w znaczący sposób wpłynąć na rozwój dziecka, możemy zaliczyć problemy bezpośrednio związane z dzieckiem, a dotyczące istoty jego trudności w rozwoju, trudności organizacyjne związane z pracą żłobka oraz problemy z niedostateczną wiedzą rodziców/pracowników placówki na temat znaczenia wczesnego wspomagania rozwoju dziecka. Podopieczni żłobka, zależnie od wieku, znajdą się w dwóch fazach rozwojowych. Pierwszy – od piątego do osiemnastego miesiąca życia, oraz drugi – okres drugiego i trzeciego roku życia. W obu tych interwałach czasowych najważniejsze jest „poznawanie siebie” i otaczającego świata (fizycznego, społecznego). „Poznawanie” zależy od indywidualnych cech każdego dziecka i różni się w zależności od – rozwoju funkcji poznawczych (spostrzeganie wzrokowe, słuchowe, wyobraźnia, pamięć, myślenie, pamięć, mowa), – rozwoju motorycznego dziecka (motoryka duża/mała, zachowania samoobsługowe), – stopnia zaadaptowania się dziecka do środowiska żłobkowego (Wieczorek-Łada 2007). Z moich obserwacji wynika, iż opóźnienia rozwoju motorycznego bardzo często są powiązane z opóźnieniem poznawczym, emocjonalnym oraz społecznym dziecka. Trudności w opanowaniu przez dziecko takich umiejętności, jak pionowe utrzymanie głowy, siedzenie, utrzymanie postawy wyprostowanej, chodzenie, wpływa na opóźnienie rozwoju poznawczego dziecka. Umiejętność chwytania i manipulowania pozwala Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach... 305 na zdobywanie wrażeń czuciowych, wzrokowych, a integracja bodźców pochodzących z różnych zmysłów tworzy pojęcie danego przedmiotu w umyśle dziecka. Dokonując oceny sprawności motorycznej, nie należy więc stosować zasady dojrzewania biologicznego oczekując, że dana sprawność pojawi się we właściwym dla dziecka momencie. Przeoczenie momentu krytycznego dla rozwoju określonej umiejętności może spowodować trwałe zaburzenie danej funkcji, pogłębiając w konsekwencji problemy rozwojowe dziecka (Cieszyńska 2008). Z punktu widzenia psychoanalizy dzieciństwo jest kluczowym okresem w życiu człowieka. To wtedy kształtuje się jego psychika, wzory relacji interpersonalnych, zalążki przyszłych problemów (Szewc 2003). Najbardziej podstawową potrzebą ludzką jest potrzeba bezpieczeństwa. Niezaspokojenie jej może powodować przeżycia lękowe oraz prowadzić do trwałych skutków odległych (zaburzeń funkcjonowania układu nerwowego). Do zachwiania potrzeby bezpieczeństwa dochodzi również na skutek rozstania z osobami najbliższymi. Pójście do żłobka, przedszkola, pobyt w szpitalu, rozwód czy śmierć rodziców powodują mniejsze lub większe zagrożenie dla dziecka (Doroszewski 1996). Początkowe dni związane z procesem adaptacji są trudne dla dziecka, rodziców oraz opiekunek. Wrzesień kojarzy mi się z płaczem dzieci, którego nie sposób uniknąć, z zagubieniem rodziców połączonym często z poczuciem winy oraz ze wzmożoną aktywnością opiekunów. Często dziecko potrzebuje swojej ulubionej zabawki, pieluszki lub smoczka – „uspokajacza”, który w pewnym stopniu zapewni dziecku atmosferę domu oraz zminimalizuje niepokój i poczucie zagrożenia związane z nowym miejscem i sytuacją. Bardzo ważną rolę spełniają panie sprawujące opiekę nad dzieckiem w żłobku. To właśnie opiekunki zastępują matkę dziecku w czasie jej pobytu w pracy. Tworzenie więzi między dzieckiem, a opiekunami wymaga czasu. Dlatego też w okresie adaptacji (ale nie tylko) niezbędne jest imitowanie zachowań matki – przede wszystkim bezpośredni kontakt z dzieckiem, przytulanie, mówienie do dziecka, towarzyszenie w zabawach. Istotną kwestią jest czas pobytu dziecka w żłobku podczas adaptacji. Początkowo spotkania z dzieckiem trwają godzinę, następnie okres ten ulega stopniowemu wydłużeniu, a wszystko po to, aby „budować mosty”, czyli pozytywne relacje między dzieckiem–opiekunem–rodzicem. Kolejnym etapem jest pozostawienie dziecka na posiłek. Przy przyjęciu dziecka jest przeprowadzany wywiad z rodzicami dotyczący rozwoju czynności pokarmowych (obecnie oraz we wcześniejszym okresie rozwojowym). W grupie dzieci najmłodszych (od 5. do 18. m.ż.) jest zauważalne największe zróżnicowanie dotyczące podawania oraz konsystencji pokarmów. W tej grupie 306 AGNIESZKA SOWA dzieci znajdują się niemowlęta karmione według sztucznego modelu żywienia, u których podawanie pokarmów odbywa się przy pomocy butelki i/lub łyżeczki, niemowlęta, które są „odstawiane od piersi” i uczone są ściągania pokarmu z łyżeczki, oraz dzieci, które podejmują pierwsze samodzielne próby spożywania pokarmów o różnych konsystencjach i fakturach. Ostatnim etapem adaptacji jest pozostawienie dziecka na leżakowanie. Reakcja dziecka po przebudzeniu bywa zróżnicowana. Często dziecko nie może zrozumieć, dlaczego mama nie jest pierwszą osobą, którą widzi po przebudzeniu. Dla większości dzieci stopniowe wrastanie w środowisko żłobkowe jest czynnikiem zwiększającym poczucie bezpieczeństwa w początkowym okresie uczęszczania do placówki. W okresie adaptacji dzieci najczęściej manifestują swoje uczucia płaczem, krzykiem. W tym czasie jest to jedyna forma porozumiewania się z opiekunami żłobka. Częstym zjawiskiem są również zachowania agresywne. Z czasem, gdy dziecko nabiera zaufania do opiekunów, coraz bardziej się „otwiera”. Pojawia się uśmiech, „pa pa” przy pożegnaniach, niechęć zakończenia zabawy. Dziecko zaczyna się komunikować w sposób werbalny i pozawerbalny. Jednak trafiają do placówek dzieci, które bardzo długo są lękliwe, wycofane z kontaktu, nie podejmują aktywności, nie mówią. Zdarza się, że niektóre dzieci bardzo aktywnie porozumiewają się z rodzicami, rodzeństwem, natomiast w środowisku żłobkowym pozostają bierne. Etiologia zaburzeń komunikacyjnych jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Opiekun w żłobku pełni rolę specjalisty „pierwszego kontaktu”, który ma możliwość codziennej i długotrwałej obserwacji dziecka w różnych sytuacjach. Widzi jego zachowanie w różnych sytuacjach indywidualnych i społecznych. Zadaniem opiekunów w żłobku jest „wychwycenie” zaburzonych zachowań. Niestety, duża liczebność grup nie pozwala na prowadzenie efektywnej i przede wszystkim indywidualnej terapii. W żłobku, w którym jestem zatrudniona, pracujemy z dziećmi w mniejszych grupach. Głównym kryterium doboru dzieci jest ich biologiczny wiek, a nie predyspozycje/różnice indywidualne i własny tor rozwojowy. Mimo prowadzenia zajęć dostosowanych do wieku dziecka, ich rozwój nie przebiega synchronicznie. Jest to kolejny dowód na to, iż – planując terapię – nie można kierować się tylko wiekiem metrykalnym. Wizyty specjalistów (psychologa/logopedy) odbywają się 2 razy w roku, a ich zadaniem, po konsultacji z opiekunami w żłobku, jest wydanie skierowania do poradni psychologiczno-pedagogicznej. Do rodziców/opiekunów należy decyzja, czy zgłoszą się z dzieckiem do poradni celem poszerzenia diagnostyki zaburzeń rozwojowych oraz zaplanowania indywidualnej terapii. Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach... 307 Funkcja edukacyjna realizowana przez placówki opiekuńcze spełnia podwójną rolę – odnosi się do działań skierowanych na kształtowanie rozwoju małego człowieka oraz obejmuje edukację rodziców/pracowników żłobka. W myśl złotej zasady medycyny „lepiej zapobiegać niż leczyć” warto zwrócić szczególną uwagę na działania profilaktyczne mające na celu zwiększenie wiedzy na temat wczesnej interwencji u rodziców i opiekunów w żłobkach. Trudności we współpracy z niektórymi rodzicami wynikają z ich niewiedzy na temat rozwoju dziecka i jego uwarunkowań, formach pomocy w celu niwelowania skutków i wyrównywania braków spowodowanych opóźnieniami w rozwoju. W dalszym ciągu wśród rodziców oraz opiekunów można się spotkać z opinią, „że dziecku przejdzie”, „że z tego wyrośnie”, „jest leniwe do mówienia”, „że starsze dziecko też późno zaczęło mówić”, „że chłopcy zawsze później zaczynają mówić od dziewczynek”. Są to powszechne mity, które są zaprzeczeniem najnowszych badań naukowych. W niektórych środowiskach żłobkowych wiedza personelu uległa dezaktualizacji i konieczne jest propagowanie informacji na temat wczesnego rozwoju małego dziecka. „Zmiana” według Uniwersalnego słownika języka polskiego oznacza ‘fakt, że ktoś staje się inny lub coś staje się inne niż dotychczas’ i ‘czas pracy jednej grupy ludzi, po którym podejmuje pracę inna grupa’ [Dunaj (red.) 2003: 1033]. Każda przeżyta przez małe dziecko zmiana w jego życiu w pewnym stopniu narusza jego bezpieczeństwo, budzi lęk, ale jest również źródłem nowych inspiracji i doznań związanych z poznawaniem świata. Zmiany zachodzące w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym mogą trwale wpłynąć na rozwój i funkcjonowanie dziecka w kolejnych okresach życia. Z moich doświadczeń wynika, że aby żłobek stał się miejscem wczesnej opieki logopedycznej, należy przede wszystkim 1. Ułatwić dziecku i jego opiekunom adaptację do środowiska żłobkowego – jest to zadanie trudne i wymagające ogromnego zaangażowania ze strony rodziców oraz pracowników placówki, bowiem zaburzenia emocjonalne związane z odłączeniem od bliskiej osoby mogą destruktywnie wpłynąć na małego człowieka. W tym celu należy stopniowo wydłużać pobyt dziecka w placówce. Uważam, że trzeba dać dziecku czas na poznanie miejsca, opiekuna oraz na oswojenie się z nową sytuacją. 2. Zwiększyć liczbę osób personelu opiekującego się dziećmi – umożliwiłoby to indywidualną pracę z dzieckiem. 3. Zatrudniać specjalistów (psychologów, logopedów), których zadaniem byłoby prowadzenie nie tylko diagnozy, ale także długofalowej terapii u dzieci ze stwierdzonymi deficytami rozwojowymi. 308 AGNIESZKA SOWA 4. Propagować wiedzę na temat wczesnej interwencji wśród pracowników placówki i rodziców (ulotki, plakaty, warsztaty dla rodziców oraz pracowników). ZAKOŃCZENIE Żłobek nie wyręczy rodziny w kształtowaniu młodego człowieka. Dziecka nie nauczy wykonywać czynności „od–do”, może jedynie stymulować i wpierać jego rozwój, a także korygować zaburzone funkcje poprzez stopniowe przekształcanie jego sfery psychicznej, fizycznej, uwzględniając proces socjalizacyjny. Różnorodność bodźców oddziałujących na dziecko może owocować wykształceniem danej umiejętności. Ufam głęboko, że kiedyś będzie tak, iż w każdym żłobku zatrudniony będzie logopeda, który stanie się stałym i niezbędnym pracownikiem placówki, bez którego nie można będzie się obejść. Bibliografia Bannister R., 1992, Neurologia kliniczna, Bielsko Biała. Cieszyńska J., 2001, Od słowa przeczytanego do wypowiedzianego, Kraków. Cieszyńska J., Korendo M., 2007, Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka od noworodka do 6. roku życia, Kraków. Cooper S., 1953, Muscle Spindles In the Intrinsic Muscles of the Human Tongue, “Journal Physiologie”, nr 122, s. 193–202. Doroszewski J., 1996, Potrzeby psychiczne dzieci leczonych w szpitalu, Warszawa. Dunaj B. (red.), 2003, Uniwersalny słownik języka polskiego, t. 3, Warszawa. Gołąb B.K, 2004, Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, Warszawa. Nowicka A., 2000, Współpraca lewej i prawej półkuli: rola spoideł międzypółkulowych, „Psychologia – Etiologia – Genetyka”, nr 1, s. 39–60. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Kraków. Podgórska- Jachnik D., 2005, Instytucje opiekuńczo-wychowawcze a wczesna diagnostyka i profilaktyka zaburzeń rozwojowych, [w:] Wspólnie z dziećmi. O wspieraniu małego dziecka, red. H. Mazur, Łódź, s. 393–398. Dziecko w placówce, czyli o szansach i niedostatkach... 309 Rostowska T., 2005, Psychologiczne aspekty wspomagania rozwoju małego dziecka [w:] Wspólnie z dziećmi. O wspieraniu małego dziecka, red. H. Mazur, Łódź, s. 369–375. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dn. 17 listopada 2010 r. w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach. Sadowska L., 2001, Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego, Wrocław. Szewc D., 2003, Relacja matka–córka w ujęciu psychoanalizy, „Nowiny Psychologiczne”, nr 3. Telka L., 2005, Doskonalenie kompetencji zawodowych opiekunek we wspieraniu rozwoju małego dziecka w żłobku, [w:] Wspólnie z dziećmi. O wspieraniu małego dziecka, red. H. Mazur, Łódź, s. 354–360. Telka L., 2009, Przekształcenie przestrzeni społecznej placówki, Łódź. Ustawa z dn. 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3. Wieczorek-Łada J., 2007, Znaczenie i formy edukacji w żłobkach, [w:] System instytucjonalnej opieki nad dzieckiem w aspekcie godzenia życia zawodowego z rodzinnym, red. C. Sadowska-Snarska, Białystok, s. 172–177. CZĘŚĆ IV DIAGNOZA RÓŻNICOWA W NEUROLOGOPEDII Jolanta Panasiuk Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego UMCS w Lublinie RÓŻNICOWANIE ZABURZEŃ MOWY PO USZKODZENIACH MÓZGU. APLIKACJE DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNE STRESZCZENIE Mowa jest pochodną działania trzech mechanizmów: neurofizjologicznego, psychicznego i społecznego. Uszkodzenie mózgu (mechanizm neurofizjologiczny) powoduje określone konsekwencje w zakresie pozostałych aspektów mowy: psychicznego (kompetencji językowej) oraz społecznego (zachowań komunikacyjnych). Zmiana neurofizjologicznej organizacji zachowań werbalnych u chorych z zaburzeniami mowy spowodowanymi dysfunkcją mózgu – dominacja kodu konkretnego – sprawia, że obniża się zdolność do pojęciowego porządkowania świata i zakłóca użycie języka w funkcji komunikatywnej. Interdyscyplinarny charakter patologii mowy wymaga zastosowania do jej opisu, diagnozy i terapii metodologii wykorzystującej dane neurologiczne (diagnoza organiczna, lokalizacyjna), psychologiczne (diagnoza funkcjonalna), lingwistyczne (opis zachowań językowych) oraz socjologiczne (wiek, płeć pochodzenie, wykształcenie, stan rodzinny). Interferencja tych czynników tworzy mozaikę niepowtarzalnych zindywidualizowanych obrazów, które próbuje się w teorii naukowej układać w modelowe kategorie i typy. Logopedyczne podejście w diagnozowaniu afazji wyzyskuje korelacje pomiędzy rozmaitymi czynnikami dla określenia możliwości językowego porozumiewania się pacjentów chorych neurologicznie i ustalenia programu terapii. Dynamika zaburzeń afatycznych wynikająca z przebiegu choroby, możliwości kompensacyjnych mózgu, mechanizmów przystosowawczych pacjentów z afazją, działań rehabilitacyjnych, stanu klinicznego pacjenta, jego samopoczucia itp. nasuwają konieczność spojrzenia na afazję w aspekcie diachronicznym i przeprowadzania diagnozy logopedycznej wielokrotnie (wstępnej, kontrolnych i końcowej), co może pociągać za sobą weryfikację wcześniejszych stanowisk prognostycznych i strategii terapeutycznych. SŁOWA KLUCZOWE: zaburzenia mowy, diagnoza logopedyczna, dysfunkcja mózgu, afazja, terapia neurologopedyczna 314 JOLANTA PANASIUK DIFFERENTIATING SPEECH DISORDERS AFTER BRAIN DAMAGE. DIAGNOSTIC-THERAPEUTIC APPLICATIONS SUMMARY Speech derives from the action of three mechanisms: a neurophysiological, a psychological, and a social one. Brain damage (the neurophysiological mechanism) leads to specific consequences pertaining to the remaining aspects of speech: the psychological aspect (linguistic competence) and the social aspect (communicative behaviour). A change in the neurophysiological organization of verbal behaviour in patients with speech disorders caused by a brain dysfunction–dominance of the concrete code–brings about a decrease in the ability of the patients to conceptually organize the world and interferes with their use of language in its communicative function. The interdisciplinary character of speech pathology requires for its description, diagnosis and therapy, methods that use different types of data: neurological (organic, localization diagnosis), psychological (functional diagnosis), linguistic (description of linguistic behaviour) and sociological (age, sex, social background, education, family status). Interference of those factors creates a mosaic of unique, individualized pictures, which scientific theory attempts to arrange into model categories and types. The logopedic approach to the diagnosing of speech disorders exploits correlations among various factors to specify the capability of neurological patients to communicate linguistically, and to establish a therapeutic program. The dynamics of speech disorders following from the course of the disease, from the compensatory possibilities of the brain, the adaptive mechanisms of patients with aphasia, rehabilitation activities, the patients clinical state, their well-being, etc. suggest the necessity of looking at aphasia from a diachronic perspective and of carrying out logopedic diagnosis several times (preliminary, control, and final diagnoses), which may result in a verification of the earlier prognostic positions and therapeutic strategies. KEY WORDS: speech disorders, logopedic diagnosis, brain dysfunction, aphasia, neurologopedical therapy 1. PROCES DIAGNOZOWANIA W LOGOPEDII W metodologii badań logopedycznych centralne miejsce zajmuje problem diagnozy. Termin diagnoza (z gr. diagnosis) oznacza ‘rozpoznanie’, ściślej – ‘rozróżnienie’. Współczesna interpretacja tego terminu podkreśla dwa jego składniki: zebranie potrzebnych danych i ich krytyczne opracowanie w drodze rozumowania (Lepalczyk, Badura 1987). Rozpoznawanie stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych odbywa się poprzez analizę objawów, ale też na podstawie znajomości ogólnych Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 315 prawideł. Zgodnie z definicją mowy1 przyjętą we współczesnej logopedii (Grabias 1997), proces logopedycznego diagnozowania powinien więc obejmować przetwarzanie danych biologicznych, psychicznych i społecznych, a nie tylko rejestrowanie zachowań językowych odbiegających od normy. Uzyskana wiedza o rodzaju mechanizmów zaburzających czynności mowy powinna być dalej poddawana ocenie według przyjętych w teorii logopedii kategorii i typów. Na tej podstawie określane jest rozpoznanie logopedyczne, programowany jest proces terapii i realizowane jest działanie terapeutyczne. Zgodnie z obowiązującą procedurą poznania naukowego każda czynność diagnostyczna wymaga zrealizowania pewnych ustalonych standardów. Metodologia nauk psychologicznych w strukturze procesu badawczego wyodrębnia zwykle trzy etapy: I. Postawienie problemu, II. Wysunięcie hipotezy, III. Weryfikację hipotezy przy zastosowaniu odpowiednich metod badawczych (Lewicki 1978). Wymienione etapy wyróżnia się też w procesie diagnozowania logopedycznego, przy czym każdy z nich składa się z ściśle ustalonych faz. Prezentowany poniżej model badania logopedycznego ma charakter uniwersalny i może być stosowany w diagnozowaniu wszystkich zaburzeń mowy. Cel diagnozy, a jest nim ustalenie rodzaju i typu zaburzeń mowy, wyznacza kolejność kroków badawczych. Zmianie nie ulega więc kolejność etapów, a jedynie kolejność faz w ich obrębie, stąd przebieg procedur diagnostycznych ulega modyfikacjom w zależności od rodzaju zaburzenia (Jastrzębowska 2005). Na pierwszym etapie gromadzone są informacje, które umożliwiają dokonanie wstępnego rozpoznania i wytypowanie rodzaju bądź rodzajów zaburzeń czynności językowych w powiązaniu z przyczynami i mechanizmami leżącymi u ich podłoża. Celem drugiego etapu jest potwierdzenie wcześniejszych przypuszczeń dotyczących rodzaju i przyczyn występujących zaburzeń. Służą temu szczegółowe próby oceniające sprawności językowe i komunikacyjne Mowa w ujęciu S. Grabiasa to „z e s p ó ł c z y n n o ś c i, j a k i e p r z y u d z i a le języka wykonuje człowiek poznając rzeczywistość i przekazując jej interpretację innym uczestnikom życia społ e c z n e g o” (Grabias 2001: 11). Przytoczona definicja odchodzi od ujęć powszechnie funkcjonujących w literaturze, bowiem najczęściej utożsamia się mowę albo jedynie z komunikacyjnymi zachowaniami człowieka, albo z warunkowanym biologicznie procesem mówienia. Zachowania werbalne człowieka ujmuje autor całościowo, jako czynności realizujące się jednocześnie w trzech sferach rzeczywistości: w sferze zjawisk biologiczno-fizycznych, psychicznych oraz społecznych. 1 316 JOLANTA PANASIUK w kontekście innych współwystępujących deficytów, stąd niezbędne są odpowiednie badania specjalistyczne. Etap ten kończy się rozpoznaniem jednostki patologii mowy i jej typu. W ostatniej fazie hipoteza diagnostyczna jest weryfikowana w postępowaniu terapeutycznym, realizowanym według zaplanowanego wcześniej programu. O trafności sformułowanej hipotezy świadczą zwykle efekty terapii logopedycznej2. 2. DIAGNOZOWANIE ZABURZEŃ MOWY U OSÓB PO USZKODZENIACH MÓZGU Interdyscyplinarny charakter logopedii wymaga zastosowania do opisu, diagnozy i terapii zaburzeń mowy związanych z nabytymi uszkodzeniami mózgu metodologii wykorzystującej dane neurologiczne (diagnoza organiczna, lokalizacyjna), psychologiczne (diagnoza funkcjonalna), lingwistyczne (opis zachowań językowych) oraz społeczne (wiek, płeć, pochodzenie, wykształcenie, stan rodzinny). Interferencja tych czynników tworzy mozaikę często zindywidualizowanych obrazów patologii, które próbuje się w teorii naukowej układać w modelowe kategorie i typy. W przyjętej tu holistycznej perspektywie diagnozowania osób z zaburzeniami mowy spowodowanymi uszkodzeniem mózgu niepełne okazują się istniejące narzędzia. W tych przypadkach procedura badania logopedycznego wymaga poszerzenia instrumentarium badawczego m.in. o próby, które umożliwiają rozpoznawanie zaburzeń mowy dopiero od niedawna opisywanych jako osobne jednostki nozologiczne (np. pragnozja) w logopedii. Na potrzeby diagnozy logopedycznej, realizującej przyjęte standardy postępowania wobec osób dorosłych chorych neurologicznie, nie powstały dotychczas zadowalające narzędzia metryczne (skale i testy)3. W takiej sytuacji optymalne wydaje się podejście jakościowe, gdzie dobór prób eksperymentalno-klinicznych umożliwia 2 Należy zaznaczyć, że terapia logopedyczna w niektórych przypadkach, np. u osób z chorobą neurodegeneracyjną, polega na stabilizacji rozpadu sprawności językowych i komunikacyjnych. Efekt terapeutyczny wiąże się z zatrzymaniem lub spowolnieniem progresji objawów patologicznych. 3 Istniejące skale i testy, np. do diagnozy afazji, powstawały na gruncie innego systemu językowego (np. angielskiego, niemieckiego). Omówiłam je w ostatnim podręczniku akademickim do diagnozy logopedycznej (Panasiuk 2012: 263–324). W zamyśle twórców metryczne metody do badania afazji pozwalają stwierdzić jej obecność, określić rodzaj, wnioskować o miejscu uszkodzenia mózgu, kontrolować dynamikę zmian w symptomatologii oraz ustalić zakres funkcji zachowanych. Ocenia się w nich zwykle zdolność powtarzania, rozumienia słuchowego, nazywania i spontanicznego opowiadania (Jodzio, Nyka, Lass, Gąsecki 2002). Użyteczność tych narzędzi do diagnozy różnicowej zaburzeń mowy współwystępujących u chorych z uszkodzeniami mózgu jest ograniczona, a wyniki nie pozwalają rozstrzygać o rozpoznaniu logopedycznym, gdyż Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 317 pełną analizę czynności mowy w aspekcie analitycznym (kompetencje i sprawności językowe) i funkcjonalnym (kompetencje i sprawności komunikacyjne) (Panasiuk 2012). Rys. 1. Podejścia metodologiczne w diagnozowaniu chorych neurologicznie 3. TEORIA ZABURZEŃ MOWY A PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE Zaburzenia mowy po uszkodzeniach mózgu opisuje się w kategoriach osobnych jednostek, przyporządkowując im paradygmat objawów językowych i wyznaczając procedury postępowania naprawczego. Opisane w literaturze przedmiotu jednostki – ujęte w ramy teoretycznych modeli – dalekie są od obrazu zachowań językowych poszczególnych chorych. W praktyce logopedycznej tylko u części pacjentów rozpoznaje się objawy typowe dla afazji, pragnozji, dyzartrii czy demencji. W dużej liczbie przypadków obserwuje się interferencję objawów typowych dla różnych jednostek nozologicznych, powodowaną działaniem sprzężonych mechanizmów neurofizjologicznych i neuropsychologicznych. Obraz zaburzeń u poszczególnych chorych staje się mało specyficzny, a dodatkowe czynniki związane z charakterystyką psychologiczną i społeczną chorych modelują dodatkowo obraz w poszczególnych przypadkach. Ocena logopedyczna, jako podstawa dalszego postępowania terapeutycznego, nie może tych zmiennych pomijać. Planowanie procesu terapii logopedycznej wymaga uwzględnienia całej komplikacji objawów, splatania się wielu zaburzeń, a także dostosowania metod terapii do indywidualnych cech i potrzeb chorego. w dużej części przypadków klinicznych obserwuje się interferencję objawów różnych jednostek patologii mowy. 318 JOLANTA PANASIUK Należy też zwrócić uwagę na fakt, że prezentowane w literaturze jednostki patologii mowy mające podłoże neurologiczne, bez względu na przyjmowane koncepcje, sprowadzały się do interpretacji w aspekcie statycznym. Przyczyny takiego stanu rzeczy były dwojakie: po pierwsze, badania miały charakter głównie teoretyczny, a ich wyniki nie zawsze były weryfikowane w badaniach klinicznych i terapii logopedycznej, po drugie – mechanistyczne sposoby interpretacji działania ludzkiego mózgu nie dawały przesłanek do obserwowania dynamiki procesów poznawczych i językowych w okresie zdrowienia. Współczesne poglądy na temat zaburzeń będących konsekwencją chorób neurologicznych ewoluują, a obraz trudności językowych pojmowany jest jako zmienny, co nasuwa konieczność ciągłej weryfikacji diagnozy logopedycznej w odniesieniu do pacjentów chorych neurologicznie, a tym samym modyfikacji procedur terapeutycznych. Obserwacje kliniczne, badania neurofizjologiczne, ocena neuropsychologiczna, wreszcie terapia logopedyczna dostarczają na to niepodważalnych dowodów. Dynamika zaburzeń językowych u osób chorych neurologicznie wynika z przebiegu choroby, możliwości kompensacyjnych mózgu, mechanizmów przystosowawczych osoby ze schorzeniami neurologicznymi, działań rehabilitacyjnych, stanu klinicznego pacjenta, jego samopoczucia itp. Nasuwa się zatem konieczność spojrzenia na problem diagnozy w aspekcie diachronicznym, co może pociągać za sobą weryfikację wcześniejszych stanowisk diagnostycznych, zmianę strategii terapeutycznych i modyfikowanie oczekiwań prognostycznych. 4. RÓŻNICOWANIE ZABURZEŃ MOWY U CHORYCH NEUROLOGICZNIE Poszczególne jednostki patologii mowy stosunkowo rzadko występują w podręcznikowo „czystej” formie. Na ogół objawy obserwowane u danego pacjenta wykazują jedynie pewne podobieństwo do znanego z literatury zespołu. Niestety, w praktyce klinicznej utrwaliło się mechanistyczne diagnozowanie chorych z uszkodzeniami mózgu, polegające na wybiórczym wiązaniu jednej, nie zawsze głównej, przyczyny z wybranymi objawami zaburzeń językowych, bez uwzględnienia całokształtu uwarunkowań klinicznych i kompletnego opisu zaburzeń języka i komunikacji. Ponadto uwagę skupia się najczęściej na objawach patologii przy pomijaniu zachowanych sprawności poznawczych i komunikacyjnych. Ten rodzaj redukcjonizmu pociąga określone konsekwencje: chorzy nie otrzymują rzetelnej diagnozy, rozpoznanie jest niepełne, a terapia logopedyczna ograniczona do niektórych jedynie objawów trudności. Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 319 Natomiast, nawet wówczas, gdy rozpoznanie jest pełne, to nie zawsze hierarchia problemów językowych jest właściwie uporządkowana, stąd proces usprawniania bywa prowadzony nieadekwatnie do struktury zaburzeń i skali poszczególnych trudności. Rys. 2. Model mechanistycznej diagnozy logopedycznej Przy planowaniu procedur diagnostycznych należy mieć na uwadze to, że czynników etiologicznych może być dużo, mogą one zakłócać działanie wielu mechanizmów, doprowadzać do sprzężonych i nakładających się objawów zaburzeń, a przez to powodować zróżnicowane zakłócenia przebiegu interakcji językowych. Problemem ciągle niedostatecznie opisanym w literaturze przedmiotu są zasady diagnozy różnicowej zaburzeń mowy u chorych neurologicznie. A przecież zindywidualizowane formy terapii logopedycznej muszą być budowane na kompletnym rozpoznaniu ograniczeń i możliwości chorego. W procesie diagnostyczno-terapeutycznym należy dokonywać interpretacji objawów patologii mowy wynikającej z uszkodzeń mózgu w kontekście następujących jednostek: – a f a z j i: ocena neurologiczna, neuropsychologiczna, ocena lateralizacji, lokalizacja uszkodzenia mózgu, spektrum objawów zaburzeń sprawności językowych i poznawczych; – n i e a f a t y c z n y c h z a b u r z e ń m o w y (p r a g n o z j i): ocena neurologiczna, ocena neuropsychologiczna, ocena lateralizacji, lokalizacja uszkodzenia mózgu, spektrum objawów zaburzeń sprawności językowych, komunikacyjnych i poznawczych; – d e m e n c j i: ocena neurologiczna, psychiatryczna, neuropsychologiczna, wiek chorego, wieloogniskowy, rozsiany charakter uszkodzeń i/lub dysfunkcji neurologicznych, powikłana historia choroby, dynamika narastania zaburzeń, charakterystyka objawów w zakresie wyższych czynności psychicznych; 320 JOLANTA PANASIUK – d y z a r t r i i: ocena neurologiczna, lokalizacja uszkodzenia mózgu, specyfika i względnie trwały charakter zaburzeń w realizacji wypowiedzi mówionych w aspekcie fonacyjnym, artykulacyjnym i prozodycznym, a także w subkodzie kinezycznym; – g ł u c h o t y: wyniki badania audiologicznego, zaburzenia w recepcji dźwięków otoczenia, specyfika zaburzeń komunikacyjnych; – d y s g l o s j i: wyniki badania foniatrycznego, laryngologicznego, ortodontycznego, specyfika i względnie trwały charakter objawów w zakresie realizacji wypowiedzi mówionych; – niedokształcenia mowy o typie afazji i afazji d z i e c i ę c e j: wyniki badania neurologicznego, wiek chorego, czas wystąpienia incydentu neurologicznego względem ontogenezy mowy, specyfika objawów językowych; – a g n o z j i: wyniki badania neuropsychologicznego, specyfika objawów w zakresie określonej modalności zmysłowej, specyfika trudności percepcyjnych na materiale werbalnym i niewerbalnym; – a p r a k s j i: wyniki badania neuropsychologicznego, specyfika objawów motorycznych w realizacji czynności werbalnych i niewerbalnych; – a l e k s j i: wyniki badania neuropsychologicznego, specyfika objawów w zakresie czynności czytania; – a g r a f i i: wyniki badania neuropsychologicznego, specyfika objawów w zakresie czynności pisania; – a k a l k u l i i: wyniki badania neuropsychologicznego, specyfika objawów w zakresie czynności liczenia; – z e s p o ł u p s y c h o o r g a n i c z n e g o: wyniki badania neurologicznego, psychiatrycznego i neuropsychologicznego, specyfika zaburzeń emocjonalnych, behawioralnych i komunikacyjnych. Wyniki diagnozy różnicowej determinują kierunek postępowania terapeutycznego oraz wskazują na rokowania w terapii logopedycznej. Warunkiem postawienia właściwego rozpoznania logopedycznego, zaprogramowania modelu terapii mowy i zastosowania optymalnych rozwiązań metodycznych w przebiegu usprawniania językowego jest zastosowanie a n a l i t y c z n e g o m o d e l u w logopedycznym diagnozowaniu osób z uszkodzeniami mózgu, w którym ustala się p r z y c z y n y, p a t o m e c h a n i z m y, o b j a w y, s k u t k i zaburzeń mowy. Diagnoza logopedyczna wymaga dokonania analizy danych uzyskanych z dokumentacji leczenia, wywiadu oraz obserwacji, wyników uzyskanych w badaniach specjalistycznych i w badaniu sprawności językowych. Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 321 Rys. 3. Model analitycznej diagnozy neurologopedycznejg 5. KRYTERIA ANATOMICZNO-LOKALIZACYJNE W DIAGNOZOWANIU ZABURZEŃ MOWY U CHORYCH NEUROLOGICZNIE W procesie diagnozy logopedycznej zaburzeń mowy o podłożu neurologicznym jednym z pierwszych korków jest odwołanie się do kryteriów anatomiczno-neurologicznych i stwierdzenie, czy dane uzyskane w wyniku rozpoznania klinicznego, oceny neurologicznej i badań instrumentalnych wskazują na istnienie u badanej osoby organicznego uszkodzenia centralnego układu nerwowego lub zmian w funkcjonowaniu struktur mózgowych. Przy stwierdzeniu występowania zmian strukturalnych bądź czynnościowych należy ocenić, jakich części mózgowia ta patologia dotyczy i jaki ma charakter: o g n i s k o w y czy w i e l o o g n i s k o w y, r o z s i a n y. Przy uszkodzeniach tzw. „o b s z a r u m o w y” w p ó ł k u l i d o m i n u j ą c e j (z w y k l e l e w e j) zwracają uwagę zakłócenia w realizacji formalnych podsystemów języka: fonologicznego, morfologicznego i syntaktycznego. Ro z p a d d o t y c z y d o s t ę p u d o k o m p e t e n c j i i / l u b s p r a w n o ś c i j ę z y k o w e j, co objawia się trudnościami w budowaniu tekstu zgodnie z regułami organizacji języka. Skutki takiej dezintegracji określa się mianem z a b u r z e ń a f a t y c z n y c h. W przypadku ogniskowych uszkodzeń tkanki mózgowej, zwłaszcza po przebytych urazach czy wielokrotnych udarach, należy uwzględnić możliwość wystąpienia ogniska patologii w sąsiedniej, p o d l e g ł e j p ó ł k u l i (z w y k l e p r a w e j). W takich przypadkach obraz zaburzeń afatycznych bywa dodatkowo zdeterminowany zaburzeniami w re- 322 JOLANTA PANASIUK alizacji k o m p e t e n c j i k o m u n i k a c y j n e j i powoduje trudności w przebiegu interakcji z pacjentem. Chorzy mają problemy z budowaniem tekstu adekwatnego do sytuacji, osoby i celu komunikacji. Te objawy nazywane są p r a g n o z j ą lub „n i e a f a t y c z n y m i z a b u r z e n i a m i m o w y”. Przy uszkodzeniach głębokich struktur mózgu mogą wystąpić dodatkowe trudności realizacyjne o typie d y z a r t r i i, których językowe symptomy często utrudniają rozpoznanie współwystępujących objawów afazji motorycznej. W przypadku występowania dodatkowych zmian wieloogniskowych i rozsianych w strukturach korowo-podkorowych u chorych neurologicznie występują zaburzenia rozmaitych wyższych czynności psychicznych, które utrudniając orientację w otoczeniu, powodują też występowanie znacznych zakłóceń komunikacyjnych. Szczególną formą zaburzeń interakcji językowych są przypadki z e s p o ł u p s y c h o o r g a n i c z n e g o , który może być skutkiem zarówno ogniskowych, jak i wieloogniskowych uszkodzeń mózgu o różnej lokalizacji w strukturach korowo-podkorowych. Objawy zespołu psychoorganicznego mają dwojaki charakter: mogą dotyczyć z a b u r z e ń o s o b o w o ś c i o w y c h (charakteropatie) lub i n t e l e k t u a l n y c h, co zbliża obraz obserwowanych trudności do symptomatyki o t ę p i e n i a. Również u osób powyżej 65. roku życia mogą występować dodatkowo o b j a w y z a b u r z e ń d e m e n t y w n y c h. Stąd przy badaniu chorych po przebytych incydentach neurologicznych należy brać pod uwagę możliwość interferencji objawów afatycznych oraz zaburzeń językowych związanych z narastaniem zmian otępiennych. Specyficznym zaburzeniom afatycznym towarzyszą zwykle zaburzenia innych wyższych czynności psychicznych, emocji oraz narządu ruchu, wymagające terapii wielospecjalistycznej. Obraz kliniczny nabytych zaburzeń mowy u chorych neurologicznie wynika z kilku czynników. Spośród najważniejszych wymienia się lokalizację, rozległość i etiologię uszkodzenia mózgu, a także czas od zachorowania, płeć, wiek i ręczność chorego. Obraz specyficznych zaburzeń językowych związanych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu może być dodatkowo zmodyfikowany współwystępowaniem zaburzeń poznawczych w związku z postępującymi chorobami neurodegeneracyjnymi. Rokowania w takich przypadkach są gorsze, a terapia zorientowana nie tyle na odbudowę utraconych sprawności, co na stabilizację stanu chorego i podporządkowana pragmatycznym celom związanym z jego codziennym funkcjonowaniem. Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 323 Rys. 4. Korelacje pomiędzy lokalizacją uszkodzenia a rozpoznaniem logopedycznym 6. KRYTERIA OBJAWOWE W DIAGNOZOWANIU ZABURZEŃ MOWY U CHORYCH NEUROLOGICZNIE Choroba neurologiczna, uraz czaszkowo-mózgowy lub interwencja neurochirurgiczna powodują zniszczenie pewnych struktur mózgowych, ale też zakłócają działanie innych okolic nieobjętych uszkodzeniem. Zaburzenie zachowań językowych pacjenta w stanie ostrym i podostrym należy traktować wówczas jako prognozę do późniejszej oceny logopedycznej. Nie należy w tym okresie stawiać rozpoznania logopedycznego, bowiem w stanie zaburzeń neurodynamicznych mogą pojawiać się o b j a w y p s e u d o a f a t y c z n e, mające tendencję do samoistnego ustępowania wraz z poprawą stanu klinicznego pacjenta, jeśli zaś zaburzenia mają względnie trwały charakter, ich obraz jest zdeterminowany przez symptomy ogólnomózgowe. Również w przypadku zlokalizowanych uszkodzeń mózgu obejmujących obszar mowy, w początkowym 324 JOLANTA PANASIUK okresie choroby mogą dominować objawy ogólnomózgowe4. Zatem swoistą cechą obrazu zaburzeń mowy we wczesnym okresie zdrowienia jest zmienność objawów, spontaniczne ustępowanie lub łagodzenie trudności czasem w kilka godzin, dni lub tygodni od incydentu neurologicznego. W zespole zaburzeń mowy u chorych neurologicznie występują objawy będące bezpośrednim skutkiem całkowitego zniszczenia pewnych struktur mózgowych oraz objawy wynikające z zakłóceń w działaniu struktur leżących poza obszarem uszkodzenia, ale połączonych z nim siecią włókien. W pierwszym przypadku następuje trwała i całkowita utrata danej funkcji, w drugim zaś czasowe upośledzeniem czynności mowy5. Nie kwestionując specyfiki zaburzeń przy uszkodzeniach poszczególnych okolic w obrębie „obszaru mowy”, należy stwierdzić, że u osób we wczesnym okresie po zachorowaniu trudności w budowaniu wypowiedzi mają zarówno osoby z uszkodzeniem przedniego, jak i tylnego obszaru mowy, analogicznie – trudności w rozumieniu mogą dotyczyć pacjentów z lezjami zarówno przednich jak i tylnych struktur mózgu. Zaburzenia funkcji, będące niebezpośrednim skutkiem uszkodzenia mózgu z natury, mogą zostać skompensowane, ale też w pewnych przypadkach może nastąpić również ich dekompensacja, np. w przypadku powtórnych udarów. Wskazuje się również na fakt, że objawem uszkodzenia określonej okolicy może być nie tylko zaburzenia odpowiednich funkcji (o b j a w y n e g a t y w n e), ale również wystąpienie pewnych zjawisk, które są wynikiem wyzwolenia się pewnych niższych ośrodków spod hamującego wpływu ośrodków wyższych, w tych przypadkach uszkodzonych (o b j a w y p o z y t y w n e). 4 Zaburzenie neurodynamiki świadomości może objawiać się w 1) rozhamowaniu psychoruchowym, które prowadzi do stanu pobudzenia psychoruchowego, napięcia psychoruchowego oraz do stanu bardzo szybkiej dekoncentracji świadomości; 2) spowolnieniu psychoruchowym i patologicznym wydłużaniu reakcji (pacjent jakby nie reaguje na czyjąś obecność, wykonuje polecenia, które były wypowiedziane dużo wcześniej), głębokim zaburzeniu kontaktu, przede wszystkim kontaktu językowego. 5 Warto tu przywołać pojęcie wstrząsu układowego (diaschisis) Constantina von Monakowa (Łuria 1976). Patofizjologiczny mechanizm tych zaburzeń można tłumaczyć sformułowanymi przez Iwana P. Pawłowa (1952) prawami neurodynamicznymi rządzącymi czynnościami w przypadku zaistnienia czynnika patologicznego w mózgu. Uszkodzenie pewnej okolicy powoduje jednoczesne zakłócenie czynności okolic sąsiadujących lub połączonych siecią włókien nerwowych; neurologicznym objawem może być obrzęk mózgu, zaburzenia krwiobiegu, zmiany pobudliwości nerwowej, a także zaburzenia mowy (Maruszewski 1966). Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 325 Postać zaburzeń neurologicznych oraz ich dynamika mają związek m.in. z następującymi czynnikami: przebieg ostrego okresu po zachorowaniu, szybkość ustępowania obrzęku mózgu, wielkość i miejsce uszkodzenia, proces rozmiękania struktur mózgowych, dalsze krwotoki lub wytwarzanie się krążenia obocznego. Znaczący wpływ na stan sprawności chorych z uszkodzeniami mózgu ma zastosowane leczenie farmakologiczne (Kozubski 2004, Horoszczaruk 1998). Inną grupę czynników warunkujących ostateczne ukształtowanie się zespołu objawów u osób po uszkodzeniach mózgu stanowią okoliczności, w jakich znalazł się chory. Sytuacja czy środowisko społeczne, w którym przebywa, mogą powodować szereg zmian o charakterze psychicznym. Należy tutaj podkreślić, że zaburzenia w sferze psychicznej mogą powstawać zarówno na tle organicznym (czyli wynikać z uszkodzenia mózgu, np. reakcja katastroficzna po uszkodzeniach płata czołowego lewej półkuli mózgu), jak też mieć naturę psychiczną (czyli pojawiać się jako reakcja po uświadomieniu sobie własnej niesprawności, np. depresja czy logofobia). Paradygmat objawów zaburzeń związanych z uszkodzeniami mózgu prezentuje poniższy rysunek. Rys. 5. Objawowe kryteria diagnozowania chorych neurologicznie Zaburzenia zachowań osób z organicznymi uszkodzeniami mózgu mogą więc mieć rozmaity charakter, powodowany uszkodzeniami różnych struktur mózgowych. Na potrzeby oceny i diagnozy logopedycznej należy pamiętać, że w generowaniu wypowiedzi słownej, czyli kształtowaniu jej pod względem i treści, i formy, uczestniczą różne części 326 JOLANTA PANASIUK mózgu. Ostatnio, na podstawie badań neurofizjologicznych (rozwiniętych dzięki użyciu nowoczesnych metod obrazowania procesów mózgowych), danych klinicznych i praktyki logopedycznej, podkreśla się też znaczenie struktur korowych leżących poza tzw. „obszarem mowy”: okolicy czołowej, przedczołowej i obszaru styku płatów skroniowego, ciemieniowego i potylicznego, stanowiących najwyżej zorganizowane ośrodki kory mózgowej (Kaczmarek 1995). Terapia zaburzeń językowych w tym okresie obejmuje stymulację aktywności komunikacyjnej chorego. Oddziaływanie logopedyczne jest szczególnie istotne, kiedy czynniki samoistnej kompensacji biologicznej są najbardziej aktywne. Celom tym podporządkowane są określone metody6. 7. OCENA SPRAWNOŚCI JĘZYKOWYCH I KOMUNIKACYJNYCH U CHORYCH NEUROLOGICZNIE Logopedyczne diagnozowanie pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi polega na opisie stanu kompetencji językowych i komunikacyjnych, wskazaniu, które sprawności zostały zachowane, a które zniesione, określeniu mechanizmów zaburzeń językowych w zakresie porozumiewania się i sposobów uczestniczenia chorego w interakcjach językowych. Wyniki badania wskazują na rodzaj i głębokość oraz mechanizm zaburzeń mowy występujących u badanej osoby, a ocena kliniczna wyjaśnia przyczyny zachodzenia obserwowanych zakłóceń (Panasiuk 2007). Powyższe cele najpełniej realizują się przy wykorzystaniu technik eksperymentalno-klinicznych i funkcjonalnych, które opierają się na założeniu, że funkcje psychiczne, a więc i czynności językowe, każdego człowieka odznaczają się wysokim stopniem zindywidualizowania (Łuria 1976). Model diagnozy logopedycznej chorych z uszkodzeniami mózgu wyrasta z osiągnięć metodyki fizjologicznej, opartej na doświadczeniach Iwana P. Pawłowa, twórcy teorii o dwóch układach sygnałowych. Stąd w badaniu należy wyzyskiwać dwojakiego rodzaju bodźce: 1. konkretne (sensoryczne), działające na pierwszy układ sygnałowy i stymulujące myślenie konkretne, oraz 2. abstrakcyjne (słowa) odwołujące się do myślenia abstrakcyjnego (pojęciowego) (Pawłow 1952). M. Maruszewski (1974) wyróżnia trzy grupy metod i omawia ich teoretyczne podstawy: metody bezpośrednie, pośrednie (okrężne) i uprzedzania. 6 Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 327 Badanie każdej z funkcji językowych (powtarzania, rozumienia, nazywania itp.) powinno obejmować stymulację różnych typów reakcji (odpowiednio: słuchowo-werbalnej, słuchowo-wzrokowo-gestowej, wzrokowo-werbalnej). W diagnozowaniu logopedycznym według podejścia eksperymentalno-klinicznego wyróżnia się trzy etapy: 1. zbierania danych; 2. analizy danych; 3. wyjaśniania danych (Jaworowska-Obój 1985). Materiał diagnostyczny tworzy ocena kliniczna, charakterystyka społeczna oraz dane językowe. Dokumentacja szpitalna badanych dostarcza materiału o stanie neurologicznym pacjenta, wynikach z badań specjalistycznych i instrumentalnych (Steuden 1997) oraz zarysowuje indywidualny obraz deficytów związanych z zaistnieniem organicznego uszkodzenia mózgu. Wywiad określa stan sprawności językowych przed zachorowaniem oraz socjolektalną charakterystykę chorego. Badanie mowy wskazuje na rodzaj i głębokość zaburzeń językowych występujących u badanej osoby. W doborze materiału językowego do celów diagnostycznych oraz w jego interpretacji należy uwzględnić zmienne socjologiczne. Poziom kompetencji językowej człowieka uwarunkowany jest bowiem jego wykształceniem i doświadczeniem językowym, rodzajem aktywności w życiu społecznym. Nie ulega wątpliwości, że obraz zaburzeń mowy uzależniony jest od takich czynników, jak p ł e ć, w i e k, w y k s z t a ł c e n i e i m i e j s c e z a m i e s z k a n i a c h o r e g o. Ze względu na uwarunkowania socjologiczne oraz kliniczne, a także charakter zaburzeń mowy, nie należy ujednolicać technik i materiałów wykorzystywanych w badaniu poszczególnych chorych. Zebrany materiał powinien być reprezentatywny, tzn. obejmować różnorodny i bogaty repertuar zachowań językowych w różnych sytuacjach komunikacyjnych. Całokształt językowych możliwości badanego pacjenta należy przedstawiać na tle jego zachowań emocjonalnych i komunikacyjnych w rozmaitych uwarunkowaniach społecznych (Grabias 1997a). Poszczególne próby należy przeprowadzać wielokrotnie poprzez wykorzystanie serii przykładów (zwykle dziesięciu) w celu określenia głębokości i dynamiki zaburzeń w różnych fazach procesu diagnostycznego. Ocenie poddawane są też językowe, społeczne, sytuacyjne oraz pragmatyczne uwarunkowania kontaktu z chorym (Panasiuk 2007). 328 JOLANTA PANASIUK Badanie mowy7 1. Różnicowanie dźwięków otoczenia i nadawanie im znaczenia; 2. Realizowanie komunikatów niewerbalnych a. w subkodzie prozodycznym: – przebiegów intonacyjnych (zdania oznajmujące, zdania rozkazujące, zdania pytające), – akcentu logicznego, b. w subkodzie kinetycznym; c. w subkodzie proksemicznym; 3. Rozumienie komunikatów niewerbalnych a. w subkodzie prozodycznym: – przebiegów intonacyjnych (zdania oznajmujące, zdania rozkazujące, zdania pytające), – akcentu logicznego, – wypowiedzi nacechowanych emocjonalnie, b. w subkodzie kinetycznym, c. w subkodzie proksemicznym; 4. Rozumienie znaczenia tekstów mówionych w kontekście i poza kontekstem sytuacyjnym a. dialogowych (odpowiadanie na pytania do tekstu): – akty mowy bezpośrednie, – akty mowy pośrednie; b. monologowych (odpowiadanie na pytania do tekstu, nadawanie tytułu): – o znaczeniu dosłownym, – o znaczeniu metaforycznym; 5. Rozumienie znaczenia tekstów pisanych (odpowiadanie na pytania do tekstu, nadawanie tytułu) – o znaczeniu dosłownym, – o znaczeniu metaforycznym; 6. Rozumienie struktur gramatycznych w tekstach mówionych i pisanych a. strona bierna, b. inwersja składniowa, c. związki rządu, d. wyrażenia porównawcze, e. wyrażenia przyimkowe; 7. Rozumienie nazw w tekstach mówionych i pisanych a. czynności: – fizycznych, – umysłowych; Zaprezentowana tu procedura badania mowy jest połączeniem dwu opublikowanych wcześniej osobnych standardów postępowania diagnostycznego w przypadkach afazji i pragnozji (Panasiuk 2008, 2008a). Potrzeby metodologiczne każą wykorzystać do oceny chorych neurologicznie próby diagnostycznie niezbędne do zróżnicowania objawów właściwych poszczególnym jednostkom nozologicznym. Nie należy przecież przed przeprowadzeniem badania logopedycznego wyrokować, jaki rodzaj zaburzeń językowych występuje u chorego, zwłaszcza gdy wyniki diagnozy lokalizacyjnej nie korelują z wynikami analizy syndromologicznej, jak jest na przykład w przypadku afazji skrzyżowanej czy afazji paradoksalnej. 7 Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. b. rzeczy i zjawisk: – konkretnych, – abstrakcyjnych; c. cech czynności, rzeczy i zjawisk: – zmysłowych, – umysłowych; d. nazw uczuć; Różnicowanie znaczeń słów a. synonimów, b. paronimów, c. antonimów, d. homonimów, e. polisemów; Różnicowanie brzmienia sylab opozycyjnych; Różnicowanie brzmienia neologizmów; Głoskowanie; Literowanie; Powtarzanie a. samogłosek, b. sylab, c. sylab opozycyjnych, d. nazw, e. ciągu nazw – ocena zakresu powtarzania: – rzeczy, – cyfry; f. ciągu neologizmów – ocena zakresu powtarzania, g. zdań prostych, h. zdań złożonych; Realizowanie ciągów zautomatyzowanych a. cyfr 1–10, b. nazw dni tygodnia, c. nazw miesięcy, d. tekstów przyswojonych na pamięć, e. próby śpiewu znanych piosenek; Tworzenie wypowiedzi słownych a. sprawności dialogowe (akty mowy): – tematy emocjonalnie ważne dla chorego, – tematy neutralne; b. sprawności monologowe (formy gatunkowo-stylistyczne): – tematy emocjonalnie ważne dla chorego, – tematy neutralne; Tworzenie tekstów pisanych a. podpisywanie się, b. na tematy emocjonalnie ważne dla chorego, c. na tematy neutralne, d. pisanie pod dyktando: – cyfr, – liter, 329 330 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. – sylab, – wyrazów, – zdań, – tekstów; e. przepisywanie; f. przyporządkowywanie podpisów; Nazywanie a. czynności: – fizycznych, – umysłowych; b. rzeczy i zjawisk: – konkretnych, – abstrakcyjnych; c. cech czynności, rzeczy i zjawisk: – zmysłowych, – umysłowych; d. stanów emocjonalnych; Definiowanie nazw a. czynności: – fizycznych, – umysłowych; b. rzeczy i zjawisk: – konkretnych, – abstrakcyjnych; c. cech czynności, rzeczy i zjawisk: – zmysłowych, – umysłowych; d. stanów emocjonalnych; Aktualizacja ciągu nazw a. według kryteriów znaczeniowych, b. według kryteriów formalnych; Ocena poprawności sądów pod względem a. formalno-językowym, b. semantycznym, c. pragmatycznym; Rozpoznawanie błędów fonetycznych a. w zapisanych wyrazach (analiza wzrokowo-literowa), b. w słyszanych słowach (analiza słuchowo-głoskowa); Rozpoznawanie treści i formy widzianych obrazów a. realistyczne rysunki, b. schematyczne rysunki, c. wyodrębnianie szczegółów różnicujących rysunki, d. symbole graficzne, e. absurdy rysunkowe, f. humor rysunkowy, g. kategorie semantycznych; Orientacja a. w przestrzeni: JOLANTA PANASIUK Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 331 – w schemacie własnego ciała, – na mapie, – na zegarze; b. w czasie – podawanie daty, – określanie przedziałów czasowych; 24. Rysowanie a. z pamięci, b. według wzorca; 25. Liczenie a. rozwiązywanie równań, b. uzupełnianie znaków matematycznych w równaniach, c. rozwiązywanie zadań tekstowych, d. prowadzenie operacji liczbowych w pamięci; 26. Praksja a. oralna, b. dynamiczna, c. symboliczna, d. pozy, e. konstrukcyjna; 27. Pamięć a. przywoływanie danych biograficznych, b. zapamiętywanie informacji przekazywanych drogą wzrokową, c. zapamiętywanie informacji przekazywanych drogą słuchową; 28. Realizowanie językowych reguł społecznych a. rangi: – równorzędne, – nierównorzędne; b. typ kontaktu: – oficjalny, – nieoficjalny, – trwały, – nietrwały; 29. Realizowanie językowych reguł sytuacyjnych a. czas: – wypowiedź dotyczy zdarzeń i osób aktualnie postrzeganych, – wypowiedź dotyczy zdarzeń i osób z przeszłości lub przyszłości; b. miejsce: – wypowiedzi w miejscu otwartym, – wypowiedzi w miejscu zamkniętym; c. temat rozmowy (autobiografia, dom rodzinny, praca, zawód, nauka, szkoła, czas wolny, życie kulturalne, usługi, ideologia i in.), d. liczba rozmówców, e. gatunek wypowiedzi (monolog, dialog); 30. Realizowanie językowych reguł pragmatycznych a. funkcja emocjonalna: – emocje pozytywne, – emocje negatywne; 332 JOLANTA PANASIUK b. funkcja informacyjna – oznajmienia, – przeczenia, – potwierdzenia, – pytania; c. funkcja modalna – pewność, – przypuszczenie, – nieokreśloność modalna, – wątpliwość, – wykluczenie; d. funkcja działania – zainteresowania działaniem, – gotowość do działania, – pobudzanie do działania. Teoretyczną podstawą do analizy danych diagnostycznych jest koncepcja układów funkcjonalnych Aleksandra Łurii (1967). Głównym założeniem tej koncepcji jest stwierdzenie, że w realizacji każdej czynności psychicznej udział biorą struktury mózgowe, które ze względu na kryterium funkcjonalne można podzielić na następujące bloki (systemy): I blok – reguluje napięcie kory mózgowej i stan czuwania; II blok – przyjmuje, przetwarza i przechowuje informacje; III blok – programuje, reguluje i kontroluje czynności psychiczne. Każdy z bloków ma budowę hierarchiczną i składa się z okolic korowych o różnym stopniu funkcjonalnej złożoności: pola pierwotne (projekcyjne) – zbierają impulsy z obwodu; pola wtórne (drugorzędowe) – integrują otrzymane informacje w zorganizowane systemy; pola asocjacyjne (przetwarzające informacje pochodzące z różnych obwodów w systemy ponadmodalne (Łuria 1976). Każdy z wyróżnionych bloków współtworzy warunki prawidłowej aktywności, biorąc swoisty udział w przebiegu procesów psychicznych. Dynamiczny układ regulujący poszczególne czynności tworzy siatki przebiegające przez różne, czasem odległe od siebie, obszary mózgowe. I chociaż twórca teorii przyjmuje funkcjonalne zróżnicowanie poszczególnych struktur mózgowych, to wiąże ich działanie jedynie z najbardziej elementarnymi czynnościami. Realizacja funkcji bardziej złożonych, a do takich należy mowa, przebiega przy współdziałaniu różnych ośrodków tworzących dynamiczny układ funkcjonalny. Jeśli zatem aktywność psychiczna stanowi tak złożony system funkcjonalny, realizowany przez różne okolice kory mózgowej, to uszkodzenie danej okolicy wywołuje w konsekwencji rozpad całego systemu funkcjonalnego, nie wywołuje izolowanego zaburzenia którejś z czynności językowych (mówienia, rozumienia, czytania, pisania itd.), ale powoduje cały zespół Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 333 zaburzeń w ich przebiegu. Nieprawidłowości te mają jednak wspólny czynnik, zwany defektem podstawowym (Łuria 1967, 1976). W szczegółowym opisie językowej aktywności badanych osób uwzględnić też należy: jakich form i gatunków wypowiedzi używają chorzy, w jaki sposób realizują swoje komunikacyjne intencje, jak zwracają się do interlokutora i czy stosują się do etykiety językowej, jakie są właściwości ich stylu, czy używają frazeologizmów, przysłów i zwrotów stereotypowych, jaka jest charakterystyka składniowa, gramatyczna, semantyczno-leksykalna i fonetyczna wypowiedzi badanych, czy rozumieją słyszane i czytane teksty, czy potrafią tworzyć teksty pisane. Ocena zaburzeń językowych powinna być prowadzona w kontekście zaburzeń innych wyższych czynności poznawczych. Opis języka użytego w językowych interakcjach pozwala na ustalenie możliwości komunikacyjnych osób z uszkodzeniami mózgu, którzy przy ograniczonym repertuarze środków językowych wykorzystują dane wynikające z kontekstu (słownego i pozasłownego), sytuacji mówienia, społecznej charakterystyki rozmówcy, założonej przez interlokutorów wiedzy o świecie. Ocenie poddawany jest skutek zachowań komunikacyjnych, niezależnie od struktury czynności, która zapewniła lub uniemożliwiła jego osiągnięcie. Zaburzenia językowe u osób z uszkodzeniami mózgu wpływają nie tylko na zakłócenie jego funkcji komunikacyjnej, ale także na zaburzenia funkcji poznawczej. Rola języka w poznaniu ludzkim wynika z faktu, że język, jako skodyfikowany system znaków, nadaje formę tym treściom, które są w nim wyrażone, kształtuje je. Struktury języka mogą wpływać na myślenie i sposób spostrzegania świata, np. akcentując pewne klasyfikacje lub związki pomiędzy przedmiotami naszego poznania (Panasiuk 2005a). Należy też zaznaczyć, że ujawniający się w badaniu logopedycznym obraz zaburzeń nie zawsze odpowiada ocenie stanu mowy pacjenta w diagnozie klinicznej. Taki stan rzeczy może wynikać z rozmaitych powodów, najczęściej wiąże się z tym, że diagnoza lekarska przeprowadzana była w ostrym stanie choroby, kiedy stan kliniczny chorego warunkowany był przez ogólnomózgowe czynniki dynamiczne (np. zaburzenia świadomości), więc przebieg schorzenia neurologicznego mógł modyfikować stan funkcji językowych. Ponadto obraz zaburzeń językowych podlega zmianie w związku z prowadzonym leczeniem i działaniem mechanizmów kompensacyjnych. Pacjent mógł też wcześniej korzystać z terapii logopedycznej, której skutkiem mogła być poprawa w zakresie niektórych funkcji mowy lub też na skutek braku oddziaływań rehabilitacyjnych, mogła nastąpić deterioracja wyższych funkcji psychicznych. 334 JOLANTA PANASIUK W ocenie i interpretacji faktów językowych, występujących w wypowiedziach chorych z uszkodzeniami mózgu uwzględniać należy mechanizmy ich powstawania. Niektóre zmiany w zakresie zjawisk fonetycznych, fleksyjnych, słowotwórczych czy składniowych powodowane mogą być inercyjnością struktur korowych i powstawać jako konsekwencja zaburzeń w mechanizmach mózgowego pobudzania i hamowania mózgowego (perseweracji). Trudności nastręczać też może, w niektórych lżejszych przypadkach, stwierdzenie patologii faktów językowych, skoro odstępstwa od normy językowej zdarzają się także w mowie zdrowych użytkowników języka, gdzie są symptomem dekoncentracji uwagi lub ogólnego zmęczenia. Wielokrotne próby sprawdzające sprawność w zakresie poszczególnych czynności mowy, pozwalają rozstrzygać te dylematy interpretacyjne w sposób jednoznaczny (Panasiuk 2007). 8. DIAGNOZA LOGOPEDYCZNA W PERSPEKTYWIE TEORII INTERAKCJI – PROPOZYCJA METODOLOGICZNA Skuteczna komunikacja z osobami, u których występują zaburzenia mowy, służąca celom poznawczym, możliwa jest tylko w dialogu, kiedy ludzie ujawniają i uzgadniają swoje interpretacje. Interlokutorzy negocjują to, co oznacza dany fakt czy dane zdarzenie. Odbiorca wchodzący w interakcję z afatycznym partnerem bierze udział w eksplikowaniu znaczenia formułowanych przez niego komunikatów oraz sam formułuje wypowiedź w taki sposób, by była ona, w sytuacji komunikacyjnej określonej zaburzeniem mowy jednego z uczestników interakcji, najbardziej komunikatywna. Przy braku efektywnej współpracy ze strony zdrowego rozmówcy skuteczne porozumiewanie się chorego byłoby często niemożliwe. Interakcja, w której uczestniczy chory z afazją wymaga, w większym zakresie niżeli jest to w interakcjach pomiędzy ludźmi zdrowymi, nawiązania rozmówców do wspólnej im wiedzy o świecie i na jej podstawie wnioskowania o sensie zaburzonych i niepełnych lub niezrozumiałych dla chorego komunikatów werbalnych. Wypowiedź afatyczna, chociaż zaburzona od strony językowej, może być komunikatywna przy aktywnej postawie zdrowego interlokutora. Specyfika interakcji, w której uczestniczy osoba z afazją, wynika ze swoistego wykorzystania trzech kategorii interakcyjnych, są nimi: 1. TEKST (komunikat przyjmujący czasem postać tekstu patologicznego); 2. METATEKST (w funkcji tekstotwórczej lub/i metajęzykowej); 3. KONTEKST (wiedza nadawcy i odbiorcy wynikająca z uwarunkowań tekstowych lub/i pozatekstowych). Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 335 Te k s t e m j e s t w e r b a l n y r e z u l t a t a k t u k o m u n i k a c j i j ę z y k o w e j, czyli warunkami koniecznymi do jego zaistnienia są: – intencjonalność zachowania, w wyniku którego tekst powstaje; – substancjalny charakter, będący konsekwencją działania sprawności realizacyjnych (mówienia, pisania, sygnalizowania); – werbalny charakter, wyrażony w strukturze fonetyczno-morfologiczno-syntaktycznej, semantycznej i pragmatycznej; – sytuacja komunikacyjna, której obligatoryjnymi uczestnikami są zarówno nadawca, jak i odbiorca. Z perspektywą odbiorcy wiąże się spójność tekstu – cecha umożliwiająca zdekodowanie intencji nadawcy przez odbiorcę (Panasiuk 2000). Status tekstów mają te substancjalnie wyrażone zachowania językowe, które są spójne gramatycznie, semantycznie i pragmatycznie. Teksty patologiczne to wypowiedzi, których językowo kodowana intencja, pomimo patologicznej, często szczątkowej realizacji, jest czytelna. Nie-teksty to zachowania o całkowitej dominacji komunikacji pozasłownej. Do tej grupy należą również wypowiedzi budowane przy użyciu znaków i reguł języka, których substancjalne, gramatyczne, semantyczne i pragmatyczne uporządkowanie nie daje możliwości zdekodowania intencji nadawcy (Panasiuk, Woźniak 2001). Metatekst jest wykładnikiem wiedzy o inwentarzu znaków językowych oraz regułach łączenia ich w większe całości aktualizowanej w konkretn y m a k c i e m ó w i e n i a, p i s a n i a, c z y t a n i a, stąd każdy komunikat językowy w wyborze i kombinacji swoich składników zawiera odwołanie się do danego kodu (Kwarciak 1995). Na powierzchni tekstu te operacje ujawniają się w postaci formuł metatekstowych „wypowiedzi o wypowiedzi’ będących wykładnikiem mechanizmu metapoznawczego kontrolującego oraz integrującego zachowania językowe. Jeśli kontrola dotyczy procesu budowania tekstu – formuły metatekstowe spełniają funkcję metatekstową, jeśli natomiast kontrola dotyczy wyboru znaków językowych – metatekst spełnia funkcję metajęzykową. Kontrolowanie wypowiedzi oscyluje pomiędzy uważną analityczną refleksją nad tekstem a ogólną oceną tekstu dokonywaną na peryferiach uwagi. Budowanie wypowiedzi organizowane jest przez dwa podstawowe i niezależne typy refleksji językowej: – W i e m, j a k . . . (k o m p e t e n c j a m e t a j ę z y k o w a); – W i e m, ż e . . . (k o m p e t e n c j a j ę z y k o w a). Wprowadzenie powyższego rozróżnienia teoretycznego przynosi istotne konsekwencje w sposobie interpretacji faktów patologii mowy 336 JOLANTA PANASIUK u osób, które wcześniej przyswoiły obydwa typy kompetencji i rodzi dodatkowe problemy badawcze. Ujawniona w wypowiedziach chorych z afazją wiedza o tym, jak znaczą elementy kodu językowego użyte w tekście, wskazuje na refleksję natury metajęzykowej; przejawy wiedzy, że tak oto należy budować poprawną i sensowną wypowiedź, odnoszą się do kompetencji językowej mówiącego. Kontekst jest to wiedza nadawcy i odbiorcy dotycząca zarówno uwarunkowań tekstowych – strukturalnie najbliższego otoczenia jednostek s y s t e m u j ę z y k o w e g o, c z y l i s ł o w n e g o o t o c z e n i a wyrazu w tekście, jak też uwarunkowań pozatekst o w y c h – w i e d z y n a d a w c y i o d b i o r c y o k u l t u r z e, u k ł a d a c h s p o ł e c z n y c h, s y t u a c j i k o m u n i k a c y j n e j itp. Przedstawienie zdolności językowych osób z afazją w szerokim spektrum ich zachowań komunikacyjnych wskazuje, że istotną rolę w przebiegu interakcji ma wykorzystywanie kontekstu (Boniecka 1991), który ułatwia zarówno rozumienie, jak i odbiór mowy. Wskazówek kontekstowych dostarcza sam tekst, również tekst patologiczny, sytuacja użycia języka oraz zasób wiedzy wspólny nadawcy i odbiorcy (Labov 1983). Przyjęta metodologia umożliwia określenie dynamiki interakcji, czyli ustalenie reguł, według których następuje osiągnięcie celu komunikacyjnego, poprzez specyficzne uporządkowanie ciągu konwersacyjnego. Interakcja w afazji wiąże się ze specyficznym wykorzystaniem trzech elementów rozumianych tutaj jako kategorie interakcyjne: 1. Zwerbalizowanego (tekstu/tekstu patologicznego) lub niewerbalnego komunikatu, 2. Wypowiedzi o komunikacie (metatekstu) w dwu funkcjach: organizacji komunikatu oraz statusu semiotycznego użytych środków), 3. Wiedzy nadawcy i odbiorcy wynikających z uwarunkowań tekstowych oraz pozatekstowych (kontekstu tekstowego i sytuacyjnego). W interpretacji materiału językowego, uzyskanego w trakcie badania, należy uwzględnić zdolność chorego do realizowania trzech kategorii interakcyjnych: tekstu, metatekstu i kontekstu. Ocena tekstu dotyczy rozumienia i intencjonalnego tworzenia struktur językowych. Analiza poszczególnych czynności językowych (powtarzania, nazywania, opowiadania, pisania, czytania itd.) pozwala na ustalenie mechanizmów zaburzających kategorię tekstu oraz rodzaju tych zaburzeń, które mogą dotyczyć spójności gramatycznej, semantycznej, pragmatycznej wypowiedzi mówionych i pisanych lub kilku z nich równocześnie. Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 337 Rys. 6. Kategorie interakcyjne w opisie zaburzeń mowy u chorych neurologicznie Rys. 7. Kategoria tekstu w diagnozie logopedycznej Ocena metatekstu dotyczy zdolności chorego do oceny przebiegu czynności językowych w kategoriach modalnych: pewności, przypuszczenia, nieokreśloności modalnej, wątpliwości i wykluczenia. Poprzez ocenę adekwatności wykładników kontroli językowej do jakości realizowanego tekstu ustala się charakter zaburzeń afatycznych: mogą one dotyczyć sfery wykonania (parole), czyli sprawności językowych, bądź też dotyczyć dostępu do kompetencji językowej (wiedzy, że...) lub metajęzykowej (wiedzy jak...). 338 JOLANTA PANASIUK Rys. 8. Kategoria metatekstu w diagnozie logopedycznej Analiza tekstu oraz formuł metatekstowych pozwala zatem stwierdzić, czy I . C h o r y r o z u m i e w y p o w i e d z i s ł o w n e, m a p r o b l e m y z t w o r z e n i e m t e k s t u: 1. Chory adekwatnie ocenia swoje trudności w realizacji tekstu; 2. Chory nieadekwatnie ocenia swoje trudności w realizacji tekstu. I I . C h o r y n i e r o z u m i e w y p o w i e d z i s ł o w n y c h, m a p r o b l e m y z t w o r z e n i e m p o p r a w n e g o t e k s t u: 1. Chory adekwatnie ocenia swoje trudności w rozumieniu wypowiedzi słownych i tworzeniu tekstu; 2. Chory nieadekwatnie ocenia swoje trudności w rozumieniu wypowiedzi słownych i tworzeniu tekstu. Ocena kontekstu uwzględnia szerszy ogląd zachowań językowych chorego, związany z funkcjonowaniem w codziennych sytuacjach komunikacyjnych, w trakcie badania logopedycznego i wykonywania prób diagnostycznych oraz podczas prowadzonych zajęć terapeutycznych. Adekwatne rozumienie i tworzenie kontekstu sytuacyjnego i językowego jest istotnym elementem usprawniającym porozumiewanie się chorych z zaburzeniami językowymi i jest typowe dla osób z afazją oraz sprzężonymi zaburzeniami o typie afazji i dyzartrii. Natomiast trudności w rozpoznawaniu, uwzględnianiu i przywoływaniu wskazówek kontekstowych są specyficzne dla sprzężonych zaburzeń mowy, a zwłaszcza afazji i pragnozji, afazji i zaburzeń ogólnopoznawczych w otępieniu, a także afazji i zespołu psychoorganicznego. Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 339 Rys. 9. Kategoria kontekstu w diagnozie logopedycznej Podejście interakcyjne wiąże się z koniecznością ujmowania kategorii interakcyjnych: TEKSTU, METATEKSTU i KONTEKSTU w sposób dynamiczny, to znaczy uwzględniający reguły ich wzajemnej transformacji w przebiegu interakcji oraz przestrzenny, czyli uwzględniający wszystkie elementy wielowymiarowej przestrzeni komunikacyjnej, w jakiej ta interakcja przebiega. Tabela 1. Profile zaburzeń kategorii interakcyjnych w poszczególnych jednostkach patologii mowy Afazja Pragnozja Zespół psychoorganiczny Otępienie Dyzartria - +/- +/- +/- + Metatekst +/- +/- - - + Kontekst + - +/- - + Kategorie interakcyjne Tekst 9. INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ – ROZPOZNANIE LOGOPEDYCZNE I IMPLIKACJE TERAPEUTYCZNE Wyniki przeprowadzonych badań pozwalają ustalić profile zaburzeń językowych przynależne poszczególnym jednostkom patologii mowy. Różnicowanie objawów zaburzeń sprawności językowych, komunikacyjnych, interakcyjnych i realizacyjnych oraz przyporządkowywanie ich poszczególnym jednostkom patologii mowy w procesie diagnozy logopedycznej ilustruje poniższy schemat. 340 JOLANTA PANASIUK Rys. 9. Podstawowe profile zaburzeń w przypadkach rozpadu Współwystępowanie wielu jednostek patologii mowy jest związane najczęściej z występowaniem złożonych patomechanizmów zaburzeń w przebiegu rozległych uszkodzeń mózgu, powikłaną historią choroby, złożonym leczeniem, wiekiem chorego, ale także narastaniem deficytów w odległym okresie od zachorowania. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę możliwość współwystępowania a f a z j i z innymi jednostkami zaburzeń mowy o podłożu neurologicznym, a mianowicie: p r a g n o z j ą, o b j a w a m i z e s p o ł u p s y c h o o r g a n i c z n e g o, z a b u r z e n i a m i d e m e n t y w n y m i i d y z a r t r i ą. Rys. 10. Diagnoza różnicowa zaburzeń mowy u osób dorosłych Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 341 Rys. 11. Dalsze kroki diagnozy logopedycznej – typologia jednostek patologii mowy Dopiero po ustaleniu rozpoznania logopedycznego można dokonać typologii występujących jednostek patologii mowy. Programowanie terapii mowy będzie wymagało aktywizacji procesów metakontroli językowej własnych wypowiedzi w przypadku, gdy jest ona zaburzona i nieadekwatna, a w następnej kolejności zastosowania technik służących przełamaniu istniejących deficytów w związku z użyciem niewerbalnych i werbalnych znaków w kontekście sytuacyjnym i językowym do realizowania założonych intencji. Nie należy usprawniać realizacji zaburzonych wypowiedzi w przypadku, zanim nie zostaną przywrócone mechanizmy kontroli językowej. W terapii osób z zaburzeniami mowy mającymi neurologiczne podstawy, zdolność do adekwatnej autooceny tworzonych wypowiedzi słownych jest podstawą rehabilitacji zaburzeń realizacyjnych, a zdolności do budowania interakcji spójnych z kontekstem językowym i sytuacyjnym są warunkiem zachowań mających walory komunikacyjne. 10. AFAZJOLOGIA – MIĘDZY TEORIĄ A PRAKTYKĄ Przedmiot logopedii – formułowany szeroko jako opis zaburzeń komunikacji językowej, metodyka przełamywania tych zaburzeń oraz działania służące zapobieganiu im – wyznacza teoretyczny i praktyczny aspekt nauki. Fundamentalne znaczenie ma zatem opracowanie w logopedii takiej metodologii, która sprostałaby celom „nauki stosowanej”, główne miejsce zajmuje w niej problem diagnozy. W diagnozie logopedycznej należy odpowiedzieć na pytania dotyczące etiologii zaburzenia, jego patomechanizmu i symptomatyki, dokonać klasyfikacji zaburzenia mowy, wyznaczyć procedury terapeutyczne uwzględniające z jednej strony stopień zaburzonych czynności językowych, z drugiej zaś strony stan możliwości komunikacyjnych pacjenta, 342 JOLANTA PANASIUK w końcu zaś określić czas i efektywność rehabilitacji. Bogactwo problemów teoretycznych dotyczących afazji oraz metodologii jej opisu poszerza się wraz z rozwojem wyodrębniających się z nowych dziedzin nauki: neurolingwistyki, neuropsychologii poznawczej, neurocybernetyki, neurosemiotyki czy też neuropsychologii medycznej. Problem zaburzeń mowy u osób chorych neurologicznie pozostaje w kręgu praktycznych zainteresowań neurologów, psychiatrów, psychologów, logopedów, a także teoretycznej refleksji lingwistów i filozofów. Istnieje ogromna potrzeba prowadzenia badań, przede wszystkim nad kryteriami różnicowania zaburzeń mowy w praktyce postępowania klinicznego. Potrzeba rehabilitacji logopedycznej osób po incydentach mózgowych staje się coraz bardziej powszechna. W procesie terapeutycznym weryfikują się teoretyczne koncepcje, konkretyzują prognostyczne przesłanki. Ciągle jednak trudno przesądzać o skuteczności terapii i określać granice rehabilitacji mowy u chorych z zaburzeniami neurologicznymi wobec ciągle jeszcze niepełnej wiedzy na temat mózgowej organizacji ludzkich zachowań. Sugerować należy raczej optymizm wobec niewiadomego, niżeli nihilizm terapeutyczny wynikający z tego, czego dotąd nie wiadomo o mózgu. Bibliografia Gałkowski T., Jastrzębowska G. (red.), 1999, Logopedia. Pytania i odpowiedzi, Opole. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, „Audiofonologia”, t. X, s. 9–36. Grabias S., 1997a, Język w zachowaniach społecznych, Lublin. Grabias S. (red.), 2001, Zaburzenia mowy. Mowa. Teoria – Praktyka, Lublin. Herzyk A., 2000, Afazja: mechanizmy mózgowe i symptomatologia, „Logopedia”, t. 27, s. 23–54. Herzyk A.,1997, Taksonomia afazji. Kryteria klasyfikacji i rodzaje zespołów zaburzeń, „Audiofonologia”, t. X, s. 83–101. Horoszczaruk D., 1998, Farmakoterapia chorych z afazją, [w:] Diagnoza i terapia chorych z afazją, red. A. Balejko, Białystok. Jastrzębowska G., 2005, Diagnoza i terapia rozwojowych zaburzeń mowy, [w:] Podstawy Neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 379–419. Jaworska-Obój Z., 1985, Studium przypadku jako metoda diagnozy klinicznej, [w:] Materiały do nauczania psychologii, red. L. Wołoszynowa, 4, Warszawa, s. 334–349. Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu... 343 Jodzio K., Nyka W.M., Lass P., Gąsecki D., 2002, Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu jako metoda oceny zaburzeń mózgowego przepływu krwi w wybranych zespołach afazji naczyniowej, „Udar Mózgu”, t. 4, nr 2, s. 39–46. Kaczmarek B.L.J., 1993, Płaty czołowe a język i zachowanie człowieka, Lubin. Kaczmarek B.L.J., 1995, Mózg, język, zachowanie, Lublin. Kądzielawa D., 1993, Afazja, [w:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy, red. T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zaleski, Lublin, s. 69–78. Kozubski W., 2004, Farmakoterapia otępień naczyniopochodnych – leczenie doraźne, „Aktualn Neurol”, 4 (3), s. 186–194. Kwarciak B., 1995, Początki i podstawowe mechanizmy świadomości metajęzykowej, Kraków. Labov W., 1983, The study of language on its social context, [w:] Language and Social Contex, Penguin Books, s. 283–308. Lepalczyk I., Badura J. (red.), 1987, Elementy diagnostyki pedagogicznej, Warszawa. Lewicki A., 1978, Psychologia kliniczna, Warszawa. Łuria A.R., 1967, Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mózgu, Warszawa. Łuria A.R., 1976, Problemy psychologii i neurolingwistyki, Warszawa. Maruszewski M., 1966, Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, Warszawa. Maruszewski M., 1974, Chory z afazją i jego usprawnianie, Warszawa. Panasiuk J., 2000, Komunikacja w afazji, „Logopedia”, t. 27, s. 55–80. Panasiuk J., Woźniak T., 2001, Pojęcie tekstu a zaburzenia mowy, [w:] Mowa. Teoria – Praktyka, t. 1: Zaburzenia mowy, red. S. Grabias, s. 108–132. Panasiuk J., 2005, Diagnoza różnicowa zaburzeń językowych u chorych z uszkodzeniami mózgu,[w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Wrocław, s. 44–68. Panasiuk J., 2005a, Struktury języka a struktury poznania w afazji, [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Wrocław, s. 69–91. Panasiuk J., 2007, Metodologia badań nad afazją, [w:] Afazja i autyzm. Zaburzenia mowy oraz myślenia, red. M. Młynarska, T. Smereka, Wrocław, s. 45–66. Panasiuk J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w afazji, „Logopedia”, t. 37, Lublin, s. 255–278. Panasiuk J., 2008a, Standard postępowania logopedycznego w pragnozji, „Logopedia”, t. 37, Lublin, s. 279–296. 344 JOLANTA PANASIUK Panasiuk J., 2012, Diagnoza logopedyczna w przebiegu chorób neurologicznych u osób dorosłych, [w:] Diagnoza logopedyczna, Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski, Gdańsk, s. 263–324. Pawłow I.P., 1952, Wykłady o czynności mózgu, Warszawa. Steuden M., 1997, Przegląd technik badawczych ośrodkowego układu nerwowego, [w:] Zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka z perspektywy neuropsychologii klinicznej, red. A. Herzyk, D. Kądzielowa, Lublin, s. 37–60. Szumska J., 1980, Metody badania afazji, Warszawa. Ziemski S., 1973, Problemy dobrej diagnozy, Warszawa. Anna Siudak Zespół Psychologiczno-Logopedyczny Prywatna Szkoła „SALWATOR” w Krakowie MIĘDZY DYZARTRIĄ KOROWĄ A PODKOROWĄ AFAZJĄ RUCHOWĄ STRESZCZENIE Artykuł stanowi przegląd rozważań dotyczących kodyfikacji dwóch najczęstszych zaburzeń komunikacji językowej u osób dorosłych po uszkodzeniach układu nerwowego: afazji i dyzartrii. Wskutek braku przejrzystych kryteriów teoretycznych, klinicznych oraz prognostycznych dyferencjacji omawianych schorzeń, autorka, posiłkując się logopedyczną typologią, proponuje nowe ujęcie związane z występowaniem deterioracji funkcji poznawczych, które warunkują zarówno nabywanie jak i posługiwanie się mową. SŁOWA KLUCZOWE: afazja, podkorowa afazja ruchowa, dyzartria, dyzartria korowa, diagnoza różnicowa, deterioracja funkcji poznawczych BETWEEN CORTICAL DYSARTHRIA SUBCORTICAL MOTOR APHASIA SUMMARY AND The article is a review of considerations about codification of the two most common disorders of language communication in adults with nervous system injuries: aphasia and dysarthria. Due to the lack of unequivocal theoretical, clinical and prognostic criteria of differentiation between the above mentioned disorders, the author, using logopedic typology, presents a new approach appreciating the occurrence of cognitive functions deterioration, which determine language acquisition and its use. KEY WORDS: aphasia, subcortical motor aphasia, dysarthria, cortical dysarthria, differential diagnosis, cognitive functions deterioration WPROWADZENIE Statystyczne dane dowodzą, że coraz więcej dorosłych pacjentów po uszkodzeniach układu nerwowego trafia do logopedów z postawioną diagnozą lekarską brzmiącą najczęściej: dyzartria lub afazja1. InterpretaDane epidemiologiczne z 2009 roku mówią, że na całym świecie żyje aż 50 mln ludzi po udarze, który jest główną, lecz nie jedyną przyczyną uszkodzeń układu nerwowego u dorosłych (Głażewski 2009: 14). Trudno oszacować, ile pozostałych osób boryka 1 346 ANNA SIUDAK cje kwalifikacji klinicznych wskazują, że terminy te często bywają stosowane zamiennie, ponieważ dla lekarzy zaburzenia mowy nie są osobną jednostką chorobową, a jedynie objawami współwystępującymi z udarami czy uszkodzeniami czaszkowo-mózgowymi2. Dla logopedów mają jednak kluczowe znaczenie diagnostyczno-terapeutyczne przekładające się bezpośrednio na przebieg postępowania logopedycznego oraz dobór strategii. AFAZJA A DYZARTRIA – STUDIUM PRZYPADKU Przyczynek do rozważań nad specyfiką diagnozy afazjologiczno-dyzartrycznej związany jest z osobą pacjenta K., który w 34. roku życia doznał udaru mózgu. W wyniku niedokrwienia doszło do uszkodzenia pnia mózgu, obustronnego zawału móżdżku, który spowodował brak koordynacji ruchowej i zaburzenia równowagi, oraz ogniskowego uszkodzenia obszarów mowy w lewej półkuli. Wskutek neurouszkodzeń u chorego wystąpiło porażenie nerwów obwodowych oraz obustronny niedowład spastyczny ciała (z dominacją paraliżu strony prawej). Po wybudzeniu ze śpiączki, w której przebywał cztery miesiące, stwierdzono afazję motoryczną. Po siedmiu latach od udaru wciąż utrzymują się zaburzenia równowagi, dlatego chory, mimo wystarczającej sprawności kończyn dolnych, w obawie o przewrócenie się, nie chodzi samodzielnie. Zaburzenia koordynacji zauważane są także w mowie, która jest powolna, skandowana, monotonna, pozbawiona elementów suprasegmentalnych. Głoski są substytuowane; redukcjom ulegają nie tylko grupy spółgłoskowe, ale także całe sylaby. Chory w mówienie wkłada dużo wysiłku, co skutkuje wzmożonym napięciem mięśni fonacyjnych i oddechowych: faza wydechu jest krótka, często rwana, podczas mówienia występuje duszność wynikająca ze strat powietrza. Natężenie głosu jest niskie, jednolite, a on sam – chrapliwy, napięto-zdławiony z charakterystycznym wysiłkowym zwarciem krtaniowym kończącym frazy. Brak natomiast zaburzeń rozumienia, czytania i pisania (przy pominięciu aspektu grafomotorycznego czy też koordynacji wzrokowo-ruchowej objawiającej się podwójnym widzeniem) oraz zaburzeń programowania planu wypowiedzi, które są nie tylko poprawne językowo, adekwatne, ale i dowcipne. Chory rewalisię z neuropatologicznymi zaburzeniami mowy spowodowanymi na przykład wypadkami komunikacyjnymi, guzami mózgu, procesami degeneracyjnymi, zatruciami itp. 2 Jest to niezrozumiałe również z tego względu, że oba te zaburzenia uwzględnione zostały w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych ICD-10: dyzartria i anartria figuruje pod numerem R47.1, dysfazja i afazja – P47.0. Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 347 dowany był w klinikach, sanatoriach i ośrodkach rehabilitacyjnych w całym kraju przez rzeszę specjalistów: neurologów, neuropsychologów, neurologopedów, a nawet fizjoterapeutów, którzy wielokrotnie potwierdzali diagnozę: afazja motoryczna, czego dowody widnieją w bogatej dokumentacji medycznej zbieranej przez K. Przeprowadzona przeze mnie obserwacja logopedyczna pokrywa się zupełnie z opisywanymi w literaturze objawami dyzartrii spastycznej, według kryterium objawowego, oraz dyzartrii mieszanej, korowo-móżdżkowej, według kryterium przyczynowego [zob. Tłokiński 2005: 916; Tarkowski (red.) 1999: 15–26]. Brak jakichkolwiek symptomów afatycznych potwierdzają również opowieści pacjenta dotyczące deficytów mowy, które wystąpiły bezpośrednio po incydencie neurologicznym. Trudno zatem wyjaśnić tak postawioną diagnozę. Być może zasugerowano się zaburzeniami pamięci3, które pod postacią anomii, czyli zaburzenia nazywania, często współwystępują w afazji motorycznej? Jednak objawy anomii nie wiążą się z dysfunkcją pamięci niewerbalnej, a u tegoż pacjenta symptomy te pojawiały się koincydentalnie i były wyraźne do tego stopnia, że po wybudzeniu ze śpiączki K. przychodził do stołówki po drugi obiad, ponieważ nie pamiętał, że już wcześniej jadł. Brak wyjaśnienia opisanych problemów diagnostycznych przyczynił się do rozważań zawartych w niniejszym artykule. AFAZJA A DYZARTRIA – PROBLEM TEORETYCZNY Klasyczne definicje afazji mówiły o uszkodzeniu o ś r o d k ó w p r o g r a m u j ą c y c h m o w ę, a dyzartrii – o dysfunkcjach oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych związanych z a p a r a t e m w y k o n a w c z y m. Do tak radykalnego, lecz przejrzystego podziału, przychyla się znaczna część badaczy [zob. Tarkowski (red.) 1999: 34–41]. Jednakże obecne badania neuropsychologiczne wskazują na występowanie także nietypowych cech w mowie pacjentów po uszkodzeniach układu nerwowego. Wyróżnienie w klasyfikacjach afazji (związanej in genere z uszkodzeniami struktur kory mózgowej) p o d k o r o w e j a f a z j i r u c h o w e j, a w klasyfikacji dyzartrii (a priori łączonej z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego) d y z a r t r i i k o r o w e j, niewątpliwie zaciera przejrzystość klasycznego podziału. Problem rzutujący nie tylko na teoretyczną taksonomię, lecz przede wszystkim na zorientowaną praktycznie nozologię, wynika bodajże z neuropsychologicznego „zaangażowania struktur podkorowych zaMaria Pąchalska wymienia amnezję jako jeden z częstych czynników występujących po wybudzeniu ze śpiączki (Pąchalska2007b: 51–80). 3 348 ANNA SIUDAK równo w mechanizmy językowe, jak i wykonawcze” (Jauer-Niworowska 2009: 12). Miejsce podkorowej afazji ruchowej sankcjonują wyniki technik neuroobrazowania, które w badaniach nad afazją wykazały także uszkodzenia struktur podkorowych mózgu, np. jąder podkorowych czy torebki wewnętrznej. Uszkodzenie tych obszarów determinuje zaburzenia artykulacyjne, nie wpływając jednak na zdolności praksji oralnej oraz innych funkcji językowych (Herzyk 2000: 44–46). Z drugiej zaś strony artykulacja bardziej złożonych struktur wypowiedzi powiązana jest z rolą kory, co w zaburzeniach dyzartrycznych będzie oznaczało, że chory – mogąc artykułować krótkie frazy – nie będzie potrafił zaplanować dłuższych wypowiedzi. Jest to związane z organizacją większej liczby elementów w wydłużonym czasie i trudno nie doszukiwać się tu zakłócenia programowania mowy, które – jak wiadomo – jest typowym symptomem afazji. Dodatkowo, wymieniana w klasycznych opisach, zaliczana do podkorowych afazji ruchowych, afazja wzgórzowa, daje objawy charakterystyczne dla dyzartrii: przy niezaburzonej płynności mowy, dobrym rozumieniu oraz zachowanym powtarzaniu (typowym dla wszystkich afazji podkorowych), obniżona jest siła głosu. Symptomami różnicującymi są zatem parafazje4 i anomia5, które nie występują w przypadku dyzartrii (Ambrosius, Mejnartowicz, Kozubski 2003: 28; Kądzielawa 1998: 111–155). Sytuację komplikuje fakt, że parafazje, wymieniane jako objaw charakterystyczny dla wszystkich typów afazji podkorowych (Ambrosius, Mejnartowicz, Kozubski 2003: 29), nie są jednak cechą generalną dla wszystkich typów afazji. Jak widać, kodyfikacja terminologiczna nie jest jednolita, a przy tak przedstawionym opisie zaburzeń jej unifikacja wydaje się być niemożliwa. Uwzględnione w obu taksonomiach symptomy odnoszące się do różnych zaburzeń prowokują zatem do refleksji nad reorganizacją istniejących dotąd podziałów. 4 Parafazje rozumiane jako „trudności ekspresyjne przejawiające się błędami w doborze wyrazów lub zwrotów” (Walsh, Darby 2005: 106) mogą mieć dwojaką postać substytucji: w polu formalnym, gdy wyrazy pozostają ze sobą w związku brzmieniowym na przykład córka – skórka lub znaczeniowym, gdy relacje między wyrazami mają charakter semantyczny. 5 Zakłócenia aktualizowania pojęć objawiające się trudnościami w nazywaniu desygnatów. Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 349 AFAZJA A DYZARTRIA – PROBLEM PRAKTYCZNY Istotę przeprowadzenia diagnozy różnicowej między afazją a dyzartrią podkreśla wielu badaczy, którzy jednocześnie sami zaznaczają, iż w praktyce klinicznej zaburzenia afatyczne często współwystępują u pacjentów z dyzartrią i odwrotnie (Tarkowski 1999: 34; Panasiuk 2005: 44–68; Jauer-Niworowska 2009: 12–15). Nawet jeśli pojawiają się w postaci izolowanej, to rozróżnienie schorzeń często bywa trudne z uwagi na podobieństwo objawów, takich jak na prykład brak artykulacji głosek czy zaburzenia w realizacji płaszczyzny suprasegmentalnej. Mimo to należy się wystrzegać diagnostycznej ekstrapolacji i oprócz symptomów brać pod uwagę również przyczynę patomechanizmu oraz jego determinujący wpływ dla wyboru procedur w postępowaniu logopedycznym. Interpretując typologie zaburzeń mowy, których twórcami są Leon Kaczmarek (1977: 90–99), Irena Styczek (1981: 250) oraz Stanisław Grabias (2001: 39–41), porównawcza deskrypcja obu zaburzeń przedstawia się następująco: – dyzartria stanowi zaburzenie (a) substancji fonicznej wynikające z (b) uszkodzenia ośrodków i dróg unerwiających narządy mowne, co w rezultacie prowadzi do (c) deterioracji artykulacyjno-fonacyjno-oddechowych sprowadzających procedurę postępowania logopedycznego do (d) usprawniania realizacji systemu komunikacyjnego; – afazja to zaburzenie (a) formy językowej [u osób, które język uprzednio opanowały – A.S.] będące wynikiem (b) uszkodzenia ośrodkowych obszarów mowy skutkującego (c) rozpadem systemu komunikacyjnego, które obliguje całokształt działań terapeutycznych do (d) odbudowy kompetencji i usprawnianiu realizacji. Dzięki komparatystycznej interpretacji wyłania się wyraźnie przyczynowo-objawowo-terapeutyczna dyferencjacja obu jednostek. Tak biegunowe właściwości muszą mieć swoje implikacje w programie terapii. Innego typu ćwiczenia będą bowiem usprawniały mowę pacjenta, u którego deficyty artykulacyjne wynikają z porażenia nerwów obwodowych charakterystycznych dla mowy dyzartrycznej (ćwiczenia motoryki dużej i małej związane będą z rehabilitacją ruchową), a inne, jeśli brak poprawnej artykulacji wiąże się z apraksją mowy6 (utożsamianej w niektórych klasyfikacjach z afazją ruchową). Podobnie w przypadku zabuApraksja to „niezdolność wykonywania celowych lub wyuczonych czynności ruchowych, spowodowana przez uszkodzenie mózgu” (Walsh, Darby 2008: 112). 6 350 ANNA SIUDAK rzeń suprasegmentalnych takich, jak intonacja, sylabizowanie czy niewłaściwy akcent wyrazowy. Brak cech prozodycznych w afazji będzie skutkiem zaburzeń w programowaniu konstrukcji zdania, nie zaś trudności fonacyjnych, jak to ma miejsce u pacjentów z dyzartrią7. W afazji dochodzi bowiem do rozbicia wartości fonicznej już na poziomie wyrazu, co jest wynikiem zaburzenia p l a n o w a n i a całości ciągu fonicznego, a nie jego realizacji (Zarębina 1973: 64). Wskutek tego terapia powinna koncentrować się na budowaniu wypowiedzi (co jest główną procedurą postępowania w afazji), nie zaś ćwiczeniach intonacyjnych (charakterystycznych dla niwelowania skutków dyzartrii). Powszechny problem diagnozy być może wynika z dokonywania dystynkcji omawianych zaburzeń na podstawie umiejętności planowania językowego chorego lub też jego motywacji do mówienia, które są rzekomo zaburzone w afazji, a w dyzartrii – nie. Takie propozycje odnajdywane są w narzędziach mających służyć diagnozie różnicującej dyzartrię od innych zaburzeń mowy związanych z uszkodzeniem mózgu, zwłaszcza afazji (motorycznej). W proponowanej przez Olgę Jauer-Niworowską (2009: 12–15) najnowszej strategii postępowania logopedycznego w przypadku dyzartrii, analiza relewantnych rozbieżności w zachowaniu językowym chorego z dyzartrią wobec afazji (ruchowej) oscyluje właśnie wokół programowania mowy. Uwzględniwszy podstawowe etapy budowania wypowiedzi: 1. motywacji, 2. myślenia słownego i planowania językowego, 3. planowania ruchów mownych, 4. wykonywania ruchów mownych (mówienie), autorka konstatuje, że zaburzenia dyzartryczne „nie rzutują na przebieg wcześniejszych procesów tworzenia wypowiedzi słownych – na etapie motywacji, myślenia słownego i planowania językowego” (Jauer-Niworowska 2009: 17). Oznacza to, że diagnoza różnicowa odbywać by się miała w przestrzeni pomiędzy planowaniem ruchów a ich wykonaniem (mówieniem). Warto jednak przyjrzeć się dokładniej procesowi tworzenia mowy w poszczególnych etapach u pacjentów z neurouszkodzeniami, by na podstawie tych obserwacji zweryfikować relewantność dystynktywnych dla obu zaburzeń kryteriów. Na możliwość błędnej interpretacji objawów zwracała już uwagę Maria Zarębina omawiając czynniki rozbicia jedności wyrazu: „Sylabizowanie, choć łatwo w nim dostrzec trudności artykulacyjne, polega również na niemożności objęcia planu całości ciągu fonicznego w wyrazie. Świadczy o tym bliski związek sylabizowania z akcentem, którego charakter jest fonologiczny ze względu na funkcję delimitacyjną w języku polskim” (Zarębina 1973: 64–65). 7 Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 351 I. Etap motywacji. Motywacja do działań stanowi integralną część układu emocjonalnego, za który odpowiedzialny jest układ limbiczny oraz współpracujące ze sobą struktury podkorowe, połączone z jednej strony ze wzgórzem, a z drugiej z korą płatów czołowych i, w mniejszym stopniu, z innymi obszarami korowymi (Pąchalska 2007a: 392). Należy pamiętać, że uszkodzenie któregoś z elementów tego układu powoduje zakłócenia kontroli emocjonalnej na poziomie neurologicznym. Obecne badania neuropsychologiczne wskazują na tzw. zespół zaburzenia funkcji wykonawczych odpowiedzialny za logiczne planowanie czynności zmierzających ku realizacji podjętych zamiarów, ale także za planowanie tych zamiarów, które mogą znacząco wpływać na podejście pacjenta do rehabilitacji (Pąchalska 2003: 60; 2008: 370– 411). Z drugiej zaś strony, uraz mózgu jest przeżyciem traumatycznym, powodującym najczęściej nieodwracalne zmiany w życiu chorego8, co często bywa powodem frustracji czy nawet depresji9. Z uwagi na te dwa aspekty – neurologiczny i psychiczny – zawsze należy uwzględnić czynnik motywacyjny podczas terapii osoby z uszkodzeniem mózgu: zarówno w przypadku afazji, jak też dyzartrii. Tezę tę zdają się potwierdzać obserwacje innych badaczy, którzy wprost mówią, że szczególnym problemem „w terapii osoby z dyzartrią jest męczliwość oraz brak motywacji do ćwiczeń” (Pąchalska 2007b: 179). Niewłaściwe jest zatem założenie, że wszyscy pacjenci z dyzartrią mają motywację do mówienia i choroba nie wpływa na ich potrzeby komunikacyjne. Ze skutkami poudarowymi walczy rocznie około 50 tys. Brytyjczyków i ponad 250 tys. Amerykanów (Głażewski 2009: 14). W Polsce odnotowuje się co roku około 60 tys. osób z udarem (badania z lat dziewięćdziesiątych XX w.!), z czego połowa umiera w ciągu roku, a druga żyje z trwałym inwalidztwem. Objawy poudarowe stanowią główną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności oraz jedną z podstawowych przyczyn zgonu populacji osób dorosłych (z powodu udaru umiera rocznie 5,5 mln osób na świecie) (Ryglewicz 2007: 85–86). Statystyki te zatrważają tym bardziej, iż przedstawiają jedynie przyrost chorych. Ogromna liczba osób po udarach nie powraca już do dawnej formy fizycznej czy umysłowej, borykając się, oprócz zaburzeń mowy, także z upośledzeniem sprawności ruchowych i samodzielności, depresją, stanami otępiennymi itd. 9 Szacunkowe dane mówią, że około 30% pacjentów po udarach cierpi na depresję, z czego w 50–80% przypadków brak jest psychiatrycznego rozpoznania choroby. Jako symptomy depresji podaje się obniżenie nastroju, zmianę masy ciała, zaburzenia snu, utratę napędu, zaburzenia koncentracji, spowolnienie lub pobudzenie psychoruchowe, obniżenie własnej wartości itp. Jak wykazują najnowsze badania, depresja nie tylko występuje częściej u chorych, u których wskutek udaru doszło do zaburzeń funkcji poznawczych, ale także wpływa niekorzystnie na występowanie kolejnych incydentów naczyniowych, zwiększając tym samym czynnik ryzyka śmierci chorego (Łukasik, Kozubski 2007: 229–230). 8 352 ANNA SIUDAK Powiązania dyzartrii z uszkodzeniem podkorowych struktur mogą bowiem również w aspekcie neurologicznym oddziaływać na nastawienie psychiczne pacjenta. Obraz diagnozy różnicowej na tym etapie staje się jeszcze mniej przejrzysty, gdy uwzględnimy, że pomijając sytuacje patologii psychicznej (takie jak depresja, abulia czy zespół apatii10), pacjenci z afazją zwykle mają ogromną potrzebę komunikowania się. Jadwiga Cieszyńska, autorka materiałów do komunikacyjnych metod terapii osób z afazją (2009, 2011), zwraca uwagę, że nawet w sytuacjach głębokich i rozległych uszkodzeń lewej półkuli, gdy może dojść do całkowitej utraty możliwości rozumienia i nadawania mowy, „osoby z afazją mają potrzebę oznajmiania swoich pragnień i doznań” (2009: 1). W przypadku braku normatywnego narzędzia (języka) wytwarzane są prawopółkulowe mechanizmy komunikacyjne – embol11 lub nadmierne korzystanie z metod niewerbalnych12 (zob. Siudak 2011b: 359–371). Na marginesie warto dodać, że jeśli deficyty mowy są tak poważne, że uniemożliwiają całkowicie kontakt werbalny, należy zastosować środki zastępcze: tablice uproszczonej komunikacji, rysunki, gesty, komunikację niewerbalną. Jest to istotne zwłaszcza tuż po incydencie neurologicznym, ponieważ pozwoli na podtrzymanie kontaktu chorego z otoczeniem i zapobiegnie ewentualnemu izolowaniu oraz uruchomi prawopółkulowe strategie językowe. Należy być jednak ostrożnym, by uproszczone środki komunikacji nie zastąpiły rehabilitacji mowy. Socjolingwistyczna teoria Stanisława Grabiasa dostrzega główną rolę ję10 Więcej o zaburzeniach emocjonalnych u pacjentów po uszkodzeniach CUN (zob. Siudak 2011a: 167–187). 11 Embolem można nazwać samorzutną, niekontrolowaną, prawopółkulową reakcję komunikacyjną pacjenta z afazją, który wskutek rozpadu systemu językowego posługuje się jedynie jego zredukowaną postacią. Redukcja ta może ograniczyć się do wybranych zwrotów, wyrazów, głosek lub przypadkowo artykułowanych dźwięków (w literaturze opisywany jest przypadek pacjenta, którego system językowy zredukowany został jedynie do słowa chusteczka). Prawopółkulowy embol stanowi jeden z dowodów na potrzebę porozumiewania się pacjentów z afazją pomimo uszkodzenia lewej kory mózgowej. 12 Sklasyfikowana przez Bożydara Kaczmarka komunikacja niewerbalna wyodrębnia elementy p a r a j ę z y k o w e (cechy prozodyczne, których podstawową funkcją jest modyfikacja znaczenia komunikatu, tj. intonacja, akcent i rytm wypowiedzi, a także paraprozodyczne, dostarczające informacji o prawdziwej intencji mówiącego, tj. brzmienie głosu i jego ton) oraz p o z a j ę z y k o w e (subkod mimiczny, gestyczny, zapachowy, dotykowy, proksemiczny, kontekstowy, temporalny itd.) (2002b: 19–22; 2005: 12–18). Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 353 zyka w jego mocy sprawczej: „nadawca używa języka po to, by czegoś dokonać” (1994: 254), dlatego pacjenci osiągający za pomocą alternatywnych środków podstawowy cel komunikacyjny: spełnienie swoich potrzeb, przestają mieć motywację do ćwiczeń13. Niechęć tę potęguje świadomość popełnianych błędów oraz częsta niemożność ich skorygowania, która towarzyszy chorym zarówno z afazją motoryczną, jak i dyzartrią. II. Etap myślenia słownego i planowania językowego. Planowanie wypowiedzi, czyli myślenie językowe, rozpoczyna się od „motywu wypowiedzi, ogólnej myśli ujmowanej w schematy językowe za pomocą mowy wewnętrznej” (Łuria 1976: 332), a rozwija się w oparciu o prawidłowe zastosowanie reguł językowych adekwatnych do konsytuacji. Programowanie wypowiedzi angażuje płaty czołowe, skroniowe, ciemieniowe i potyliczne (zob. Michalik 2011: 71–91), co oznacza, że zaburzenia na tym etapie komunikacji mogą pojawić się w przypadku różnych lokalizacji uszkodzeń. I choć dyzartria nie zaburza umiejętności lingwistycznych sensu stricto, nie jest prawdą jakoby deficyty w obrębie planowania językowego nie mogą wystąpić u chorych z tym zaburzeniem, natomiast zawsze towarzyszą afazji. Po pierwsze, w przypadku afazji motorycznej, zwłaszcza w jej lżejszej postaci, chorzy zwykle nie mają problemów z zaplanowaniem wypowiedzi, doskonale wiedząc, co chcą zakomunikować, na co wskazują chociażby autokorekty czy irytacja przy popełnianych błędach. Po drugie, jak wyjaśnić na gruncie neurologicznym kwestię zaburzenia mowy czy to na poziomie planowania, czy też realizacji, skoro konkretne struktury podkorowe (jądra podstawy, wzgórze, włókna nerwowe torebki wewnętrznej) uczestniczą zarówno w programowaniu procesu ruchowego mowy, jak i w jego wykonawczym aspekcie14? Po trzecie, należy pamiętać, że nowoczesne badania obrazujące pracę mózgu poO zasobie gramatycznym uwzględniającym najważniejsze potrzeby dorosłych pacjentów oraz zasadach minimalistycznego programowania języka u osób z głębokim zaburzeniami komunikacji zob. Siudak (2010c). 14 Najnowsze wyniki badań neuroobrazowych u pacjentów z afazją ruchową donoszą, że „utrwalony zespół objawów powstaje dopiero przy bardziej rozległym uszkodzeniu, które dodatkowo obejmuje struktury podkorowe (prążkowie), wyspę, bruzdę środkową, a nierzadko i przedni fragment płata ciemieniowego” (Jodzio, Nyka 2008: 14–22). Z kolei deficyty językowe wiążące się z uszkodzeniem wzgórza są wynikiem dezintegracji połączeń korowo-podkorowych, a nie z samą dysfunkcją struktury. Wynikiem tego jest – co tłumaczą sami propagatorzy podziału – trudność w odróżnieniu, co de facto daje objawy afatyczne, a co – spowoduje dyzartrię (por. Herzyk 2005: 205–208; Jauer-Niworowska 2009: 10). 13 354 ANNA SIUDAK twierdziły, że „nie ma bezpośredniej zależności między daną funkcją a ściśle określonym ośrodkiem mózgowym, dlatego uszkodzenie jednej z jego okolic zawsze wywołuje zaburzenie kilku funkcji, a przebieg jednej czynności ulega zakłóceniu na skutek uszkodzeń odmiennych okolic omawianego narządu” (Kaczmarek B.L. 2002a: 15–28). Po czwarte wreszcie, należy dodatkowo uwzględnić swoiste sprzężenie zwrotne związane z planowaniem komunikatu: chory świadomy swoich dysfunkcji mownych już na etapie programowania będzie ograniczony ich zasięgiem. A zatem z uwagi na zaburzenia oddechowo-fonacyjne czy wzmożoną męczliwość, pacjent będzie budował zdania krótkie, treściwe, zawierające głównie rzeczowniki i czasowniki, pomijając w nich zestroje akcentowe oraz akcent zdaniowy. Wpłynie to znacznie na intencjonalną stronę komunikatu, a w konsekwencji nie może być diagnostyczne. III. Etap planowania ruchów mownych. Po utworzeniu wewnętrznego planu wypowiedzi powstaje w mózgu program ruchowy artykulatorów niezbędny do przetworzenia myśli językowej w słowa. Jest to tzw. etap regulacji motorycznej, który u osób zdrowych przebiega automatycznie. Odbywa się on w okolicy Broki znajdującej się w tylnej części lewego płata czołowego, która odpowiada za planowanie ruchowe i przekazuje informacje o ruchu do nerwów obwodowych zawiadujących aparatem wykonawczym mowy. Uszkodzenia tej okolicy wywołują tzw. apraksję, która uniemożliwia stworzenie ruchowego wzorca podczas wykonywania celowych, zaplanowanych czynności, a więc także mówienia. Chorzy z apraksją potrafią ziewać, żuć, oblizywać się i wykonywać inne zautomatyzowane, niewolitywne ruchy, lecz nie są w stanie zrobić ich intencjonalnie. Osoby z zaburzeniami dyzartrycznymi nie mają problemów z planowaniem pracy artykulatorów, choć ich wykonawstwo jest utrudnione wskutek niedostatecznej sprawności aparatu mowy. Powoduje to liczne deformacje, substytucje czy nawet elizje w obrębie głosek, zbitek spółgłoskowych lub sylab. Wydaje się oczywistym, że w takiej sytuacji niełatwo o precyzyjną diagnozę – jeśli element językowy nie występuje lub pojawia się w zdeformowanej postaci trudno rozpoznać czy jego zakłócenia dotyczą programu, czy też realizacji. W rezultacie nie da się ocenić z czego te deficyty komunikacyjne wynikają, co w takim rozumieniu trudno uznać za relewantne kryterium dystynktywne. Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 355 IV. Etap wykonywania ruchów mownych – mówienie. Ten etap tworzenia wypowiedzi słownej związany jest z jego ruchowym aspektem, w którym bierze udział zespół czynności: od synchronizacji oddechowo-fonacyjnej do artykulacji. Jak powszechnie się sądzi, to właśnie zaburzenia tego odcinka produkowania wypowiedzi związane są z dyzartrią. Zaburzenia oddechowe, fonacyjne lub artykulacyjne są najczęstszym objawem uszkodzeń obwodowego układu nerwowego. Zakłóceń tych sprawności natomiast nie obserwuje się w typowej afazji, jednak zauważa się ich deficyty w przypadku afazji podkorowej, której objawy manifestują się „zaburzeniami artykulacji mowy, przy zachowaniu pozostałych funkcji ruchowych regulujących prawidłową aktywność artykulacyjną (np. praksji oralnej) oraz funkcji językowych (np. rozumienie mowy)” (Herzyk 2000: 46). Jednakże brak apraksji oraz zaburzeń w planowaniu czynności mowy w swej istocie przypomina dyzartrię, znowu pojawia się więc pytanie o zasadność powyższej taksonomii: skoro charakterystyki symptomów są identyczne, jak skodyfikować przynależność do określonej klasyfikacji? AFAZJA A DYZARTRIA – DIAGNOZA RÓŻNICOWA Posiłkowanie się tezą o czterech etapach planowania wypowiedzi (która już sama z siebie budzi pewne kontrowersje z uwagi na mocno teoretyczne, niesprawdzalne empirycznie założenia15) powoduje pojawianie się niejasności diagnostycznych w każdym stadium tworzenia mowy przez chorego. Występowanie podobnych nieprawidłowości w obu typach zaburzeń w zasadzie wyklucza jednoznaczność diagnostyczną. Analizy inspirowane propozycją O. Jauer-Niworowskiej wykazują bowiem, że zarówno w dyzartrii, jak i afazji mogą wystąpić zaburzenia tworzenia wypowiedzi o podłożu neurologicznym lub/i psychicznym w każdym stadium jej planowania, a zatem Najwięcej zastrzeżeń wywołuje etap myślenia słownego i planowania językowego kojarzony z terminem „mowa wewnętrzna”. Jest to element wypowiedzi „najściślej związanej z myśleniem, wykorzystującej skojarzenia, obrazy wirtualne, skróty, elementy mowy werbalnej. Jest ona trudna, o ile niemożliwa do odczytania przez inne osoby” (Michalik, Siudak 2010: 16). Brak możliwości empirycznego poznania tego procesu rzutuje na wieloznaczność jego zastosowań. Dla jednych badaczy będzie stanowiła ona, obok konceptu i kodowania, po prostu komponent psychiczny mowy (Obrębowski 2002), dla innych – programowanie syntaktyczne (Wolska 2000) lub semantyczne (Kaczmarek B.L. 1993), według Jeana Piageta (2006) jest to wewnętrzny monolog konieczny do zrozumienia własnych działań, a kolejne interpretacje rozszerzają to ujęcie o aspekt motywacyjny, czyniąc z niego niemal chwyt marketingowy (Franken 2006). Nie mogąc poznać istoty mowy wewnętrznej u osób bez zaburzeń komunikacyjnych, tym bardziej trudno jest wnioskować o jej funkcjonowaniu u chorych po uszkodzeniach układu nerwowego. 15 356 ANNA SIUDAK 1. zaburzenia motywacji – o p o d ł o ż u n e u r o l o g i c z n y m: rozstrój emocjonalny może wystąpić zarówno w afazji, jak i dyzartrii wskutek połączenia układu limbicznego z ośrodkami korowymi oraz podkorowymi; o p o d ł o ż u p s y c h i c z n y m: towarzyszące w równym stopniu afazji, jak i dyzartrii epizody depresyjne, apatyczne itp. mogą być wynikiem traumy życiowej; 2. zaburzenia myślenia słownego i planowania językowego – o p o d ł o ż u n e u r o l o g i c z n y m: brak empirycznej wiedzy na temat organizacji mowy wewnętrznej u osób zdrowych (tym bardziej w zaburzeniach komunikacji językowej) nie pozwala ocenić jej funkcjonowania u osób po uszkodzeniu układu nerwowego; o p o d ł o ż u p s y c h i c z n y m: dobór środków językowych determinowany bywa zasięgiem ograniczeń komunikacyjnych chorego; 3. zaburzenia planowania ruchów mownych – o p o d ł o ż u n e u r o l o g i c z n y m: zaangażowanie tych samych struktur mózgowia w odmienne procesy językowe; o p o d ł o ż u p s y c h i c z n y m: występowanie identycznych zakłóceń językowych (deformacji, substytucji, elizji, redukcji itp.) w obu chorobach wyklucza możliwości diagnozowania na podstawie objawu; 4. zaburzenia wykonywania ruchów mownych (mówienie) – o p o d ł o ż u n e u r o l o g i c z n y m: wyodrębnienie różnych typów zaburzeń afazji podkorowej dającej objawy podobne do dyzartrii (dezorganizacja fonacji, oddechu i artykulacji przy braku zaburzeń rozumienia mowy); o p o d ł o ż u p s y c h i c z n y m: występowanie autokorekt wprost proporcjonalne do głębokości zaburzenia bez względu na typ trudności komunikacyjnych. Podsumowanie powyższych rozważań prowadzi do wątpliwości, czy możliwa jest jednoznaczna diagnoza różnicowa dyzartria:afazja na podstawie teoretycznych, klinicznych lub prognostycznych analiz. Z drugiej jednak stron, zarówno teoretycy, jak i praktycy są zgodni co do konieczności wypracowania narzędzi pomocnych w rozróżnianiu obu zaburzeń. Wydaje się, że na obecnym etapie wiedzy neurologicznej, neuropsychologicznej i logopedycznej nie wypracowano jak dotąd skutecznej do tego metody. Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 357 Obraz psychomechanizmu językowego (oprac. własne)16 Uwzględniwszy jednak, że nabywanie mowy może przebiegać jedynie dzięki określonym umiejętnościom, można założyć, że posługiwanie się nią również tych umiejętności wymaga. Dlatego być może właściwą metodą dystynkcji, wskazującą differentia specifica dyzartrii i afazji w obszarach określanych przez Stanisława Grabiasa: deskrypcji (opisu), eksplikacji (wyjaśnienia) i aplikacji (programowania terapeutycznego) (1997: 15–16), będzie ocena sprawności psychofizycznych warunkujących nabywanie16, a także posługiwanie się mową Zasadnicza różnica wynikająca bowiem z uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego wiąże się z zaburzeniem funkcji poznawczych występujących w afazji, których natomiast nie stwierdza się u dorosłych pacjentów z dyzartrią. Nawet szczegółowe studia przypadków dyzartrii wskazujące na wystąpienie deficytów psychicznych, zwłaszcza pamięci, potwierdzają, że są one jednak wtórne wobec problemów realizacyjnych17 (por. Pąchalska 2007b: 184–188). Ponadto występują rzadko, podczas gdy w afazji rozpad systemu komunikacyjnego wynika f u n d a m e n t a l n i e z obniżenia możliwości poznawczych pa- 16 Jagoda Cieszyńska, opierając się na wieloletnich badaniach z udziałem osób z deprywacją słuchu, u których budowanie kompetencji językowej odbywa się poprzez programowanie języka i stymulację funkcji poznawczych, jako konieczne do nabycia mowy wymienia prawidłowy rozwój dużej motoryki, analizy i syntezy wzrokowej, percepcji słuchowej, operacji myślowych (szeregowania, naśladowania i budowania sekwencji wzrokowych, słuchowych, ruchowych, klasyfikowania, myślenia przyczynowo-skutkowego, myślenia symbolicznego) oraz pamięci (sekwencyjnej i symultanicznej) (zob. Cieszyńska 2005: 32–70). 17 Inne obserwacje, wynikające z procesu budowania, a nie odbudowy kompetencji językowej czy usprawniania realizacji, towarzyszą badaniom z udziałem dzieci z dyzartrią o podłożu MPDZ (zob. Michalik 2006, 2011b, Michalik 2012, w druku). 358 ANNA SIUDAK cjenta, które jest wynikiem uszkodzenia mózgu, tak samo jak afazja18. Wydaje się też, że osłabienie możliwości umysłowych jest wprost proporcjonalne do głębokości rozpadu systemu komunikacyjnego. Powyższa koncepcja stanowi wstępną hipotezę wymagającą szeroko zakresowych badań jakościowych i ilościowych oraz opracowania stosownych narzędzi pomiarowych19. Niezbędne jest holistyczne badanie logopedyczne, które pomoże ustalić głębokość poszczególnych trudności psychosomatycznych, a nie tylko stopień rozpadu systemu komunikacyjnego20 czy współwystępowanie innych deficytów językowych (np. realizacyjnych). Być może konieczna będzie zmiana myślenia o substracie zaburzeń procesu językowego. Co jest bowiem „prawdziwą” (tj. b e z p o ś r e d n i ą) przyczyną rozpadu systemu komunikacyjnego w afazji – uszkodzenie tzw. ośrodków mowy czy wynikająca z niego dewastacja fundamentów funkcjonowania psychicznego (w tym także językowego)? Gdyby przedstawić graficznie współczesne domniemania o pochodzeniu zaburzeń afatycznych, które utrzymują, że bezpośrednią przyczyną afazji jest uszkodzenie ośrodków mowy, a do tego najczęściej pomijają zupełnie kwestię współtowarzyszących afazji zaburzeń poznawczych, schemat wyglądałby następująco: 18 Istnieje przekonanie wynikające z progresywnego procesu rozwojowego, który opiera się na tworzeniu struktur złożonych z elementów prostych, o „jednostronnej korelacji umiejętności psychofizycznych warunkujących nabywanie i posługiwanie się mową a złożonym systemem języka” (Siudak 2010a: 190). Do skonstruowania takiej tezy przyczyniły się obserwacje pacjentów po uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego, u których „utrata rozumienia znaczeń przenośnych manifestujących się w języku występuje pomimo pozytywnych wyników w testach badających niewerbalne możliwości umysłowe na poziomie abstrakcyjnym” (Siudak 2010a: 190). Teza ta wydaje się wymagać szczegółowej weryfikacji, ponieważ wyniki testów badających najwyższe czynności mentalne (myślenie abstrakcyjne) i językowe (rozumienie znaczeń przenośnych) nie uwzględniają udziału prawej półkuli w procesie przetwarzania niedosłownego, co nie wykluczałoby obniżenia lewopółkulowych sprawności psychicznych będących bazą dla konstruowania systemu językowego. Po drugie – nie wiadomo ciągle czy derywacja znaczeń niedosłownych (np. metafor) jest linearnym następstwem niewerbalnego myślenia abstrakcyjnego. 19 Ponieważ obecnie na rynku znajduje się wiele testów do badania procesów poznawczych u osób dorosłych ujmujących problem wycinkowo, autorka niniejszego opracowania stawia sobie za cel w dalszej pracy badawczej skonstruowanie narzędzia do oceny możliwości poznawczych w afazji. Szkielet diagnostyczny dostosowany do osób dorosłych zostanie oparty na procedurze badania psychofizycznych umiejętności warunkujących nabywanie mowy Jagody Cieszyńskiej (zob. Cieszyńska 2005: 32–70). 20 Więcej na temat oceny funkcjonowania i stymulacji umiejętności psychofizycznych warunkujących posługiwanie się językiem u pacjentów z afazją zob. Siudak (2010b: 169–194). Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 359 Schemat patomechanizmu afazji w ujęciu konwencjonalnym (oprac. własne) afazja • USZKODZENIE ORGANICZNE MÓZGOWIA oƑrodkimowy • ZABURZENIA J%ZYKOWE • ZABURZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH ...warunkujČcych posųugiwaniesiħ mowČ. Jednakże nie znamy dotąd dokładnej specyfiki mózgowej organizacji złożonych funkcji psychicznych (w tym mowy). Dzięki współczesnym metodom neuroobrazowania potwierdzone są bowiem przypadki, gdy (1) podobne objawy wynikały z różnych uszkodzeń lub różne symptomy często związane były z uszkodzeniami tych samych struktur (Tłokiński 2005: 912). Wiadomo także, że (2) funkcjonalna organizacja mózgu może być kwestią indywidualną zależną od genów, doświadczeń czy innych nieznanych jeszcze czynników (zob. Chee, Buckner, Savoy 1998: 3499–3502), dlatego neurouszkodzenie nie będzie skutkowało matematycznie skalkulowanym objawem. Dodatkowo uwzględniwszy (3) dane o angażowaniu wszystkich płatów mózgowych w procesy tworzenia wypowiedzi (nadające terminowi ośrodki mowy enigmatycznego charakteru), a także (4) możliwości kompensacyjne układu nerwowego (czyli przystosowania się nieaktywnych obszarów mózgu do udziału w procesach, w których dotąd nie partycypowały)21, mnożą się wątpliwości, czy można wnioskować, że bezpośrednią przyczyną afazji jest organiczne uszkodzenie ośrodków mowy. Ergo: w związku z powyższymi dowodami (1–4), schemat dotyczący bezpośrednich przyczyn wywołania afazji (a w rezultacie odróżnienia jej od innych zaburzeń, także dyzartrii), być może powinien przyjąć formułę: O plastyczności mózgu i jego zdolnościach kompensacyjnych zob. Herzyk 1993: 55–74; Kossut 2005: 590–613, Siudak 2011a: 167–189. 21 360 ANNA SIUDAK Propozycja nowego ujęcia patomechanizmu afazji (oprac. własne) • USZKODZENIE ORGANICZNE MÓZGOWIA ...warunkujČcych posųugiwaniesiħ mowČ • ZABURZENIA J%ZYKOWE • ZABURZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH oƑrodkimowy afazja W świetle tak postawionego postulatu bezpośrednią przyczyną afazji byłby rozpad możliwości psychicznych, na których konstruowane są umiejętności językowe człowieka. Dokonując zatem na podstawie poczynionych rozważań ponownej komparatystycznej charakterystyki obu zaburzeń wedle wskazanego przez Grabiasa wzoru: deskrypcja (a), eksplikacja (b, c), aplikacja (d), można skonstatować, że – afazja to (a) rozpad systemu językowego będący skutkiem (b) deterioracji psychofizycznych umiejętności warunkujących posługiwanie się mową, do której doszło (c) w wyniku uszkodzeń ośrodków mowy, wobec czego procedura terapeutyczna powinna polegać na (d) odbudowie kompetencji językowej bazującej na stymulacji funkcji psychicznych; – dyzartria to (a) zaburzenie sprawności realizacyjnych wynikające z (b) dezintegracji układu oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnego (c) spowodowanej uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających aparat mowy, w którym procedura postępowania logopedycznego powinna sprowadzać się do (d) usprawniania realizacji. ZAKOŃCZENIE Redefinicje posiłkowane typologiami logopedycznymi L. Kaczmarka, I. Styczek i S. Grabiasa, dokonane na podstawie rozważań teoretycznych, klinicznych oraz prognostycznych, mogłyby przyczynić się nie tylko do jednoznacznej kodyfikacji afazji i dyzartrii, ale być może umożliwiłyby także diagnozę różnicową obu omawianych zaburzeń komunikacji językowej, upatrując jej fundamentów w ocenie umiejętności poznawczych dorosłych pacjentów z uszkodzeniami mózgu. Sytuacje Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 361 diagnostycznie niejasne – zarówno w obszarze neurologicznym, jak i psycholingwistycznym – powinno się rozpatrywać pod kątem występowania obu zaburzeń jednocześnie, co w praktyce klinicznej jest zjawiskiem częstym. W przeciwnym wypadku dojdzie do terapeutycznej kakofonii odbierającej pacjentowi możliwość optymalnego powrotu do sprawności (językowej mentalnej społecznej), a logopedzie – poczucie świadomie programowanej rekonwalescencji. Bibliografia Ambrosius W., Mejnartowicz J.P., Kozubski W., 2003, Strukturalne podstawy afazji w świetle czynnościowych metod neuroobrazowania, „Udar Mózgu”, t. 5, nr 2, s. 25–30. Chee M.W.L, Buckner R.L., Savoy R.L., 1998, Right hemisphere language in a neurologically normal dextral: a fMRI study, “NeuroReport”, vol. 9, no 15 (26), s. 3499–3502. Cieszyńska J., 2005, Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Kraków. Cieszyńska J., 2009, Diagnoza i terapia zaburzeń afatycznych, Kraków. Cieszyńska J., 2011, Komunikacyjne metody terapii osób z afazją, Kraków. Franken R.E., 2006, Psychologia motywacji, Gdańsk. Głażewski S., 2009, Czy można naprawić mózg?, „Wszechświat. Pismo Przyrodnicze”, t. 110, nr 1–3, s. 13–15. Grabias S., 1994, Język w zachowaniach społecznych, Lublin. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, „Audiofonologia”, t. X, s. 15–16. Grabias S., 2001, Perspektywy opisu zaburzeń mowy, [w:] Zaburzenia mowy, red. S. Grabias, Lublin, s. 11–43. Herzyk A., 1993, Mózgowa organizacja języka w ontogenezie, „Audiofonologia”, t. V, s. 55–74. Herzyk A., 2000, Afazja: mechanizmy mózgowe symptomatologia, „Logopedia”, t. 27, s. 23–54. Herzyk A., 2005, Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej, Warszawa. Jauer-Niworowska O., 2009, Dyzartria nabyta. Diagnoza i terapia osób dorosłych, Warszawa. Jodzio K., Nyka W.M., 2008, Zaburzenia językowe oraz mowy w praktyce ogólnolekarskiej, „Forum Medycyny Rodzinnej”, t. 2, nr 1, s. 14–22. 362 ANNA SIUDAK Kaczmarek B.L., 1993, Płaty czołowe a język i zachowanie człowieka, Lublin. Kaczmarek B.L., 2002a, Nurt romantyczny w badaniach neurologicznych, [w:] Jakościowy opis w neuropsychologii klinicznej, red. A. Herzyk, B. Daniluk, Lublin, s. 15–28. Kaczmarek B.L., 2002b, Pozajęzykowe aspekty porozumiewania się, [w:] Komunikacja – mowa – język w diagnozie i terapii zaburzeń rozwoju mowy u dzieci i młodzieży niepełnosprawnej, red. E.M. Minczakiewicz, Kraków, s. 19–22. Kaczmarek B.L., 2005, Misterne gry w komunikację, Lublin. Kaczmarek L., 1977, Nasze dziecko uczy się mowy, Lublin. Kądzielawa D., 1998, Zaburzenia językowe po uszkodzeniach struktur podkorowych, [w:] Związek mózg-zachowanie w ujęciu neuropsychologii klinicznej, red. A. Herzyk, D. Kądzielawa, Lublin, s. 111–155. Kossut M., 2005, Neuroplastyczność, [w:] Mózg a zachowanie, red. I. Górska, A. Grabowska, J. Zagrodzka, Warszawa, s. 590–613. Łukasik M., Kozubski W., 2007, Depresja i inne zaburzenia psychiczne po udarze, [w:] Udary mózgu, red. A. Szczudlik i in., Kraków, s. 229–233. Łuria A., 1976, Podstawy neuropsychologii, Warszawa. Michalik M., 2006, Diagnozowanie kompetencji lingwistycznej ucznia szkoły specjalnej, Kraków. Michalik M., 2011a, Neuropsychologiczne podstawy argumentacji, „Annales Universitatis Paedagogicae Cracoviensis” 92, Studia Logopaedica III: Argumentacja w dyskursie edukacyjnym, red. J. Ożdżyński, S. Śniatkowski, M. Michalik, Kraków, s. 71–91. Michalik M., 2011b, Kompetencja składniowa w normie i w zaburzeniach, Kraków. Michalik M., 2012, Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy różnicowej, „Nowa Logopedia”, t. 3: Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red. M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Kraków, s. 377–400. Michalik M., Siudak A., 2010, »Nowa Logopedia« a zagadnienia mowy i myślenia, „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 15–22. Obrębowski A., 2002, Biologiczne podstawy mowy, [w:] Zaburzenia mowy, red. S. Grabias, Lublin, s. 55–59. Panasiuk J., 2005, Diagnoza różnicowa zaburzeń językowych u chorych z uszkodzeniami mózgu, [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smreka, Wrocław, s. 44–68. Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową 363 Pąchalska M., 2003, Zaburzenia neurobehawioralne a jakość życia pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych, [w:] Neuropsychologiczne konsekwencje urazów głowy. Jakość życia pacjentów, red. A. Herzyk, B. Daniluk, M. Pąchalska, B.D. MacQueen, Lublin, s. 51–80. Pąchalska M., 2007a, Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. Procesy poznawcze i emocjonalne, t. 1, Warszawa. Pąchalska M., 2007b, Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu, t. 2, Warszawa. Pąchalska M., 2008, Rehabilitacja neuropsychologiczna, Lublin. Piaget J., 2006, Studia z psychologii dziecka, Warszawa. Ryglewicz D., Epidemiologia udaru mózgu, [w:] Udary mózgu, red. A. Szczudlik i in., Kraków, s. 85–95. Siudak A., 2010a, Konceptualizacja świata poprzez metaforę. Analiza wypowiedzi niesłyszącego chłopca, „Nowa Logopedia”, t. 1: Zagadnienia mowy i myślenia, red. M. Michalik, A. Siudak, Kraków, s. 185–208. Siudak A., 2010b, Stymulacja funkcji psychicznych, warunkujących posługiwanie się językiem w reedukacji osoby z afazją – studium przypadku, [w:] Studia z neurologopedii, red. I. Nowakowska-Kempna, D. Pluta-Wojciechowska, Kraków, s. 169–194. Siudak A., 2010c, Strategia postępowania logopedycznego u pacjenta z głęboką afazją mieszaną, [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Kraków, s. 181–190. Siudak A., 2011a, Biologiczne uwarunkowania terapii osób z afazją, „Nowa Logopedia”, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. M. Michalik, Kraków, s. 167–189. Siudak A., 2011b, Niewerbalne strategie argumentacyjne w języku osób dotkniętych afazją, [w:] Argumentacja w dyskursie edukacyjnym, red. J. Ożdżyński, S. Śniatkowski, M. Michalik, Kraków, s. 359–371. Styczek I., 1981, Logopedia, Warszawa. Tarkowski Z. (red.), 1999, Dyzartria. Teoria i praktyka, Lublin. Tłokiński W., 2005, Zaburzenia mowy o typie dysartrii, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 907–929. Walsh K., Darby D., 2008, Neuropsychologia kliniczna Walsha, Gdańsk. Wolska A., 2000, Mózgowa organizacja czynności psychicznych, Kraków. Zarębina M., 1973, Rozbicie systemu językowego w afazji, Wrocław. Olga Jauer-Niworowska Instytut Wspomagania Rozwoju Człowieka i Edukacji Pracownia Logopedii Akademia Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej w Warszawie DIAGNOZA OSÓB Z DYZARTRIĄ OPARTA NA HOLISTYCZNYM PODEJŚCIU DO PACJENTA – NOWE SPOJRZENIE NA PROBLEMATYKĘ STRESZCZENIE Artykuł dotyczy problematyki diagnozy osób z dyzartrią. Autorka przedstawia w nim złożony proces diagnozy osób z dyzartrycznymi zaburzeniami mowy zgodnie z podejściem holistycznym. Opisuje metodykę diagnozy oraz trudności diagnostyczne i problemy etyczne związane z diagnozą osób z dyzartrią. SŁOWA KLUCZOWE: podejście holistyczne, pacjent z dyzartrią, diagnoza DIAGNOSIS OF PEOPLE WITH DYSARTHRIA. HUMANISTIC APPROACH. NEW LOOK ON THE PROBLEMS SUMMARY This article concerns the problem of speech-language pathology diagnosis of people with dysarthria. The author presents humanistic approach of the diagnostic process and shows its complexity. She describes diagnostic methods of the diagnosis. In this text the author also shows practical difficulties and some ethical problems relating to the speech-language pathology diagnosis of these patients. KEY WORDS: humanistic approach, patient with dysarthria, diagnosis Niniejszy artykuł dotyczy problematyki diagnozy osób z dyzartrią/dysartrią1. Zgodnie z pierwotnymi założeniami, tekst miał odno1 Autorka przyjmuje jako poprawne oba zapisy dotyczące nazwy opisywanego zaburzenia mowy: „dyzartria” i „dysartria”. Zapis „dyzartria” ma formę spolszczoną i odpowiada postaci wymawianiowej wyrazu. Zapis ten jest analogiczny jak w słowie „autyzm”, w którym angielską formę „autism” z literą [s] zastąpiono formą spolszczoną. Równie poprawny jest zapis „dysartria” nawiązujący bezpośrednio do zapisu i znaczenia morfemów składowych dys – odchylenie od normy, arthros – staw. W słowie „dysartria” drugi człon wyrazu zmienił swoje znaczenie i oznacza niepoprawną realizację mowy. 366 OLGA JAUER-NIWOROWSKA sić się głównie do opisu metodyki diagnozy dyzartrii. Jednakże udział w III Ogólnopolskiej Konferencji Logopedycznej organizowanej przez Oddział Małopolski Polskiego Towarzystwa Logopedycznego i wysłuchanie wystąpień przedmówców zainspirował autorkę do rozwinięcia treści związanych z praktycznym rozumieniem holistycznego podejścia do pacjenta i trudności związanych z dokładnym określeniem zależności między objawami obserwowanymi u pacjentów z dyzartrią. Z tego względu autorka zdecydowała się też zmodyfikować tytuł artykułu w taki sposób, aby w pełni oddawał on prezentowane treści2. W myśl podejścia holistycznego logopeda nie k o n c e n t r u j e s i ę n a d i a g n o z i e z a b u r z e n i a m o w y, l e c z n a d i a g n o z i e p a c j e n t a z t y m z a b u r z e n i e m. Taka perspektywa ma swoje źródła w postrzeganiu człowieka jako osoby, zgodnie z założeniami prezentowanymi między innymi w nurcie psychologii humanistycznej czy w pedagogice specjalnej. Podejście takie prezentowała także patronka Akademii Pedagogiki Specjalnej, Maria Grzegorzewska, dla której zawsze najważniejszy był człowiek, a nie jego kalectwo. W ujęciu tradycyjnym logopeda-diagnosta skupia się na diagnozie z a b u r z e n i a m o w y: opisie jego objawów pierwotnych i wtórnych oraz próbie określenia ich patomechanizmu. Podejście holistyczne poszerza i zmienia spojrzenie na proces diagnozy i zadania stojące przed logopedą – diagnostą i terapeutą. Logopeda podchodzący holistycznie do pacjenta nie skupia się wyłącznie na opisie objawów zaburzeń mowy, lecz na pacjencie jako osobie z określonymi deficytami i możliwościami. W podejściu holistycznym dążenie do zapewnienia dobrostanu badanego pacjenta (i jego bliskich) staje się dla diagnosty równie istotne, jak poznanie patomechanizmu obserwowanych u niego zaburzeń i ich charakterystyka. Stawia to przed logopedą dodatkowe zadania. Dotyczą one nie tylko doboru procedur diagnostycznych (np. użycia metod komunikacji wspomagającej podczas diagnozy poziomu rozwoju poznawczego i językowego osoby z nasiloną dyzartrią), ale przede wszystkim podmiotowego odnoszenia się do każdego z badanych w procesie diagnozy. Charakterystyka objawów zaburzeń mowy oraz ich patomechanizmu staje się w tym ujęciu niezbędną składową badania, ale go nie wyczerpuje. Szczególnie zainspirował autorkę tekst wystąpienia dr D. Pluty-Wojciechowskiej „Diagnoza różnicowa postulat czy utopia?” dotyczący problematyki diagnozy różnicowej w logopedii. 2 Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 367 W dalszej części artykułu autorka postara się dokładniej opisać zagadnienia związane z diagnozą pacjentów z dyzartrią, zgodnie z podejściem holistycznym. Dyzartria stanowi jeden z zespołów objawów występujących w przebiegu wielu chorób neurologicznych i uszkodzeń układu nerwowego o różnej etiologii. Dyzartrię zalicza się do tzw. motor speech disorders. Oznacza to, że pacjenci z tym zaburzeniem, wskutek dysfunkcji mięśni aparatu mowy, mają trudności z poprawnym wykonaniem ruchów werbalnych. Najczęściej cytowane w piśmiennictwie przyczyny dyzartrii to (za: Duffy 2005, Tłokiński 2005, Jauer-Niworowska 2009): – zaburzenia krążenia mózgowego (wady i zaburzenia funkcji układu naczyniowego mózgowia powodujące zagrożenie udarem); – urazy mózgu (np. w wyniku wypadków komunikacyjnych); – choroby neurodegeneracyjne (np. choroba Parkinsona); – choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane – S.M.); – nowotwory (nie tylko w obrębie samego mózgowia, ale także innych narządów – mogące powodować zaburzenia funkcji układu nerwowego w przebiegu zespołów paranowotworowych); – stany niedotlenienia mózgu (np. w przypadku zadławień lub utonięć); – infekcje układu nerwowego (np. wirusowe lub bakteryjne zapalenia opon mózgowych i mózgu); – toksyczne uszkodzenia neurologiczne spowodowane czynnikami egzogennymi – np. zatrucia tlenkiem węgla lub endogennymi (np. w przebiegu chorób metabolicznych układu nerwowego); – uszkodzenia neurologiczne w przebiegu zabiegów chirurgii mózgu; – stany zapalne mózgowia o nieustalonej etiologii. Żadna z powyższych przyczyn nie wiąże się jednoznacznie z ściśle określonym obrazem zaburzeń mowy. Klinicyści pracujący z osobami z dyzartrią wielokrotnie zaobserwowali, że pacjenci z jednakowym schorzeniem czy uszkodzeniem neurologicznym mogą mówić różnie. Indywidualne zróżnicowanie obrazu zaburzeń nie powinno jednak dziwić, jeśli przyjmie się holistyczną perspektywę spojrzenia na pacjenta. Szczegółowy obraz stanu mowy u poszczególnych pacjentów z dyzartrią jest zależny od wielu c z y n n i k ó w. Wśród nich istotne znaczenie mają: 1. umiejscowienie uszkodzenia w układzie nerwowym i wynikający z niego podstawowy patomechanizm zaburzeń dyzartrycznych (typ dyzartrii); 368 OLGA JAUER-NIWOROWSKA 2. rodzaj stosowanych zabiegów terapeutycznych oraz przebiegu procesu usprawniania logopedycznego; 3. stan psychofizyczny chorych w momencie obserwacji; 4. stosowane przez pacjenta strategie kompensacyjne poprawiające możliwości artykulacyjne i komunikacyjne. W dalszej części artykułu autorka postara się scharakteryzować te czynniki. Najczęściej pojawienie się dyzartrii wiąże się z uszkodzeniem struktur podkorowych mózgowia. Wyróżnia się pięć typów dyzartrii podkorowych. Są to dyzartrie: – wiotka – związana z uszkodzeniem ośrodkowym w obrębie opuszki lub obwodowym (dotyczącym samych nerwów czaszkowych). W tym typie dyzartrii podstawowym patomechanizmem jest obniżenie napięcia mięśni, ich zaniki i osłabienie; – spastyczna – wynikająca z nadjądrowych uszkodzeń dróg piramidowych i powodująca patologiczny wzrost napięcia mięśniowego z powodu zaburzeń hamowania korowego; – ataktyczna – spowodowana zaburzeniami w obrębie struktur kory i robaka móżdżku, powodująca objawy bezładu ruchowego (ataksję) i dyskoordynację pracy mięśni aparatu mowy; – hipokinetyczna – objawiająca się redukcją ruchów mięśni (do zamrożenia ruchu włącznie) i sztywnością mięśni; – hiperkinetyczna – objawiająca się ruchami mimowolnymi mięśni aparatu mowy. Zarówno dyzartria hipokinetyczna, jak i hiperkinetyczna wynikają z uszkodzenia układu pozapiramidowego i zaburzeń impulsacji w pętli podkorze – kora, co prowadzi do zaburzeń napięcia mięśni oraz zaburzeń programowania i inicjowania złożonych ruchów (w tym także werbalnych). Joseph R. Duffy (2005) wyróżnił ponadto dyzartrię związaną z jednostronnym uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego. Przy tak umiejscowionym uszkodzeniu w objawach dominują zaburzenia artykulacyjne (obecne u 98% chorych). Zaburzenia oddechowo-fonacyjne dotyczą tylko części chorych (zaobserwowane u 57% osób), podobnie zaburzenia rezonacyjne (występują u 14% pacjentów). Jak widać, nie zawsze przy uszkodzeniu jednostronnym ujawnia się pełne spektrum objawów dyzartrii. Najczęściej zaburzenia w obszarze górnego neuronu ruchowego powodują p o p o r a ż e n n e z a b u r z e n i a a r t y k u l a c j i. Wydaje się, że rozpoznanie dyzartrii powinno być w tym wypadku uzależnione od rozległości objawów. Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 369 Jakkolwiek podstawowy mechanizm zaburzeń motorycznych w dyzartriach jest bezsporny, dokładne określenie współzależności między objawami występującymi u konkretnego pacjenta z dyzartrią może stanowić wyzwanie dla diagnosty. Poniżej autorka spróbuje określić najważniejsze przyczyny takiego stanu rzeczy. Przeprowadzenie rzetelnej diagnozy pacjentów z dyzartrią wymaga pracy w zespole interdyscyplinarnym. Z logopedą powinni współpracować lekarze, psychologowie, rehabilitanci oraz (szczególnie, gdy diagnoza dotyczy dzieci) pedagodzy specjalni. Szczególnie trudne jest określenie patomechanizmu zaburzeń w przypadku osób z ciężką dyzartrią bądź anartrią, gdyż reakcje komunikacyjne takich chorych są często niezrozumiałe dla otoczenia3. W diagnozie takich pacjentów istotny jest dobór narzędzi diagnostycznych stosownie do możliwości pacjenta (np. użycie testów bezsłownych w diagnozie psychologicznej z jednoczesnym wykorzystaniem metod komunikacji alternatywnej). Często konieczne jest też elastyczne podejście do diagnozy i wnikliwa (czasem długotrwała) obserwacja zachowania pacjenta w różnych sytuacjach. Konieczna jest w tym przypadku analiza wyników badań wielospecjalistycznych, w tym psychologicznych i medycznych. Współpraca z rehabilitantem również ma znaczenie w diagnozie osób z dyzartrią. Często adekwatny dobór pozycji ciała jest warunkiem koniecznym dla uzyskania odpowiedniego napięcia mięśni umożliwiającego uzyskanie reakcji z mięśni aparatu mowy. Osoba źle pozycjonowana może sprawiać wrażenie niemówiącej, natomiast przy odpowiedniej zmianie pozycji ciała zyskuje możliwość wydobycia głosu lub realizacji dźwięków mowy. Gdy podopiecznymi logopedy są dzieci z dyzartrią i dodatkową niepełnosprawnością sprzężoną (np. niedowidzeniem czy niedosłuchem), współpraca logopedy i pedagoga specjalnego jest istotna dla rzetelnej diagnozy. Rolą pedagoga specjalnego jest wówczas ocena wpływu, jaki dodatkowa niepełnosprawność może wywierać na możliwości komunikacyjne pacjentów i pomoc w doborze metod wspomagających ich nauczanie i rozwój. 3 Wśród pacjentów niemówiących z powodu nasilonych porażeń aparatu mowy znajdują się osoby o bardzo różnym potencjale poznawczym i językowym. Są to na przykład osoby z tzw. zespołem zamknięcia (wynikającym z uszkodzeń pnia mózgu) z zachowaną świadomością i normą intelektualną, niezdolne jednak do wykonywania celowych ruchów tułowia, głowy i kończyn oraz do wydobycia głosu, a jedynie z zachowanymi możliwościami ruchu powiek. Są wśród nich także osoby, które oprócz zaburzeń motorycznych mają współwystępujące deficyty poznawcze – na przykład pacjenci z demencją w przebiegu choroby Parkinsona. 370 OLGA JAUER-NIWOROWSKA W praktyce klinicznej logopeda często spotyka się z objawami dyzartrii mieszanej stanowiącej połączenie powyżej opisanych „czystych” typów dyzartrii. Stawia to terapeutę przed koniecznością różnicowania poszczególnych typów dyzartrii. Wskazówki ułatwiające przeprowadzenie takiej diagnozy autorka zamieściła już we wcześniejszej publikacji (Jauer-Niworowska, Kwasiborska 2009). Aby móc rzetelnie postawić diagnozę różnicową dotyczącą typów dyzartrii, konieczna jest wielospecjalistyczna analiza objawów zaburzeń oraz powiązanie danych uzyskanych w tradycyjnym badaniu logopedycznym opartym na subiektywnej ocenie wielozmysłowej (słuchowej, wzrokowej, dotykowej) i analizie transkrypcji wypowiedzi z danymi obiektywnymi uzyskanymi na przykład w badaniach lekarskich. Rodzaj i przebieg terapii zależą w praktyce od splotu czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Wśród uwarunkowań zewnętrznych wpływających na przebieg terapii można wymienić na przykład – specyfikę placówki leczniczej (zakres świadczonych usług, kompetencje personelu); – czynniki społeczne i ekonomiczne (dostępność świadczeń leczniczo-rehabilitacyjnych, możliwości ewentualnej refundacji długoterminowych zabiegów usprawniających); – możliwość uzyskania wsparcia emocjonalnego (grupy wsparcia, kluby terapeutyczne, psychoterapia dla rodzin pacjentów). Czynnikiem wewnętrznym bezpośrednio wpływającym na rodzaj i przebieg terapii jest stan psychiczny i fizyczny pacjenta. Jednakowo istotne dla diagnosty są informacje o obiektywnym stanie psychofizycznym pacjenta (etiologia zaburzeń mowy i rokowania dotyczące możliwości komunikacyjnych), jak informacje o subiektywnych odczuciach chorego (poziom uświadamiania sobie trudności komunikacyjnych, najbardziej dolegliwe dla pacjenta objawy zaburzeń, próby kompensacji doświadczanych trudności). Pacjenci z objawami tzw. anozognozji, niemający świadomości własnych zaburzeń, zwykle nie są zmotywowani do udziału w diagnozie i terapii mowy. U takich chorych terapię logopedyczną można rozpocząć dopiero po diagnozie i terapii funkcji poznawczych i uświadomieniu sobie przez nich doświadczanych trudności. Na stan mowy pacjenta równie istotnie jak trwałe deficyty rzutuje także chwilowy, zmieniający się stan psychofizyczny. P a c j e n c i z d y zartrią prezentują różne nasilenie objawów zaburzeń mowy zależnie od poziomu zmęczenia czy s t r e s u. Wiadomym jest, że napięcie psychiczne wpływa na poziom Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 371 napięcia mięśniowego, a tym samym na stan mowy osób z dyzartrią. Na pracę mięśni wpływ ma także zmęczenie fizyczne. Te czynniki mogą być przyczyną zmienności nasilenia zaburzeń obserwowanych w realizacjach werbalnych osób z dyzartrią. Zatem rzetelna diagnoza logopedyczna tych chorych powinna być oparta na ciągłej i wielok r o t n e j o b s e r w a c j i, a n i e n a j e d n o k r o t n y m k o n t a k c i e z b a d a n y m. W ujęciu holistycznym proces diagnozy przep l a t a s i ę z p r o c e s e m t e r a p i i. Takie podejście wynika z następujących powodów: – diagnoza nie powinna służyć jedynie zaspokojeniu ciekawości poznawczej badacza, lecz dobru pacjenta – ma stanowić punkt wyjścia dla ustalenia programu terapii; – jak już wspomniano powyżej, diagnoza jest procesem ciągłym, co w sposób oczywisty prowadzi do powiązania jej z terapią. W tym kontekście spojrzeć można również na stosowane przez pacjenta strategie kompensacyjne, gdyż mogą one wynikać zarówno ze spontanicznych prób mających na celu poprawę możliwości komunikacyjnych, jak i z celowych zabiegów terapeuty, który uczy pacjenta kompensacji trudności motorycznych. Do najczęściej obserwowanych strategii kompensacyjnych w toku mowy należą: – celowe spowolnienie tempa mowy; – częstsze, głębsze wdechy na początku fraz – celowe rozpoczynanie każdej frazy od nabrania powietrza; – celowa realizacja dłuższych wyrazów z podziałem na sylaby; – częstsze lokowanie pauz; – celowa zmiana ułożenia artykulatorów umożliwiająca uzyskanie realizacji dźwięków mowy możliwych do rozróżnienia (odpowiadających konkretnym fonemom); – zmiana ułożenia ciała (szczególnie położenia głowy) ułatwiająca wykonanie ruchów mięśni aparatu mowy (np. odchylenie głowy do tyłu dla ułatwienia pionizacji języka, przygięcie brody do mostka dla ułatwienia połykania, w przypadku ruchów mimowolnych – oparcie głowy o zagłówek dla jej ustabilizowania). Holistyczna diagnoza pacjenta wiąże się z oceną zachowanych możliwości badanego. Diagnoza pozytywna pozwala pacjentowi skupić się nie tylko na doświadczanych deficytach, lecz także na mocnych stronach, co poprawia komfort psychiczny i pozwala efektywnie planować 372 OLGA JAUER-NIWOROWSKA terapię. Ocenę stosowanych przez pacjenta strategii kompensacyjnych można rozpatrywać także w tym kontekście. O metodyce postępowania diagnostycznego w odniesieniu do osób z dyzartrią nabytą autorka szczegółowo pisała już wcześniej (zob. Jauer-Niworowska 2008; Jauer-Niworowska 2009; Jauer-Niworowska, Kwasiborska 2009). Zagadnienia już opisane zostaną w niniejszym artykule jedynie zasygnalizowane. W diagnozie osób z zaburzeniami dyzartrycznymi powinno się uwzględnić 1. Wywiad logopedyczny. 2. Ocenę funkcji motorycznych aparatu mowy: 2.1. ocena muskulatury twarzy w spoczynku; ocena oddychania spoczynkowego, 2.2. badanie motoryki werbalnej aparatu mowy obejmujące: – ocenę oddychania dynamicznego, – ocenę fonacji, 3. ocenę artykulacji i prozodii mowy. Wstępną ocenę funkcji kognitywno-językowych chorego oraz, w miarę możliwości, także możliwości sensomotorycznych chorego. Oceny tej logopeda powinien dokonać korzystając z pomocy innych specjalistów – psychologów, neurologów, rehabilitantów. WYWIAD LOGOPEDYCZNY Wywiad stanowi okazję do nawiązania bardziej bezpośredniego kontaktu z badanym. Logopeda powinien dostosować styl wypowiedzi i treść prowadzonego wywiadu do indywidualnych potrzeb pacjenta. Jedni badani oczekują bardziej sformalizowanego kontaktu i starają się ograniczyć wywiad do odpowiedzi na pytania dotyczące zaburzeń mowy, podczas gdy inni traktują wywiad jako swobodną rozmowę z logopedą. Arkusz wywiadu stanowić powinien dla logopedy jedynie ramowy konspekt zawierający najważniejsze, uniwersalne zagadnienia poruszane w rozmowie z chorym (np. pytania dotyczące objawów zaburzeń oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych typowych dla dyzartrii). Dane uzyskane podczas prowadzenia wywiadu są bardziej rzetelne, jeśli logopeda zarezerwuje odpowiednią ilość czasu na kontakt z badanym. Niestety, w praktyce klinicznej postulat ten nie zawsze jest spełniony. Z b y t m a ł a i l o ś ć c z a s u p o ś w i ę c o n a n a w y w i a d, nieodpowiednio dobrany styl wypowiedzi i treść p y t a ń z a w a r t y c h w w y w i a d z i e (n p. z w r a c a n i e s i ę Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 373 p r o t e k c j o n a l n i e l u b b e z o s o b o w o, p y t a n i e o o b j a wy zawarte w arkuszu wywiadu, ale niewystępuj ą c e u b a d a n e g o ) s p r a w i a j ą, ż e b a d a n y m o ż e c z u ć s i ę p o t r a k t o w a n y p r z e d m i o t o w o. Takie odczucie utrudnia pacjentowi zbudowanie zaufania do logopedy. Brak zaufania do logopedy prowadzącego wywiad może spowodować, że badany zatai informacje istotne dla diagnosty, obawiając się jego niewłaściwej reakcji. Logopeda powinien mieć świadomość, że uzyskane podczas wywiadu dane dotyczące subiektywnie odczuwanych przez pacjenta objawów zaburzeń mowy są równie istotne jak zaobserwowane przez logopedę symptomy zaburzeń wypowiedzi spontanicznej badanego. Powiązanie obu rodzajów danych pozwala wstępnie ocenić poziom zrozumiałości mowy oraz możliwość wglądu pacjenta w doświadczane trudności. Poziom świadomości zaburzeń jest u poszczególnych pacjentów bardzo zróżnicowany i zależy od ogólnego stanu funkcji poznawczych i emocjonalnych, dlatego dane uzyskane w wywiadzie nie zawsze zgadzają się z obserwacjami diagnosty. M a j ą c p o w y ż s z e n a u w a d z e, n a l e ż y d o k o n y w a ć weryfikacji informacji uzyskanych w wywiadzie poprzez kontakt z rodziną pacjenta i wykonywan i e b a d a ń l o g o p e d y c z n y c h. OCENA MUSKULATURY TWARZY W SPOCZYNKU Ocena wyglądu twarzy w spoczynku pozwala w s t ę p n i e stwierdzić, czy mięśnie mimiczne wykazują objawy znaczących odchyleń od stanu normatywnego (twarz amimiczna, maskowata, z objawami wyraźnej asymetrii). Ponadto obserwacja mięśni mimicznych, gdy pacjent nie mówi, pozwala wykryć objawy charakterystyczne dla konkretnie umiejscowionych uszkodzeń układu nerwowego (np. drżenia włókienkowe mięśni jako wskaźnik odnerwienia wynikającego z uszkodzeń obwodowych, ruchy mimowolne, tzw. dyskinezy, jako objaw uszkodzeń układu pozapiramidowego)4. OCENA SPOSOBU WYKONANIA POZAWERBALNYCH PRÓB RUCHOWYCH W doborze prób autorka wzorowała się na metodyce badania logopedycznego podanej przez J.R. Duffy (2005), dokonując modyfikacji Pełny zakres prób sprawdzających poziom motoryki niewerbalnej autorka podała w publikacji dotyczącej dyzartrii nabytej (Jauer-Niworowska O., 2009). 4 374 OLGA JAUER-NIWOROWSKA wybranych prób (np. zastępując próbę kląskania próbą unoszenia języka do dziąseł). D o u z y s k a n i a w s t ę p n e j o r i e n t a c j i k l i nicznej pozwalającej zaplanować terapię funkcji motorycznych mowy wystarcza wykonanie wybranych prób badających pozawerbalne funkcje ruchowe. Skrócona wersja badania jest szczególnie przydatna, gdy pacjenta cechuje znaczny stopień męczliwości wynikający bezpośrednio z etiologii zaburzeń (taki stan ma miejsce np. u osób z SM). W swojej praktyce klinicznej autorka zazwyczaj stosuje następujące próby: – wysuwanie języka; – cofanie języka; – unoszenie języka do dziąseł; – wypychanie językiem policzków; – nadymanie policzków; – oblizywanie warg; – uśmiech jednostronny; – uśmiech obustronny z późniejszym powrotem do neutralnego układu ust; – badanie diadochokinezy – naprzemiennych i przeciwstawnych ruchów warg i języka (według prób podanych w Profilu dyzartrii S.J. Robertson); – kasłanie i odchrząkiwanie na polecenie (w powiązaniu z obserwacją analogicznych reakcji odruchowych). Badanie funkcji motorycznych języka jest szczególnie istotne dla mowy. Ocenia się siłę mięśni języka (wstępnie) oraz parametry ruchów języka w poziomie i pionie (zakres, kierunek, tempo, płynność i precyzję ruchów). W ocenie motoryki języka istotne znaczenie prognostyczne w odniesieniu do możliwości motorycznych w toku mowy ma możliwość wykonania ruchów języka niezależnie od położenia żuchwy. Próba uśmiechu pozwala wykryć zaburzenia koordynacji ruchowej czy dystonii. Próby diadochokinezy należy oceniać pod kątem umiejętności celowego utrzymania rytmu i tempa powtarzanych ruchów. Zwykle w życiu codziennym chorzy nie mają potrzeby wykonywania nietypowych ruchów pozawerbalnych języka i warg. Sytuacja diagnozy pozawerbalnych funkcji motorycznych artykulatorów po raz pierwszy konfrontuje badanych z doświadczanymi trudnościami motorycznymi, co może stanowić źródło stresu. Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 375 Prowadzenie badań w wersji skróconej pozwala zmniejszyć stres chorego, co jest zgodne z podejściem holistycznym. W tym kontekście równie istotna może być modyfikacja kolejności prób. Jeśli to tylko możliwe, warto kończyć badanie próbami łatwiejszymi do wykonania dla chorego, aby zminimalizować negatywny wpływ diagnozy na stan emocjonalny pacjenta. BADANIE ODDYCHANIA SPOCZYNKOWEGO Oceny oddychania statycznego dokonuje się o b s e r w u j ą c s w o b o d n e o d d y c h a n i e, g d y p a c j e n t n i e m ó w i. Zmiany postawy ciała w czasie oddychania (np. odchylanie tułowia, synkinezy głowy czy ruch ramion przy wdechu), oddechy spłycone, bezdechy, oddychanie ustami w spoczynku oraz zaburzenia długości faz oddechowych (w spoczynku wdech stanowi 40%; wydech – 60% cyklu) świadczą o zaburzeniach oddychania spoczynkowego. BADANIE WERBALNYCH FUNKCJI MOTORYCZNYCH APARATU MOWY Ocena oddychania dynamicznego.W badaniach funkcji oddechowych i fonacyjnych w toku mowy wykorzystać można próby podane przez S. J. Robertson w Profilu dyzartrii. Oddychanie dynamiczne można ocenić w próbach realizacji głosek [s] (ocena wydolności oddechowej), emisji [a] oraz w mowie spontanicznej. W praktyce nie ma konieczności dwukrotnego wykonywania tych samych prób emisji [a] – jako badającej zarówno możliwości oddechowe, jak i fonacyjne. Doświadczony diagnosta może przeprowadzić daną próbę jednorazowo i ocenić na tej podstawie możliwości oddechowe i fonacyjne badanego. W przypadku nasilonych zaburzeń motorycznych przydatne jest zastąpienie realizacji głoski [s] przez łatwiejszą artykulacyjnie realizację głoski [x]. Taki sposób badania czyni je mniej stresującym dla pacjenta. Realizacja [s] jest wówczas niezaliczona, co zostaje odnotowane w opisie badania. Dopiero po uzyskaniu klinicznie widocznej poprawy autorka wymaga podanej w Profilu dyzartrii próby realizacji głoski [s] i porównuje ją z pierwotnie uzyskanym wynikiem. Z uwagi na większą szerokość szczeliny i szybszą stratę powietrza, czas emisji głosek bezdźwięcznych podany w literaturze fachowej orientacyjnie skrócono o 3 do 4 sekund. Tym samym przyjmuje się, że czas realizacji głoski bezdźwięcznej poniżej 10 sekund dla [s] i 6 sekund dla [x] świadczy o zaburzeniach o d d y c h a n i a d y n a m i c z n e g o, zaś o wykonaniu normatywnym świadczy czas 15 lub więcej sekund dla głoski [s] i 11 se- 376 OLGA JAUER-NIWOROWSKA kund lub więcej dla [x] (za: Robertson 1995; Duffy 2005; Tłokiński 2005). Ocena oddychania dynamicznego dokonuje się także w mowie spontanicznej – ocenia się wówczas konieczność dobierania powietrza w toku mowy, częstość pauz wdechowych i adekwatność ich lokalizacji. W t y m k o n t e k ś c i e n a l e ż y z a z n a c z y ć, ż e n i e a d e kwatna lokalizacja pauz w wypowiedzi może mieć przyczyny odmienne niż zaburzenia funkcji oddec h o w y c h. Pierwotną przyczynę niewłaściwej gospodarki oddechowej w toku mowy może stanowić ataksja. Nieadekwatna lokalizacja pauz oddechowych jest wówczas spowodowana dyskoordynacją oddechowo-fonacyjną. Należy zatem sprawdzić, czy u pacjenta nie wystąpiły choroby i uszkodzenia w obszarze móżdżku powodujące objawy ataksji. Skrócenie fraz i częste pauzy oddechowe wynikać mogą z niewydolności rezonacyjno-gardłowej związanej z dysfunkcją mięśni podniebienia miękkiego. Porównanie czasu fonacji z przytrzymaniem i bez przytrzymania skrzydełek nosa pozwoli określić przyczynę skrócenia fraz (przytrzymanie skrzydełek nosa u osób z dysfunkcją podniebienia pozwala wydłużyć fonację). Przyczyną nieadekwatnej lokalizacji pauz wdechowych może być także stosowanie przez badanych strategii kompensacyjnych. Aby sprawdzić tę przyczynę, należy analizę objawów połączyć z oceną informacji z wywiadu. Ocena fonacji. W badaniu fonacji uwzględnić należy dane dotyczące czasu i jakości fonacji głoski [a]. Robertson postuluje, by zastosować w tym celu próby fonacji [a] legato i staccato w powiązaniu z jakościową oceną fonacji w mowie spontanicznej. Badanie z zastosowaniem próby fonacji [a] staccato często nie jest możliwe, gdy badanymi są osoby w wieku dojrzewania (szczególnie chłopcy). Próba ta dość często prowokuje badanych do żartów o zabarwieniu erotycznym, co uniemożliwia prowadzenie diagnozy5. W praktyce klinicznej zdarza się często, że podawana w Profilu dyzartrii próba śpiewania gamy wznoszącej i opadającej budzi u chorych duży psychiczny opór. Sposobem na uzyskanie informacji klinicznych 5 Obserwacji dotyczących opisywanych zachowań dokonała dr J. Kwasiborska podczas prowadzenia badań stanu mowy młodzieży z mózgowym porażeniem dziecięcym zakończonych w 2009 roku obroną rozprawy doktorskiej na wydziale Nauk Pedagogicznych Akademii Pedagogiki Specjalnej w Warszawie. Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 377 o możliwościach kontroli parametrów fonacyjnych w toku mowy może być próba celowego naśladowania sposobu intonacji podawanej przez terapeutę (powtórzenie podanego przez logopedę zdania pytającego, twierdzącego, rozkazującego). Gdy bada się osoby dorosłe, można zastosować fonację [a] staccato na melodię gamy, zamiast próby legato. Taka próba budzi mniejszy opór psychiczny badanych, dając wyniki zbliżone do uzyskiwanych w badaniu Profilem dyzartrii. Uzyskane dane powinno się wnikliwie ocenić jakościowo i ilościowo, biorąc pod uwagę możliwe do zaobserwowania objawy patologiczne (np. trudności z rozpoczęciem i utrzymaniem emisji, niekontrolowane zmiany barwy i wysokości głosu, zaburzenia poziomu głośności, chrypkę, brak dowolnej kontroli jakości głosu). Ocena artykulacji i prozodii mowy. Wstępna faza oceny stanu mowy pacjenta z dyzartrią wiąże się z określeniem poziomu zrozumiałości mowy. Stanowi to punkt wyjścia do dalszych analiz objawów zaburzeń. S. J. Robertson w Profilu dyzartrii postuluje, aby oceny zrozumiałości dokonywali niezależnie od siebie logopeda, krewni chorego i osoby obce. Obserwacje autorki wskazują, że uzyskanie opinii osób obcych jest często trudne lub wręcz niemożliwe. Zatem najczęściej poprzestaje się na opinii logopedy i krewnych pacjenta6, co również daje wstępną orientację w ocenie poziomu zrozumiałości mowy badanych. Ocena artykulacji i prozodii mowy odbywa się przez badanie realizacji materiału językowego o różnym stopniu złożoności (sylab, wyrazów, zdań). Materiał językowy, który może służyć do badań dorosłych i młodzieży z dyzartrią, został opracowany przez autorkę w celu badania naukowego (Jauer-Niworowska 2009). Wynikała stąd dbałość o reprezentatywność materiału w odniesieniu do proporcji występowania poszczególnych klas fonemów w systemie językowym. Z tego względu materiał językowy jest obszerny. Jeśli diagnosta prowadzi badanie z zastosowaniem całości materiału, to powinno ono zostać podzielone na kilka spotkań, aby zapobiec zmęczeniu i dyskomfortowi chorego. Nawet w badaniach prowadzonych dla celów naukowych autorka dopuszcza zmianę kolejności prezentacji materiału językowego zależnie od potrzeb pacjenta. W czasie pracy klinicznej z pacjentem nie zawsze jest możliwe i celowe prowadzenie badania z u ż y c i e m c a ł o ś c i m a t e r i a ł u j ę z y k o w e g o. P o s t u Skala służąca do wstępnej oceny zaburzeń zrozumiałości wypowiedzi została opisana przez autorkę w pozycji „Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych”, Warszawa 2009. 6 378 OLGA JAUER-NIWOROWSKA luje się wówczas wybór jego części w taki spos ó b, b y z a s t o s o w a n y f r a g m e n t m a t e r i a ł u z a w i e r a ł w s z y s t k i e f o n e m y w p o z y c j i n a g ł o s o w e j. W skróconej wersji badania zastosować można tekst, w którym każdy fonem występuje w nagłosie przynajmniej jeden raz (w opracowaniu). Autorka zdaje sobie sprawę, że taka wersja tekstu daje jedynie przybliżoną, wstępną orientację w możliwościach artykulacyjnych badanych. Uzyskanie narzędzia w formie testowej wymagałoby opracowania materiału, w którym każdy fonem wystąpiłby minimum dwukrotnie. Jednakże nawet skrócona wersja tekstu pozwala wychwycić dominujące u osoby badanej objawy zaburzeń mowy i zaprogramować terapię ukierunkowaną na ich zmniejszenie. Postulat rozszerzenia badań osób z dyzartrią p o z a b a d a n i a m o t o r y k i a p a r a t u m o w y, z g o d n y z h o l i s t y c z n y m p o d e j ś c i e m d o p a c j e n t a, z n a j d u je również uzasadnienie w wynikach najnowszych b a d a ń n e u r o p s y c h o l o g i c z n y c h. Według najnowszych ujęć teoretycznych mózg stanowi system wzajemnie i dynamicznie oddziałujących na siebie sieci neuronalnych (Wróbel 2006). W związku z powyższym uszkodzenia struktur podkorowych wpływają na funkcje kory mózgowej i na przebieg wyższych procesów psychicznych. Wzajemna dynamiczna zależność między funkcjami podkorowych i korowych obszarów mózgowia uwidacznia się we współwystępowaniu zaburzeń funkcji motorycznych (w tym dyzartrii jako zaburzenia motorycznego wykonawstwa mowy), poznawczych i emocjonalnych u osób z uszkodzeniami podkorowymi. Można w tym miejscu przytoczyć: zaburzenia poznawcze i osobowościowe w stanach pourazowych, zwykle wiążących się z objawami zespołu czołowego (Pąchalska 2007, Panasiuk 2011), zaburzenia pamięci w przebiegu zespołu oliwkowo-móżdżkowo-mostowego, zaburzenia poznawcze i zaburzenia zachowania w chorobie Parkinsona, pod postacią zaburzeń pamięci czy różnych zachowań obsesyjno-kompulsywnych (Nirenberg, Waters 2006), zaburzenia emocjonalne w przebiegu SM (np. stany depresyjne lub nieadekwatne podwyższenie nastroju) 7. Wzajemne dynamiczne powiązania obszarów kory i podkorza uwidacznia się również w przypadku pacjentów z postępującymi chorobami 7 Wielopoziomowość zaburzeń przy uszkodzeniach mózgu wynika także z zaangażowania tych samych struktur mózgowia w różne aktywności funkcjonalne (np. struktury móżdżku aktywują się zarówno w procesach kodowania fonologicznego, jak i wykonawstwa ruchów werbalnych). Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 379 ośrodkowego układu nerwowego. Zmieniający się obraz objawów zaburzeń (w tym również zaburzeń mowy) wiąże się z kierunkiem narastania zmian patologicznych – od struktur podkorza do kory lub odwrotnie. U osób z pierwotnymi zaburzeniami podkorowymi w początkowym okresie dominują objawy motoryczne, a w miarę postępu choroby mogą ujawniać się zaburzenia funkcji językowych i poznawczych. Przykładem ilustrującym te zagadnienia są zachowania osób z wielozawałową etiologią zaburzeń, zapoczątkowaną udarami w strukturach podkorza rozprzestrzeniającymi się na obszary kory. U takich osób objawom motorycznym typowym dla dyzartrii towarzyszyć mogą narastające z czasem trudności w rozumieniu czytanego tekstu czy dłuższych, skomplikowanych gramatycznie wypowiedzi. U osób z pierwotnymi zaburzeniami korowymi postępującymi w kierunku struktur podkorowych dynamika objawów jest odwrotna. Przykładem są chorzy w schyłkowej fazie demencji alzheimerowskiej, u których do początkowych objawów poznawczych dołączają się problemy ruchowe. Poniżej podano przykładowe próby do diagnozy funkcji kognitywno-językowych, opracowane przez autorkę na podstawie danych z piśmiennictwa neuropsychologicznego (Szepietowska 2000: 1–94; Szepietowska, Misztal 2000; Johnson, Jacobson 2006: 71–91): 1. Próba wymieniania wyrazów zaczynających się na określoną głoskę (pozwala ocenić płynność słowną i możliwości aktualizacji słów oraz sposobu odtwarzania materiału); 2. Próba powtórzenia materiału językowego po badającym (służy do oceny bezpośredniej pamięci słuchowo-werbalnej); 3. Próba nazywania obrazków (ocenia trwałość skojarzeń między obrazem przedmiotu a jego nazwą oraz zdolność do celowej aktualizacji nazw przedmiotów); 4. Próba doboru słów znaczeniowo powiązanych z wymienionym wyrazem np. piłka – myć czy kopać, słońce – noc czy dzień; ryba – pływa czy pije (dwie powyższe próby służą do oceny semantycznej pamięci trwałej i kojarzenia logicznego); 5. Próba oceny, czy dana para wyrazów rymuje się, np. domek – Tomek; domek – szalik; Danka – kolanka; knuje – bije; myje – boli; szale – bale (badanie pozwala ocenić proces analizy i syntezy słuchowo-werbalnej i umiejętności doboru materiału słownego na podstawie brzmienia). Często w długotrwałym procesie diagnostycznym dochodzi do zmiany pierwotnie postawionej 380 OLGA JAUER-NIWOROWSKA d i a g n o z y. N i e d o w o d z i t o n i e k o m p e t e n c j i d i a g n o s t y. M o ż e w r ę c z s t a n o w i ć d o w ó d u m i e j ę t n o ś c i wnikliwej obserwacji i rejestracji dynamicznych zmian zachodzących w możliwościach komunik a c y j n y c h c h o r e g o. J e s t t o s z c z e g ó l n i e w i d o c z n e w przypadku pacjentów z postępującymi zaburzen i a m i, c h o c i a ż n i e z a w s z e z m i a n a d i a g n o z y o z n a cza stwierdzenie zaburzeń o większym nasileniu. Dynamika zmian może także wynikać z ustępowania objawów w wyniku terapii logopedycznej lub zmiany ich charakteru w wyniku farmakoter a p i i (n p. u s t ą p i e n i e s z t y w n o ś c i i u j a w n i e n i e s i ę dyskinez w przebiegu leczenia osób z parkinsonizmem). WYBRANE PROBLEMY ETYCZNE ZWIĄZANE Z DIAGNOZĄ OSÓB Z DYZARTRIĄ Z problematyką diagnozy logopedycznej osób z dyzartrią wiążą się również dylematy etyczne. W przypadku pacjentów z niepełnym rozeznaniem w objawach zaburzeń na logopedzie spoczywa obowiązek takiego poinformowania pacjenta o możliwościach komunikacyjnych i werbalnych oraz rokowaniach dotyczących stanu mowy, by nie wywołać dodatkowej traumy. W przypadku osób z zaburzeniami neurogennymi, wymagającymi często długotrwałej terapii, już wstępny proces diagnozy pełnić może funkcję wspierającą i psychoterapeutyczną bądź wyzwalać u pacjenta dodatkowy stres. Aby uniknąć narażenia pacjenta na negatywne przeżycia emocjonalne, należy w taki sposób przekazywać informacje diagnostyczne, by chory był w stanie je przyjąć bez reakcji zaprzeczania czy wewnętrznego oporu. Zdaniem autorki, bezcelowe jest na przykład uprzedzanie osób z postępującym zaburzeniem o negatywnych rokowaniach, co do ich stanu fizycznego i możliwości komunikacyjnych w sytuacji, gdy ich stan zdrowia nie pogorszył się jeszcze znacząco. Takie postępowanie nie pomaga badanym, może natomiast spowodować depresję i zahamować proces terapii. W przypadku pacjentów o niepełnym rozeznaniu we własnych dysfunkcjach również konieczne jest odpowiednie „dawkowanie informacji”, by uzyskanie wglądu we własny stan nie groziło pacjentowi depresją. Często w przypadku tego typu zaburzeń konieczna jest współpraca logopedy z psychologiem i psychiatrą, który mógłby w razie konieczności wesprzeć pacjenta farmakologicznie. Diagnoza osób z dyzartrią oparta na holistycznym podejściu... 381 Opracowany tekst miał na celu przybliżenie czytelnikowi wybranych zagadnień związanych z diagnozą logopedyczną osób z dyzartrycznymi zaburzeniami mowy. Autorka starała się przedstawić złożoność problematyki diagnozy logopedycznej tych osób, sygnalizując istotne jej zdaniem kwestie związane z podjętym tematem. Niniejszy artykuł nie wyczerpuje całokształtu problematyki. Autorka ma jednak nadzieję, że poruszone przez nią zagadnienia okażą się interesujące dla specjalistów pracujących z tą grupą pacjentów. Bibliografia Duffy J.R., 2005, Motor Speech Disorders, Substrates, Differential Diagnosis and Management, USA. Jauer-Niworowska O., 2008, Diagnoza zaburzeń dyzartrycznych z uwzględnieniem ich patomechanizmu na podstawie doświadczeń własnych i danych z literatury przedmiotu, [w:] Diagnoza i terapia w logopedii, red. J. Porayski-Pomsta, Warszawa, s. 117–126. Jauer-Niworowska O., Kwasiborska J., 2009, Dyzartria Wskazówki do diagnozy różnicowej poszczególnych typów dyzartrii, Gliwice. Jauer-Niworowska O., 2009, Dyzartria nabyta Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych, Warszawa. Johnson A.F., Jacobson B. H., 2006, Medical Speech Language Pathology. A Practicioner’s Guide, New York, Stuttgart, s. 11–15. Nirenberg N.J., Waters C., 2006, Compulsive eating and weight gain related to dopamine agonist use, [w:] Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society, t. 21 nr 4, s. 524–529. Osiejuk-Łojek E., 1998, Deficyty neuropsychologiczne w chorobie Parkinsona, [w:] Związek mózg-zachowanie, red. A. Herzyk, D. Kądzielowa, Lublin, s. 191–216. Panasiuk J., 2011, Diagnoza logopedyczna w przebiegu chorób neurologicznych u osób dorosłych, [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski. s. 263–324. Pąchalska M., 2007, Urazy mózgu, t. 1, 2, Warszawa. Robertson S.J., 1986, Dysarthria profile, Tucson. Szepietowska E.M., 1998, Zaburzenia w funkcjonowaniu poznawczym chorych na stwardnienie rozsiane, [w:] Związek mózg-zachowanie, red. A. Herzyk, D. Kądzielowa, Lublin, s. 217–246. Szepietowska E.M., 2000, Badanie neuropsychologiczne Procedura i ocena, Lublin, s. 1–94. 382 OLGA JAUER-NIWOROWSKA Szepietowska E.M., Misztal H., 2000, Neuropsychologiczna diagnoza afazji, [w:] Diagnoza neuropsychologiczna. Metodologia i metodyka, red. A. Borkowska, M. Szepietowska, Lublin, s. 128–148. Tłokiński W., 2005, Zaburzenia mowy o typie dysartrii, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 907–929. Wróbel A., 2006, Neuron i sieci neuronowe, [w:] Mózg a zachowanie, red. T. Górska, A. Grabowska, J. Zagrodzka., Warszawa, s. 45–71. Źródła internetowe Robertson S.J. – Zmodyfikowany Profil Dyzartrii, 1995 http://www. speechtherapy.co.uk/PDF/1995SPertRDP-R.pdf (data wykorzystania źródła 11.11.2011). http://www.forumneurologiczne.pl/txt/a,7416,1,choroba-parkinsona -cz-1-epidemiologia-i-etiopatogeneza (data wykorzystania źródła 30.11.2011). Mirosław Michalik Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie Zespół Szkół Specjalnych nr 10 w Jastrzębiu-Zdroju DYZARTRIA I ANARTRIA W KONTEKŚCIE WIELOASPEKTOWEJ DIAGNOZY RÓŻNICOWEJ (...) mowa (...) jest podszewką bytu i nie do pojęcia są rzeczy lub idee, które przychodzą na świat bez słownych odpowiedników (Merleau-Ponty 1976: 41) – Kiedy umrę, zobaczę podszewkę świata. Drugą stronę, za ptakiem, górą i zachodem słońca. Wzywające odczytania prawdziwe znaczenie (...). – A jeżeli nie ma podszewki świata? (Miłosz, Sens, 2011: 1036) STRESZCZENIE Artykuł jest próbą wieloaspektowego oglądu dyzartrii i anartrii jako zaburzeń komunikacji językowej. Zaproponowana diagnoza różnicowa tych dwóch faktów logopedycznych objęła następujące płaszczyzny analizy i interpretacji: etiologiczno-objawową, praktyczno-terapeutyczną, lingwistyczną i ontologiczną (fenomenologiczno-egzystencjalną). Dobór argumentów adekwatnych dla każdej z płaszczyzn porównania skłaniać musi do przyjęcia wniosku, iż anartria jest odrębnym w stosunku do dyzartrii zaburzeniem komunikacji językowej. Jedynie przesłanki etiologiczno-objawowe przemawiają za tym, aby nie traktować anartrii autonomicznie. SŁOWA KLUCZOWE: anartria, dyzartria, wieloaspektowa diagnoza różnicowa DYSARTHRIA AND ANARTHRIA IN THE CONTEXT OF MULIT-ASPECTUAL DIFFERENTIAL DIAGNOSIS SUMMARY The article constitutes an attempt of multi-aspectual research into dysarthria and anarthia as disturbances of linguistic communication. The suggested differential diagnosis of those two logopedic notions includes the following spheres 384 MIROSŁAW MICHALIK of analysis and interpretation: etiological-symptomatic, practical-therapeutic, linguistic and ontological (phenomenological-existential). The choice of the adequate arguments for each sphere of comparison leads to the conclusion that anathria constitutes a communication disorder which is separate to dysarthria. The only evidence for not treating anathria autonomically is of etiological-symptomatic origin. KEY WORDS: anarthia, dysarthria, mulit-aspectual differential diagnosis WSTĘP Dyzartrii nie można postrzegać jako jednorodnego zakłócenia komunikacji językowej. Oczywiście wspomniana niejednorodność nie jest cechą wyłącznie tego zaburzenia mowy. W obrębie zakresów semantycznych – organizowanych chyba każdym pojęciem logopedycznym, odsyłającym do danej jednostki nozologicznej – można wyróżnić określone typy, rodzaje. W zależności od przyjętej perspektywy oglądu danego zaburzenia – perspektywy etiologicznej, terminologicznej, taksonomicznej, diagnostycznej, praktyczno-terapeutycznej, prognostycznej – dostrzec można inne, często nowe aspekty, których współwystępowanie uniemożliwia stworzenie jednolitego obrazu określonego zjawiska logopedycznego1. Owa niejednorodność na przestrzeni lat utrudniała m.in. dokonanie przekonującej wszystkich klasyfikacji zaburzeń mowy. Z drugiej strony niespójność zjawisk w obrębie pola znaczeniowego konstytuowanego jednym pojęciem logopedycznym stwarzała możliwość wieloaspektowej interpretacji problemu. Interpretacji, której ważnym ogniwem była często diagnoza różnicowa zaburzenia. Artykuł jest próbą jak najszerszego ujęcia problemu dyzartrii. Mimo iż o tym zjawisku logopedycznym pisze się w Polsce ostatnio coraz więcej, dostrzec można ciągle kilka problematycznych wątków, o których – 1 W przypadku dyzartrii powinna być jeszcze przyjęta perspektywa ortograficzna, poprawnościowa. Do tej pory bowiem, a może szczególnie teraz występują rozbieżności w zakresie pisowni nazwy tej jednostki logopedycznej. Uniwersalny słownik języka polskiego pod redakcją Stanisław Dubisza zaleca pisownię dyzartria, motywując, iż forma dys-arthria wywodzi się z nauk medycznych (2003: 754). Wielki słownik ortograficzny zredagowany przez Edwarda Polańskiego (2003) oraz Wielki słownik ortograficzno-fleksyjny pod redakcją Jerzego Podrackiego (2001) wymieniają obie formy zapisu terminu, przy czym drugie kompendium formę przymiotnikową zaleca tworzyć wyłącznie od postaci dyzartria. W niniejszym tekście, nawiązując do przypomnianej przez Urszulę Mirecką tradycji Władysława Ołtuszewskiego, Leona Kaczmarka i Stanisława Grabiasa (2008: 236), przyjmuję pisownię dyzartria. Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 385 przyjmując różne instrumentaria interpretacyjne – warto wspomnieć raz jeszcze, dążąc do ich syntezy czy redukcji. Zagadnienia te wydają się tym bardziej ważkie, iż często dotyczą praktyki logopedycznej lub procesu kształcenia logopedów. Nie jest bynajmniej moim celem diagnoza różnicowa poszczególnych typów dyzartrii. Kwestie te zostały bowiem omówione wyczerpująco [por. Jauer-Niworowska, Kwasiborska 2009; Pąchalska 2005; Tarkowski (red.) 1999]. Artykuł poświęcony będzie porównywaniu i różnicowaniu dyzartrii z anartrią – zaburzeniem, któremu coraz częściej odmawia się racji logopedycznego bytu. Uściślając: przedmiotem refleksji uczyniono tzw. anartrię prelingalną, czyli niemożność mówienia na skutek uszkodzenia ośrodków i/lub dróg unerwiających aparat mowy, które nastapiło przed opanowaniem mowy przez dziecko. Dążąc do weryfikacji zastanych sądów na temat dyzartrii i anartrii, chcąc jednocześnie wzmocnić status tej ostatniej na tle innych zaburzeń mowy, proponuję przyjrzenie się wymienionym zjawiskom logopedycznym z perspektywy etiologiczno-objawowej, praktyczno-terapeutycznej, lingwistycznej i ontologicznej (fenomenologiczno-egzystencjalnej). Zaproponowany na każdej z tych płaszczyzn tok argumentacji oscylował będzie między najistotniejszymi dla tego tekstu terminami, mianowicie dyzartrią i anartrią – pojęciami-kluczami dla różnicowych diagnoz implikowanych tymi faktami logopedycznymi2. DYZARTRIA I ANARTRIA W UJĘCIU ETIOLOGICZNO-OBJAWOWYM Dynamiczny rozwój na przestrzeni kilkunastu lat diagnostyki medycznej, szczególnie metod neuroobrazowania, to jedna z przyczyn redukcjonistycznego podejścia do problemu wyodrębniania dwu postaci zaburzenia: dyzartrii i anartrii lub tylko jednej: dyzartrii. Dzięki możliwości uzyskania dokładnych obrazów układu nerwowego człowieka stosunkowo łatwo można stwierdzić, które jego struktury zostały uszkodzone, wywołując określoną jednostkę logopedyczną. Najczęściej wyraźnie widoczne rozległe uszkodzenia w obrębie ośrodków i dróg unerwiających aparat mowy skutkują poważniejszym zaburzeniem niż patologiczne zmiany strukturalne mniejszych rozmiarów. Widząc tak wiele 2 Projekt diagnozy różnicowej dyzartrii, której podstawą są objawy zaburzeń ruchowych, zaproponowała ostatnio Urszula Mirecka. Stwierdza ona, iż dyzartria powinna być różnicowana z takimi zaburzeniami mowy, jak dysfazja i afazja motoryczna, specyficzne zaburzenia artykulacji, zaburzenia ekspresji mowy, nabyta afazja z padaczką, zaburzenia głosu, psychogenne zaburzenia głosu, jąkanie, mowa bezładna, zaburzenia mowy w płaszczyźnie segmentalnej i suprasegmentalnej spowodowane uszkodzeniami narządu słuchu, oligofazja (Mirecka 2008: 238). Niniejsza propozycja diagnozy różnicowej tego zaburzenia uwzględnia objawy wykraczające poza zaburzoną motorykę pacjenta. 386 MIROSŁAW MICHALIK w uszkodzonym układzie nerwowym, łatwiej zawyrokować, z którym zaburzeniem mamy do czynienia. Łatwiej też zrezygnować z któregoś diagnostycznego terminu na rzecz innego. Większość współczesnych autorów zajmujących się kluczowym dla nas zagadnieniem wprost lub pośrednio opowiada się za używaniem jednego terminu – dyzartrii. Dwa terminy, jak twierdzi Urszula Mirecka w Standardzie postępowania logopedycznego w przypadku dyzartrii, „różnicować mają głębokość trudności w mówieniu – a n a r t r i a oznacza wówczas maksymalne nasilenie objawów (najczęściej określane w literaturze jako brak możliwości wytwarzania dźwięków mowy lub mowa skrajnie niezrozumiała), a d y z a r t r i a mniejszy (niż w anartrii) ich poziom. W przypadku przyjęcia jednego terminu: d y z a r t r i a, stosuje się go niezależnie od głębokości zaburzenia (Mirecka 2008: 236). Waldemar Tłokiński, zdecydowany zwolennik tylko jednego pojęcia, dobitnie podkreśla, iż „różnice między dysartrią a anartrią dotyczą głównie nasilenia zaburzeń, ponieważ w dysartrii mowa jest jeszcze zrozumiała, podczas gdy w anartrii staje się bełkotliwa i zupełnie niezrozumiała” (Tłokiński 2005: 913). Konkludując i przenosząc tok argumentacji na grunt medycyny, stwierdza, iż „nie używamy różnych terminów dla tego samego schorzenia w różnym stopniu nasilenia” (Tłokiński 2005: 913). Podobne stanowisko reprezentuje Zbigniew Tarkowski, pisząc: „różnica między anartrią a dyzartrią ma (...) charakter nie jakościowy, lecz ilościowy. Chodzi tu o nasilenie objawów patologicznego mówienia” (Tarkowski (red.) 1999: 13). Również inni badacze, często nie argumentując tego wprost, opowiadają się za jednym terminem. Odzwierciedlenie tego stanu znajdziemy między innymi w Projekcie zestawienia form zaburzeń mowy Haliny Mierzejewskiej i Danuty Emiluty-Rozyi, gdzie mowa tylko o „różnych dyzartriach” (2000: 41) oraz w Klasyfikacji niepłynności mówienia Zbigniewa Tarkowskiego (2000: 151). Także w najnowszych polskich pozycjach książkowych autorstwa Olgi Jauer-Niworowskiej (2009) oraz wymienionej autorki i Joanny Kwasiborskiej (2009) poświęconych temu zaburzeniu, nawet nie spotyka się pojęcia anartria. Inaczej sytuacja wygląda u takich autorów, jak Stanisław Grabias (2000: 33; 2002: 40)3, Grażyna Jastrzębowska (2003: 121); Jan Ożdżyński (1994: 50–51), Józef Surowaniec (1993: 67; 1999: 107) czy Andrzej Wajgt (1990: 40–41). Wszyscy oni dopuszczają wystąpienie – prócz dyzartrii – drugiej postaci zaburzenia, mianowicie anartrii. Takie samo Jednak w tekście wprowadzającym do Standardów postępowania logopedycznego S. Grabias zaburzenia procesów sterujących pracą narządów wykonawczych włącza wyłącznie w zakres terminu dyzartria (2008: 26). 3 Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 387 wyróżnienie występuje w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10: R47.1.). Poszczególne typy dyzartrii/anartrii powstają na skutek uszkodzeń ściśle określonych struktur układu nerwowego. Według najpopularniejszej klasyfikacji poszczególnych typów zaburzeń, wystąpienie d y z a r t r i i / a n a r t r i i k o r o w e j jest wynikiem uszkodzeń okolicy ruchowej kory mózgowej – pól 4, 6, 8 i 44 według Korbiniana Brodmanna. Uszkodzenia obustronne wywołują porażenia narządu mówienia (często anartrię), jednostronne obniżają jego motorykę (najczęściej dyzartrię)4. D y z a r t r i a / a n a r t r i a p i r a m i d o w a może wystąpić w skutek uszkodzenia drogi piramidowej łączącej okolicę ruchową kory z jądrami nerwów znajdującymi się w opuszce. Z kolei d y z a r t r i a / a n a r t r i a p o z a p i r a m i d o w a (p o d k o r o w a) jest objawem uszkodzenia układu pozapiramidowego (ciała prążkowanego, gałki bladej, jądra czerwonego). Natomiast d y z a r t r i a / a n a r t r i a o p u s z k o w a jest następstwem patologicznych zmian w jądrach ruchowych nerwów znajdujących się w opuszce lub w drogach nerwowych z nich wychodzących. D y z a r t r i a / a n a r t r i a m ó ż d ż k o w a to wynik uszkodzeń móżdżku [por. Tarkowski (red.) 1999: 15–17]. Oryginalną, choć rzadko cytowaną klasyfikację dyzartrii i anartrii, uwzględniającą kryteria etiologiczno-anatomiczno-funkcjonalne, zaproponował Andrzej Wajgt. Według autora wyróżniać powinno się na4 Dyzartria/anartria korowa to kolejny logopedyczny problem natury terminologicznej i praktycznej. Pomijając na razie przypadki nieprototypowe, można założyć, iż uszkodzenia kory mózgowej najczęściej doprowadzają do afazji, zaś uszkodzenia w obrębie struktur podkorowych lub dróg łączących te struktury z korą mózgową – do dyzartrii/ anartrii. Pojęcia takie, jak dyzartria/anartria korowa z jednej strony, a afazja podkorowa ruchowa czy afazja podkorowa czuciowa z drugiej, wprowadzają w ten przejrzysty taksonomicznie układ przypadki nieprototypowe, rzadkie, trudne do różnicowania (por. Herzyk 2005: 132). Ocena lokalizacji uszkodzeń w obrębie mózgowia (najbardziej obiektywne kryterium diagnozy różnicowej dyzartrii/anartrii korowej i afazji) jest w takich przypadkach niewystarczająca. Przykładowo, uszkodzenia pola nr 4 według Brodmanna mogą doprowadzić zarówno do afazji, jak i dyzartrii korowej. Nie mieści się w ramach niniejszego opracowania rozstrzyganie sensowności wyodrębniania afazji podkorowych. Z kolei pojęcie dyzartria korowa z praktycznego (diagnostycznego i terapeutycznego) punktu widzenia wydaje się jak najbardziej umotywowane. Często zdarza się bowiem, że pacjent po ustabilizowaniu objawów neurologicznych, związanych na przykład z udarem niedokrwiennym mózgu, wykazuje przewagę cech dyzartrycznych (zaburzenia artykulacji, fonacji i oddechu, zmiany w tempie mowy, w melodii, akcentowaniu, trudności podczas wypowiadania wyrazów bardziej skomplikowanych fonetycznie, dobre rozumienie, niezaburzone umiejętności czytania i pisania, brak błędów gramatycznych i składniowych) nad afatycznymi. Taki stan rzeczy bezpośrednio rzutuje na kształt terapii logopedycznej i wybór strategii postępowania logopedycznego. 388 MIROSŁAW MICHALIK stępujące typy zaburzeń: 1) a n a r t r i a w z e s p o ł a c h n i e k t ó r y c h f o r m a f a z j i z towarzyszącą apraksją twarzy; 2) d y z a r t r i a w następstwie obustronnych uszkodzeń górnego n e u r o n u r u c h o w e g o (dróg korowo-jądrowych dla jąder ruchowych nerwów V, VII, IX, X, XII w moście i rdzeniu przedłużonym)5; 3) d y z a r t r i a w n a s t ę p s t w i e j e d n o s t r o n n y c h u s z k o d z e ń j ą d e r n e r w ó w c z a s z k o w y c h V, VII, IX, XII w dolnej części pnia mózgu6; 4) d y z a r t r i a p o c h o d z e n i a m ó ż d ż k o w e g o7; 5) d y z a r t r i a w c h o r o b a c h u k ł a d u p o z a p i r a m i d o w e g o, występująca zarówno w zespołach hiperkinetycznych, jak też w zespole parkinsonowskim; 6) d y z a r t r i a n a s k u t e k u s z k o d z e ń n e r w ó w c z a s z k o w y c h I X , X , X I I8 ; 7) d y zartria w następstwie chorób mięśni aparatu art y k u l a c j i, np. miotonii, postępującej dystrofii mięśniowej twarzowo -łopatkowo-ramiennej; 8) d y z a r t r i a w n a s t ę p s t w i e c h o r ó b n a r z ą d u m o w y (Wajgt 1990: 40-41)9. Przedstawiona klasyfikacja zaburzeń dyzartrycznych po pierwsze wprost mówi o anartrii (typ pierwszy), po drugie dla wielu typów przyporządkowuje dokładnie określonym miejscom uszkodzeń charakterystyczne objawy. Określenie miejsca i zasięgu uszkodzenia w wyżej wymienionych strukturach układu nerwowego może być pomocne w rozstrzygnięciu, z jakim zaburzeniem – dyzartrią lub anartrią – mamy do czynienia. Przykładowo, uszkodzenia obustronne częściej doprowadzają do anartrii korowej niż do dyzartrii, zaś porażenie częściowe mięśni aparatu mowy jako objaw uszkodzonej opuszki raczej skutkuje dyzartrią niż anartrią. Ta ostatnia jest objawem porażeń całkowitych w obrębie opuszki. Tym 5 Typ ten występuje na skutek obustronnych uszkodzeń w obrębie półkul mózgu lub górnego pnia mózgu w ramach zespołu porażenia rzekomoopuszkowego. Do najczęstszych przyczyn wywołujących ten rodzaj choroby zalicza się encefalopatię miażdżycową (mnogie udary niedokrwienne), stwardnienie zanikowe boczne, stwardnienie rozsiane, dziecięce porażenie rzekomoopuszkowe na podłożu chorób zwyrodnieniowych lub mózgowego porażenia dziecięcego (Wajgt 1990: 40). 6 Z kolei ta kategoria to wynik udarów niedokrwiennych, guzów, np. glejaków, wodogłowia zamkniętego ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym, stwardnienia zanikowego bocznego, encefalopatii miażdżycowej (Wajgt 1990: 40). 7 Wajgt twierdzi, iż typ ten często występuje w stwardnieniu rozsianym (1999: 40). 8 Do częstych przyczyn tego typu zalicza się polineuropatie, guzy podstawy czaszki, złamania podstawy czaszki przechodzące przez otwór żyły szyjnej, zakrzep żyły szyjnej (Wajgt 1990: 41). 9 Ostatni z wydzielonych typów wydaje się najbardziej kontrowersyjny z punktu widzenia rozpowszechnionych definicji dyzartrii/anartrii. Do jego przyczyn autor zalicza choroby krtani, nosowanie zamknięte na skutek guzów czy nosowanie otwarte w wyniku rozszczepu podniebienia (Wajgt 1999: 41). Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 389 samym patologiczne zmiany strukturalne o większym zasięgu wiążą się z bardziej zaawansowanymi zaburzeniami funkcjonalnymi, doprowadzając do głębszych zakłóceń komunikacyjnych10. Tak zarysowane zależności etiologiczno-objawowe mogą być przesłanką do wyróżnienia dwóch rodzajów zaburzeń: dyzartrii i anartrii. Jednak wychodząc z niekwestionowanego przez nikogo założenia, iż różnica między zjawiskiem jednym a drugim jest ilościowa (większy lub mniejszy obszar uszkodzeń powoduje większe lub mniejsze zaburzenia mowy), a nie jakościowa, z tej perspektywy wyodrębnianie anartrii ze swoistego spectrum, jakim jest dyzartria, wydaje się nie do końca uzasadnione. DYZARTRIA I ANARTRIA W UJĘCIU PRAKTYCZNO-TERAPEUTYCZNYM Pisanie o samej etiologii i objawach zaburzeń komunikacji językowej zwalnia z obowiązku uwzględniania w toku argumentacji pojęcia podmiotu opisu faktów logopedycznych. Etiologia jest etiologią czegoś, objawy są również jakieś, nie tylko czyjeś. O jakimś zaburzeniu w ujęciu praktyczno-terapeutycznym nie można już jednak sądzić wyłącznie przedmiotowo. Uwzględniony musi być pacjent lub uczeń – podmiot opisu faktu logopedycznego. Przyjęcie perspektywy praktyczno-terapeutycznej każe postawić pytanie o sens odrębnego bądź zunifikowanego traktowania pacjenta z dyzartrią i pacjenta z anartrią. Jeśli przyjmiemy za obowiązujący wyłącznie etiologiczno-objawowy punkt widzenia, różnica między pacjentem dotkniętym dyzartrią a pacjentem z anartrią jest ilościowa, nie jakościowa. Per analogiam można by stwierdzić, iż logopedyczne działania terapeutyczne powinny w przypadku dwóch typów zaburzeń różnić się wyłącznie aspektem ilościowym. Skoro pacjent z anartrią jest zaburzony głębiej, wymaga wyłącznie większej intensyfikacji działań ze strony logopedy. Ten doprowadzony do absurdu tok argumentacji zmusza do oglądu innego niż ilościowy. Doboru strategii postępowania logopedycznego nie można bowiem uzależniać wyłącznie od ilościowej interpretacji fluencji słownej pacjenta. Różnica między pacjentem z dyzartrią a pacjen- 10 Zależność tę trudno odnosić do wyróżnionego ostatnio odrębnego typu zaburzenia, mianowicie tzw. dyzartrii napadowej. Charakteryzuje ją, prócz klasycznych objawów, np. mowy zamazanej, złej artykulacji, prawidłowego planu wypowiedzi, gwałtowne, napadowe pojawienie się, będące skutkiem stwardnienia rozsianego (Mumenthaler, Bassetti, Daetwyler 2008: 88) 390 MIROSŁAW MICHALIK tem z anartrią nie jest jedynie różnicą ilościową. Osoba z anartrią to zupełnie inna jakość w stosunku do pacjenta z dyzartrią. Różnica między osobą z dyzartrią a dotkniętą anartrią jest szczególnie widoczna w przypadku małych dzieci. Najczęściej są to pacjenci z mózgowym porażeniem dziecięcym – główną przyczyną kluczowych dla nas zaburzeń mowy w tym wieku. Diametralnie różni się bowiem wypełnianie schematu standardu postępowania logopedycznego w zakresie programowania terapii (tworzenia ram programu), jak i samych działań terapeutycznych u osób, które mówią (dyzartrycy), w stosunku do pacjentów niemówiących i najczęściej źle w tym zakresie rokujących (anartrycy) (por. Grabias 2008: 15). W pierwszym przypadku, zgodnie z logopedyczną typologią zaburzeń komunikacji językowej Stanisława Grabiasa, powinna być usprawniana realizacja różnych komponentów sprawności językowej i komunikacyjnej (Grabias 2008: 26). W sytuacji pacjentów z anartrią, najczęściej nierokujących jeśli chodzi o przyswojenie języka naturalnego w subkodzie mówionym, trudno mówić o usprawnianiu wszystkich komponentów warunkujących porozumiewanie się. Pozostaje, szczególnie w sytuacji małych dzieci z anartrią o podłożu m.p.dz., budowanie i późniejsze usprawnianie, często szczątkowej, kompetencji komunikacyjnej. Niestety, bardzo często szczątkowa kompetencja komunikacyjna sprowadza się do wykorzystywania tzw. komunikacji alternatywnej, która operując obrazami, graficznymi symbolami, piktogramami i gestami, bazuje na neuropsychologicznych mechanizmach prawopółkulowych. Półkula ta nie jest zdolna do przetwarzania informacji językowych tak dobrze jak lewa, tym samym komunikacja alternatywna jest czymś opozycyjnym do komunikacji werbalnej. Wykorzystuje ona inne środki, strategie, metody i mechanizmy w komunikowaniu się. Upraszczając, można powiedzieć, iż utrudnia i tak często anatomicznie zaburzoną lewopółkulową aktywność językową. Oczywiście w sytuacji, gdy u dziecka z anartrią nie udało się zbudować systemu językowego za pomocą subkodu mówionego czy pisanego11, tzw. komunikacja alternatywna jest jedynym sposobem na wyposażenie go w elementy kompetencji komunikacyjnej. Uwzględniając jednak wyniki badań neuropsychologicznych oraz doświadczenia praktyczne, należy dobitnie stwierdzić, iż powinna być ona ostatecznością, swoistym logopedycznym złem koniecznym. 11 Mimo iż pojęcie budowania systemu językowego jest adekwatne dla innych niż anartria zaburzeń mowy – por. typologia zaburzeń mowy S. Grabiasa – w sytuacji małego dziecka z dyzartrią/anartrią o podłożu mózgowego porażenia dziecięcego często są wykorzystywane strategie terapeutyczne przynależne właśnie do tej procedury. Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 391 Wyjątkowego i wyraźnego wymiaru nabiera różnica między dyzartrią i anartrią u osób dorosłych. Osoby niemówiące z tzw. anartrią nabytą, szczególnie krótko po zdarzeniu wywołującym niemożność mówienia, są specyficznymi pacjentami logopedycznymi. Oddziaływanie logopedyczne w takich przypadkach musi przybrać wymiar logoterapeutyczny, przy czym – jak pisze Viktor Frankl – „głównym zadaniem logoterapii jest pomoc pacjentowi w odnalezieniu sensu życia” (2009: 156). To zadanie niesłychanie trudne w sytuacji, gdy tragicznie nieświadomy swego położenia pacjent, za pomocą tablicy ułatwionej komunikacji, zadaje pytanie: „Kiedy będę mówił?”. Ta zupełnie zrozumiała z punktu widzenia osoby chorej postawa, świadcząca o naturalności i oczywistości faktu mówienia, dla logopedy jest wyzwaniem, któremu nie podoła, wykorzystując wyłącznie doświadczenia zdobyte w pracy z pacjentami dotkniętymi dyzartrią. DYZARTRIA I ANARTRIA W UJĘCIU LINGWISTYCZNYM W obrębie mowy (langage) – zgodnie z paradygmatem strukturalistycznym – wyróżnia się językowe zachowania indywidualne, czyli mówienie (parole), oraz zachowania wspólne danej grupie społecznej, czyli język (langue) (Saussure de 2002). Przyjmuje się, że analiza zaburzonego rozwoju lub niewykształcenia zdolności mówienia (parole) upoważnia do wyciągania pośrednich wniosków na temat języka (langue) i mowy (langage) opisywanych pacjentów. Jednak dogłębne rozpatrzenie problemu dyferencjacji dyzartrii i anartrii z uwzględnieniem kryteriów lingwistycznych wymaga uwzględnienia dodatkowych pojęć i ustawienia ich w innym, często diachronicznym porządku. Język jako dzieło i język jako działanie. W klasycznej filozofii antycznej funkcjonowały dwa opozycyjne względem siebie terminy: Platoński ergon, czyli ‘dzieło, cel, funkcja’ oraz Arystotelesowska energeia – ‘aktualizacja12, działanie’ (za: Pawelec 2005: 144). Za sprawą Wilhelma von Humboldta w przestrzeń wyznaczaną tymi terminami została wpisana problematyka językowa. „Język – pisał niemiecki filozof – uchwycony w swej prawdziwej istocie, jest czymś wciąż i w każdej chwili przemijającym. (...) On sam nie jest dziełem (ergon), lecz działaniem (energeia). (...) Jest on mianowicie wiecznie powtarzającą się pracą umysłu nad tym, by dźwięk artykułowany uczynić zdolnym do wyrażenia myśli (Humboldt 2001: 96). Humboldt przypisuje językowi cechy Arystotelesowskiej energei. Gdy dla Platona idee, czyli formy Owa aktualizacja to przechodzenie od „potencji” (dynamis) do gatunkowej „formy” (eidos), do pełni bytu (entelecheia) (za: Pawelec 2005: 144). 12 392 MIROSŁAW MICHALIK są gotowymi wzorcami do naśladowania, dla Stagiryty forma to proces, akt, dochodzenie do pełni bytu. Tym samym język to nie gotowy wytwór, dzieło – ergon, lecz działanie, akt, proces, dochodzenie do pełni – energeia (za: Pawelec 2005: 144). Język – energeia jest skorelowany z rozwojem procesów mentalnych poprzez fakt czynienia się zdolnym do procesualnego wyrażania myśli. Andrzej Pawelec dostrzega pewne analogie między terminami Humboldta a de Saussure’a. Zakres semantyczny pojęcia ergon (dzieło) pokrywa się ze strukturalistycznym langage (mową). Trudno jednak o bardziej współczesny odpowiednik dla terminu energeia. Twórca genewskiego strukturalizmu nie mówi bowiem nic o tym, aby mowa była bytem działającym i aktualizującym. Oddziaływanie parole na langue to zbyt mało, by mówić o rozwoju w znaczeniu procesualnym, związanym dodatkowo z myśleniem (por. Pawelec 2005). Strukturalistyczne rozumienie języka ciągle rzutuje na postrzeganie zaburzeń mowy. Język w świadomości i chyba podświadomości logopedów i teoretyków logopedii ciągle jest rozumiany bardziej jako dzieło skończone, wytwór procesów biologicznych i kulturowych, w najlepszym wypadku jako funkcja procesów myślowych dziecka, ucznia czy pacjenta. Stąd często pisze i mówi się w kontekście różnych zakłóceń komunikacji językowej, że język jest zaburzony. Dokonuje się tym samym jego petryfikacji. Stanowisko to jest ze wszech miar błędne w obliczu sytuacji oczywistego rozwoju nawet bardzo zaburzonego zmysłowo, poznawczo czy intelektualnie dziecka. Jeśli zatem takie dziecko się rozwija, jego język nie jest stanem, dziełem czy wytworem, lecz właśnie procesem, działaniem, aktualizacją. Zawężenie pola refleksji do samej dyzartrii/anartrii doprowadza do dalszych wniosków. Zwolennicy unifikacji tych dwóch zaburzeń nie dostrzegają kwestii procesualności języka. Twierdząc, iż różnica między dyzartrią a anartrią jest ilościowa, a nie jakościowa, patrzą na zdolność językową pacjentów tylko przez pryzmat języka spetryfikowanego, zastanego, statycznego. „U dyzartyka język jest, u anartryka – nie ma lub jest bardzo zły, niezrozumiały”. Rzeczywistość będącą tłem dla takiego sądu rzeczywiście zredukować można do wymiaru ilościowego, ponieważ coś wytworzonego, dokonanego, skończonego należy w ten sposób postrzegać. Jeśli jednak język ujęty byłby jako coś niedokonanego, tworzącego się, procesualnego, rozwijającego się, dziejącego się, nie można go potraktować ilościowo. Policzyć można elementy zbiory zamkniętego i skończonego. Jak jednak zliczyć elementy procesu, siłę działania, płaszczyzny rozwoju? Język jako energeia jest niepoliczalny, nie-ilościowy. Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 393 Osoby z anartrią, nie mówiąc (brak parole), często nie są wyposażone w system językowy (langue), co skazuje je na brak mowy (langage). Jeśli spojrzymy na ich językowe (nie-)funkcjonowanie przez pryzmat języka jako działania i procesu skorelowanego z myśleniem, a nie wytworu, którego nie ma, wówczas ich autonomia – w stosunku do osób z dyzartrią działających oraz aktualizujących siebie i rzeczywistość za pomocą mowy-procesu – staje się faktem. Cechy języka naturalnego. Fundamentalna różnica między osobami dotkniętymi dyzartrią a tymi z anartrią sprowadza się do faktu, iż ci pierwsi posługują się językiem naturalnym – drudzy, jeśli w jakimś stopniu z języka naturalnego korzystają, np. odbierając komunikaty słowne, nie mają możliwości robienia tego w sposób pełny. Proponuję język naturalny za Renatą Grzegorczykową rozumieć jako „system znaków konwencjonalnych, fonicznych, służący określonej społeczności do porozumiewania się o wszystkim (uniwersalny), charakteryzujący się tzw. dwuklasowością, tzn. udziałem gramatyki, umożliwiającej nieograniczone tworzenie nowych konstrukcji” (2008: 116; por. także Grzegorczykowa 2007: 22–32). By w sposób wyczerpujący mówić o języku naturalnym, należy wyróżnić jego siedem podstawowych cech: 1) k o n w e n c j o n a l n o ś ć (arbitralność), czyli brak związku motywującego między formą znaków językowych a ich treścią; wymaga to uprzedniego nauczenia się tego związku; 2) f o n i c z n o ś ć, zgodnie z którą język to ciąg dźwięków wytwarzanych przez narządy mowne człowieka13; 3 ) d w u s t o p n i o w o ś ć (podwójna artykulacja), czyli taka postać istnienia, w której obdarzone znaczeniem znaki językowe zbudowane są z elementów mniejszych, nic nieznaczących, tzw. diakrytów14; 4) d w u k l a s o w o ś ć (otwartość, produktywność), polegająca na tym, iż składa się on z licznego, ale zamkniętego słownika oraz z gramatyki, czyli reguł pozwalających na tworzenie nieograniczonej liczby nowych konstrukcji, niosących nowe informacje; 5) a b s t r a k c y j n o ś ć, czyli właściwość sprowadzająca się do tego, że znaki językowe, często oderwane od konkretnej sytuacji, odnoszą się do klas zjawisk (pojęć), a nie realnych obiektów; 6) p o l i s e m i c z n o ś ć (kreatywność), czyli możność wprowadzaOczywiście współcześnie język może istnieć i spełniać swe funkcje za pomocą subkodu graficznego, czyli pisma odbieranego zmysłem wzroku. Z punktu widzenia filogenezy człowieka jest to postać niezwykle młoda, bo licząca około 5 tys. lat – por. Kuckenburg 2006: 104. 14 Zestaw diakrytów, czyli fonologia, służy tworzeniu znaków językowych (Grzegorczykowa 2004: 211). 13 394 MIROSŁAW MICHALIK nia twórczych przesunięć semantycznych, np. metafory lub metonimii; 7) u n i w e r s a l n o ś ć, czyli możliwość mówienia o wszystkim, co jest przedmiotem myśli człowieka (Grzegorczykowa 2007: 22–30; 2008: 119–126; Weinsberg 1983: 7–19). Prócz siedmiu podstawowych cech języka wyróżnia się jeszcze cechy drugorzędne. Spośród nich: s a m o z w r o t n o ś ć (możliwość mówienia za pomocą języka o samym języku), n a d u ż y w a l n o ś ć (możliwość przekazywania informacji prawdziwych i fałszywych) oraz u c z e n i e s i ę d r o g ą k u l t u r o w ą (Grzegorczykowa 2007: 30–31). Oprócz cech definicyjnych (Grzegorczykowa 2008: 116; 2007: 22–32), cech podstawowych i drugorzędnych (Grzegorczykowa 2007: 22–30; 2008: 119–126; Weinsberg 1983: 7–19), istotne są funkcje spełnione przez język naturalny. Należy założyć, iż język ludziom został dany po coś. Odpowiednim punktem wyjścia do oceny funkcji językowych wydaje się być ujęcie Karla L. Bühlera. Wyróżnił on trzy funkcje: 1) e k s p r e s y w n ą, oddającą specyfikę relacji znaku do nadawcy komunikatu; 2) i m p r e s y w n ą, ujmującą zależność między znakiem a odbiorcą; 3) r e p r e z e n t a c y j n ą (semantyczną), charakteryzującą związek między znakiem a rzeczywistością pozajęzykową. Tym samym język służy powiadamianiu, pobudzaniu i – przede wszystkim – przedstawianiu, a odpowiadają tym procesom terminy: wyrażanie, apel i przedstawienie (Bühler 2004: 30). Z uzupełnionego przez Romana Jakobsona15 modelu Bühlera o funkcje: fatyczną, poetycką i metalingwistyczną, najbardziej istotna, bo ewolucyjnie uzasadniona, jest funkcja fatyczna. Abstrahując od przedstawionego funkcjonalnego ujęcia strukturalistycznego, za zasadniczą dla języka wielu uznaje funkcję komunikacyjną16. Roman Jakobson wymienia sześć funkcji języka: 1) p r z e d s t a w i e n i o w ą (r e p r e z e n t a t y w n ą, d e n o t a t y w n ą, r e f e r e n c j a l n ą, k o g n i t y w n ą, s y m b o l i c z n ą), odsyłającą do określonych przedmiotów i zjawisk świata pozajęzykowego; 2) e k s p r e s y w n ą (e m o t y w n ą), polegającą na wyrażaniu za pomocą wypowiedzi pewnych cech nadawcy; 3) i m p r e s y w n ą (a p e l u j ą c ą, i m p e r a t y w n ą, k o n a t y w n ą), dzięki której możliwe jest oddziaływanie za pomocą wyrażeń językowych na zachowanie odbiorcy; 4) f a t y c z n ą, służącą podtrzymaniu kontaktu językowego między nadawcą a odbiorcą; 5) p o e t y c k ą, dzięki której użytkownicy języka zwracają uwagę na sam tekst; 6) l i n g w i s t y c z n ą (m e t a j ę z y k o w ą), umożliwiającą skupienie się użytkowników języka na samym systemie językowym (Jakobson 1960: 431–473). 16 Z filogenetycznego punktu widzenia, do wyróżnionych, klasycznych już funkcji dodać należy dwie kolejne: wspomagającą dobór płciowy (Piątek 2008: 103–107) oraz kulturotwórczą, służącą, po pierwsze, przekazywaniu kulturowo ważnych informacji, po drugie – kulturowemu ukształtowaniu sposobów kierowaniu uwagi i konceptualizacji różnych aspektów rzeczywistości (Tomasello 2002: 222). Przedstawiony wykaz funkcji 15 Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 395 Osoby dotknięte dyzartrią, mimo uszkodzenia ośrodków i dróg unerwiających aparat mowy, posługują się językiem naturalnym. Jest jednak grupa pacjentów, która na skutek tych samych przyczyn takiej możliwości nie ma. Natężenie i rozległość patologicznych zmian strukturalnych w układzie nerwowym uniemożliwia im pełne korzystanie z języka. W realizacji potrzeb komunikacyjnych pomagają im tzw. alternatywne i wspomagające metody komunikacji językowej. Do najczęściej stosowanych w Polsce zalicza się system komunikacji Blissa, system „Pictogram”, rebusy piktograficzne, system obrazkowy PCS (Picture Communication Symbols), system obrazkowy „ALLADIN”, system symboli jednoznacznych (użycie przedmiotów). Niestety, żaden z tych systemów nie posiada wszystkich cech definicyjnych, podstawowych czy drugorzędnych języka naturalnego. Nie pozwala również na spełnianie wszystkich funkcji związanych z korzystaniem z języka naturalnego. Analizując definicję języka naturalnego Renaty Grzegorczykowej przez pryzmat alternatywnych systemów komunikacyjnych, których są nauczane osoby z anartrią, należy stwierdzić, iż nie są to systemy znaków konwencjonalnych, tym bardziej fonicznych. Ponadto nie służą określonej społeczności do porozumiewania się o wszystkim. Nie mogą służyć, ponieważ trudno mówić o społeczności osób z anartrią, tym bardziej o grupie osób, która porozumiewa się ze sobą. Alternatywne systemy komunikacyjne prawie wyłącznie są wykorzystywane do komunikowania się na linii pacjent–terapeuta, nie zaś wśród samych pacjentów. Brak uniwersalnego charakteru wynika głównie z faktu, iż omawiane „protezy” języka naturalnego nie są systemami dwuklasowymi, umożliwiającymi za pomocą skończonej liczby reguł tworzenie nowych konstrukcji. Z kolei porównanie specyfiki najpopularniejszych alternatywnych systemów komunikacyjnych z cechami języków naturalnych doprowadza do następujących wniosków: 1. Nie są to systemy k o n w e n c j o n a l n e (istnieje związek motywujący między formą znaków a ich treścią), f o n i c z n e, d w u s t o p n i o w e (obdarzone znaczeniem znaki nie są zbudowane z elementów mniejszych, nic nieznaczących), d w u k l a s o w e, języka należy jeszcze uzupełnić o kolejną, tym razem opracowaną na gruncie gramatyki ekologicznej, „eksponującej prymat biologicznych, psychologicznych, kulturowych i socjologicznych właściwości człowieka jako organizmu, osoby i uczestnika komunikacji językowej” (Wąsik 2007: 8). Dla gramatyki ekologicznej „podstawową funkcją języka jest tworzenie wspólnot ludzi ze względu na poznawanie znaczenia, posiadanie wiedzy o znaczeniu, jak też tworzących i interpretujących znaczenie jego podstawowych nośników wśród uczestników komunikacji” (Wąsik 2007: 138). Uwzględniając tę perspektywę, należy podkreślić, iż głównym zadaniem języka jest tworzenie społeczności. 396 MIROSŁAW MICHALIK czyli produktywne (trudno mówić w ich przypadku o gramatyce, która, wykorzystując słownik, pozwala tworzyć nieograniczoną ilość konstrukcji niosących nowe informacje), u n i w e r s a l n e (nie pozwalają na wyrażanie wszystkiego, co jest przedmiotem myśli ich użytkowników), s a m o z w r o t n e (nie ma możliwości realizowania przez nie funkcji metajęzykowej); 2. Można założyć, iż są to systemy a b s t r a k c y j n e (znaki je współtworzące mogą być oderwane od konkretnej sytuacji, odnosząc się do klasy zjawisk, a nie realnych obiektów), p o l i s e m i c z n e (istnieje możliwość wprowadzania za ich pomocą twórczych przesunięć semantycznych), n a d u ż y w a l n e (umożliwiają przekazywanie informacji prawdziwych i fałszywych), u c z o n e d r o g ą k u l t u r o w ą. Widać wyraźnie, iż spośród dziesięciu cech języków naturalnych (podstawowych i drugorzędnych) alternatywne systemy porozumiewania się mogą charakteryzować się maksymalnie czterema. Są tylko abstrakcyjne, polisemiczne, nadużywalne i uczone drogą kulturową. Nie sposób im przyporządkować cechy konwencjonalności, foniczności, dwustopniowości, dwuklasowości, uniwersalności i samozwrotności. Nieco innego kształtu nabierają alternatywne metody porozumiewania się po ocenie ich przez pryzmat funkcji, jakie spełniać powinien system językowy. Z wyróżnionych wcześniej za Bühlerem, Jakobsonem, Piątek, Tomasellem i Wąsik funkcji, alternatywne systemy komunikacji mogą być nośnikami tylko kilku. Niewątpliwie realizują funkcje: komunikacyjną (zaspokajają przynajmniej w jakimś stopniu potrzeby komunikacyjne osób niemówiących), reprezentacyjną, (charakteryzują związek między znakiem a rzeczywistością pozajęzykową), fatyczną (pomagają w zawiązaniu i podtrzymaniu kontaktu z rozmówcą), kulturotwórczą (służącą przekazywaniu kulturowo ważnych informacji i kulturowemu ukształtowaniu sposobów kierowaniu uwagi i konceptualizacji różnych aspektów rzeczywistości). Trudno w przypadku osób posługujących się znakami nie do końca konwencjonalnymi, niefonicznymi, niemającymi cech znaków dwustopniowych, dwuklasowych, uniwersalnych i samozwrotnych mówić, iż realizują one funkcję impresywną i ekspresywną. Pierwsza z nich ma oddawać specyfikę relacji znaku do nadawcy komunikatu; druga – ujmować zależność między znakiem a odbiorcą. Mimo prób tworzenia przez niektóre osoby niemówiące utworów o charakterze literackim, z wykorzystaniem na przykład systemu Blissa, jest to zjawisko tak marginalne, iż nie upoważnia do przypisywania temu rodzajowi komunikacji alternatywnej funkcji poetyckiej. Nie sposób również Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 397 mówić o funkcji metajęzykowej tych niejęzykowych sposobów porozumiewania się. Także przypisywanie tym systemom funkcji tworzącej społeczności i wspomagającej dobór płciowy byłoby nadinterpretacją. Resumując: z dziesięciu wyróżnionych funkcji języków naturalnych alternatywne sposoby porozumiewania się wcielają maksymalnie cztery: komunikacyjną, reprezentacyjną, fatyczną i kulturotwórczą. Uniwersalia językowe. Uwzględnienie w opisie odrębności osób nieposługujących się w pełni językiem naturalnym ważkiego dla językoznawstwa problemu uniwersaliów językowych pozwoli w innym niż dotychczas świetle przedstawić istotę tzw. komunikacji alternatywnej. Można założyć, iż istnienie uniwersaliów jest konsekwencją z jednej strony stosunku zachodzącego między myśleniem a językiem, z drugiej – między językiem a rzeczywistością (kulturą)17. Renata Grzegorczykowa zestawiła w formie łącznego rejestru uniwersalia językowe, których indeksy profilowane filogenetycznie wcześniej podały: Jean Aitchison (2002)18 oraz Anna Wierzbicka (2006)19. Według Grzegorczykowej wykaz uniwersaliów „mógłby (...) wyglądać następująco: 1. Składanie się znaków z fonicznych elementów diakrytycznych, 2. Odróżnianie w obrębie systemów fonologicznych (diakrytycznych) samogłosek (tonów) i spółgłosek (szmerów), 3. Istnienie leksykonu składającego się ze znaków odsyłających do pojęć (elementów świata), Dla wielu może też być dowodem na wrodzoność języka (Chomsky 1982: 48–52). W ujęciu J. Aitchison lista „wąsko” rozumianych absolutnych uniwersaliów – cech, które można znaleźć we wszystkich językach, wygląda następująco: 1) istnieją samogłoski i spółgłoski, 2) z głosek tworzą się większe jednostki, 3) istnieją rzeczowniki – określenia ludzi i rzeczy, 4) istnieją czasowniki – określenia akcji, 5) można zestawiać słowa ze sobą, 6) można wyrazić kto komu co zrobił, 7) istnieją wypowiedzi zaprzeczone, 8) można zadawać pytania, 9) istnieje zależność strukturalna, 10) istnieje rekurencja (umożliwiająca tworzenie ze skończonej liczby symboli nieskończony zbiór zdań – M.M.) (Aitchison 2002: 231). 19 Z kolei Anna Wierzbicka, skupiając się na semantyce, wymienia następujące uniwersalia określane przez nią mianem elementarnych jednostek semantycznych: 1) elementy nominalne – JA, TY, KTOŚ, COŚ, LUDZIE, 2) określniki – TEN (TA, TO), TEN SAM, INNY, 3) kwantyfikatory – JEDEN, DWA, DUŻO, WSZYSTKO (WSZYSTKIE, WSZYSCY), 4) predykaty mentalne – MYŚLEĆ, WIEDZIEĆ, CHCIEĆ, CZUĆ, 5) mowa – MÓWIĆ, 6) działania i zdarzenia – ROBIĆ, DZIAĆ SIĘ (ZDARZAĆ SIĘ), 7) ewaluatory – DOBRY, ZŁY, 8) deskryptory – DUŻY, MAŁY, 9) czas – KIEDY, PRZED, PO, 10) przestrzeń – GDZIE, POD, NAD, 11) partonomia i taksonomia – CZĘŚĆ, RODZAJ, 12) metapredykaty – NIE, MÓC, BARDZO, 12) łączniki międzyzdaniowe – JEŻELI, BO (PONIEWAŻ, Z POWODU), (TAK, TAKI) JAK (Wierzbicka 2006: 53–54). 17 18 398 MIROSŁAW MICHALIK 4. Odróżnienie w obrębie leksykonu nazw przedmiotów i nazw czynności (cech), 5. Istnienie reguł umożliwiających tworzenie z jednostek leksykonu zdań (wypowiedzi), mających strukturę, tzn. niebędących tylko stawianiem obok siebie jednostek (...). Ciągi wypowiedzi są teoretycznie nieskończone (rekurencja), 6. Najogólniejsza struktura pojęciowa wypowiedzi to orzekanie czegoś o czymś (przypisywanie cech jakiemuś przedmiotowi), 7. Istnienie wyrażeń wskazujących na uczestników aktu mowy i obiekty towarzyszące aktowi mowy (wyrażenia okazjonalne), 8. Istnienie wyrażeń informujących o czasie i przestrzeni komunikowanych zdarzeń, 9. Istnienie wyrażeń informujących o postawie modalnej nadawcy (twierdzenie, przeczenie, pytanie i in.), 10. Istnienie wyrażeń oceniających (‘dobrze’ – ‘źle’) i wskazujących na ilość (‘jeden’, ‘dwa’, ‘dużo’) oraz intensywność (‘bardzo’)” (Grzegorczykowa 2004: 213–214)20. Porównanie specyfiki alternatywnych sposobów porozumiewania się używanych najczęściej przez osoby z dyzartrią w Polsce z indeksem uniwersalnych cech wszystkich naturalnych języków świata pozwala wysnuć następujące wnioski. Alternatywnym metodom porozumiewania się można przypisać takie uniwersalne cechy językowe, jak składanie się z symboli odpowiadających leksykonowi i odsyłających do elementów świata (cecha 3. według Grzegorczykowej), odróżnianie w obrębie leksykonu nazw przedmiotów i nazw czynności (cecha 4.)21, możliwość orzekania czegoś o czymś (przypisywanie cech jakiemuś przedmiotowi) (cecha 6.), zawieranie wyrażeń wskazujących na uczestników aktu mowy i obiekty towarzyszą20 Ida Kurcz za Jerrym Hobbsem podaje z kolei skrócony wykaz uniwersalnych cech wszystkich języków naturalnych: 1. Wszystkie języki mają rzeczowniki i czasowniki oraz inne wyrazy. 2. We wszystkich językach występuje tzw. struktura predykatowa, która koduje relacje między predykatem a jego argumentami, czyli: S (subject) podmiot, O (object) dopełnienie i V (verb) orzeczenie, choć w różnych układach: SVO, SOV, OVS, OSV, VSO, VOS. 3. Wszystkie języki tworzą oprócz zdań głównych różne konstrukcje podrzędne. 4. Wszystkie języki potrafią wyrażać anafory i dysponują innymi konstrukcjami pozwalającymi na przekazywanie różnych niuansów znaczeniowych, jak rodzaj, liczba itp. (Kurcz (red) 2011: 36–37). 21 W niektórych rozwiązaniach, np. w rebusach piktograficznych, systemie obrazkowym „ALLADIN” czy systemie symboli jednoznacznych (użycie przedmiotów) wyodrębnienie elementów struktury predykatowej wydaje się niemożliwe. Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 399 ce aktowi mowy (cecha 7.), istnienie wyrażeń informujących o czasie i przestrzeni komunikowanych zdarzeń (cecha 8.), zawieranie wyrażeń informujących o postawie modalnej nadawcy (cecha 9.) a także wyrażeń oceniających, wskazujących na ilość oraz intensywność (cecha 10.)22. 1. Żadna z alternatywnych metod porozumiewania się nie posługuje się znakami fonicznymi składającymi się z elementów diakrytycznych (cecha 1. według Grzegorczykowej), jednocześnie nie odróżnia w obrębie systemów fonologicznych (diakrytycznych) samogłosek (tonów) i spółgłosek (szmerów) (cecha 2.) oraz nie zawiera reguł umożliwiających tworzenie z jednostek leksykonu zdań (wypowiedzi), mających strukturę, tzn. niebędących tylko stawianiem obok siebie jednostek (cecha 5.). 2. Z punktu widzenia przyjętej listy uniwersaliów najbliższy językom naturalnym jest system Blissa – zawiera siedem z dziesięciu cech występujących we wszystkich językach świata. Pomimo tego nie jest on w stanie podołać zadaniom, jakie języki naturalne spełniają w relacji do procesów myślowych i elementów rzeczywistości. Fakt ten również jest argumentem za tym, aby osobom z anartrią przydzielić inny status w stosunku do osób mówiących, np. z dyzartrią, czyli tych, którzy korzystają z wszystkich językowych uniwersaliów. Jeśli zgodnie z poglądami de Saussure’a mówienie (parole) zostanie wyłączone poza nawias ścisłej lingwistyki, dla której liczy się mowa (langage) i system językowy (langue), uwzględnienie kryteriów językoznawczych nie pomoże w autonomicznym traktowaniu anartrii, czyli braku zachowań mownych. Anartria (brak parole), zgodnie z coraz częstszymi trendami w teorii i praktyce zaburzeń mowy, znajdzie się na marginesie refleksji logopedycznej. Marginesie podobnym do tego, na którym znalazło się mówienie (parole) w okresie tryumfu strukturalizmu. Jeśli jednak na język spojrzymy nie jak na spetryfikowane dzieło skończone, wytwór (ergon), lecz jak na proces, działanie, aktualizację (energeia), sprowadzenie do wspólnego mianownika dyzartrii osób mówiących i niemówiących wydaje się być daleko idącym uproszczeniem. Anartryk nieogarnięty żywiołem językowego działania, niewspółtworzący językowych wszechogarniających procesów językowych, nieaktualizujący się poprzez mówienie, jest zupełnie innym bytem w stosunku Cztery ostatnie cechy (7, 8, 9, 10 według Grzegorczykowej) można wyróżnić w zasadzie tylko w przypadku metody Blissa. 22 400 MIROSŁAW MICHALIK do osoby mogącej w tym wszystkim uczestniczyć i to współtworzyć. Nie chodzi tu bynajmniej o ocenę ilości produkcji słownej, lecz o zupełnie inną jakość językowego i nie tylko życia, zgodnie z zasadą, iż język to nie dzieło, ale działanie. Osoby niemówiące, w przeciwieństwie do pacjentów z dyzartrią, posługują się alternatywnymi metodami porozumiewania się. Metody te nie spełniają cech definicyjnych języków etnicznych; nie posiadają także większości cech podstawowych i drugorzędnych charakteryzujących języki naturalne oraz nie można im przyporządkować wielu adekwatnych dla nich funkcji. Tym samym są tylko protezą języka – nieudolną i zarezerwowaną dla osób z anartrią, dla których dobrodziejstwo języka naturalnego jest niedostępne. To kolejny argument za tym, aby traktować je autonomicznie. Także ocena jedynych dostępnych osobom niemówiącym metod porozumiewania się z perspektywy uniwersaliów językowych każe dostrzegać w użytkownikach alternatywnych metod komunikowania się jednostki odrębne, którym niedostępna jest pełnia relacji język – myślenie i język – rzeczywistość. Relacji niedostępnych bez językowych uniwersaliów. Argumenty lingwistyczne, m.in. zarysowanie opozycji między językiem – dziełem a językiem – działaniem, ocena cech i funkcji języków naturalnych w kontekście alternatywnych metod porozumiewanie się oraz próba pokrycia ich pojęciową siatką uniwersaliów językowych, przemawiają za tym, aby anartrię traktować na równi z dyzartrią. DYZARTRIA I ANARTRIA W UJĘCIU ONTOLOGICZNYM Omawiając zjawisko anartrii z wykorzystaniem instrumentarium filozoficznego, przyjmuję jako aksjomat niepodważalne prawo osób niemówiących do ich w pełni podmiotowego traktowania. Skoro życie osób mówiących jest postrzegane jako fenomen23 egzystencjalny, w tych samych kategoriach można spoglądać na ludzi możliwości mówienia pozbawionych. Uznając życie osób z anartrią jako fenomen, adekwatna, bo odpowiadająca przyjętemu we wstępie założeniu, wydaje się fenomenologiczno-egzystencjalna filozofia języka Maurice’a Merleau-Pon- 23 Kluczowe pojęcie fenomenu rozumieć należy m.in. za Martinem Heideggerem jako „to, co samo na siebie wskazuje”, czyli treść przedmiotową poznania [Aduszkiewicz (red.) 2004: 167–168]. To podstawowe pojęcie fenomenologii nie redukuje – na co może wskazywać potoczne rozumienie – osób z anartrią do rangi przedmiotowej. Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 401 ty’ego24 oraz fenomenologiczna filozofia języka Martina Heideggera25. Najistotniejszym ontologicznym nurtem refleksji Merleau-Ponty’ego jest odejście od krytycznego racjonalizmu w kierunku konkretności, m.in. w podkreślaniu uwarunkowań cielesnych. Z kolei głównym dla nas wątkiem humanistycznej ontologii Heideggera jest rozumienie pojęcia egzystencji: byt, który egzystuje, to byt odnoszący się do własnego „jest”; wykraczając poza siebie, człowiek napotyka własne bycie; nie liczy się nic, prócz egzystencji. Dla nas wspólnym motywem ontologii Merleau-Ponty’ego i Heideggera oraz anartrii jest problem mowy i języka. Ontologia, rozumiana jako podstawowe zagadnieniem wszelkiej filozofii, dotyczy przede wszystkim problemów bytu, stawania się i świata. Istnienie świata wg Merleau-Ponty’ego ma podobną rangę, co istnienie ciała ludzkiego. „Problem świata oraz (...) problem własnego ciała polega na tym, że wszystko się w nich zawiera” (Merleau-Ponty 1976: 115). Jedyne prawdziwe byty to świat i ciało. Nie ma nic poza nimi. Cielesny determinizm szczególnie wyraźnie uwidacznia się w przypadku osób z porażeniem mózgowym. Zaburzenia motoryczne, posturalne i zmysłowe – realne dziedzictwo ich egzystencji – nadają kształt ich światom. Mózgowe porażenie dziecięce to jedna z głównym przyczyn anartrii. Panowanie nad ciałem umożliwia wyjście poza zredukowane do cielesności życie. „Użytek, jaki człowiek robi ze swego ciała – pisze filozof w eseju Słowo i ciało jako ekspresja – jest transcendentny w stosunku do tego ciała jako zwykłego bytu biologicznego” (Merleau-Ponty 1976: 102). Nie zapominając o specyfice osób z porażeniem mózgowym, musimy zadać pytanie o kształt i zasięg transcendencji w przypadku ludzi, którzy często nie mogą ze swego ciała zrobić żadnego użytku. Oczywiście ciało nie może być sprowadzone wyłącznie do wymiaru mechanicznego – „ciało jest dla nas czymś więcej niż narzędziem lub środkiem: jest naszą ekspresją w świecie, widzialnym kształtem naszych intencji” (Merleau-Ponty 1976: 28). Jak jednak odczytywać przez pryzmat ciała intencje osób z anartrią o podłożu mózgowego porażenia dziecięcego? Jakie mogą być ich możliwości ekspresyjne, zarówno w wymiarze werbalnym, jak i pozajęzykowym? 24 Maurice Merleau-Ponty (1908–1961) – francuski filozof, przedstawiciel fenomenologii, sympatyk egzystencjalizmu i marksizmu (Cichowicz 1976). 25 Martin Heidegger (1889–1976) – niemiecki filozof, uczeń E. Husserla, fenomenolog i egzystencjalista, uznany przez J.P. Sartre’a za swego nauczyciela, sympatyk, a później oponent nazizmu [Aduszkiewicz (red.) 2004: 218–222]. 402 MIROSŁAW MICHALIK Ostatni cytat skupia naszą uwagę na zagadnieniach języka i mówienia. „Co znaczy mówić? – pyta Martin Heidegger. Według obiegowej opinii mówienie jest aktywnością narządów głosu i słuchu. Mówienie – twierdzi dalej – jest fonicznym wyrażaniem i komunikowaniem ludzkich emocji. Są one kierowane myślą. Zgodnie z powyższą charakterystyką języka trzy rzeczy uchodzą za pewne. Po pierwsze i przede wszystkim mówienie jest wyrażaniem (...). Po drugie, mówienie uchodzi za aktywność człowieka (...). Wreszcie dokonywane przez człowieka wyrażanie jest zawsze przedstawianiem i prezentacją tego, co rzeczywiste, i tego, co nierzeczywiste” (Heidegger 2007: 7–8). Osoby niemówiące są pozbawione – z ontologicznego punktu widzenia – możliwości wyrażania. Ich egzystencja jest odarta z typowo ludzkiej formy aktywności; nie mogą przedstawiać i prezentować tego, co rzeczywiste, i tego, co nierzeczywiste. Stanowi to o ich odrębności. Mówienie, jak i wszystkie formy aktywności, również wynika z dziedzictwa biologicznego. Podkreśla to Merleau-Ponty w następującym stwierdzeniu: „U człowieka (...) nie ma takiego słowa, takiego zachowania, które by nie zawdzięczało czegoś biologicznemu bytowi” (1976: 103). Co w przypadku osób, dla których biologia nie jest darem, lecz przekleństwem? Jakie mogą być słowa (płaszczyzna interpretacji językowej) oraz zachowania (płaszczyzna pozajęzykowa opisu), gdy porażenie obejmuje aparat mowy i całe motorycznie, posturalnie i behawioralnie zaburzone ciało? Nie mogąc robić należytego użytku ze swego ciała i swej mowy, osoby z anartrią, szczególnie na skutek m.p.dz., mają olbrzymie trudności w porozumieniu się z innymi. „Przez swoją mowę i swoje ciało – pisze Merleau-Ponty – przystosowałem się do innych” (1976: 127). Nieprzystosowanie werbalne i cielesne sprawia, że osoby dotknięte porażeniem mózgowym czują się wyalienowane. Wynika to między innymi ze skrajnej i niekorzystnej w tym przypadku subiektywności ich procesów myślowych. Subiektywności, której źródła leżą w głębokich zaburzeniach komunikacji językowej. „Mowa – twierdzi autor w Wyznaniu wiary – pociąga nas ku myśli, która nie należy już wyłącznie do nas, która presumptywnie nabiera charakteru powszechnego” (Merleau-Ponty 1976: 32). Zaburzenia lub brak mowy skazują człowieka na niezrozumienie w wymiarze szerszym i tragiczniejszym niż komunikacyjny. Uniemożliwiają również zrozumienie świata: „mowa (...) jest podszewką bytu – sądzi metaforycznie francuski filozof – i nie do pojęcia są rzeczy lub idee, które przychodzą na świat bez słownych odpowiedników” (Merleau- Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 403 -Ponty 1976: 41). Proces rozumienia świata jest już jednak problemem epistemologicznym, nie ontologicznym (por. Michalik 2012: 34–36). Martin Heidegger, odwołując się do Wilhelma von Humboldta, twierdzi: „Nauka uznaje, że w odróżnieniu od roślin i zwierząt, człowiek jest istotą żywą zdolną do mówienia. Zdanie to mówi nie tylko, że człowiek, obok innych zdolności ma także zdolność mówienia. Chce ono powiedzieć, że dopiero język uprawnia człowieka do bycia taką istotą żywą, którą on jest jako człowiek. C z ł o w i e k j e s t c z ł o w i e k i e m j a k o m ó w i ą c y” (Heidegger 2007: 5). Radykalizm cytatu z Heideggera traktuję jako swoistą figurę semantyczną. Nie jest moim celem deprecjonowanie pełni człowieczeństwa osób niemówiących. Chodzi mi tylko o podkreślenie ontologicznej odmienności osoby z anartrią w stosunku do, na przykład, pacjenta z dyzartrią. Fenomen osoby niemówiącej determinuje jej egzystencję. Stawanie się, rozwijanie dzieła życia jest wówczas na pewno inne. ZAKOŃCZENIE W zależności od przyjętej płaszczyzny interpretacyjnej – etiologiczno-objawowej, praktyczno-terapeutycznej, lingwistycznej i ontologicznej (fenomenologiczno-egzystencjalnej) – problem dyferencjacji dyzartrii i anartrii nabiera innego wymiaru. Uwzględnienie kryteriów etiologiczno-objawowych skłaniać musi do włączenia anartrii w spektrum dyzartrii i niewyodrębnienia jej jako autonomicznego zaburzenia komunikacji językowej. Różnica między anartrią a dyzartrią jest rzeczywiście z tego punktu widzenia ilościowa, nie jakościowa. Podsumowując: ujmowanie anartrii jako niezależnego zaburzenia komunikacji językowej mija się w tym przypadku z celem. Z kolei przyjęcie perspektywy praktyczno-terapeutycznej zmusza do refleksji i pytań o sens odrębnego bądź zunifikowanego traktowania pacjenta z dyzartrią i pacjenta z anartrią, szczególnie tzw. prelingwalną. Rozpatrzenie w kontekście takiej anartrii argumentów neuropsychologicznych (odmienne, prawopółkulowe przetwarzanie materiału językowego), terapeutycznych (inny dobór strategii postępowania logopedycznego dla osób niemówiących) oraz psychologicznych (często tragiczna świadomość własnego kalectwa) musi skłaniać do traktowania pacjenta z anartrią inaczej niż pacjenta z dyzartrią. Reasumując: wyodrębnienie pacjentów z anartrią z grupy pacjentów dyzartrycznych jest konieczne. Posłużenie się argumentami lingwistycznymi stawia problem różnicowej diagnozy tych dwóch zjawisk jeszcze w innym świetle. Jeśli ję- 404 MIROSŁAW MICHALIK zyk postrzegamy jako działanie (energeia), a nie dzieło (ergon), i jako proces, nie wytwór, wówczas jego brak niesie ze sobą daleko głębsze konsekwencje, niż w przypadku postrzegania go tylko w kategoriach zjawiska statycznego. Osoby niemówiące posługują się zupełnie innymi systemami komunikowania się w stosunku do języka naturalnego. Żadna z alternatywnych metod porozumiewania się nie spełnia cech definicyjnych języków etnicznych; nie posiada także większości cech podstawowych i drugorzędnych charakteryzujących języki naturalne oraz nie można im przyporządkować wielu adekwatnych dla nich funkcji. Pozajęzykowe sposoby porozumiewania się nie są ponadto oparte na uniwersaliach językowych, dlatego ich użytkownikom niedostępna jest relacja język–myślenie i język–rzeczywistość. Podsumowując: argumenty lingwistyczne każą patrzeć na anartrię i jej komunikacyjną stronę jako odrębne w stosunku do dyzartrii zjawisko. Wreszcie ostatnia, filozoficzna, płaszczyzna porównania dwóch zjawisk obnażyła odrębność egzystencjalnego fenomenu osób niemówiących w stosunku do pozostałych ludzi. Niemówienie jest zupełnie autonomicznym ontologicznym stanem. Reasumując: argumenty fenomenologiczno-egzystencjalne nie pozwalają na zunifikowane traktowanie osób mówiących (z dyzartrią) i niemówiących (dotkniętych anartrią w najwcześniejszym, przedjęzykowym okresie rozwoju). W redukowaniu zjawisk ze spektrum dyzartrii do samej dyzartrii tkwi pewne niebezpieczeństwo poznawcze. Nienazwanie jakiegoś zjawiska często skutkuje tym, iż się go nie dostrzega; z czasem wątpi w sens jego istnienia. Za takim stanowiskiem przemawiają jednak wyłącznie argumenty etiologiczno-objawowe. Pozostałe: praktyczno-terapeutyczne, lingwistyczne oraz fenomenologiczno-egzystencjalne, każą postrzegać anartrię jako odrębne w stosunku do dyzartrii zaburzenie komunikacji językowej. Bibliografia Aduszkiewicz A. (red.), 2004, Słownik filozofii, Warszawa. Aitchison J., 2002, Ziarna mowy, Warszawa. Bühler K.L., 2004, Teoria języka. O językowej funkcji przedstawiania, Kraków. Chomsky N., 1982, Zagadnienia teorii składni, Wrocław–Warszawa–Kraków–Gdańsk–Łódź. Cichowicz S., 1976, Poezja świata. Wstęp do: Maurice Merleau Ponty, Proza świata. Eseje o mowie, Warszawa, s. 5–23. Dyzartria i anartria w kontekście wieloaspektowej diagnozy... 405 Dubisz S. (red.), 2003, Uniwersalny słownik języka polskiego, t. 1, Warszawa. Frankl V., 2009, Człowiek w poszukiwaniu sensu, Warszawa. Grabias S., 2000, Mowa i jej zaburzenia, „Logopedia”, t. 28, s. 7–36. Grabias S., 2002, Perspektywy opisu zaburzeń mowy, [w:] Zaburzenia mowy, red. tenże, s. 11–43. Grabias S., 2008, Postępowanie logopedyczne. Diagnoza, programowanie terapii, terapia, „Logopedia”, t. 37, s. 13–27. Grzegorczykowa R., 2004, Problem uniwersaliów, genezy i rozwoju języka (Refleksje w związku z książką Jean Aitchison: Ziarna mowy, Warszawa 2002), „Biuletyn Polskiego Towarzystwa Językoznawczego”, z. LX, s. 207–215. Grzegorczykowa R., 2007, Wstęp do językoznawstwa, Warszawa. Grzegorczykowa R., 2008, Cechy swoiste naturalnego języka ludzkiego, [w:] Swoistość człowieka? Język, red. J. Tomczyk, G. Bugajak, Warszawa, s. 115–130. Heidegger M., 2007, W drodze do języka, Warszawa. Herzyk A., 2005, Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej, Warszawa. Humboldt W. von (2001), Rozmaitość języków a rozwój umysłowy ludzkości, Lublin. Jastrzębowska G., 2003, Zaburzenia dysartryczne u dzieci, [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t. 2, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Opole, s. 120–142. Jauer-Niworowska O., 2009, Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych, Warszawa. Jauer-Niworowska O., Kwasiborska J., 2009, Dyzartria. Wskazówki do diagnozy różnicowej poszczególnych typów dyzartrii, Gliwice. Kuckenburg M., 2006, Pierwsze słowo, Warszawa. Merleau-Ponty M., 1976, Proza świata. Eseje o mowie, Warszawa. Michalik M., 2012, Skutki opóźnienia rozwoju mowy lub jej niewykształcenia w mózgowym porażeniu dziecięcym (ujęcie pozajęzykowe i fenomenologiczno-egzystencjalne), „Forum Logopedyczne” nr 20, s. 30–37. Mierzejewska H., Emiluta-Rozya D., 2000, Projekt zestawienia form zaburzeń mowy, „Logopedia” t. 28, s. 37–48. Miłosz Cz., 2011, Wiersze wszystkie, Kraków. Mirecka U., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku dyzartrii, „Logopedia” t. 37, s. 235–242. Mumenthaler M., Bassetti C., Daetwyler Ch., 2008, Diagnostyka różnicowa w neurologii, Wrocław. 406 MIROSŁAW MICHALIK Ożdżyński J., 1994, Polska terminologia logopedyczna (charakterystyka leksykologiczna), [w:] Polska terminologia logopedyczna, red. tenże, Kraków, s. 45–61. Pawelec A., 2005, Znaczenie ucieleśnione. Propozycje kręgu Lakoffa, Kraków. Pąchalska M., 2005, Urazy głowy. Neuropsychologiczna diagnostyka i terapia, Warszawa. Piątek Z., 2008, Język z punktu widzenia teorii doboru płciowego, czyli język jako element zalotów, [w:] Swoistość człowieka? Język, red. J. Tomczyk, G. Bugajak, Warszawa, s. 95–114. Podracki J. (red.), 2001, Wielki słownik ortograficzno-fleksyjny, Warszawa. Polański E. (red.), 2003, Wielki słownik ortograficzny, Warszawa. Surowaniec J., 1993, Podręczny słownik logopedyczny, Kraków. Surowaniec J., 1999, Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Kraków. Tarkowski Z. (red.), 1999, Dyzartria. Teoria i praktyka, Lublin. Tarkowski Z., 2000, Klasyfikacja niepłynności mówienia, „Logopedia” t. 28, s. 145–151. Tłokiński W., 2005, Zaburzenia mowy o typie dysartrii, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 907–929. Tomasello M., 2002, Kulturowe źródła ludzkiego poznania, Warszawa. Wajgt A., 1990, Zaburzenia mowy. Afazja, dysartria, afonia, [w:] Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych 2, red. F. Kokot, Warszawa, s. 35–41. Wąsik E., 2007, Język – narzędzie czy właściwość człowieka?, Poznań. Weinsberg A., 1983, Językoznawstwo ogólne, Warszawa. Wierzbicka A., 2006, Semantyka. Jednostki elementarne i uniwersalne, Lublin. Katarzyna Węsierska Instytut Języka Polskiego Uniwersytet Śląski w Katowicach KOMPLEKSOWA DIAGNOZA JĄKANIA WCZESNODZIECIĘCEGO PODSTAWĄ SKUTECZNEJ TERAPII STRESZCZENIE Badania naukowe potwierdzają skuteczność wczesnej interwencji w przypadku wystąpienia objawów jąkania u małych dzieci. Wnikliwa diagnoza gwarantuje dostosowanie terapii do potrzeb konkretnego dziecka i możliwość pełnego wykorzystania zasobów rodziny w procesie postępowania logopedycznego. Autorka prezentuje niezbędne elementy składowe procesu diagnozowania jąkania u małych dzieci, w tym założenia diagnozy różnicowej tego zaburzenia. Omawia obszary związane zarówno z badaniem funkcji językowych, społecznych czy psychomotorycznych dziecka, jak również z oceną dynamiki procesów rodzinnych – czynników niezbędnych do przeprowadzenia kompleksowej diagnozy jąkania wczesnodziecięcego. W artykule zasygnalizowano wyzwania, jakim musi sprostać logopeda, podejmując się diagnozy jąkania u małych dzieci. SŁOWA KLUCZOWE: jąkanie u dzieci, badanie, diagnoza różnicowa, wywiad, próbki mowy, interakcja rodzic–dziecko COMPLEX DIAGNOSIS EARLY CHILDHOOD STUTTERING AS A BASIS FOR SUCCESSFUL THERAPY SUMMARY OF Research confirms the efficacy of early intervention in young children with symptoms of stuttering. In-depth diagnosis guarantees an optimal adjustment of therapy to the specific needs of an individual child. It also enables to fully use family resources in the therapeutic process. The author presents the essential components of the stuttering diagnosis in young children including the differential diagnosis of the disorder. Linguistic, social and physiological factors as well as family dynamics are discussed. These are the necessary components of a comprehensive diagnosis. Evaluation of early childhood stuttering, which is a challenge for clinicians, is pointed out in the article. KEY WORDS: stuttering in children, assessment, differential diagnosis, interview, speech samples, parent-child interaction 408 KATARZYNA WĘSIERSKA WPROWADZENIE W literaturze przedmiotu jąkanie jest najczęściej opisywane jako zaburzenie rytmu wypowiedzi, stan, w czasie którego osoba mówiąca zazwyczaj wie, co chce powiedzieć, ale nie jest w stanie tego zrobić z powodu mimowolnych powtórzeń, prolongacji lub zablokowań dźwięku (Andrews, Craig, Feyer, Hoddinott, Howie, Nellson 1983). Powtórzenia lub prolongacje mogą także dotyczyć sylab i słów. W mowie osoby jąkającej się można zaobserwować momenty zawahania lub napięte pauzy (ICD-10: F98.5; Shipley, McAfee 2009; Woźniak 2008). Do tzw. prymarnych objawów jąkania zalicza się zatem powtórzenia słów, sylab lub dźwięków, przedłużanie dźwięku (tzw. prolongacje), bloki, czyli niemożność wypowiedzenia niektórych dźwięków, np. [b], [k], napięte pauzy, dodatkowe słowa, czyli tzw. startery, wzrost napięcia, zwłaszcza w obrębie twarzy, czyli tzw. współruchy związane z usilną próbą wypowiedzenia się (reakcje walki), problemy z oddechem (określane też mianem dyskoordynacji oddechowych). Obok pierwotnych objawów należy również wymienić tzw. wtórne objawy jąkania, czyli unikanie mówienia, zamianę słów, unikanie niektórych osób lub sytuacji, obawy (lęk) związane z komunikowaniem się, świadomość zaburzenia. Zwykle pojawiają się one wraz z nasilaniem się niepłynności. Przyjmuje się, że problemów z płynnością w mowie doświadcza ok. 5% małych dzieci (Howell 2011; Mansson 2000)1. Pierwsze objawy zaburzeń płynnego mówienia w tej grupie wiekowej pojawiają się zazwyczaj pomiędzy 2. a 4. rokiem życia (średnio ok. 34.–36. miesiąca życia). Zaburzenia płynności mówienia częściej dotyczą osobników płci męskiej. Dziewczęta mają większe szanse na tzw. samoistne ustąpienie objawów, częściej „wychodzą z jąkania” bez interwencji terapeutycznej (Yairi, Ambrose 2005). Badania naukowe wskazują na negatywne konsekwencje utrwalonego jąkania, zarówno w zakresie relacji interpersonalnych (Craig 1990), jak również w odniesieniu do kariery zawodowej osób jąkających się (Craig, Calver 1991; Hurst, Cooper 1983). W rozważaniach na temat jąkania konieczne jest – jak podkreśla w Standardzie postępowania logopedycznego Tomasz Woźniak – prawidłowe zdefiniowanie pojęcia. Odróżnienie terminu jąkanie w potocznym znaczeniu, rozumianego jako każda forma niepłynnego mówienia, od użycia profesjonalnego, ujmowanego jako kompleksowy problem, może wpłynąć na odmienną interpretację zjawiska większego rozpowszechnienia zaburzeń płynności mowy u małych dzieci (manifestowane przez nie objawy niepłynności nie zawsze będą tożsame z jąkaniem). Przyjęcie takiego rozróżnienia będzie miało znaczne konsekwencje dla diagnozy logopedycznej jąkania u małych dzieci. Por. Bloodstein 1981; Craig, Tran 2005; Howell 2011; Woźniak 2008; Yairi, Ambrose 2005. 1 Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 409 Etiologia jąkania wciąż nie jest w pełni rozpoznana. Badania naukowe przynoszą dowody na to, że pewna grupa dzieci może rodzić się z genetyczną predyspozycją do niepłynności (Ambrose, Cox, Yairi 1997; Howell 2011), podczas gdy u innych można mówić o predyspozycji do zaburzeń płynności mowy na tle neurofizjologicznym (Sommer, Koch, Paulus, Weiller, Buchel 2002). Badacze podkreślają jednak, że najprawdopodobniej geneza jąkania ma podłoże kompleksowe – nie ma jednej prostej przyczyny tego zaburzenia. Inne współdziałające czynniki, takie jak dynamika procesów rodzinnych, uwarunkowania psychologiczne, emocjonalne i lingwistyczne, mają decydujący wpływ na to, czy problem niepłynności ustąpi, czy będzie się nasilał (Smith, Kelly 1997; Starkweather 2002; Szeląg 1996; Wall, Mayers 1995). Niektóre czynniki nie poddają się oddziaływaniom terapeutycznym, takie jak rodzinna historia jąkania, tym niemniej inne, jak na przykład uwarunkowania środowiskowe czy dynamika procesów zachodzących w rodzinie, mogą być modyfikowane, co znacząco może wpływać na niwelowanie jąkania. Znajomość tych uwarunkowań jest zatem kluczowym zagadnieniem i powinny one być dokładnie ustalone w badaniu logopedycznym (Millard, Edwards, Cook 2009). Uproszczony schemat postępowania logopedycznego w przypadku występowania objawów jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym przedstawiono na rysunku 1. Rys. 1. Ogólny schemat postępowania logopedycznego w przypadku objawów jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym (Węsierska 2009) konsultacja, poradnictwo, monitoring te rapia pośrednia lub/i bezpośrednia przesiew logopedyczny monitorin g pełne badanie logopedyczne programy kompleksowe 410 KATARZYNA WĘSIERSKA Logopeda podczas badania małego dziecka dokonuje wielu czynności związanych z identyfikowaniem, diagnozowaniem oraz ewoluowaniem objawów i czynników współtowarzyszących (Wright 2005). WCZESNA IDENTYFIKACJA JĄKANIA U DZIECI Pierwszym etapem postępowania diagnostycznego w przypadku jąkania u małych dzieci powinna być jak najwcześniejsza identyfikacja dzieci z tzw. grupy ryzyka wystąpienia jąkania. Jest to możliwe dzięki wprowadzaniu badań przesiewowych – skriningowych (ang. screening – przesiew), polegających zazwyczaj na przeprowadzeniu wstępnego wywiadu z rodzicami/opiekunami dziecka (ang. initial interview). Taki wywiad bywa także określany czasami jako wstępny przesiew (ang. initial screening). Zarówno amerykańscy, jak i brytyjscy badacze są zgodni co do różnorodności form tej wstępnej diagnozy. Może to być rozmowa telefoniczna, kwestionariusz przesłany rodzinie pocztą tradycyjną lub elektroniczną albo bezpośredni kontakt logopedy z rodziną w poradni (Gregory, Campbell, Hill 2003; Kelman, Nicholas 2008). Najczęściej jest to krótka rozmowa, podczas której logopeda stara się osiągnąć kilka celów. Niezbędne jest przede wszystkim nawiązanie pozytywnej relacji pomiędzy rodziną dziecka i terapeutą, ogólne określenie zagadnienia, zebranie najważniejszych informacji związanych z naturą problemów w komunikowaniu się, dostarczenie odpowiednich wstępnych wskazówek i informacji edukacyjnych, zdecydowanie, czy jest konieczne przeprowadzenie pełnego badania lub dalsze skierowanie dziecka do innego specjalisty, przygotowanie klienta i jego rodziny do badania, o ile będzie ono potrzebne (Gregory, Campbell, Hill 2003). Określenie, czy pełne badanie logopedyczne będzie niezbędne, jest możliwe dzięki ocenie występowania tzw. czynników ryzyka. Są to objawy dotyczące samego dziecka i jego rodziny, których interpretacja pozwala na ustalenie, czy dziecko rokuje pozytywnie i wystarczy konsultacja (poradnictwo) oraz monitoring, czy konieczne jest pełne badanie logopedyczne. Zestawienie czynników rokujących pozytywnie bądź negatywnie, które logopeda powinien rozważyć, dokonując wstępnej oceny zjawiska, prezentuje tabela 1. Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 411 Tabela 1. Zestawienie czynników rokowniczych w przypadku jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym Rokowania pozytywne Rokowania negatywne – brak historii jąkania w rodzinie lub występujące przypadki samoistnego ustąpienia jąkania, – płeć żeńska, – objawy niepłynności zmniejszają się, – objawy utrzymują się krócej niż 12 miesięcy, – niewielka częstotliwość objawów, – brak negatywnych reakcji otoczenia, – niski poziom obaw u rodziców związanych z niepłynnością dziecka, – brak świadomości dziecka odnośnie występowania problemu, – brak innych problemów rozwojowych, – pierwsze objawy wystąpiły ok. 2.–3. roku życia – występujące w rodzinie przypadki jąkania chronicznego, – płeć męska, – objawy niepłynności nasilają się lub utrzymują na jednakowym poziomie, – objawy utrzymują się dłużej niż 12 miesięcy, – duże nasilenie objawów, – negatywne reakcje otoczenia, – wysoki poziom obaw u rodziców związanych z niepłynnością dziecka, – dziecko jest świadome występowania problemu – ewentualne reakcje emocjonalne, – współwystępowanie innych problemów rozwojowych (w tym w rozwoju mowy), – pierwsze objawy wystąpiły po 3.–4. roku życia Opracowanie własne na podstawie analizy literatury przedmiotu (Bennett, 2006; Guitar 2006; Howell 2011; Kelman, Nicholas 2008; Manning 2010; Tarkowski 1997; Yairi, Ambrose, Paden, Thronenburg 1996; Yairi, Ambrose 2005; Yairi, Seery 2011). CELE I ELEMENTY SKŁADOWE DIAGNOZY JĄKANIA U DZIECI Skuteczny program terapii jąkania u małych dzieci powinien być optymalnie dopasowany do potrzeb konkretnego dziecka i jego rodziny. Taką indywidualizację oddziaływań terapeutycznych logopeda może zapewnić, przeprowadzając kompleksową diagnozę logopedyczną. Dlatego, jeśli analiza czynników ryzyka wskazuje na prawdopodobieństwo utrzymywania się w przyszłości bądź nasilania objawów jąkania u dziecka, następnym zadaniem logopedy jest przeprowadzenie pełnego badania logopedycznego, w tym diagnozy różnicowej. Dopiero na podstawie ich wyników możliwe będzie zaplanowanie i zaprogramowanie terapii, która będzie gwarantowała zastosowanie optymalnych oddziaływań wobec konkretnego dziecka i jego rodziny. Diagnozowanie w logopedii jest rozpoznaniem stanu rzeczy w oparciu o analizę objawów oraz znajomość ogólnych prawidłowości. Takie działania diagnostyczne przebiegają zazwyczaj dwuetapowo. Na pierwszym etapie rozpoznawane jest badane zjawisko, natomiast na drugim ewaluowana jest trafność postawionej diagnozy (Tarkowski 1999; Ziemski 1973). W czasie trwania procesu terapii zadaniem logopedy jest 412 KATARZYNA WĘSIERSKA permanentne ewaluowanie jej przebiegu i ewentualne modyfikowanie hipotez diagnostycznych oraz dostosowywanie terapii do tych zmian. Zbigniew Tarkowski, opisując proces diagnozy jąkania, wyróżnia sześć etapów: (1) opis objawów – symptomatykę, (2) ustalenie przyczyn – etiologię, (3) odróżnienie jąkania od innych zaburzeń płynności mówienia – diagnozę różnicową, (4) wyjaśnienie mechanizmu jąkania – patomechanizm, (5) przewidywanie rozwoju (rokowanie), (6) sporządzanie opinii – orzecznictwo (2005: 711). Najważniejsze cele, które stoją przed logopedą w przypadku diagnozowania zaburzeń płynności mowy u małych dzieci, to: (1) ustalenie, czy objawy niepłynności w mowie dziecka można zakwalifikować do objawów jąkania, (2) zidentyfikowanie czynników, które wpłynęły na pojawienie się i rozwój jąkania u dziecka, (3) określenie ewentualnej skłonności/podatności dziecka na utrwalanie się objawów jąkania, (4) wybranie i zaprogramowanie właściwego modelu postępowania terapeutycznego. Pierwsze zadanie logopedy to doprecyzowanie, czy niepłynności obecne w mowie dziecka kwalifikują się do objawów jąkania. Badacze podkreślają, że zarówno dzieci, jak i dorośli nie zawsze są płynni w swoich wypowiedziach. Często towarzyszą im zawahania, powtórzenia, rewizje. Kolejnym celem diagnozy logopedycznej jest próba ustalenia prawdopodobnych przyczyn wystąpienia zjawiska i czynników, które mogą mieć wpływ na utrzymywanie się i nasilanie bądź zanikanie/wycofywanie objawów jąkania w mowie dziecka. Zdaniem Z. Tarkowskiego, „postawienie hipotezy przyczyny jąkania jest warunkiem pogłębienia diagnozy” (2010: 91). Jest to jednak zadanie, które może być niezwykle trudne do wykonania, gdyż – jak wspomniano – ciągle nie rozpoznano do końca przyczyn występowania tego zaburzenia. Określenie, jakie czynniki mogły zadziałać wyzwalająco (w grupach czynników fizjologicznych i lingwistycznych), a jakie podtrzymująco (w grupach czynników psychologicznych i środowiskowych), pozwala jednak na optymalne planowanie procesu terapeutycznego. Ustalenie tych uwarunkowań na etapie diagnozy umożliwia logopedzie uwzględnienie w postępowaniu terapeutycznym tych czynników, które poddają się kontroli, i doprowadzanie do ich modyfikacji (np. środowiskowe, lingwistyczne). Z kolei analiza i uwzględnienie w procesie diagnozy opisywanych już wcześniej czynników ryzyka pozwala na prognozowanie podatności dziecka na nasilanie się bądź ustępowanie objawów. Biorąc pod uwagę fakt, że zjawisko jąkania u małych dzieci jest zagadnieniem niezwykle złożonym, konieczne jest dokonanie oceny różnych aspektów dotyczących ogólnego Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 413 rozwoju dziecka, przebiegu procesu nabywania mowy i języka, zapoznanie się z ewentualną historią jąkania w rodzinie, obserwacja zachowań dziecka oraz jego interakcji z rodzicami/opiekunami, a nawet sposobu komunikowania się członków rodziny, stylu życia i dynamiki procesów zachodzących w rodzinie. W związku z kompleksowym postrzeganiem diagnozy jąkania wczesnodziecięcego badacze podkreślają, że pełne badanie logopedyczne powinno składać się z kilku niezbędnych elementów. Zalicza się do nich – obserwację zachowania dziecka i jego rodziców (ocenę interakcji rodzic–dziecko, a także stylów komunikowania się osób dorosłych z otoczenia dziecka), – ocenę rozwoju mowy i języka oraz społecznych umiejętności komunikacyjnych, tzn. badanie sprawności językowej – zarówno funkcji odbiorczych, jak i nadawczych (w aspekcie fonetycznym, leksykalnym, gramatycznym i ekspresyjnym), – szczegółowe badanie jąkania – diagnozę różnicową, jakościową i ilościową analizę objawów niepłynności, – ocenę problemu jąkania z perspektywy dziecka, a także rodziców, – wywiad z rodzicami/opiekunami, – analizę wyników badań specjalistycznych (Chmela 2004; Kelman, Nicholas 2008; Raming, Dodge 2005). Badanie jąkania, jak sugeruje Viktor Lechta, jest zadaniem dla wielu specjalistów w ramach tzw. diagnostyki transdyscyplinarnej. Zdaniem tego badacza w proces oceny zjawiska niepłynności mówienia mogą być również zaangażowani – oprócz logopedy – foniatra, psycholog, neurolog, psychiatra i inni specjaliści (Gunia, Lechta 2011). OBSERWACJA ZACHOWAŃ/INTERAKCJI RODZICE–DZIECKO W czasie gromadzenia informacji w części diagnostycznej postępowania logopedycznego wskazane jest dokonanie oceny interakcji rodzic–dziecko. Warto wykorzystać do tego celu technikę nagrania wideo. Przystępując do określenia jakości interakcji rodzic–dziecko, należy zapoznać rodziców z celem takiego nagrania, a także wyjaśnić im potrzebę utrzymania jak najbardziej naturalnych zachowań i reakcji podczas nagrywanej zabawy. Optymalne byłoby przeprowadzenie nagrania w warunkach naturalnych – w praktyce jednak nie jest to zazwyczaj wykonalne. Warto więc poprosić rodziców o dokonanie nagrania kilkuminutowej sytuacji zabawowej dziecka z rodzicem w domu i przyniesienie takiego materiału na spotkanie z logopedą. W przypadku przeprowadzania nagrania w poradni czy gabinecie logopedy ważne jest, by zadbać o mak- 414 KATARZYNA WĘSIERSKA symalny komfort osób biorących w nim udział. Nagrania dokonywane są zazwyczaj osobno dla każdego z rodziców i nie trwają dłużej niż 5 minut. Dziecko decyduje o wyborze formy aktywności. Przeprowadzenie takiej próby pozwala logopedzie na dokonanie obserwacji spontanicznych zachowań rodziców/opiekunów i dziecka podczas wzajemnych interakcji. Obserwacja, jak zauważa Z. Tarkowski, „jest jedną z podstawowych metod badania jąkania” (2001a: 16). Badacz ten jednak podkreśla, że w diagnozowaniu jąkania nie należy ograniczać się wyłącznie do prowadzenia obserwacji – konieczne jest wykorzystywanie innych dostępnych logopedzie prób i narzędzi diagnostycznych. W diagnozowaniu relacji panujących w rodzinie oraz pomiędzy opiekunami a dzieckiem obserwacja odgrywa jednak kluczową rolę. Istotne jest zatem zadbanie o zapewnienie jak najkorzystniejszych warunków, w których wszyscy członkowie rodziny będą czuli się bezpiecznie, i zapewnienie ich, że nagrywany materiał będzie służyć wyłącznie celom diagnostyczno-terapeutycznym. Ważne jest także uświadomienie sobie, że zadaniem logopedy nie jest ocena, krytykowanie czy pouczanie opiekunów, lecz przede wszystkim wspólne poszukiwanie środków zaradczych. BADANIE KOMPETENCJI JĘZYKOWEJ DZIECKA Kolejnym ważnym etapem diagnozy jąkania jest ocena lingwistycznych możliwości dziecka. Celem diagnozy logopedycznej w obszarze rozwoju mowy i języka, obok zbadania odbiorczych i nadawczych umiejętności językowych dziecka, jest sprawdzenie artykulacji, zasobu słownictwa czynnego i biernego oraz wykrycie ewentualnych opóźnień, dysharmonii lub ponadnormatywnego rozwoju mowy, a także innych problemów lingwistycznych. W badaniu logopedycznym wskazane jest, o ile to możliwe, wykorzystywanie wystandaryzowanych narzędzi diagnozy logopedycznej (np. Krajna 2008; Tarkowski 1992, 2001b, 2009). Informacje zebrane w tej części badania są pomocne w ustaleniu, czy czynniki lingwistyczne mogły mieć wpływ na wystąpienie objawów jąkania. Jeśli zachodzi taka ewentualność, logopeda powinien rozważyć, jak wykorzystać te informacje podczas programowania terapii. Współwystępowanie jąkania z opóźnionym/zakłóconym lub nieharmonijnym rozwojem mowy jest kolejnym wyzwaniem, przed którym stoi logopeda. Taka sytuacja może wymagać szczególnego dopasowania terapii do potrzeb dziecka w tym względzie (Bennett 2006). Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 415 BADANIE JĄKANIA, DIAGNOZA RÓŻNICOWA Diagnoza jąkania to przede wszystkim diagnoza różnicowa, czyli ustalenie przez logopedę, czy ma do czynienia z objawami jąkania, czy raczej z objawami innego zaburzenia przypominającymi jąkanie. W przypadku jąkania chronicznego oznacza to odróżnienie symptomów występujących u pacjenta od symptomów charakterystycznych dla giełkotu, choroby Parkinsona, nerwic mowy (Raming, Dodge 2005; Woźniak 2008). U małych dzieci niepłynności w mowie mogą wynikać z opóźnionego rozwoju mowy lub występujących u dziecka dodatkowych problemów logopedycznych. W polskiej literaturze przedmiotu akcentuje się, że diagnoza różnicowa w przypadku objawów dysfluencji u małych dzieci to przede wszystkim rozróżnienie pomiędzy tzw. rozwojową niepłynnością mówienia (RNM) a jąkaniem wczesnodziecięcym (JW). Za objawy zwykłej, tzw. rozwojowej niepłynności mówienia uznaje się: – niepłynność o charakterze niespastycznym – przerwy w potoku mowy wynikają z zawahania, liczba niepłynności nie jest większa niż 5% w próbie sylabowej, – nieliczne powtórzenia obejmujące wyraz, sylabę lub głoskę, – brak świadomości zaburzeniau dziecka, – zanikanie objawów między 5. a 7. rokiem życia. Typowe dla jąkania wczesnodziecięcego (JW) objawy to – niepłynności mające charakter spastyczny, np. bloki (trwające ponad 2 sekundy), – liczba niepłynności wyższa niż 5% w próbie sylabowej, – powtórzenia obejmujące zazwyczaj sylabę lub głoskę, ich zwielokrotnienie, – świadomość zaburzenia u dziecka, która stopniowo narasta, – tendencję do nasilania się problemu po 5. roku życia (Tarkowski 1997; Woźniak 2008). W literaturze anglojęzycznej akcentuje się z kolei potrzebę rozróżnienia, czy to, czego dziecko doświadcza w mowie, to objawy jąkania, czy są to raczej zwykłe niepłynności. Ehud Yairi podkreśla, że niezwykle trudnym, a jednocześnie kluczowym zadaniem logopedy jest zidentyfikowanie objawów niepłynności typowych dla jąkania (ang. stuttering-like disfluencies – SLDs) w odróżnieniu od normalnych niepłynności (ang. normal disfluencies – NDs) (Yaruss 1997; Ward 2006). Za bardziej typowe dla jąkania badacze uznają poniższe objawy: – powtórzenia całych wyrazów jednosylabowych (ang. single syllable-whole word repetitions – WWR), np. bo-bo-bo bo on mnie 416 KATARZYNA WĘSIERSKA uderzył pierwszy..., zwłaszcza jeśli powtórzenia te są wielokrotne, szybkie, połączone z zaburzeniami rytmu wypowiedzi, – powtórzenia części wyrazu – dźwięku lub sylaby (ang. part-word repetitions – sound or syllable – PWR), np. ko-ko-ko-kolano, k-k-k-kubek, – prolongacje dźwięku (ang. sound prolongations – SP), np. m:ama, ma:mma, – bloki (ang. blocking – B), np.(p)iłka, (o)kno, po(d)aj. Objawy, których zdaniem badaczy nie należy z kolei zaliczać do jąkania, zwłaszcza u małych dzieci (około 2.–3. roku życia), to – wielosylabowe wyrazy powtarzane w całości (ang. multisyllabic word repetitions), np. pojechałem – pojechałem..., – embołofrazje (ang. fillers), np. yyy, eee...., – powtórzenia fraz (ang. phrase repetitions), np. ja bym chciała, ja bym chciała..., – poprawki (ang. revisions), np. bawiłam się z Ba..., bawiłam się z Marysią... (Ambrose, Yairi 1999; Kelman, Nicholas 2008). Odwołując się do ustaleń badaczy amerykańskich E. Yairi i N. Ambrose, należy zwracać uwagę na objawy jąkania, które są odmienne od zwykłej niepłynności mówienia u małych dzieci i dlatego powinny być poddane wnikliwej analizie przez logopedę (2005). Badacze podkreślają także potrzebę dokładnej oceny tzw. wtórnych objawów jąkania u małych dzieci (Conture, Kelly 1991). Są to zachowania współwystępujące z zakłóceniami płynności mówienia, takie jak dodatkowe ruchy ciała i objawy wzmożonego napięcia, odczuwane przez dziecko uczucie dyskomfortu bądź obawy związane z problemami w mowie. Obserwowane powinny być również takie aspekty mowy jak jej tempo, oddech, zachowania niewerbalne, ewentualne objawy stresu (Woźniak 2008). ANALIZA JAKOŚCIOWA I ILOŚCIOWA OBJAWÓW NIEPŁYNNOŚCI Diagnoza niepłynności w mowie małego dziecka wymaga przeprowadzenia szczególnej analizy zarówno ilościowej, jak i jakościowej prezentowanych objawów, w różnych, odpowiednio miarodajnych próbach. Celem badania jest określenie stopnia jąkania – częstotliwości występowania objawów, typu występujących objawów oraz innych zachowań współtowarzyszących. Pierwszym krokiem logopedy jest zebranie próbek wypowiedzi dziecka, najlepiej nagrań audio lub wideo. Zaleca się zgromadzenie nagrań kilku adekwatnych fragmentów wypowiedzi dziecka w różnych kontekstach sytuacyjnych. W pełni wiarygodna ocena objawów jąkania powinna obejmować obserwację zachowań wer- Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 417 balnych i niewerbalnych dziecka w różnych sytuacjach mownych, np. podczas spontanicznej wypowiedzi, w czasie zabawy z rodzicem, opowiadania historyjki obrazkowej, dialogu z osobą dorosłą, opisywania obrazka, zabaw językowych prowadzonych pod presją czasu, a u starszych dzieci także podczas próby czytania (Chmela 2004; Kurkowski 2003; Manning 2010; Woźniak 2008; Yaruss 1997). Bardzo ważnym czynnikiem w trakcie badania jąkania jest dbałość o zapewnienie jak najbardziej autentycznych warunków, aby obraz niepłynności w mowie dziecka nie był zafałszowany (Stewart, Turnbull 2007)2. Zgromadzone próbki mowy powinny zostać poddane kilkuetapowej analizie. Najważniejsze kroki takiego postępowania to: (1) transkrypcja, (2) identyfikacja objawów jąkania, (3) procentowe podliczenie liczby sylab niepłynnych w wypowiedzi dziecka, (4) opis zaobserwowanych objawów współtowarzyszących jąkaniu, (5) określenie ciężkości jąkania (Kelman, Nicholas 2008). Dokonanie poprawnej transkrypcji zebranego materiału ułatwia wykorzystanie nośników audio lub wideo, dzięki którym można wielokrotnie odsłuchiwać zarejestrowane próbki wypowiedzi dziecka. Opis objawów jąkania polega na identyfikowaniu w wypowiedziach dziecka takich elementów, jak – powtórzenia całych słów lub fragmentów słów (sylab, dźwięków), prolongacje i bloki, – ilość powtórzeń słów, sylab lub dźwięków, – średni czas trwania prolongacji lub bloku, – inne przykłady zachowań mogących świadczyć o patologicznym charakterze niepłynności, takich jak wstawki słów, dodawanie dźwięków, zmiana wysokości głosu, – napięcia w obrębie twarzy/ciała, – zaburzenia oddechu, tzw. dysrytmie oddechowe, – reakcje dziecka mogące świadczyć o uświadomieniu sobie przez nie problemu (lęk, złość, wycofywanie się), unikanie mówienia, – nienaturalne tempo mowy. Ilościowa ocena objawów jąkania wymaga z kolei zidentyfikowania ogólnej liczby sylab niepłynnych3, a następnie podliczenia wszystkich P.R. Raming i D.M. Dodge formułują wręcz imperatyw, którego powinien przestrzegać diagnosta podczas oceny objawów jąkania: „nie modeluj płynności mowy podczas badania” (ang. no fluency modeling during assessment) (Raming, Dodge 2005: 21). 3 Wśród klinicystów panuje pewna dowolność; część dokonuje podliczania jąkania w próbach wyrazowych, a część w próbach sylabowych. Nie ma też pełnej zgodności co do minimalnej liczby sylab, które należy zgromadzić (według niektórych jest to mini2 418 KATARZYNA WĘSIERSKA wypowiedzianych przez dziecko sylab. Podliczając sylaby wypowiedziane niepłynnie, należy pamiętać, że w jednej sylabie można zaobserwować więcej niż jeden objaw jąkania, np. ko-ko-ko-(k)olegi (powtórzenia i blokowanie). Takie zjawiska również wymagają zbadania i są analizowane w czasie jakościowej analizy objawów jąkania. Następnie należy podliczyć każdą wypowiedzianą przez dziecko sylabę – z wyjątkiem tych wypowiedzianych niepłynnie. Podliczenia wymagają również wielosylabowe powtórzenia całych słów, powtórzenia całych fraz, które nie są traktowane jak objawy jąkania, ale wliczają się do ogólnej liczby wypowiedzianych sylab. Określenie procentowe częstotliwości jąkania wymaga zastosowania formuły, w której stosunek sylab niepłynnych do wszystkich wypowiedzianych sylab zostaje przemnożony przez 100. LICZBA SYLAB WYPOWIEDZIANYCH NIEPŁYNNIE ----------------------------------------------------------- X 100 OGÓLNA LICZBA WYPOWIEDZIANYCH SYLAB OKREŚLENIE UPORCZYWOŚCI (NASILENIA) JĄKANIA Podliczenie procentowe objawów jąkania pozwala na określenie stopnia nasilenia jąkania (ang. severity of stammering/stuttering). Przyjmuje się, że wynik poniżej 3% jest uznawany za normalny poziom płynności, wynik od 3% do 7% niepłynności określa łagodne jąkanie, od 7% do 14% niepłynności – średnie jąkanie, natomiast powyżej 15% niepłynności – ciężkie jąkanie (Kelman, Nicholas 2008; Yairi, Ambrose 2005). W polskojęzycznej literaturze przedmiotu można się spotkać ze stopniowaniem niepłynności w mówieniu mierzonej w próbach sylabowych, gdzie przyjmuje się następujące stopnie: – lekki – od 3% do 10% niepłynności w mowie, – umiarkowany – od 10% do 20% niepłynności w mowie, – ciężki – powyżej 20% niepłynności w mowie (Woźniak 2008). OCENA PROBLEMU Z PERSPEKTYWY DZIECKA Nie mniej istotnym elementem diagnozy jąkania jest ocena problemu z perspektywy dziecka. Zdaniem brytyjskich badaczek E. Kelman i A. Nicholas jest to niezwykle ważny aspekt badania logopedycznego w przypadku jąkania (2008). Ich zdaniem przełamanie tzw. zmowy milczenia wokół problemu jąkania (ang. the conspiracy of silence) pozwala na zrozumienie emocji, jakich dziecko doświadcza w związku z obecmum 100 sylab, według innych 300). Zdaniem T. Stewart i J. Turnbull, optymalną próbką jest wypowiedź ok. 500-sylabowa (2007). Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 419 nością trudności w mowie. Zadaniem logopedy jest jednak takie prowadzenie rozmowy z dzieckiem, aby nie była ona dla niego przykrym doświadczeniem. Autorki sugerują, że pomocne może być zapytanie czy dziecko jest świadome, dlaczego rodzice przyprowadzili je do logopedy (Kelman, Nicholas 2008). Zazwyczaj pozwala to ocenić, na ile dziecko jest świadome tego, co się z nim dzieje i jak traktuje swój problem w komunikowaniu się. Istotne, zdaniem tych badaczek, jest również zaprezentowanie dziecku różnych przykładów jąkania (powtarzania sylab, blokowania, prolongacji), aby dziecko w bezpiecznej atmosferze mogło skonfrontować czy jego zdaniem doświadcza tego typu utrudnień. Od neutralnego zachowania logopedy uzależnione jest to, jak dziecko będzie reagowało. Dzięki spokojnej rozmowie ma ono szansę doświadczyć wsparcia ze strony osoby dorosłej, która nie manifestuje lęku i obaw, bez wahania prezentując różne typy zająknięć. Jest to dobry punkt wyjściowy do ewentualnego odczulania (desensytyzacji), zarówno dziecka, jak i jego opiekunów, wobec tego problemu, o ile wcześniej był on traktowany w tej rodzinie jako tabu. Dziecko może przekonać się, że dla ważnej osoby, jaką bez wątpienia jest logopeda, do którego przyjechało po pomoc z rodzicami, jąkanie nie jest zjawiskiem, które należałoby ukrywać lub którego należałoby się wstydzić. W czasie takiej rozmowy z dzieckiem nie mniej istotne kwestie, które powinny zostać poruszone, to pytania o osoby mieszkające z dzieckiem w domu, o formy aktywności preferowane przez dziecko w kontakcie z tymi domownikami, a także zagadnienia związane z przedszkolem lub szkołą (relacje z rówieśnikami, aktywność dziecka w miejscach publicznych, ewentualne dokuczanie z powodu jąkania). Omówienie tych kwestii podczas rozmowy z dzieckiem dostarcza logopedzie niezwykle ważnych informacji związanych z jego funkcjonowaniem emocjonalnym, uświadomieniem sobie problemów z mową, poziomem wiedzy na ten temat, możliwościami poznawczymi oraz uczuciami, jakich doświadcza. Pozwala również ustalić strategie, z których dziecko korzysta, by radzić sobie z jąkaniem. Z kolei rozmowa z dzieckiem na temat ważnych wydarzeń w jego życiu pozwala logopedzie rozpoznać hierarchię wartości i ustalić, na którym miejscu ważnych dla niego spraw plasuje się problem jąkania. Informacje te są niezwykle istotne podczas programowania terapii. WYWIAD Z RODZICAMI/OPIEKUNAMI Kolejnym, nie mniej ważnym elementem pełnej diagnozy logopedycznej w przypadku jąkania u małych dzieci jest wywiad z rodzicami/ opiekunami dziecka. Autorski arkusz wywiadu, który został zamieszczo- 420 KATARZYNA WĘSIERSKA ny na końcu tego artykułu, obejmuje następujący zakres omawianych problemów: – opis problemu jąkania i percepcję problemu jąkania, reakcje rodziców na problem, – historię rozwoju dziecka, czynniki związane ze zdrowiem i nabywaniem mowy, rozwojem, sprawność komunikacyjną dziecka, – zachowanie dziecka, jedzenie, spanie, – osobowość dziecka i relacje z innymi osobami, – historię jąkania w rodzinie, – relacje panujące w rodzinie, – kwestie dotyczące funkcjonowania dziecka poza domem, w przedszkolu lub w szkole, – dotychczasowe doświadczenia związane z terapią logopedyczną i oczekiwania rodziców w tym względzie. Wywiad z rodzicami, który jest czasochłonną częścią diagnozy jąkania, jest bardzo ważnym elementem tego procesu. Badacze zwracają uwagę, że oprócz przekazania niezbędnych informacji, jak na przykład rozwój dziecka, proces nabywania przez nie mowy czy historia jąkania w rodzinie, w czasie wywiadu rodzice mają możliwość podzielenia się ze specjalistą swoimi obawami związanymi z problemem w mowie ich pociechy. Zadaniem specjalisty jest umożliwienie im skonfrontowania się z wiedzą na temat jąkania, a także z ich przekonaniami w tym zakresie, a czasem także z negatywnymi emocjami towarzyszącymi temu zjawisku. Jak zwraca uwagę Z. Tarkowski, odpowiednio wczesna identyfikacja emocjonalnych reakcji rodziców na problem w mowie ich dziecka pozwala na odpowiednie opracowanie programu prewencyjnego (2011). Aby jednak takie reakcje mogły zostać przez rodziców ujawnione, konieczne jest zadbanie o jakość relacji pomiędzy specjalistą a opiekunami dziecka. Zagwarantowanie atmosfery bezpieczeństwa, zarówno rodzicom/opiekunom, jak i badanemu dziecku powinno być stałym przesłaniem logopedy. Prowadzenie wywiadu jest czynnością szczególną i wymaga od diagnosty delikatnego podejścia. Problemy omawiane z rodzicami dziecka dotyczą często intymnych sfer życia rodzinnego. Niezwykle pomocne jest wykorzystywanie w czasie badania ustrukturyzowanego kwestionariusza wywiadu, który jest dla interlokutorów sygnałem, że zadawane pytania są częścią procesu diagnostycznego. Często zdarza się, że rodzice przychodząc na wywiad, są pełni obaw co do jego przebiegu oraz noszą w sobie poczucie winy z powodu jąkania ich dziecka. Rolą logopedy jest odbarczenie ich z takich negatywnych, demobilizujących uczuć, za- Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 421 pewnienie o ich wiodącej roli w procesie diagnozy i terapii. Czynnikiem przesądzającym o powodzeniu tych założeń jest zachowanie logopedy. David Luterman, emerytowany profesor Emerson College w Bostonie, specjalista w dziedzinie poradnictwa w logopedii, sugeruje, że o powodzeniu procesu diagnozy decyduje zastosowanie przez logopedę podejścia ukierunkowanego na klienta (ang. client-centered), którego istotą jest partnerska współpraca (2008). Zdaniem tego autora sugestie, które mogą być pomocne w przyjęciu takiej postawy, to m.in. następujące wskazówki: (1) pozwól rodzinie opowiedzieć swoją historię, zadając pytania otwarte, (2) umacniaj rodziców w roli ekspertów i współtwórców diagnozy, (3) zadbaj, by rodzina była aktywnie zaangażowana w procedury badawcze; tam, gdzie to możliwe, daj im możliwość dokonywania wyborów, skalowania, oceniania, (4) wsłuchuj się i reaguj na uczucia rodziców, pozwól im w spokojnej atmosferze dzielić się nimi (Luterman 2008: 88–89). Stosowanie takiego podejścia w kontakcie z rodzicami wymaga od logopedy przyjęcia wobec nich partnerskiej postawy opartej na wzajemnym szacunku. W kontakcie z opiekunami specjalista powinien podkreślać ekspercką rolę rodziców, dowartościowywać ich i za wszelką cenę unikać wywyższania się (np. poprzez używanie żargonu logopedycznego), osądzania czy pouczania. Logopeda w takiej relacji jest oparciem dla rodziny, pomaga im odkrywać tkwiące w nich zasoby, które będą mogły być uruchomione i wykorzystane w procesie terapii (Jeziorczak, Węsierska 2011). BUDOWANIE TEAMU DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGO Przyjęcie modelu diagnozy zakładającego budowanie wraz z rodziną swoistego zespołu diagnostyczno-terapeutycznego (ang. diagnostic-therapeutic team) każe dostrzec potrzebę zaangażowania w ten proces również innych, ważnych dla dziecka osób. W niektórych sytuacjach może być wskazane pogłębienie diagnozy przez kontakt z nauczycielem lub opiekunem dziecka. Wydaje się, że zwłaszcza w sytuacji, gdy dziecko uczęszcza do przedszkola lub szkoły i spędza tam wiele godzin, wskazane jest, o ile to możliwe, pozyskanie informacji od nauczyciela dziecka. Zagadnienia, które mogą być interesujące dla logopedy, to następujące kwestie: (1) czy nauczyciel zaobserwował przejawy niepłynności w mowie dziecka; jeśli tak, to jakiego typu, w jakich okolicznościach mają tendencje do nasilania się, a w jakich ustępują, (2) czy dziecko jest aktywne na zajęciach, czy samo inicjuje wypowiedzi, (3) jak dziecko funkcjonuje w indywidualnym kontakcie z nauczycielem, (4) jak dziecko radzi sobie z czytaniem na głos w klasie, (5) jak nauczyciel reaguje 422 KATARZYNA WĘSIERSKA na niepłynności w mowie dziecka, (6) jak reagują na takie sytuacje inne dzieci, (7) czy nauczyciel ma jakieś obawy związane z funkcjonowaniem dziecka w grupie/w klasie (Scott, Guitar 2012). Zebranie takich informacji z jednej strony pozwoli na ustalenie pełnego obrazu sytuacji jąkającego się dziecka, z drugiej strony jest pierwszym krokiem do nawiązania dobrych relacji z nauczycielem/opiekunem dziecka. Zaproszenie pedagoga do współpracy we wdrażaniu terapii pozwala rozszerzać zakres jej oddziaływań, co znacząco wpływa na skuteczność postępowania logopedycznego. Na zakończenie tego etapu procesu diagnozy wskazane jest w związku z tym przygotowanie, za wiedzą i zgodą rodziców, pisemnej opinii dla nauczyciela. PODSUMOWANIE Badanie logopedyczne małego, jąkającego się dziecka jest procesem wieloaspektowym. Wymaga od logopedy podjęcia wielu czynności umożliwiających, oprócz deskrypcji samego zjawiska jąkania, także próby ustalenia jego przyczyn, a także określenia rokowań na przyszłość. Wszystkie te czynności są podejmowane w celu zaplanowania strategii postępowania terapeutycznego, określenia celu działania logopedy oraz dokonania wyboru najbardziej skutecznych metod. Podczas omawiania wyników badania logopeda wspólnie z rodzicami przystępuje do zaprogramowania terapii. Zazwyczaj korzystne jest ustalenie z rodzicami wspólnej wiedzy dotyczącej zjawiska jąkania u dzieci poprzez omówienie najważniejszych ogólnych faktów na temat jąkania. Następnie w oparciu o wyniki badania logopeda dostarcza rodzicom informacji zwrotnych na temat typu jąkania występującego u ich dziecka, jego nasilenia i korelacji z ogólnym rozwojem mowy. Kolejnym krokiem jest podjęcie próby wspólnego ustalenia, dlaczego ich dziecko się jąka. Na tym etapie rolą logopedy jest – w oparciu o zestawienie wiedzy teoretycznej na temat genezy jąkania z wynikami badań ich dziecka – udzielanie wsparcia rodzicom w ustaleniu hipotetycznej przyczyny jąkania. Próba znalezienia, wspólnie z rodzicami, odpowiedzi na pytanie o przyczynę jąkania się ich dziecka pozwala zmobilizować ich do działania i zachęcić do poszukiwania skutecznych rozwiązań. Taka szczegółowa analiza wyników badania logopedycznego pozwala zidentyfikować, czego dziecku potrzeba, co powinno robić i co powinno się dziać w jego otoczeniu, by było bardziej płynne, ustalić, co już instynktownie robią rodzice, co pomaga dziecku (jakie są tzw. zasoby rodziny, mocne strony/ pozytywy dziecka). W czasie omawiania wyników diagnozy i formułowania programu terapii logopeda pomaga im zdecydować, co mogą Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 423 robić inaczej, by pomagać dziecku osiągać płynność w mówieniu. Zmotywowani przez logopedę opiekunowie będą bardziej otwarci na ewentualne zalecenia specjalisty oraz gotowi do pełnego zaangażowania się w terapię logopedyczną. Bez wątpienia specjalista zaburzeń mowy jest tą osobą, która, w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie, rekomenduje i wprowadza odpowiednie metody i techniki terapii pośredniej lub bezpośredniej. To jednak rodzice, ponoszący pełnię odpowiedzialności za swoje dziecko, muszą te rozwiązania zaakceptować i świadomie wdrażać je w sytuacjach życia codziennego. ARKUSZ WYWIADU Z RODZICAMI W PRZYPADKU JĄKANIA WCZESNODZIECIĘCEGO4 Dane zbierane przez logopedę w czasie wywiadu są poufne – służą wyłącznie do celów diagnostyczno-terapeutycznych. Data badania Diagnosta Osoby udzielające informacji DANE OSOBOWE Imię i nazwisko dziecka ........................................................................... Data urodzenia ....................................... Wiek dziecka ........................... Adres domowy ......................................................................................... Numer telefonu ............................ Adres e-mail ...................................... Przedszkole/szkoła ................................................................................... Adres ........................................................................................................ Imię i nazwisko wychowawcy ................................................................. Numer telefonu ............................ Adres e-mail ...................................... Opracowano na podstawie: Chęciek 2007; Guitar 2006; Kelman, Nicholas 2008; Tarkowski 1992; Yairi, Seery 2011. 4 424 KATARZYNA WĘSIERSKA HISTORIA ROZWOJU DZIECKA Czy były jakieś komplikacje w czasie ciąży lub porodu? ........................ Czy dziecko urodziło się o czasie? .................. Jaka była jego waga urodzeniowa? ................................................................................................. Czy były jakiekolwiek problemy z karmieniem dziecka lub inne komplikacje? ....................................................................................................... Czy w okresie niemowlęctwa zaistniały jakieś problemy? ...................... ................................................................................................................... Czy dziecko raczkowało? ........................................................................ Kiedy dziecko zaczęło siadać? ........................ chodzić? ........................ Kiedy wypowiedziało pierwsze słowo? ................................................... Kiedy dziecko zaczęło budować pierwsze, proste zdania? ...................... Kiedy dziecko przestało korzystać z pieluch? ......................................... Czy dziecko miało jakiekolwiek inne problemy rozwojowe? .................. ................................................................................................................... ZDROWIE I ROZWÓJ DZIECKA Jaka jest ogólna kondycja zdrowotna dziecka? ........................................ ................................................................................................................... Czy rodzice mieli kiedykolwiek obawy związane ze stanem słuchu dziecka? .................................................................................................... Czy dziecko miało kiedykolwiek badany słuch? ..................................... Jaka jest zdolność koncentracji dziecka? Czy dziecko jest często podenerwowane, niespokojne? ........................................................................ Jak dziecko radzi sobie z koordynacją ruchów? ...................................... Którą ręką dziecko je, rysuje, posługuje się podczas wykonywania skomplikowanych czynności manualnych? ...................................................... HISTORIA JĄKANIA W RODZINIE Jąkanie w rodzinie Czy jąkał/a się? Czy nadal się jąka? Czy korzystał/a z terapii? Z jakim skutkiem? Matka Ojciec Inni członkowie rodziny Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 425 OPIS PROBLEMU JĄKANIA Kiedy w mowie dziecka pojawiły się pierwsze objawy niepłynności (jaki okres upłynął od tego momentu)? ............................................................. Na czym polegają niepłynności w mowie dziecka – co robi, gdy ma problem z mową? Powtarza całe wyrazy, np. „mam-mam-mam” (ile razy)? ....................... Powtarza fragmenty słów, np. „ma-ma-mamy” (ile razy)? ...................... Przeciąga słowa, np. „mmmmamy”? ....................................................... Blokuje się na wypowiedzeniu jakiegoś słowa, tzn. nie jest w stanie wydobyć z siebie pierwszego dźwięku, np. w przypadku głosek „p”, „b”, „k”, „g” i in.? ........................................................................................... Jeśli tak, to jakie dźwięki sprawiają mu największa trudność? ............... ................................................................................................................... Czy można zaobserwować inne niepokojące objawy, tzw. współruchy, w obrębie twarzy i całego ciała, gdy dziecko ma kłopot z mową? .......... ................................................................................................................... Czy dziecko ma problemy z oddechem w czasie mowy? ........................ Czy robi coś specjalnego, by ukryć te problemy z mową? ...................... ................................................................................................................... Czy dziecko unika pewnych słów, sytuacji lub rezygnuje z wypowiedzi z powodu pojawiających się problemów w mowie? ................................ ................................................................................................................... Czy zdaniem rodziców dziecko ma świadomość swoich problemów z mową, czy obawia się/boi się wypowiadać z tego powodu? Co o tym świadczy? ................................................................................................. ................................................................................................................... Czy zdaniem rodziców niepłynność mówienia dziecka wpływa na jego poczucie pewności siebie? ....................................................................... ................................................................................................................... Czy dziecko ma jakieś sposoby radzenia sobie z problemem w mowie? ................................................................................................................... Czy w życiu dziecka wydarzyło się coś szczególnego w czasie, gdy wystąpiły pierwsze objawy jąkania (np. zmiana przedszkola/szkoły, miejsca zamieszkania, narodziny dziecka w rodzinie, inne znaczące zmiany lub wydarzenia w rodzinie)? .......................................................................... ................................................................................................................... Czy wystąpienie pierwszych objawów było stopniowe (narastające), czy nagłe (ostre)? ............................................................................................ ................................................................................................................... 426 KATARZYNA WĘSIERSKA Czy objawy niepłynności w mowie dziecka zmieniły się od momentu pojawienia się ich po raz pierwszy – na czym polegają te zmiany (czy mowa pogarsza się, pozostaje bez zmian, czy polepsza się)? .................. ................................................................................................................... ................................................................................................................... W jakich okolicznościach objawy niepłynności w mowie dziecka pogarszają się? Kiedy wydarza się to najczęściej? ........................................... .................................................................................................................. ................................................................................................................... W jakich okolicznościach mowa dziecka jest najbardziej płynna? Kiedy niepłynności przytrafiają się najrzadziej? ................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... Czy rodzice rozmawiają z dzieckiem o jego problemach w mowie? ...... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Co osoby najbliższe robią lub mówią, gdy dziecko ma problem z płynnym mówieniem? ..................................................................................... ................................................................................................................... Co robi rodzeństwo? ................................................................................ ................................................................................................................... ................................................................................................................... Co dziecku najbardziej pomaga? ............................................................. ................................................................................................................... ................................................................................................................... Podać w skali od 0 do 7 (gdzie 0 oznacza płynność mówienia, a 7 ciężkie jąkanie), jaki jest stopień nasilenia objawów niepłynności w mowie dziecka, w opinii: matki: 0 7 całkowita płynność – nie jąka się wcale najcięższa postać jąkania, z jaką rodzic zetknął się kiedykolwiek u kogokolwiek (odnosi się także do osób dorosłych) ojca: 0 całkowita płynność – nie jąka się wcale 7 najcięższa postać jąkania, z jaką rodzic zetknął się kiedykolwiek u kogokolwiek (odnosi się także do osób dorosłych) Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 427 Podać w skali od 0 do 7 (gdzie 0 oznacza, że występujące objawy zupełnie nie niepokoją rodziców, a 7 bardzo silnie zaniepokojenie), jaki jest obecnie poziom obaw (lęku) rodziców związany z niepłynnością w mowie dziecka, w opinii: matki: 0 7 zupełny brak zaniepokojenia niepłynnością mowy dziecka skrajny niepokój związany z występowaniem objawów niepłynności mowy u dziecka ojca: 0 zupełny brak zaniepokojenia niepłynnością mowy dziecka 7 skrajny niepokój związany z występowaniem objawów niepłynności mowy u dziecka Czy dziecko korzystało z terapii logopedycznej wcześniej (jeśli tak, to na czym ta terapia polegała)? ....................................................................... ................................................................................................................... Jakie są obecnie oczekiwania rodziców w tym względzie? ..................... ................................................................................................................... SPRAWNOŚC JĘZYKOWA, KOMUNIKOWANIE SIĘ Czy dziecko ma inne problemy związane z komunikowaniem się, językowe lub z nabywaniem mowy? .............................................................. ................................................................................................................... Czy dziecko porozumiewa się na podobnym poziomie, jak dzieci w jego wieku? ....................................................................................................... ................................................................................................................... Czy dziecko mówi wyraźnie? .................................................................. ................................................................................................................... Jakie jest tempo mowy dziecka? .............................................................. ................................................................................................................... Czy dziecko posługuje się więcej niż jednym językiem? Jeśli tak, jakim posługują się domownicy? Którego języka dziecko używa najczęściej? ................................................................................................................... Czy są zauważalne różnice w niepłynności w mowie w poszczególnych językach? .................................................................................................. ................................................................................................................... Czy dziecko ma jakiekolwiek inne problemy w komunikowaniu się, oprócz niepłynności, które niepokoją rodziców? Jeśli tak, to jakie są ich główne obawy z tym związane (w tym momencie)? ............................... ................................................................................................................... 428 KATARZYNA WĘSIERSKA ZACHOWANIE DZIECKA, JEDZENIE, SPANIE Co rodzice robią, gdy dziecko jest niegrzeczne i wymaga ukarania? ...... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Czy oboje rodzice zachowują się podobnie w tej kwestii? Czy rodzice są konsekwentni? .......................................................................................... ................................................................................................................... Jak dziecko reaguje, gdy zostaje ukarane? ............................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Czy dziecko ma jakiekolwiek problemy z jedzeniem, z zachowaniem podczas posiłków? ................................................................................... ................................................................................................................... Czy dziecko ma problem ze snem? .......................................................... ................................................................................................................... O której godzinie dziecko zwykle kładzie się spać, a o której wstaje? ................................................................................................................... Czy dziecko przesypia całą noc? Czy pozostaje w swoim łóżku? ........... ................................................................................................................... Czy zdaniem rodziców dziecko ma zapewnioną wystarczającą ilość snu (ile godzin przesypia, czy jest wystarczająco wypoczęte w ciągu dnia)? ................................................................................................................... ................................................................................................................... OSOBOWOŚĆ DZIECKA W jaki sposób rodzice opisaliby osobowość dziecka (sposób reagowania)? .......................................................................................................... ................................................................................................................... Czy zdaniem rodziców dziecko jest bardzo wrażliwe (czym to się objawia, przykłady)? ....................................................................................... ................................................................................................................... Jak dziecko reaguje, gdy zrobi coś źle, gdy popełni błąd, gdy coś mu się nie uda (przykłady)? ................................................................................ ................................................................................................................... Czy dziecko lubi sprawiać innym przyjemność, być chwalone (zadawalać innych)? .............................................................................................. ................................................................................................................... Czy dziecko często się martwi, przejmuje różnymi sprawami (przykłady)? .......................................................................................................... ................................................................................................................... Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 429 Czy dziecko ma tendencję do wpadania w złość? (w jaki sposób to manifestuje, czy mają miejsce w związku z tym jakieś sytuacje, które wywołują problemy z zachowaniem, czy w przedszkolu/szkole ma z tego powodu kłopoty)? .................................................................................... ................................................................................................................... Jak rodzice radzą sobie z tego typu problemami/ewentualnymi napadami złości u dziecka? ...................................................................................... ................................................................................................................... Jak dziecko radzi sobie ze zmianami, z nowymi doświadczeniami, w nowych miejscach? ...................................................................................... ................................................................................................................... Czy dziecko lubi rutynę – powtarzalność, np. w zakresie rytmu dnia? ................................................................................................................... Czy dziecko jest samodzielne (przykłady)? ............................................. ................................................................................................................... RELACJE DZIECKA Z INNYMI OSOBAMI Jakie są relacje dziecka z innymi dziećmi? .............................................. ................................................................................................................... Czy ma kolegów/przyjaciół? Czy spotyka się z nimi poza przedszkolem/ szkołą? ...................................................................................................... ................................................................................................................... Czy dziecku kiedykolwiek dokuczano, wyśmiewano się z niego, czy doszło do bójki? ........................................................................................... ................................................................................................................... Czy dziecko ma rodzeństwo (imiona i wiek rodzeństwa)? ...................... ................................................................................................................... Jakie są relacje pomiędzy dzieckiem a jego rodzeństwem? .................... ................................................................................................................... Jak dziecko radzi sobie podczas rozmów w gronie rodzinnym (czy ma tendencję do przerywania innym)? .......................................................... ................................................................................................................... RELACJE POMIĘDZY RODZICAMI Jak długo rodzice są razem/pozostają w związku małżeńskim? .............. ................................................................................................................... Czy były w czasie trwania ich związku okresy separacji? ...................... ................................................................................................................... Jak określiliby siebie jako parę? W jaki sposób opisaliby swój związek? ................................................................................................................... 430 KATARZYNA WĘSIERSKA RODZIC SAMOTNIE WYCHOWUJĄCY DZIECKO Jakie są kontakty dziecka z drugim rodzicem? ........................................ ................................................................................................................... Kto posiada pełnię praw rodzicielskich? ................................................. ................................................................................................................... Czy którekolwiek z rodziców założyło nowy związek? .......................... ................................................................................................................... Jakie są obecnie uczucia dziecka w związku z tymi sprawami? ............. ................................................................................................................... Czy rodzic ma jakieś obawy w związku z tym? ...................................... ................................................................................................................... PRZEDSZKOLE/SZKOŁA Jak dziecko poradziło sobie z pójściem do przedszkola/szkoły? ............. ................................................................................................................... Czy rodzice mają jakiekolwiek obawy w związku z uczęszczaniem dziecka do przedszkola/szkoły? ............................................................... ................................................................................................................... Jakie informacje zwrotne na temat dziecka rodzice otrzymują od pracowników przedszkola/szkoły? ............................................................... ................................................................................................................... Czy zdaniem rodziców dziecko potrzebuje jakiegoś specjalnego wsparcia na terenie przedszkola/szkoły? Czy jest objęte jakimś indywidualnym programem (np. zajęcia z psychologiem, z logopedą)? ................... ................................................................................................................... Czy nauczyciele są zaniepokojeni objawami niepłynności w mowie dziecka? .................................................................................................... ................................................................................................................... Co robią nauczyciele, gdy dziecko ma problemy z mową? ..................... ................................................................................................................... INNE Czy obecnie jest jakiś problem w zachowaniu dziecka trudny do opanowania przez rodziców? ............................................................................. ................................................................................................................... ................................................................................................................... Inne zagadnienia dotyczące dziecka, o których logopeda, zdaniem rodziców, powinien zostać poinformowany: .................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 431 Bibliografia Ambrose N.G., Cox N.J., Yairi E., 1997, The genetic basis of persistence and recovery in stuttering, „Journal of Speech, Language, and Hearing Research” Vol. 40 (3), s. 567–580. Ambrose N.G., Yairi E., 1999, Normative disfluency data for early childhood stuttering, “Journal of Speech, Language, and Hearing Research” Vol. 42, s. 895–909. Andrews G., Craig A.R., Feyer A.M., Hoddinott S., Howie P., Nellson M., 1983, Stuttering: A review of research findings and theories circa 1982, “Journal of Speech and Hearing Disorders” Vol. 48, s. 226–246. Bennett E.M., 2006, Working with People Who Stutter. A Lifespan Approach, Upper Saddle River. Bloodstein O.,1981, A handbook on stuttering, Chicago. Chęciek M., 1993, Jąkanie, [w:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy, red. T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zaleski, Lublin, s. 125–140. Chęciek M., 2006, Problemy dysfluencji mowy w aktualnych światowych badaniach (z uwzględnieniem V Kongresu Światowego Towarzystwa Zaburzeń Płynności Mowy w Dublinie), „Śląskie Wiadomości Logopedyczne”, nr 11, s. 37–44. Chęciek M., 2007, Jąkanie. Diagnoza – terapia – program, Kraków. Chmela K.A., 2004, Working with Preschoolers who Stutter: Successful Intervention Strategies, Memphis. Conture E.G., Kelly E., 1991, Young stutterers’ non-speechbehaviors during the stuttering, “Journal of Speech and Hearing Research” Vol. 34, s. 1041–1056. Craig A.R., 1990, An investigation into the relationship between anxiety and stuttering, “Journal of Speech and Hearing Disorders” Vol. 55, s. 290–294. Craig A.R., Calver P., 1991, Following up on treated stutterers. Studiesof perceptions of fluency and job status, “Journal of Speech and Hearing Research” Vol. 34, s. 279–284. Craig A., Tran Y., 2005, Epidemiology of stuttering, [w:] The Treatment of Stuttering in the Young School-aged Child, eds. R. Lees, C. Stark, London, s. 1–19. Gregory H.H., Campbell J.H., Hill D.G., 2003, Differential Evaluation Stuttering Problems, [w:] Stuttering therapy. Rationale and procedures, eds. H.H. Gregory, J.H. Campbell, C.B. Gregory, D.G. Hill, Boston, s. 78–141. Guitar B., 2006, Stuttering. An Integrated Approach to Its Nature and Treatment, Baltimore. 432 KATARZYNA WĘSIERSKA Gunia G., Lechta V., 2011, Wprowadzenie do logopedii, Kraków. Howell P., 2011, Recovery from Stuttering, Hove. Hurst M.I., Cooper E.B, 1983, Employer attitudes toward stuttering, “Journal of Fluency Disorders” Vol. 8, s. 1–12. ICD-10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, 2000, Kraków. Iskra L., Szuchnik J., 2005, Diagnoza logopedyczna, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 271–302. Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., 2003,Metodyka ogólna diagnozy i terapii logopedycznej, [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t. 2, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Opole, s. 309–345. Jeziorczak B., Węsierska K., 2008, Interwencja terapeutyczna w przypadku wczesnej dysfluencji – założenia programu terapii dla dzieci w wieku przedszkolnym, „Forum Logopedyczne”, nr 15, s. 24–27. Jeziorczak B., Węsierska K., 2011, Jakość relacji logopeda – rodzic dziecka jąkającego się a skuteczność terapii jąkania wczesnodziecięcego, [w:] Wybrane problemy logopedyczne, red. J. Gruba, Gliwice, s. 51–66. Kelman E., Nicholas A., 2008, Practical Intervention for Early Childhood Stammering. Palin PCI Approach, Milton Keynes. Kostecka W., 2000, Dziecko i jąkanie, Lublin. Krajna E., 2008, 100-wyrazowy test artykulacyjny, Gliwice. Kurkowski Z.M., 2003, Próba sylabowa do oceny niepłynności mówienia, Warszawa. Luterman D.M., 2008, Counseling Persons with Communications Disorders and Their Families, Austin. Manning W.H., 2010, Clinical Decision Making in Fluency Disorders, Clifton Park. Mansson H., 2000, Childhood stuttering: incidence and development, “Journal of Fluency Disorders” Vol. 25, s. 47–57. Millard S.K., Edwards S., Cook F.M., 2009, Parent-Child Interaction Therapy: Adding to the Evidence, “International Journal of Speech-Language Pathology” Vol. 11 (1), s. 61–76. Raming P.R., Dodge D.M., 2005, The Child and Adolescent Stuttering. Treatment and Activity Resource Guide, Clifton Park. Rustin L., Botterill W., Kelman E., 1996, Assessment and Therapy Program for Dysfluent Children, London. Scott L., Guitar C., 2012, Jak mówić w szkole o jąkaniu? Podręcznik dla nauczycieli i logopedów, Katowice. Kompleksowa diagnoza jąkania wczesnodziecięcego... 433 Shipley K.G., McAfee J.G., 2009, Assessment in Speech-Language Pathology. A Resource Manual, Clifton Park. Smith A., Kelly E., 1997, Stuttering: A dynamic Multifactorial Model, [w:] Nature and Treatment of Stuttering. New Directions, eds. R.E. Curlee, G.M. Siegel, Boston, s. 204–217. Sommer. M., Koch M.A., Paulus W., Weiller C., Buchel C., 2002, Disconnection of speech-relevant brain areas in persistent developmental stuttering, “Lancet” Vol. 360 (9330), s. 380–383. Starkweather C.W., 2002, The epigenesist of stuttering, “Journal of Fluency Disorders” Vol. 27, s. 269–287. Stewart T., Turnbull J., 2007, Dysfluent Children. Practical Approaches to Assessment and Therapy, Brackley. Szeląg E., 1996, Neurobiologiczne korzenie jąkania, „Biuletyn Polskich Terapeutów Mowy”, nr 4, s. 71–83. Tarkowski Z., 1992, Przesiewowy test logopedyczny, Lublin. Tarkowski Z., 1997, Jąkanie wczesnodziecięce, Warszawa. Tarkowski Z., 1999, Jąkanie, Warszawa. Tarkowski Z., 2001a, Kwestionariusz niepłynności mówienia i logofobii. Diagnoza i terapia jąkania, Lublin. Tarkowski Z., 2001b, Test sprawności językowej, Lublin. Tarkowski Z., 2005, Jąkanie, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 693–735. Tarkowski Z., 2009, Test słownika dziecka, Lublin. Tarkowski Z., 2010, Jąkanie. Księga pytań i odpowiedzi, Gdańsk. Tarkowski Z., 2011, Skala reakcji na niepłynność mówienia, Lublin. Wall M.J., Mayers F.L., 1995, Clinical management of childhood stuttering, Austin. Ward D., 2006, Stuttering and Cluttering. Frameworks for understanding and treatment, Hove. Węsierska K., 2006, Niepłynność mowy wśród dzieci w wieku przedszkolnym – profilaktyka i wczesna interwencja w dysfluencji, „Śląskie Wiadomości Logopedyczne”, nr 11, s. 45–54. Węsierska K., 2009, Zaburzenia płynności mówienia u dzieci w wieku przedszkolnym – profilaktyka i wczesna interwencja logopedyczna, „Logopeda”, nr 1(7), s. 103–118 [czasopismo internetowe, dostępne na stronie: www.logopeda.org.pl]. Węsierska K., 2010, Interakcyjna Terapia Rodzic–Dziecko – Palin Parent-Child Interaction Approach (Palin PCI) – przykładem sku- 434 KATARZYNA WĘSIERSKA tecznego postępowania logopedycznego w jąkaniu wczesnodziecięcym, „Forum Logopedyczne”, nr 18, s. 23–30. Woźniak T., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku jąkania, „Logopedia”, t. 37, s. 217–226. Wright L., 2005, Children who stammer, [w:] Speech and Language Therapy. The Decision-Making Process when Working with Children, eds. M. Kersner J.A. Wright, London, s. 231–243. Yairi E., Ambrose N.G., 2005, Early Childhood Stuttering. For Clinicians by Clinicians, Austin. Yairi E., Ambrose N.G., Paden E., Thronenburg R., 1996, Predictive factors of persistence and recovery: Pathways of childhood stuttering, “Journal of Communication Disorders” Vol. 29, s. 51–77. Yairi E., Seery C.H., 2011, Stuttering. Foundations and Clinical Applications, Upper Saddle River. Yaruss J.S., 1997, Clinical measurement of stuttering behaviors, “Contemporary Issues in Communication Science and Disorders” Vol. 24, s. 33–44. Ziemski S., 1973, Problemy dobrej diagnozy, Warszawa. Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Dorosłych Szpital Uniwersytecki CMUJ w Krakowie Katedra Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie PRZESŁANKI UNIEMOŻLIWIAJĄCE SPORZĄDZENIE PRAWNIE WAŻNEGO TESTAMENTU – ZE ZWRÓCENIEM SZCZEGÓLNEJ UWAGI NA AFAZJĘ STRESZCZENIE Złożenie oświadczenia woli pod postacią testamentu wymaga zachowanej zdolności świadomego albo swobodnego powzięcia decyzji i wyrażenia woli. Oceny tej zdolności dokonuje biegły psychiatra, który już po śmierci testatora wypowiada się o jego stanie zdrowia – głównie psychicznego – w dacie testowania, jak również zdolności spadkodawcy do czynności prawnych. Głównymi schorzeniami znacząco wpływającymi na zdolność do testowania są psychozy, nasilone zaburzenia afektywne oraz wrodzone (upośledzenia umysłowe) i nabyte deficyty intelektu i funkcji poznawczych (otępienia). Za ujawnienie się zaburzeń zdolności testowania mogą być odpowiedzialne również schorzenia somatyczne, które w różny sposób mogą ingerować w funkcjonowanie mózgu. Artykuł opisuje zdolność do testowania w przypadku specyficznych zaburzeń mowy i mówienia jakimi są afazje. Postaciami afazji, które zasadniczo znoszą zdolność do testowania, są afazje wiążące się z uszkodzeniem ośrodka czuciowego mowy Wernickego – co prowadzi nie tylko do zaburzeń rozumienia mowy mówionej, lecz również do dysfunkcji w zakresie mowy wewnętrznej – leżącej u podłoża procesów myślenia i rozumowania. Praca przedstawia kilka przykładów z opinii sądowo-psychiatrycznych. SŁOWA KLUCZOWE: orzecznictwo, testament, afazja CIRCUMSTANCES MAKING IMPOSSIBLE PREPARING LEGALLY IMPORTANT TESTAMENT – WITH SPECIAL ATTENTION ON APHASIA SUMMARY Giving the announcement of will in form of testament requires possessing of ability for conscious or free decision taking and will expression. Opinion about this ability is made by the psychiatrist-expert, who estimates the state of (metal) health and ability for legal actions – already after testator’s death. The main disorders influencing mostly the ability for testing are psychoses, severe 436 TOMASZ ZYSS affective disorders, inborn (mental retardations) as well as acquired deficits of intellect and the cognitive functions (dementias). For lack of ability for legal actions can be responsible also somatic illnesses, which in different modes can interfere with the brain functions. The paper describes ability for testing in case of aphasias – some specific disorders of speech and talking. The form of aphasias, which take down the ability for testing are mainly aphasias connected with damage of sensory speech centre of Wernicke. This leads not only to misunderstanding of external (told) speech, by but also to dysfunction in field of internal speech – which constitutes a basis of thinking and reasoning processes. The paper describes several cases from psychiatric opinions. KEY WORDS: medical stating, testament, aphasia PRZEPISY PRAWNE I OGÓLNA PRAKTYKA ORZECZNICZA Sporządzanie testamentu jest czynnością prawną umożliwiającą uregulowanie sytuacji prawnej majątku należącego do osoby fizycznej (osoby sporządzającej to ostatnie oświadczenie woli) na wypadek śmierci. Przekazywanie praw i obowiązków majątkowych jest czynnością prawną znaną od dawna i ugruntowaną w rozmaitych systemach prawnych. Sporządzenie testamentu cechuje duży formalizm i szereg przesłanek musi zostać spełnionych, aby mogło dojść do dziedziczenia testamentowego. Warunki sporządzenia prawnie ważnego testamentu określone są w Kodeksie Cywilnym (2007). Art. 944. § 1. Sporządzić i odwołać testament może tylko osoba mająca pełną zdolność do czynności prawnych. Art. 945. § 1. Testament jest nieważny, jeżeli został sporządzony: 1) w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli (...). Podniesiona w artykule 944 § 1. zdolność prawna przysługuje każdemu w takim samym stopniu – jest to zdolność do bycia podmiotem praw i obowiązków. Zdolność do czynności prawnych jest to zdolność do nabywania praw i zaciągania zobowiązań we własnym imieniu i na własny rachunek. Zależy ona od wieku, faktu zawarcia małżeństwa i ubezwłasnowolnienia. Przy spełnieniu przez testatora podanych warunków jest on potencjalnie zdolny do czynności prawnych – tu testowania. Podane powyżej warunki mają charakter prawny lub kodeksowy i nie odwołują się do jakichkolwiek aspektów zdrowotnych osoby składającej ostatnie rozporządzenie woli (Piątkowski 1979). Jednakże zdolność testowania w chwili sporządzania testamentu definiowana jest jako zdolność do świadomego podjęcia decyzji i swobodnego wyrażenia woli. Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 437 W ocenie zdolności do testowania najważniejszą rolę odgrywa powoływany przez sąd (cywilny) biegły – lekarz medycyny posiadający specjalizację z psychiatrii, gdyż zasadniczo to zaburzenia natury psychicznej wpływają, tj. mogą znacząco ograniczać lub znosić, zdolność do testowania (Półtawska 1974; Skowrońska-Bocian 2006). Liczba postępowań spadkowych toczących się z udziałem psychiatry wydaje się być znacząco mniejsza od postępowań, w przebiegu których taki biegły jest powoływany. Jeżeli tylko dyspozycja majątkowa osoby testującej zgodna jest z oczekiwaniami spadkobierców, tekst testamentu nie jest kwestionowany niezależnie od rzeczywistego stanu psychicznego spadkodawcy (Przybysz 2005). Wadliwość prawna testamentu staje się problemem orzeczniczym, gdy znajdzie się uczestnik postępowania spadkowego, który jest niezadowolony z zapisu testamentowego. Wówczas podnosi on, iż u spadkodawcy w okresie testowania występowały zaburzenia psychiczne lub inne mogące wpływać na proces podejmowania decyzji i wyrażania woli – wywodząc z tego fakt, iż testament został sporządzony w warunkach niepozwalających na uznanie jego ważności (Rutkowski 1989). Sąd – nie posiadając wiadomości i wiedzy specjalnej w zakresie oceny medycznych kryteriów wpływających na utratę możliwości świadomego podejmowania decyzji i swobodnego wyrażania woli – powołuje biegłego do oceny stanu zdrowia (głównie) psychicznego w okresie testowania i w celu ustalenia związków między stanem zdrowia a czynnościami prawnymi (Widła 2009; Zieliński 2000). W zakresie opiniowania w sprawach spadkowych ujawniają się liczne problemy, włącznie z tym, iż lekarz bada sprawę post mortem osoby opiniowanej, tj. nie ma możliwości przeprowadzenia osobistego przyżyciowego badania osoby spadkodawcy. Częstokroć brak jest jakiejkolwiek dokumentacji lekarskiej osoby spadkodawcy, która byłaby bardziej obiektywnym i wiarygodnym źródłem informacji niż zeznania świadków. Te z kolei są zazwyczaj sprzeczne, przeciwstawne i niejednokrotnie wzajemnie się wykluczają. Spadkobiercy zadowoleni z zapisu testamentowego dowodzą w swoich zeznaniach, iż osoba spadkodawcy albo była zupełnie zdrowa, albo jej schorzenia były niewielkie lub też były wprawdzie nasilone (uległy nasileniu), ale dopiero po dacie sporządzenia testamentu. Uczestnicy postępowania spadkowego, którzy nie zostali uwzględnieni w testamencie, zostali wykluczeni (wydziedziczeni) z grona spadkobierców lub też nie są zadowoleni z dokonanego podziału, kwestionują stan zdrowia spadkodawcy i podnoszą brak u niego zdolności do testowania (Kołakowski 1996; Skupień 2005). 438 TOMASZ ZYSS Prawdopodobnie z powodu znacznie mniejszej liczby spraw, problem opiniowana w zakresie ważności testamentu jest opracowany w literaturze naukowej znacznie słabiej niż przykładowo problematyka orzekania w zakresie poczytalności w sprawach karnych. Ponadto istnieje jedna różnica między orzekaniem w sprawach karnych i cywilnych w zakresie takim, jak to powyżej zakreślono. W orzekaniu o niepoczytalności istnieje bowiem poziom przejściowy czy pośredni między poczytalnością a jej brakiem – znacznie ograniczona poczytalność. Takiego pośredniego rozwiązania nie ma natomiast w zakresie orzecznictwa o ważności oświadczenia woli – tu: testowania. Osoba testująca albo ma zdolność do czynności prawnych, albo jej nie ma (Kołakowski 1996). Sytuacja taka – w przypadku braku dokumentacji lekarskiej i przeciwstawnych zeznań świadków – prowadzi czasem do konieczności sporządzenia opinii alternatywnej. W opinii takiej biegły lekarz psychiatra określa i opisuje medyczne przesłanki do przyjęcia dwóch przeciwstawnych tez orzeczniczo-dowodowych. Natomiast wybrania jednej z nich dokonuje najwyższy biegły, jakim jest sąd (Pobocha 2000). Jest sprawą oczywistą, iż nie wszystkie schorzenia psychiatryczne wpływają w ten sposób, że zaburzają zdolność do testowania. Te najcięższe – w związku z znaczną dezorganizacją życia i funkcjonowania testatora, głębokim zaburzeniem w zakresie logicznego rozumowania, planowania, przewidywania, antycypowania – nie mogą być stanami, w których możliwe jest świadome podejmowanie decyzji i swobodne wyrażanie woli. Niekiedy biegli mogą sobie zadawać pytanie: jak w takim stanie doszło do sporządzenia zapisu testamentowego? Jeszcze więcej wątpliwości rodzić mogą okoliczności sporządzenia testamentu, gdy to jeden ze świadków sporządzał tekst testamentu, a testator tylko złożył swój podpis. Kolejnym problemem orzeczniczym jest problem oceny informacji podawanych przez świadków postępowania spadkowego. Niesie to nieodłącznie w sobie element oceniania, choć formalnie biegły nie ma prawa oceniać wiarygodności zeznań uczestników postępowania i świadków (Kołakowski 1996; Gierowski i in. 2003). Wydaje się, iż same wskazanie na rozbieżności między tymi zeznaniami jest dalece niewystarczające. Sąd samodzielnie bez pomocy biegłego jest w stanie ocenić fakt i stwierdzić, iż opisy stanu zdrowia i funkcjonowania spadkodawcy w okresie sporządzania zapisu testamentowego – ergo: zdolności do testowania – są zwykle diametralnie różne. Wydaje się, iż w zakresie kompetencji biegłego powinna pozostać możliwość stwierdzenia, które z zeznań i w jakim stopniu pokrywają się czy potwierdzają bardziej obiektywne i niezależne źródło informacji, jakim jest zwykle Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 439 dokumentacja lekarska, które są bardziej prawdopodobne w ocenie stanu zdrowia itp. Przykładowo, w jednej z badanych spraw dokumentacja ujawniła fakt zanieczyszczania się osoby spadkodawcy. Podany termin „zanieczyszczania się” oznacza, iż ‘opiniowany utracił dowolną kontrolę psychiki i ośrodkowego układu nerwowego nad zwieraczem odbytu’. Z tego też powodu miał zakładane pieluchy jednorazowe – czego potwierdzenie znajdowało się w zapiskach lekarskich. Zgodnie ze Skalą Funkcjonalnej Oceny Zaawansowania Choroby FAST (Reisberga; za: Förstl i in. 2007) – opierającej się na analizie nie tyle sprawności pamięci czy innych funkcji poznawczych, lecz ogólnego funkcjonowania chorego – nietrzymanie kału oceniane jest jako objaw należący do szóstego z siedmiu poziomów skali. Występowanie tego objawu mówi o tym, że osoba spadkodawcy nie znajdowała się przykładowo w fazie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych, lecz zaawansowanym stadium procesu otępiennego, w którym to pacjent z przeważającym prawdopodobieństwem nie może dysponować zdolnością do testowania. Trudno jest taką samą rangę i znaczenie orzecznicze przypisywać opisom świadków, z których część mówi o doskonałym stanie zdrowia psychicznego i pamięci u testatora utrzymującym się aż do śmierci, a pozostała część opisuje zdarzenia mylenia przez spadkodawcę osób, nierozpoznawania bliskich, mówienia „od rzeczy”, dziwnych, nietypowych zachowań itp., a dokumentacja lekarska podnosi zaawansowany zespół psychoorganiczny otępienny. Gdyby bezkrytycznie oceniać zeznania świadków – z medycznego punktu widzenia i perspektywy lub gdyby zeznania pochodzące od przeciwnych stron postępowania spadkowego traktować na równi – to za każdym razem opinia w sprawach testamentowych musiałaby być opinią alternatywną. Nie sposób – zdaniem autora – przeprowadzić analizę zeznań świadków bez pewnego rodzaju oceny ich realności czy wiarygodności. Inaczej analiza zeznań świadków byłaby tylko tabelarycznym dwukolumnowym zestawieniem przeciwstawnych opisów stanu zdrowia i funkcjonowania spadkodawcy. Każda próba analizy zeznań świadków jest obarczona określonym elementem szacunkowym odnośnie prawdopodobieństwa istnienia/wystąpienia określonych zaburzeń czy dysfunkcji u konkretnej osoby w konkretnym czasie – a więc jest elementem weryfikującym realność czy możliwość zaistnienia podawanych opisów, oceniającym tym samym wiarygodność zeznań złożonych w sprawie. Sprawą dyskusyjną jest występowanie wahań nasilenia objawów chorobowych polegających na tym, że okresowo (na przestrzeni godzin, dni, miesięcy czy lat) mogą one nie występować. Wydaje się jednak, 440 TOMASZ ZYSS iż rzeczywiste znaczenie poprawy stanu zdrowia w rodzaju lucidum intervallum1 występujące po okresie nasilonych zaburzeń (lub między nimi) jest przeszacowane. W przypadku istnienia u osoby opiniowanej nasilonych zaburzeń psychicznych przed terminem sporządzania testamentu i po nim łatwiej jest przyjąć istnienie ciągłości tych zaburzeń ze zniesieniem w całym tym okresie zdolności do czynności prawnych, niż udowodnić ujawnienie się tak znamienitej/wystarczającej poprawy, która skutkowałaby odzyskaniem zdolności do testowania (Niedośpiał 1993). Problemów orzeczniczych mogą dostarczać również błędy w dokumentacji medycznej (braki w zakresie przeprowadzenia jakiejkolwiek oceny stanu zdrowia psychicznego opiniowanego jako pacjenta; niespójności tego opisu, np. w jednym miejscu stwierdzanie dobrego kontaktu z chorym, a w innym miejscu podnoszenie niemożności zebrania wywiadu z powodu otępienia itp.). Autorzy nie zetknęli się z sytuacją, aby badana dokumentacja lekarska testatora z okresu sporządzania testamentu była zła, mylna, uzyskiwana „na zamówienie” czy też preparowana. Udowodnienie czy wykazanie przed sądem takiej wadliwości badanej dokumentacji wydaje się być dość trudne. PIERWOTNIE PSYCHIATRYCZNE PRZESŁANKI KWESTIONOWANIA ZDOLNOŚCI DO TESTOWANIA Przesłanki, które prowadzą do wyłączenia świadomego albo swobodnego powzięcia decyzji i wyrażenia woli, zostały określone w artykule 82 kodeksu cywilnego. Należą do nich choroby psychiczne, upośledzenie umysłowe albo inne, choćby przemijające zaburzenia psychiczne (Łuniewski 1950; Szymusik 1989). Oczywiście nie każda choroba czy zaburzenie psychiczne ma lub też osiąga poziom czy nasilenie pozwalające zakwestionować zdolność pacjenta, cierpiącego na to zaburzenie, do czynności prawnych. Łagodne zaburzenia depresyjne na poziomie nerwicowym – w związku ze swoim niewielkim nasileniem i dużym rozpowszechnieniem – oczywiście nie wpływają na zdolność do testowania. Znaczenie takie mogą natomiast osiągnąć głębokie depresje zaliczane dawniej do zaburzeń typu endogennego, a obecnie klasyfikowane w grupie zaburzeń afektywnych jedno- lub dwubiegunowych. Autor przyjmuje, iż znaczenie orzecznicze mogą mieć zespoły presuicydalne – kończące się podjęciem próby samobójczej czy wręcz samobójstwem. Odpowiadają one bowiem ciężLucidum intervallum (łac. ‘jasna przerwa’) – stan chwilowej poprawy klinicznej z przejaśnieniem świadomości i poprawą kontaktu z pacjentem, po której występuje ponowne pogorszenie funkcjonowania. 1 Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 441 kiemu zespołowi depresyjnemu, który bywa maskowany przykładowo zaburzeniami somatycznymi (dolegliwościami bólowymi, zaburzeniami snu), dysforią, drażliwością, lękiem itp. Utrata zdolności do testowania zwykle ma miejsce w psychozach w okresie czynnej produkcji psychotycznej oraz w stadium (po)psychotycznego defektu (rezyduum). Samo rozpoznanie psychozy (schizofrenii, zespołów paranoidalnych, zaburzeń urojeniowo-omamowych) nie jest jednak przesłanką do kwestionowania zdolności do testowania ad vitam longam. Jeżeli objawy ostrej psychozy dawno ustąpiły i od lat utrzymuje się remisja objawowa z dobrym funkcjonowaniem społecznym, i – dodatkowo – nie ujawniły się poważne objawy zejściowe (defekt, nasilone objawy negatywne), pacjent może potencjalnie i rzeczywiście odzyskać zdolność do podejmowania czynności prawnych. Zespoły maniakalne, podobnie jak czynne psychozy, skutkują zwykle brakiem świadomości podejmowanej decyzji w zakresie ostatniego rozporządzenia woli przez okres trwania manii. Na zdolność do świadomego podejmowania decyzji muszą oczywiście wpływać stany prowadzące do wrodzonych lub nabytych deficytów intelektualnych. Do tych pierwszych należą upośledzenia umysłowe (zespół psychoorganiczny oligofreniczny); choć nie zawsze muszą być one wrodzone, a nabyte dopiero w przebiegu porodu lub w okresie wczesnego dzieciństwa. Problem orzeczniczy stanowi odpowiedź na pytanie jakiej głębokości deficyt intelektualny (funkcji poznawczych) prowadzi do zniesienia zdolności prawnych. Zakres inteligencji przeciętnej (normy) kończy się na 90 punktach tzw. ilorazu inteligencji (badanego przykładowo testem Wechslera). Obszar poniżej 90 punktów dzieli się na aż sześć zakresów – na dwa poziomy dawnej ociężałości umysłowej: inteligencję poniżej normy, pogranicze upośledzenia oraz cztery poziomy upośledzenia: lekkie, umiarkowane, znaczne i głębokie. Można przyjąć, iż ociężałość umysłowa – mimo pewnego zaburzenia funkcji poznawczych – nie skutkuje niezdolnością do testowania. Zgodnie z podanym powyżej artykułem 82. kodeksu cywilnego – uzyskanie w teście badającym inteligencję poziomu poniżej 70. punktu ilorazu inteligencji z urzędu (automatycznie) winno skutkować utratą zdolności do czynności prawnych. Często jednak dobrze funkcjonujące w życiu zawodowym i rodzinnym osoby z lekkim upośledzeniem umysłowym (szczególnie w jego górnym zakresie) z dużym trudem można uznać za niezdolne do oświadczenia swej ostatniej woli. Wątpliwości takich już nie ma w przypadku głębszych deficytów, przykładowo od upośledzenia umiarkowanego „w dół”. 442 TOMASZ ZYSS Nabytymi w wieku dorosłym zespołami, których wiodącym objawem są zaburzenia pamięci, uwagi, krytycyzmu i ogólnej sprawności intelektualnej, są zespoły otępienne. Te mogą mieć charakter pourazowy (po urazach czaszkowo-mózgowych związanych z wypadkami komunikacyjnymi, pobiciem itp.), pozapalny (po przebyciu zapalenia opon mózgowych lub mózgu), rozrostowy (związany z guzem mózgu), inwolucyjny (wynikający z naturalnych procesów zwyrodnieniowo-zanikowych warunkowanych wiekiem, jak i z przedwczesnego zaniku związanego z takimi chorobami mózgu, jak choroba Alzheimera czy podobne), toksyczny (po zatruciu tlenkiem węgla, u osób pracujących z rozpuszczalnikami organicznymi, w przebiegu alkoholizmu – zespół amnestyczny Korsakowa) i inny (w przebiegu wodogłowia, encefalopatii gąbczastych). Również w przypadku otępień można posługiwać się skalami inteligencji w rodzaju testu Wechslera zarówno celem oceny aktualnego poziomu sprawności intelektualnej, jak i wyznaczenia potencjalnego ubytku sprawności funkcji poznawczych. Częstym problemem orzeczniczym stają się zaburzenia otępienne (starcze zespoły psychoorganiczne – według dawniejszego nazewnictwa). Objawy tego rodzaju zaburzeń zwykle zaczynają się pojawiać w siódmej dekadzie życia, tj. po przekroczeniu 60. roku życia. Oczywiście ujawnienie się pierwszych objawów i przebieg zaburzeń psychoorganicznych w podeszłym wieku jest indywidualnie bardzo zmienne. Są osoby mające 58–59 lat i zdradzające widoczne w kontakcie i badaniu przedmiotowym „cechy organiki” (lepkość, problemy z pamięcią i przypominaniem), lecz bywają także osoby w wieku 80 czy 90 lat zachowujące zadziwiająco dobrą sprawność intelektualną, które nie tylko nigdy nie miały kontaktu z lekarzem neurologiem czy psychiatrą i w przypadku których nawet lekarz domowy nie rozpoznaje starczości, uogólnionej miażdżycy czy demencji. Tym samym, mimo że przykładowo istnieją ustawowe cezury wiekowe osiągnięcia wieku emerytalnego (65 lat dla mężczyzn) czy niezdolności do samodzielnej egzystencji (75 at dla wszystkich), brak jest możliwości wytyczenia granicy wiekowej, powyżej której odbierane jest prawo do czynności prawnych. O tym decyduje bowiem rzeczywisty stan psychiczny w okresie testowania. Pewne dysfunkcje okresu początkowego powinny być zaliczone do tzw. łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych, którym zwykle nie przypisuje się większego znaczenia orzeczniczego. Wątpliwości budzić może znaczenie orzecznicze stadium otępienia łagodnego, tj. czy zaburzenia funkcji poznawczych występujące w tym okresie mogą prowadzić do zniesienia zdolności do czynności prawnych. Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 443 Wtórnymi do obniżenia/osłabienia funkcji poznaczonych i intelektualnych, które prowadzą do braku czy znacznych zaburzeń w zakresie świadomości podejmowanej decyzji (oczywiście świadomość podejmowanej decyzji jest zupełnie innym terminem, niż medyczne określenie zaburzeń świadomości) są zaburzenia sfery wolicjonalnej (Skupień, Kowanetz 2008). Polegają one na tym, że dana osoba jest bardziej podatna na sugestię czy wpływ osób drugich. Praktyka orzecznicza potwierdza raczej, iż łatwiejsze jest wykazanie u spadkodawcy braku świadomości podejmowanej decyzji, niż swobody w zakresie wyrażania woli. Analiza dostępnych źródeł dowodowych łatwiej pozwala odnaleźć medyczne przesłanki prowadzące do zaburzeń funkcji poznawczych niż wolicjonalnych. Dane zawarte w aktach sprawy nie pozwalają zwykle stwierdzić, czy spadkodawca sporządzał swój testament będąc pod przemożnym wpływem, działając pod przymusem, czy też nieodpartą siłą lub naciskiem ze strony uczestników, czy wnioskodawców postępowania spadkowego. Autor nie przypomina sobie sytuacji orzeczniczej polegającej na wykazaniu, iż osoby drugie wywierały na spadkodawcę taki nacisk i presję psychiczną, iż w konsekwencji doprowadziło to do podjęcia i wyrażenia przez spadkodawcę decyzji wbrew swej woli. Do przejściowych zaburzeń psychicznych mogących mieć wpływ na testowanie zaliczyć można jakościowe zaburzenia stanu świadomości w rodzaju majaczenia czy stanów pomrocznych, stany upojenia typowego i nietypowego czy afektu patologicznego i szereg innych. Również stany po spożyciu alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych prowadzące u osób uzależnionych do rzekomej poprawy funkcjonowania (z redukcją wewnętrznego niepokoju, ustąpienia objawów odstawiennych) można traktować – według autora niniejszej pracy – jako tożsame z niemożnością sporządzenia w takim stanie testamentu, który można uznać za prawnie ważny. WTÓRNE PSYCHIATRYCZNE PRZESŁANKI KWESTIONOWANIA ZDOLNOŚCI DO TESTOWANIA Istnieje szereg schorzeń czy zaburzeń niebędących sensu stricto chorobami psychiatrycznymi, które jednak prowadzą do określonych zaburzeń ogólnie rozumianych funkcji psychicznych i tym samym mogą implikować utratę zdolności do testowania. Należą do nich zaburzenia świadomości (w rodzaju zawężenia, zwiększonej senności) w przebiegu schorzeń somatycznych (stany wysokiej gorączki, posocznica) czy terapia narkotycznymi środkami przeciwbólowymi. 444 TOMASZ ZYSS Oczywiście stany zaburzeń świadomości – szczególnie te ilościowe – powinny być stosunkowo łatwo rozpoznane nawet przez laików. Wielokrotnie zdarza się jednak, iż pojęcie „świadomości” bywa wadliwie utożsamiane z pojęciem „przytomności”. Często w terminologii psychiatrycznej stosuje się zamiennie oba sformułowania – niestety, nie zawsze słusznie i prawidłowo. Przykładowo, z odzyskania przez spadkodawcę przytomności (po urazie głowy, po intoksykacji) nie można wnosić, iż odzyskuje on w pełni świadomość, w tym również świadomość podejmowanych decyzji. Należy wiedzieć, iż pojęcie „przytomności” jest daleko idącym zawężeniem pojęcia „świadomości”, które obejmuje nie tylko stwierdzenie istnienia stanu czuwania (przytomność) lub jego zawężenie czy zniesienie (ilościowe bądź jakościowe zaburzenia świadomości), lecz niesie informację o skomplikowanych procesach intrapsychicznych, jak postrzeganie, orientacja, rozumowanie, wnioskowanie, krytycyzm itd. ROLA AFAZJI W ORZEKANIU O WAŻNOŚCI TESTAMENTU Innymi schorzeniami z pogranicza neurologii i psychiatrii mającymi znaczenie w zakresie oceny zdolności do testowania są schorzenia neurologiczne mózgu przebiegające z zaburzeniami ośrodkowych funkcji rozumienia mowy i mówienia, tj. afazjami (Pąchalska 1999). Tym właśnie zaburzeniom autor chciałby poświęcić więcej miejsca w niniejszym opracowaniu, powstałym na podstawie wieloletniej praktyki orzeczniczej. Pojęcie afazji z medycznego punktu widzenia opisuje zwykle pewną grupę objawów (zespół, syndrom) wywołanych uszkodzeniem mózgu, którego przyczyny mogą być różne (udar mózgu, proces nowotworowy, uraz czaszkowo-mózgowy, miażdżyca naczyń mózgowych). Samo uszkodzenie mózgu może dotyczyć zarówno kory mózgowej i/lub struktur podkorowych (wzgórze, jądra podstawy), jak również istoty białej łączącej pewne rejony kory mózgowej oraz korę mózgową ze strukturami podkorowymi. Objawy afatyczne powstają w wyniku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i stanowią kategorię objawów ogniskowych, których obecność pozwala na wnioskowanie o lokalizacji uszkodzenia w mózgu (Ambrosius i in. 2003). Aktualnie obowiązująca Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 wymienia objaw afazji w dziewięciu miejscach. W części przypadków – zasadniczo dla osób dorosłych – są to zaburzenia wtórnie występujące w przebiegu innych schorzeń somatyczno-neurologicznych. Jedynie afazje ujawniające się w okresie dziecięcym i młodzieżowym Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 445 stanowią niekiedy samodzielne jednostki chorobowe (2007). Przedmiotem opiniowana w sprawach testamentowych są jednak afazje nabyte u osoby dorosłej. Klasyfikacje wymieniają szereg postaci afazji będących wynikiem uszkodzenia różnych okolic mózgowia odpowiedzialnych za rozmaite procesy związane z procesami mówienia. Dokładne ich omówienie oczywiście przekracza zakres niniejszego opracowania. Za afazje skutkujące zniesieniem zdolności do testowania należy uznać postacie afazji prowadzące do zaburzeń rozumienia mowy. Zaburzenia te dotyczą zwykle nie tylko rozumienia mowy słyszanej, lecz również mowy wewnętrznej, na której opierają się wszelkie procesy myślenia, wnioskowania, abstrahowania, werbalne procesy poznawcze i wolicjonalne. Do najważniejszych postaci zaburzeń afatycznych, w przebiegu których zakłada się, iż dochodzi do utraty czynności prawnych, należy zaliczyć afazję czuciową Wernickego oraz całkowitą (globalną) (Brunswick 2001). Rzadziej występującymi, jak i rzadziej rozpoznawanymi zaburzeniami rozumienia mowy, są transkorowa afazja czuciowa oraz afazja podkorowa2. Zdolności do świadomego podejmowania decyzji i wyrażania woli nie zakłócają zasadniczo afazje: przewodzeniowa (wyspowa, insularna, transkorowa) oraz amnestyczna (nominalna, anomiczna). Mimo klinicznego obrazu afazji niepłynnej, również afazja ruchowa Broki nie może być uznana za przeszkodę do testowania. W tym wypadku mamy często do czynienia z dorozumieniem – testator na drodze niewerbalnej może być zdolny do świadomego podjęcia decyzji i wyrażenia woli. PRAKTYKA KLINICZNA Miejscem leczenia pacjentów w stanie po udarze mózgu lub z chorobą nowotworową mózgu są najczęściej oddziały neurologii. Mimo iż na oddziałach tych zatrudnieni są psycholodzy względnie neuropsycholodzy, karty informacyjne pacjentów, którym udało się przeżyć epizod Postacie zaburzeń afatycznych identyfikowane w dobie badań neuroobrazowych, związane z uszkodzeniem innych niż dwie podstawowe (ośrodek Broki i Wernickego) struktur korowych zawiadujących procesami rozumienia i nadawania mowy. Ogólnie przyjmuje się, iż afazje transkorowe (określane czasem mianem przezkorowych, a polegające na uszkodzeniu dróg łączących ośrodki mowy z okolicą pamięci leksykalnej) cechują się zachowaną zdolnością do względnie normalnego powtarzania (w związku z brakiem uszkodzenia w obrębie pęczka łukowatego). Z kolei afazje podkorowe (uszkodzenia połączeń między pierwszorzędową a drugorzędową korą słuchową lub ruchową) charakteryzują się dość dobrze zachowanymi zdolnościami do pisania i czytania. 2 446 TOMASZ ZYSS udarowy czy też operację neurochirurgiczną, często nie opisują postaci afazji jaka wystąpiła u pacjenta. A właśnie jest to jedna z kluczowych informacji dla późniejszej oceny zdolności pacjenta do testowania. Ponownie należy przypomnieć, iż do opiniowania w sprawach ważności testamentu dochodzi już post mortem osoby opiniowanej. Stąd też jedynymi źródłami informacji o stanie zdrowia chorego w okresie testowania są zeznania uczestników postępowania spadkowego i świadków oraz dokumentacja lekarska. Jednak ta ostatnia często nie daje prostej odpowiedzi na pytanie: czy i jaka postać afazji wystąpiła u pacjenta? Pomocnym w takiej sytuacji może być sięgnięcie do wyniku badania tomografii komputerowej TK lub magnetycznego rezonansu MRI głowy określających precyzyjnie miejsce dokonanego zawału mózgu. Na tej podstawie można w dużym stopniu wnosić o postaci afazji (DSM 2007; Brunswick 2001). Uszkodzenia prawopółkulowe u 70–80% populacji z dominującą lewą półkulą mózgu nie powinny skutkować zaburzeniami mowy lub mówienia. Ewentualne zaburzenia należałoby interpretować bardziej jako zaburzenia dyzartryczne. W przypadku uszkodzeń lewopółkulowych – przykładowo w okolicy czołowej – będzie dochodzić do ujawnienia się afazji głównie typu ruchowego Broki, które zasadniczo nie skutkują zniesieniem zdolności do testowania. Z kolei organicznym zmianom w obrębie lewej skroni towarzyszą zwykle afazje czuciowego typu Wernickego (Nishioa i in. 2004; Sinatamby i in. 1996). Analiza wykonanych na przestrzeni lat 1994–2011 opinii sądowo-psychiatrycznych wykazała, iż problematyka występowania zaburzeń afatycznych w opiniach o ważność testamentu nie jest częsta. Na 232 opinie sporządzone w tym okresie w zaledwie 15 pojawiło się rozpoznanie afazji – a więc w zaledwie 6,4% opiniowanych spraw. Problemem klinicznym i orzeczniczym jest jednak to, że obie postacie afazji: czuciowa i ruchowa, na ogół nie występują w czystej postaci. U wielu chorych z afazją Broki zachowana jest w mniejszym niż większym stopniu zdolność mówienia. Całkowita utrata ekspresji werbalnej jest raczej rzadka. Z kolei w afazji Wernickego zachowana bywa niekiedy częściowa zdolność rozumienia mowy. Zwykle afazja nie występuje w opiniach sądowo-psychiatrycznych jako pojedyncze, izolowane rozpoznanie, lecz zwykle towarzyszą jej inne diagnozy: uogólniona miażdżyca, zespół psychoorganiczny, starczość, choć ich znaczenie orzecznicze może być różne. Do rzadkości należy przyżyciowe badanie psychiatryczne pacjentów z afazją. Ujawnia się przy tym często spora niewiedza specjalistów Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 447 w zakresie zaburzeń afatycznych. I tak znany jest autorowi przypadek badania pacjenta z afazją Broki przez biegłego psychiatrę, który zadając mu pytania otwarte i nieuzyskując odpowiedzi – wywiódł wadliwe rozpoznanie głębokiego zespołu psychoorganicznego otępiennego (w badaniu na okoliczność ubezwłasnowolnienia pacjenta), mimo istnienia w dokumentacji dwóch badań neuropsychologicznych potwierdzających możliwość dobrego niewerbalnego porozumiewania się z chorym (IC 1483/00/S). Paradoksalnie odwrotnie przez uczestników postępowania spadkowego i świadków interpretowana jest zdolność mowy spontanicznej u pacjentów z afazją. I tak płynna ekspresja słowna u pacjentów z afazją Wernickego uznawana jest przez laików za dowód zachowania zdolności do testowania; świadkowie za osobę bardziej „zaburzoną” uznają natomiast chorego z afazją Broki. Czasem w dokumentacji lekarskiej znaleźć można zapiski dość dziwnie brzmiące w kontekście zaburzeń mówienia u pacjenta. Zapiski te przynoszą informacje o dobrym samopoczuciu pacjenta, które oparte jest wyłącznie na fakcie, że pacjent z afazją nie zgłasza spontanicznie problemów zdrowotnych i jakichkolwiek dolegliwości. Częstokroć przed ujawnieniem się objawów pełnego dokonanego udaru mózgu z objawami afazji czuciowej może występować różnie długo trwający okres (od godziny do 1-2 dni) objawów prodromalnych3 z niespecyficznymi bólami głowy, osłabieniem siły mięśniowej w kończynach, zaburzeniami czucia itp. Sporządzony w tym okresie testament nie może być uznany za prawnie nieważny (I Ns 3366/00). Niekiedy udar mózgu z następczą afazją może – mimo wcześniejszych uwag o niekorzystnym przebiegu – ulec dobrej rehabilitacji, a objawy afazji cofnąć się. Znane są przypadki wieloletniego przeżycia pacjentów po udarze z powrotem do prawidłowego funkcjonowania z jedynie niewielkimi neurologicznymi objawami ubytkowymi. W jednej ze spraw pacjentka przez 7 ostatnich lat życia po przebytym udarze samodzielnie prowadziła swoje mieszkanie, nie wymagając stałej czy choćby długotrwałej opieki ze strony osób drugich, taksówką odwiedzała rodzinę; brak było dowodów, aby kiedykolwiek zagubiła się w mieście i nie potrafiła wrócić do domu. Pacjentką nie opiekowali się ani sąsiedzi, ani też pracownicy opieki społecznej. Codziennie robiła zakupy, zawarła 3 Pojedyncze, niespecyficzne objawy zwiastunowe lub wstępne, często o niewielkim nasileniu, poprzedzające ujawnienie się pełnoobjawowego zespołu zawału mózgu; zwykle potwierdza się je dopiero ex post, czyli po wystąpieniu typowych neurologicznych objawów ubytkowych. 448 TOMASZ ZYSS umowę kredytową z bankiem; sama kontrolowała sobie poziom cukrów i wstrzykiwała insulinę; wychodziła z psem na spacer. Tym samym nie można było również – u mającej ponad 70 lat opiniowanej – stwierdzić istnienia nasilonego zespołu psychoorganicznego otępiennego. Nie budził wątpliwości fakt, iż opiniowana – sporządzając testament dwa lata po udarze – była wystarczająco sprawna umysłowo, intelektualnie czy poznawczo oraz nie zdradzała zaburzeń rozumienia mowy, aby móc sporządzić z medycznego punktu widzenia ważny testament (I Ns 770/02/K). Zdarzają się rzadkie przypadki przebycia przez pacjenta nie jednego, lecz kilku zawałów mózgu. Zeznania świadków nie pozwalają wówczas zorientować się w tym, czy opisy o utrzymywaniu się u pacjenta nasilonych objawów neurologicznych i/lub afazji pochodzą dokładnie z okresu sporządzania testamentu, czy też z okresu odległego, kiedy to pacjent mógł odzyskać zdolność do testowania (I Ns 322/02/S). W tym kontekście należy podnieść, iż część „udarów” z dokumentacji lekarskiej była „jedynie” przejściowymi atakami niedokrwiennymi (TIA), które podlegają dobrej rehabilitacji, a objawy cofają się po krótkim okresie. Badanie akt sprawy niejednokrotnie prowadzi do wniosku, iż w związku z nasilonymi objawami afazji opisany przez świadków przebieg sporządzania testamentu odręcznego czy też ustnego w ogóle nie mógł mieć miejsca. Zeznania poszczególnych świadków bywają mało szczegółowe i mało spójne, jak i krańcowo sprzeczne z danymi znajdującymi się w dokumentacji lekarskiej. Czasem mimowolnie zdarza się tego rodzaju świadkom zdradzić rzeczywisty przebieg sytuacji „testowania”. W jednej z opiniowanych spraw – mimo zapewnień o braku jakichkolwiek problemów z mową czy mówieniem u spadkodawczyni – jeden ze świadków podał, iż stanowisko opiniowanej wyrażane było nawet nie słownie, lecz „mową ciała”, do której to oceny i interpretacji świadek podnosił posiadanie kompetencji. Później okazało się, że testatorka właściwie nie wymieniła (nie potrafiła wymówić?) nazwiska spadkobierczyni, a „potakiwania” (a właściwie kiwanie głową) opiniowanej świadek interpretował jako zgodę na takie, a nie inne oświadczenie woli. Zgoda opiniowanej nie była ponadto jawna – świadkowie w sposób życzeniowy się jej jedynie domyślali. Dość osobliwie brzmiało stwierdzenie świadka, iż „wola spadkodawczyni wychodziła raczej od osób sporządzających testament, a spadkodawczyni «mówiła, że wie, o co chodzi»”. Kuriozalną jawi się być sytuacja opisana przez świadka, iż przy podpisywaniu testamentu ręka spadkodawczyni była nie tyle podtrzymywana, co expressis verbis „była prowadzona” przez matkę wnioskodawczyni i równocześnie osobę powołaną w testamencie do dziedziczenia. W sumie biegły nie zna- Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 449 lazł żadnych przesłanek mogących potwierdzić, iż w dacie sporządzania testamentu osoba opiniowana była zdolna do testowania (I Ns 273/02/K). Ciekawy przebieg miało postępowanie spadkowe w jednej z badanych spraw. Siedemdziesięcioczteroletnia pacjentka na 1,5 miesiąca przed swoją śmiercią sporządziła testament notarialny, w którym do spadku po sobie powołała jednego z dwóch synów. Drugi syn zakwestionował ważność tego testamentu, podnosząc fakt przebycia przez opiniowaną kilku zawałów mózgu. Przeprowadzone badanie wykazało, iż udary mózgu dotyczyły prawej półkuli. Stwierdzane u spadkodawczyni zaburzenia mowy – były uznawane (nawet jeszcze przyżyciowo) za zaburzenia głównie pod postacią dysartrii. Rozpoznawany zespół psychoorganiczny okazał się być natomiast bardziej zespołem typu charakteropatycznego (organiczne zaburzenia emocjonalne, zachowania i osobowości), a nie otępiennego, i nie miał znacznego nasilenia. W trakcie postępowania spadkowego syn pominięty przez opiniowaną podniósł fakt leworęczności u samego siebie oraz jego matki i zapytał o możliwość istnienia odwrotnej lateralizacji w zakresie ośrodków mowy u matki. W domyśle tego wniosku było potencjalne wykazanie, iż zaburzenia „mówienia” spadkodawczyni nie były zaburzeniami dyzartrycznymi, lecz w rzeczywistości afatycznymi, które potencjalnie mogłyby prowadzić do zniesienia zdolności do czynności prawnych. Badania literaturowe – mimo istnienia pewnego podłoża genetycznego leworęczności – potwierdzają jednak, iż leworęczność (dominacja półkuli prawej w zakresie ręczności) nie jest sprzężona z prawostronną lokalizacją ośrodków mowy. Leworęczność (10–20% populacji) nie jest tożsama z faktem zlokalizowania ośrodków mowy w półkuli prawej (1–5% populacji).Ponadto badania epidemiologiczne wykazują, iż posiadanie leworęcznego bliźniaka jednojajowego nie podwyższa zasadniczo prawdopodobieństwa wystąpienia leworęczności u drugiego bliźniaka. Podobnie sytuacja ma się w przypadku posiadania dwóch leworęcznych rodziców, która to konstelacja nie powoduje, iż dzieci pochodzące z tego związku będą w przeważającej części leworęczne. Ponadto, nawet jeżeli by przyjąć, iż u opiniowanej miało miejsce przełożenie stronności struktur językowych, to opisywane przyżyciowo zaburzenia mówienia typu dyzartrycznego byłyby bliższe z fenomenologicznego punktu widzenia afazji ruchowej niż czuciowej. Łącząc wymienione powyżej przesłanki, biegły doszedł do stanowiska orzeczniczego, iż z leworęczności syna spadkodawczyni nie można wnioskować, aby ośrodki mowy osoby opiniowanej znajdowały się w prawej półkuli i aby to one uległy zaburzeniu w wyniku przebytych udarów. W su- 450 TOMASZ ZYSS mie biegły – mimo pewnych zastrzeżeń względem dostępnego materiału dowodowego – orzekł, iż opiniowana miała zachowaną zdolność do testowania (I Ns 1457/04/K). Podsumowując, należy stwierdzić, iż każdy przypadek musi być oceniany indywidualnie, uwzględniając wszystkie dane znajdujące się w dokumentacji lekarskiej oraz informacje pozyskane od uczestników i świadków postępowania spadkowego. Mimo pewnych zastrzeżeń, autor uznaje za możliwe wywiedzenie zasady uogólniającej, iż zaburzenia afatyczne z brakiem rozumienia mowy w okresie testowania są takimi zaburzeniami neurologicznymi, które powodują utratę zdolności do świadomego podejmowania decyzji i wtórnie – swobodnego wyrażania woli. Testament sporządzony w takich okolicznościach nie sposób jest uznać za ważny. Nie tylko dla ewentualnych późniejszych celów orzeczniczych wskazanym byłoby, aby dokumentacja medyczna pochodząca głównie z oddziałów neurologicznych zawierała jak najdokładniejsze informacje dotyczące postaci afazji występującej u danego pacjenta. Bibliografia Ambrosius W., Mejnartowicz J.P., Kozubski W., 2003, Strukturalne podstawy afazji w świetle czynnościowych metod neuroobrazowania, „Udar Mózgu”, 5, nr 2, s. 25–30. Brunswick N., 2001, Mowa i jej zaburzenia, [w:] Neuropsychologia, red. G.N. Martin Warszawa, s. 271–300. Flisek A. (red.), 2007, Kodeks cywilny z wprowadzeniem, Warszawa. Förstl H., Maelicke A., Reichel C., 2007, Zaburzenia funkcji poznawczych – kieszonkowe vademecum z atlasem, tłum. i red. T. Zyss, Wrocław. Gierowski J.K., Heitzman J., Szymusik A., 2003, Psychiatria sądowa – testament, [w:] Psychiatria, t. III, red. A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka, Wrocław, s. 464–465. International Classification of Diseases (ICD), World Health Organization, 2007. http://www.who.int/classifications/icd/en/ Kołakowski S., 1996, Opiniowanie w sprawach dotyczących ważności oświadczenia woli, [w:] Postępowanie karne i cywilne wobec osób zaburzonych psychicznie, red. J.K. Gierowski, A. Szymusik, Kraków, s. 220–229. Kołakowski S., 1996, Opiniowanie w sprawach dotyczących ważności testamentu, [w:] Postępowanie karne i cywilne wobec osób za- Przesłanki uniemożliwiające sporządzenie prawnie ważnego... 451 burzonych psychicznie, red. J.K. Gierowski, A. Szymusik, Kraków, s. 230–247. Łuniewski W., 1950, Zarys psychiatrii sądowej, Warszawa. Niedośpiał M., 1993, Zagadnienia ogólne testamentu w polskim prawie cywilnym, Poznań–Kraków. Nishioa S., Takemurab N., Ikaic Y., Babac T., 2004, Sensory aphasia after closed head injury, J. Clin. Neurosci. 11, nr 4, s. 442–444. Pąchalska M., 1999, Afazjologia, Warszawa. Piątowski J.S., 1979, Prawo spadkowe – zarys wykładu, Warszawa. Pobocha J., 2000, Metoda opiniowania w sprawach testamentowych, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, 9, supl. 1, nr 9, s. 51–59. Półtawska W., 1974, Ekspertyza sądowo-psychiatryczna w postępowaniu spadkowym testamentowym, Warszawa. Przybysz J., 2005, Ważność testamentu, [w:] Psychiatra sądowa – opiniowanie w postępowaniu cywilnym, red. J. Przybysz, Toruń. Rutkowski R., 1989, Psychiatria sądowa. Opiniowanie sądowo-psychiatryczne w sprawach cywilnych, [w:] Psychiatria kliniczna, cz. V–VI, red. A. Bilikiewicz, Warszawa. Sinnatamby R., Antoun N.A., Freer C.E.L., Miles K.A., Hodges J.R, 1996, Neuroradiological findings in primary progressive aphasia: CT, MRI and cerebral perfusion SPECT, „Neuroradiology” 38, nr 3, s. 232–238. Skowrońska-Bocian E., 2006, Komentarz do Kodeksu cywilnego. Księga czwarta. Spadki, Warszawa. Skupień E., 2005, Opiniowanie w sprawach o unieważnienie testamentu lub umowy darowizny, „Prawo i Medycyna”, nr 7, s. 111–121. Skupień E., Kowanetz M, 2008, Psychiatryczno-psychologiczne opiniowanie w sprawach o unieważnienie oświadczenia woli ze szczególnym uwzględnieniem oceny swobody, Arch. Med. Sąd. Krym. nr LVIII, s. 37–42. Szymusik A, 1989, Psychiatria sądowa – testament, [w:] Psychiatria, t. 3, red. S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński, Warszawa. Widła T., 2000, Kompetencje sędziego a kompetencje biegłego psychiatry (psychologa) w postępowaniu spadkowym testamentowym, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, 9, supl. 1, nr 9, s. 27–31. Zieliński A., 2000, Teoretyczne i praktyczne aspekty dowodu z opinii psychiatrycznej w postępowaniu cywilnym, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, 9, supl. 1, nr 9, s. 19–26. Magdalena Kozłowska Zakład Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego Uniwersytet Marii Skłodowskiej-Curie w Lublinie DIAGNOZA RÓŻNICOWA PADACZKI Z INNYMI ZESPOŁAMI CHOROBOWYMI. SYMPTOMATOLOGIA TRUDNOŚCI JĘZYKOWYCH U DZIECI Z PADACZKĄ STRESZCZENIE W artykule zaprezentowano symptomatologię napadów padaczkowych u dzieci oraz problemy związane z ich kliniczną interpretacją i typologią. Odnotowano współwystępowanie padaczki z innymi chorobami i potrzebę wnikliwego jej różnicowania z objawami o innej etiologii. Opisano wpływ padaczki na rozwój kompetencji językowej i komunikacyjnej u dzieci. SŁOWA KLUCZOWE: padaczka, różnicowanie napadów padaczkowych i innych jednostek, mechanizmy zaburzeń językowych, alalia, afazja dziecięca, otępienie, zaburzenia psychiczne DIFFERENTIATE EPILEPSY FROM DIFFERENT SYMPTOMS OF A DIFFERENT ETIOLOGY. SYMPTOMATOLOGY LANGUAGE AND COMMUNICATION DISORDERS IN CHILDREN WITH EPILEPSY SUMMARY The author remind readers about the complex symptomatology of epileptic seizure in children and emphasizes the difficulties involved in interpreting these symptoms correctly. A note is made of the coexistence of epilepsy and other conditions and of the need to differentiate them carefully from symptoms of a different etiology. The epilepsy influence on lingual competence and communication development was also described. KEY WORDS: epilepsy, differentiating epilepsy from symptoms of another etiology, alalia, aphasia, dementia, psychiatric disorders WSTĘP Znaczny odsetek dzieci z padaczką to pacjenci poradni logopedycznych. Padaczka występująca w okresie rozwojowym zaburza rozwój poznawczy i komunikacyjny. Wcześnie podjęta terapia logopedyczna minimalizuje zmiany dezintegracyjne, odbudowuje deficyty i prawi- 454 MAGDALENA KOZŁOWSKA dłowo ukierunkowuje rozwój. Wszystkie procedury postępowania logopedycznego powinny uwzględniać mechanizmy mające negatywny wpływ na funkcjonowanie poznawcze i zachowania językowe dziecka. Różnorodność objawów padaczki powoduje nierzadko brak ich trafnej interpretacji przez najbliższe otoczenie dziecka i sprawia, że to logopeda bywa pierwszym diagnostą i to on kieruje na dalsze badania. Założeniem pracy jest zwrócenie uwagi na szereg objawów, które należy różnicować z padaczką, a także obraz zaburzeń językowych i komunikacyjnych, powodowanych przez tę specyficzną jednostkę. PADACZKA – JEDNOSTKA NOZOLOGICZNA CZY OBJAW CHOROBY? Padaczka jest jednym z częściej występujących problemów neurologicznych wieku rozwojowego. Analizując statystyki, można nawet wysunąć tezę, że jest to choroba dziecięca. Mimo iż może wystąpić w każdym wieku, to aż 70% przypadków zaczyna się przed ukończeniem 15. roku życia. U osób dorosłych, po 25. roku życia pierwsze napady występują u ok. 15%, natomiast po 50. roku życia u ok. 2% populacji (Dowżenko 1971). Status nozologiczny padaczki jest ciągle nierozstrzygnięty. Trwają dyskusje, czy należy uznać padaczkę za osobną jednostkę chorobą, czy może objaw choroby mózgu. Zdaniem części badaczy padaczka określa chorobę ośrodkowego układu nerwowego (Jóźwiak 2009a), inni padaczkę definiują jako „zespół objawów występujących w związku z istnieniem zmian strukturalnych i metabolicznych ośrodkowego układu nerwowego (Michałowicz, Ślenzak 1983: 223). Objawem klinicznym padaczki są niewątpliwie napady padaczkowe kojarzone potocznie z drgawkami. Często jednak choroba nie ujawnia się atakami drgawek, a zaburzenia aktywności bioelektrycznej mózgu stwierdza się na podstawie nieprawidłowego zapisu elektroencefalograficznego (EEG). Wyniki badań instrumentalnych wykazują występowanie patologicznych zmian w mózgu pod postacią nadmiernych wyładowań neuronów i nieprawidłowego rozprzestrzeniania się pobudzeń w mózgu. Obraz kliniczny padaczki dopełniają współwystępujące zaburzenia wegetatywne, somatyczne i psychiczne. KLASYFIKACJE NAPADÓW I ZESPOŁÓW PADACZKOWYCH Istnieje wiele modeli typologii i klasyfikacji padaczek. Kryteria podziału zespołów padaczkowych mogą uwzględniać ich etiologię, lokalizację ogniska padaczkorodnego w mózgu, rodzaj napadów, wiek występowania i inne. Ze względu na etiologię, padaczkę dzieli na dwie zasadnicze grupy: padaczkę samoistną (skrytopochodną), w której nie Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi... 455 da się ustalić etiologii i nie stwierdza się zmian strukturalnych w mózgu, oraz padaczkę objawową (ogniskową), w której przyczyna jest znana i związana ze strukturalnymi uszkodzeniami struktur mózgowych. Rozpoznania kliniczne coraz częściej wskazują na swoistą etiologię napadów padaczkowych, wciąż jednak w większości przypadków nie jest ona jednoznacznie określona. Ze względu na kryterium lokalizacyjne padaczki dzieli się na skroniowe, czołowe, potyliczne itp. Najczęstszym kryterium opisu zaburzeń padaczkowych jest rodzaj występujących napadów. Takie kryterium zastosowano między innymi w Międzynarodowej Klasyfikacji Napadów Padaczkowych z 1981 roku, w której napady padaczkowe podzielono na uogólnione oraz częściowe (zlokalizowane). Za częściowy uważa się napad, który powstaje w ognisku padaczkowym lub ograniczonym obszarze kory mózgowej. Napady, które od początku, symetrycznie i synchronicznie pojawiają się w obu półkulach mózgowych, nazywa się uogólnionymi. Napady częściowe, zwane dawniej ogniskowymi, przebiegają z drgawkami jednej kończyny dolnej lub górnej lub napadami obejmującymi połowę ciała. W obrębie grupy podzielić je można na częściowe proste i częściowe złożone, jako kryterium ich rozróżnienia przyjęto stan świadomości w czasie napadu. W napadach prostych świadomość jest, przynajmniej częściowo, zachowana. Napady uogólnione zawsze przebiegają z utratą kontaktu pacjenta z otoczeniem. Mogą im towarzyszyć drgawki całego ciała. Ze względu na występowanie bądź brak drgawek w obrębie napadów uogólnionych wyróżnia się drgawkowe (toniczne, kloniczne, toniczno-kloniczne, miokloniczne) i niedrgawkowe (atoniczne i napady nieświadomości)1. U jednego pacjenta mogą współwystępować różne typy napadów, a także ich niespecyficzne formy i kompilacje. 1 Napady toniczne – nagły wzrost napięcia mięśni, zatrzymanie oddechu, sinica. Napad kloniczny – symetryczne, rytmiczne skurcze mięśni kończyn i tułowia. Napady toniczno-kloniczne – faza toniczna, czyli nagły skurcz mięśni, zatrzymanie oddechu, po czym przejście w fazę kloniczną – gwałtowne skurcze kończyn i tułowia. Napady miokloniczne – synchroniczne lekkie skurcze mięśni twarzy, szyi, obręczy barkowej. Napady atoniczne – nagła utrata napięcia w określonych grupach mięśni. Napady nieświadomości – kilkusekundowa utrata kontaktu z otoczeniem. 456 MAGDALENA KOZŁOWSKA MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA NAPADÓW PADACZKOWYCH I. Napady częściowe (o początku ogniskowym) A. Napady częściowe proste (z zachowaną świadomością) 1. z objawami ruchowymi 2. z objawami somatyczno-sensorycznymi lub zmysłowymi 3. z objawami autonomicznymi 4. z objawami psychicznymi B. Napady częściowe złożone (z zaburzeniami świadomości) 1. rozpoczynające się jako napad częściowy prosty a. bez automatyzmów b. z automatyzmami 2. z zaburzeniem świadomości od początku napadu a. bez automatyzmów b. z automatyzmami C. Napady częściowe rozwijające się uogólnione II. Napady uogólnione (drgawkowe lub nie) A. 1. napady nieświadomości 2. nietypowe napady nieświadomości B. Napady miokloniczne C. Napady kloniczne D. Napady toniczne E. Napady toniczno-kloniczne F. Napady atoniczne III. Niesklasyfikowane napady padaczkowe (za: Jędrzejczak 2008: 41). Objawy padaczki mogą przybierać różne formy. Z doświadczeń w diagnozie i terapii logopedycznej dzieci z padaczką wynika, że niektóre objawy są mylnie interpretowane przez rodziców, nauczycieli, a nawet lekarzy pierwszego kontaktu, co powoduje, że diagnoza padaczki stawiana jest dopiero po kilku latach występowania specyficznych objawów. Późne rozpoznawanie choroby odbija się niekorzystnie na rozwoju dziecka. Padaczka jako choroba postępująca i przewlekła powoduje zahamowanie, a często regres sprawności językowych i komunikacyjnych dziecka, hamuje, a często ogranicza rozwój sprawności językowych i komunikacyjnych w ontogenezie mowy. Stąd wiek dziecka, w którym wystąpiły pierwsze napady, ma istotne znaczenie w praktyce logopedycznej. Diagnoza, programowanie i prowadzenie terapii wymagają swoistych procedur postępowania w zależności od tego, czy padaczka wystąpiła w okresie prelingwalnym – przed opanowaniem mowy, w okresie perilingwalnym – w trakcie nabywania struktur językowych, czy w okresie postlingwalnym – gdy rozwój językowy został zakończony. Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi... 457 DIAGNOZA RÓŻNICOWA PADACZKI Z INNYMI ZESPOŁAMI CHOROBOWYMI Napady toniczno-kloniczne a napady rzekomopadaczkowe (rzekomohisteryczne). Najbardziej typowe i zgodne z powszechną opinią objawy padaczki to upadek i drgawki. Taki może być obraz napadu toniczno-klonicznego (tzw. dużego lub grand mal). Napad składa się z fazy tonicznej i następującej po niej fazy klonicznej. Rozpoczyna się nagłą utratą przytomności, upadkiem, następnie gwałtownym napięciem mięśni całego ciała. Napięcie wiąże się z zatrzymaniem oddechu, dlatego na twarzy chorego często występuje sinica lub bladość. Po kilkunastu sekundach napad przechodzi w fazę kloniczną, czyli drgawek obejmujących całe ciało. W czasie napadu chory może bezwiednie oddać mocz, przygryźć język lub uderzać głową o podłoże. Przez krótki czas po napadzie pozostaje nieprzytomny, a następnie jest najczęściej senny. Każdy obserwator uzna tego typu objawy za napad padaczkowy i najczęściej wie, jak się w tej sytuacji zachować (choć wciąż pokutuje pogląd, że choremu w czasie napadu należy włożyć w usta łyżeczkę lub inny przedmiot, by nie przygryzł języka –nie należy tego robić!)2. Psychogenne napady rzekomopadaczkowe przypominają obraz napadów padaczkowych, ale nie towarzyszą im napadowe wyładowania czynności bioelektrycznej mózgu. Różnicowanie tych jednostek jest dużym problemem diagnostycznym na oddziałach neurologicznych. Napady rzekomopadaczkowe często wyglądają tak, jak napad toniczno-kloniczny lub inny drgawkowy. Mają jednak zupełnie inne podłoże, często psychologiczne i przynajmniej część z nich jest przez pacjentów symulowana. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 wymieniane są wśród zaburzeń dysocjacyjnych, a w DSM-IV wśród zaburzeń psychosomatycznych3. Do czynników etiologicznych warunkujących ich występowanie zalicza się traumatyczne zdarzenia, wykorzystywanie i molestowanie, zaniedbania środowiska rodzinnego, a także podatność dziecka na stres, depresję i lęk, co zwykle związane jest z niewykształcoChorego należy ułożyć na boku, w tzw. pozycji bezpiecznej, odsunąć ostre i twarde przedmioty, zdjąć okulary, położyć pod głowę coś miękkiego, ale nie przytrzymywać na siłę pacjenta, gdyż można zrobić krzywdę sobie lub jemu. Z ust trzeba usunąć ciała obce (np. protezy zębowe, gumę do żucia) i niczego do nich nie wkładać – leki i woda mogą powodować zakrztuszenie lub zadławienie się, a twarde przedmioty prowadzą do uszkodzeń języka, wybicia zębów i obrażeń wewnątrz jamy ustnej. Jeżeli napad po 2 minutach nie mija, a chory nie odzyskuje przytomności, należy wezwać pogotowie ratunkowe. 3 Por. Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób ICD-10, Genewa 1992; Diagnostyczna i statystyczna klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM- IV, Waszyngton 1994. 2 458 MAGDALENA KOZŁOWSKA nymi strategiami radzenia sobie z niepowodzeniami szkolnymi. Istotną zmienną jest także płeć – objawy rzekomopadaczkowe występują znacznie częściej u dziewczynek niż u chłopców. Istotny, a zarazem utrudniający leczenie jest fakt, że napady padaczkowe i rzekomopadaczkowe mogą współwystępować. Diagnoza różnicowa na podstawie badania EEG nie zawsze jest wystarczająca, zapis aktywności bioelektrycznej mózgu w przypadkach padaczki, zwłaszcza w okresie międzynapadowym, nie zawsze jest zmieniony. Diagnozę różnicową przeprowadza się najczęściej na podstawie wywiadu z pacjentem lub jego rodziną, a także bezpośredniej obserwacji napadu lub nagrania video z jego przebiegu, zarejestrowanego chociażby telefonem komórkowym. Często tylko na tej podstawie udaje się zakwestionować występowanie padaczki. W czasie napadu padaczkowego chory ma często otwarte oczy, gałki oczne zwrócone w bok i zniesiony odruch źreniczny na światło, w napadach rzekomopadaczkowych oczy pacjenta bardzo często są zamknięte, wręcz zaciśnięte z zachowanym odruchem źrenicznym na światło. Przyjmuje się (za: Jóźwiak 2009a), że psychogenne napady padaczkowe stanowią 10–20% wszystkich padaczek, które nie poddają się leczeniu, mimo stosowania wielu strategii terapii farmakologicznej. W takim przypadku zalecana jest terapia psychiatryczno-psychologiczna. Jednak podobieństwo objawów w tych dwu jednostkach chorobowych powoduje często stawianie błędnych rozpoznań. Należy mieć na względzie, że długotrwale stosowane leczenie przeciwpadaczkowe w chorobach o podłożu psychicznym, pomijając fakt, że nie jest skuteczne, ma działanie neurotoksyczne. Napady atoniczne a omdlenia. Omdlenia, czyli krótkotrwała utrata przytomności wskutek niedotlenienia lub niedokrwienia mózgu, są wręcz powszechne, zwłaszcza w okresie rozwojowym. Omdlenie lub wrażenie, że za moment do niego dojdzie, zdarzyły się zapewne większości. Utrata przytomności nie musi, ale może świadczyć o występowaniu innego schorzenia. Omdlenia mogą być spowodowane długim staniem w bezruchu, szybkim wstaniem z pozycji leżącej, dużym stresem, widokiem krwi czy zapiętym ciasno kołnierzykiem. Mogą również świadczyć o migrenie, miażdżycy, udarze mózgu, zatorze płucnym, zawale serca. Nie należy ich zatem bagatelizować. Przyczyny można ułożyć na skali od lekkich do poważnych, zagrażających życiu. Napad padaczkowy może przypominać omdlenie. Postać atoniczna napadów to nagła utrata napięcia mięśniowego ciała – pacjent wówczas Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi... 459 upada bezwładnie. Podobnie jak w omdleniach, osuwa się, tracąc przytomność, po czym odzyskuje świadomość, jest splątany lub kontynuuje podjętą czynność. Upadek w padaczce może być specyficzny, często bowiem chory jest „rzucony” na twarz lub na plecy, doznając ciężkich obrażeń. Postać napadów atonicznych obejmująca tylko niektóre grupy mięśni, np. rąk czy głowy; może polegać na nagłym upuszczeniu trzymanej w ręku szklanki lub gwałtownym opadnięciu głowy – są to objawy niespecyficzne, rzadko prawidłowo interpretowane przez rodziców czy nauczycieli. Nagłe zwiotczenie kończyn i upadek występujące w napadzie katapleksji czy niekontrolowane zasypianie w przypadkach narkolepsji – to również objawy mogące przypominać napad atoniczny i wymagające diagnozy różnicowej. Napady miokloniczne a tiki. Postać miokloniczna napadów padaczkowych to szybkie, synchroniczne lekkie skurcze obejmujące kończyny i twarz lub ich części, np. kącik warg, połowę twarzy lub palce jednej ręki. Świadomość w czasie napadu zwykle jest zachowana. Szybkie zaciskanie i prostowanie przez dziecko palców jednej czy obydwu rąk, mruganie powiekami, pojawiający się na twarzy grymas, bywają niekiedy przez lekarzy mylnie diagnozowane jako tiki, a nie napad padaczkowy. Diagnozy różnicowej często dokonać można tylko w oparciu o wyniki badań EEG. Warto zwrócić uwagę na tę postać napadów, gdyż padaczka miokloniczna, chociaż zaliczana do łagodnych, jest najczęściej występującą postacią padaczki młodzieńczej. Napady nieświadomości a „lenistwo”. Częstym problemem, szczególnie wśród uczniów szkół podstawowych i gimnazjów, są napady nieświadomości (absence) – wciąż zbyt późno diagnozowane przez najbliższe otoczenie dziecka. Do zespołów padaczkowych przebiegających z napadami typu absence należy zespół Friedmana, tzw. piknolepsja. W takich napadach chory przerywa nagle wykonywaną czynność, utrzymuje wzrok na jednym punkcie, sprawia wrażenie zamyślonego, „wyłączonego”, nie reaguje na polecenia, po chwili kontynuuje przerwaną czynność. Napady występować mogą po kilkanaście lub nawet kilkadziesiąt razy dziennie, a dziecko często nie zdaje sobie z nich sprawy. Niezdiagnozowane napady nieświadomości powodują wiele konsekwencji, chociażby znaczne pogorszenie wyników w nauce, a także konflikty z rodzicami. Jako przykład posłużyć może przypadek 14-letniej pacjentki, której matka doprowadzona do wściekłości uderzyła córkę, gdy ta wynosiła śmieci, co kilka sekund przerywając czynność i zastygając w bezruchu, a w końcu upuszczając worek. Objawy tego typu są 460 MAGDALENA KOZŁOWSKA przez rodziców lub nauczycieli wciąż częściej traktowane jako objaw lenistwa, senności, apatii, nieposłuszeństwa, a nie padaczki. Tymczasem niezdiagnozowane, utrzymujące się latami napady prowadzą u dzieci i młodzieży do znacznego obniżenia ich możliwości intelektualnych. Brak spektakularnych objawów, o ile nie dołączą napady duże, toniczno-kloniczne, nie zaprzecza temu, że choroba powoduje u dziecka utratę lub ograniczenia świadomości i stan taki może się utrzymywać nawet przez kilka godzin, a według niektórych autorów – przez kilka dni (Michałowicz, Ślenzak 1983: 235). Napady częściowe a zaburzenia psychiczne. Poza napadami uogólnionymi, obejmującymi cały mózg, w klasyfikacji napadów wyróżnić można także napady częściowe o objawach prostych lub złożonych. Napady częściowe proste przebiegają bez utraty świadomości, ale z objawami, np. wegetatywnymi, ruchowymi, zmysłowymi lub psychicznymi. Napady o ognisku w okolicy ruchowej kory mózgu mogą powodować występowanie objawów ruchowych, takich jak uniesienie kończyn, ruchy policzka itp., natomiast jeśli są zlokalizowane w ośrodku mowy, mogą powodować pojawienie się nagłych i przejściowych zaburzeń quasi-afatycznych i niedowładu prawostronnego. Napady częściowe o objawach złożonych przebiegają zwykle z utratą świadomości i zaburzeniami o typie omamów i złudzeń. Pacjentowi wydaje się na przykład, że wszystkie osoby, przedmioty i sytuacje wokół są mu obce (jamais vu, jamais vecu)4, bądź przeciwnie – ma wrażenie, że sytuację, która jest dla niego nowa, już przeżył (deja vu, deja vecu)5. Pacjent może widzieć postacie, słyszeć głosy lub czuć bardzo nieprzyjemny zapach. Ponadto, w momencie napadu może być rozdrażniony i agresywny. Napady częściowe mogą dodatkowo przebiegać z różnego typu automatyzmami, np. cmokaniem, mlaskaniem, żuciem, oblizywaniem warg czy rozpinaniem i zdejmowaniem ubrania (Michałowicz, Ślenzak 1983: 234). Tak zmienione zachowanie pacjenta w czasie napadu może sugerować diagnozowanie w kierunku zaburzeń psychicznych, a nie napadów padaczkowych. Po ustaniu napadu zaburzenia ustępują, a pacjent nie pamięta, co się z nim działo. Zaburzenia psychiczne u dzieci z padaczką Aniela Popielarska (2000: 302–306) dzieli na napadowe zaburzenia psychiczne i przewlekłe zaburzenia psychiczne. Zaburzenia napadowe są związane z umiejscowieniem ogniska padaczkowego najczęściej w płacie skroniowym, choć tak4 5 jamais vu – fr. ‘nigdy niewidziane’; jamais vécu – fr. ‘nigdy nieprzeżywane’. déjà vu – fr, ‘już widziane’; déjà vécu – fr. ‘już przeżyte’. Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi... 461 że poza nim, ale z projekcją wyładowań do płata skroniowego mającego połączenia z układem limbicznym. Wielość połączeń decyduje o różnorodności objawów, wśród których wyróżnić można zaburzenia postrzegania, trudności intelektualne, problemy afektywne i emocjonalne, zakłócenia poczucia czasu i objawy psychoruchowe (Popielarska A., Popielarska M., 2000). Wraz z unormowaniem czynności bioelektrycznej objawy te ustępują. Przewlekłe zaburzenia psychiczne również stanowią istotny problem kliniczny – u 77% dzieci z padaczką występują problemy emocjonalno-motywacyjne i zaburzenia behawioralne (Kościelska 1976: 123), przez co dzieci z padaczką są często pacjentami klinik psychiatrycznych. Utrzymująca się patologiczna aktywność bioelektryczna mózgu oraz stosowane leczenie farmakologiczne mogą powodować zakłócenia w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego, a przez to wpływać na stopniowe pogarszanie się funkcjonowania dziecka, prowadząc wręcz do neurodegeneracji. Napady padaczkowe a niepadaczkowe stany napadowe. Różnicowanie padaczki od innych stanów napadowych stanowi istotny problem kliniczny. Nie każdy bowiem napad, mimo iż przypomina lub nawet „wygląda jak padaczka”, jest padaczką. Drgawki u dzieci są objawem wielu chorób. Napady, niebędące padaczką, określa się mianem „stanów napadowych” lub po prostu drgawek [Michałowicz (red.) 2001: 147]. U małych dzieci, u których próg wrażliwości drgawkowej jeszcze nierozwiniętego układu nerwowego jest bardzo niski, drgawki niemające podłoża padaczkowego, mogą być prowokowane różnymi czynnikami, które jeśli się nie wystąpią powtórnie, to nie powtórzy się napad. Stanem takim są drgawki gorączkowe, powiązane najczęściej z ostrą infekcją wirusową i temperaturą ciała powyżej 38,5°C [Michałowicz (red.) 2001: 147]. Drgawki gorączkowe mogą być jednak objawem klinicznym innych chorób. U dzieci często są to choroby zakaźne (odra, czerwonka), zatrucia, schorzenia alergiczne czy metaboliczne (hipoglikemia, hipokalcemia, niedobór witaminy B6, hipernatremia, genetyczne zaburzenia aminokwasów, np. fenyloketonuria, hipomagnezmia, mocznica rzekoma) [Michałowicz (red.) 2001: 69–81]. W okresie przedszkolnym, a nawet wcześniej, pojawić się mogą napady afektywnego bezdechu. Nazywane są napadami „zanoszenia się”. Są one wyrazem złości, bólu, strachu i wynikać z sytuacji, gdy życzenie dziecka nie zostało spełnione lub opanował je lęk, np. przed wizytą u lekarza. W wyniku działania nieprzyjemnego bodźca dochodzi do zatrzy- 462 MAGDALENA KOZŁOWSKA mania oddechu, co może prowadzić nawet do omdlenia. Postać napadu przypomina padaczkowy napad toniczny. Pojawia się sinica lub bladość twarzy, wzrasta napięcie mięśni całego ciała, a nawet mogą wystąpić delikatne skurcze (mioklonie). Napady afektywnego bezdechu występują u dzieci nadwrażliwych, wychowywanych w labilnym emocjonalnie środowisku, których rodzice nie stwarzają poczucia bezpieczeństwa [Michałowicz (red.) 2001: 248]. Do najczęstszych dolegliwości wieku rozwojowego należą lęki nocne, moczenie mimowolne, bóle głowy czy nawracające bóle brzucha (Ignatowiczowa 2001: 248–255). Występujące napadowo u dzieci lęki nocne, objawiające się krzykiem i płaczem, mogą być również objawami napadu padaczkowego, które w niektórych zespołach, występują zwykle w nocy. Moczenie mimowolne, które jest częstą dolegliwością wieku rozwojowego o wieloczynnikowej etiopatogenezie, bywa również objawem napadu. Silny ból głowy może okazać się bólem migrenowym, ale także objawem aury w napadzie padaczkowym. Podobnie trudna jest kwestia różnicowania bólów brzucha, które mogą mieć zarówno podłoże psychogenne, jak też być objawem tzw. padaczki brzusznej. Napady mają różne formy, wbrew obiegowym opiniom, nie zawsze wiążą się z drgawkami. Stopień nasilenia napadów, ich przebieg oraz czas trwania są podstawą do planowania farmakoterapii, są też istotnym czynnikiem prognostycznym. Wyróżnia się kilkanaście typów napadów, a obok napadów sklasyfikowanych, wiele postaci napadów nietypowych, będących często ich kompilacją bądź zmodyfikowaną formą. Bywa również, że pewne napady przechodzą w inne lub ich objawy nakładają się na siebie, zamazując obraz kliniczny i utrudniając rozpoznanie. OBRAZ ZABURZEŃ JĘZYKOWYCH I KOMUNIKACYJNYCH W PADACZCE O ile niedosłuch, upośledzenie umysłowe czy autyzm są powszechnie wiązane z występowaniem zaburzeń o charakterze językowym, o tyle wciąż nie łączy się padaczki u dzieci z zaburzeniami językowymi. Tymczasem w omawianej grupie są one powszechne. Stan sprawności językowych dzieci w różnych okresach wieku rozwojowego nie jest porównywalny – padaczka rozpoczynająca się w poszczególnych etapach nabywania mowy powoduje różne konsekwencje dla językowego funkcjonowania dziecka. Obraz zaburzeń językowych w padaczce zależy w głównej mierze od czynników biologicznych, farmakologicznych i środowiskowych. Czynniki biologiczne związane z chorobą to wiek dziecka, w którym wystą- Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi... 463 pił pierwszy napad, rodzaj napadu, jego rozległość czy umiejscowienie ogniska padaczkorodnego. Drugą grupę czynników stanowią czynniki farmakologiczne, związane z leczeniem przeciwpadaczkowym. Leki mają bezspornie korzystny wpływ na funkcjonowanie dziecka, eliminują bowiem lub w znacznym stopniu ograniczają napady, a według niektórych badań, ilość przebytych napadów koreluje ze stopniem deterioracji funkcji intelektualnych. Leki przeciwpadaczkowe mogą mieć jednak charakter neurotoksyczny, wyciszając – co prawda – aktywność ogniska padaczkowego, oddziałują na funkcje całego układu nerwowego i zmieniają dynamikę rozwoju dziecka. Niekorzystne dla poznawczego i językowego funkcjonowania dziecka są także interakcje leków w politerapii. Trzecią grupą czynników zaburzających rozwój dzieci z padaczką są niekorzystnie zmienione z powodu choroby warunki środowiskowe, w jakich się wychowują. Odrzucająca lub nadmiernie opiekuńcza postawa rodziców i najbliższego otoczenia, napiętnowanie dziecka w szkole i niemożność pełnego uczestnictwa w grupie rówieśniczej zakłócają prawidłowy rozwój społeczno-emocjonalny, psychiczny i fizyczny dziecka. Stąd zaburzenia językowe wśród dzieci z padaczką w wieku szkolnym, według typologii zaburzeń mowy Stanisława Grabiasa (2001: 34–41), mają zróżnicowany charakter i mieszczą się zarówno w grupie deficytów związanych z niewykształconą kompetencja językową, jak też w kategorii zaburzeń realizacyjnych, a w wielu wypadkach mogą być rozpoznawane jako rozpad nabytych wcześniej kompetencji językowej i komunikacyjnej. Kryterium różnicującym w diagnozowaniu zaburzeń językowych u dzieci z uszkodzeniami neurologicznymi jest czynnik temporalny, uwzględniający stopień specjalizacji strukturalno-czynnościowej mózgu w czasie jego uszkodzenia (Panasiuk 2008: 72). Z tego punktu widzenia istotny wydaje się podział padaczek uwzględniający wiek dziecka w momencie wystąpienia napadów. Padaczka wczesnodziecięca, występująca w pierwszych latach życia, w okresie prelingwalnym, może prowadzić do opóźnienia w nabywaniu kompetencji językowej lub nawet do niemożności jej opanowania. Mowa u dziecka nie rozwija się w ogóle bądź rozwija się wolniej. Za Jolantą Panasiuk przyjmuję, że w sytuacji, gdy nie ma organicznych przyczyn trudności, zaburzenia należy diagnozować jako ala l i ę p r o l o n g a t ę, a u dzieci, u których napady doprowadziły do organicznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego rozpoznaje się a l a l i ę p e r c e p c y j n ą, e k s p r e s y j n ą bądź p e r c e p c y j n o - e k s p r e s y j n ą (Panasiuk 2008: 72). 464 MAGDALENA KOZŁOWSKA We wczesnym okresie rozwojowym wysoce problematyczne lub nawet niemożliwe do ustalenia może stać się orzekanie o tym, czy opóźnienie rozwoju umysłowego dziecka jest przyczyną, skutkiem czy jednostką patologii, która współwystępuje z padaczką. Trwałe zaburzenia aktywności bioelektrycznej mogą prowadzić do organicznych uszkodzeń mózgu, a padaczka pojawiająca się w pierwszym roku życia dziecka może skutkować diagnozą u p o ś l e d z e n i a u m y s ł o w e g o. Subiektywna ocena rodziców uzyskana w toku zbierania danych z wywiadu, świadcząca o prawidłowym rozwoju dziecka na przykład do 2. roku życia, nie jest tu kryterium wystarczającym. Bardzo trudno w tej sytuacji przeprowadzić diagnozę różnicową i stwierdzić, że uszkodzenia są skutkiem padaczki, często bowiem padaczka współwystępuje z oligofrenią. Oceniając rozwój intelektualny dziecka z padaczką, należy postępować bardzo ostrożnie, ponieważ na obraz zaburzeń wpływ może mieć aktualny stan funkcjonowania mózgu, zakłócony procesem chorobowym, a także stosowane leki. U dzieci z padaczką, której początek wystąpił w okresie perilingwalnym, kompetencja językowa może nie rozwinąć się w pełni, co spowoduje wystąpienie n i e d o k s z t a ł c e n i a m o w y o t y p i e a f a z j i. Niedostatecznie rozwinięte sprawności percepcyjne, w zakresie chociażby słuchu fonemowego, powodują wady wymowy, a także trudności w opanowaniu umiejętności szkolnych, przede wszystkim problemy z czytaniem i pisaniem. Wybiórcze, spowodowane padaczką lub jej skutkami, zakłócenia w rozwoju funkcji analizatorów: słuchowego, wzrokowego i kinestetycznego, mają odzwierciedlenie w uzyskiwanych przez dzieci wynikach szkolnych. Im wcześniej deficyt w obrębie poszczególnych funkcji poznawczych analizatorów zostanie rozpoznany, tym większa szansa na szybkie jego wyrównanie w toku zajęć terapeutyczno-rewalidacyjnych. Jak wynika z badań Kościelskiej, u większości dzieci z padaczką zakłócenia dotyczą rozwoju funkcji analizatora słuchowego w 60%, a także wzrokowego – w 49% (Kościelska 1976: 119). Najbardziej typowym przykładem tego typu zaburzeń jest niedokształcenie mowy o typie afazji związane z zespołem Landau-Kleffnera. Pierwszym objawem zmian zapisu EEG w tym zespole są nie napady, ale zaburzenia językowe. W większości przypadków jest to afazja percepcyjna z zaburzeniami rozumienia mowy. Dzieci bywają mylnie diagnozowane jako niesłyszące lub autystyczne. Po jakimś czasie lub nagle dołączają wtórne zaburzenia tworzenia wypowiedzi. Rokowania w tym zespole są niepewne, trudności językowe mogą utrzymywać się jeszcze długo po ustąpieniu napadów (Michałowicz (red.) 2001: 110–111). Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi... 465 Inne są konsekwencje padaczki, która wystąpiła u dzieci w okresie postlingwalnym. Przewlekłe działanie czynników patologicznych może prowadzić do zatrzymania rozwoju poznawczego, a czasem nawet utraty umiejętności wcześniej przez dziecko opanowanych. W tego typu sytuacjach, dowodząc regresu w czynnościach językowych u dzieci, które język wcześniej opanowały, należy diagnozować a f a z j ę d z i e c i ę c ą (Panasiuk 2008: 72). Zaburzenia językowe (quasi-afatyczne) u dzieci z padaczką mogą przyjmować różne formy. Wystąpić mogą jako przemijające zaburzenia mowy z niedowładem połowiczym, co świadczy o występowaniu napadów częściowych, w których ognisko padaczkowe zlokalizowane jest w ośrodkach mowy. Zaburzenia takie mogą wystąpić nagle i wycofać się wraz z końcem napadu padaczkowego. W innych przypadkach mogą mieć nagły lub powoli narastający początek, przyjmować specyficzny dla afazji obraz zaburzeń percepcyjnych, ekspresyjnych lub percepcyjno-ekspresyjnych o względnie trwałym charakterze, niezależnym od dynamiki napadów padaczkowych. Jeszcze w innych przypadkach zaburzenia kompetencji i sprawności językowej mogą w miarę trwania choroby stopniowo pogłębiać się równolegle z deterioracją innych czynności poznawczych, doprowadzając do utraty umiejętności i wiedzy wcześniej przez dziecko nabytych. Odzyskiwanie utraconych funkcji może być procesem powolnym, ale dzięki dużej plastyczności mózgu dziecka możliwa jest reorganizacja i przejęcie funkcji uszkodzonych ośrodków przez inne. Opisane i diagnozowane u dzieci są również zespoły padaczkowe bezpośrednio związane z postępującym o t ę p i e n i e m. Są to: zespół Unverrichta-Lundborga, Lafory czy zespół postępującej padaczki mioklonicznej północnoeuropejskiej. „Są to padaczki z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami metabolicznymi, prowadzące do pogarszania stanu neurologicznego pacjentów” [Michałowicz (red.) 2001: 117–118]. Otępienie wieku rozwojowego (dementi infantylis) diagnozowane jest również u dzieci, które do czasu wystąpienia padaczki rozwijały się normalnie, uczęszczały do szkół publicznych i miały sukcesy szkolne, ale wraz z pogorszeniem ich stanu neurologicznego w przebiegu ciężkich i lekoopornych objawów padaczki, utraciły umiejętności i wiedzę, stając się coraz mniej samodzielne i coraz bardziej apatyczne. Dowodząc ponadto znacznych zaburzeń pamięci i innych procesów poznawczych, dokonanych w oparciu o diagnozę neuropsychologiczną, można wnioskować o toczącym się procesie neurodegeneracyjnym, który również może prowadzić do otępienia. Jednak rokowania i w tych przypadkach mogą być optymistyczne, jeśli tylko proces chorobowy zostanie zatrzymany. 466 MAGDALENA KOZŁOWSKA W literaturze polskiej i światowej opisuje się przypadki tzw. otępienia odwracalnego, które jest uwarunkowane aktywnością mechanizmów kompensacyjnych i dynamiką procesów neuroplastyczności w młodym mózgu. U dzieci z padaczką występować mogą także zaburzenia językowe związane z rozpadem kompetencji komunikacyjnej o podłożu psychicznym. A. Popielarska z a b u r z e n i a p s y c h i c z n e w omawianej grupie dzieli na zaburzenia okresowe związane z napadami (np. omamy, halucynacje w padaczkach odruchowych), jak również zaburzenia stałe, gdzie padaczka prowadzi do trwałych zmian zachowania i osobowości (Popielarska 2000: 302–306). Wręcz powszechne w omawianej grupie pacjentów są zaburzenia neurodynamiczne, ograniczenie zdolności do kontroli reakcji emocjonalnych, zaburzenie tempa działania czy nieadekwatne reakcje emocjonalne. Według Kościelskiej, trwałe zaburzenia zachowania, uwarunkowane patologicznie zmienioną neurodynamiką, występują u 90% z 80 badanych dzieci (Kościelska 1976: 123). Na poziomie językowym, jest to najczęściej niespójność gramatyczna lub semantyczna wypowiedzi dialogowych, a także narracji. U dzieci z padaczką mogą też wystąpić dodatkowe zaburzenia realizacji wypowiedzi o typie d y s g l o s j i, w związku z nieprawidłową budową lub funkcjonowaniem aparatu artykulacyjnego, j ą k a n i a i d y z a r t r i i, częściej niż w populacji ogólnej. Zaburzenia oddechowo-fonacyjno-artykulacyjne mogą być spowodowane uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających aparat mówienia, a czasem są wyrazem nadmiernych wyładowań neuronów i występują okresowo. Niektóre z napadów padaczkowych przebiegają z objawami zaburzeń płynności mówienia. Występują one okresowo, w czasie napadu, a także w okresie okołonapadowym – poprzedzają napad i/lub utrzymują się jakiś czas po napadzie. U pacjentów z padaczką wywołaną zmianami strukturalnymi w mózgu lub zaburzeniami jego aktywności bioelektrycznej wywołanymi padaczką idiomatyczną mogą też wystąpić w związku z przewlekłą chorobą urazy natury psychicznej, które doprowadzają do j ą k a n i a n a b y t e g o. Padaczka i jej leczenie zaburzają pracę mózgu, a co za tym idzie, ograniczają możliwości poznawcze człowieka. Ma to szczególne znaczenie w okresie rozwojowym, kiedy poszczególne funkcje rozwijają się i doskonalą. Odpowiednio zaprogramowana i wcześnie podjęta terapia umożliwia wyrównanie rozpoznanych deficytów, odzyskanie utraconych funkcji, a przez to zapewnienie dzieciom z padaczką pełnego uczestnictwa w życiu społecznym. Diagnoza różnicowa padaczki z innymi zespołami chorobowymi... 467 Bibliografia Dowżenko A., 1971, Padaczka, Warszawa. Ignatowiczowa Ł., 2001, Problemy psychiatryczne związane z padaczką u dzieci, [w:] Padaczka i inne stany napadowe u dzieci, red. Michałowicz R., Warszawa, s. 225–256. Jędrzejczak J., 2005, Jak unikać błędów w diagnostyce padaczek, „Przewodnik Lekarski”, nr 9, s. 36–40. Jędrzejczak J., 2008, Klasyfikacja padaczek i napadów padaczkowych, „Polski Przegląd Neurologiczny”, t. 4, supl. A, s. 40–41. Jóźwiak S., 2009a, Dziecko z padaczką w szkole i przedszkolu. Informacje dla pedagogów i opiekunów, Warszawa. Jóźwiak S. (red.) 2009b, Padaczka. Aspekty behawioralne w teorii i praktyce, Lublin. Grabias S., 2001, Perspektywy opisu zaburzeń mowy, [w:] Zaburzenia mowy. Mowa, teoria, praktyka, red. S. Grabias, t. 1, Lublin, s. 22–43. Kościelska M., 1976, Psychologiczne problemy w padaczce u dzieci, Warszawa. Majkowski J., 1986, Padaczka. Diagnostyka. Leczenie. Zapobieganie, Warszawa. Michałowicz R., Ślenzak J., 1983, Choroby układu nerwowego dzieci i młodzieży, Warszawa. Michałowicz R. (red.), 2001, Padaczka i inne stany napadowe u dzieci, Warszawa. Panasiuk J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku alalii i niedokształcenia mowy o typie afazji, „Logopedia”, t. 37, Lublin, s. 69–88. Popielarska A., Popielarska M. (red.), 2000, Psychiatria wieku rozwojowego, Warszawa. Małgorzata Krajewska 5. Wojskowy Szpital Kliniczny w Krakowie Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym OGRANICZENIA I MOŻLIWOŚCI JĘZYKOWE OSÓB Z DEMENCJĄ A OSÓB STARZEJĄCYCH SIĘ FIZJOLOGICZNIE – ANALIZA PORÓWNAWCZA STRESZCZENIE Autorka podejmuje problematykę różnicowania zaburzeń mowy przebiegających w fizjologicznym procesie starzenia oraz w demencji. Szczególny nacisk kładzie na konieczność uwzględnienia kryterium przyczynowego i lokalizacyjnego dla charakterystyki ograniczeń językowo-poznawczych w ramach patologii otępiennej. Podkreśla rolę logopedy w ocenie sprawności językowych i sposobie programowania terapii, a także możliwości wcześniejszego wykrywania zmian o podłożu dementywnym. SŁOWA KLUCZOWE: starzenie fizjologiczne, inwolucja, demencja, łagodne zaburzenia poznawcze, diagnostyka różnicowa LANGUAGE LIMITATIONS AND CAPABILITIES OF PEOPLE WITH DEMENTIA COMPARED TO NORMAL PHYSIOLOGICAL AGING PROCESS – COMPARATIVE ANALYSIS SUMMARY The author discusses the problem of differentiating between speech disorders during physiological aging process and dementia. She emphasizes the need of taking causes and criteria of brain damage localization for describing characteristics of language-cognitive limitations in dementia. She also emphasizes the role of speech therapist in diagnosis of language distortions, preparing proper therapy and the possibility in earlier diagnosis of dementia based changes. KEY WORDS: physiological aging, involution, dementia, mild cognitive impairment, differential diagnose WSTĘP Starzenie się jest naturalnym procesem, który w sposób znaczący wpływa na funkcjonowanie człowieka, ograniczając jego możliwości językowe i poznawcze. W ramach współczesnych teorii na temat tego 470 MAŁGORZATA KRAJEWSKA zagadnienia przyjmuje się hipotezę, zgodnie z którą wyodrębnia się tak fizjologiczne, jak i patologiczne procesy starzenia się – zarówno w stosunku do czynności psychicznych, jak i funkcji mózgu. W ujęciu pierwszym, właściwym dla psychologii rozwoju człowieka, podkreśla się, że proces starzenia jest jednym z cyklów rozwojowych, w ramach których zachodzą trwałe przekształcenia strukturalne i funkcjonalne, a określone właściwości wieku senioralnego (od 65. roku życia) są adekwatne do celów i zadań życiowych tego cyklu. Ujęcie drugie, charakterystyczne dla modelu medycznego, podkreśla natomiast negatywne konsekwencje procesu starzenia, wskazując na to, że można go traktować jako zmiany chorobowe same w sobie (Herzyk 2005: 259). Jeśli chodzi o problematykę zaburzeń mowy, należy dokonać wyraźnego rozróżnienia obrazu ograniczeń i możliwości językowych prezentowanych przez osoby starzejące się w sposób naturalny, bez obciążeń neurologicznych, od osób chorych na demencję. Do tej pory problematyka różnicowania zmian językowych w ramach opozycji starzenie się fizjologiczne–demencja była jedynie w niewielkim stopniu zarysowywana w literaturze przedmiotu. Temat ten jest nie tyle trudny – ze względu na silnie zindywidualizowany przebieg tychże zmian językowych u różnych osób (ich doświadczenia, możliwości kompensacyjne itp.) i problem z ich jednoznacznym klasyfikowaniem, ale równocześnie nie motywuje do pracy ze względu na brak zadowalających efektów terapii. Zachodzące w mózgu zmiany, czy to u osób z demencją, czy starzejących się w sposób niepatologiczny, mają bowiem przebieg nieodwracalny i przyczyniają się do głębokiego spustoszenia sprawności językowych. Niniejszy artykuł ma na celu zróżnicowanie przebiegu zmian zachodzących w ramach kompetencji językowej u osób starzejących się fizjologicznie oraz patologicznie, a także przekazanie wskazówek co do możliwości wcześniejszego wykrywania zmian chorobowych. ZABURZENIA KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ U OSÓB STARZEJĄCYCH SIĘ FIZJOLOGICZNIE Każdy starzejący się człowiek wkracza w fazę inwolucji nie tylko psychicznej, ale i fizycznej. Zmiany biologiczne, które zachodzą w okresie starzenia, mają charakter wielokierunkowy i zróżnicowany. Pełniący funkcję spajającą organizm i zachowanie człowieka układ nerwowy odgrywa znamienną rolę w procesie starzenia. W miarę starzenia się człowieka liczba komórek mózgu zmniejsza się wskutek ich zamierania, a metabolizm pozostałych i ich wydolność maleją w sposób znaczący. Zmiany, a więc przede wszystkim redukcja komórek nerwowych w mia- Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją... 471 rę starzenia się, są zmianami fizjogennymi, naturalnymi, w przeciwieństwie do zmian mózgowych zachodzących w otępieniu. Niejednokrotnie zdarza się jednak, że naturalny proces starzenia zostaje zaburzony przez różnego rodzaju deficyty neurologiczne następujące w wyniku uszkodzenia układu nerwowego (obwodowego lub ośrodkowego). Współcześnie rzadko spotyka się również osoby starsze, które nie byłyby obciążone jakąś chorobę somatyczną. Z reguły chory w wieku podeszłym cierpi na 2-3 lub więcej zaburzeń przewlekłych, co również nie pozostaje bez wpływu na jego funkcjonowanie psychofizyczne (Tłokiński 1990: 22). Zdarza się też, że obserwowane u osób starych zaburzenia mowy występują w skojarzeniu ze zmianami otępiennymi o różnym nasileniu i pochodzeniu. Ze względu na fakt, iż problematyka zmian językowych przebiegających na tle procesów otępiennych jest niezwykle rozległa, a obraz zaburzeń nieco różni się od tych, które przebiegają u osób starzejących się fizjologicznie, uczynię ją punktem rozważań w dalszej części artykułu, aktualnie skupiając uwagę na zmianach zachodzących u osób starszych nieposiadających wywiadu chorobowego w zakresie ośrodkowego układu nerwowego. Jak podaje Rembowski (1984: 29), „Rozwój człowieka, a także proces starzenia się jest zdeterminowany nie tylko biologicznie, ale i społecznie, kulturowo i psychologicznie”. Proces inwolucyjny w sposób ewidentny dotyka sfery językowej. W przeciwieństwie do ewolucyjnego rozwoju mowy dziecka, mowa człowieka starego ulega degradacji zarówno w aspekcie jakościowym, jak i ilościowym. Zaburzenia w równej mierze dotyczą sfery wykonawczej mowy, jak również sfery programowania języka. Traktując tę problematykę w nieco szerszym kontekście, odnosząc jednocześnie do procesu komunikacji, szczególną uwagę należy zwrócić na zmiany lingwistyczne, konwersacyjne oraz pragmatyczne (Tłokiński 1990). Równocześnie warto podkreślić, że przebieg tych zmian, ich nasilenie, zależeć będzie od wielu czynników, takich jak chociażby wykształcenie osoby starszej, dotychczasowa aktywność umysłowa, wiek, status społeczny i rodzinny, miejsce zamieszkania, a także wiek partnera starczej komunikacji. Jak podaje Tłokiński (1990: 32), „stałe przebywanie ludzi starych w grupie wyłącznie rówieśniczej znacznie szybciej prowadzi do ubożenia ich zachowania komunikacyjnego, własna aktywność w tym zakresie nie wystarcza na długo”1. Przykładem są domy opieki społecznej, w których osoby w wieku senioralnym funkcjonują przez wiele lat aż do późnej starości, a nawet śmierci. 1 472 MAŁGORZATA KRAJEWSKA Wydaje się, że obserwując charakter zmian językowych zachodzących u osób w wieku senioralnym, na plan pierwszy wysuwają się zmiany dotyczące sfery wykonawczej mowy. Prowadząc rozmowę telefoniczną, niemal każdy potrafi odróżnić czy rozmawia z osobą starą, czy młodą. Zmiany brzmienia głosu ludzkiego w miarę starzenia się są chyba jednymi z bardziej ewidentnych procesów dysfunkcji mechanicznych w zakresie ekspresji mowy. Na poziomie wykonawczym mowy obserwuje się najczęściej zmiany akustyki głosu, w tym zmniejszenie obecności dźwięków w zakresie wysokości głosu, niekiedy spowodowany dużym napięciem krtani, twardy atak głosu, jego drżenie. Ponadto obserwuje się też zwolnione tempo mówienia, jak również nieprecyzyjną artykulację. Często zaburzeniu ulega też prozodia mowy (intonacja, akcent). Dysfunkcje wykonawcze wynikają u ludzi starych z ograniczeń, które dotykają cały organizm, w tym aparat mowy. Przyczyną tych zmian nie są jednak konkretne uszkodzenia w obrębie ośrodkowego czy obwodowego układu nerwowego (w odróżnieniu do dyzartrii). Jak podaje Rembowski, „Starzenie się jest procesem pogorszenia się stanu dojrzałego organizmu z biegiem czasu i pojawienia się nieodwracalnych zmian w organach układu żywego” (1984: 27). Obserwuje się nie tylko spowolnienie neurodynamiki korowej, ale również zmiany w zakresie funkcjonowania zmysłów oraz sprawności psychomotorycznej. I tak na przykład, oprócz ograniczenia sprawności ruchowej narządów artykulacyjnych (w tym spowolnienia i obniżenia precyzji ruchów) spowodowanych najczęściej obniżeniem napięcia mięśniowego, wpływ na pogorszenie jakości głosu osób starszych mogą mieć również zaburzenia słuchu. Brak kontroli słuchowej powoduje bowiem zaburzenia głosu o typie zmian czynnościowych. Są one konsekwencją nieprawidłowych mechanizmów fonacyjnych wynikających z wadliwego działania mięśni wewnątrz- i zewnątrzkrtaniowych, zakłócenia stosunków pomiędzy napinaniem i rozluźnianiem mięśni antagonistycznych oraz zaburzenia ich współpracy. Stopień zaburzeń głosu będzie więc uzależniony od głębokości niedosłuchu, momentu wystąpienia, czasu trwania, rodzaju ewentualnego protezowania słuchowego i indywidualnych kompetencji człowieka starego (Szkiełkowska 2005: 630). Oprócz zaburzeń sprawności realizacyjnych mowy odnoszących się do aspektów mechanicznych, wykonawczych produkcji słownej, należy wspomnieć przede wszystkim o ograniczeniach w zakresie programowania języka, w tym m.in. posługiwania się słownikiem, gramatyką (głównie składnią) oraz systemem znaczeniowym. Pośród zmian lingwistycznych obserwowanych w mowie ludzi starszych odnotowuje się zmiany Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją... 473 składniowe, leksykalno-semantyczne, fonetyczno-artykulacyjne, słowotwórcze. Najbardziej dostrzegalne, również przez opiekunów osób starszych, zmiany lingwistyczne obserwowane są jednak na poziomie składni i semantyki. Jak podaje Goodglass (1980; za: Tłokiński 1990: 21), błędy językowe popełniane przez ludzi starszych nie przypominają jednak błędów, które popełniają afatycy. Podkreśla jednocześnie, że w przypadku ludzi starych są to głównie właśnie błędy semantyczne wynikające z niewłaściwych, peryferyjnych wyborów w ramach określonych pól semantycznych. Badacz wskazuje równocześnie na nieadekwatne powiązanie z celem w czynnościach wyboru semantycznego. Co do składni natomiast, obserwuje się tendencję do posługiwania się zdaniami dłuższymi w odróżnieniu do produkcji składniowej ludzi młodych. Związane jest to nie tylko z deficytem koncentracji uwagi i ogólnym spowolnieniem myślowym, ale również z tendencją do dygresyjności i uskokowości wypowiedzi. Często zdarza się bowiem, że ludzie starzy odstępują od zasadniczego wątku rozmowy i skupiają uwagę na czymś, co aktualnie przykuje ich uwagę albo wracają pamięcią do zdarzeń z przeszłości2. Sprawia to, że wypowiedź staje się chaotyczna, a nawet momentami nielogiczna. Jak podkreśla Tłokiński (1986: 103), w przypadku zaburzeń programowania języka „zarówno część wewnętrzna programu ze swoją mową wewnętrzną, jak i część zewnętrzna z funkcjonowaniem matrycy słowa i etapu strukturalizacji gramatycznej kryją w sobie klucz do zrozumienia osobliwości mowy i myślenia ludzi starych”. Równocześnie autor dodaje: „Badacze są zgodni co do tego, że główne problemy komunikacji u zdrowych starych ludzi wynikają z postępujących deficytów rozumienia mowy (...). Prowadzi to w efekcie do tego, że starzy zdrowi ludzie mają problemy z rozumieniem słów, a w konsekwencji zmniejsza się u nich ich aktywne użycie” (Tłokiński 1986: 103). Mimo odmiennych poglądów na ten temat, zazwyczaj wskazuje się na dwie możliwe przyczyny ograniczeń w zakresie dekodowania wypowiedzi przez osoby starsze, a mianowicie deficyty uwagi oraz zaburzenia integracji i konstrukcji. Wydaje się jednak, że oba te podejścia powinny wzajemnie się uzupełniać i nie należy ich izolować. Ograniczenia i zmiany w zakresie percepcji mowy wiążą się bowiem z ogólnym pogorszeniem procesów kształtujących przebieg funkcji mnestycznych, takich jak choćby spowolnienie przetwarzania informacji, obniżone możliwości ich selekcji Częste wspominanie wydarzeń z przeszłości wynika z lepiej zachowanej w początkowej fazie starzenia pamięci długoterminowej, która gromadzi informacje, zawiera większość osobistych doświadczeń i wiedzy. 2 474 MAŁGORZATA KRAJEWSKA czy szybsza dekoncentracja uwagi. Dlatego też, z jednej strony, natłok informacji przekazywanych przez rozmówcę podczas konwersacji, z drugiej spowolnienie procesów myślowych (w tym zredukowane zasoby pamięci świeżej) u człowieka starego, a także ograniczone mechanizmy syntezy materiału językowego, z całą pewnością nie czynią go równorzędnym partnerem w akcie komunikacyjnym. Obserwując komunikowanie się człowieka starzejącego się, dostrzega się zmiany bądź to na poziomie formalnym (gramatyka), bądź to na poziomie poznawczym (treść), bądź wreszcie na obu poziomach. Zmiany w mowie można więc scharakteryzować przez dwa rodzaje własności, a mianowicie: własności formalne używanego języka oraz własności poznawcze przekazywane za pośrednictwem języka. Własności formalne stanowią tzw. zewnętrzną część programowania językowego, którą rozpoczyna etap semantyczny umożliwiający odniesienie treściowe do pojęciowych, kończy natomiast strukturalizacja gramatyczna i fonetyczno-fonologiczna. Część wewnętrzna (tzw. psychologiczna) zawiera etap motywu, myśli i mowy wewnętrznej. Jak podaje Tłokiński (1990: 40), u ludzi starych zmiany dotyczą głównie aspektu psychologicznego programowania wypowiedzi. Słuchając wypowiedzi człowieka starego, należy więc zakładać, że nie zawsze to, co słyszymy, musi odpowiadać motywowi inspirującemu program wypowiedzi. Trudno dziwić się temu zjawisku, albowiem – jak potwierdzają wyniki badań neurobiologicznych – w procesie starzenia to właśnie obszary zlokalizowane w obrębie płatów czołowych ulegają zmniejszeniu bądź stopniowemu zanikowi, co może korelować z deficytem mowy wewnętrznej i zaburzeniami sprawności wykonawczych (Herzyk 2005: 259). To właśnie rozpad mowy wewnętrznej przejawia się w postaci trudności w układaniu planu wypowiedzi, dostrzeganiu relacji czasowo-przestrzennych oraz wyciąganiu wniosków. Szczególną rolę w sposobie komunikowania się osób w wieku senioralnym odgrywają też przyzwyczajenia, uprzedzenia, nawyki oraz stereotypy. W okresie starzenia obserwuje się połączenie utraty krytycznej refleksji życiowej (czyli czynnika obiektywno-poznawczego) ze skostniałymi formami doświadczenia językowego oraz silnym udziałem czynnika subiektywno-emocjonalnego (pragmatycznego) (Tłokiński 1986: 107). Chcąc utrzymać procesy komunikacyjne, ludzie starzy posługują się słowami, które tracą swą funkcję regulacyjną. Pozory normalnego korzystania z języka pozwala im zachować najdłużej utrzymująca się prozodia mowy, a także komponenty komunikacji niewerbalnej (mimika, gest). Wzrastająca wraz z wiekiem potrzeba komunikacji emo- Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją... 475 cjonalnej często jednak infantylizuje jej przebieg. W związku z tym zubożony również zostaje słownik czynny. Chcąc dostosować się do nowej sytuacji, ludzie starzy posługują się słowami i środkami niewerbalnymi najbardziej pomocnymi w kontaktach. Z jednej strony słownik staje się więc funkcją nawyku jako procesu zautomatyzowanego, z drugiej zaś – doświadczenia życiowego. Aspekt psychologiczny odgrywa w tej sytuacji duże znaczenie. Inaczej jest w przypadku zaburzeń leksykalnosemantycznych obserwowanych u pacjentów z afazją powstałą na skutek udaru mózgu bądź przebiegającą w demencji – jak na przykład w otępieniu czołowo-skroniowym. Zmiany leksykalno-semantyczne u ludzi starzejących się niepatologicznie mają raczej charakter ilościowy, a nie jakościowy. To pacjenci z afazją powołują do życia nowe twory słowne w postaci neologizmów, dokonują substytucji formalnych lub znaczeniowych. U ludzi starych znacznie rzadziej obserwuje się tego typu zmiany jakościowe. Ich ewentualne pojawienie się nie wynika z dysfunkcji w ramach ośrodkowego układu nerwowego, ale jest raczej efektem luk pamięciowych. Należy pamiętać, że zarówno w procesie starzenia, jak i demencji ograniczeniom językowym towarzyszą również ograniczenia funkcji poznawczych. Ich szczegółowa diagnostyka pozwala zweryfikować stopień dysfunkcji językowo-poznawczych i jednocześnie wykluczyć lub potwierdzić zespół otępienny. Z uwagi na istotę tej problematyki dla różnicowania starzenia fizjologicznego i patologicznego związanego z otępieniem kolejny rozdział artykułu poświęcony jest łagodnym zaburzeniom poznawczym jako etapowi przejściowemu między tymi procesami. ŁAGODNE ZABURZENIA POZNAWCZE Termin MCI (z ang. mild cognitive impairment), określający łagodne zaburzenia poznawcze, był zwykle używany do określenia przejściowego stanu pomiędzy normalnym funkcjonowaniem poznawczym i kliniczną fazą prawdopodobnej choroby Alzheimera. Obecnie coraz częściej jednak MCI określana jest jako samodzielna jednostka nozologiczna. Ocena funkcji poznawczych dostarcza informacji o braku lub obecności otępienia, jego rodzaju i stopniu zaawansowania, co w dalszej kolejności pozwala na wybór właściwego postępowania z pacjentem, wskazuje na możliwości kompensacji deficytów poprzez szeroko rozumianą stymulację sprawności językowych. Jako że to właśnie one najbardziej interesują logopedów-praktyków, w tej części artykułu uwagę swą skupię właśnie na łagodnych zaburzeniach kompetencji językowej, 476 MAŁGORZATA KRAJEWSKA które mogą sygnalizować pojawienie się zmian patologicznych, w odróżnieniu do fizjologicznych – adekwatnych do wieku chorego3. Funkcje poznawcze, rozumiane jako procesy aktywnego odbierania, przetwarzania i przechowywania informacji, wymagają wykorzystywania dotychczasowej wiedzy i prowadzą do nabywania nowej. Obejmują one wrażenia, percepcję, uwagę, uczenie się oraz pamięć, procesy językowe, myślenie i rozumowanie (Barczak, Gorzkowska, Klimkowicz-Mrowiec 2012: 13). Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych są zaburzeniami odczuwanymi subiektywnie przez pacjenta i mogą być obiektywnie potwierdzone przy pomocy odpowiednich testów4. Neuropsychologiczna ocena osób z podejrzeniem MCI jest szczególnym i jednocześnie nowym zagadnieniem w diagnostyce otępień. Z punktu widzenia logopedycznego wyodrębnienie tego typu jednostki nozologicznej może być również przydatne w prognozowaniu zmian w zakresie kompetencji językowej. W przypadku łagodnych zaburzeń poznawczych pogorszeniu mogą ulec nie tylko pamięć, funkcje wykonawcze, uwaga czy funkcje wzrokowo -przestrzenne, ale także sprawności językowe. Dlatego też badaniu należy poddać między innymi aspekty fonologiczne, semantyczne, leksykalne, syntaktyczne i artykulacyjne. To one bowiem ulegają specyficznym zaburzeniom w zależności od patologii otępiennej5. Z funkcjami językowymi łączą się ściśle również funkcje wykonawcze, które – obok pamięci – są uznawane za jeden z najważniejszych aspektów funkcjonowania intelektualnego człowieka. W zakresie systemu wykonawczego mieszczą się takie umiejętności, jak stawianie hipotez, planowanie i wdrażanie w czyn pomysłów z wykorzystaniem posiadanej wiedzy i zastosowaniem skutecznych rozwiązań (Barczak, Gorzkowska, Klimkowicz-Mrowiec 2012: 13). W przypadku uszkodzenia funkcji wykonawczych jednostka nie jest w stanie właściwie się sobą zajmować wykonać obowiązków zawodowych i domowych w sposób niezależny, czy zachowywać się poprawnie interpersonalnie lub społecznie. Nie pozostaje to bez wpływu na ograniczenia kompetencji językowej i obecność takich zjawisk, jak uskokowość i dygresyjność wypowiedzi, Dla pacjenta szczególnie ważne jest bowiem zróżnicowanie związanych z wiekiem fizjologicznych zaburzeń poznawczych oraz stabilnego MCI – z niewielkim ryzykiem progresji do otępienia, od progresywnego MCI i wczesnej choroby Alzheimera. 4 Najczęściej w oddziałach neurologicznych do oceny otępień wykorzystuje się krótkie narzędzie przesiewowe, potocznie określane jako „mini-mental”, tj. „Test MMSE” (Mini-Mental State Examination). 5 Na przykład w chorobie Alzheimera deficyty obejmują głównie pamięć epizodyczną, tworzenie kategorii oraz funkcje wzrokowo-strukturalne. Natomiast w otępieniu czołowo-skroniowym najwcześniejsze deficyty dotyczą funkcji czołowych lub języka. 3 Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją... 477 utrata związków przyczynowo-skutkowych lub nawet logiczno-gramatycznych. W przypadku MCI pogorszenie funkcjonowania poznawczego dotyczy zazwyczaj jednego lub kilku obszarów poznawczych. Zasadniczą wskazówką dla diagnostyki różnicowej pomiędzy MCI, starzeniem fizjologicznym a otępieniem jest odpowiedź na pytanie, czy i w jakim stopniu zaburzenia funkcji poznawczych utrudniają codzienne funkcjonowanie, w tym komunikację z otoczeniem. Na poziomie sprawności językowych o MCI mówimy wówczas, gdy zaburzenia kompetencji językowej nie mają na tyle nasilonego charakteru, że utrudniają codzienne życie i komunikację chorych z otoczeniem. Osoby prezentujące objawy MCI nie wykazują zaburzeń świadomości, mają zachowane rozumienie i możliwość wypowiadania się w stopniu umożliwiającym komunikację i realizowanie zamierzonych celów komunikacji. W przypadku otępienia sytuacja jest odwrotna. Mimo że łagodne zaburzenia funkcji poznawczych nie osiągają krytycznego progu pozwalającego na przyjęcie rozpoznania otępienia, jakim jest utrzymujące się ograniczenie w zakresie codziennych czynności, to jednak zazwyczaj u ok. 10–20% pacjentów z MCI dochodzi w okresie następnego roku do ujawnienia się otępienia. W przypadku zmian dementywnych obserwuje się jednak nieco inne ograniczenia językowe, od łagodnej anomii w początkowej fazie choroby aż po mutyzm akinetyczny w fazie zaawansowanej, jak ma to miejsce w chorobie Alzheimera. Problematyce tej poświęcony jest rozdział kolejny, bezpośrednio traktujący o zaburzeniach kompetencji językowej w otępieniu. ZABURZENIA KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ W OTĘPIENIU Etiologia chorób otępiennych jest złożona i zależna od wielu czynników środowiskowych i genetycznych. Przyczyny występowania otępienia mogą być różne, od przejściowych zaburzeń jonowych powodujących tzw. otępienia odwracalne, do narastających przez lata procesów zwyrodnieniowych, takich jak choroba Alzheimera. Otępienie, jakkolwiek często występuje u osób starszych, nie jest elementem prawidłowo przebiegającego procesu starzenia. Niewątpliwie jednak wraz z wydłużaniem się trwania życia zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia zmian o podłożu dementywnym. W wieku 60 lat prawdopodobieństwo to wynosi około 1%, ale już w wieku 80 lat – około 20% i osiąga 30–50% u osób 90-letnich (Klejna 2011: 25). Najpowszechniej stosowana na świecie w celach diagnostycznych definicja Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-10 1992) opisuje otępienie jako zespół objawów wywo- 478 MAŁGORZATA KRAJEWSKA łany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą lub o postępującym przebiegu, charakteryzujący się klinicznie licznymi zaburzeniami wyższych funkcji korowych, takich jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność do uczenia się, język i ocena. Ponadto zaburzeniom funkcji poznawczych często towarzyszą lub nawet je poprzedzają zaburzenia emocjonalne, zaburzenia zachowania i motywacji. Według definicji ICD-10, chcąc zdiagnozować otępienie, należy wykluczyć zaburzenia świadomości oraz depresję, a objawy muszą utrzymywać się przynajmniej sześć miesięcy. Mimo że poszczególne zespoły otępienne cechują się odmienną strukturą objawów, a zaburzenia mowy nie zawsze pojawiają się jako dysfunkcja dominująca, to jednak niemal w większości przypadków, prędzej czy później, można zaobserwować ograniczenia kompetencji językowej. Co istotne, cechą charakterystyczną niemal wszystkich deficytów językowych, które pojawiają się w poszczególnych zespołach otępiennych, jest ich progresywny i nieodwracalnych charakter. Przeświadczenie to znacznie ogranicza możliwości oddziaływań logopedycznych, ale z całą pewnością ich nie wyklucza. Organizując program terapii, należy pamiętać o tym, że zaburzenia mowy towarzyszą spustoszeniu innych funkcji poznawczych, co wymaga uwzględnienia podejścia holistycznego. Współpraca z pacjentami otępiałymi pokazuje, jak ogromnego wachlarza ograniczeń językowych można się u nich spodziewać. Chory stopniowo traci wcześniej ukształtowane sprawności językowe – sprawności systemowe, społeczne, sytuacyjne i pragmatyczne. Zaburzenia mogą dotyczyć w równej mierze ekspresji i percepcji mowy albo ograniczać się do dysfunkcji motorycznych. Również umiejętność czytania i pisania może zostać zniesiona albo stopniowo redukować się do czynności zautomatyzowanej, jak np. w otępieniu o typie alzheimerowskim. Jako że omawianie poszczególnych podtypów zespołów otępiennych wymagałoby uwzględnienia nazbyt szczegółowej i szerokiej symptomatologii, rozważania swe ograniczę do charakterystyki zaburzeń językowych wyłącznie ze względu na kryterium lokalizacyjne i przyczynowe. Mimo że w ciągu ostatniej dekady poznano patomechanizm różnych form otępienia, zasadniczo w diagnostyce różnicowej wyodrębnia się podział podstawowy – na otępienia korowe i podkorowe (Pąchalska 2005). Ten czynnik lokalizacyjny wpływa również na obecność lub brak, a także specyfikę prezentowanych objawów zaburzeń mowy. Podstawowy paradygmat objawów charakterystycznych dla pacjentów z otępieniem korowym, to przede wszystkim brak cech spowolnienia psychoruchowego, zmienność nastroju (od normalnego po euforyczny, później dysfo- Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją... 479 ryczny), zaburzenia pamięci roboczej. Mogą również występować objawy neurologiczne, takie jak afazja, apraksja, agnozja. Przykładem może być choroba Alzheimera oraz otępienie czołowo-skroniowe, w którym – w przeciwieństwie do choroby Alzheimera – pamięć długo pozostaje nienaruszona, a zaburzenia poznawcze w znacznej mierze obejmują planowanie, osądzanie i język. W przypadku otępienia czołowo-skroniowego, w zależności od lokalizacji patologii w mózgu, obserwuje się nieco odmienne objawy zaburzeń sprawności językowych. I tak, na przykład, asymetryczne zwyrodnienie lewego płata czołowego prowadzi do tzw. niepłynnej afazji, natomiast zwyrodnienie lewej przedniej skroni charakteryzuje się utratą słów i pojęć związanych z językiem – jak w otępieniu semantycznym. W przypadku postępującej afazji bez płynności mowy zaburzenia mowy są objawem wiodącym i zazwyczaj długo izolowanym. Pacjenci tacy wykazują zaburzenia ekspresji słownej manifestujące się właśnie jako brak płynności mowy, przy zachowanym rozumieniu. Ich wypowiedzi cechują liczne agramatyzmy, z dominującymi objawami opuszczeń i niewłaściwego używania przyimków, parafazji głoskowych i werbalnych. Na skutek załamania struktury fonologicznej języka występują trudności w powtarzaniu, czytaniu i pisaniu. W początkowym stadium choroby objawem dominującym jest brak gotowości słowa6 (Pfeffer, Kłoszewska 2011: 126). W otępieniu semantycznym (SD) natomiast, w którym zanik początkowo obejmuje przednią część lewego płata skroniowego (zwłaszcza dolnego i środkowego zakrętu skroniowego), mowa jest płynna z tendencją do wielomówności i z jednoczesnym zubożonym zasobem słownictwa o niewielkiej zawartości informacji. W obrazie klinicznym zwracają uwagę głębokie zaburzenia pamięci semantycznej (nabytej) i utrata pamięci słownej. Jednocześnie pamięć epizodyczna (pamięć zdarzeń z własnego życia) i pamięć codziennych zdarzeń jest zwykle zachowana. Chorzy mają trudności nie tylko z rozumieniem znaczenia słów i ich prawidłowym używaniem, ale też błędnie przypisują nazwy realnym obiektom. Zwraca uwagę brak trudności w powtarzaniu oraz w zakresie zautomatyzowanych ciągów słownych, jak również prawidłowa składnia i struktura gramatyczna. Często towarzyszącymi objawami są również echolalia i wielomodalne zaburzenia rozpoznawania znaczeń zarówno słów, jak i obiektów (Liberski, Wszołka 2005: 104). Jest to rodzaj anomii polegający na tym, że chory nie jest w stanie na czas odnaleźć/przypomnieć sobie słowa, które w danej chwili potrzebuje. 6 480 MAŁGORZATA KRAJEWSKA Inaczej sytuacja przedstawia się w otępieniu podkorowym, gdzie obrazy neuroradiologiczne najczęściej wskazują na większe zmiany (np. wodogłowie), a uszkodzenie obejmuje przede wszystkim struktury podkorowe mózgu. W odróżnieniu od otępienia korowego nie spotyka się tu objawów neurologicznych o typie wyższych funkcji psychicznych, takich jak afazja, apraksja czy dezorientacja przestrzenna. Mogą natomiast pojawiać się jako pierwsze objawy neurologiczne z tzw. niższego piętra, jak np. nieprawidłowe odruchy, nietrzymanie moczu i kału (Pąchalska 2005: 790). W przypadku demencji podkorowej zazwyczaj najwyraźniej manifestują się zmiany osobowościowe lub emocjonalne, zaburzenia pamięci, trudności z opracowywaniem i korzystaniem z informacji, zaburzenia w konstruowaniu sądów, jak również znaczne spowolnienie procesów myślowych (bradyfrenia). Przy całej złożoności charakterystyki obrazu klinicznego różnych rodzajów podkorowych zespołów otępiennych ich cechą wspólną są zaburzenia mowy ekspresyjnej, najczęściej w postaci dyzartrii, współwystępujące z innymi zaburzeniami czynności werbalnych. Zazwyczaj w zaawansowanych stadiach choroby powyższe zaburzenia wchodzą w skład zespołu uogólnionych zmian funkcjonowania poznawczego, wraz z narastającymi objawami neuropsychologicznymi i psychiatrycznymi (Kądzielawa 1997: 144). Przykładem może być tu otępienie przebiegające w chorobie Parkinsona, w którym obserwuje się zaburzenia sublingwistyczne najczęściej w postaci hypofonii i/lub dyzartrii pozapiramidowej w jej wariancie hipertonicznym i hipokinetycznym7. Zaburzenia głośnego mówienia ograniczają się do obniżenia wysokości i natężenia głosu, spowolnienia, monotonnej intonacji i trudności artykulacyjnych (mamrotanie) oraz mimowolnego powtarzania słów, fraz, rzadziej sylab (palilalia). W ramach zaburzeń językowych wyraźnie zaznacza się skłonność do perseweracji. Swoiste uzupełnienie obrazu stanowią zaburzenia pisma w postaci mikrografii8. Dla charakterystyki zaburzeń mowy w otępieniu istotny wpływ ma uwzględnienie, oprócz czynnika lokalizacyjnego, kryterium przyczynowego związanego z rodzajem uszkodzenia mózgu. Uszkodzenia ogniskowe prowadzą bowiem do nagłego zachorowania, a objawy 7 W tym przypadku zaburzenia sublingwistyczne odnoszą się do poziomu wykonawczego mowy, m.in. zmian w zakresie jakości głosu oraz realizacji warstwy prozodycznej. I tak, na przykład, hypofonia cechuje się osłabieniem głosu (głos jest szepczący), a dyzartria pozapiramidowa hipertoniczno-hipokinetyczna – jednostajnością melodyki wypowiedzi, zmniejszonym akcentowaniem, jednakową głośnością, nagłymi zmianami tempa mowy. 8 W praktyce jednak najczęściej spotyka się otępienia mieszane, w których objawy korowe występują w kombinacjach z objawami podkorowymi. Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją... 481 mają najczęściej charakter jednomodalnościowy. Pośród zaburzonych sprawności wymienia się między innymi zaburzenia w płynności mowy oraz trudności w manipulowaniu symbolami lingwistycznymi. Chory wykazuje przy tym zdolność do samokorekcji, ma świadomość swoich ograniczeń językowych, często kompensuje brak możliwości werbalnej komunikacji przy pomocy ekspresji pozawerbalnej. Jednocześnie występuje prawidłowa orientacja auto- i allopsychiczna, zachowana świadomość co do partnera rozmowy, a także adekwatne rozumienie treści własnych komunikatów. Inaczej jest w przypadku uszkodzeń rozsianych w mózgu, jak ma to miejsce w – będących skutkiem zaburzeń przepływu mózgowego i zmian metabolizmu neuronów – procesach otępiennych. Tu zazwyczaj choroba rozwija się stopniowo. Występują objawy redukcji wielomodalnościowej, ograniczenia komunikacji pozawerbalnej, zaburzenia myślenia, niezwykle rzadka samokorekcja i brak krytycyzmu. Chory zachowuje płynność mówienia, ale jest zdezorientowany co do własnej osoby, czasu oraz miejsca. W wypowiedziach chorych uwidoczniają się deficyty pamięci doraźnej i długoterminowej. Osoby te stopniowo nie dostrzegają też uczestników komunikacji, prezentując znaczne braki w zakresie rzeczywistego rozumienia treści własnych deklaracji słownych. Zazwyczaj również zaburzenia językowe są tu proporcjonalne do pogarszających się innych funkcji psychicznych (Tłokiński 1990: 23). W obydwu typach uszkodzeń – ogniskowym i rozsianym – oprócz istotnych różnic, należy również podkreślić pewne podobieństwa w zakresie występowania zachowań językowych, takie jak zaburzenia nazywania, perseweracje, żargon, płynność werbalna, substytucje semantyczne. U chorych obydwu grup obserwuje się również ograniczenia mowy spontanicznej oraz wydłużenie czasu potrzebnego zarówno do zbudowania wypowiedzi, jak i jej odbioru. Reasumując dotychczasowe rozważania, należy podkreślić konieczność uwzględnienia kryterium lokalizacyjnego i przyczynowego dla charakterystyki ograniczeń i możliwości językowych osób, u których proces starzenia zachwiany został postępującym procesem dementywnym. Mimo że każdy zespół otępienny cechuje się silnie zindywidualizowanym przebiegiem poszczególnych faz degradacji – także językowej, odwołanie się do tych kryteriów pozwoli logopedzie podporządkować program terapii określonym celom i tym samym spowolnić proces stopniowej inwolucji sprawności językowych i poznawczych. 482 MAŁGORZATA KRAJEWSKA STARZENIE FIZJOLOGICZNE A STARZENIE PATOLOGICZNE – PODSUMOWANIE Zasadniczym aspektem diagnozy różnicowej ograniczeń i możliwości językowych charakterystycznych dla SF9 i SP10 jest wykluczenie w przypadku starzenia fizjologicznego patologii mózgowej, zgodnie z założeniem, że proces starzenia jest naturalnym etapem życia każdego człowieka. W związku z tym w przypadku SF należy mówić raczej o procesie inwolucji, a nie o zaburzeniach mowy, jak ma to miejsce w demencji. Zasadniczy wpływ na obraz zaburzeń mowy w poszczególnych zespołach otępiennych ma etiologia oraz lokalizacja patologii mózgowej. Cechą wspólną obydwu tych procesów jest ich postępujący i nieodwracalnych charakter oraz fakt, iż ograniczenia na pewnym etapie dotykają także kompetencji językowej, a ich przebieg jest silnie zindywidualizowany. W procesie komunikacji osób otępiałych, w zależności od fazy choroby, dominuje kod ograniczony, w którym obserwuje się między innymi zniesienie zdolności do tworzenia złożonych konstrukcji syntaktycznych, brak przejawów dystansu wobec własnych wypowiedzi (zwroty typu „załóżmy, że”, „możemy powiedzieć”), ograniczenie zwrotów egocentrycznych (zwroty typu „myślę”, „uważam, że”) i socjocentrycznych (zwroty typu „nieprawdaż”, „czyż nie mam racji”), brak umiejętności planowania dłuższych wypowiedzi, ograniczony zasób słownictwa. U osób starszych bez demencji w procesie komunikacji szczególną rolę odgrywają natomiast nawyki, stereotypy i przyzwyczajenia, a dominującą rolę w procesie komunikacji, poza kodem ograniczonym i wypracowanym, odgrywa jeszcze kod więzi emocjonalnych (por. Tłokiński 1990). W obydwu przypadkach zaburzenia kompetencji językowej mogą w równej mierze dotyczyć zarówno ekspresji, jak i percepcji mowy, jednak w przypadku SF obserwuje się większą zmienność prezentowanych objawów, w zależności od okoliczności rozmowy czy nawet partnera komunikacji. Jako że zaburzenia/inwolucje mowy przebiegają zazwyczaj równolegle z ograniczeniami funkcji poznawczych, rolą logopedy jest spowolnienie procesów degradacyjnych poprzez systematyczną stymulację i usprawnianie podstawowych funkcji językowych i poznawczych. Jednocześnie w ramach terapii logopedycznej należy uwzględnić elementy terapii kognitywnej (trening pamięci, ćwiczenia orientacji auto- i allopsychicznej), reminiscencyjnej (wywoływanie wspomnień 9 10 Starzenie fizjologiczne. Starzenie patologiczne. Ograniczenia i możliwości językowe osób z demencją... 483 przy użyciu stymulujących materiałów, np. fotografii), walidacyjnej (pobudzanie prawidłowych zachowań społecznych, zmniejszenie poziomu niepokoju) oraz środowiskowej (stworzenie choremu przyjaznego i bezpiecznego otoczenia) (Kłoszewska 2012: 106). Bibliografia Barczak A., Gorzkowska A., Klimkowicz-Mrowiec A., 2012, Ocena zaburzeń funkcjonowania poznawczego, [w:] Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego, red. M. Zabawa, Otwock, s. 11–29. Herzyk A., 2005, Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej, Warszawa. Kądzielawa D., 1997, Zaburzenia językowe po uszkodzeniach struktur podkorowych mózgu, [w:] Związek mózg – zachowanie w ujęciu neuropsychologii klinicznej, red. A. Herzyk, D. Kądzielawa, Lublin, s. 111–155. Klejna A., 2011, Epidemiologia choroby Alzheimera, [w:] Choroby otępienne. Teoria i praktyka, red. J. Leszek, Wrocław, s. 25–30. Kłoszewska I., 2012, Niefarmakologiczne postępowanie w otępieniu, [w:] Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego, red. M. Zabawa, Otwock, s. 106–108. Lewicka T., Rodzeń A., 2006, Ćwiczenia rehabilitacyjno-logopedyczne dla osób z chorobą Parkinsona, Warszawa. Liberski P.P., Wszołka Z.K., 2005, Otępienia czołowo-skroniowe, Lublin. Mesulam M.M., 2008, Afazja, zaburzenia pamięci i inne zaburzenia wyższych czynności mózgowych, [w:] Harrison. Neurologia w medycynie klinicznej, red. S.L. Hauser, t. 1., Lublin, s. 99–115. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, 1992, Kraków. Pąchalska M., 2005, Neuropsychologiczna diagnostyka afazji, [w:] Podstawy neurologopedii: podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 750–846. Rembowski J., 1984, Psychologiczne problemy starzenia się człowieka, Warszawa–Poznań. Szkiełkowska A., 2005, Zaburzenia głosu spowodowane uszkodzeniem narządu słuchu, [w:] Podstawy neurologopedii: podręcznik akademicki, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Opole, s. 629–652. 484 MAŁGORZATA KRAJEWSKA Tłokiński W., 1986, Mowa. Przegląd problematyki dla psychologów i pedagogów, Warszawa. Tłokiński W., 1990, Mowa ludzi u schyłku życia, Warszawa. Adam Posłuszny Zespół Szkół Specjalnych nr 10 im. ks. prof. J. Tischnera w Jastrzębiu-Zdroju PRZEGLĄD METOD STOSOWANYCH W REHABILITACJI OSÓB Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM STRESZCZENIE W artykule przedstawiono zarys metod rehabilitacyjnych stosowanych w usprawnianiu dzieci z uszkodzonym ośrodkowym układem nerwowym, głównie z dziecięcym porażeniem mózgowym. Praca ta wychodzi naprzeciw potrzebom związanym z istnieniem różnorodnych zespołów terapeutycznych, złożonych ze specjalistów różnych dziedzin medycznych i pedagogicznych, którzy w sytuacji wzajemnej wymiany informacji muszą porozumiewać się ze sobą w sposób zrozumiały. W tym może pomóc między innymi podstawowa znajomość zagadnień z różnych dziedzin dotyczących terapii dzieci ze schorzeniami neurologicznymi. Artykuł przybliża podstawy teorii, diagnostyki oraz terapii najbardziej znanych metod, z którymi każdy członek zespołu terapeutycznego wspomagającego rozwój dziecka z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego może się spotkać. SŁOWA KLUCZOWE: mózgowe porażenie dziecięce, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, rehabilitacja ruchowa, zespół terapeutyczny THE REVIEW OF METHODS APPLIED IN THE REHABILITATION OF PEOPLE WITH CEREBRAL PALSY SUMMARY The article presents an outline of rehabilitation methods which are applied when helping children with the damaged central nervous system, mainly with cerebral palsy. The work meets the needs connected with the existence of different therpeutical teams, consisting of specialists from various medical and pedagogical fields, which must communicate clearly when exchanging information. The basic knowledge of various notions from the field of therapy of children with neurological disorders can aid this communication. The article outlines the basics of theory, diagnosis, and therapy included in the best-known methods which every member of a therapeutic team for children with CNS disorders can come across. KEYWORDS: cerebral palsy, central nervous system damage, physical rehabilitation, therapeutic team 486 ADAM POSŁUSZNY WSTĘP Niniejszy artykuł wychodzi naprzeciw zapotrzebowaniom związanym z wielospecjalistyczną terapią dzieci z dysfunkcjami neurogennymi. W ostatnich latach została stworzona możliwość wieloprofilowego usprawniania tzw. dzieci ryzyka. Termin ten oznacza dziecko, u którego w wywiadzie stwierdza się niekorzystne, dziedziczne układy u rodziców lub przodków, choroby matki w czasie ciąży, niepokojący wywiad lub powikłania okresu ciążowo-porodowego itp. (Michałowicz 1986; Dega, Milanowska 1994). Jakkolwiek korzyści płynące dla dziecka i jego rodziny z możliwości udziału w usprawnianiu prowadzonym przez specjalistów zdają się być nieocenione, to dla samych terapeutów tworzących zespół wspomagający rozwój małego dziecka nie lada wyzwaniem stała się właściwa komunikacja między nimi. Zarówno psycholog, logopeda, pedagog, terapeuta zajęciowy, jak i rehabilitant lub lekarz – świetnie znają metodykę postępowania wobec dziecka, umiejętnie wykorzystują wiedzę i doświadczenie w danej specjalizacji, ale istnieje konieczność rzetelnej i fachowej wymiany informacji pomiędzy specjalistami różnych dziedzin, oraz właściwej i przede wszystkim przystępnie prowadzonej rozmowy z rodziną dziecka. Jako fizjoterapeuta i oligofrenopedagog, chciałbym przybliżyć tematykę związaną stricte z metodami stosowanymi w usprawnianiu ruchowym dzieci z porażeniem mózgowym. Praca ta nie ma jednak na celu przekazania technik stosowanych metod, ale raczej przybliżenie słownictwa stosowanego powszechnie przez specjalistów usprawniania ruchowego na tyle, aby stały się przystępne dla specjalistów innych dziedzin i ułatwiały wzajemną komunikację pomiędzy nimi. Mózgowe porażenie dziecięce (m.p.dz.) jest tutaj podane jako sztandarowy przykład zaburzeń pochodzenia ośrodkowego. „Termin mózgowe porażenie dziecięce (PCI – paralysis cerebralis infantum) przyjęty został jako obowiązujący w polskim nazewnictwie medycznym w 1965 roku podczas Dni Neurologii Rozwojowej przy Polskim Towarzystwie Neurologicznym” (Matyja, Domagalska 1997: 23). Brytyjska terapeutka, Eirene Collis, jako jedna z pierwszych osób zajmujących się w swoim kraju dziećmi z porażeniem mózgowym, właśnie w odniesieniu do tej grupy prezentowała stanowisko, iż „w terapii dzieci z porażeniem mózgowym nie można rozdzielać fizjoterapii, terapii zajęciowej i logopedii. Jej zdaniem wymagane umiejętności powinien posiadać terapeuta, którego określiła mianem terapeuty mózgowych porażeń dziecięcych” (Levitt 2000: 41). Z kolei Maria Borkowska podkreśla, że „leczenie usprawniające jest najczęściej procesem długotrwałym, wymagającym ścisłej współpracy Przegląd metod stosowanych w rehabilitacji osób z mózgowym... 487 między domem rodzinnym i opiekunami dziecka a ośrodkami specjalistycznymi i punktami konsultacyjnymi. Złożony zespół występujących w mózgowym porażeniu objawów stwarza konieczność wieloprofilowego leczenia dzieci. Dlatego też, ustalając kompleksowy plan usprawniania, należy pamiętać, że mimo realizowania go przez różnych specjalistów, musi on być jednoznacznie ukierunkowany, jeśli mamy osiągnąć dobre wyniki usprawniania” (Borkowska 1989: 8). Obecnie m.p.dz. traktuje się jako zespół ewoluujących zaburzeń ruchowych będących wynikiem niepostępującego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (Matyja, Domagalska 1997; Czochańska 1990). Oznacza to, iż pomimo braku ciągłego działania czynnika uszkadzającego funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.), efekty tego uszkodzenia mają charakter postępujący. Dzieje się tak ze względu na fakt, iż uszkodzenie następuje w bardzo wczesnym okresie rozwoju układu nerwowego, kiedy jest on jeszcze niedojrzały. Najczęściej ma to miejsce w życiu płodowym, podczas porodu lub krótko po porodzie (Michałowicz, Chmielnik, Michałowska-Mrożek, Mrożek 1997; Borkowska 1989; Banaszek 2004; Łosiowski 1997). Należy zwrócić uwagę, iż pomimo powszechności poglądów dotyczących korelacji powstania objawów m.p.dz. z tzw. ryzykiem ciążowo -porodowym, istnieją stosunkowo nowe poglądy na ten temat. Jak podaje Małgorzata Domagalska „wyniki badań perspektywicznych przeprowadzonych na dużej populacji dzieci w Stanach Zjednoczonych podały w wątpliwość znaczenie nie tylko niskich wartości skali Apgar, drgawek noworodkowych, ale także związku pomiędzy zamartwicą a częstością występowania m.p.dz. Dotyczy to nawet tak istotnego czynnika zagrożenia, jakim jest wcześniactwo, które może jedynie współistnieć z m.p.dz., nie stanowiąc bezpośredniej przyczyny uszkodzenia o.u.n.” (Matyja, Domagalska 1997: 24). Wśród najczęstszych objawów m.p.dz. należy wymienić zaburzenia napięcia mięśniowego, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, porażenia i niedowłady, zaburzenia zborności ruchów i równowagi oraz objawy towarzyszące, tj. drgawki, zaburzenia ssania, połykania, żucia i zaburzenia rozwoju mowy, wzroku i słuchu, upośledzenie umysłowe (Matyja, Domagalska 1997; Michałowicz, Chmielnik, Michałowska-Mrożek, Mrożek 1997; Łosiowski 1997; Borkowska 1989). W dalszej części pozwolę sobie na opis mniej lub bardziej znanych metod wykorzystywanych w uprawnianiu dzieci z m.p.dz. Jakkolwiek dwie pierwsze wydają się być najpowszechniejsze, to jednak chciałbym podkreślić, że kolejność ich prezentowania ma tutaj drugoplanowe zna- 488 ADAM POSŁUSZNY czenie. Ich popularność zależy od wielu czynników, tj. dostępności do wykwalifikowanej kadry terapeutycznej, do właściwych kursów i szkoleń, konieczności zaopatrzenia w pomoce i sprzęt rehabilitacyjny, a nawet od grupy wiekowej dzieci objętych terapią. Jak podaje Sophie Levitt „Wszystkie modele terapeutyczne zostały opracowane z zamiarem uzyskania jak najlepszych rezultatów. Trudno jest rozsądzić, które z nich są najlepsze, czy te opierające się na wynikach badań naukowych, czy też te bazujące na założeniach i rozważaniach teoretycznych. Doświadczenia wielu terapeutów, w tym moje własne, wynikające z wieloletniej praktyki, nie dają mi takiego prawa. W tej sytuacji coraz większą akceptację zyskuje eklektyczne podejście do zagadnienia” (Levitt 2000: 45). Podobnego zdania jest Janusz Nowotny, który podaje za Karelem Obrdą, iż „nie chodzi tu przecież o konkretne zestawy ćwiczeń, lecz o metodykę, która na styku terapeuta-pacjent ulega nieustannym przemianom” (Nowotny 2000: 143). METODA NDT-BOBATH „Neurologiczne podstawy koncepcji Berty i Karela Bobathów oparte zostały na badaniach empirycznych na zwierzętach, prowadzonych przez Sheringtona, modelu integracyjnej funkcji mózgu opracowanej przez Kinnera Wilsona i Huglisa Jacksona oraz teoretycznych rozważaniach Dynny-Brown. Koncepcja ta powstała głównie na podstawie badań własnych i obserwacji dorosłych pacjentów z różnego rodzaju dysfunkcjami o.u.n. oraz wnikliwego studium zachowań ruchowych dzieci z porażeniem mózgowym. Bobathowie nadali bowiem należną wartość obserwacji zachowań ruchowych jako uzasadnionej naukowo metodzie oceny funkcjonowania ludzkiego mózgu” (Matyja, Domagalska 1997: 15). Stąd też określenie NDT (NeuroDevelopmental Treatment) (Matyja, Domagalska 1997; Borkowska 1997; Nowotny 1998). Największa trudność polegała na tym, iż doświadczenia prowadzone na zwierzętach nie mogły w pełni oddawać zmian zachodzących w uszkodzonym układzie nerwowym człowieka, ze względu na inną organizację o.u.n., a zwłaszcza integracyjnej roli kory mózgowej człowieka. W związku z tym pomocna okazała się ocena zachowań dorosłych pacjentów z uszkodzeniem o.u.n. oraz obserwacja i analiza przebiegu prawidłowego oraz nieprawidłowego rozwoju psychomotorycznego noworodka, niemowlęcia i dziecka. „Stworzyli w ten sposób niepowtarzalne narzędzie – studium zachowań ruchowych – służące zarówno ocenie stopnia dojrzałości o.u.n. i ocenie jego funkcjonowania, jak i wczesnemu wykrywaniu zaburzeń pochodzenia ośrodkowego” (Matyja, Domagalska Przegląd metod stosowanych w rehabilitacji osób z mózgowym... 489 1997: 16). W ciągu wielu lat pracy i nabywania doświadczeń Bobathowie sformułowali założenia teoretyczne, diagnostyczne oraz terapeutyczne neurorozwojowej koncepcji usprawniania, co do dzisiaj pozwala traktować tę metodę jako jedną z wiodących. Zgodnie z założeniami metody, „działalność ruchowa człowieka jest odruchowa. Przy jej kształtowaniu jedne odruchy ustępują miejsca innym. Dla każdego pacjenta pewne odruchy są na danym etapie fizjologiczne, inne zaś patologiczne, przetrwałe. Usprawnianie ma na celu pierwsze z nich rozwijać, drugie hamować” (Michałowicz 1986: 202). Tak ujęta kwestia tej metody jest jednak zbyt dużym uproszczeniem. Otóż dla prawidłowego rozwoju ruchowego muszą być zachowane pewne reakcje ruchowe wchodzące w skład tzw. mechanizmu odruchu postawy, na który składa się prawidłowe napięcie mięśniowe, prawidłowe wzajemne unerwienie oraz prawidłowe wzorce posturalne i motoryczne. Zgodnie z neurorozwojową interpretacją definicji porażenia mózgowego: „objawów uszkodzenia mózgu dopatruje się w dezorganizacji mechanizmu odruchu postawy” (Matyja, Domagalska 1997: 27). Oznacza to, że o.u.n. dziecka z m.p.dz. jest nie tylko uszkodzony fizycznie, co zaburza funkcjonowanie pewnych jego obszarów, ale cała organizacja jego pracy jest zaburzona. Nie można tej sytuacji porównywać do uszkodzeń neurologicznych występujących u osób dorosłych, np. po przebytym udarze mózgu lub urazie czaszkowo-mózgowym, choć niektóre objawy będą bardzo podobne. Jednakże w przeciwieństwie do osób dorosłych, mózg dziecka z m.p.dz. nie posiada żadnych wcześniejszych doświadczeń, na bazie których mógłby budować ewentualną kompensację. O.u.n. zdrowego dziecka koordynuje działanie wszystkich czynności, w tym ruchowych. W sposób naturalny dąży do opanowania nowych czynności, wyższych pozycji ciała itp. „Składową każdej dowolnej czynności ruchowej są: wzorce motoryczne, ich układ posturalny oraz adekwatne napięcie posturalne. Elementy te są w swej istocie nierozłączne, wzajemnie uwarunkowane oraz doskonale automatycznie zintegrowane. Tę integracyjną rolę pełni wyspecjalizowany mechanizm odruchu postawy” (Matyja, Domagalska 1997: 17). To właśnie ta umiejętność o.u.n. pozwala rozwijającemu się dziecku przeciwdziałać sile grawitacji, osiągać coraz wyższe pozycje, kontrolować postawę ciała, utrzymywać równowagę, wykonywać dowolne ruchy w każdej pozycji i przemieszczać się, poruszać się w sposób płynny i efektywny oraz ergonomiczny. Aby tak się działo, dziecko musi mieć optymalne napięcie mięśniowe, czyli na tyle duże, aby utrzymać postawę ciała, ale na tyle niskie, 490 ADAM POSŁUSZNY aby pozwalało na wykonywanie dowolnych ruchów. Potrzebne jest także prawidłowe napięcie mięśni działających antagonistycznie, czyli przeciwnie wobec siebie. Dzięki temu każdy ruch wykonywany jest przez jedną grupę mięśniową, ale cały czas kontrolowany przez mięśnie działające przeciwnie, co pozwala na uzyskanie płynności ruchu. Ostatnią kwestią są odpowiednio skoordynowane wzorce posturalne i motoryczne. Wszystkie wspomniane powyżej czynniki działają równocześnie i nie można ich traktować w sposób wybiórczy. Tym niemniej dla ułatwienia i zrozumienia mechanizmów usprawniania według metody NDT-Bobath, często koncentrujemy się wokół reakcji odruchowej dziecka. „Takie podejście jest o tyle uzasadnione, że w nieprawidłowym rozwoju dziecka z porażeniem mózgowym przetrwały wpływ odruchów wczesnoniemowlęcych we wzorcach posturalnych i motorycznych skutecznie blokuje kształtowanie aktywności znacznie doskonalszych reakcji, stanowiących bazę wszelkich wzorców funkcjonalnych, warunkujących właściwy rozwój prawidłowego mechanizmu antygrawitacyjnego” (Matyja, Domagalska 1997: 56). Oznacza to, iż odruchy występujące u dziecka we wczesnych okresach rozwoju są na tym etapie fizjologiczne. Jednak dla właściwego rozwoju ruchowego powinny one z czasem zanikać, ustępując miejsca bardziej skomplikowanym reakcjom ruchowym, kontrolowanym przez wyższe piętra o.u.n., dzięki czemu dziecko ma możliwość dalszego rozwoju motorycznego. Te pojawiające się nowe reakcje ruchowe, będąc równocześnie źródłem prawidłowych bodźców czuciowych dla o.u.n., rozwijają się i doskonalą. To wszystko pozwala dziecku osiągać coraz wyższe pozycje i możliwość poruszania się w nich. W przypadku dziecka w uszkodzonym o.u.n., a tym samym zaburzonymi reakcjami odruchowymi, wczesnodziecięce odruchy nie zanikają, lecz pozostają aktywne, blokując rozwój prawidłowych reakcji posturalnych (tzw. reakcji nastawczych, równoważnych i obronnych). Co gorsza, te prymitywne wzorce nie dają dziecku żadnych możliwości eksploracji otoczenia, ponieważ ze względu na zaburzone napięcie mięśniowe (zazwyczaj zwiększone), są one nieadekwatne do potrzeb. Wspomnieć tutaj należy również, iż „odruchy zanikające tak naprawdę nie zanikają, lecz zostają zdominowane przez reakcje nastawcze i równoważne, które też nie pojawiają się dopiero na określonym etapie rozwoju, lecz wówczas dopiero ich wpływ na przebieg wzorców posturalnych i motorycznych jest zauważalny” (Matyja, Domagalska 1997: 56). Ogólnie rzecz ujmując, metoda NDT-Bobath opiera się na hamowaniu prymitywnych odruchów wczesnodziecięcych, które powinny zanikać, Przegląd metod stosowanych w rehabilitacji osób z mózgowym... 491 przy jednoczesnym torowaniu (wyzwalaniu i utrwalaniu) właściwych reakcji ruchowych, charakterystycznych dla dalszego rozwoju dziecka (Nowotny 1998; Borkowska 1997; Borkowska 1989; Levitt 2000). „Hamowanie można osiągnąć m.in. poprzez odpowiednie układanie (positioning) oraz noszenie dziecka, jak również poprzez zmianę ułożenia tzw. punktów kluczowych, którymi są głowa i szyja, obręcz barkowa oraz obręcz biodrowa (...). Dodatkowo stosuje się różne techniki rozluźniania nadmiernie napiętych części ciała (np. głaskanie, potrząsanie kończynami czy wahadłowe ruchy tułowia i kończyn)” (Nowotny 1998: 354). Jak podają Małgorzata Matyja i Małgorzata Domagalska, „Wyhamowanie nieprawidłowej aktywności odruchowej jest często wystarczającym sposobem wyzwolenia prawidłowych automatycznych reakcji postawy” (Matyja, Domagalska 1997: 135). Z kolei torowanie (ułatwianie) „oparte jest głównie na odpowiednim poruszaniu przez terapeutę odpowiednimi punktami kluczowymi, w celu wyzwolenia czynnego ruchu dziecka (...). Odpowiednie prowadzenie ruchu dziecka poprzez wspomniane punkty kluczowe umożliwia oddziaływanie na stan napięcia mięśniowego oraz koordynację ruchów i utrzymanie postawy” (Nowotny 1998: 354; por. Matyja, Domagalska 1997). Przytoczone pojęcie manipulacji punktami kluczowymi jest stricte kojarzone z metodą NDT-Bobath, tak jak techniki hamowania i torowania. W omawianej metodzie jest to bodaj najtrudniejsza kwestia. Terapeuci stosujący tę metodę podkreślają, iż nie polega ona na wykonywaniu konkretnych zestawów ćwiczeń w izolowanych pozycjach ciała. Ale praca ta polega na ciągłym podążaniu za ruchem dziecka i odpowiednim „sterowaniu” tym ruchem. Tak więc metoda z jednej strony jest bardzo naturalna i obserwowana z boku przypomina zabawę z dzieckiem. Z drugiej strony właściwe posługiwanie się nią wymaga wielu lat doświadczeń. „Wszystkie techniki podstawowe stosowane w ramach omawianej metody polegają na tym, że terapeuta swoimi rękami stale dostosowuje układ posturalny do wzorca ruchowego – kontroluje więc jego przebieg – poprzez manipulację (poruszanie) punktami kluczowymi. Daje to przede wszystkim dziecku możliwość poruszania się w zakresie czy tempie przedtem nieosiągalnym, a więc w obszarze ʻnierozpoznawalnym sensorycznie’. Ręce terapeuty muszą jednak rozwinąć w sobie «świadomość» przebiegu ruchu” (Matyja, Domagalska 1997: 133). Poza technikami hamowania i torowania stosuje się również różnorodne techniki pomocnicze. Dotyczą one zasad prawidłowego podnoszenia i noszenia dziecka, karmienia w odpowiednich pozycjach, prawidłowego ubierania i rozbierania, czuwania nad prawidłową pozycją 492 ADAM POSŁUSZNY podczas spoczynku, zabawy i nauki dziecka (Matyja, Domagalska 1997, Nowotny 1998, Lewitt 2000). Kolejną istotną kwestią podkreślaną w omawianej metodzie jest odkrycie Bobathów, iż „każdy ruch ma swój układ posturalny, z którego może zostać zapoczątkowany, przeprowadzony i skutecznie kontrolowany i modyfikowany” (Matyja, Domagalska 1997: 131). Jest to moim zdaniem jedna z najbardziej fundamentalnych myśli związanych z metodą Bobath. Ponieważ z niej bezpośrednio wynika, iż każdy ruch wykonany w sposób płynny i fizjologiczny jest wyrazem sprawnie działającego mechanizmu odruchu postawy, a więc właściwych i adekwatnych do wieku rozwojowego wzorców ruchowych, właściwego napięcia mięśniowego oraz właściwego unerwienia mięśni działających przeciwstawnie na dany staw. Reasumując, o.u.n. w sposób prawidłowy spełnia swą rolę koordynacyjną. Wszystkie te reakcje są ze sobą wzajemnie związane i działanie jednych wynika z pozostałych. „Bobathowie zauważyli, że zmiana wzorca posturalnego powoduje zmiany zarówno w zakresie wielkości, jak też rozkładu napięcia posturalnego i odwrotnie – zmiana napięcia posturalnego wyzwala gatunkowo nowy wzorzec posturalny, stwarzając nowe możliwości motoryczne” (Matyja, Domagalska 1997: 132). A zatem umiejętnie zmieniając układ posturalny, a więc postawę (pozycję) dziecka, wpłynąć można na zmianę napięcia mięśniowego, to z kolei pomoże dziecku doświadczyć innej, prawidłowej postawy, z której będzie mogło wykonać nowy, prawidłowy ruch, a to dostarczy mu nowych bodźców czucia własnego ciała, co będzie dla o.u.n. bazą do doskonalenia reakcji ruchowych. Należy przy tym pamiętać, że zmiany postawy (pozycji) ciała powinny mieć charakter dynamiczny, a nie statyczny. Nie chodzi o uzyskanie pozycji, ale o proces jej zmiany, ponieważ sama czynność zmiany pozycji pozwala na dynamiczną zmianę napięcia mięśniowego. W tym miejscu należy jeszcze wspomnieć o innej metodzie, która jest też traktowana jako rozwinięcie metody Bobath o zabiegi pielęgnacyjne. Bobathowie podkreślali istotę prawidłowo wykonywanych zabiegów pielęgnacyjnych jako formę terapii z dzieckiem, zwłaszcza w początkowym okresie jego rozwoju. Jednak Nancie Finnie rozpracowała szeroko i szczegółowo wspomniane zabiegi, w zależności od rodzaju porażenia, wieku dziecka itp. Poprzez codzienne zabiegi pielęgnacyjne, tj. karmienie, ubieranie, noszenie, można umożliwić dziecku odbieranie prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych, a nawet hamować nieprawidłowe reakcje i ułatwiać właściwe. „Wynika to z faktu, że powyż- Przegląd metod stosowanych w rehabilitacji osób z mózgowym... 493 sze czynności są wykonywane wielokrotnie w ciągu dnia, a na dodatek istnieje tu duża możliwość stwarzania dziecku okazji do poznawania własnego ciała oraz kontaktów z otoczeniem. (...) Im więcej prawidłowych doświadczeń zdobędzie dziecko, tym lepsze i szybsze będą jego prawidłowe odpowiedzi” (Nowotny 1998: 361)1. METODA VOJTY Metoda opracowana przez prof. Vaclava Vojtę jest w Polsce, obok metody Bobath, najbardziej popularną metodą stosowaną w rehabilitacji dzieci z uszkodzeniami neurologicznymi. Jej popularność jest miedzy innymi wynikiem dostępności do fachowych szkoleń w tym zakresie, ale też z uwagi na brak konieczności zaopatrzenia w specjalistyczny i drogi sprzęt jest atrakcyjna z ekonomicznego punktu widzenia. Prace nad tą metodą zaczęły się już w latach pięćdziesiątych ubiegłego stulecia, a spowodowane były brakiem kompleksowej diagnostyki małych dzieci w zakresie ewentualnych uszkodzeń o.u.n. (Banaszek 2004). Tak więc podstawowym celem zastosowania tej metody jest wczesne wykrywanie zaburzeń w rozwoju ruchowym. Zostały w tym celu opracowane specjalne tablice, na których przedstawione są reakcje ułożeniowe dziecka w siedmiu różnych pozycjach zawieszenia ciała w przestrzeni. W zależności od reakcji ruchowych dziecka w danej pozycji, można określić prawdopodobny stopień uszkodzenia o.u.n. (Matyja, Domagalska 1997; Borkowska 1997). Z kolei usprawnianie według metody Vojty „polega na wyzwalaniu oraz utrwalaniu – poprzez wielokrotne powtórzenia – globalnych wzorców odruchowej lokomocji, opartych na proprioceptywnej stymulacji tzw. stref wyzwolenia” (Matyja, Domagalska 1997: 10; por. Nowotny 1998; Banaszek 2004; Borkowska 1997). Podana definicja wymaga tutaj jednak rozwinięcia. Otóż Vaclav Vojta podczas swoich wieloletnich studiów oraz obserwacji zauważył, iż dla każdego gatunku charakterystyczny jest swoisty schemat rozwoju ruchowego. Pewne wzorce następują po sobie, są podobne u każdego osobnika danego gatunku i następują po sobie w określonej kolejności. Zdrowe osobniki nie potrzebują żadnej pomocy w tym zakresie. Natomiast u osobników z uszkodzonym o.u.n. te wzorce nie po1 Metoda Finnie jest dość dobrze opisana w polskojęzycznej publikacji (zob. Finnie 1994). Ze względu na fakt, iż niniejszy artykuł ma charakter poglądowy dotyczący metod rehabilitacyjnych, a metoda Finnie jest zbiorem konkretnych technik, uważam za wystarczające wspomnieć tutaj tylko o tej metodzie jako formie uzupełnienia metody Bobathów. Zainteresowanych odsyłam do źródła. 494 ADAM POSŁUSZNY jawiają się. Takie osobniki, próbując podejmować czynności lokomocyjne, wykorzystują prymitywne wzorce motoryczne, które nie są efektywne, a na dodatek blokują możliwość pojawienia się jakichkolwiek reakcji prawidłowych (Banaszek 2004). Znamienny jest fakt, iż podobne ujęcie problemu spotykamy w opisywanej wcześniej metodzie Bobathów, pomimo iż badania prowadzone były odrębnie. W świetle takiego ujęcia genezy zaburzeń ruchowych pochodzenia ośrodkowego metoda Vojty również określana jest jako neurorozwojowa (NDT) (Nowotny 1998). „Całość metody opata jest na technikach określonych przez Vojtę jako odruchowe pełzanie i przetaczanie. (...) Częściowo wzory tych reakcji widoczne są w prawidłowej motoryce, nie tylko w czasie spontanicznego wzorca pełzania czy przetaczania, ale również w innych wzorcach postawy i ruchu występujących w rozwoju psychomotorycznym znacznie później” (Nowotny 1998: 308). To oznacza, że wspomagając u dziecka prawidłowy rozwój tych dwóch podstawowych wzorców ruchowych, niejako wyzwalamy te reakcje ruchowe, które są u niego genetycznie zakodowane. Trzeba je tylko wzbudzić, aby o.u.n. miał podstawę do dalszego budowania prawidłowego potencjału motorycznego. Kolejną kwestią wymagającą wyjaśnienia jest wspomniana „proprioceptywna stymulacja stref wyzwolenia”. Propriocepcja oznacza czucie głębokie, a więc związane z czuciem własnego ciała, jego położenia w przestrzeni oraz ustawienia względem siebie poszczególnych jego części. W metodzie Vojty stosuje się uciski na odpowiednie punkty na ciele, tzw. strefy wyzwolenia. Vojta określił bardzo precyzyjnie ich umiejscowienie, a nawet kierunek działania użytej siły. Jednakże ich opis, ze względu na poglądowy charakter tej pracy, wykraczałby znacznie poza jej ramy. Również ze względu na skomplikowaną metodykę działania, wymagającą specjalnego szkolenia, nie chciałbym zachęcać czytelnika do podejmowania samodzielnych prób prowadzenia terapii według założeń tej metody. Jak podaje Nowotny, „kombinacji stosowania stref wyzwolenia z poszczególnymi fazami odruchowej lokomocji jest ok. 360 tys. Wyklucza to możliwość jakiegokolwiek schematyzmu i przeczy pozornej łatwości stosowania tej metody” (Nowotny 1998: 316). Uciski wykonuje się w określonych pozycjach ciała dziecka. Są to pozycje leżące, z odpowiednio ułożoną głową, tułowiem oraz rękami i nogami (Banaszek 2004; Borkowska 1997; Nowotny 1998). W odpowiednio dobranej pozycji ciała stymulowanie określonych stref wyzwolenia wpływa na rozkład napięcia mięśniowego. Ze względu na fakt, iż pozycja ta zostaje utrzymana przez terapeutę, praca mięśni jest izometryczna (napięcie bez wykonywania ruchu). „Pobudzenia dotyczą całych grup Przegląd metod stosowanych w rehabilitacji osób z mózgowym... 495 mięśniowych, w sposób zintegrowany, przez co wpływa się m.in. na normalizację wielkości i rozkładu napięcia mięśniowego. Ponieważ torowanie bodźców dochodzi do skutku w określonym ułożeniu pewnych odcinków ciała (głowy, tułowia i kończyn), terapeuta musi daną pozycję utrzymać, stabilizując części ciała w określony sposób” (Nowotny 1998: 311; por. Levitt 2000). Równocześnie należy podkreślić, że nie chodzi o to, aby w trakcie danej sesji terapeutycznej uzyskać od dziecka wykonanie danego ruchu, ale o prawidłowe napięcie mięśniowe, które zostanie przekazane do o.u.n. i dzięki wielokrotnemu powtarzaniu utrwali się w nim wzorzec napięcia mięśni, który będzie w przyszłości bazą do wykonywania bardziej złożonych reakcji motorycznych. Jest to tzw. czasowe i przestrzenne sumowanie bodźców w celu pobudzenia pól koordynacyjnych w o.u.n. (Matyja, Domagalska 1997; Nowotny 1998; Banaszek 2004). Największą zaletą tej metody jest jej „odruchowy charakter”. Dzięki temu można skutecznie oddziaływać na najmłodsze dzieci, które nie spełniają poleceń, bez poc