Formularz rejestracji 2017pdf

Zgłoszenia i dowody wpłaty proszę przesyłać wyłącznie elektronicznie na adres:
Marzena Urbaniak: [email protected]
nr tel.: (58)3492520 (od 8:00 -14:00)
Karta rejestracji na konferencję
V Gdańska Konferencja Pielęgniarek Nefrologicznych –
meeting post EDTNA/ERCA, Gdańsk 27-29 kwietnia 2017
Hotel Marina Gdańsk ul. Jelitkowska 20
IMIĘ I NAZWISKO: ………………………………………………………………………………..
ADRES: MIASTO: …………………………………………..KOD POCZTOWY: ……………….
TELEFON: ………………………………………E-MAIL: …………………………………………
MIEJSCE PRACY: …………………………………………………………………………………
ADRES: MIASTO: …………………………………………..KOD POCZTOWY: ……………….
STATUS ZAWODOWY: pielęgniarka/ pielęgniarz 
student 
inny (jaki?) ……
Czy jesteś członkiem Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Nefrologicznych?
TAK 
NIE 
DATA PRZYJAZDU: 27.04.2017 
DATA WYJAZDU: 27.04.2017 
28.04.2017 
28.04.2017 
Niniejszym proszę o rezerwację miejsca dla:
Uczestnik konferencji bez noclegu
Uczestnik sesji plakatowej
700,00 zł 
100,00 zł 
Uczestnik konferencji z noclegiem:
od dnia 27.kwietnia do 28. kwietnia (1 doba)
od dnia 27.kwietnia do 29. kwietnia (2 doby)
od dnia 28.kwietnia do 29. Kwietnia (1 doba)
1050,00zł (PTPN) 
1050,00zł (PTPN) 
1050,00zł (PTPN) 
29.04.2017 
29.04.2017 
1200,00 zł (inni) 
1200,00 zł (inni) 
1200,00 zł (inni) 
Czy chcesz otrzymać fakturę VAT? TAK 
NIE 
Dane do fv: ……………………………………………………………………NIP:…………………..
Wpłata na konto nr: 30 1440 1345 0000 0000 0541 3257 Bank PKO BP
Z dopiskiem: Fundacja Rozwoju Pielęgniarstwa Nefrologicznego i Transplantologicznego
Termin: 31.marzec 2017
Oświadczenie : Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla celów
PTPN zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn.zm. )
………………………………………….
( miejscowość, data )
………………………………
( podpis)