Wniosek o zwiększenie stypendium doktoranckiego z dotacji

Kraków, dnia ............................
nr tel. doktoranta:.................................
Rektor Uniwersytetu Pedagogicznego
im Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie
Wniosek o zwiększenie stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej
na dofinansowanie zadań projakościowych
na rok akademicki ................./....................
I. DANE WNIOSKODAWCY.
1. Imię (imiona) i nazwisko doktoranta: ................................................................................................
2. Numer albumu (numer indeksu): .......................................................................................................
3. Kierunek studiów – dyscyplina (wpisać pełną nazwę):.....................................................................
4. Wydział:.............................................................................................................................................
4. Aktualny rok studiów (na dzień składania wniosku):........................................................................
5. Zaliczony rok studiów (dotyczy doktorantów lat II-IV):...................................................................
6. Średnia ocen uzyskana przez doktoranta za poprzedni rok akademicki: |___|_,_|___|___| co daje (średnia ocen przeliczana na punkty w stosunku 1:1): |___|___|_,_|___|___| punktów.
Punkt 6 dotyczy tylko i wyłącznie doktorantów lat II-IV.
7. Średnia ocen uzyskana przez doktoranta w postępowaniu rekrutacyjnym na studia doktoranckie:
|___|___|_,_|___|___| - co
daje (pomnożona przez współczynnik „3”): |___|___|_,_|___|___| punktów.
8. Średnia ocen uzyskana przez doktoranta w trakcie studiów II stopnia lub jednolitych studiów
magisterskich (do wniosku należy załączyć stosowne zaświadczenie): |___|___|_,_|___|___| co daje (średnia ocen przeliczana na punkty w stosunku 1:1): |___|___|_,_|___|___| punktów.
Punkt 7 i 8 dotyczy tylko i wyłącznie doktorantów I roku.
Potwierdzam, że doktorant dostarczył do Dziekanatu w wyznaczonym terminie indeks
wraz z wymaganymi sprawozdaniami.
Potwierdzam dane zawarte w cz. I .....................................................................
(data, pieczęć i podpis pracownika dziekanatu)
II. Punkty za postępy w pracy naukowej i przygotowanie rozprawy doktorskiej – dotyczy doktorantów
lat II-IV (maksymalnie do 5 pkt., które przyznaje Komisja doktorancka wydziału lub instytutu na
podstawie pisemnej opinii promotora/opiekuna naukowego dołączonej do sprawozdania):
Liczba przyznanych punktów – wpisuje Przewodniczący Komisji (Kierownik studiów
doktoranckich):
......................................
.....................................................
(pieczęć instytutu)
.............................................................................
(data, pieczęć i podpis Kierownika studiów doktoranckich)
(Przewodniczącego Komisji)
III. Punkty za zaangażowanie w pracę dydaktyczną, działalność naukowo – dydaktyczną i artystyczną
– dotyczy doktorantów lat II-IV. (Punkty według kryteriów, o których mowa w § 1 ust. 10 pkt. III
Regulaminu, przyznaje Komisja doktorancka wydziału lub instytutu na podstawie dołączonego do wniosku
o stypendium sprawozdania o którym mowa w § 2 ust. 5 Regulaminu wraz z dokumentacją potwierdzającą
osiągnięcia doktoranta).
A. Publikacje w wydawnictwach punktowanych.
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
A’. Wystawy (dotyczy wyłącznie Wydziału Sztuki).
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
B. Udział w naukowych spotkaniach typu konferencyjnego (kongresy, konferencje, sympozja)
i wydarzeniach artystycznych.
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
C. Projekty naukowe i patenty.
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
D. Studia, staże lub warsztaty, szkolenia krajowe i zagraniczne oraz rezydencje artystyczne
bezpośrednio związane z tematyką rozprawy doktorskiej:
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
E. Osiągnięcia organizacyjne:
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
F. Wykłady, spotkania autorskie i prelekcje w szkołach i instytucjach oświatowych i społecznych:
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
G. Inne osiągnięcia popularnonaukowe, dydaktyczne i artystyczne
Liczba przyznanych punktów – wpisuje kierownik studiów doktoranckich: .................................pkt.
.
Suma przyznanych punktów w części III wniosku
– wpisuje Kierownik studiów doktoranckich:
.......................................PKT.
.....................................................
(pieczęć instytutu)
.............................................................................
(data, pieczęć i podpis Kierownika studiów doktoranckich)
(Przewodniczącego Komisji)
IV.
OŚWIADCZENIE DOKTORANTA
Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1, oświadczam, że podane
przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Do niniejszego wniosku dołączam sprawozdanie z realizacji prac naukowych i postępów w przygotowaniu
rozprawy doktorskiej za rok akademicki 2012/2013, zaopiniowane przez opiekuna naukowego lub
promotora wraz z dokumentacją potwierdzającą osiągnięcia, o których mowa w § 1 ust. 10 Regulaminu
przyznawania zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań
projakościowych na studiach doktoranckich w Uniwersytecie Pedagogicznym im. KEN w Krakowie.
Jako doktorant I roku do niniejszego wniosku dołączam zaświadczenie o średniej ocen uzyskanej
w trakcie studiów drugiego stopnia albo jednolitych studiów magisterskich.
Proszę o przekazywanie przyznanego stypendium na moje konto:
111
111nr
1
…………………………………………….……………………
(data i podpis doktoranta)
V. Łączna ilość punktów (uzyskana w części I, II i III wniosku) uzyskana przez doktoranta – oblicza
Komisja doktorancka wydziału lub instytutu.
Łączna ilość punktów (wpisuje pracownik Kierownik studiów doktoranckich): ......................................
.....................................................
(pieczęć instytutu)
1)
.............................................................................
(data, pieczęć i podpis Kierownika studiów doktoranckich)
(Przewodniczącego Komisji)
klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.