Clinical Medicine Experimental Medicine

Transkrypt

MedicalProblems
VOLUME 51, Nr 4 / December 2015
www.medicalproblems.eu
MNiSW – 3 pkt
ISSN 0478-3824
Clinical Medicine
Experimental Medicine
Management
Peer-reviewed articles about the
latest developments in medicine,
healthcare, ethics and clinical
leadership, released by the Central
Clinical Hospital of the Ministry of
the Interior in Warsaw.
Academic biomedical research
papers to support clinical practice
and help develop diagnostic
and therapeutic methods and
techniques, released by the Polish
Academy of Sciences.
Public and private sector managers
address today’s challenges and
offer insights into best practice and
how to achieve effective governance
and operational improvements in
the healthcare sector.
The Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior and Administration
IV SYMPOZJUM NAUKOWE
NOWOTWORY UKŁADU
POKARMOWEGO
From the
Editor
Editor-in-chief
TERMIN:
21 kwietnia 2016 r.
Marek Durlik, Warsaw
Deputy Editor
MIEJSCE:
sala wykładowa Szpitala MSW
ul. Wołoska 137, Warszawa
KIEROWNICTWO NAUKOWE:
prof. dr hab. Marek Durlik,
prof. dr hab. Andrzej W. Szawłowski
PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY:
Towarzystwo Chirurgów Polskich,
Polskie Towarzystwo Patologów
ORGANIZATOR WYKONAWCZY:
Wydawnictwo Termedia
TERMIN:
25 maja 2016 r.
MIEJSCE:
sala wykładowa Szpitala MSW
ul. Wołoska 137, Warszawa
KIEROWNIK NAUKOWY:
prof. dr hab. Marek Durlik
PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY:
Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nefrologii i Transplantologii
oraz Klinika Chorób Wewnętrznych,
Endokrynologii i Diabetologii CSK MSW
w Warszawie
PATRONAT:
Polskie Towarzystwo Transplantacyjne
ORGANIZATOR WYKONAWCZY:
Wydawnictwo Termedia
Irena Walecka, Warsaw
Editor (English)
Jansson Antmann
dr hab. n. med. Marek Durlik prof. PAN
Director Central Clinical Hospital
of the Ministry of the Interior
and Administration, Warsaw
Associate Editors
Jarosław Buczek
Magdalena Lewandowska
Małgorzata Machaj
Adam J. Sybilski
Editorial board
Empirical evidence is a vital part of scientific research. In recent
times we have seen various lobby groups exploit hypotheses to gain
a political footing, without the proof that time will inevitably bring.
The literary critic and author Will Self once said, “I’m English
enough to feel something of a gut-reaction to modernism, to continental philosophizing and anything that smacks of a refusal to pay
attention to the forensics: the empirical facts on the ground.”
I don’t think one needs to be English to recognize the importance
of facts and evidence. In reading this issue, I have noted a recurring
theme – that of childhood nutrition. Whether obese or undernourished,
there can be no question about the role that parents play in the wellbeing of their children.
Recent medical surveys in the United States have shown that
17 per cent of children are obese and 32 per cent are overweight.
A similar trend is emerging in Poland, with some 30 per cent of children
either overweight or obese.
In recent years, researchers at American University, Cornell University and the University of Chicago have made headlines suggesting
that working parents are more likely to have overweight children. While
the jury is still out, it has been suggested that a lack of time to prepare
healthy family meals results in children falling back on calorie-rich options
like fast food. It was therefore with some interest that I read our interview
with Sandra Nardi, who threw away a life in the fast lane of PR to build
a career that accommodates the needs of her family and not vice versa.
Food for thought.
Piotr Andziak, Warsaw
Maria Barcikowska, Warsaw
Anna Czarnoba, Warsaw
Andrzej Deptała, Warsaw
Paweł Dobrzyński, Warsaw
Marek Durlik, Warsaw
Andrzej M. Fal, Warsaw
Edward Franek, Warsaw
Krzysztof Filczak, Warsaw
Andrzej Gietka, Warsaw
Robert Gil, Warsaw
Stanisław Głuszek, Kielce
Artur Jakimiuk, Warsaw
Bogusław Kostkiewicz, Warsaw
Dariusz Kosior, Warsaw
Ireneusz Kotela, Warsaw
Anna Nasierowska-Gutmajer, Warsaw
Wojciech Rogowski, Warsaw
Lidia Rudnicka, Warsaw
Grażyna Rydzewska, Warsaw
Andrzej Rydzewski, Warsaw
Joanna Sempińska-Szewczyk, Warsaw
Kazimierz Suwalski, Warsaw
Piotr Suwalski, Warsaw
Adam J. Sybilski, Warsaw
Irena Walecka, Warsaw
Jerzy Walecki, Warsaw
Małgorzata Wisłowska, Warsaw
Address
CSK MSW
02-507 Warszawa, 137 Wołoska St.
tel. +48 22 508 12 20; fax +48 22 845 14 68
e-mail: [email protected]
www.medicalproblems.eu
MNiSW – 3 pkt
W artykule Kleszczowe zapalenie mózgu – charakterystyka kliniczna,
profilaktyka zamieszczonym w numerze Medical Problems 2015,
Vol 51, nr 3, s. 52, podano błędne nazwisko jednego z autorów.
Autorami artykułu są Dorota Szydlarska, Nina Tygielska,
Małgorzata Machaj. Redakcja przeprasza za pomyłkę.
Publisher
The Central Clinical Hospital of the
Ministry of the Interior and Administration
Mossakowski Medical Research
Centre, Polish Academy of Sciences
Volume 51, Nr 4
3
Clinical
Medicine
6
CZERNIAK – TRUDNY PRZECIWNIK
Zuzanna Łagun, Marta Wieczorek,
Aleksandra Skłodowska, Elżbieta Radzikowska,
Elżbieta Szymańska, Irena Walecka
10 NIECZERNIAKOWE NOWOTWORY SKÓRY
Aleksandra Skłodowska, Zuzanna Łagun,
Marta Wieczorek, Elżbieta Radzikowska,
Elżbieta Szymańska, Irena Walecka
41 New trends and developments in radiotherapy of digestive system cancer
Lucyna Kępka, Joanna Socha
47 Rak wątroby: efekty skojarzonego leczenia – postęp czy stagnacja?
RAFAŁ STEC
48 Nowoczesne leczenie cukrzycy
Małgorzata Szelachowska
15 49 18 50 Severe malnutrition in a breastfed 4-week neonate
Adam J. Sybilski
ZOON’S BALANITIS CLINICALLY SIMILAR TO QUEYRAT ERYTROPLASIA – CASE REPORT
Anna Kułak, Ewa Ring, Elżbieta Szymańska,
Irena Walecka
20 Pyoderma gangrenosum preceding chronic myelomonocytic leukemia
for several months
Małgorzata Kwiatkowska, Ida Yurtsever, Patrycja Wislińska, Elżbieta
Szymańska, Irena Walecka
Markery molekuralne w raku żołądka
Zoran Stojcev
Jatrogenne uszkodzenie moczowodu u chorego operowanego z powodu
raka odbytnicy po radiochemioterapii neoadiuwantowej
Stanisław Głuszek, Łukasz Nawacki
51 Od Roentgena do stereotaktycznej radiochirurgii
– onkologia teragnostyczna
Bogusław Maciejewski
22 How to balance
work,
life and PR
Overweight, obesity and above-average physical activity among high
school children
Adam J. Sybilski, Katarzyna Tolak-Omernik
25 Edukacja z wykorzystaniem symulacji jako element doskonalenia jakości
kształcenia umiejętności praktycznych w medycynie i ratownictwie
medycznym
Management
Sandra
Nardi
Mariusz Panczyk, Aleksander Zarzeka, Jarosława Belowska, Łukasz Samoliński, Joanna Gotlib
30 Symposium
Optymalizacja wyrównania cukrzycy, a
rozwój powikłań
Władysław Grzeszczak
36 Zaostrzony proces zapalny pęcherzyka
żółciowego na tle kamicy ze
współistniejącym rakiem neuroendokrynnym
przewodu pokarmowego
52 How to balance work, life and PR
Jansson J. Antmann
Jadwiga Snarska, Piotr Masiulaniec, Agata
Kozłowska, Maciej Kuciel, Maciej Michalak,
Zygmunt Kozielec
4
Volume 51, Nr 4
Volume 51, Nr 4
5
Clinical
Management
Medicine
CZERNIAK – TRUDNY PRZECIWNIK
Zuzanna Łagun1, Marta Wieczorek1, Aleksandra Skłodowska1,
Elżbieta Radzikowska2, Elżbieta Szymańska1, Irena Walecka1
1.Klinika Dermatologii CSK MSW w Warszawie
Kierownik Kliniki dr n.med Irena Walecka
2. Oddział Chirurgii Plastycznej CSK MSW
Ordynator dr n.med Elżbieta Radzikowska
Adres do korespondencji:
Irena Walecka
Klinika Dermatologii CSK MSW
02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137
e-mail [email protected]
Streszczenie
Czerniak jest nowotworem, na którego zapadalność cały
czas wzrasta, dlatego tak ważne jest regularne badanie
całej skóry. Wiele czynników zwiększa ryzyko rozwoju tego
nowotworu, a szczególnie promieniowanie ultrafioletowe
i czynniki genetyczne. Pierwszym, podstawowym badaniem, które zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia czerniaka jest dermoskopia, jednak ostatecznie rozpoznanie
stawiane jest na podstawie badania histopatologicznego.
Istnieje wiele metod leczenia, które dostosowywane są indywidualnie do każdego przypadku. Rokowanie w czerniaku zależy przede wszystkim od odmiany klinicznej i głębokości naciekania skóry – dlatego tak bardzo istotne jest
wczesne rozpoznanie.
Słowa kluczowe
czerniak, nowotwór, skóra, dermatoskopia
C
zerniak jest najgroźniejszym nowotworem skóry. W Stanach Zjednoczonych znajduje się na
6 miejscu na liście najczęstszych nowotworów [1]. Stale rosnąca liczba zachorowań na
czerniaka i związana z nim duża śmiertelność
wymagają wiedzy lekarzy wszystkich specjalności na temat
czynników ryzyka rozwoju czerniaka i możliwości rozpoznania we wczesnym stadium.
Zapadalność na czerniaka lawinowo rośnie i mimo prób
wdrażania badań przesiewowych, śmiertelność nie zmniejszyła się znacząco. Zachorowalność w Polsce wynosi około 4,9/100.000, czyli około 3.100 zachorowaniom rocznie
(około 1.400 u mężczyzn i około 1.700 u kobiet). Niestety liczba zachorowań ma bardzo dużą dynamikę: w latach
1980-2010 liczba zachorowań w Polsce zwiększyła się
niemal 3-krotnie. Średnia wieku zachorowania obecnie jest
podobna dla obu płci i wynosi około 50 lat. [2,3]
Za najważniejsze czynniki biorące udział w patogenezie powstawania czerniaka uznaje się czynniki genetyczne oraz wielokrotną, nadmierną ekspozycję na promieniowanie UVA i UVB.
W przypadku promieniowania ultrafioletowego należy pamiętać nie tylko o promieniowaniu naturalnym (promienie słoneczne), ale także o sztucznym (łóżka opalające, solaria). Jako inne
czynniki ryzyka wymienia się: fototyp skóry I i II, więcej niż 100
znamion, znamiona klinicznie „atypowe”, immunosupresję oraz
czerniak w wywiadzie (u pacjenta lub w jego rodzinie).
Rozróżniamy kilka typów czerniaka. Większość powstaje jako powierzchowne guzki, które są ograniczone do naskórka, gdzie mogą utrzymywać się nawet wiele lat. W tym
stadium, znanym jako horyzontalna faza wzrostu, czerniak
jest prawie zawsze wyleczalny.
6
Volume 51, Nr 4
Superficial spreading melanoma.
Jest to najczęściej spotykany histologicznie (około 70%)
podtyp czerniaka. [6] Są to zazwyczaj zmiany o nieregularnych
granicach, wielkości od kilku milimetrów do kilku centymetrów
średnicy. Zmiany mogą mieć wiele odcieni – czerwony, niebieski, czarny, szary i biały. Ponad 60% tego typu czerniaka jest
diagnozowana jako guzy o grubości poniżej 1 mm. [7]
Czerniak guzkowy.
To drugi najczęściej spotykany typ czerniaka (15-30%
wszystkich czerniaków). [6]
Klinicznie są to zmiany o ciemnym pigmencie, uszypułowane lub w postaci polipowatych guzków. Istnieją także warianty amelanocytowe (bez barwnikowe), ale są one rzadsze.
Czerniak guzkowy jest trudny do zdiagnozowania we
wczesnym stadium, tutaj diagnoza często jest stawiana gdy
guz ma ponad 2 mm. [8]
Lentigo maligna melanoma (LMM).
Ten typ czerniaka jest zazwyczaj rozpoznawany u osób
starszych. Zmiany zlokalizowane są głównie w miejscach
narażonych na dużą ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe (np. na twarzy). Czerniak wywodzący się z plamy
soczewicowatej stanowi około 10-15% wszystkich czerniaków, a częstość występowania w Stanach Zjednoczonych wzrasta.
LMM na ogół cechuje się wieloletnim przebiegiem.
Plamy barwnikowe, które są punktem wyjścia, są płaskie,
o nieregularnych zarysach i nierównomiernym rozłożeniu
barwnika. [6,9]
Fot. 1. Czerniak guzkowy na podudziu
– zdjęcie makroskopowe
Acral lentiginous melanoma (ALM).
Czerniak umiejscowiony na kończynach wywodzący
się z plam soczewicowatych stanowi mniej niż 5% spośród
wszystkich czerniaków. Jednak jest to najczęstszy typ czerniaka wśród osób ciemnoskórych, które mają niższe ryzyko
wystąpienia innych podtypów. Tego typu zmiany najczęściej
zlokalizowane są na powierzchni dłoniowej, podeszwowej
oraz pod płytkami paznokciowymi. Pojawiają się w postaci ciemnobrązowych lub czarnych plam o nieregularnym
kształcie. Zmiany tego typu mogą ulegać rozpadowi ze
zniszczeniem płytki paznokciowej.[10]
Inne postacie czerniaka
Amelanotic melanoma
Wszystkie podtypy czerniaka mogą występować w postaci amelanocytowej lub hipomelanocytowej, jednak najczęściej
dotyczy to postaci guzkowej i desmoplastycznej. Mimo, że
stanowią 2-8 % wszystkich czerniaków, to stanowią najtrudniejsze wyzwanie diagnostyczne. Zmiany mogą występować
jako różowe lub czerwone grudki, plamki lub guzki, które są
dobrze odgraniczone od otoczenia. Ten typ zmian często jest
mylony ze zmianami klinicznie łagodnymi (np. znamię melanocytowe, podrażniona brodawka łojotokowa, naczyniak, ziarniniak ropotwórczy), co często prowadzi do późnego rozpoznania, a co za tym idzie, do potencjalnie gorszego rokowania.
Spitzoid melanoma
Jest to określenie, które stosuje się do zmian mających
morfologiczne cechy guzów Spitz. Klinicznie są to amelanocytowe, brązowe, czarne lub niebieskie guzki.
Czerniak desmoplastyczny
Jest to rzadka, odmienna histologicznie i klinicznie postać czerniaka. Przedstawia się jako bezbarwnikowa wolno
rosnąca blaszka, guz lub zgrubienie skóry i zwykle lokalizuje
się w miejscach przewlekle narażonych na promieniowanie
słoneczne. Ze względu na swój nietypowy wygląd może on
Fot. 2. Czerniak guzkowy na podudziu
– powiększenie 20x
klinicznie symulować blizny lub raka skóry niebędącego
czerniakiem. [10]
Każde znamię, które powstało de novo lub na podłożu
znamienia barwnikowego (ze zmianą swojej powierzchni,
zabarwienia lub ze współistniejącym owrzodzeniem i krwawieniem) powinno zawsze być diagnozowane celem wykluczenia czerniaka.
W trakcie badania należy wykluczyć ewentualne czynniki ryzyka oraz wykonać badanie przedmiotowe za pomocą
dermoskopu. Czerniaki występują w każdej lokalizacji na
skórze, ale najczęściej znajdują się na plecach i w związku
z tym mogą być łatwo przegapione w samokontroli.
Badanie przesiewowe każdego pacjenta, który pojawia
się w gabinecie lekarskim może zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia czerniaka nawet sześciokrotnie. Mężczyźni mają więcej zmian na plecach, a kobiety na kończynach dolnych, prawdopodobnie wynika to z faktu, że są to
wspólne obszary zwiększonej ekspozycji na słońce i ewentualnych poparzeń słonecznych. [4]
Na przestrzeni ostatnich lat dermoskopia stała się podstawowym elementem przesiewowej oceny znamion skórnych i stanowi główne narzędzie pomocnicze w diagnostyce czerniaka. Jest ważnym ogniwem łączącym badanie
lekarskie oraz diagnostykę histopatologiczną i znacząco
przyczynia się do wzrostu rozpoznawalności nowotworów
skóry, a w szczególności czerniaka. Za pomocą dermatoskopu dokonujemy oceny in vivo struktur naskórka, granicy skórno – naskórkowej oraz warstwy brodawkowatej
skóry, co możemy odzwierciedlić w preparacie histopatologicznym.
Coraz większa popularność posługiwania się dermatoskopem zarówno przez dermatologów jak i specjalistów
medycyny rodzinnej, a także ogromna dynamika rozwoju demoskopii skłoniły międzynarodową grupę ekspertów
do zaktualizowania i ujednolicenia fachowej terminologii
służącej opisowi struktur widzianych w obiektywie dermatoskopu – pod koniec 2015 r. powstał nowy, uporządkowany zbiór najważniejszych terminów. Ma on pełnić rolę
przewodnika celem trafnej oceny zmian skórnych, a przede
Volume 51, Nr 4
7
Clinical
Medicine
Fot. 3. lentigo maligna melanoma policzka lewego
– zdjęcie makroskopowe
wszystkim być pomocnym narzędziem w różnicowaniu
pomiędzy czerniakiem a pozostałymi nowotworami skóry
i zmianami barwnikowymi. [11,12,13]
Istnieje wiele algorytmów dermatoskopowej oceny
znamion skórnych. Zwraca się szczególną uwagę na polimorfizm oglądanej zmiany (wiele kolorów, różne struktury
ułożone asymetrycznie, atypowa siatka barwnikowa, nieregularne naczynia krwionośne, cechy regresji czy bardzo
charakterystyczny tzw. „biały welon”) – im większy, tym
większe prawdopodobieństwo, że dana zmiana jest czerniakiem.[14]
Obecnie metodą referencyjną rozpoznania czerniaka
jest badanie histopatologiczne. Podejrzaną zmianę skórną
wycina się w całości według określonych procedur, a następnie ocenia histopatologicznie. Kluczowe znaczenie
rokownicze ma fakt czy komórki nowotworowe szerzą się
powierzchownie czy naciekają w głąb. W pierwszym przypadku zakłada się, że zmiana pozbawiona jest potencjału
przerzutowego co rokowniczo jest bardzo korzystne. Komórki naciekające pionowo różnią się cytologicznie od
tych występujących w typie powierzchownym czerniaka.
Gromadzą się również w większe, bardziej spójne sieci,
komórki są pleomorficzne a podziały mitotyczne częściej
spotykane. Faza pionowa wzrostu czerniaka ma duży potencjał przerzutowy i znaczne ryzyko naciekania węzłów
chłonnych. [15,16]
Istnieje bardzo wiele zmian, z którymi należy różnicować
czerniaka. Są to zarówno zmiany melanocytowe (znamiona zlokalizowane akralnie, znamiona złożone, tzw. znamiona błękitne, znamiona Clarcka czy zmiany typu „halo”) jak
i niemelanocytowe – w tej grupie znajdują się brodawki łojotokowe, raki podstawno i kolczystokomórkowe, dermatofibroma czy nawet zmiany grzybicze i zapalne. Pokazuje to
jak różnorodny jest to nowotwór i tłumaczy trudności w jego
rozpoznawaniu. [14,17]
Rokowanie chorych na czerniaka zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby w momencie
rozpoznania. W Polsce niestety ciągle obserwuje się bar-
8
Volume 51, Nr 4
Fot. 4. lentigo maligna melanoma policzka lewego
dziej zaawansowane stadia czerniaka niż w większości
krajów Europy. Wykrycie czerniaka we wczesnym stadium
zaawansowania sprowadza się wyłącznie do całkowitego
usunięcia chirurgicznego zmiany. Stopień zaawansowania określa się w czterostopniowej skali, gdzie w stopniu
I 5 – letnie przeżycie wynosi 90%, natomiast w stopniu IV
(przerzuty) tylko 20%. Obecne zalecenia SSO/ASCO oraz
polskie precyzują czas kiedy należy wykonać biopsję węzła wartowniczego jako jednego z najważniejszych narzędzi
diagnostycznych pod kątem wczesnych przerzutów, jako
że mają decydujące znaczenie rokownicze. Oprócz chirurgii
istnieją inne metody leczenia tj. chemioterapia, elektrochemioterapia, ale największe nadzieje pokłada się w terapii
molekularnej i immunoterapii, które dają szansę osobom
z nieresekcyjnymi zmianami przerzutowymi [17,18]. n
Przypisy:
1. S
iegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics,
2014. CA Cancer J Clin 2014; 64:9
2. R
utkowski P. (red.).: Złośliwe nowotwory skóry.
Via Medica, Gdańsk, 2014.
3. Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W.,
Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012
roku. Centrum Onkologii – Instytut, Warszawa, 2014.
4. Langley, RG, Fitzpatrick, et al. Clinical characteristics.
In: Cutaneous melanoma, Balch, CM, Houghton,
AN, Sober, AJ, Soong, SJ (Eds), Quality Medical
Publishing, Inc, St. Louis 1998. p.81
5. P
aek SC, Sober AJ, Tsao H, et al. Cutaneous melanoma. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th, Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. (Eds),
McGraw Hill Medical, New York 2008. Vol I, p.1134
6. L
asithiotakis KG, Leiter U, Gorkievicz R, et al. The
incidence and mortality of cutaneous melanoma in
Southern Germany: trends by anatomic site and pathologic characteristics, 1976 to 2003. Cancer 2006;
107:1331.
Fot. 5. Superficial spreading melanoma na skórze
brzucha – Powiększenie 20x
7. Geller AC, Elwood M, Swetter SM, et al. Factors related to the presentation of thin and thick nodular
melanoma from a population-based cancer registry in
Queensland Australia. Cancer 2009; 115:1318.
8. Swetter SM, Boldrick JC, Jung SY, et al. Increasing
incidence of lentigo maligna melanoma subtypes:
northern California and national trends 1990-2000.
J Invest Dermatol 2005; 125:685.
9. Coleman WP 3rd, Loria PR, Reed RJ, Krementz ET.
Acral lentiginous melanoma. Arch Dermatol 1980;
116:773.
10. Kottschade LA, Grotz TE, Dronca RS, et al. Desmoplastic melanoma: a review. J Am Acad Dermatol
2013; 68:825
11. Standardization of terminology in dermoscopy/dermatoscopy: Results of the third consensus conference of the International Society of Dermoscopy.
Harald Kittler, MD, Ashfaq A. Marghoob, MD, Giuseppe Argenziano, MD, Cristina Carrera, MD, Clara
Curiel-Lewandrowski, MD, Rainer Hofmann – Wellenhof, MD, Josep Malvehy, MD, Scott Menzies,
MBBS, Susana Puig, MD, Harold Rabinovitz, MD,
Wilhelm Stolz, MD, Toshiaki Saida, MD, H. Peter
Soyer, MD, Eliot Siegel, MD, William V. Stoecker,
MD, Alon Scope, MD, Masaru Tanaka, MD, Luc Thomas, MD, Philipp Tschandl, MD, Iris Zalaudek, MD,
Allan Halpern, MD
12. Recent advances in dermoscopy. Teresa Russo,
Vincenzo Piccolo, Aimilios Lallas, and Giuseppe
Argenziano
13. Dermoscopy: A useful tool for general practitioners in
melanoma screening: A nationwide survey. Chappuis
P, Duru G, Marchal O, Girier P, Dalle S, Thomas L.
14. Dermatology. Chapter 113. Jean I. Bolognia.Joseph
I. Jorizzo. Julie.V. Schaffer.
15. Pathology of the skin. Chapter 26. McKee’s.
Fot. 6. superficial spreading melanoma na skórze pleców
16. Czerniaki skóry. Redakcja: Piotr Rutkowski, Piotr
J. Wysocki. Zespół autorski: Piotr Rutkowski, Piotr
J. Wysocki, Anna Nasierowska – Guttmejer, Urszula
Grzesiakowska, Krzysztof Herman, Zbigniew I. Nowecki, Wojciech Polkowski, Ewa Kalinka-Warzocha,
Tomasz Świtaj, Renata Zaucha, Lidia Rudnicka, Maciej Krzakowski. 2013 r.
17. Malignant Melanoma Differential DiagnosesAuthor:
Winston W Tan, MD, FACP; Chief Editor: Dirk M
Elston, MD
18. Dermatology. Chapter 113. Jean I. Bolognia.Joseph
I. Jorizzo. Julie.V. Schaffer.
19. Postępy w terapii czerniaków skóry. Prof. dr hab.
n. med. Piotr Rutkowski. 2015 r. Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum
Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej – Curie
w Warszawie
Volume 51, Nr 4
9
Clinical
Management
Medicine
NIECZERNIAKOWE NOWOTWORY SKÓRY
Aleksandra Skłodowska1, Zuzanna Łagun1, Marta Wieczorek1, Elżbieta
Radzikowska2, Elżbieta Szymańska1, Irena Walecka1
1. Klinika Dermatologii CSK MSW w Warszawie
Kierownik Kliniki dr n.med Irena Walecka
2. Oddział Chirurgii Plastycznej CSK MSW w Warszawie
Ordynator dr n.med Elżbieta Radzikowska
Irena Walecka
Klinika Dermatologii CSK MSW w Warszawie
02-507 Warszawa ul Wołoska 137
Streszczenie
Nieczerniakowe nowotwory skóry (ang. Nonmelanoma skin
cancer- NMSC) to nowotwory, w wyniku których śmiertelność znacząco wzrosła na przestrzeni ostatnich lat. Do
tej grupy chorób zalicza się przede wszystkim raka podstawnokomórkowego, raka kolczystokomórkowego oraz
rzadsze nowotwory np. raka neuroendokrynnego skóry.
Nowotwory te ściśle związane są z ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe, stąd tak istotne znaczenie ma profilaktyka w postaci stosowania filtrów UV przed i w trakcie
ekspozycji na światło słoneczne. Kluczowe znaczenie ma
również regularne badanie skóry u lekarza podstawowej
opieki zdrowotnej i specjalisty dermatologa. W przypadku
zachorowania na nieczerniakowego raka skóry celem jest
jak najszybsza diagnoza i włączenie odpowiedniego leczenia, które dostosowuje się indywidualnie w zależności od
takich czynników jak lokalizacja, stan zaawansowania raka
i choroby współistniejące.
Fot. 1. Rak kolczystokomórkowy
– obraz makroskopowy
– obraz dermatoskopowy
Słowa kluczowe
nieczerniakowe nowotwory skóry, rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, rak z komórek Merkla, profilaktyka, leczenie
N
ieczerniakowe nowotwory skóry (ang. Nonmelanoma skin cancer- NMSC) należą do najczęściej diagnozowanych nowotworów u osób
rasy białej. Nowotwory te często wymagają
pilnej diagnostyki i leczenia, a niestety niejednokrotnie są przez pacjentów lekceważone. W literaturze
opisuje się 2 grupy onkologicznych chorób skóry: czerniaki
i nieczerniakowe nowotwory skóry. Prawie 95% nowotworów w tej grupie stanowi rak podstawnokomórkowy (75%)
i rak kolczystokomórkowy (20%), do rzadszych należy rak
z komórek Merkla. [1] Na przestrzeni ostatnich lat znacznie
wzrosła zachorowalność i śmiertelność na nieczerniakowe
nowotwory skóry [2]. Liczne społeczne kampanie profilaktyczne wpłynęły pozytywnie na wzrost czujności pacjentów,
a co za tym idzie wzrost wczesnej wykrywalności i liczby
wyleczeń czerniaka złośliwego skóry. Inaczej jest z nowotworami należącymi do nieczerniakowych nowotworów
skóry, które często nie wzbudzają obaw u pacjentów i wykrywane są dopiero w fazie zaawansowanej. Niniejszy artykuł opisuje raki z grupy nieczerniakowych nowotworów
skóry, ich cechy charakterystyczne, metody zapobiegania,
wczesnego wykrywania oraz leczenia. [3]
10 Volume 51, Nr 4
Skóra jest największym narządem w organizmie człowieka, pokrywa całe ciało, chroniąc przed infekcjami,
promieniowaniem UV, urazami, a przy pomocy gruczołów potowych reguluje gospodarkę wodno-elektrolitową i usuwa z organizmu zbędne metabolity. Skóra bierze udział w produkcji witaminy D3, magazynuje tłuszcz
i wodę oraz za pomocą licznych receptorów w skórze
pośredniczy w percepcji bodźców takich jak ból, dotyk,
ciepło, zimno.
Skóra zbudowana jest z 3 warstw: naskórka, skóry
właściwej i tkanki podskórnej, a w każdej z tych warstw
znajdują się liczne komórki, pełniące ściśle określone
funkcje. Około 95% masy naskórka stanowią komórki nabłonkowe – keratynocyty, dużo mniej liczne są natomiast
komórki barwnikowe – melanocyty, receptory dotyku – komórki Merkla, czy komórki prezentujące antygen – komórki Langerhansa. [4]
Każda komórka budująca skórę może ulec przemianie
nowotworowej, dając początek nowotworowi skóry. Z komórek nabłonkowych skóry rozwija się rak podstawnokomórkowy lub rak kolczystokomórkowy, natomiast z komórek Merkla – rak neuroendokrynny skóry. [5]
Rak podstawnokomórkowy skóry
Komórki warstwy podstawnej naskórka leżą w najgłębszej jego warstwie i to z nich wykształca się najczęstszy
nowotwór skóry – rak podstawnokomórkowy (BCC basal
cel carcinoma) stanowiący około 75% nieczerniakowych
raków skóry. Rak ten najczęściej spotykany jest u osób rasy
białej (fototyp I-IV), najczęściej o osób w średnim wieku lub
starszych, częściej u mężczyzn. [6] BCC pojawia się przede
wszystkim na obszarach skóry nieosłoniętej, eksponowanej
na promieniowanie słoneczne, niemniej rak ten może rozwinąć się w dowolnym obszarze skóry i błon śluzowych. [7]
Cechą charakterystyczną BCC jest tzw. miejscowa
złośliwość, czyli inwazja sąsiednich tkanek przebiegająca
z uszkodzeniem struktur kostnych, chrzęstnych, naczyniowych i nerwowych. Rak podstawnokomórkowy nie daje odległych przerzutów oraz nie zajmuje regionalnych węzłów
chłonnych. BCC cechuje też bardzo powolna dynamika
zmian oraz często brak objawów, co tym bardziej nie wzbudza podejrzeń u pacjenta.
Volume 51, Nr 4 11
Clinical
Medicine
Fot. 5. Rak podstawnokomórkowy
supresorowego PTCH1, w związku z czym u pacjenta rozwija się zespół znamionowych nabłoniaków podstawnokomórkowych (zespół Gorlina-Goltza). [10]
Rak podstawnokomórkowy ma stosunkowo charakterystyczny wygląd, lekarz w trakcie badania fizykalnego
uzupełnionego metodą dermatoskopii jest w stanie z dużym prawdopodobieństwem celnie zdiagnozować zmianę.
Większość raków podstawnokomórkowch rozwija się na
głowie i szyi najczęściej w postaci małego guzka z wałowatym brzegiem i teleangiektazjami (carcinoma basocellulare
nodosum) lub niewielkiej, niegojącej się rany pokrytej strupem, który regularnie odpada. Postać twardzinopodobna
BCC (carcinoma basocellulare morpheiforme) to spoista
zmiana o porcelanowej barwie z widocznymi teleangiektazjami, bez tendencji do rozpadu, natomiast postać barwnikowa BCC (carcinoma basocellulare pigmentosum) występuje w formie ciemnego, twardego guzka, którego zawsze
należy różnicować z czerniakiem. [11] [12]
Postać powierzchowna (carcinoma basocellulare superficiale) w przeciwieństwie do innych postaci BCC lokalizuje się najczęściej na plecach w formie licznych, płaskich
lub płasko-wyniosłych zmian o bardzo wolnej dynamice
wzrostu. Postacią BCC, która najbardziej upośledza wygląd pacjentów jest postać wrzodziejąca (carcinoma basocellulare exulcerans) – głęboko naciekające owrzodzenie,
które niszczy otaczające struktury. Zawsze należy mieć na
uwadze, że w obrębie jednej zmiany BCC może mieć różny
charakter np. jednocześnie widoczna jest miana twardzinowa, wrzodziejąca i guzkowa. [7]
Diagnoza raka podstawnokomórkowego stawiana jest
na podstawie badania klinicznego i badania histopatologicznego. Istnieje wiele metod leczenia BCC w zależności od lokalizacji i zaawansowania zmiany oraz decyzji pacjenta. Najczęściej raki podstawnokomórkowe usuwane są w całości
z pierwotnym zszyciem rany. W przypadku zmian rozległych
potrzebne mogą być przeszczepy skórne z innych okolic
ciała. BCC o małych rozmiarach można usuwać przy pomocy elektrochirurgii lub kriochirurgii. Zmiany zlokalizowane w tzw. „trudnych miejscach” jak okolica oka, małżowina
uszna, przewód słuchowy są usuwane za pomocą metody
Mohsa, czyli kontrolowanego usuwania tkanki nowotworowej z maksymalnym oszczędzeniem zdrowych tkanek. [13]
Rak kolczystokomórkowy skóry (scc)
Czynnikami ryzyka BCC jest przede wszystkim narażenie na promieniowanie ultrafioletowe, którego ilość kumuluje się na przestrzeni wszystkich lat życia pacjenta.
Promieniowanie UVB (spektrum 290-320 nm) jest najbardziej mutagenną frakcją UV pochłanianą przez DNA keratynocytów, co skutkuje mutacją genów supresorowych,
zmianami w obrębie DNA komórek i transformacją nowotworową. Pacjenci z licznymi poparzeniami słonecznymi
w wywiadzie są bardziej narażeni na rozwój BCC niż reszta populacji. [8] Do innych czynników ryzyka BBC należą:
12 Volume 51, Nr 4
rasa biała (szczególnie fototyp I-II), upośledzenie układu
immunologicznego, zakażenie wirusami np. HPV, nowotwory skóry w wywiadzie, zespół Gorlina, xeroderma pigmentosum oraz stany przednowotworowe (rogowacenie
słoneczne, róg skórny), czynniki chemiczne (arsen, smoła
pogazowa, węglowodany aromatyczne), promieniowanie
jonizujące, leki (np. psoraleny) a także przewlekłe drażnienie skóry (urazy, przewlekłe stany zapalne czy blizny).
[9] Rak podstawnokomórkowy może również występować
w formie dziedzicznej w wyniku mutacji w obrębie genu
Drugim co do częstości występowania nowotworem
skóry, który tak jak BCC wywodzi się z komórek naskórkakeratynocytów, jest rak kolczystokomórkowy. SCC stanowi
około 20% nowotworów skóry nie będących czerniakami.
[14] Nowotwór ten powstaje najczęściej na podłożu zmian
przednowotworowych takich jak rogowacenie słoneczne,
róg skórny czy choroba Bowena (w obrębie skóry) lub erytroplazja Queyrata (zmiana na błonach śluzowych).
SCC, z wyjątkiem lokalizacji na dolnej części podudzi,
częściej diagnozowany jest wśród mężczyzn niż wśród kobiet i głównie lokalizuje się na granicy skóry i błon śluzowych
np. warga dolna, okolica nosa, oczu i narządów płciowych.
Do innych miejsc predylekcji należą powierzchnie wyprostne kończyn górnych, kark, a u osób łysiejących – okolica
potyliczna i ciemieniowa skóry głowy oraz czoło. Rak ten
rokuje gorzej niż BCC, ponieważ cechuje się bardziej dynamicznym wzrostem oraz zdolnością dawania przerzutów do
węzłów chłonnych. [15]
Zajęcie węzłów chłonnych dużo częściej związane jest
z rakiem kolczystokomórkowym, który powstał na podłożu
owrzodzeń, przewlekłych stanów zapalnych, blizn, niż na
podłożu rogowacenia słonecznego i rogu skórnego.
Rak kolczystokomorkowy może mieć różnorodny obraz
kliniczny, w zależności od lokalizacji przyjmuje różne formy. Dobrze zróżnicowany SCC przybiera często formę twardej grudki lub guzka do których przylega hiperkeratotyczna
łuska, możliwe jest też powstanie owrzodzenia w centrum
zmiany, które pokryte jest strupem. Słabo zróżnicowany rak
kolczystokomórkowy to zwykle guzek lub grudka z bujającymi, brodawkowatymi zmianami. Bardzo rozwinięte unaczynienie powoduje, że nawet najmniejszy uraz powoduje
silne krwawienie. [7]
W trakcie rozmowy z pacjentem oraz badania przedmiotowego uwagę lekarza powinna zwrócić każda izolowana,
wolno rosnąca zmiana o typie guzka, blaszki lub grudki,
którą pacjent obserwuje od dłuższego czasu, szczególnie
gdy jest to zmiana bezobjawowa. W takim przypadku należy wykluczyć zróżnicowanego raka kolczystokomórkowego. Szybko rosnąca, bolesna, miękka przy palpacji, ziarniniakowa zmiana nasuwa podejrzenie inwazyjnego, nisko
zróżnicowanego raka kolczystokomórkowego. [7]
Do głównych czynników ryzyka SCC należą, podobnie jak
w raku podstawnokomórkowym: promieniowanie UV, promieniowanie jonizujące, jasna karnacja (fototyp I i II), genodermatozy, zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, narażenie
na arsen, dziegcie, tytoń oraz wszelkiego rodzaju immunosupresja i obecność zmian przednowotworowych. [16]
Terapia raka kolczystokomórkowego zależy od zaawansowania zmiany oraz jego lokalizacji. Najczęstszą formą
leczenia jest chirurgiczne usunięcie zmiany z ewentualnym
przeszczepem, oszczędzający zabieg metodą mikrograficznej chirurgii Mohsa czy wyłyżeczkowanie zmiany. Do niechirurgicznych metod leczenia zalicza się miejscowe stosowanie chemioterapeutyków, leków immunomodulujacych czy
radioterapię. Leczenie miejscowe najczęściej stosuje się
tylko w przypadku zmian przednowotworowych lub raków
in situ, ponieważ rak naciekający sąsiadujące tkanki wymaga radykalnego leczenia chirurgicznego. [17]
W raku kolczystokomórkowym kluczowa jest regularna
kontrola pacjentów, szczególnie tych narażonych na czynniki
ryzyka SCC. Pacjenci powinni być obserwowani pod kątem
występowania zmian przednowotworowych, ponieważ tylko to
pozwala na szybkie wykrycie i usunięcie podejrzanych zmian.
Rak z komórek Merkla
(MCC Merkel Cell Carcinoma)
Rak z komórek Merkla, czyli inaczej rak neuroendokrynny skóry to bardzo rzadki, pierwotny nowotwór skóry o dużej złośliwości, wywodzący się z zupełnie innych niż dwa
wcześniej opisane raki, komórek. Komórki Merkla są to wyspecjalizowane komórki naskórka i skóry właściwej, które
pełnią funkcję receptorów dotyku.
Volume 51, Nr 4 13
Clinical
Medicine
Rak z komórek Merkla spotykany jest niemalże wyłącznie wśród osób rasy białej, najczęściej po 80 roku życia,
10 do 30 razy częściej u osób będących w immunosupresji.
Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety. Etiologia
tego nowotworu nie jest do końca znana, natomiast do
czynników biorących udział w jego rozwoju należy głownie
zakażenie wirusami z rodziny poliomawirusów (MCV Merkel
cell polyomavirus). Aż u 80% pacjentów z rakiem neuroendokrynnym skóry stwierdzane jest zakażenie poliomawirusem. Ekspozycja na światło słoneczne oraz sztuczne promieniowanie UV również zwiększają ryzyko rozwoju raka
z komórek Merkla.
W przeciwieństwie do innych nowotworów neuroendokrynnych w przebiegu tego raka rzadko występują zaburzenia endokrynologiczne.
Obraz kliniczny MCC to najczęściej niewielki, pojedynczy guzek o gładkiej powierzchni i kopulastym kształcie,
barwy fioletowej, różowej lub brunatnej. Guzek ten bardzo
szybko się powiększa, zwykle ma średnicę o 0,5-5 cm i nie
daje objawów klinicznych. Rak ten najczęściej zlokalizowany w zakresie skóry narażonej na promieniowanie UV- na
głowie (50%) i na kończynach górnych i dolnych (40%). [18]
Rak z komórek Merkla ma bardzo dużą skłonność do
tworzenia przerzutów do węzłów chłonnych, aż u 50% pacjentów w momencie rozpoznania choroby stwierdza się
zajęcie węzłów chłonnych, natomiast u 35% obecne są
przerzuty odległe. Drugą cechą, która świadczy o wysokiej
złośliwości MCC jest skłonność do nawrotów, ponieważ
aż 50% pacjentów po wyleczeniu raka, ma nawrót. [19]
Z uwagi na to, że rak z komórek Merkla jest bardzo rzadką chorobą, prawidłowa diagnoza jest często późno stawiana. W leczeniu MCC stosuje się radykalną resekcję ogniska
pierwotnego wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, radio
i chemioterapię. Choroba ta wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia ze względu na wysoką złośliwość, ponieważ po stwierdzeniu obecności przerzutów leczenie jest bardzo skomplikowane oraz bardzo często dochodzi do nawrotów choroby.
Podstawową metodą zmniejszenia zachorowalności
oraz śmiertelności związanej z nieczerniakowymi nowotworami skóry jest prowadzenie na szeroką skalę akcji profilaktycznych i edukacyjnych dla pacjentów i lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej, które umożliwiają szybkie wykrycie
zmian skórnych, ich dalszą diagnostykę i celowane leczenie. Każdy pacjent z podejrzaną zmianą skórną powinien
zostać objęty specjalistyczną opieką dermatologiczną
i regularnymi badaniami kontrolnymi. n
Przypisy:
1. Miller D.L., Weinstock M.A.: Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol 1994, 30,774-778.
2. Katalinic, A, Kunze, U, and Schäfer, T. Epidemiology
of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig-Holstein, Germany: incidence, clinical
subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer) Br J Dermatol. 2003; 149: 1200-1206
3. Non-melanoma skin cancer Madan, Vishal et al.
The Lancet, Volume 375, Issue 9715, 673-685
14 Volume 51, Nr 4
4. P
roksch E, Brandner JM, Jensen JM (2008). „The
skin: an indispensable barrier”. Exp Dermatol 17 (12):
1063-72.]
5. Jerant AF, Johnson JT, Sheridan CD, Caffrey TJ (July
2000). „Early Detection and Treatment of Skin Cancer”. American Family Physician 62 (2): 357-68, 375-6,
381-2.
6. Diepgen TL, Mahler VM. The epidemiology of skin
cancer. Br J Dermatol 2002;146(suppl 61): 1-6
7. Freedberg, et al. (2003). Fitzpatrick’s Dermatology
in General Medicine. (6th ed.). McGraw-Hill
8. Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, et al. Sunlight Exposure, Pigmentary Factors, and Risk of Nonmelanocytic Skin Cancer: I. Basal Cell Carcinoma. Arch Dermatol. 1995;131(2):157-163.
9. Risk factors for basal cell carcinoma in a prospective
cohort of women; Hunter, David J. et al. Annals of Epidemiology, Volume 1, Issue 1, 13-23
10. M
iller SJ. Aetiology and pathogenesis of basal cell
carcinoma. Clin Dermatol 1995;13: 527-36
11. W
ong CS, Strange RC, Lear JT (October 2003). „Basal cell carcinoma”. BMJ 327 (7418): 794-8.
12. Erba P, Farhadi J, Wettstein R, Arnold A, Harr T, Pierer G. Morphoeic basal cell carcinoma of the face.
Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007.
41(4):184-8.
13. R
OWE, D. E., CARROLL, R. J. and DAY, C. L. (1989),
Mohs Surgery Is the Treatment of Choice for Recurrent (Previously Treated) Basal Cell Carcinoma.
The Journal of Dermatologic Surgery and Oncology,
15: 424-431.
14. K
ari, PS (2012). „Cutaneous squamous cell carcinoma: estimated incidence of disease, nodal metastasis, and deaths from disease in the United States,
2012”. Journal of American Academy of Dermatology 68: 957-66.
15. R
owe, Dan E., Raymond J. Carroll, and Calvin L. Day.
„Prognostic factors for local recurrence, metastasis,
and survival rates in squamous cell carcinoma of the
skin, ear, and lip: implications for treatment modality
selection.” Journal of the American Academy of Dermatology 26.6 (1992): 976-990.
16. S
tefania Jabłońska, Sławomir Majewski Choroby
skóry i choroby przenoszone drogą płciową PZWL
2005
17. K
eyvan, N. and Maria, P. R. (2004), A Primer of Mohs
Micrographic Surgery: Common Indications. SKINmed: Dermatology for the Clinician, 3: 191-196.
18. Deneve JL, Messina JL, Marzban SS et al. Merkel
Cell Carcinoma of Unknown Primary Origin. Ann
Surg Oncol 2012 Jan 21
19. A
llen PJ, Bowne WB, Jaques DP, Brennan MF,
Busam K, Coit DG (2005). „Merkel cell carcinoma:
prognosis and treatment of patients from a single institution”. J. Clin. Oncol. 23 (10): 2300-9.
Severe malnutrition in a breastfed
4-week neonate
Adam J. Sybilski 1, 2
1. Department of the Prevention of Environmental Hazards and Allergology,
Warsaw Medical University, Poland
2. Department of Paediatrics and Neonatology, Central Clinical Hospital
of the Ministry of the Interior in,
Warsaw, Poland
Corresponding information:
Adam J. Sybilski, M.D., Ph.D.
Department of Paediatrics and Neonatology,
Central Clinical Hospital of the Ministry
of the Interior in Warsaw
137 Wołoska st.
02-507 Warsaw, Poland
tel. +48 22 508 12 20
fax +48 22 508 12 22
mail: [email protected]
Abstract
The Author describes the case of a 4-week-old boy with severe wasting while
being exclusively breastfed. His weight (1890g; delivery weight - 2400g) and
length (48cm) were below the third centile. On examination he was emaciated
and very cachectic.
The full dietary history and our examination showed that the amount of breast-milk was 20-30 ml/24 h. The laboratory tests were normal. In the ward,
the patient was fed by formula and after 12 days of hospitalization his weight
increased up to 2590g. The three-year observation of our patient has been
completed and no abnormalities in his health have been noticed.
Despite the well-known advantages of exclusively breast-feeding, malnutrition of breastfed infants does occur. My case reflects the most important
causes of a poor nutritional status: improper infant feeding practices and lack
of knowledge regarding food requirements. The author suggests providing
education about optimal infant feeding and a breastfeeding support program
for mothers and other household family members.
Key words:
severe malnutrition, newborn, feeding practices
T
he importance of healthy nourishment has been
acknowledged by paediatricians for more than
one hundred years. The WHO has listed the issue
of undernourishment and malnutrition among the
most essential problems to be tackled by present-day medicine [1].
Under-nourishment could be a symptom of many diseases caused by the insufficient supply of nutritional substances needed to ensure the body’s proper functioning.
This insufficiency can, in extreme cases, lead to a sudden
life-threatening breakdown of the child’s condition defined
as acute malnutrition [2, 3, 4]. This occurred in the case of
an infant we treated in our ward.
Case report
A four-week boy, the child of young, healthy and unrelated persons (both university educated and living in the centre
of Warsaw), born on time and naturally after an ectopic first
pregnancy (40 Hbd, birth body mass-2400g, length-47cm,
Apgar scale-10 points) was received in our ward with symptoms of extreme cachexy.
According to the patient’s history, the child was being
fed exclusively by breast ”on demand” (as advised by the
midwife and author of a manual book for parents). The
mother said that the child was “normally” active, had appetite and urinated. The parents did not notice any disturbing
symptoms in the child.
When received in the ward, the general condition of the
boy was assessed as mean critical. General examination
showed considerable body mass deficiency: body weight of
1890g (<3centile) and length of 48cm (<3c); the child had
a triangular face with wrinkles on the forehead („senile face”)
and dimples in the buttocks, which suggested a considerable atrophy of the coetaneous fatty tissue (atrepsy). The
skin was dry and wrinkled, mucosa was stale, eyeballs were
sunken and the fontanel was below the bone of the skull and
non-pulsating. Note was taken of the low muscular tone. In
differential diagnostics we were looking for possible focuses of infection, anatomic anomalies of the alimentary tract,
defects of the urinary tract, constitutional loads (fibrocystic
and celiac diseases, pylorostenosis), damage of the central
nervous system, nursing errors (Table 1). The results of detailed laboratory, serological and bacteriological tests and
imaging proved normal. However, it followed from the meticulous analysis of the boy’s history that the child was fed
exclusively by breast and consumed ca. 20-30-ml of milk
per 24 hrs (it was estimated by measuring the amount of
breast milk). On those grounds, an acute atrepsy condition
was diagnosed caused by unintentional nursing errors. The
treatment applied involved intensive oral caloric supplementation (formula enriched with energy). During its recovery,
the infant consumed 350-400ml of formula. Throughout the
12-day hospital treatment the general condition of the infant
improved and its body mass increased by 715g, i.e.
Volume 51, Nr 4 15
Clinical
Management
Medicine
by 38% of the boy’s weight when received in the ward.
We monitored the boy for a further 36 months. His psychomotor development was normal and no disturbances (infections, allergies and other diseases) were observed in the
child’s health condition.
Discussion
Due to the present day social and economic situation,
children’s under-nourishment is observed primarily in developing countries, in which kwashiorkor and syndromes of
acute emaciation due to energy hunger have become the
underlying problems there. In developed countries, dietary
deficiencies occur very rarely, and if they do, they are the
result of acute alimentary tract development anomalies. Poland is among the countries in which malnutrition occurs
occasionally as a result of chronic infections. But cases of
acute life threatening infant cachexy are very rare [3, 5, 6, 7].
The case history of the infant described in this paper could
have ultimately ended with damage to the hepatic cells (fatty degeneration), renal failure and consequently hyperammonemia, hypoglycaemia, disturbances of the water and
electrolyte as well as acid and alkaline equilibrium.
In diagnostics, the following causes of dietary deficiency
are mentioned [8]: reduced food supply due to acute starvation, the use of wrong elimination diets, nursing errors or
anorexia nervosa in older children; infections; constitutional
causes – fibrocystic and “flourishing” celiac disease, pylorostenosis and after-abdominal cavity surgery conditions.
In Poland, however, the key causes consist of improper nourishment practices, parents’ unsatisfactory education
and nursing errors. Careful analysis of the boy’s history and
observation in the ward confirmed that precisely these were
the causes of emaciation in the child. It is of utmost importance that the issue of dietary deficiency not be ignored or
overlooked by doctors. To ensure an accurate diagnosis,
a very detailed medical history has to be taken and a thorough examination has to be carried out with special attention
given to any symptoms of under-nourishment. One has to
define first of all the child’s percentage-wise body mass deficiency in relation to the body length. Another symptom is
atrophy of the subcutaneous tissue, which may appear only
on the abdomen, additionally on the limbs and in extreme
cases also on the face [2, 9]. While examining a patient with
dietary deficiency, a check up should be made of the muscle
strength and tone and of his physical and psychomotor aptitude. Other disturbing symptoms may include normochronic
anaemia, immunity impairment and, in extreme cases, respiratory and circulatory failure.
In treating patients with dietary deficiency, it is of prime
importance to restore the water and electrolyte, as well as
acid and alkaline equilibrium quickly and effectively and
to assess the state of protein reserves. Subsequently, the
causes of disturbances have to be identified and possibly
their casual treatment defined [2,4]. The proceedings in the
case discussed here went precisely along this line. It seems
that errors in nursing our patient were due to a lack of sufficient knowledge of his parents on the subject and wrong
interpretation of advice given in manuals.
According to this case report a few conclusions can be
presented. Firstly, improper dietary practices, unsatisfactory parental nutritional education and nursing errors may in
extreme cases lead to life-threatening situations. Secondly,
nursing errors were due to parents’ insufficient knowledge,
as well as the wrong interpretation of the advice contained
Table I. Diagnostic of dietary deficiency in our patent.
Causes Of Dietary Deficiency
Diagnostic Investigation
Results of our Patient
INFECTIONS
medical history
physical examination
ESR
CRP
leucocytosis
urinalysis + urine culture
stool, pharyngeal, umbilical culture
laryngologic exam
negative
normal
11 mm
1,5 mg/dl
5000 103/ul
normal/aseptic
aseptic
ORL – normal
ANOMALY OF DIGESTIVE SYSTEM
medical history
physical examination
USG of abdomen
negative
normal
normal
ANOMALY OF URINARY TRACT
medical history
USG of abdomen
urinalysis + urine culture
negative
normal
normal/aseptic
CONSTITUTIONAL CAUSES
medical history
negative
age of our patient
CENTRAL NERVE SYSTEM DAMAGE
medical history
USG of brain
neurologic exam
negative
normal
normal
NURSING ERRORS
medical history
observation during hospitalization
Pointing to exclusive feeding of the child
by breast and consumption of ca. 20 ml
of milk/24hrs
16 Volume 51, Nr 4
in popular science books. To prevent such situations, particular attention should be drawn to ensuring the paediatric
care of the child after leaving the neonatal ward. Information, which parents obtain from manual books, should also
be verified. n
References
1. El-Ghannam AR. The global problems of child malnutrition and mortality in different world regions.
J Health Soc Policy. 2003; 16:1-26.
2. Łyszkowska M. Dziecko niedożywione. In Gastroenterologia praktyczna, ed J. Socha, Warszawa, 1999;
PZWL: 193-203.
3. Pelletier DL, Frongillo EA. Changes in Child Survival
Are strongly Associated with Changes in Malnutrition
in Developing Countries. J Nutr. 2003; 133:107-119.
4. Zalewski T () Stany wyniszczenia i awitaminozy,.
In Choroby przewodu pokarmowego u dzieci, ed.
T. Zalewski, Warszawa, 1995; PZWL: 307-13.
5. Colomb V. Malnutrition in the infant. Rev Prat. 2003;
53:263-7.
6. Paul AC, Ranjin K, Muthulakshmi, Roy A, Kirubakaran
C. Malnutrition and hypernatraemia in breastfed babies. Ann Trop Paediatr. 2000; 20:179-83.
7. Ghosh S, Shah D. Nutritional Problems in Urban Slum
Children. Indian Pediatr. 2004; 41:682-96.
8. Caulfield LE, de Onis M, Blossner M, Black RE. Undernutrition as an underlying cause of child deaths
associated with diarrhea, pneumonia, malaria, and
measles. Am J Clin Nutr. 2004; 80:193-8.
9. Kuhl J, Davis MD, Kalaaji AN, Kamath PS, Hand JL,
Peine CJ. Skin signs as the presenting manifestation
of severe nutritional deficiency: report of 2 cases.
Arch Dermatol. 2004; 140: 521-4.
Volume 51, Nr 4 17
Clinical
Management
Medicine
ZOON’S BALANITIS CLINICALLY SIMILAR
TO QUEYRAT ERYTROPLASIA – CASE REPORT
Anna Kułak, Ewa Ring, Elżbieta Szymańska, Irena Walecka
Klinika Dermatologii CSK MSW Warszawa
Kierownik Kliniki dr n. med. Irena Walecka
Introduction
Zoon’s balanitis or balanitis circumscripta plasmacellularis is a benign, rare chronic disease of unknown origin.
It was first recognized by J.J. Zoon in 1952, who described
eight cases of chronic balanitis with unique benign appearing histology findings previously diagnosed as Queyrat erythroplasia. Zoon’s balanitis affects middle-aged
and older males, but analog lesions have been reported
in women as vulvitis circumscripta plasmacellularis. Patients present a characteristic plaque on the glans penis
or prepuce and typical cells in histopatology. Although of
unknown etiology, different factors have been reported to
be involved in its genesis such as local chronic infections
especially with Mycobacterium smegmatis, poor hygiene,
heat, friction, trauma and constant rubbing. It is not cased
by infection and cannot be passed onto the sexual partner.
Queyrat erythroplasia (squamous cell carcinoma in situ)
of the glans penis on a background of Zoon plasma cell
balanitis has been noted and can complicate diagnosis,
especially since they are clinically similar.
Case report
65-year old uncircumcised man presented a 2-year history of skin lesion on the prepuce and glans penis. Physical examination revealed separated, glistening, shiny red
plaques. There were no erosive, bleeding or other symptoms
such as itching or skin burning. He had been treated with
antifungal, antibacterial and steroid creams in the past, but
they were not effective. 5% imiquimod therapy for Queyrat
erythroplasia wasn’t successful either. Microbiological and
laboratory examination were negative. Histopathology examination demonstrated chronic inflammatory cells including plasma cells, epidermal atrophy, spongiosis, erythrocytes
extravasation and hemosiderin deposits. After using an inhibitor of calcineurin, which is related to stimulation by IL-2
of T-cells (0,03 % tacrolimus) for 4 weeks, all lesions disappeared. There was only brown discoloration after infection.
disease progression is due to a lack of proper care and
bad treatement. There are changes in the epidermis and
dermis. Spongiosis and epidermal atrophy with complete
effacement of the rate bridges is presented. Suprabasal keratinocytes are diamond shaped and also called “lazenge
keratinocytes”. Erythrocyte extravagation and hemosiderine
deposition are often noted. Inflammatory cells are characteristic, especially plasma cells. Immunohistologically, immunoglobulin E and immunoglobulin G are found to be major immunoglobulin classes in the plasma cellular infiltrate.
Although a specific allergen has not been identified, the
findings suggest that this condition could be related to immediate hypersensitivity.
Plasmacellulare balanitis should be distinguished from
the clinically similar Queyrat erythroplasia. There are some
differential diagnoses such us Herpes Simplex, Lichen Planus, Lichen Sclerosis and mucosal candidiosis. The treatment of choice for balanitis circumscripta plasmacellularis
(plasma cell balanitis) is circumcision, which is usually curative. Topical tacrolimus cream is recommended in therapy. Surgical lasers such as Erbien: YAG or carbon diode
lasers have been reported to be helpful in some cases
during treatment. Fusidic acid cream has been reported as
effective in some patients. Corticosteroids, antibacterial,
gentian violet and antifungal creams have been used with
only limited success. Interferon alfa was found to be helpful during treatment.
Zoon’s balanitis is not thought to be a precursor for neoplasia, but some cases have been reported in which men,
who developed clinical and histopathological squamous cell
carcinoma or Queyrat erythroplasia of the penis area affected by Zoon’s balanitis. There is a connection between all
infections and cancer. Therefore, prevention of penis carcinoma is possible, including early detection and relative
treatment of risk factors (phimosis, inflammatory conditions,
multiple sexual partners, and HPV infections) and precancerous lesions. Prevention of penile cancers includes early
detection and successful treatment of Zoon’s balanitis. The
prognosis is excellent if appropriate treatment is rendered. n
Discussion
Plasma cell balanitis or Zoon’s balanitis is a rare,
chronic penile dermatitis. It is important to distinguish
it from the clinically similar neoplastic Queyrat erythroplasia. Plasma cell balanitis typically presents a solitary,
smooth, shiny red-orange plaque on the glans penis and
prepuce in middle-aged to older men. Vegetative, erosive
and multiple variants have been reported. The lesion may
exhibit a yellow hue with pinpoint purpuric “cayenne pepper” spotting.Symptoms are minimal, but patients may
complain of mild purities or tenderness. In some patients,
18 Volume 51, Nr 4
Volume 51, Nr 4 19
Clinical
Management
Medicine
Pyoderma gangrenosum preceding
chronic myelomonocytic leukemia
for several months
Małgorzata Kwiatkowska, Ida Yurtsever, Patrycja Wislińska, Elżbieta Szymańska,
Irena Walecka
Department of Dermatology CSK MSW in Warsaw
A
67-year-old man was admitted to the Department of Dermatology at the CSK MSW in Warsaw in September 2014 with an ulceration on
the dorsal part of his left hand (Fig 1). The skin
lesion appeared after the injury, two weeks
before admission and was provided ambulatory treatment
with oral antibiotics without result. Physical examination
revealed a skin ulceration with partially undermined edges,
surrounded by erythematous infiltration. Elevated CRP
and white blood count number, an accelerated erythrocyte
sedimentation rate, as well as a positive Quantiferon test
result were found in the routine laboratory workup. Other
results did not show any significant abnormalities. Cultures
from the ulcer for bacteria, fungi, and mycobacteria, remained negative. A skin biopsy was performed. The histopathological findings were: focal ulceration and inflammatory
infiltrates, predominantly composed of neutrophils - typical
for pyoderma gangrenosum. The patient was successfully
treated with and oral dose of 100mg dapsone. After two
months of treatment no active skin lesions were found and
dapsone therapy was discontinued.
18 months after diagnosis with PG, the patient’s general condition deteriorated. He presented severe anaemia,
leucocytosis, thrombocytosis, elevated c-reactive protein, liver failure causing coagulation disorders and massive
gastrointestinal bleeding necessitating blood transfusion.
In addition he redeveloped pyodermic ulceration of his left
hand (Fig 2). He was admitted to the Oncology Department,
where trephine biopsy in April 2016 revealed the diagnosis
of chronic myelomonocytic leukemia. Currently the patient
20 Volume 51, Nr 4
Introduction
Pyoderma gangrenosum is a rare neutrophilic, ulcerative
disease that affects mostly skin, although, other organs such
as the lungs and heart may also be involved. Its etiology still
remains unknown. Coexistence with systemic or underlying
diseases is reported in about 70% of cases. [1,2]
Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) is a malignant
neoplasm combining features of both myelodysplastic syndromes (MDS) and myeloproliferative neoplasms (MPN). [3]
We report on a patient with pyoderma gangrenosum, which
was followed by chronic myelomonocytic leukemia (CMML)
several months later. Although the association between PG
and leukemia is well known, it is rare that cutaneous manifestations of disease precede the diagnosis of leukemia for
a prolonged period of time. [2, 4]
remains under the care of the Internal Medicine Department, where adequate treatment is administered.
Discussion
We report on a male patient with myelomonocytic leukemia (CMML) that was preceded by pyoderma gangrenosum for 19 months. To our knowledge, this is the first report
of PG heralding the diagnosis of CMML for more than one
year.
Pyoderma gangrenosum is a rare neutrophilic, ulcerative
disease leading to the fast destruction of involved tissues.
The disease affects mostly skin, other organs such as the
lungs and heart may also be affected. Although it was first
described by Brocq2 in 1916, its etiology still remains unknown. Coexistence with systemic or underlying diseases is
reported in about 70% of cases. The most prevalent comorbidities are chronic polyarthritis, IBD such as Crohn’s disease or ulcerative colitis, hepatitis, hematological disorders,
endcrinological diseases. [1, 2, 4]
Chronic myelomonocytic leukemia is a clonal, hematopoetic stem cell disorder. Patients with CMML present in
the seventh decade of life, with symptoms overlapping between MDS-like and MPN-like. One of the most common signs of CMML is splenomegaly, found in approximately half
of the cases. Other less frequent signs and symptoms consist of anaemia, fever, weight loss, night sweats, infection,
bleeding, synovitis, lymphadenopathy, skin rashes, pleural
effusion, pericardial effusion and peritoneal effusion. [3, 5]
It is known that patients with hematologic disease may
experience immunologic abnormalities. The paraneoplastic
skin manifestations are rare, but their occurrence has some
therapeutic and prognostic implications. [4, 6, 7]
Coexistence of pyoderma gangrenosum with leukemia
is rare, estimated in about 1% of cases. Usually those two
diseases coincide in time. It is extremely rare that the occurrence of PG as malignancy revelator heralds the diagnosis
of leukemia for more than 3 months. [2] In our case we
report on a patient with myelomonocytic leukemia that was
preceded by pyoderma gangrenosum for 19 months. The
patient had no signs of forthcoming malignancy at the time
of first admission. Awareness of concomitant systemic disorders is crucial to prevent overlooking their first symptoms. Therefore extensive examination should be performed in each case of pyoderma gangrenosum to exclude
underlying or malignant disorder. n
1. Jockenhöfer F, Klode J, Kröger K, Roesch A, Al
Ghazal P, Dissemond J. Patients with pyoderma
gangrenosum – analyses of the German DRG data
from 2012. Int Wound J. 2015 Aug 6. doi: 10.1111/
iwj.12463.
2. Schlick K, Regauer S, Beham-Schmid C, Cerroni
L, Rohn A, Deutsch AJ, Linkesch W, Neumeister P,
Aigelsreiter A. Pyoderma gangrenosum heralding
acute leukemia for months: diagnostic hint written
on the skin. J Clin Oncol. 2011 Jun 10;29(17):e506-8.
doi: 10.1200/JCO.2010.34.3855.
3. Patnaik MM, Tefferi A. Chronic myelomonocytic
leukemia: molecularly contaminated, but not defined.
Leuk Lymphoma. 2016 Apr 11:1-2.
4. Rogalski C, Paasch U, Glander H-J, Haustein U-F.
Bullous Pyoderma Gangrenosum Complicated by
Disseminated Intravascular Coagulation with Subsequent Myelodysplastic Syndrome (Chronic Myelomonocytic Leukemia). J Dermatol. Volume 30, Issue
1, pages 59–63, January 2003.
5. Sung CC, Chang PY, Wu YY, Hsu YC, Chiang CP,
Chen YC. Pyoderma gangrenosum as initial presentation of chronic myelomonocytic leukemia. Eur J
Haematol. 2009 May;82(5):410. doi: 10.1111/j.16000609.2009.01226.
6. Lamet S1, Bracke A, Geluykens E, Vlieghe E, Seymons K, Gadisseur AP, Vrelust I, Van Marck V,
Somville J, Lambert J.
Medical and surgical management of paraneoplastic
pyoderma gangrenosum--a case report and review
of the literature. Acta Clin
Belg. 2010 Jan-Feb;65(1):37-40.
7. Solovan C, Smiszek R, Wickenhauser C, Chiticariu
E. Postoperative pyoderma gangrenosum in association with renal cell carcinoma and chronic lymphocytic leukemia. Infect Dis Ther. 2013 Jun;2(1):75-80.
doi: 10.1007/s40121-013-0008-4. Epub 2013 Jun 11.
Volume 51, Nr 4 21
Clinical
Management
Medicine
Overweight, obesity
and above-average physical activity
among high school children
Adam J. Sybilski1, 2, Katarzyna Tolak-Omernik2
1. Department of the Prevention of
Environmental Hazards and allergology, Medical University, Warsaw, Poland
2. 2. Department of Paediatric and
Neonatology, Central Clinical Hospital
of the Ministry of the Interior
in Warsaw, Poland
Corresponding information:
Adam J. Sybilski, MD, PhD
Department of Paediatrics and Neonatology, Central Clinical Hospital of the
Ministry of the Ministry of the Interior
137 Wołoska st.
02-507 Warsaw, Poland
tel. +48 22 508 12 21;
fax +48 22 508 12 20
mail: [email protected]
Objective:
Comparison of the prevalence of overweight and obesity in a high-school
population across two classes with normal and extra sports activity
Methods:
328 children, who attended at least one class with normal sport activity
(gr. 1; n=159), or above standard physical activity (gr. 2; n=169) were enrolled.
We collected data on weight and height and calculated the body mass index (BMI). Overweight was obtained as BMI>85th percentile (pc) and obesity
as BMI>95th pc.
Results:
10% (n=33) of high-school children had a BMI≥85th pc, and 2,1% (n=7)
had a BMI ≥95th pc. BMI ≥85pc in gr. A had 15% children (n=24), in gr. B
5,3% (n=9), p<0,01, OR=3,16. Rates of overweight were higher among children attending the normal class (n=24 vs n=9; 15% vs 5,3%; OR=5; p<0,001).
Obesity had no significant correlation with physical activity (gr. A vs gr. B:
1,9% vs 2,3%; n=3 vs n=4). 10,5% (n=18) of the girls and 9,5% (n=15) of
the boys showed a BMI >85 pc, but only 1 girl and 6 boys had BMI >95 pc
(OR=6,5; p<0,05).
Conclusions:
Attendance in a class with normal sport activity was significantly associated with overweight. Obesity had no significant correlation with above normal physical activity. Boys have an increased risk of obesity. Intervention to
promote more physical activity in school could reduce the risk of overweight.
Key words:
overweight, obesity, sports activity, children
R
ecently we are witnessing a dramatic increase
in the population of people with excess adipose
tissue. Overweight and obesity are considered
epidemics of the twenty-first century. In literature, reports on the steady growth of the proportion of obese children, both in developed and in developing
countries, indicate that the problem is not limited to adults
[1, 2]. According to published data, it is estimated that
among Polish children aged 7-9 y., 15.8 % are overweight
and 3.6 % are frankly obese [3].
Why are we witnessing such a significant increase in the
incidence of obese and overweight children? Certainly, both
genetic and environmental factors play a role here [4, 5].
Wrong diet, increased intake of sweet drinks, frequent and
abundant meals, and a limitation of physical activity in favor
of time spent watching TV and playing computer games –
these are only some of environmental factors negatively influencing body mass in children. More and more frequently,
authors are emphasizing the role of a lack of physical activ-
22 Volume 51, Nr 4
ity as a risk factor for obesity. This issue is generating great
interest within the medical community [6, 7, 8, 9].
The aim of this paper was to compare the incidence of
obesity and overweight in a population of high-school children
engaging in average and above-average physical activity.
Material and method
This was a prospective and observational study, conducted from September 2004 until April 2006 among pupils
of the High School Nr. 4 in Pruszków (Poland). The study encompassed all children who attended for at least one year
a class of a particular profile and who expressed their willingness to participate. Excluded were children with severe
chronic diseases and those who did not wish to participate
in the study. In total, 328 children were enrolled; thereof 158
boys and 170 girls aged 14-16 y. The children were subdivided into 2 groups. Group I included children attending
normal-profile classes (2 hours of standard physical education per week: gymnastics, developmental exercises, team
games). Group II included 169 pupils attending “sports”
classes (2 hours of standard physical education + 6 hours
of additional training consisting in short- and long-distance
run, hand-ball). Children in both groups were examined
and their body weight and height were recorded (medical
balance WL-150, Medoss, Warsaw, Poland) and their BMI
(body mass index) value was calculated according to the
formula: BMI=body mass (kg)/body height (m)2. Percentile
calculations were performed based on percentile grids provided by The National Center for Disease Prevention and
Health Promotion (USA). Based on literature data, BMI values in the 85-95 percentile range were diagnosed as overweight, while BMI values above 95 percentile were diagnosed as obesity. Statistical significance was determined
using the Chi-square test, with significance threshold set at
p<0.05. Relative risk (odds-ratio) was calculated according
to the standard 2x2 table.
Results
Among all high-school children, overweight and obesity
(BMI > 85 percentile) was detected in 33 cases (i.e. 10 %
of study population). In the group I, overweight and obesity
was present in 24 children (15 %), while in the group II, this
was seen in 9 children (5.3 %) (OR=3,6; p<0.01).
When analyzing the incidence of overweight (BMI ranging at 85-95 percentile), it was estimated that it was present in 26 children (i.e. 7.9 % of all children included in the
study). In the group I, overweight was present in 21 children
(13.1 %), while in the group II this was the case in 5 children
(3 %) (OR=5; p<0.001).
Obesity (BMI above 95 percentile) was detected in 7
children, i.e. 2.1 % of all children studied. In the group I,
obesity was present in 3 children (1.9 %) and in the group II
– in 4 children (2.3 %). There were no statistical correlations
in the results obtained (Figure 1).
An analysis of correlations between overweight, obesity and gender revealed, that overweight (BMI above
85 percentile) was present in 15 boys (9.5 %) and in
18 girls (10.5 %), but obesity (BMI above 95 percentile)
was present in 6 boys (3.8 %) but in 1 girl only (0.6 %)
(OR=6,6; p<0.05).
Discussion
The number of children with excess adipose tissue
steadily increases, consequently contributing to an increased risk of cardio-vascular diseases, respiration problems, osteo-arthropaties and pseudotumor cerebri syndrome. According to the definition, obesity consists in an
increased amount of adipose tissue, resulting from disequilibrium between energy supplied with food and energy
spent by the body. Since it is well known, that physical activity increases the expense of energy, it seems reasonable
to examine the influence of intense physical activity on the
incidence of overweight and obesity. This problem was examined by professor Kimm’s team and others, studying the
impact of every-day physical activity on BMI and skin fold
thickness in pubescent girls. Based on his observations,
a conclusion was put forward, that a high level of physical
activity may contribute to a decrease of BMI value and skin
35
33
30
25
>85
10%
85-95
26
24
7,9%
15%
20
>95
21
13,1%
15
10
5
0
7
2,1%
3
1,9%
9
4
5,3%
2,3%
5
5,3%
TOTAL
GROUP 1
GROUP 2
Figure 1. Number of overweight and obese children
(BMI > 85pc).
fold thickness [10]. A similar correlation was observed by
Dencker, who demonstrated that total quantity of adipose
tissue expressed as percent of body weight is inversely
proportional to the quantity of minutes of daily intensive
physical activity [11]. To the best of our knowledge, there
are no Polish studies addressing the impact of moderate
and intensive physical activity on the incidence of obesity and overweight among children. Our pioneering studies indicate that among children featuring above-average
physical activity, the incidence of obesity and overweight
is lower than in those featuring standard physical activity. However, when considering separately the incidence of
overweight and the incidence of obesity in both groups, it
was noticed that a standard number of hours of physical
education was significantly correlated with a higher incidence of overweight, while the incidence of obesity was
similar in both groups. Therefore the question arises, why
above-average physical activity reduces the incidence of
overweight, while not influencing the incidence of childhood
obesity. Perhaps the incidence of childhood obesity is more
dependent upon genetic predispositions, while overweight
may rely more on environmental factors. Above-average
physical activity lasting for at least one year in sports-class
children, by modifying environmental factors, has more
impact on overweight than on obesity. We may also suppose that sports-class obese children have entered these
classes as severely obese, and the degree of their obesity was such that even year-long above-average physical
activity did not result in any significant reduction of body
mass. In the case of overweight children, this period might
have been sufficient to normalize their body weight.
An interesting issue is, that pooled incidence of overweight and obesity is similar in boys and in girls, while
obesity alone is clearly more frequent in boys. This may be
caused by greater concern about their appearance among
girls, who do not allow extreme increments of their body
mass. Another cause thereof may be more pronounced
Volume 51, Nr 4 23
Clinical
Medicine
incorrect nutritional behaviors in boys. Similar observations were made by Bordin et al., reporting on the high level
of obesity in 10-year old boys. This correlation, however,
requires further in-depth studies [12].
Our studies are flawed by certain limitations. Firstly,
it is noteworthy that calculations of BMI percentiles were
based on American percentile grids. This was due to a lack
of their Polish equivalents. Nevertheless, it appears that
Polish grids would not differ significantly, as nutrition standards, dietetic recommendations and development of children and adolescents in developed countries are similar.
Secondly, we would like to emphasize the fact, that the
intensity of physical exercise was not standardized. This
is an important issue, particularly in view of Ruiz’s observations, that reduction of adipose tissue mass in children
is mainly dependant not as much on time spent on physical activity as on its intensity [13]. However, authors of this
paper attempted to compare real-life, average exercise
performed during physical education lessons in a general
population of children, without any external intervention or
specially designed protocols. In spite of so many limitations, this paper may be the first step to large-scale studies
into the correlation of overweight and obesity with physical
activity in Polish children. n
Conclusions
1. Children attending classes with a standard number of
physical education lessons were significantly more at
risk of overweight.
2. Obesity does not correlate significantly with aboveaverage physical activity.
3. Boys are more prone to obesity.
4. Promotion of physical activity in schools could reduce
the incidence of overweight in children.
References
1. Kaur H, Hyder ML, Poston WS. Childhood overweight:
an expanding problem. Treat Endocrinol 2003; 2: 37588.
2. McCrindle BW. Do as I say, not as I do. The new epidemic of childhood obesity. Can Fam Physician 2006;
52: 284-285.
3. Małecka-Tendera E, Klimek K, Matusik P, Olszanecka-Glinianowicz M, Lehingue Y, the Polish Childhood
Obesity Study Group. Obesity and overweight prevalence in Polish 7-to 9–year–old children. Obes Res
2005; 13: 964-968.
4. Salsberry PJ, Reagan PB. Dynamics of Early Childhood Overweight. Pediatrics 2005; 116: 1329-1338.
5. Stettler N, Elliott MR, Kallan MJ, Auerbach SB, Kumanyika SK. High Prevalence of Overweight Among
Pediatric Users of Community Health Centers. Pediatrics 2005; 116: e381-e388.
6. Gately PJ, Cooke CB, Barth JH, Bewick BM, Radley D, Hill AJ. Children’s residential weight-loss
programs can work: a prospective cohort study of
short-term outcomes for overweight and obese children. Pediatrics 2005; 116: 73-7.
24 Volume 51, Nr 4
7. Trost SG, Kerr LM, Ward DS, Pate RR. Physical activity and determinants of physical activity in obese
and non-obese children. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 822-9.
8. Christodoulos AD, Flouris AD, Tokmakidis SP.
Obesity and physical fitness of pre-adolescent children during the academic year and the summer period: effects of organized physical activity. J Child
Health Care 2006; 10: 199-212.
9. D
aley AJ, Copeland RJ, Wright NP, Roalfe A, Wales
JK. Exercise therapy as a treatment for psychopatologic conditions in obese and morbidly obese adolescents: a randomized, controlled trial. Pediatrics
2006; 11: 2126-34.
10. K
imm SY, Glynn NW, Obarzanek E, Kriska AM,
Daniels SR, Barton BA et al. Relation between the
changes in physical activity and body-mass index during adolescence: a multicentre longitudinal
study. Lancet 2005; 366: 301-7.
11. Dencker M, Thorsson O, Karlsson MK, Linden C,
Eiberq S, Wollmer P et al. Daily physical activity
related to body fat in children aged 8-11 years.
J Pediatr 2006; 149: 38-42.
12. B
ordin D, De Giorgi G, Porqueddu Zacchello G,
Zanon A, Rigon F. Obesity, overweight and physical
activity in elementary school children. Minerva Pediatr 1995; 47: 521-6.
13. R
uiz JR, Rizzo NS, Hurtig-Wennlof A, Ortega FB,
Warnberq J, Sjostrom M. Relations of total physical
activity and intensity of fitness and fatness in children : the European Youth Heart Study. Am J Clin
Nutr 2006; 84: 299-303.
Edukacja z wykorzystaniem symulacji
jako element doskonalenia jakości kształcenia
umiejętności praktycznych w medycynie
i ratownictwie medycznym
Simulation-based education as an element of improving
the quality of teaching practical skills in medicine
and emergency medicine
Mariusz Panczyk, Aleksander Zarzeka, Jarosława Belowska, Łukasz Samoliński,
Joanna Gotlib
Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia,
Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski
Uniwersytet Medyczny
dr n. farm. Mariusz Panczyk
Zakład Dydaktyki I Efektów Kształcenia
Wydział Nauki o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 81
02-091 Warszawa, Polska
tel. +48 225 720490
fax. +48 225 720491
Streszczenie
Obecnie w Polsce, w związku z wejściem w życie nowych regulacji Ministra
Nauki i Szkolnictwa Wyższego, zachodzą zmiany w zakresie kształcenia lekarzy, które dotyczą między innymi organizacji programu studiów. Wprowadzony został obowiązek oceny osiąganych przez studentów efektów kształcenia w zakresie umiejętności praktycznych. Z wieloletnich doświadczeń
dotyczących kształcenia medycznego w USA i Europie Zachodniej wynika,
że jednym z elementów dobrego przygotowania studenta do zajęć klinicznych jest wyćwiczenie niektórych umiejętności w warunkach symulowanych
(Simulation-based Teaching). Ponadto, opublikowane dowody naukowe
z dziedziny badań nad edukacją medyczną wskazują, że metody i techniki symulacyjne bardzo dobrze sprawdzają się w pomiarze dydaktycznym
(Simulation-based Assessment). Powstające w Polsce nowe centra symulacji medycznej wyposażone często w bardzo zaawansowane urządzenia, stają się szansą na podniesienie jakości kształcenia nie tylko lekarzy, ale także
ratowników medycznych. Rozwój technologiczny, szczególnie w obszarze
oprogramowania, komputerów i robotyki pozwala obecnie na zaplanowanie
bardzo realistycznych scenariuszy symulacji, które można dostosowywać
np. do zmieniających się wytycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo
-oddechowej. Światowe doniesienia naukowe dotyczące Simulation-based
Education (SBE) mogą stanowić ważne źródło wiedzy dla ośrodków akademickich, które zaczęły już wdrażać programy kształcenia z wykorzystaniem
metod i technik symulacji. Niniejsza praca jest wprowadzeniem do problematyki SBE w kontekście zmieniających się w Polsce warunków kształcenia
w uczelniach medycznych.
Słowa kluczowe:
szkolnictwo medyczne wyższe, medycyna ratunkowa, symulacja choroby
dydaktyczna, ocena wiadomości, kompetencje kliniczne
Volume 51, Nr 4 25
Clinical
Management
Medicine
S
ymulacja jest techniką stosowaną w edukacji
w celu rozwijania umiejętności i doświadczenia uczących się poprzez w pełni interaktywne
i wierne odtworzenie warunków oraz sytuacji
na bazie specjalnie przygotowanych scenariuszy opartych na rzeczywistych zdarzeniach spotykanych
w praktyce klinicznej [1]. Tak przygotowane zajęcia mają na
celu stworzenie odpowiedniej sytuacji dydaktycznej, która
pomaga studentom rozwijać umiejętność krytycznego myślenia (critical thinking) oraz podejmowania decyzji (decision
-making). SBE to także ważny element kształcenia, którego
centralnym punktem jest koncepcja nauczania problemowego (Problem-based Learning) [2]. Medyczna symulacja
jest według aktualnego stanu wiedzy najdoskonalszą metodą edukacji. Obecnie połowa amerykańskich uczelni medycznych posiada ośrodki symulacji umożliwiające tworzenie realistycznych warunków umożliwiających trening bez
stwarzania zagrożenia dla pacjenta [1].
We wrześniu 1959 roku w czasopiśmie Journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery ukazała się praca
Marx’a i wsp., która uznawana jest za pierwszy przypadek opisu praktycznego zastosowania warunków symulowanych w medycynie [3]. W 1960 r. norweska firma Laerdal Company rozpoczęła produkcję manekinów „Resusci
Anne” służących do nauki prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych. Dziesięć lat później Denson i Abrahamson opublikowali pracę „A computer-controlled patient simulator”
będącą podsumowaniem ich doświadczeń z komputerowo
sterowanymi manekinami (mannequin-based systems), które stosowali do edukacji studentów medycyny na przestrzeni lat 60. XX wieku [4]. W późniejszym okresie, odtwarzanie
warunków sali operacyjnej do potrzeb szkoleniowych z zakresu anestezjologii prowadzone były przez Gaba i DeAnda
ze Stanford University School of Medicine [5]. Są oni uważani za pionierów wykorzystania symulacji w kształceniu medycznym. Od końca lat 80. obserwowany jest intensywny
rozwój narzędzi oraz technik stosowanych w Simulation-based Education (SBE). Nowej generacji symulatory pacjenta zbudowane na bazie skomputeryzowanych robotów-manekinów oferują niezwykłe możliwości uzyskania
biegłości klinicznej bez niebezpieczeństwa spowodowania
powikłań. Z jednej strony nowe możliwości techniczne,
a z drugiej pojawienie się nietradycyjnych metod dydaktycznych przyczyniły się do wzrostu liczby różnych odmian
SBE, które można sklasyfikować w pięć głównych grup: (I)
Mannequin-based simulators; (II) Partial or complex task
trainers; (III) Screen-based computer simulators; (IV) Standardized patients oraz (V) Virtual reality environment [6].
Wymienione postacie SBE mogą być stosowane w ramach
kształcenia na różnych jego etapach z uwzględnieniem
specyfiki danego programu studiów. Ponadto metody SBE
mogą być indywidualnie dobierane, w zależności od możliwości finansowych oraz dostępnej infrastruktury ośrodka
akademickiego.
Zastosowanie symulacji medycznej, poza wykorzystaniem jej w kształceniu studentów medycyny, ma również
bardzo duże znaczenie w obszarze nowoczesnego nauczania w ratownictwie medycznym. Jednym z pierwszych opublikowanych opisów zastosowania SBE w edukacji z zakre-
26 Volume 51, Nr 4
su ratownictwa medycznego była praca Small i wsp. z 1999
roku, dotycząca treningu grupowego dla zespołów ratowniczych [7]. W kolejnych latach ukazywały się publikacje dotyczące, między innymi, postaw studentów oraz wykładowców wobec SBE oraz pierwsze rekomendacje dotyczące
planowania i wdrażania tej metody do edukacji ratowników
medycznych [8, 9].
Od 20 lat działa w Europie Society in Europe for
Simulation Applied to Medicine (SESAM), które zajmuje się
promocją technik symulacyjnych w kształceniu medycznym. SESAM organizuje co roku spotkania skierowane
do środowiska akademickiego na temat szeroko pojętego
zastosowania symulacji medycznych w edukacji [10]. Także w 2004 roku powołano do życia The Society for Simulation in Healthcare (SSH). Misją SSH jest opracowywanie
i rozpowszechnianie w środowisku akademickim dobrych
praktyk w zakresie wykorzystania narzędzi SBE w kształceniu medycznym. Organizacja ma zasięg międzynarodowy
i skupia około 2 000 członków z różnych specjalnościach
medycznych, w tym jest także liczna grupa reprezentująca ratownictwo medyczne [11]. Od niedawna działa także
Polskie Towarzystwo Symulacji Medycznej (PTSM), które
było współorganizatorem, wraz z Centrum Symulacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, XX Jubileuszowego spotkania SESAM.
Wraz ze zmianą modelu kształcenia wyższego w Polsce,
w ramach którego wprowadzono obowiązek stosowania
systemu nauczania zorientowanego na efekty kształcenia,
konieczne stało się opracowanie nowych programów studiów. Ze względu na fakt, że zawód ratownika medycznego
nie jest zawodem regulowanym, każda uczelnia prowadząca kształcenie na kierunku ratownictwo medyczne musiała
zbudować autorski program studiów wraz ze szczegółowym opisem efektów kształcenia zawartym w sylabusach.
Niezbędnym elementem tak zaplanowanego kształcenia
jest odpowiedni system oceny osiągnięć studentów [12].
Brytyjskie oraz amerykańskie wzorce odnoszące się do jakości kształcenia medycznego (np. wytyczne Accreditation
Council for Graduate Medical Education Outcomes Project)
kładą bardzo duży nacisk na właściwy sposób oceny osiągnięć studentów w zakresie wiedzy, a przede wszystkim
umiejętności zdobytych w trakcie studiów [13]. W związku
z tym istnieje potrzeba opracowania dobrych narzędzi nie
tylko w zakresie nauczania, ale w równym stopniu także
oceny osiąganych efektów kształcenia. Stąd, równolegle
z Simulation-based Teaching, rozwijane są metody i techniki symulacyjne mające zastosowanie w pomiarze edukacyjnym, czyli tzw. Simulation-based Assessment (SBA) [6].
Koncepcja SBA ma swoje początki we wczesnych latach
80., kiedy to po raz pierwszy zaczęto stosować w ocenie
kompetencji klinicznych egzamin typu Objective Structured Clinical Examination (OSCE) wykorzystujący aktorów
odgrywających role pacjentów. Przystosowanie OSCE do
oceny umiejętności z zakresu ratownictwa medycznego
miało związek z postępem technicznym, szczególnie w zakresie komputerów oraz oprogramowania. Mannequin-based simulation jest najczęściej stosowaną metodą w SBA,
która pozwala na odtworzenie bardzo realistycznych,
a przy tym bardzo skomplikowanych sytuacji klinicznych.
Pomiar edukacyjny może być w tym przypadku wieloaspektowy, a ocena studenta ma ogromną wartość dydaktyczną,
ponieważ pozwala na zdiagnozowanie słabości w zakresie
ocenianych umiejętności [14]. Te niewątpliwe zalety wyróżniają SBA spośród tradycyjnych metod oceny kompetencji, dając przede wszystkim obiektywną, rzetelną oraz
trafną ocenę złożonych kompetencji. Ponadto, ciekawą
propozycję zastosowania SBA przedstawili Gisondi i wsp.,
którzy zaproponowali użycie technik symulacji w ocenie zachowań rezydentów pod kątem rozwiązywania dylematów
etycznych [15]. Przykład ten jest argumentem wobec przeciwników stosowania symulacji w kształceniu medycznym,
którzy wskazują, że metoda ta oddala przyszłego lekarza
czy ratownika medycznego od pacjenta, przez co traci się
w procesie kształcenia pierwiastek humanistyczny.
Kilka periodyków o międzynarodowym zasięgu regularnie publikuje prace dotyczące praktycznych aspektów
zastosowania SBE i SBA w nauczaniu ratownictwa medycznego. Szczególnie można tutaj wymienić indeksowane
przez Journal Citation Reports® – Academic Emergency
Medicine oraz Simulation in Healthcare. Światowa literatura
dostarcza dużą liczbę opublikowanych dowodów naukowych z przeprowadzonych badań edukacyjnych, w których
potwierdzono skuteczność SBE i SBA w kształceniu oraz
ocenie różnych kompetencji związanych z medycyną ratunkową. Wiele zmiennych, takich jak poprawne wykonanie
zadania, zmniejszenie liczby popełnianych błędów, skrócenie czasu reakcji, bardziej efektywne wykorzystanie czasu
przeznaczonego na szkolenie potwierdzają zalety technik
symulacyjnych i świadczą o dobrej jakości SBE w stosunku
do tradycyjnego nauczania [16-18]. Także w zakresie oceny kompetencji, opublikowano w ostatnich latach prace,
które pozwalają uznać SBA za wysokiej jakości narzędzie
pomiaru edukacyjnego w ratownictwie medycznym [19-23].
Szeroki zakres możliwości oceny złożonych kompetencji
sprawia, że metody symulacji są rekomendowane, między
innymi, przez Residency Review Committee for Emergency
Medicine [6]. Warto także podkreślić, że SBA może być stosowane zarówno w ocenie formatywnej (formative assessment) oraz podsumowującej, czyli sumatywnej (summative
assessment) i, podobnie jak tradycyjne metody pomiaru
edukacyjnego, SBA wymaga odpowiedniej standaryzacji
i normalizacji skali oceniania.
Obecnie SBE jest platformą, w ramach której integruje się tradycyjne i nowoczesne techniki nauczania. Rośnie
liczba dowodów na wysoką skuteczność technik symulacyjnych i równocześnie coraz więcej specjalności medycznych ma możliwość testowania różnych form SBE w praktyce. Jak podają McLaughlin i wsp., należy oczekiwać, że
standardem w kształceniu medycznym będzie stosowanie
walidowanych metod SBE i SBA na wzór tych, jakie są
obecnie używane w branży lotniczej czy wojskowej [6].
Wprowadzenie kilka lat temu zaawansowanych technik
symulacyjnych do szkolenia pilotów zaowocowało radykalnym ograniczeniem incydentów i katastrof lotniczych i stało
się bodźcem dla wprowadzenia podobnych metod do edukacji medycznej. Obecnie, wysokiej klasy symulatory wykorzystują podczas treningu rzeczywistość wirtualną. Wstępne doniesienia podkreślają wyjątkową przydatność nowej
generacji skomputeryzowanych manekinów określanych
mianem HPS (Human Patient Simulator) lub RPS (Realistic
Patient Simulator) wykorzystywanych do nauczania trudnych procedur medycznych. Przewiduje się, że szczególnie
w zakresie medycyny ratunkowej wykorzystanie symulacji
będzie powszechne zarówno w ramach kształcenia akademickiego, jak i podyplomowego. Postęp technologiczny
i rozwój oprogramowania stwarza nowe warunki do realistycznego, a zarazem wirtualnego środowiska nauczania,
co powinno sprzyjać efektywnemu kształceniu przyszłych
ratowników medycznych.
Tradycyjny, obowiązujący dotychczas model kształcenia w medycynie opierał się na zasadzie „mistrz-uczeń”
i polega na nauce na pacjentach wg starej zasady: „zobacz, zrób, naucz następnego”. Obecnie w Polsce zachodzą duże zmiany w zakresie kształcenia lekarzy w związku
z wejściem w życie Rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa
(Dz.U. 2012 poz. 631) [24]. Zgodnie z nowymi standardami
kształcenia: „Sprawdzenie osiągnięcia efektów kształcenia
w zakresie umiejętności praktycznych, zarówno tych, które
dotyczą komunikowania się, jak i proceduralnych (manualnych), wymaga bezpośredniej obserwacji studenta demonstrującego umiejętność w czasie tradycyjnego egzaminu
klinicznego lub egzaminu standaryzowanego (OSCE – Objective Structured Clinical Examination) i jego modyfikacji
(Mini-Cex). Egzamin OSCE jest w szczególności wskazany
jako forma sprawdzania całości umiejętności klinicznych
nabytych w trakcie nauczania praktycznego na ostatnim
roku studiów”. Także w zakresie nauczania pielęgniarek
i położnych w standardach kształcenia odnaleźć można
zapis, że „kształtowanie umiejętności praktycznych w warunkach naturalnych jest poprzedzone kształtowaniem tych
umiejętności w warunkach symulowanych” [24]. Ustawodawca więc wprost wskazuje na konieczność stosowania
metody symulacji w kształceniu umiejętności kluczowych
dla tych zawodów. Wzorując się na powyższych zaleceniach Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego można
podobne formy oceny wprowadzać także w kształceniu
ratowników medycznych. Brak wymaganych prawem standardów kształcenia w odniesieniu do edukacji ratowników
medycznych nie powinien bowiem oznaczać mniejszej troski o utrzymywanie wysokiej jakości kształcenia ratowników
medycznych, co można zapewnić, między innymi, poprzez
stosowanie metod i technik SBE/SBA.
Aby sprostać nowej sytuacji, wymuszonej zmianą wymogów dotyczących kształcenia medycznego, konieczne
jest zrewidowanie aktualnego modelu nauczania. Podobnie
w Polsce, jak i w wielu innych krajach Europy, dostrzeżono rosnącą rolę SBE w kształceniu akademickim. Obecnie
działa kilka ośrodków, które w różnym zakresie prowadzą
zajęcia dydaktyczne z użyciem metod symulacyjnych:
Katowice (Centrum Dydaktyki i Symulacji Medycznej), Suwałki (Laboratorium Symulacji Medycznych), Rzeszów
(Pracownia Innowacyjnych Metod Symulacji w Ratownictwie), Łódź (Pracownia Symulacji Medycznych) Gdańsk
(Zakład Prewencji i Dydaktyki), Poznań (Centrum Symulacji
Volume 51, Nr 4 27
Clinical
Medicine
Medycznej), Olsztyn (Zakład Dydaktyki i Symulacji Medycznej), Bydgoszcz (Katedra Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej) oraz Białystok (Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof). Na różnym etapie planowania i budowy
są także centra symulacji w Lublinie, Szczecinie i Wrocławiu [25]. Jednym z pierwszych ośrodków, które z sukcesem wdrożyło SBE, był Warszawski Uniwersytet Medyczny
(WUM). Projekt zakładał stworzenie w WUM innowacyjnego
modelu nauczania ratownictwa medycznego obejmującego
program dydaktyczny, w którym zastosowano zaawansowane, sterowane komputerowo techniki symulacji działań
medycznych. Prof. Andrzej Kański z II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM koordynował i nadzorował
wdrożenie projektu „Poprawa jakości nauczania poprzez
stworzenie Nowatorskiego Modelu Nauczania z zakresu
Ratownictwa Medycznego” [26]. Realizacja tego przedsięwzięcia miała miejsce w latach 2008-2012 i była współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Dzięki uzyskanym funduszom
stworzono ośrodek symulacyjny wyposażony w bardzo dobrej jakości sprzęt (między innymi pierwszy w Polsce symulator pacjenta, amerykańskiej firmy METI), wyszkolono 100
instruktorów, 500 lekarzy pracowników szpitala oraz prawie
4000 studentów. Ponadto, zrealizowano 20 filmów szkoleniowych dotyczących zagadnień związanych z tematyką
prowadzonych zajęć oraz opracowano i wydano podręcznik „Postępowanie w stanach zagrożenia życia” w dwóch
wersjach językowych. Przygotowane pod kierunkiem
prof. Andrzeja Kańskiego symulacje zostały bardzo wysoko ocenione przez samych studentów: „niezwykle ciekawe zajęcia, bardzo praktyczne, a poprzez zajęcia na
fantomach można nabyć umiejętności, która na pewno
zapamiętamy na dużo dłużej niż wiedzę z książek”. Realizacja projektu przyczyniła się do unowocześnienia oferty
edukacyjnej WUM oraz do podniesienia skuteczności i jakości nauczania w wielu dziedzinach, w których występują
sytuacje stwarzające zagrożenie dla zdrowia i życia. Sami
twórcy projektu traktują jego realizację jako pierwszy etap
budowania Centrum Symulacji Medycznych WUM. Swoje
doświadczenia i eksperymenty edukacyjne chcą dalej rozwijać w przyszłości, a obecnie dostępne zaplecze traktują
jako rodzaj „inkubatora” do testowania nowych rozwiązań
[26]. Inne uczelnie medyczne również rozpoczęły wdrażacie
programów związanych z SBE. Pierwsze Interdyscyplinarne Centrum Symulacji Medycznej powstało w 2010 roku
w Poznaniu [27], a w 2012 otwarto największy tego typu
obiekt – Centrum Dydaktyki i Symulacji Medycznej przy
Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach [28].
Dalszy kierunek rozwoju i doskonalenia SBE w kształceniu medycznym w Polsce będzie wymagało nawiązania
ścisłej współpracy międzyuczelnianej, która pozwoliłaby
na wymianę doświadczeń, a także na wspólne planowanie scenariuszy zajęć dydaktycznych oraz opracowanie
dobrych jakościowo narzędzi pomiaru edukacyjnego. Być
może wzorem innych krajów, w Polsce w ramach uzyskania
prawa wykonywania zawodu przez lekarza czy ratownika
medycznego konieczne będzie zdanie dwuczęściowego
egzaminu państwowego, na który składałby się – podobnie jak obecnie – test na bazie pytań wielokrotnego wyboru
28 Volume 51, Nr 4
(MCQs, multiple choice suestions) oraz zaliczenie części
praktycznej wykorzystującej metody SBA. Tak przygotowany dwustopniowy egzamin pozwalałby na niezależną od
macierzystej uczelni ocenę wiedzy i umiejętności absolwentów, dopuszczając do wykonywania zawodu jedynie tych,
którzy posiadają minimum niezbędnych kompetencji. n
Piśmiennictwo
1. Gaba DM: The future vision of simulation in healthcare. Simul Healthc 2007; 2: 126-35.
2. Hmelo-Silver CE: Problem-based learning: What and
how do students learn? Educ Psychol Rev 2004;
16: 235-66.
3. M
arx TI, Baldwin BR, Kittle CF: A cardiovascular
simulator for the evaluation of prosthetic aortic
valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1959; 38: 412-8.
4. D
enson JS, Abrahamson S: A computer-controlled
patient simulator. JAMA 1969; 208: 504-8.
5. G
aba DM, DeAnda A: A comprehensive anesthesia simulation environment: re-creating the operating room for research and training. Anesthesiology
1988; 69: 387-94.
6. M
cLaughlin S, Fitch MT, Goyal DG et al.: Simulation in graduate medical education 2008: a review
for emergency medicine. Acad Emerg Med 2008;
15: 1117-29.
7. Small SD, Wuerz RC, Simon R et al.: Demonstration
of high-fidelity simulation team training for emergency medicine. Acad Emerg Med 1999; 6: 312-23.
8. Gordon JA, Wilkerson WM, Shaffer DW et al.: "Practicing" medicine without risk: students' and educators' responses to high-fidelity patient simulation.
Acad Med 2001; 76: 469-72.
9. G
ordon JA, Pawlowski J: Education on-demand: the
development of a simulator-based medical education service. Acad Med 2002; 77: 751-2.
10. S
ociety in Europe for Simulation Applied to Medicine. Available from: http://www.sesam-web.org/
[Accessed 15-02-2015].
11. Society for Simulation in Healthcare. Available from:
http://www.ssih.org/ [Accessed 15-02-2015].
12. D
uszyński M: Efekty kształcenia w Polsce: perspektywa brytyjska. Nauka 2011; 1: 137-44.
13. Swing SR: The ACGME outcome project: retrospective and prospective. Med Teach 2007; 29: 648-54.
14. Toolbox of Assessment Methods. Available from:
http://dconnect.acgme.org/Outcome/assess/Toolbox.pdf [Accessed 15-02-2015].
15. Gisondi MA, Smith-Coggins R, Harter PM et al.:
Assessment of resident professionalism using high
-fidelity simulation of ethical dilemmas. Academic
emergency medicine : official journal of the Society
for Academic Emergency Medicine 2004;11(9):931-7.
16. H
all RE, Plant JR, Bands CJ et al.: Human patient
simulation is effective for teaching paramedic students endotracheal intubation. Acad Emerg Med
2005; 12: 850-5.
17. S
havit I, Keidan I, Hoffmann Y et al.: Enhancing patient safety during pediatric sedation: the impact of
simulation-based training of nonanesthesiologists.
Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: 740-3.
18. Steadman RH, Coates WC, Huang YM et al.: Simulation-based training is superior to problem-based
learning for the acquisition of critical assessment and
management skills. Crit Care Med 2006; 34: 151-7.
19. Girzadas DV, Jr., Clay L, Caris J et al.: High fidelity simulation can discriminate between novice and
experienced residents when assessing competency
in patient care. Med Teach 2007; 29: 472-6.
20. Schwid HA, Rooke GA, Carline J et al.: Evaluation
of anesthesia residents using mannequin-based
simulation: a multiinstitutional study. Anesthesiology
2002; 97: 1434-44.
21. Berkenstadt H, Ziv A, Gafni N et al.: Incorporating
simulation-based objective structured clinical examination into the Israeli National Board Examination
in Anesthesiology. Anesth Analg 2006; 102: 853-8.
22. Savoldelli GL, Naik VN, Joo HS et al.: Evaluation of
patient simulator performance as an adjunct to the
oral examination for senior anesthesia residents.
Anesthesiology 2006; 104: 475-81.
23. Murray DJ, Boulet JR, Avidan M et al.: Performance of residents and anesthesiologists in a simulation-based skill assessment. Anesthesiology 2007;
107: 705-13.
24. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów
kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa
i położnictwa (Dz.U. 2012 poz. 631).
25. Medical Simulation - World Wide. Available from:
http://medsim.eu/artykul/327/medical-simulation
-world-wide-main-page/ [Accessed 15-02-2015].
26. Poprawa jakości nauczania poprzez stworzenie Nowatorskiego Modelu Nauczania z zakresu Ratownictwa Medycznego. Available from: http://www.csm.
wum.edu.pl/projekt/o-projekcie [Accessed 15-022015].
27. Centrum Symulacji Medycznej w Poznaniu. Available from: http://medsim.ump.edu.pl/ [Accessed
15-02-2015].
28. Centrum Dydaktyki i Symulacji Medycznej przy
Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach.
Available from: http://cdism.sum.edu.pl [Accessed
15-02-2015].
Volume 51, Nr 4 29
Symposium
Optymalizacja wyrównania cukrzycy,
a rozwój powikłań
Optimizing control of diabetes and the development
of complications
Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu,
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Kierownik: prof. dr hab. n.med. Władysław Grzeszczak
Aders do korespondecji:
prof. dr hab. n.med. Władysław Grzeszczak,
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Diabetologii i Nefrologii,
3-Maja 13/15
41-800 Zabrze
Streszczenie
Cukrzyca to plaga XXI wieku. Jej rozwojowi towarzyszy rozwój
powikłań dotyczących zarówno małych, jak i dużych naczyń
krwionośnych. Rozwijające się powikłania cukrzycy pociągają
za sobą pogorszenie jakości życia chorego, oraz istotnie skracają jego czas przeżycia.
Rozwijające się późne powikłania cukrzycy to nie tylko indywidualny problem pacjenta, ale również znaczący problem społeczny. Powikłania cukrzycowe w konsekwencji prowadzą bowiem,
niejednokrotnie utrudniając mu, bądź całkowicie uniemożliwiając, podejmowanie pracy zarobkowej. Chory taki staje się zatem
obciążeniem dla budżetu państwa. W związku z powyższym należy podejmować wszelkie działania zapobiegające rozwojowi
cukrzycy, a w przypadku jej wystąpienia dążyć do optymalizacji
jej wyrównania, gdyż może to w znaczny sposób zahamować
bądź spowolnić rozwój późnych powikłań tej choroby. Postępowanie terapeutyczne powinno być skierowane w pierwszej
kolejności na wyrównanie zaburzeń metabolicznych.
Optymalizację wyrównania cukrzycy a ryzyko rozwoju powikłań,
omówię na przykładzie zapobiegania rozwojowi powikłań nerkowych u chorych na cukrzycę oraz leczenia tych powikłań.
Abstract
Diabetes is a scourge of the twenty-first century. Its development
is accompanied by the development of complications related to
both small and large blood vessels. Developing diabetic complications involve a deterioration in the quality of life of the patient,
and significantly shorten its survival.
Developing late complications of diabetes is not just an individual problem of the patient, but also a significant problem. Diabetic complications as a consequence lead in fact, often making it difficult for him or completely impossible, to take paid
work. The patient thus becomes a burden for the state budget.
Therefore, you should take all measures to prevent the development of diabetes, and in the case of its aim to optimize the
alignment, as it can significantly inhibit or slow the development of late complications of the disease. Therapeutic should
be directed first to the alignment of metabolic disorders.
Optimize diabetes control and the risk of complications will discuss
an example to prevent the development of renal complications in
diabetic patients, and treatment of these complications.
30 Volume 51, Nr 4
C
ukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. Już wówczas opisywano przypadki chorych
cierpiących z powodu poliurii. W V wieku p.n.e.
informowano o przypadkach osób skarżących
się na znacznego stopnia pragnienie połączone
z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem (1). Mocz badanych
określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy.
Obecnie na świecie z powodu cukrzycy cierpi blisko
415 mln osób (2). Jak szacuje IDF w Polsce z powodu
cukrzycy cierpi 3,057 mln osób. Stanowi to 10,70 % naszej populacji w tym wieku (2). Cukrzyca niestety powoduje istotne pogorszenie jakości życia oraz prowadzi do
znaczącego skrócenia czasu przeżycia chorych. Jak to
wykazano w badaniach prowadzonych przez Gale EA (3),
rozwojowi cukrzycy w wieku 10 lat towarzyszy skrócenie
przewidywanego czasu przeżycia o 20 lat, zaś rozwojowi
cukrzycy w wieku 50 lat towarzyszy skrócenie przewidywanego czasu przeżycia o 14 lat.
Dlaczego u chorych na cukrzycę dochodzi do skrócenia
czasu przeżycia?
U chorych tych dochodzi do rozwoju ostrych jak i późnych powikłań cukrzycy. Wśród późnych powikłań rozwijających się u chorych na cukrzycę wymienić należy powikłania dotyczące małych naczyń krwionośnych (powikłania
mikronaczyniowe), jak i dużych naczyń krwionośnych (powikłania makronaczyniowe). Wśród powikłań mikronaczyniowych rozwijających się u chorych na cukrzycę, a istotnie wpływających na pogorszenie ich jakości życia oraz
skrócenie czasu przeżycia, wymienić należy cukrzycową
chorobę nerek.
Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa)
definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczanych do mikroangiopatii, dotyczące nerek, charakteryzujące się początkowo pogrubieniem
błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium w skutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej, prowadzącym do przerostu
kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem
zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek (4). Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne jak i zmiany czynnościowe
zachodzące w nerkach, wywołane bezpośrednio przez
cukrzycę. Powstają one na skutek uszkodzenia włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem
długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi
i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12–17-krotnie większe niż
u pacjentów bez cukrzycy.
Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej: występowanie utrzymującej
się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200µg/min albo > 300
mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany
za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający
0,5g/dobę, współistnienie retinopatii cukrzycowej oraz
brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych. Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria to w większości wypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją
wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.
U chorych na cukrzycę, nefropatię cukrzycową rozwija
około 30% chorych Cukrzycowa choroba nerek jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek (5).
Ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek u chorych na
cukrzycę maleje w ostatnich latach. Nie zmienia to jednak faktu, że przy rosnącej liczbie chorych cierpiących na
cukrzycę rośnie również liczba chorych wymagających
leczenia nerkozastępczego.
U chorych z nefropatią cukrzycową rośnie również
ryzyko chorobowości i śmiertelności z powodu powikłań
sercowo-naczyniowych. Tylko < 20 % chorych z nefropatią cukrzycową „doczekuje” rozwoju ESRD, inni wcześniej
giną z powodu powikłań sercowo-naczyniowych (5).
Biorąc to wszystko pod uwagę, w tym opracowaniu
chciałbym przedstawić na czym polega optymalizacja leczenia chorych na cukrzycę, mająca zapobiegać rozwojowi jednego z jej groźnych powikłań jakim jest cukrzycowa
choroba nerek.
Optymalizacja leczenia cukrzycy zapobiegająca
uszkodzeniu nerek
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia uszkodzenia
nerek i/lub spowolnienia jego postępu, należy w pierwszej
kolejności zoptymalizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii.
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie należy rozpocząć od postępowania niefarmakologicznego.
W postępowaniu niefarmakologicznym najistotniejsza
u chorych na cukrzycę, szczególnie typu 2 jest modyfikacja stylu życia.
Modyfikacja stylu życia powinna obejmować: a. zaprzestanie palenia (2), b. redukcję masy ciała (chorzy na
cukrzycę mają zwykle nadwagą bądź otyłość), c. adekwatną aktywność fizyczną (minimum 150 minut tygodniowo
w większość dni tygodnia), d. „zdrowe żywienie”, e. redukcja spożycia sodu w diecie (do 2,4g czystego sodu, 6,0 g
chlorku sodu) oraz f. umiarkowane spożycie alkoholu.
Leczenie żywieniowe jest jednym z najważniejszych
elementów postępowania z chorym na cukrzycę. Bardzo
trudno jest uzyskać prawidłowe wyrównanie cukrzycy
u chorych nie przestrzegających zaleceń żywieniowych,
a z drugiej strony wdrożenie właściwej diety skutkuje znaczną i szybką poprawą wyrównania, szczególnie glikemii.
Wdrożenie właściwego postepowania dietetycznego
jest procesem. Chorzy zapominają o zaleceniach, kieruje
nimi apetyt, smak, uwarunkowania socjalne, mają ograniczenia finansowe i czasowe. To wszystko powoduje,
że utrzymanie właściwej diety w warunkach domowych
jest bardzo trudne. Konieczne są powtarzane szkolenia
uwzględniające finansowe, osobiste i kulturowe preferencje chorego. Ważne jest, aby ustalona dla danego chorego
Volume 51, Nr 4 31
dieta uwzględniała przyjemność, jaką chory czerpie z jedzenia, ograniczając jego wybór tylko tam, gdzie jest to
rzeczywiście umotywowane i niezbędne. Niezwykle ważne jest także włączenie w proces terapeutyczny rodziny
chorego i edukacja wszystkich domowników, nie tylko
samego chorego. Taki sposób postępowania wymaga poświęcenia przez zespół leczący (diabetolog, dietetyk, psycholog) czasu, a także dużej systematyczności.
Leczenie farmakologiczne
a. Dążenie do dobrego wyrównania glikemii
U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu
2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1
prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków
farmakologicznych. U chorych na cukrzycę typu 1 dobrą kontrolę metaboliczną można osiągnąć jedynie dzięki intensywnej insulinoterapii. W badaniach DCCT i EDIC
(6,7,8) wykazano, że stosując takie leczenie można u chorych na cukrzycę typu 1 zmniejszyć ryzyko powstania
utrzymującej się stale mikroalbuminurii większej niż 28 µg/
min o prawie 60%, a utrzymującej się stale mikroalbuminurii większej niż 70 µg/min o 54% w ciągu 9 lat. Również
tempo zwiększania się mikroalbuminurii w grupie poddanej intensywnej insulinoterapii było znamiennie wolniejsze
(p=0,001). Nie obserwowano znamiennego wpływu sposobu leczenia na tempo zmniejszenia się klirensu kreatyniny
w badanych grupach, natomiast szybkość spadku GFR
w grupie leczonych intensywnie było nieco wolniejsze niż
w grupie poddanej konwencjonalnej terapii (p=0,084).
Podobne wyniki uzyskano w Stockholm Diabetes Intervention Study. Liczba chorych z jawnym białkomoczem
była w tym badaniu o 19% mniejsza w grupie leczonej intensywnie niż w grupie leczonej konwencjonalnie. Jednak szybkość spadku GFR nie różniła się w obu tych grupach (9).
Dobra kontrola glikemii może zredukować ryzyko rozwoju powikłań mikronaczyniowych także u chorych na
cukrzycę typu 2, co wykazano między innymi w badaniu
UKPDS. W kolejnych 3-letnich odstępach, w których badano wydalanie albumin z moczem, liczba chorych z mikroalbuminurią była w grupach intensywnie leczonych
o 2,1-11,9% mniejsza (przy porównaniu wartości wyjściowych z uzyskanymi w 3.. 6., 9.. 12. i 15. roku, wartości «p”
równe byty odpowiednio 0,043; 0,13; 0,00062; 0,000054
i 0,033). Podobne, lecz mniej znamienne tendencje można
było zaobserwować również w przypadku jawnego białkomoczu i podwojenia wartości kreatyninemii w surowicy.
Liczba chorych, u których doszło do niewydolności nerek
lub też do zgonu z powodu choroby nerek, nie różniła się
natomiast w poszczególnych grupach (10).
Warto także wspomnieć wcześniejsze badanie japońskie (Kumamoto Study), w którym wykazano, że ryzyko
powikłań mikronaczyniowych cukrzycy wzrasta u chorych
z wartościami HbA1c przekraczającymi 7% (11).
W ostatnich latach opublikowano wyniki trzech dużych badań oceniających wpływ kontroli glikemii na cukrzycową chorobę nerek. W najmniejszym z nich (VADT)
32 Volume 51, Nr 4
– objęto leczeniem 1791 weteranów w wieku średnio 60
lat, ze średnio 11-letnim okresem trwania cukrzycy, przydzielanych do grupy leczonej intensywnie (w której osiągano wartość HbA1c ok. 7%) albo standardowo (wartość
HbA1c około 8,5%). Badanie trwało 78 miesięcy, po których wykazano jedynie znamienny wpływ intensywnego
leczenia na jakikolwiek wzrost albuminurii (choć obecne
były tendencje do zmniejszania tempa progresji od normo- do mikro- i makroalbuminurii). Wyniki takie sugerują
korzystny wpływ intensywnego leczenia na progresję cukrzycowej choroby nerek, a powodem braku znamienności statystycznych jest prawdopodobnie stosunkowo mała
liczba badanych chorych. Nie wykazano natomiast różnic
w obu grupach w zakresie powikłań makronaczyniowych
i zgonów, sugerując, że pozytywny efekt obniżania glikemii
został zniweczony przez negatywne skutki częściej występującej w badanej grupie hipoglikemii (12).
Podobne wyniki osiągnięto we wspomnianym badaniu
ACCORD, w którym poddano randomizacji podobną (śr.
wiek 62 lata, śr. czas trwania choroby 10 lat), choć większą
(10 251 pacjentów) grupę chorych na cukrzycę typu 2 podzielono na leczonych intensywnie i standardowo. Stężenia
HbA1c, osiągały u tych osób wartości odpowiednio około
6,5% i 7,5% w czasie trwania leczenia. Intensywną terapię
przerwano po niecałych 4 latach z powodu większej liczby
zgonów i niezakończonych zgonem zawałów serca w grupie leczonych intensywnie. Podobnie jak w badaniu VADT,
nie wydaje się, aby korzystny wpływ bardzo intensywnego obniżania glikemii na powikłania mikronaczyniowe (13)
przeważał nad negatywnym skutkiem takiego działania.
Trzecie badanie to ADVANCE (14), w którym poddano
randomizacji 11.140 pacjentów (śr. wiek 66 lat. śr. czas
trwania cukrzycy 8 lat), osiągając wartość HbA1c 6,5%
w grupie leczonych intensywnie, a 7,3% w grupie leczonej
standardowo. Warto jednak wspomnieć o różnicach pomiędzy badaniem ADVANCE a VADT i ACCORD. W badaniu
ADVANCE osiągano cele, intensyfikując leczenie (zwiększając dawkę) gliklazydem o powolnym uwalnianiu, a dopiero
w razie jego nieskuteczności innymi lekami. W badaniach
VADT i ACCORD były dozwolone wszystkie środki hipoglikemizujące, łącznie z insuliną, co spowodowało, że w przeciwieństwie do tych badań, w których wartości docelowe
osiągano w pierwszych miesiącach leczenia, w badaniu
ADVANCE krzywe spadku glikemii i stężenia HbA1c opadały powoli, osiągając wartości docelowe w ciągu 4 lat (!). Zapewne było to także przyczyną mniejszego ryzyka ciężkiej
hipoglikemii w badaniu ADVANCE niż w dwóch pozostałych
(1.89 v. 2,30 w VADT i 3,07 w ACCORD) (15) oraz faktu, że
w ciągu tych lat w badaniu ADVANCE w przeciwieństwie do
badania ACCORD wpływ intensyfikacji leczenia na powikłania makronaczyniowe był neutralny. Po 4 latach zaczęła się
nawet zaznaczać tendencja do zmniejszenia częstości incydentów sercowo-naczyniowych i śmiertelności w grupie
intensywnie leczonej. Jednak czas trwania badania był zbyt
krótki, aby osiągnęła znamienność statystyczną.
Jeżeli jednak chodzi o powikłania mikronaczyniowe okres ten był wystarczający, aby uzyskać znamienne
zmniejszenie częstości występowania mikroalbuminurii
i progresji nefropatii, potwierdzając wyniki poprzednio
omówionych badań. W badaniu ADVANCE udało się zatem udowodnić korzystny wpływ intensyfikacji leczenia
i powolnego osiągnięcia dobrej kontroli glikemii na cukrzycową chorobę nerek, bez niemożliwego do zaakceptowania kosztu, jakim w badaniu ACCORD było zwiększenie
śmiertelności.
Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może
także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji
chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że
jeszcze 10 lat później leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe (16).
b. Dążenie do dobrego wyrównania ciśnienia tętniczego
W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ
obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na
cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS,
w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32%, ryzyko udaru mózgu
o 44%, zawału serca o 21%. a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56%. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37% (17).
Przeprowadzone w ostatnich latach dwa duże badania
oceniające wpływ redukcji ciśnienia tętniczego u chorych
na cukrzycę przyniosły nieco sprzeczne wyniki. W badaniu ADVANCE (18) w wyniku obniżenia ciśnienia tętniczego
w stosunku do grupy otrzymującej placebo o 5,6 (skurczowe)
12,2 (rozkurczowe) mm Hg, w grupie leczonej perindoprilem
i indapamidem udało się wykazać znamienną redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 18% (p = 0,03)
i wszystkich zgonów o 14% (p = 0,03). Stwierdzono także
znamienne zmniejszenie częstość powikłań mikronaczyniowych oraz powikłań mikro- i makronaczyniowych łącznie.
Jednocześnie w badaniu ACCORD (19) nie udało się
wykazać żadnego wpływu znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego (w grupie intensywnie leczonej ciśnienie
skurczowe wynosiło około 120 mm Hg w ciągu badania
w porównaniu z około 135 mm Hg w grupie leczonej standardowo) na śmiertelność, ani incydenty sercowo-naczyniowe, choć dały się zauważyć korzystne tendencje (nieznamienna redukcja częstości występowania pierwotnego
złożonego punktu końcowego — p = 0,20 oraz znamienne
zmniejszenie częstości występowania udaru mózgu). Jeśli chodzi o nefropatię, to wartości kreatyninemii i eGFR
(estimated GFR), a takie mediany albuminurii na początku
badania były prawie identyczne, jednak w grupie leczonej
intensywnie, średnie obniżenie eGFR w trakcie badania
było większe, częściej też dochodziło do wzrostu kreatyninemii powyżej 1,5 mg/dl u mężczyzn i powyżej 1,3 mg/
dl u kobiet (oraz spadku eGFR poniżej 30 ml/min). Jednocześnie u tych chorych znamiennie rzadziej występowała
makroalbuminuria (i nie znamiennie rzadziej [p = 0,13] mikroalbuminuria). Skłania to do pytania, czy zmniejszenie
GFR mogło być wynikiem stosowania leków blokujących
układ RAA, a jeżeli tak, to dlaczego tak się stało i czy można temu zjawisku przeciwdziałać.
Wyniki randomizowanych badań mających na celu obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę skłaniają także do zastanowienia, jakie powinny być wartości
docelowe ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów (20).
W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) (21) dla chorych na cukrzycę proponuje się
między innymi następujące zalecenia:
– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg
lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane,
szczególnie u chorych z białkomoczem;
– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości
130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza
tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje
się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych
niepopartych dowodami naukowymi;
– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują,
że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane
u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny. zależny prawdopodobnie od spadku
ciśnienia per se;
– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy
rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich
dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.
Z kolei Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (22) zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego
wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym
białkomoczem (< 125/75 mm Hg).
c. Dążenie do wyrównania zaburzeń lipidowych
Wydaje się, że farmakologiczne obniżanie hiperlipidemii może być efektywnym postępowaniem nefroprotekcyjnym, szczególnie u chorych na cukrzycę ze współistniejącą hipercholesterolemią, białkomoczem, a także
z upośledzeniem czynności nerek. Wydaje się, że fenofibrat jest przynajmniej tak samo skuteczny, jeśli nie skuteczniejszy, niż statyny w swoim działaniu nefroprotekcyjnym, jednak wykazuje też działanie uszkadzające nerki,
a jego wpływ kardioprotekcyjny jest słabszy. Lekiem z wyboru w terapii hiperlipidemii u chorych na cukrzycę powinny być raczej inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny),
a fenofibrat powinien być wdrażany raczej równolegle lub
jako lek II rzutu.
Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju
i progresji nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2.
Reasumując, optymalizacja leczenia mająca na celu
zapobieganie rozwojowi, czy też spowolnienie progresji cukrzycowej choroby nerek, powinna w pierwszej
kolejności polegać na modyfikacji stylu życia, również
na wyrównaniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej,
lipidowej oraz ciśnienia tętniczego krwi. W opracowaniu
zaprezentowałem wiedzę na ten temat popartą licznymi
dowodami.
Volume 51, Nr 4 33
Management
Co nowego powinno się znaleźć w zaleceniach
Podsumowanie
1. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach na 2016 rok,
dotyczących zapobiegania i/lub progresji cukrzycowej choroby nerek pisze, że stosowanie inhibitorów ACE
lub antagonistów receptora angiotensynowego AT1 nie
jest rekomendowane w pierwotnej prewencji cukrzycowej
choroby nerek u chorych na cukrzycę z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, z mieszczącym się w normie wydalaniem albumin z moczem oraz z prawidłowym eGFR (23).
Zalecenie to oparto na przeprowadzonych w tym zakresie
badaniach i wydaje się uzasadnione.
2. W patogenezie cukrzycy szczególnie typu 2 istotną
rolę odgrywa nasilona insulinooporność. Wykazano
to w wielu wcześniej przeprowadzonych badaniach.
Okazuje się jednak, że wzmożona insulinooporność
wpływa również, niestety niekorzystnie, na czynność
nerek. Wyniki badań mówiące na ten temat zostały
podsumowane w pracy Karalliendde J. i wsp. (24).
Autorzy w tej pracy wykazali, że narastającej insulinooporności towarzyszy: narastanie stanu zapalnego,
wzrost stężenia: leptyny, TNFα, TGFβ1, IL-6, vascular
growth factor oraz angiotensyny II, obniżenie stężenia
adipokin, oraz wzrost sodowrażliwości oraz wzrost
ciśnienia tętniczego krwi. Wszystkie te czynniki powodują z czasem progresywne pogarszanie się czynności nerek, szczególnie u chorych na cukrzycę typu
2. Biorąc to pod uwagę, uzasadnione wydaje się aby
w zalecaniach dotyczących zapobiegania i/lub progresji cukrzycowej choroby nerek znalazło się sformułowanie, że u chorych tych należy wdrożyć postępowanie mające na celu zmniejszenie insulinooporności.
3. U chorych na cukrzycę z nadciśnieniem i z cukrzycową chorobą nerek bardzo często w terapii stosowane
są leki z grupy inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensynowego AT. U chorych z obniżonym eGFR leki te dodatkowo obniżają eGFR. W badaniach STOP-ACEi trial (25) wykazano, że u chorych
z zaawansowaną niewydolnością nerek, odstawienie
w terapii na okres 1 roku leków z grupy blokerów ACE
lub antagonistów receptora angiotensynowego AT1
prowadzi do poprawy czynności nerek (w okresie 12
miesięcy przed odstawieniem leków eGFR = 22,9
+/- 1,4 ml/min/1,73m2, w okresie odstawienia leków
eGFR = 16,38 +/- 1,0 ml/min/1,73m2, zaś w okresie +12 miesięcy po odstawieniu leków eGFR = 26,6
+/- 2,2 ml/min/1,73m2). Jak widać postepowanie to
może w tej sytuacji opóźnić rozwój krańcowej niewydolności nerek, a tym samym opóźnić okres kiedy
należy rozpocząć leczenie nerkozastępcze. Uważam
w tej sytuacji, że w zaleceniach dotyczących zapobiegania i/lub progresji cukrzycowej choroby nerek
powinna znaleźć się następujące sformułowanie:
„przerwanie terapii ACEI/ARB może poprawić lub
ustabilizować czynność nerek u chorych z zaawansowaną CKD. Wykazano, że odstawienie leków poprawia czynność nerek, bez wzrostu ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych”.
Wśród powikłań mikronaczyniowych rozwijających się
u chorych na cukrzycę, istotnie wpływających na pogorszenie ich jakości życia oraz skrócenie czasu przeżycia,
wymienić należy cukrzycową chorobę nerek. U chorych na
cukrzycę, nefropatię cukrzycową rozwija około 30% chorych. Poza tym, cukrzycowa choroba nerek jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. W celu
zmniejszenia ryzyka wystąpienia uszkodzenia nerek i/lub
spowolnienia jego postępu, należy zoptymalizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii. W tym celu
należy wdrożyć opisane w pracy postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne. W przygotowywanych
nowych zaleceniach powinny się jednak znaleźć nowe,
następujące propozycje postępowania zapobiegania i/lub
progresji cukrzycowej choroby nerek:
1. s tosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensynowego AT1 nie jest rekomendowane
w pierwotnej prewencji cukrzycowej choroby nerek
u chorych na cukrzycę z prawidłowym ciśnieniem
tętniczym, z mieszczącym się w normie wydalaniem
albumin z moczem oraz z prawidłowym eGFR,
2. u chorych na cukrzycę należy wdrożyć postępowanie mające na celu zmniejszenie insulinooporności,
3. przerwanie terapii ACEI / ARB może poprawić lub
ustabilizować czynność nerek u chorych z zaawansowaną CKD. Wykazano, że odstawienie leków poprawia czynność nerek, bez wzrostu ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. n
34 Volume 51, Nr 4
Piśmiennictwo
1. Feudtner C. Słodko-gorzkie historie. Elliot P. Joslin
i jego pacjenci. Tł. Biesiada Ł. Polskie Towarzystwo
Badań nad Powikłaniami Cukrzycy, Łódź 2005.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes
Atlas -7th Edition [Internet], 2015. Brussels,Belgium,
International Diabetes Federation. Available from
http://www.diabetesatlas.org/. Accessed 20 February 2016.
3. Gale EA: Is there really an epidemic of type 2 diabetes? Lancet, 2003, 362, 503-504.
4. Czekalski S.: Cukrzycowa chora nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy.
Wydawnictwo Termedia, Poznań, 2007, 1 – 256.
5. Grzeszczak W.: Nefropatia cukrzycowa. Wydawnictwo ViaMedica, Gdańsk, 2014, 1-184 ( wydanie II
zmienione).
6. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
research group: Effect of intensive therapy on the
development and progression of nephropathy in the
diabetes Control and Complications trial, Kidney Int
1995, 47, 1703-1720.
7. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications
Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy, N. Engl. J. Med. 2000: 342; 381-389.
8. Perkins BA.. Ficociello L.H., Silva K.H., Finkelstein
D.M., Warram J.H., Królewski A.S. Regression of
microalbuminuria in type 1 diabetes, N. Engl. J.
Med. 2003: 348: 2285 22S3.
9. R
aichard P. Phil M, Rosenqvist U.: Sole J. Complications in IDDM are caused by elevated glucose level.
The Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) at
10-year follow up. Diabetologia 1996; 39: 1483 1488.
10. U
K Prospective Diabetes Study (UKPDS) research
group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 1998:
352 837-853.
11. S
hichiri M.. Kishikawa H.. Ohkubo Y., Wake N.:
Long-term results of the Kumamoto Study on optima diabetes control in type 2 diabetic, Diabetes
Care 2000, 23 (supl. 2): B21-B29
12. D
uckworth W., Abraira C., Moritz T. I wsp.: Glucose control and vascular complications in veterans
with type 2 diabetes, N Engl J Med. 2008, 358,
2545-2559.
13. Isnmail-Beigi F.. Craven T.. Banerji M.A. i wsp; ACCORD trial group: Effect of intensivee treatment of
hyperglycaemia on microvascular outcomes in type
2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomized trial. Lancet 2010: 376: 419 430.
14. Wong M, Perkovic V, Chalmers J for the ADVANCE-ON Collaborative Group: Long-term Benefits of
Intensive Glucose Control for Preventing End-Stage Kidney Disease: ADVANCE-ON. Diabetes Care
2016, 39, 694-700.
15. C
ontrol Group, Turnbull F.M., Abraira C. i wsp.:
Intensiye glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes, Diabetologia 2009; 52:
2288-2298.
16. H
olman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. i wsp.: 10-year
follow - up of intensive glucose control in type 2
diabetes N Engl J Med 2008; 359: 1577-1589.
17. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group; Tight blood pressure control and risk of macro-vascular and microvascular complications
in type 2 diabetes, UKPDS 38. Br. Med. J. 1998;
317: 703-713.
18. ADVANCE Collaboratiye Group, Effect of a fixed
combination of perindopril and indapamide on
macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE
trial) a randomized control trial, Lancet 2007; 370:
829-840.
19. T
he ACCORD Study Group. Cushman W C,, Evans
G,W, i wsp.: Effects of intensive blood pressure
control in type 2 diabetes mellitus, N Engl J Med
2010; 382; 1575-1585.
20. Z
anchetti A,, GrassiI G.. Mancia G.: when should
antihypertensive treatment be initiated and to what
levels should systolic blood pressure be lowered?
A critical reappraisal J. Hypertension 2009; 27:
923-984.
21. Mancia G., Laurent S„ Agabiti-Rosei E. i wsp.:
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertension
2009; 27: 2121-2158
22. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania
u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2016, 6, suppl A, a1-a65.
23. Standards of medical care in diabetes.Diabetes
Care, 2016, 39, suppl.1, 1S-112S.
24. Karalliedde J., Gnudi L.: Diabetes mellitus, a complex and heterogeneous disease, and the role of insulin resistance as a determinant of diabetic kidney
disease. NDT,2016,31,206-213.
25. Bhandari S, Ives N., Brettell E, Valente M, Cockwell
P, Topham P, Cleland J, Khwaja A. Nahas M.: Multicentre randomized controlled trial of angiotensyn
converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor
blocker withdrawal in advanced renal disease: the
STOP-ACEi trial. Nephrol Dial Transplant, 2016, 31,
255-261.
Volume 51, Nr 4 35
Management
Zaostrzony proces zapalny
pęcherzyka żółciowego na tle kamicy
ze współistniejącym rakiem neuroendokrynnym przewodu pokarmowego
Snarska Jadwiga1, Masiulaniec Piotr2, Kozłowska Agata2, Kuciel Maciej2,
Michalak Maciej3, Kozielec Zygmunt4.
1. Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej;
Wydział Nauk Medycznych;
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie;
Al. Wojska Polskiego 37; 10-228 Olsztyn
2. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie;
3. Zakład Radiologii, Wydział Nauk Medycznych;
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie;
4. Zakład Patomorfologii,
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie;
Praca pochodzi z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej
Wydziały Nauk Medycznych Uniwersytetu
Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
Kierownik prof. nadzw. dr hab. Jadwiga Snarska
Aders do korespondecji:
prof. nadzw. dr hab. n. med. Jadwiga Snarska,
Department of General Surgery,
Faculty of Medical Sciences,
University of Warmia and Mazury in Olsztyn, Poland
email: [email protected]
tel: +48 89 539 85-51, 605940389
Streszczenie
Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego (GEP
NET) to grupa rzadkich i niejednorodnych nowotworów, wywodzących się z komórek gruczołów endokrynnych lub rozsianych komórek endokrynnych. Stanowią one około 70%
wszystkich guzów NET.
Opis przypadku
Chory lat 50 przyjęty do Kliniki z diagnozą przewlekłego
zapalenia pęcherzyka żółciowego na tle kamicy. Wcześniej wielokrotnie hospitalizowany, ale bez dokumentacji
dotyczącej diagnostyki. W trakcie badania w kolonoskopii
stwierdzono egzofityczną zmianę w dystalnej części jelita
krętego. Pobrano wycinek. Wykonane TK jamy brzusznej
wykazało zmianę guzkowatą zapalną? w okolicy kątnicy
i naczyniaka położonego podprzeponowo w prawym płacie
wątroby. Zanim otrzymano wynik badania histopatologicznego pacjent powrócił do Kliniki z powodu nasilających się
dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej. Chory został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Wykonano
prawostronną hemikolektomię z poszerzonym wycięciem
końcowego odcinka jelita cienkiego i cholecystectomię.
Wypisany do domu w 12 dobie w stanie ogólnym dobrym
bez dolegliwości.
Omówienie
W badaniu histopatologicznym preparatu operacyjnego zmianę guzowatą opisano jako NET G2 z przerzutem
w krezce i w 1 z węzłów chłonnych. Odczyn IHC na chromograninę i synaptofizynę wyrażony na 3+. Poszerzono diagnostykę o scyntygrafię z zastosowaniem somatostatyny,
a następnie PET/CT z Ga68-DOTA-TATE. Wyżej wymienione
badania wykazały zwiększoną ekspresję receptorów somatostatynowych w wątrobie, trzustce oraz podejrzane ognisko w kości miednicy. Pacjenta skierowano do dalszego
leczenia w ośrodku referencyjnym.
Słowa kluczowe
Guz neuroendokrynny jelita cienkiego, NET, diagnostyka,
leczenie operacyjne
36 Volume 51, Nr 4
Fot. 1. Tomografia komputerowa jamy brzusznej
N
owotwory wywodzące się z neuroendokrynnych komórek nabłonka przewodu pokarmowego określa się wspólnym mianem guzów
neuroendokrynnych żołądkowo-jelitowo-trzustkowych.
Guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego (GEP
NET) to grupa rzadkich i niejednorodnych nowotworów [1]
pochodzących z komórek gruczołów endokrynnych lub rozsianych komórek endokrynnych tworzących DES (diffuse
endocrine system – rozproszony układ endokrynny). Wiele
z tych nowotworów cechuje się powolnym wzrostem i często wykazują one mniejszą agresywność niż nowotwory innego pochodzenia [2]. GEP NET są podgrupą nowotworów
neuroendokrynnych i w około 70% wszystkich guzów NET
wywodzą się one z przewodu pokarmowego, natomiast
pozostałe 30% zmian występuje w innej lokalizacji (płuca,
oskrzela, grasica, tarczyca) [6]. Wśród wszystkich guzów
przewodu pokarmowego guzy neuroendokrynne stanowią
około 2%. Ponad połowę GEP NET to są rakowiaki.
Zapadalność w populacji ocenia się na około 20-30/1
mln/rok. Występują one zwykle w szóstej dekadzie życia,
podobnie często u obu płci. Częściej rozwijają się sporadycznie. W większości przypadków GEP NET są nowotworami złośliwymi o małej dynamice wzrostu i o niemym
klinicznie przebiegu.
Opis przypadku
Chory lat 50 przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego
w Olsztynie z diagnozą przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego na tle kamicy. Jak podaje, wcześniej był wielokrotnie hospitalizowany w ośrodku rejonowym z powodu
niecharakterystycznych dolegliwości bólowych, a następnie bezskutecznie diagnozowany w warunkach szpitalnych.
Chory podaje, że podejrzewano HCC i zagięcie pęcherzyka
żółciowego, a w kolonoskopii polip jelita – zmiany łagodne
w badaniu mikroskopowym. Niestety pacjent nie posiadał
przy sobie żadnej dokumentacji dotyczącej wcześniejszych
Fot. 2. Zmiana NET jelita cienkiego z przerzutem w krezce
w preparacie operacyjnym
hospitalizacji. Chory podaje również, że od wielu lat leczony jest z powodu nadciśnienia tętniczego i niedoczynności
tarczycy – obecnie w stanie eutyreozy w badaniu klinicznym
i laboratoryjnym: TSH – 4,290 IU/ml (0,270 – 4,200). W badaniu przedmiotowym: nadwaga ( BMI=29,8 kg/m2) wątroba
niepowiększona, palpacyjnie tkliwość bólowa w obrębie prawej połowy jamy brzusznej, bez macalnych oporów. Z powodu braku dokumentacji i nie charakterystycznych objawów
podjęto decyzję o pogłębieniu diagnostyki. W badaniu TK
jamy brzusznej i miednicy z kontrastem z odchyleń od normy wykazano: podprzeponowo w segmencie 8 wątroby pokontrastowe przebarwienie widoczne tylko w fazie tętniczej
o średnicy 15 mm mogące odpowiadać naczyniakowi, poza
tym wątroba poza niewielkim stłuszczeniem bez zmian. Całkowite zdwojenie pęcherzyka żółciowego. W rzucie kątnicy
zmiana guzkowa zapalna? z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej (Fot.1). W badaniu kolonoskopowym w znieczuleniu
ogólnym uwidoczniono: w dystalnej części jelita krętego
egzofityczną zmianę na szerokiej podstawie (prawdopodobnie związaną ze ścianą jelita), średnicy 12 mm, o nierównej
powierzchni z niewielkim owrzodzeniem na szczycie i chaotycznym, wyraźnym rysunkiem naczyniowym – pobrano
wycinki do badania histopatologicznego. Badania biochemiczne w zakresie wartości referencyjnych: α-FP - 3,350 IU/
ml (0,00 - 5,80), CEA - 3,170 IU/ml (0,00 - 3,80 - 5,50).
Zanim otrzymaliśmy wynik badania histopatologicznego, chory zgłosił się tym razem do SOR SP ZOZ MSW
z WMCO w Olsztynie z dolegliwościami bólowymi, okresowo napadowymi w obrębie całej jamy brzusznej, a szczególnie podżebrza prawego. Bólom towarzyszyło przejściowe zatrzymanie gazów i stolca, ponadto pojawiła się
krew w stolcu. Badaniem przedmiotowym stwierdzono
bolesność uciskową w nadbrzuszu środkowym i podżebrzu
prawym miernego stopnia z dodatnim objawem Chełmońskiego, a także w prawym dole biodrowym. Perystaltyka jelit
okresowo wzmożona bez wyraźnych tonów metalicznych.
Chory został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego.
Wykonano prawostronną hemikolektomię z poszerzonym
Volume 51, Nr 4 37
wycięciem końcowego odcinka jelita cienkiego, zespolenie
antyperystaltyczne bok do boku, cholecystectomię, częściową resekcję sieci większej oraz drenaż jamy otrzewnej.
Na kopule wątroby stwierdzono zmianę wielkości do 2
cm o powierzchni odpowiadającej naczyniakowi (zgodnie
z sugestią specjalisty radiologa – naczyniak). Makroskopowo zresekowany fragment jelita grubego z jelitem cienkim
i guzem, fragmentem sieci opisano jako: odcinek jelita długości około 53 cm, w obrębie krezki twardy guz w największym wymiarze 1,8 cm na przekroju
lity żółto-szary (Fot. 2). Z jelitem związany wyrostek robaczkowy o wymiarach 6x1 cm oraz fragment sieci makroskopowo bez zmian ogniskowych. W odległości 7 cm od
końca bliższego pod błoną śluzową obecny żółty, spoisty guz
w największym wymiarze 1,3 cm dochodzący do mięśniówki.
Otrzymany już po operacji wynik badania mikroskopowego
pobranego w czasie kolonoskopii: drobne fragmenty błony śluzowej jelita cienkiego z rozproszonym, przewlekłym,
aktywnym naciekiem zapalnym. W jednym z fragmentów
w warstwie podśluzowej populacja jednorodnych komórek
o zaznaczonym polimorfizmie układającym się w drobne
struktury lite oraz typu „cribriform” i „glandular like” odpowiadające utkaniu guza neuroendokrynnego (NET), najprawdopodobniej w stopniu zróżnicowania G1, nieprawidłowych
podziałów komórkowych nie znaleziono. Badania IHC nie
powiodły się ze względu na brak materiału. Wynik badania
mikroskopowego preparatu operacyjnego brzmi: zmiana
guzowata jelita – NET o niskim potencjale proliferacyjnym
zlokalizowany głównie śródśluzówkowo i podśluzówkowo.
Nacieka powierzchownie błonę mięśniową właściwą z towarzyszącymi Emboliae neoplasmaticae. Guz krezki jelita
- NET - nie można wykluczyć przerzutowego charakteru.
Odczyn IHC w obu zmianach: Chromogranina (+++), Synaptofizyna (+++), Ki67 - odczyn dodatni w < 3% komórek.
Węzły chłonne na 10 węzłów w 1 - micrometastases neoplasmaticae w pozostałych lymphadenitis reactiva. Ze względu
na obecność przerzutu w krezce jelita i w węźle chłonnym
histopatolog sklasyfikował jako NET G2. Pęcherzyk żółciowy podwójny histopatologicznie, stwierdzono w nim zaostrzony proces zapalny. Przebieg pooperacyjny powikłany
niewielkimi zmianami niedodmowo-zapalnymi w obu dolnych płatach płuc. Chory w 12 dobie w stanie ogólnym dobrym wypisany do domu z raną wygojoną przez rychłozrost.
Pierwotnie po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego u chorego wykonano scyntygrafię z zastosowaniem
analogów somatostatyny. W planarnym badaniu scyntygraficznym całego ciała z zastosowaniem 99m Tc-Tektreotyd
uwidoczniono ognisko patologicznego wychwytu radioznacznika w podprzeponowej części segmentu 8 wątroby
(patologiczna ekspresja receptorów somatostatynowych)
oraz mierne wzmożone gromadzenie znacznika w rzucie sitowia – niespecyficzne (Fot. 3). W przeciągu miesiąca wykonano badanie PET/CT z zastosowaniem 68 Ga-DOTA-TATE
w Zakładzie Medycyny Nuklearnej CSK UM w Warszawie
(Prof. L. Królicki). Wynik badania wykazał rozlane gromadzenie znacznika w gruczole tarczowym (SUV max 5.9-7.4)
mogące odpowiadać chorobie autoimmunologicznej. W obrębie segmentu VI płuca prawego obszar matowej szyby
wielkości 16 mm, ale bez zwiększonej ekspresji receptorów
38 Volume 51, Nr 4
Fot. 3. O
braz scyntygrafii z zastosowaniem analogów
somatostatyny
dla somatostatyny. Jama brzuszna: w wątrobie widoczne
ogniska o zwiększonej ekspresji receptorów somatostatynowych: seg. 8 (SUV max 31.7) i słabo wyróżniająca się
zmiana (SUV max 8.0), seg. 4 (SUV max 12.3), seg. 5 (SUV
max 20.1), ponadto niejednorodna dystrybucja znacznika
w całym narządzie – co nie pozwala na wykluczenie innych
drobnych ognisk. W trzonie trzustki widoczne jest ognisko
zwiększonego gromadzenia się znacznika (SUV max 25.8),
drugie ognisko w ogonie (SUV max 9.6). Okolica po wykonanej hemikolektomii bez cech wzmożonego gromadzenia
znacznika. Układ kostny: ognisko o zwiększonym gromadzeniu znacznika w kości miednicy po stronie prawej (SUV
max 5.1) w badaniu CT – zmiana zwyrodnieniowa lub meta
do dalszej obserwacji. Chory w stanie ogólnym dobrym
bez dolegliwości został skierowany do dalszego leczenia
w Ośrodku Onkologicznym Referencyjnym.
Omówienie
W tych rzadko występujących nowotworach neuroendokrynnych przerzuty miejscowe i odległe rozwijają się najczęściej jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych,
a są one niecharakterystyczne lub słabo nasilone. Guzy
o średnicy mniejszej niż 10 mm już w 5% dają przerzuty,
natomiast zmiany powyżej 20 mm aż w 85%. W przypadku
NET jelita cienkiego większa jest średnica guza przerzutowego do krezki niż guza pierwotnego. Potwierdziliśmy to
również w przypadku prezentowanego przez nas chorego;
guz przerzutowy w krezce jelita - 18 mm, natomiast ognisko
pierwotne w jelicie 13 mm.
W przypadku NET, około 60% z nich jest nieczynna
hormonalnie, ale w pozostałych przypadkach guzy wydzielające hormony niekiedy manifestują się nawet bardzo
nasilonymi i uciążliwymi objawami powodując uszkodzenie
narządów [2]. Klasycznym przykładem zespołu objawów
występujących w przebiegu NET jest zespół rakowiaka składający się ze: zlewnego zaczerwienia skóry twarzy, skurczu
oskrzeli, biegunki oraz objawów choroby zastawek mięśnia
sercowego [4]. Diagnostyka NET hormonalnie czynnych
obejmuje oznaczanie swoistych i nieswoistych markerów
biochemicznych, które są wydzielane przez te guzy do krwi
i moczu: hormony, aminy biogenne i peptydy. Obrazowanie NET przewodu pokarmowego to endoskopia, USG, TK
i MRI. Celem dalszej poszerzonej diagnostyki stosuje się
badania obrazowe takie jak: EUS, scyntygrafię z użyciem
oktreotydu znakowanego izotopem indu111 czy Tc99 oraz
PET. Diagnostyka obrazowa, jak i endoskopowa, a także
i mikroskopowa nastręcza niejednokrotnie wiele kłopotów
ze względu na lokalizację. W prezentowanym przypadku
zmiana guzowata była położona śródśluzówkowo i podśluzówkowo co dawało niejednoznaczny obraz w CT i sprawiało problem przy pobraniu dostatecznej ilości materiału
do badania mikroskopowego z IHC. Niejednokrotnie jest
zalecane przez histopatologów ponowne pobranie materiału ze zmiany guzowatej.
W praktyce klinicznej może się zdarzyć, że rozpoznanie
NET stawiane jest przypadkowo w trakcie badań obrazowych, śródoperacyjnie lub w trybie ostro dyżurowym (ileus,
sanguinatio, necrosis). Do chirurgów najczęściej trafiają chorzy z w/w powikłaniami NET. Związane jest to z tym, że objawy kliniczne są albo ubogie albo nieswoiste, szczególnie dotyczy to guzów neuroendokrynnyvh jelita cienkiego z czym
mieliśmy do czynienia w przypadku naszego chorego. W takiej sytuacji klinicznej, o ile pozwala na to stan chorego, należy pogłębić diagnostykę obrazową, endoskopową o ile to
możliwe z badaniem mikroskopowym i scyntygraficznym
z oceną ekspresji receptorów. W postawieniu diagnozy u prezentowanego chorego uniemożliwił nam brak dokumentacji,
wystąpienie objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i niepełnej niedrożności przewodu pokarmowego.
Guzy NET mogą występować w różnych lokalizacjach w organizmie, często wraz z przerzutami już w początkowym
stadium rozwoju [3]. Wyróżnia się następujący podział NET
oparty na pochodzeniu guza, co ma głównie znaczenie praktyczne: 1) proksymalnej części prajelita (foregut): grasica,
oskrzela, płuca, żołądek, górna część dwunastnicy i trzustka;
2) środkowej części prajelita (midgut): dolna część dwunastnicy, jelito czcze i kręte, wyrostek robaczkowy i okrężnica
wstępująca; 3) dystalnej części prajelita (hindgut): poprzecznica, okrężnica zstępująca i odbytnica. W opisywanym przez
nas przypadku NET był obecny w końcowym odcinku jelita krętego oraz w kątnicy, a więc należał do grupy midgut.
Zmianę tę, pomimo niskiego potencjału proliferacyjnego ze
względu na przerzut w krezce, węźle chłonnym i zatory nowotworowe w okolicy guza, sklasyfikowano jako NET G2. Po
wykonaniu badań obrazowych z użyciem analogów somatostatyny i PET, ze względu na obecność cechy M1 i N1 oraz
guza o każdej średnicy, klasyfikuje opisywaną zmianę u naszego chorego jako IV stopień zaawansowania klinicznego.
Staranna ocena kliniczna, endoskopia, specjalistyczna diagnostyka obrazowa oraz ocena histologiczna i testy biochemiczne, oraz scyntygrafia czy PET, pozwalają
postawić wcześniej diagnozę, określić stopień zaawansowania klinicznego i zastosować odpowiednie leczenie.
Jedyną szansą na wyleczenie chorych jest chirurgiczne
usunięcie guza pierwotnego ze wszystkimi obecnymi
przerzutami. Jeśli leczenie takie jest niemożliwe, to pacjenci mogą odnieść korzyści również z zabiegu cytoredukcyjnego [3]. U osób, u których nie można zastosować leczenia chirurgicznego z nowotworem NET, „złotym
standardem” jest stosowanie analogów somatostatyny
(oktreotyd), które łagodzą objawy, zmniejszają masę
guza i hamują progresję choroby – szczególnie widoczne to jest w odniesieniu do takich objawów jak biegunki i uderzenia gorąca (istotna poprawa u 60-70% chorych) [5]. Nowotwory neuroendokrynne są mało wrażliwe
na chemioterapię, ale stosuje się ją w zaawansowanym
stadium choroby, a także są oporne na radioterapię.
W opisywanym przypadku, u chorego NET był hormonalnie nieczynny, ale ze względu na zaawansowanie procesu nowotworowego chory jest w trakcie kwalifikacji do
leczenia uzupełniającego w Ośrodku Onkologicznym.
Chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego NET, według sugestii zawartych w wielu badaniach naukowych,
poprawia skuteczność dalszego leczenia oraz wpływa
na przedłużenie czasu przeżycia chorego [7]. Do wymienianych w literaturze niekorzystnych czynników rokowniczych należy: wiek chorego >50 lat, płeć męska, lokalizacja anatomiczna (trzustka, odbytnica), wielkość guza
i głębokość penetracji zmiany, obecność przerzutów,
obecność nasilonych objawów klinicznych, obecność
objawów zespołu rakowiaka, wysokie wartości markerów
(CgA, 5-HIAA, CT, gastryna, ACTH) oraz wysokie indeksy proliferacyjne. W opisywanym przez nas przypadku
występowały niektóre z powyżej opisanych czynników
(wiek>50lat, płeć męska, wielkość guza i głębokość penetracji zmiany, obecność przerzutów), co skłoniło operatora do rozszerzenia zakresu resekcji guza (hemikolektomia prawostronna z odcinkową resekcją końcowego
odcinka jelita krętego). Badania IHC wykazały u prezentowanego chorego niską aktywność mitotyczną i proliferacyjną, a odczyn z chromograniną i synaptofizyną na 3+.
Pomimo korzystnych rokowniczo tych cech u opisanego
pacjenta, badanie scyntygraficzne receptorowe i PET/
CT wykazały obecność przerzutów w wątrobie i trzustce.
Zgodnie z zaleceniami ENETS (European Neuroedocrine
Tumor Society) i Polskiej Sieci NET z 2013 r. wskazana
jest resekcja ogniska pierwotnego, nawet w przypadku
rozsiewu procesu nowotworowego, gdyż wiele badań
sugeruje, że usunięcie ogniska pierwotnego NET jelita
cienkiego poprawia skuteczność dalszego leczenia oraz
wpływa na przedłużenie czasu ich przeżycia[7,8]. Prezentując powyższy przypadek pragniemy przypomnieć
w środowisku lekarskim o możliwości bezobjawowego
przebiegu tych rzadkich nowotworów lub występowania
niecharakterystycznych objawów NET u chorych, którzy
zostali przyjęci do szpitala z powodu innych schorzeń lub
chorób współistniejących. n
Volume 51, Nr 4 39
Piśmiennictwo
1. Mangano A, Lianos GD, Roukos DH i wsp. New
horizons for targeted treatment of neuroendocrine
tumors. Future Oncol. 2016;12:1059-65.
2. Davies L, Weickert MO. Gastroenteropancreatic
neuroendocrine tumours: an overview. Br J Nurs.
2016;25:12-5.
3. Maxwell JE, O’Dorisio TM, Howe JR. Biochemical
Diagnosis and Preoperative Imaging of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors. Surg Oncol Clin
N Am. 2016;25:171-94.
4. Phan AT, Kunz PL, Reidy-Lagunes DL. New and
Emerging Treatment Options for Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors. Clin Adv Hematol Oncol. 2015;13:1-18.
5. Modlin IM, Pavel M. Kidd M i wsp. Review article:
somatostatin analouges in the treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine (carcinoid) tumors.
Aliment. Pharamcol. Ther. 2010;31,169-88.
6. J ann H, Roll S, Couvelard A. i wsp. Neuroendocrine
tumors of midgut and hindgut origin: tumor-node-metastasis classification determines clinical outcome.
Cancer 2011; 117: 3332–41.
7. Kolasinska-Cwikla A. 49 years old woman with
midgut carcinoid — case report. Onkol. Prak. Klin.
2015;11,20-3.
8. Kos-Kudła B, Blicharz-Domiak, Handkiewicz-Junak
D. i wsp. Diagnostic and therapeutic gudelines for
gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms
(recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours). Endokrynol. Pol. 2013,64, 418-443.
New trends and developments in
radiotherapy of digestive system cancer
Lucyna Kępka1, Joanna Socha2
1. Zakład Radioterapii, SP ZOZ MSWiA
z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii,
Olsztyn;
2. Zakład Radioterapii, Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny im. NMP, Częstochowa
Corresponding author:
Prof. dr hab .n. med. Lucyna Kępka
Zakład Radioterapii SP ZOZ MSWiA
z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii
Al. Wojska Polskiego 37
10-228 Olsztyn
tel/fax: +48 89 5398523
Streszczenie
Leczenie nowotworów przewodu pokarmowego – żołądka, trzustki,
dróg żółciowych, odbytnicy – jest oparte na leczeniu chirurgicznym;
radykalna radio-chemioterapia (RT-CHT) jest stosowana we wskazaniach adjuwantowych lub neoadjuwantowych. RT-CHT jako leczenie samodzielne, jest stosowana w leczeniu szyjnej części lub w miejscowo
zaawansowanym (T4b) raku przełyku.
Zastosowanie radioterapii przedoperacyjnej jako metody samodzielnej
lub w skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu chorych na miejscowo
zaawansowanego raka odbytnicy stało się standardem. Ostatnio wzrasta zainteresowanie stosowaniem przedoperacyjnej RT-CHT w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego o innej lokalizacji – w raku
przełyku, żołądka i trzustki. Leczenie nowotworów w tych lokalizacjach
powinno być wynikiem ustaleń zespołu wielodyscyplinarnego. Osobne
interesujące zagadnienie stanowi zastosowanie radioterapii jako leczenia definitywnego u chorych na raka odbytnicy, w skojarzeniu z wycięciem miejscowym czy jako leczenia wyłącznego lub w skojarzeniu
z chemioterapią u pacjentów starszych lub w stadium rozsiewu choroby. Rozwój nowych technik radioterapii, SBRT czy IMRT, otwiera nowe
możliwości leczenia w przypadku raka wątrobowo-komórkowego czy
przerzutów do wątroby. W przypadku tzw. choroby oligometastatycznej (obecności 1-5 przerzutów) u chorych w dobrym stanie sprawności, rozważa się zastosowanie leczenia miejscowego. Trwają badania, które mają ustalić wartość radioterapii w porównaniu z leczeniem
chirurgicznym i leczeniem systemowym w tym wskazaniu.
Abstract
Treatment of digestive system tumors is based on surgery; radiotherapy or radio-chemotherapy (RT-CHT) being reserved more for adjuvant
or neoadjuvant indications. The incorporation of concomitant RT-CHT
into perioperative chemotherapy of locally advanced gastric cancer is
being investigated. In pancreatic and biliary cancer, the use of RT is
subject of prospective studies. The use of radiotherapy before surgery
for locally advanced rectal cancer is a standard of care. The interest in
the use of preoperative instead of postoperative radiotherapy in other
tumors of digestive system is growing. Technological innovations such
as intensity-modulated radiotherapy (IMRT) and extracranial radiosurgery (SBRT) are largely employed in view of improving therapeutic ratio of irradiation of tumors located at the vicinity of critical structures.
In rectal cancer, local excision with preoperative radiotherapy may be
considered as an alternative management to surgery alone for small
cT2-3N0 tumors in patients with increased risk of surgery.
Key words:
radiotherapy, digestive system cancer, radio-chemotherapy, SBRT,
preoperative radiotherapy, postoperative radiotherapy
Słowa kluczowe:
radioterapia, nowotwory przewodu pokarmowego, radio-chemioterapia, SBRT, przedoperacyjna radioterapia, pooperacyjna radioterapia.
40 Volume 51, Nr 4
Volume 51, Nr 4 41
Management
I
n digestive system cancer, radiotherapy is very rarely
used as a sole treatment strategy in curative approach. We observe also a declining use of surgery as only
treatment modality in most digestive system cancers.
Aggressive and infiltrating growth of these tumors and
disappointing results of surgery alone led to the use of radiotherapy or radio-chemotherapy (RT-CHT) in adjuvant or
neoadjuvant setting. A question of the timing of incorporation of RT-CHT in relation to surgery has been evaluated for
most cancers. In many digestive system cancers, this is a
trend in the use of radiotherapy in the preoperative rather
than in the postoperative setting like as in locally advanced
rectal cancer in which preoperative radiotherapy is recommended due to its higher local effectiveness in comparison
with postoperative irradiation [1]. Preoperative radiotherapy
has several theoretical advantages over postoperative radiotherapy which are: irradiation of oxygenated tissues and
consequent possibility of giving lower dose than in the postoperative setting, because in the later scenario we treat
hypoxic i.e. more radioresistant cells; improvement of the
resectability rate; lower intestinal toxicity due to the mobility of bowel which is not hampered by postoperative adhesions; and selection factor related to the prevention from
surgery cases with tumors rapidly progressing during neoadjuvant treatment. This approach has also its disadvantages among them the main problem represents the increase
of the postoperative complications, as impaired wound healing [2]. For that reason, such a treatment should be carried
out in the reference centers with expertise in the field.
Innovative technologies in radiotherapy such as intensity-modulated radiotherapy (IMRT) and extracranial radiosurgery (Stereotactic Body Radiotherapy – SBRT) offer
the potential to improve quality of treatment by adequate
tumor coverage and reduction of doses delivered to the
neighboring normal tissues. Another new trend is the use
of radiotherapy for an organ preservation manifested in the
increase of indication for local excision with preoperative
radiotherapy as an alternative management to abdominal
surgery alone for small cT2-3N0 tumors [3, 4]. This article
discusses issues of the new trends in the timing of radiotherapy in relation to surgery for respective tumor’s locations in
the digestive system, incorporation of new technologies in
radiotherapy and organ preservation with radiation.
Esophageal cancer
Addition of chemotherapy to radiotherapy improves
overall survival of patients with esophageal cancer [5, 6].
Patients who received concomitant RT-CHT (Cisplatin,
5-Fluorouracyl [5-FU] and 50 Gy in 25 fractions) had 26%
of five-year overall survival rate, whilst no one patient survived five years after 64 Gy in 32 fractions of radiotherapy
alone [6]. Standard of management of esophageal cancer
in patients for whom surgery is not planned is RT-CHT with
cisplatin and 5-FU and 50-54 Gy of radiation.
Surgery only has also poor outcome in this indication.
Postoperative radio(chemo)therapy did not improve survival, although there were no large randomized trials that evaluated the use of postoperative RT-CHT in esophageal cancer exclusively. There were numerous studies that evaluated
42 Volume 51, Nr 4
value of preoperative RT-CHT for esophageal cancer. The
results of these trials are conflicting. The French randomized study (FFCD9901) that included 195 patients with stage
I/II esophageal cancer from 30 centers showed increased
postoperative mortality for patients treated with preoperative RT-CHT (11%) in comparison with patients who received
surgery alone (3%), p=-0.049; respective three-year overall
survival rates were 47.5% and 53%, p=0.94 [7]. This lack
of benefit with preoperative treatment may be related to
the exclusive inclusion of low stage of the disease and we
cannot exclude that for such a low disease stage surgery alone may be the sufficient treatment strategy and the
combined treatment should be considered as an overtreatment. Another interpretation is that participation of so many
centers in the trial led to the inevitable inclusion of centers
with a low expertise in such a complex treatment strategy
what caused an excess of postoperative mortality. In the
CROSS trial, 368 patients with T2-3 N0-1 esophageal or
esophago-gastric junction cancer were randomized to the
preoperative RT-CHT (41.4 Gy in 23 fractions with Paclitaxel 50 mg/m2/week and Carboplatin 2 AUC) followed by
surgery or surgery alone. Median overall survival rates were
49 and 24 months in the RT-CHT-surgery and surgery alone
arms, respectively, p=0.003 [8, 9]. Improvement of overall
survival with the use of preoperative RT-CHT in comparison
with surgery alone was confirmed by the meta-analysis (relative risk of death in the combined treatment - 0.78, 95%
confidence interval – 0.70-0.88, p<0.0001). This benefit was
seen for both squamous and adenocarcinoma carcinoma.
When preoperative CHT only was compared with surgery
alone, the benefit was demonstrated for adenocarcinoma,
for squamous carcinoma there was no difference in overall
survival [10].
The poor results of surgery alone and encouraging results of large CROSS study led to the large implementation
of preoperative RT-CHT in the management of esophageal
cancer. The use of preoperative RT-CHT followed after six
weeks by surgery is recommended by the current guidelines
for all potential candidates to surgery with localization other
than cervical and upper thoracic (with cranial tumor edge
below 4-5 cm from the cricoid cartilage) and T stage lower
than T4b [11]. Obviously, such a treatment should be directed to the appropriate candidates in high volume centers
with expertise in the field.
Gastric cancer
Although multiple prospective randomized trials addressed the question of different combinations of neoadjuvant,
perioperative, and adjuvant chemotherapy with or without
radiation therapy in locally advanced gastric cancer, the
optimal combination of these treatment modalities remains
controversial.
Currently, adjuvant RT-CHT and perioperative chemotherapy are the two accepted standards of care. The
value of perioperative chemotherapy with six cycles of
ECF (epirubicin, cisplatin, 5-FU) was first established in the
MAGIC trial [12], which demonstrated that in patients with
resectable stage II and III gastric cancer chemotherapy improved the 5-year overall survival rate from 23% to 36%
compared with surgery alone, p=0.009. These results were
confirmed in a more recent FNLCC/FFCD trial [13], which
showed the beneficial effect of perioperative chemotherapy
with cisplatin and 5-FU in gastric and esophageal adenocarcinoma - 5-year OS rates were 38% vs 24% in favor of
chemotherapy, p = 0.02. Based on the results of a landmark
Intergroup trial INT-0116 [14], postoperative RT-CHT for gastric cancer has been widely adopted despite some concerns about the quality of surgery within the trial and high
treatment-related toxicity. The study showed the improved
3-year overall survival rate with adjuvant RT-CHT (5-FU and
leucovorin with 45 Gy): 50% vs. 41% compared with surgery alone, p=0.005. In this study, however, D2 lymph node
dissection was rarely performed (10% of patients), which
has aroused some doubts about the value of this regimen in
D2-resected patients. The phase III ARTIST trial [15] showed
no survival gain from addition of radiotherapy to postoperative capecitabine and cisplatin chemotherapy, but for the
subgroup of patients with positive lymph nodes 3-year disease-free survival was improved in the RT-CHT arm (77.5%
vs 72.3%, p= 0.04). The currently ongoing ARTIST-II trial
(NCT01761461) will investigate the value of radiotherapy in
postoperative setting in D2-resected lymph-node positive
gastric cancer patients.
A tempting conception of combination of perioperative
chemotherapy and postoperative RT-CHT, is currently being
evaluated within the CRITICS trial (NCT00407186). Stage Ib
-IVa gastric cancer patients with no distant metastases receive three cycles of pre-operative ECC (epirubicin, cisplatin, capecitabine) chemotherapy followed by D1 resection
and are then randomised between adjuvant chemotherapy
(3 x ECC) and RT-CHT (45 Gy and capecitabine, cisplatin).
Finally, a recently raised question of advantages of administering RT-CHT in the preoperative rather than postoperative setting, resulted with the idea of adding RT-CHT to
standard perioperative ECF chemotherapy, which is the
subject of currently ongoing prospective phase III TOPGEAR trial [16]: stage IB-IIIC resectable gastric or gastroesophageal junction (Siewert type II or III) adenocarcinoma
patients are randomized to receive either perioperative chemotherapy alone (3 preoperative and 3 postoperative cycles
of ECF) or perioperative 2 cycles of ECF plus RT-CHT (45
Gy + 5-FU) prior to surgery and 3 further cycles of ECF following surgery.
The lack of uniform, internationally accepted treatment
strategy in gastric cancer results from many different factors, including variations in surgical techniques and extent
of resection, differences in patients populations (mainly between Asian and Western series), conflicting results of numerous trials and the lack of the direct comparison of the
effectiveness of the different available multimodality strategies. The optimal sequence and timing of chemo- and radiotherapy in respect to surgery remains to be defined.
Pancreatic cancer
Issue of the timing of radiotherapy in combination with
chemotherapy in relation to surgery seems not to be relevant, because up to now we have not evidence supporting the implementation of radiotherapy into management
of operable pancreatic cancer. The use of postoperative radiotherapy did not improve survival in the randomized trials.
Recently, two meta-analyses confirmed no benefit of adjuvant radiotherapy [17, 18]. In both meta-analyses, the benefit of adjuvant chemotherapy was confirmed, but a benefit of
addition of radiotherapy to chemotherapy was not demonstrated in one meta-analysis [17], and in the other one the
use of postoperative RT-CHT was related to the increase of
the toxicity and subsequent worsening of the outcome [18].
Despite no confirmation of the clinical value of radiotherapy in this indication, the intensification of local treatment
by inclusion of radiation into postoperative management is
still explored. Radiotherapy quality assurance is essential
to validate treatment efficacy. In RTOG 97-04 study that
evaluated postoperative radiotherapy with Gemcitabine vs.
with 5FU, it was 48% of radiation protocol violation. Survival
was significantly decreased in patients for whom treatment
plans did not meet protocol requirements (p=0.02) [19]. It
may explain the inability of historical series with deficient
imaging and technological tools to demonstrate a value of
radiotherapy in this indication. Thus in ongoing clinical trials
on radiotherapy for pancreatic cancer the special attention
is paid to the quality assurance in treatment planning and
delivery. It is expected that IMRT may improve treatment
results by better target coverage and even dose escalation via lower toxicity. In recently designed trials, RT-CHT
is evaluated in the subset of patients who do not progress
during adjuvant chemotherapy. Such a design of the trials
is based on the rationale that in some patients with very aggressive course of the disease the intensification of the local
treatment cannot have impact on survival due to the inevitable early dissemination. Additionally, an upfront delivery
of adjuvant chemotherapy and delay of RT-CHT prevents
from discontinuation of treatment with confirmed impact on
survival by the toxicity of the treatment component with uncertain value. The results of LAP07 study that randomized
patients with controlled pancreatic cancer after four months
of adjuvant chemotherapy with Gemcitabine with or without
Erlotinib did not confirm that administering RT-CHT is superior to continuing chemotherapy. However, in patients who
received RT-CHT, the local control was superior and time
to administration of second line chemotherapy was longer
[20]. RTOG 0848 with very similar design is ongoing.
The preoperative use of RT-CHT in pancreatic cancer is
an attractive alternative treatment strategy. This is an approach intensively tested in so called borderline resectable
pancreatic cancer (BRPC). There are obvious advantages
related to such a treatment as downstaging of the tumor
and increase of the rate of R0 resections, lower toxicity related to the higher bowel mobility and factor of selection
that prevent patients with early disease dissemination from
heavy surgery. Results from single institutions are encouraging [21]. Unfortunately, there were no randomized trials
evaluating this approach. Additionally, there is no clear consensus on the definition of BRPC, which is highly surgeon
-expertise dependent, what additionally hinders interpretation and comparison of the results of such treatment. The
systematic review that included 19 studies involving 2148
patients on the use of preoperative RT-CHT in patients who
Volume 51, Nr 4 43
were not up-front operable showed that 40% of such patients were ultimately resected and they had more R0 resections. There was no increase in the total postoperative
complications rate after neoadjuvant treatment [22]. Such
an approach deserves certainly further investigations.
Rectal cancer
Current standards in the treatment of rectal cancer RC
have been introduced over last two decades. The most important was improvement of surgical techniques and implementation of the total mesorectal excision (TME) technique
into the routine practice. The main visible result of TME implementation was reduction of the risk of local recurrence
rate to about 10% from 30% previously reported in the stage II and III rectal cancer [23]. The quality of surgical treatment is reflected in the local recurrence rate [24]. The use
of perioperative radiotherapy with TME is related to further
reduction of local recurrence rate to 5% without significant
overall survival benefit [25]. In resectable stage III rectal cancer, preoperative radiotherapy is preferred over its postoperative use due to its higher effectiveness and lower toxicity
[1]. Another large field for the use of preoperative radiotherapy is treatment of up-front unresectable rectal cancer cT4
or fixed cT3. Preoperative RT-CHT with long interval (of about six weeks) to surgery leads to 70% rate of R0 resections
for such cases [26]. Standard treatment is neoadjuvant conventional RT-CHT with 45-50.4 Gy given in 1.8-2 Gy per
fraction concomitantly with 5-FU or capecytabine [23]. The
Polish I [27] and the Australian [28] randomized studies
showed no difference in the long-term outcomes between
preoperative short-course irradiation (5 x 5 Gy) and immediate surgery with conventionally fractionated preoperative
RT-CHT and delayed surgery in resectable rectal cancer. In
addition, when 5 x 5 Gy and consolidation chemotherapy is
given, chemotherapy is delivered in higher doses compared
with conventional RT-CHT. Based on these findings, Bujko
et al. [29] hypothesized that if surgery is delayed after 5 x
5 Gy and consolidation chemotherapy is added in a tight
sequence between 5 x 5 Gy and surgery, such a combination might be superior to conventional RT-CHT. Patients
with fixed cT3M0 or cT4M0 cancer were randomized either
to 5x5 Gy and 3 cycles of FOLFOX4 (experimental group)
or to 50.4 Gy in 28 fractions combined with two 5-day cycles of 5-Fu 325 mg/m2/day and leucovorin 20 mg/m2/day
during the first and fifth week of irradiation and with five
infusions of oxaliplatin 50 mg/m2 once a week. R0 resection
rates and pathological complete response rates were not
different in the compared groups (p=0.17). At three years,
the rates of overall survival were respectively in the experimental group and in the control, 73% vs. 65% p=0.046.
The trial showed no difference in the local efficacy between
5x5 Gy with consolidation chemotherapy and standard RT
-CHT. However, better overall survival, lower acute toxicity
and convenience to patients and medical staff favor 5x5 Gy
with consolidation chemotherapy.
We observe the growing use of preoperative RT-CHT
for organ preservation and/or avoidance of large abdominal
surgery in frail patients with small T2-T3 tumors. The results
of two prospective trials confirmed that the oncological out-
44 Volume 51, Nr 4
come with inclusion of successful rescue surgery is not different from that obtained with abdominal radical surgery [3,
4]. Anorectal function was evaluated in 44 patients with less
than 3 cm cT2-T3 tumors who received 5x5 Gy plus boost 4
Gy or 50.4 Gy with concomitant 5-FU and leucovorin. About
50% of patients had impaired anorectal function; 38% claimed that their quality of life was affected by anorectal dysfunction. Thus the functional outcome was not better that
this one observed after anterior resection [30]. We certainly
need more data to better assess indications and outcome of
such treatment in various clinical scenarios.
New radiotherapy technologies
New radiotherapy technologies such as intensity-modulated radiotherapy (IMRT) and extracranial radiosurgery (Stereotactic Body Radiotherapy – SBRT) offer the potential to
improve radiotherapy therapeutic ratio by the increase of local control via adequate tumor coverage and the decrease of
the toxicity via reduction of doses delivered to normal tissues. Obviously, we have not clinical trials that compare outcome of older and newer technologies. Improvement seen with
the use of new techniques of radiotherapy may be also partly
related to the improvement in the use of other modalities as
progress in surgical and diagnostic procedures. In the retrospective analysis of 102 patients with locally advanced gastric cancer treated with postoperative 3-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) 45 Gy in 25 fractions concomitant
with two cycles of 5-Fu and leucovorin, median overall survival reached 54 months and Grade III or higher gastro-intestinal toxicity was 2% [31]. For comparison, in the INT-0116 trial
with the same radiotherapy and chemotherapy schedule, but
without 3D-CRT techniques, the median overall survival was
36 months and Grade III or higher gastro-intestinal toxicity
was 33% [14]. Obviously, such and indirect comparison has
its limitations. However, quality of radiotherapy is very likely
to have an impact on the local control and toxicity.
SBRT is an advanced technique of radiotherapy that delivers large ablative doses with the utmost precision. There
is growing evidence supporting the usefulness of this technique for unresectable or recurrent hepatocellular carcinoma. Usually, SBRT is employed when other local treatment
methods as embolization or radio-frequency ablation failed
or are contraindicated as bridging to the transplantation or
as definitive treatment for those ineligible for transplant. The
two-year local control for appropriately selected for SBRT
patients is about 75%-90% [32, 33].
SBRT may be used instead of surgery for oligometastatic
disease confined to liver; however, we have not randomized
phase III studies that compare this method to surgery. Two
-year local control and overall survival reported after SBRT
of liver metastases range from 60% to 90% and from 30%
to 83%, respectively. Patients referred for SBRT of liver metastases are usually heavily pretreated, so any comparison
with surgical resection is not reliable. In general, SBRT of
liver metastases may be offered to oligometastatic patients
who are in good performance status, have an adequate hepatic function, no or stable extrahepatic disease, maximum
size of metastases of 6 cm and uninvolved volume of liver
of at least 700 mL [34].
The use of SBRT for unresected pancreatic cancer though increasingly employed remains an investigational approach. It is related to the very poor prognosis of unresected
pancreatic tumor, its high metastatic potential and challenging delivery of large fractional doses to the nearby healthy
tissues – small bowel, duodenum, and stomach – structures
highly sensitive to large dose per fraction. It is difficult to assess the local control obtained with this method due to the
heterogeneity of patients populations, and short overall survival. However, toxicity seems to be an issue and the use of
this technique outside clinical studies is discouraged [35]. n
ReferencesSee comment in PubMed Commons below
1. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal
cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.
2. O’Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue
sarcoma of the limbs: a randomized trial. Lancet
2002;359:2235-41.
3. Lezoche E, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Randomized clinical trial of endoluminal locoregional resection
versus laparoscopic total mesorectal excision for T2
rectal cancer after neoadjuvant therapy. Br J Surg
2012;99:1211-8
4. Bujko K, Richter P, Smith FM, et al. Preoperative radiotherapy and local excision of rectal cancer with
immediate radical re-operation for poor responders:
a prospective multicenter study. Radiother Oncol
2013;106:198-205.
5. Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M, et al. Combined
chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med 1992;326:1593-8
6. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer:
long-term follow-up of a prospective randomized trial
(RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group.
JAMA 1999;281:1623-7.
7. Mariette C, Dahan L, Mornex F, et al. Surgery alone
versus chemoradiotherapy followed by surgery for
stage I and II esophageal cancer: final analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901. J Clin
Oncol 2014;32:2416-22.
8. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366:2074-84.
9. Oppendijk V, van der Gaast A, van Lanschot JJ, et
al. Patterns of recurrence after surgery alone versus
preoperative chemoradiotherapy and surgery in the
CROSS trials. J Clin Oncol 2014;32:385-91.
10. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al.
Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol
2011;12:681-92.
11. www.nccn.org; NCCN clinical practice guidelines in
oncology: esophageal and esophagogastric junction
cancers. Version 3.2015.
12. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for
resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med
2006;355:11–20.
13. Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. Perioperative
chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an
FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin
Oncol 2011;29:1715-21.
14. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.
Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med
2001;345:725-30.
15. Park SH, Sohn TS, Lee J et al. Phase III Trial to Compare Adjuvant Chemotherapy With Capecitabine
and Cisplatin Versus Concurrent Chemoradiotherapy in Gastric Cancer: Final Report of the Adjuvant
Chemoradiotherapy in Stomach Tumors Trial, Including Survival and Subset Analyses. J Clin Oncol.
2015;33:3130-6.
16. Leong T, Smithers BM, Michael M, et al. TOPGEAR: a randomised phase III trial of perioperative ECF
chemotherapy versus preoperative chemoradiation
plus perioperative ECF chemotherapy for resectable
gastric cancer (an international, intergroup trial of
the AGITG/TROG/EORTC/NCIC CTG). BMC Cancer
2015;15:532.
17. Ren F, Xu YC, Wang HX, Tang L, Ma Y. Adjuvant
chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, for resectable advanced pancreatic
adenocarcinoma: continue or stop? Pancreatology
2012;12:162-9.
18. Liao WC, Chien KL, Lin YL, et al. Adjuvant treatments for resected pancreatic adenocarcinoma: a
systematic review and network meta-analysis. Lancet Oncol 2013;14:1095-103.
19. Abrams RA, Winter KA, Regine WF, et al. Failure
to adhere to protocol specified radiation therapy
guidelines associated with decreased survival in
RTOG9704: a phase III trial of adjuvant chemotherapy and chemoradiotherapy for patients with resected adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2012;82:809-16.
20. Hammel P, Huguet F, Van Laethem J-L, et al. Effect
of chemoradiotherapy vs chemotherapy on survival
in patients with locally advanced pancreatic cancer
(LAPC) controlled after 4 months of gemcitabine
with or without erlotinib: the LAP07 randomized clinical trial. JAMA 2016;315:1844-53.
21. Estrella JS, Rashid A, Fleming JB, et al. Post-therapy pathologic stage and survival in patients with
pancreatic ductal adenocarcinoma treated with neoadjuvant chemoradiation. Cancer 2012;118:268-77.
22. Laurence JM, Tran PD, Morarji K, et al. A systematic review and meta-analysis of survival and surgical
outcomes following neoadjuvant chemoradiotherapy for pancreatic cancer. J Gastrointest Surg
2011;15:2059-69.
Volume 51, Nr 4 45
23. Glimelius B, Tiret E, Cervantes A, Arnold D; ESMO
Guidelines Working Group Rectal cancer. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up. Ann Oncol 2013;24 (Suppl. 6):81-8.
24. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, et al.
Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma:
not one millimeter but two millimeters is the limit. Am
J Surg Pathol 2002;26:350-7.
25. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et.al; Dutch
Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol
2011;12:575-82.
26. Braendengen M, Tveit KM, Berglund A, et al. Randomized phase III study comparing preoperative
radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687-94.
27. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et
al. Long-term results of randomized trial comparing
preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006;93:1215-23.
28. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized
trial of short-course radiotherapy versus long-course
chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman
Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol
2012;30:3827-33.
29. Bujko K, Wyrwicz L, Rutkowski A, et al. Long-course oxaliplatin-based preoperative chemoradiation
versus 5 x 5 Gy and consolidation chemotherapy for
cT4 or fixed cT3 rectal cancer: results of a randomized phase III study. Ann Oncol 2016;27:834-42.
30. Gornicki A, Richter P, Polkowski W, et al. Anorectal
and sexual functions after preoperative radiotherapy
and full-thickness local excision of rectal cancer. Eur
J Surg Oncol 2014;40:723-30.
31. Gliński K, Wasilewska-Teśluk E, Rucińska M, et al.
Clinical outcome and toxicity of 3D-conformal radiotherapy combined with chemotherapy based on
the Intergroup SWOG 9008/INT0116 study protocol
for gastric cancer. JBUON 2015;20:428-37.
32. Andolino DL, Johnson CS, Maluccio M, et al. Stereotactic body radiotherapy for primary hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2011;81:e447-53.
33. Huang WY, Jen YM, Lee MS, et al. Stereotactic body
radiation therapy in recurrent hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:355-61.
34. Hoyer M, Swaminath A, Bydder A, et al. Radiotherapy for liver metastases: a review of evidence. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:1047-57.
35. Shaib WL, Ip A, Cardona K, et al. Contemporary
management of borderline resectable and locally
advanced unresectable pancreatic cancer. The Oncologist 2016;21:178-87.
46 Volume 51, Nr 4
Rak wątroby: efekty skojarzonego
leczenia – postęp czy stagnacja?
RAFAŁ STEC
Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny
w Warszawie
Streszczenie
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest globalnie piątym co
do częstości nowotworem złośliwym i trzecią co do częstości przyczyną zgonów spośród nowotworów złośliwych.
Rocznie diagnozowane jest na świecie ponad 600 tys.
nowych zachorowań, z czego większość w Azji Wschodniej.
Szczególnie istotna jest współpraca pomiędzy wszystkimi
specjalistami zaangażowanymi w diagnostykę i leczenie
chorych na HCC w celu optymalnej kwalifikacji chorych do
odpowiedniego leczenia. Wytyczne Towarzystw światowych
zajmujących się leczeniem raka wątrobowokomórkowego
są podobne. Obejmują w zależności od stopnia zawansowania, stopnia wydolności wątroby wg skali Childa-Pugha
oraz stanu ogólnego: leczenie wyłącznie chirurgiczne (resekcja zmiany nowotworowej, przeszczep wątroby) dotyczące
głównie bardzo wczesnych i wczesnych postaci HCC, ablację prądem o częstotliwości fal radiowych (ang. radiofrequency ablation, RFA) i przezskórne wstrzyknięcie etanolu
(ang. percutaneous ethanol injection, PEI) w bardzo wczesnym i wczesnym stopniu zaawansowania, przy istotnych
chorobach współistniejących uniemożliwiających leczenie
operacyjne, chemoembolizację tętniczą w stadium pośrednim zaawansowania HCC, leczenie systemowe sorafenibem
w stopniu pośrednim i zaawansowanym, oraz postępowanie
objawowe w stadium terminalnym. Możliwość wyleczenia
można uzyskać jedynie u 30-40% chorych we wczesnym
i bardzo wczesnym stadium choroby, u tych pacjentów
u których przeprowadzono leczenie operacyjne. Jedynym
lekiem, który wykazał znamienną skuteczność w leczeniu
raka wątrobowokomórkowego jest sorafenib (wydłużenie
mediany czasu przeżycia całkowitego o około 3 miesiące w porównaniu do grupy chorych leczonych placebo).
Najdłuższą medianę czasu przeżycia całkowitego (ponad
17 miesięcy) przy zastosowaniu sorafenibu, zaobserwowano w podgrupie chorych ze współistniejącym zakażeniem
wirusem C zapalenia wątroby. Optymalne sorafenib powinien być stosowany u chorych z grupy A wg skali Childa
-Pugha, w stadium pośrednim, jeśli HCC jest nieresekcyjny
i występuje progresja choroby po zastosowaniu terapii miejscowej (np. TACE) lub stadium zaawansowanym HCC.
Volume 51, Nr 4 47
Management
Nowoczesne leczenie cukrzycy
Markery molekuralne w raku żołądka
Prof. dr hab. Małgorzata Szelachowska
Zoran Stojcev
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób
Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
48 Volume 51, Nr 4
Streszczenie
Czy można mówić o „nowoczesnym leczeniu” cukrzycy,
skoro algorytm leczenia zarówno cukrzycy typu 1, jak i 2
od kilku lat nie zmienia się istotnie? Skoro najnowsze leki
w terapii cukrzycy typu 2, jak inhibitory enzymu dipeptydylopeptydazy 4 i flozyny – inhibitory kotransportera sodowoglukozowego SGLT2 nie są refundowane?
Nowości dotyczące insulin krótkodziałajacych, to dodanie do
analogów szybkodziałających rekombinowanej insuliny ludzkiej hialuronidazy (rHuPH20), co ma przyspieszyć absorpcję
i zapewnić bardziej fizjologiczny profil działania insuliny.
A może insuliny doposiłkowe zastąpią insuliny wziewne
(Exubera, Afrezza) ?
Duże nadzieje wiązane są z insulinami bazalnymi. Pomimo
upływu prawie 80 lat nadal poszukiwana jest „idealna” insulina bazalna. W ciągu ostatnich lat opracowano nowe
preparaty insulin, nie wszystkie jeszcze dostępne na rynku:
glargina U300 (Toujeo), degludec (Tresiba), PEG-ylowana insulina lispro (LY2605541), insuliny biopodobne (Abasaglar),
połączenie insuliny bazalnej degludec z insuliną aspart (Ryzodeg) oraz insuliny degludec z liraglutydem (Xultophy) czy
glarginy z lixysenatydem (LixiLan).
A może leczenie bariatryczne będzie jednym ze sposobów
leczenia cukrzycy? Wiadomo, że ten sposób leczenia powoduje remisję cukrzycy niezależnie od utraty masy ciała,
ponieważ powrót normoglikemii obserwuje się w ciągu kilku
dni po zabiegu, na długo przed spadkiem masy ciała. Prawdopodobnie istotną rolę odgrywają hormony inkretynowe.
W przyszłości być może znajdą zastosowanie leki wpływające na homeostazę glukozy w wątrobie (aktywacja glukokinazy?) lub na szlak insulinowy. Nadal prowadzone są badania dotyczące przeszczepów trzustki, wysp trzustkowych
oraz wykorzystania komórek macierzystych.
Akademia Pomorska, Słupsk
Streszczenie
Rak żołądka (carcinoma ventriculi) należy do nowotworu
górnego odcinka przewodu pokarmowego i jak wszystkie
nowotwory tej grupy charakteryzuje się dużą złośliwością.
Nadal mimo agresywnego leczenia chirurgicznego w oparciu o wprowadzone międzynarodowe standardy (tzw. resekcja D2) oraz wprowadzenie metod skojarzonego leczenia
(głównie colikwantowe chemio-radioterapia) dla poprawy
5- i 10-letnich przeżyć wyniki leczenia są niezadowalające. Zachorowalność na raka żołądka wykazuje tendencję
spadkową ale niestety ten trend nie towarzyszy również
spadkowi umieralności. Wytłumaczeniem tego stanu rzeczy
są nadal uwarunkowania epidemiologiczne (w krajach europejskich i USA większość chorych zgłaszających się do
leczenia prezentuje zaawansowaną fazę nowotworu a w Japonii większość chorych dzięki badaniom przesiewowym
diagnozuje się we wczesnej fazie, co rzutuje na wynik leczenia) i biologiczne (wysoki potencjał proliferacyjny, niska
chemiowrażliwość).
Dlatego poszukując dróg do poprawy wyników leczenia
raka żołądka, obok promocji wczesnej diagnostyki trwają
poszukiwania nowych czynników prognostycznych i predykcyjnych, co być może stworzy nowe możliwości poprawy skuteczności leczenia.
Badania nad kancerogenezą raka żołądka pozwoliły dotychczas stwierdzić, że w procesie tym dochodzi do aktywacji
ontogenów i oraz metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej, wyciszenia genów supresorowych, inaktywacji genów
naprawy DNA i cząsteczek adhezji komórkowej. Zmiany te
definiują biologiczne cechy komórek raka i mogą stanowić potencjalny cel terapii przeciwnowotworowej. Dlatego
w pracy za cel postawiłem sobie poszukiwanie molekularnych różnic pomiędzy rakiem a zdrową błoną śluzową żołądka. W przypadku wykrycia zmienionej ekspresji genów
w tkance raka żołądka zaplanowałem ocenę ich znaczenia
prognostycznego.
Volume 51, Nr 4 49
Jatrogenne uszkodzenie moczowodu
u chorego operowanego z powodu
raka odbytnicy po radiochemioterapii
neoadiuwantowej
2
1. Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej.
Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach.
Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu UJK Kielce
[email protected]
2. Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej.
Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach.
Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu UJK Kielce
[email protected]
Bogusław Maciejewski MD, PhD, Prof. FACR
Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Gliwicach
Stanisław Głuszek , Łukasz Nawacki
1
Od Roentgena do stereotaktycznej
radiochirurgii – onkologia teragnostyczna
Wstęp
Jatrogenne uszkodzenia układu moczowego występują
u 0,18-0,44% chorych operowanych z powodu chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Cel
Celem pracy jest przedstawienie przypadku jatrogennego
uszkodzenia moczowodu lewegopodczas resekcji odbytnicy z powodu raka odbytnicy u chorego poddanego neoadiuwantowej radiochemio terapii.
Materiał i metody
Przeprowadzono analizę przebiegu choroby na podstawie
klinicznej obserwacji i dokumentacji medycznej chorego.
Wyniki
Mężczyzna, lat 62, po neoadiuwantowej radioterapii i chemioterapii (dwa cykle), został poddany resekcji odbytnicy
sp. Hartmanna z powodu raka odbytnicy T3N1aM0 (G2).
Podczas zabiegu doszło do przecięcia moczowodu lewego przy użyciu bipolarnego systemu do zamykania naczyń.
Uszkodzone kikuty moczowodu zeszyto na cewniku moczowodowym wprowadzonym proksymalnie w stronę miedniczki i dystalnie do pęcherza moczowego. W 15 dobie po zabiegu operacyjnym usunięto cewnik moczowodowy ze względu
na jego częściowe wysunięcie. W wykonanej urografii stwierdzono cechy nieszczelności zespolonego lewego moczowodu. Wyłoniono nefrostomię po stronie lewej. Z powodu
objawów septycznych poszerzono diagnostykę o badania
obrazowe i stwierdzono ropień okolicy przedkrzyżowej, związany najpewniej z uprzednio stwierdzoną nieszczelnością
moczowodu. Ropień zdrenowano. Po ustabilizowaniu stanu chory został wypisany do domu celem późniejszej kwalifikacji do zabiegu rekonstrukcyjnego moczowodu lewego.
Zabieg rekonstrukcji wykonano z powodzeniem 14 miesięcy
po pierwotnym zabiegu. Pacjent w dobrym stanie, bez cech
nawrotu choroby nowotworowej, pozostaje pod kontrolą.
Streszczenie
W pracy przedstawiono postęp w zakresie fizyki i technologii w radioterapii od odkrycia przez Roentgena promieniowania X. Ewolucja radioterapii na przestrzeni dziesięcioleci
spowodowała, że od czasów gdy stanowiła samodzielną
metodę leczenia uległa pełnej integracji z diagnostyką
i chemioterapią jako element skojarzonej strategii leczenia czyli tzw. onkologii teragnostycznej, w której kluczowym elementem jest całkowity czas skojarzonego leczenia określony jako „intensywność dawki”. W tym zakresie
oprócz dawek fizycznych, dawek chemioterapii, chirurgia
jest rozpatrywana również jako „dawka mechaniczna”
– tj. wycięcie guza nowotworowego. W chirurgii odgrywają
istotną rolę nie tylko marginesy patologiczne, ale również
molekularne. Istotnym krokiem postępu jest wprowadzenie
mikrochirurgii rekonstrukcyjnej, która w skojarzeniu z radioterapią IMRT skutkuje wzrostem z 15% przeżyć 3-letnich przed 2000 rokiem, do ponad 75% 3-letnich wyleczeń
obecnie. Rozpoznanie roli amplifikacji genu RET w dziedzicznym rdzeniastym raku tarczycy umożliwiło wdrożenie profilaktycznej tyreoidektomii u dzieci z ekspresją tego
genu i stuprocentową eliminację tego nowotworu. Skojarzenie przedoperacyjnej radiochemioterapii u chorych na
raka żołądka nie tylko zwiększyło odsetek przypadków resekcyjnych, ale przyczyniło się do wzrostu 5-letnich wyleczeń o 18%. Podobnie skojarzona terapia raka odbytnicy
pozwala na zachowanie zwieraczy odbytu u około 70%
chorych. To tylko przykłady dokonanego postępu, który
przyczynił się do ewolucji ze strategii sekwencyjnej w strategię teragnostyczną, która odpowiada na istotne założenia: wiemy kogo leczyć, jaką wybrać skojarzoną strategię
terapeutyczną, z jaką sekwencją metod leczenia i z rygorystycznym zachowaniem reżimu czasowego.
Wnioski
Jatrogenne uszkodzenia moczowodu podczas chirurgii
w zakresie przewodu pokarmowego dotyczą najczęściej
operacji odbytnicy. Powikłania te są trudne do leczenia,
obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia. Pacjenci, którzy
byli poddani radioterapii lub chemioterapii neoadiuwantowej
mają gorsze rokowanie naprawy uszkodzenia niż chorzy bez
terapii tego typu.
50 Volume 51, Nr 4
Volume 51, Nr 4 51
Management
How to balance work,
life and PR
There came
a day which
rocked the very
foundation of my
world.
My father was
diagnosed with
prostate cancer
and my insides
knotted.
Whether you think of her as a hashtag or a walking, talking, living brand of her own making, Lady Wimbledon (aka Sandra
Nardi) is all about making an impact. What’s more, she’s an inspiration to women everywhere. She single-handedly took a toy
for boys that everybody in the UK was talking about but couldn’t get hold of – the SONY PlaySta tion2 – and showcased it to
the nation, all before she’d had her firrst skinny cappuccino of the day. She was soon working as UK PR Manager for Sony
Entertainment, launching Gran Turismo III on Oxford Street, F1 at the Brands Hatch/Silverstone racing tracks and 24 Le Mans
in France. Having created a storm in the gaming world, she gave it all up to have a family, but it didn’t take long for the chronic
idea bomber and networking addict to realise that her obsession with social media could be put to good use and her PR agency,
Bombshell Consultancy Ltd, was born. We talk to Sandra about becoming a woman on top and fitting a career around a modern
woman’s life and not vice versa.
Jansson J. Antmann
How did Lady Wimbledon get into PR in the first place?
Walking out of university at 21, the world was my oyster.
I walked straight into a Mergers & Acquisition job in the city,
but within a month I was banging my head against the wall in
boredom and walked out! Scouring the papers, a small advert
stared at me; and was destined to lead me towards a roller
coaster life of highs and lows beyond my wildest imagination.
I was called to an interview and sat face to face with the
founder of CeX. “Have you ever taken drugs?” was his first
question! As I muttered ‘yes’ under my breath, I knew this
was a man to be reckoned with. As a young svelte blonde
in a company of 200 ‘self confessed geeks’ he saw only the
fierce ambition in my eyes and took me on.
Declaring I hadn’t yet earned the right to call myself his PA,
he asked I spend the next month building the company intranet
from scratch and with a pack of Marlborough’s on my desk and
a few too many cans of Fosters that’s exactly what I did.
Your name is synonymous with Playstation2.
Please explain?
Soon promoted as the Head of PR for CeX, 6 months
before the official UK Launch, March 2000 brought the first
Japanese imports of PlayStation2 to my desk. “What’s your
plan for these?” I questioned my MD and asked if I could
showcase them to the press at our local bar that night.
With his blessing, the press flocked to Charlotte Street.
The next day was momentous. I was invited on TV to
demonstrate PlayStation2’s capabilities to the nation, whilst
the papers echoed my words and photos.
52 Volume 51, Nr 4
It was exciting to be recognised on the street as the
gaming industry was finally gaining national press with CeX
being the only company who were stocking Sony’s latest
gaming machine. Momentum was building at serious pace,
as PlayStation 2 was reported to be the most anticipated
console ever.
It wasn’t long before Sony Entertainment Europe
officially launched in the UK and flooded the papers that
Christmas for all the wrong reasons. Due to manufacturing
delays, demand quickly outstripped supply; Sony Entertainment was being blamed for kids not getting what Santa
had promised.
Proving such success with imported PlayStation2 was
Sony destined to bring you on board?
Yes, within months and at 23 years of age, I was employed
as the UK PR Manager for Sony Entertainment to manage
the software and Brand PR. Our mission was to revolutionise
the gaming industry away from kids’ bedrooms and into
the living room.
I was soon flown to the Electronic Entertainment Expo
(E3) in LA where the competition raged its head. Microsoft
and Nintendo were keen to take a slice of the pie and the
media loved the gaming war.
Staying at The Sunset Marquis Hotel, surrounded
by celebrities and LA’s finest, meant a constant onslaught
of champagne by day and whisky by night! The PlayStation parties in LA were insane, but ensuring my old friends
at CeX were there made it electric.
Volume 51, Nr 4 53
Management
I guess so. At Christmas, I also tried to instil traditional values and our classroom was glowed with fairy lights.
I roped my friends in to dress up as Santa and let the children
whisper what they’d wished for in his ear. And do you know
what they usually wished for? A PlayStation or an Xbox!
It was obvious
I needed to carve
a career that
suited my role
as a mother,
whilst allowing
me to be me.
Your Grand Theft Auto III launch made headlines and
took the adult market by storm. How?
Although PlayStation had sold 10 million units world wide,
Nintendo and Microsoft were chasing our tails. Therefore, my
first major campaign was the launch of Grand Theft Auto III
in the UK, which had to grab the country’s attention. We
ripped out the window of HMV in Oxford Circus and transformed it into an FHM magazine lad’s bedroom, with a challenge to play Grand Theft Auto III for 24 hours whilst Page 3
girls looked after them! It seems so sexist now, but PlayStation needed to establish itself in a man’s world. With actual
cars from the game pulling up outside, record queues and
a buzz around the capital, it was a launch of all launches,
resulting in over 8 million copies sold to date.
You must have been on top of the world.
My time with Sony Entertainment UK was glamour
beyond glamour. I had over 1000 PS2’s to give to my
‘A’ List of Celebrities and endorsers. We watched a 24hour
Le Mans race from a helicopter, raced against Jenson Button, always flew first class around the world on private jets to
private islands and attended more parties than I had sleep.
54 Volume 51, Nr 4
So what made you go back to PR?
Nice work if you can get it. What happened?
With an alcohol-fuelled career taking me from London to
LA and LA to London, I was rapidly falling into a life of debauchery, which crashed and burned. Without having seen
my cottage in Wimbledon for months, I craved a simpler life.
Stepping onto a bus one morning, I watched and smiled
at the children on their way to school. It dawned on me that
their bright eyes didn’t need a PlayStation, but to breathe in
and enjoy the world around them. Something I had personally failed to do. With an aspiration to inspire education, rather than entertainment within our future generation, I left the
lavish life of PR and retrained as a primary school teacher in
South West London. Once qualified, I was lucky enough to
begin my teaching career in an outstanding school in Wimbledon Village. A world a million miles away from LA, but yet
I jumped out of bed every morning with joy and loved every
minute, inspiring young minds and sharing my love for learning and the changing seasons with the children in my class.
It wasn’t just the seasons that were changing, though
was it? After all, you’d fanned the winds of change well
before you left SONY.
There came a day which rocked the very foundation of
my world. My father was diagnosed with prostate cancer
and my insides knotted. There was no time to reflect during
the working day, the children were the perfect antidote to
such tragic news. But with a clock hanging over his head
and his final wish to walk me down the aisle, I married the
love of my life and the next 4 years sped into overdrive.
As my father continued to laugh and fight cancer, I continued to provide reasons to keep him alive. My husband
and I had 2 children in quick succession and only a year
later; my father took his last breath when I was 6 months
pregnant with our third child.
Sadly, the inevitable day came when the well-oiled machine of my life stopped working. My 3 children were all sick
at once! It suddenly dawned on me that I was in a job where
I couldn’t ring up and say “my children are sick so I can’t
come in” or “it’s my child’s sports day or assembly”, as there
would always be 30 children in my class waiting for me.
I looked at my wonderful nanny and realised she was
earning twice as much as me! I was putting my husband
under immense financial pressure and seeing the situation
through wet and tired eyes, the madness of what I was doing resonated deeply. How could I continue in a job where
I would miss my children’s first day at school and not be
there to pick them up after? How can I work with children all
day and yet be too exhausted to share all my love of learning with my own mini brood?
Walking away from my 3 sick children that rainy November morning and crying all the way to work was enough for
me to promise to myself to never feel that pain again.
For example?
NaturaSKIN, which produces dermal fillers, wrinkle
relaxing treatments and their bespoke NaturaSKIN boost
treatment, and EpicDermis Medical which is doing really
important work by using mole analysis in the detection of
skin cancer.
What are you most proud of?
Disrupting the norm and stereotypes of women
always makes me smile. Would you believe that at the ripe
age of 37, Emma Hunt London invited me to join 18-yearold models on the catwalk? I held my own and I loved it.
The most important aspect of being my own boss however,
is the precious time I spend with my children. I am there
for them when they need me. They clamber into my bed
every morning – we enjoy breakfast, dinner and weekends
together and I put them to bed every night.
That is the only success worth accrediting me for,
and was the only objective I set out to achieve – the micro-world of Lady Wimbledon; which belongs solely to me...
something I hope my Dad would be proud of. n
How?
I resigned. It gave me the opportunity to consider who
I was: The woman, pre-marriage, pre-kids and pre my father
being diagnosed with cancer. It was obvious I needed to
carve a career that suited my role as a mother, whilst allowing me to be me.
And you chose PR?
PR was still pulsating through my blood and with a wink
from the embers still burning, it was time to ignite the bonfire and Bombshell Consultancy Ltd was born, but this time
it was going to be on my terms.
Was it easier the second time ‘round?
I have certainly made some mistakes on the way, but
by branding myself as Lady Wimbledon, I have categorically come into my own space as a confident woman,
wife and mother who also promotes clients in the world
of yachts, premium property, sports, tech, opera, couture
and aesthetic medicine.
Volume 51, Nr 4 55
Guidelines
Abstracts of review papers should be 100-150 words
long unstructured summaries.
Key words: up to 5, listed in alphabetical order
Author Guidelines
1. General
Medical Problems, Journal of Experimental and Clinical
Medicine is accepting manuscripts in various fields of science and clinical medicine and management. Articles must
be written in correct scientific English or English and Polish
suitable for publication.
Medical Problems, Journal of Experimental and Clinical
Medicine accepts the following types of submissions:
• original papers
• review papers
• dissertation reports
• chronicles and obituaries
• letters to the editors
• conference coverage
• book reviews
• announcements
• interviews and expert commentaries
Each submission is subject to review by independent
reviewers – selected experts in the particular field. The
review process is fully anonymous.
Authors submitting a paper do so on the understanding that the manuscript has been read and approved by all
authors and that all authors agree to the submission of the
manuscript to the Journal.
2. The manuscript
The manuscript (only English or English and Polish version) should be submitted via e-mail to [email protected]. The Polish version should be submitted in
a separate file. The structure of this version must be equivalent to English version.
• Authors are required to disclose any potential conflicts of interest. These include financial interests (for
example patent, ownership, stock ownership, consultancies, speaker’s fees, etc.) or provision of study materials by their manufacturer for free or at a discount.
• Patients’ Rights and Informed Consent. When reporting experiments on human subjects, authors should
indicate whether the procedures followed were in
accordance with the Helsinki Declaration of 1975, as
revised in 2000 (concerning the ethical principles for
56 Volume 51, Nr 4
the medical community and forbidding releasing the
name of the patient, initials or the hospital evidence
number) and with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national). Information regarding the ethical
committee’s approval for conducting the research and
the informed consents of patients for participating in
the studies should be included in the section of those
articles that relates to methods, in which the diagnostic intervention or the treatment do not follow routine
procedures. The authors presenting case studies are
obligated not to disclose patients’ personal data. In
the case of photographs, should there be any doubt
that the picture inadequately protects the patient’s
anonymity, their consent is required for publication.
Articles describing animal studies should contain
information of being in accordance with local regulations (institutional and national).
The body text should be organized in the following manner:
A. Title page
• title in English (length less than 100 characters, should
be concise and informative but not descriptive)
• s hort title of less than 50 characters
• full names of the author (s), the address of the academic institution they are members of, and the academic title and full name of the head of that institution
• t he name of the department, hospital or laboratory in
which the study was conducted, and the name of the
department to which the work should be attributed
• t he corresponding author’s full name and mailing
address along with telephone and fax numbers, and
an e-mail address
B. A
bstracts of original papers should be 200-250
words in length and structured as follows:
• background (including the aims of the study)
•m
ethods. If there is insufficient space, report only
the primary outcomes
• results
• conclusions
C. Text
The text of original papers is limited to:
• less than 5,000 words not including the abstract,
figure legends and references (please supply a word
count)
• up to 40 references in the Journal’s style (see below)
• up to10 figures and/or tables (total). If longer, reasons for the increase in length, the number of figures,
tables or reference numbers should be stated in the
cover letter
The main text should be structured as follows:
a. Introduction
b. Aims
c. Material and methods used for the study: The methods, equipment and procedures should be clearly
stated. References to the methods presented should
be given (also for statistical data), and the medical
and chemical agents used should be defined in detail, along with original names and doses.
d. Results should be presented as running text (sentences), tables or figures.
e. Discussion of the results
f. References in the order in which they appear in the
body text. The references in the body text should be
numbered consecutively in the order in which they
are cited; the numbers should be presented in square
brackets ([ ]). The list of references at the end of the
article should indicate the authors’ surnames and
initials (if there are more than six authors, the names
of the first six are to be given, followed by et al.),
title of the paper, abbreviated journal title (as per
Index Medicus), year of publication, volume number
and pages. Book chapters and monographs should
be identified using the author’s surname and initial,
title of the chapter, title of the book, the surname(s)
and initial(s) of the editor(s) of the volume, name of
the publisher, place of publication, year, volume and
pages.
Examples of correct references:
Journal article: Akin C, Jaffe ES, Raffeld M, et al.
An immunohistochemical study of the bone marrow
lesions of systemic mastocytosis: expression of stem
cell factor by lesional mast cells. Am J Clin Pathol
2002; 118: 242-7.
Book: French MAH. Immunoglobulins in health and
disease. MTP Press. Lancaster, UK 1986.
Book chapter: Bron JD. Early events in the infection
of the arthropod gut by pathogenic insect viruses. In:
Invertebrate Immunity. K Maramorosch, RE Shope
(eds). Academic Press. New York, San Francisco,
London 1976; 80-111.
g. Figures and photographs should be numbered using
Arabic numerals, and identified with the author’s
name and paper title. Figures, each printed in the
main text, should also be submitted in electronic
format in a separate file, saved as .cdr, .tif, .jpg or
.eps files. Photographs submitted to the journal in an
electronic format should have a resolution of 300 dpi
and be saved in a .tif or .jpg file.
h. Each table should be included in the main text, and
numbered using Roman numerals reflecting the
order in which the tables appear in the body text.
3. Conditions
• Authors receive no payment for publication in Medical
Problems, Journal of Experimental and Clinical Medicine.
• When publishing data, the author(s) should bear in
mind the requirements of the Declaration of Helsinki (an
international medical ethics act, signed in 1975, which
stipulates that it is prohibited to name the patients,
or disclose their initials or hospital record numbers).
The ethical committee’s declaration of approval for the
study, along with the patients’ conscious agreement
to participate, should be included in the Material and
Methods section of all papers in which the diagnostic
and therapeutic actions do not follow routine procedures. For photographs, the patient’s written permission to publish must always be obtained.
• Authors of papers presenting results of clinical studies
of drugs and medical procedures are expected to describe in detail how the study was financed, what the
sponsor’s role was in the planning and execution of
the study and in the analysis of the results, and what
the influence of the sponsoring institution was on the
contents of the paper.
• Irrespective of the topic of the submission, international drug names should be used in the text.
• Abbreviations used in the text should be explained
upon first mention (this also applies to the abstract).
Other than in exceptional situations, abbreviations
should not be used in the title of the submission.
• The results of laboratory studies and the relevant
standards and standard deviations should be expressed using SI units.
• Although articles are subject to review and editing, the
journal is not responsible for any statements made by
contributors.
• With regard to summaries of rehabilitation: it is necessary to include all articles in the bibliography, upon
which the scientific achievements described were
based.
• PhD thesis report - publication in the quarterly journal
Medical Problems constitutes a description of doctoral studies conducted and does not take precedence
over prior publication in other titles. n
Volume 51, Nr 4 57
Guidelines
W streszczeniu należy zamieścić nagłówki: wstęp,
cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski.
Pod każdym streszczeniem należy zamieścić 3-7 słów
kluczowych, odpowiednio w języku polskim i angielskim, które należy wybrać na podstawie katalogu MeSH
(Medical Subject Headings Index Medicus http://www.
nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Słowa kluczowe nie
powinny być powtórzeniem tytułu pracy.
Zasady ogłaszania
i przyjmowania prac do druku
1. Informacje ogólne
Redakcja Problemów Lekarskich przyjmuje do druku
prace w języku angielskim lub angielskim i polskim z zakresu różnych dziedzin medycyny doświadczalnej i klinicznej.
Publikowane są:
a. oryginalne prace
– doświadczalne
– kliniczne
– kazuistyczne (opisy przypadków)
b. artykuły poglądowe
c. sprawozdania ze zjazdów i konferencji
d. oceny książek
e. listy do Redakcji
Każda praca przed przyjęciem od druku podlega recenzji przez wybranych specjalistów z określonej dziedziny,
z zachowaniem wzajemnej anonimowości autorów pracy
i recenzentów.
2. Maszynopis pracy
Prace powinny być nadsyłane do redakcji w 2 egzemplarzach, przygotowane starannie, zgodnie z niniejszym
regulaminem, z zachowaniem obowiązującej pisowni i mianownictwa (wg Wielki Słownik Medyczny, Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 1996). Pracę należy przesłać na adres redakcji
dołączając wersję elektroniczną w pliku tekstowym WORD
na płycie CD lub mailem.
Adres redakcji:
CSK MSW
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel. +48 22 508 12 20; fax: +48 22 845 14 68
e-mail: [email protected];
[email protected]
Do maszynopisu pracy należy dołączyć list przewodni,
w którym powinno znajdować się oświadczenie, że praca
nie była dotychczas publikowana i nie została złożona do
druku w innym czasopiśmie wraz z podpisami wszystkich
autorów i akceptacją kierownika instytucji, w której praca
powstała.
58 Volume 51, Nr 4
Jednocześnie w liście przewodnim autorzy powinni
podać do wiadomości wszelkie informacje mogące wskazywać na istnienie konfliktu interesów, takie jak:
a. z ależności finansowe (zatrudnienie, płatna ekspertyza, doradztwo, posiadanie akcji, honoraria)
b. zależności osobiste
c. w
spółzawodnictwo akademickie i inne mogące mieć
wpływ na stronę merytoryczną pracy.
d. sponsorowanie całości lub części badań na etapie projektowania, zbierania, analizy i interpretacji
danych lub pisania raportu
Prace powinny być pisane komputerowo (czcionka
Times New Roman, rozmiar 12), jednostronnie z zachowaniem 2,5 cm marginesu po obu stronach i podwójnego odstępu między wierszami. Strony powinny być numerowane.
Tekst nie powinien być formatowany.
Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie może
przekraczać 10-15 stron, a kazuistycznych 6 stron z piś
miennictwem, ze streszczeniami, tabelami i rycinami.
W szczególnych wypadkach redakcja może wyrazić zgodę
na przekroczenie objętości.
3. Układ pracy
Układ prac przeglądowych może być dowolny, prac
kazuistycznych: wstęp (powód zainteresowania przypadkiem), opis przypadku, omówienie charakterystycznych
objawów, wyników leczenia itp.
Tekst pracy oryginalnej należy przygotować w następującej kolejności:
• Strona tytułowa – powinna zawierać: tytuł pracy w języku polskim i angielskim, imiona i nazwisko autora
(autorów), instytucję z którego pochodzi praca, tytuł
naukowy, imię i nazwisko kierownika. Na dole strony
trzeba umieścić imię, nazwisko (wraz z tytułem naukowym) oraz adres autora odpowiedzialnego za korespondencję (w tym e-mail)
• Streszczenie – (w języku polskim i angielskim) powinny mieć ustrukturalizowany charakter i objętość
200-250 słów w pracach oryginalnych a w wypadku prac poglądowych i kazuistycznych do 150 słów.
• Wprowadzenie – zawierający założenia i cel pracy
• Materiał i metody – metody powinny być opisane
w sposób umożliwiający ich weryfikację, nie należy jednak dokładnie opisywać metod powszechnie
znanych. W pracach doświadczalnych, w których
wykonano badania na ludziach lub zwierzętach, należy
umieścić informację o uzyskaniu zgody komisji etyki
badań naukowych.
• Wyniki – powinny zostać zaprezentowane w postaci
zdań (tekst), tabel bądź rycin.
• Omówienie wyników
• Wnioski
• Piśmiennictwo – piśmiennictwo należy przytoczyć
w porządku odzwierciedlającym kolejność cytowań
w tekście. Każdą pozycję oznacza się cyfrą arabską,
którą podaje się w tekście pracy w nawiasie kwadratowym, np. [1-4, 10, 14]. W pracach oryginalnych
piśmiennictwo nie powinno przekraczać 30 pozycji,
w pracach poglądowych 40, natomiast w wypadku
prac kazuistycznych – 10.
Każda pozycja piśmiennictwa powinna być pisana od
akapitu, poprzedzona cyfrą porządkową i zawierać: nazwiska i pierwsze litery imion autorów (jeżeli autorów jest więcej niż czterech, wymieniamy trzy nazwiska i po trzecim
należy dopisać „i wsp.”), tytuł artykułu, skróconą nazwę
czasopisma (zgodnie z Index Medicus), rok, tom, stronę
początkową i końcową. Przykłady:
Schnur J.: Asperger syndrome in children. J Am Acad
Nurse Pract. 2005; 17: 302-8.
Baron-Cohen S., Scott F., Wheelwright S. i wsp.: Can
Asperger syndrome be diagnosed at 26 months old?
A genetic high-risk single-case study. J Child Neurol. 2006;
21: 351-6.
Dla pozycji książkowych podaje się: nazwiska autorów
i pierwsze litery imion (pierwszych trzech), tytuł, wydawcę, miejsce wydania, i rok wydania. Dla rozdziału z książki
podaje się nazwiska i pierwsze litery imion autorów, tytuł rozdziału, nazwiska i pierwsze litery imion redaktorów
tomu, tytuł książki, wydawcę, miejsce wydania i rok wydania, stronę początkową i końcową. Przykłady:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for nurses. 2nd ed. Publishers, Albany (NY) 1996; 125-127.
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke.
W: Laragh JH, Brenner BM, red. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. Raven Press,
New York 1995; 465-478.
4. Ryciny i tabele
Tabele numerowane kolejno cyframi rzymskimi należy
dołączyć do pracy oddzielnie, każda na oddzielnej stronie.
Tabele powinny być opatrzone tytułem w języku polskim
i angielskim oraz odpowiednimi objaśnieniami. W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasach kolejne
numery tabeli, np.: (tab. I), (tab. II) itd.
Ryciny i fotografie numerowane cyframi arabskimi,
należy dołączyć do pracy wydrukowane każda na oddzielnej stronie. Ryciny należy również przesłać w formie
elektronicznej, w jednym z wymienionych formatów: *.cdr,
*.tif, *.eps lub *.jgp (rozdzielczość 300 dpi). Opisy rycin,
w języku polskim i angielskim, powinny znajdować się na
oddzielnych stronach. W odpowiednim miejscu tekstu
należy podać w nawiasach kolejne numery ryciny np.:
(ryc. 1), (ryc. 2) itd.
5. Informacje końcowe
Prace kliniczne muszą pozostawać w zgodzie z wymogami Deklaracji Helsińskiej (podpisana w 1975 r.,
dotycząca etyki lekarskiej, zabraniająca podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji
szpitalnej). Autorzy prac i badań doświadczalnych prowadzonych na ludziach powinni uzyskać zgodę Komisji
Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach (Komisji
Bioetycznej). Autorzy prac i badań doświadczalnych na
zwierzętach powinni również uzyskać zgodę odpowiedniej
komisji etycznej. Informacja o zgodzie komisji powinna
być umieszczona w rozdziale Materiał i metody każdej
pracy. Fotografie muszą być przygotowane w sposób wykluczający rozpoznanie pacjenta, chyba że wyrazi on na to
pisemną zgodę.
Pod rozdziałem Dyskusja należy podać źródła finansowania pracy w formie krótkiej informacji (np. granty, sponsorzy indywidualni).
Od autorów przedstawiających wyniki badań klinicznych dotyczących leków i procedur medycznych oczekuje
się wyczerpującego opisu sposobów finansowania badania
i roli sponsora w planowaniu, realizacji i analizie wyników
oraz o wpływie instytucji finansującej na treść artykułu.
Niezależnie od tematyki pracy, w tekście należy używać
międzynarodowych nazw leków.
Skróty stosowane w tekście należy zawsze objaśnić
przy pierwszym wystąpieniu skracanego terminu (dotyczy
także streszczenia).
Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy
i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść zamie
szczanych reklam.
Autorzy prac otrzymują bezpłatnie jeden okazowy
egzemplarz czasopisma. Nie otrzymują honorarium. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia usterek stylistycznych i mianownictwa bez porozumienia z autorem. n
Volume 51, Nr 4 59
Fundacja przy
Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW
w Warszawie
Gorąco zachęcamy do wspierania naszej Fundacji.
Serdecznie dziękujemy wszystkim
naszym dotychczasowym darczyńcom.
Wasza pomoc to dla naszych Pacjentów szansa
na szybszy powrót do zdrowia.
Wspomóż przekazując 1% podatku

Clinical Medicine Experimental Medicine

Transkrypt

Podobne dokumenty

Nr 13 Listopad 2013 - Szkoła Podstawowa nr 1