wzór wypełnionego formularza
Transkrypt
wzór wypełnionego formularza
Dziennik Ustaw Nr 101, poz. 686, z 06.06.2007 Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 25 maja 2007 r. (poz. 686) Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA DANYCH O RODZAJACH I ILOŚCI ODPADÓW, O SPOSOBACH GOSPODAROWANIA NIMI ORAZ O INSTALACJACH I URZĄDZENIACH SŁUŻĄCYCH DO ODZYSKU I UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW Dział 1. Dane o posiadaczu odpadów Rok sprawozdawczy wypełnić Dane o posiadaczu odpadów Posiadacz odpadów1) wypełnić Adres2) wypełnić Telefon/faks REGON3) NIP3) Decyzja w zakresie gospodarki odpadami wypełnić wypełnić wypełnić Znak decyzji Wytwarzanie odpadów Zbieranie odpadów Odzysk Unieszkodliwianie odpadów wymagane powyżej ---------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------ -------------------Adres4) wypełnić Miejsce prowadzenia działalności Data wydania Termin ważności Organ wydający 100 kg ------------------------------------------------------------- rocznie -------------------------------------------------------------- Gmina5) wypełnić Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Data zakończenia prowadzenia działalności (jeśli dotyczy) Rodzaj prowadzonej działalności6) W wypełnić Zb Od Un Zaznaczamy W Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD 7) 75.00 Dane o posiadaczu odpadów prowadzącym zakład przetwarzania Nr rejestrowy8) Numer i nazwa grupy sprzętu9) Numer i nazwa rodzaju sprzętu 9) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dział 2. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach wytworzonych odpadów10) Lp. 1 2 3 Kod odpadów Wpisać wg katalogu odpadów 18.02. ........ Rodzaj odpadów Wpisać wg katalogu Odpadów Odpady Medyczne i Weterynaryjne Masa wytworzonych odpadów [Mg]12) masa odpadów W tonach Np. 60kg = 0,06 sucha masa odpadów -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, e-mail lub telefon osoby sporządzającej, data, podpis posiadacza odpadów) Podpis jest konieczny