sprawozdanie z wykorzystania otrzymanej dotacji

Załącznik nr 4 do Regulaminu stanowiacego załącznik do Uchwały Nr ……………... Rady Miasta Marki z dnia ……………... 2015 roku
SPRAWOZDANIE Z WYKORZYSTANIA OTRZYMANEJ DOTACJI
sporządzone za ………………….(rok )
Pieczątka nagłówkowa jednostki dotowanej
Pieczęć wpływu na dziennik podawczy
Część A
Liczba uczniów wykazana w informacji o faktycznej liczbie uczniów w okresie
styczeń - grudzień (suma liczb z każdego miesiąca)
Kwota dotacji otrzymana w danym roku w złotych
Kwota dotacji wykorzystanej w danym roku w złotych
Kwota dotacji nie wykorzystanej
Część B
L.p.
Rodzaje wydatków finansowanych
z otrzymanej dotacji okreslonych
w
art. 80 ust. 3d i art. 90 ust. 3d ustawy o
systemie oświaty
Kwota poniesionych i
udokumentowanych wydatków
1
2
3
I. Pokrycie wydatków bieżących jednostki obejmujących każdy wydatek poniesiony na cele
działalności jednostki, w tym na:
wynagrodzenia pracowników, z
1
wyłączeniem wynagrodzenia wskazanego w
wierszu 7
2
pochodne od wynagrodzeń z wiersza 1
(składki na ubezp. społ., FP)
3
wydatki eksploatacyjne
4
wydatki na wynajem pomieszczeń
5
remonty
6
7
8
inne wydatki bieżące:
…………………………………………………
……………………………………………
wynagrdzenie osoby fizycznej prowadzacej
jednostkę, jeżeli odpowiednio pełni funkcję
dyrektora jednostki
sfinansowaie wydatków związanych z
realizacją zadań organu prowadzącego,
o których mowa w art.5 ust.7 ustawy - z
wyjątkiem wydatków na inwestycje, zakup i
objęcie akcji i udziałow lub wniesienie
wkładów do spółek prawa handlowego
I. Razem
Strona 1
II. Zakup środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych obejmujących:
1
2
3
4
5
książki i inne zbiory biblioteczne
środki dydaktyczne służące procesowi
dydaktyczno-wychowawczemu
realizowanemu w jednostce
sprzęt rekreacyjny i sportowy
meble
pozostałe środki trwałe oraz wartości niematerialne i
prawne o wartości nieprzekraczających wielkości
ustalonej w przepisach o podatku dochodowym od
osób prawnych, dla których odpisy amortyzacyjne są
uznawane za koszt uzyskania przychodu w 100% ich
wartości w omencie oddania do użytkowania
Razem II
Razem I + II
Dodatkowe informacje i wyjaśnienia dotyczące danych w tabeli
Część C
OŚWIADCZENIA I PODPIS (-y) OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ (-CYCH)
ORGAN PROWADZĄCY
Oświadczam, że podane dane są zgodne z rzeczywistością.
data i Imienna pieczątka i podpis osoby
sporządzającej rozliczenie.
Nr telefonu : ……………………………
data i imienna pieczątka i podpis przedstawiciela
organu prowadzącego jednostkę
Nr telefonu: ………………………………………….
Strona 2