docAbbott Poland Abbott Poland
download 
Reklamacja Transkrypt
Abbott Poland Abbott Poland
e c ABBOTT oi V K W I E C I E ¡ NR 1 (1) 2 0 0 2 Spis treÊci List od Redakcji Zaburzenia czynnoÊci tarczycy o ∏agodnym przebiegu Autoprzeciwcia∏a tarczycy 2 3 8 Hemoglobina glikowana – wybrane wiadomoÊci 11 Diagnostyka laboratoryjna w kierunku zaka˝enia wirusem HIV 14 Szanowni Paƒstwo Firma Abbott znana Paƒstwu jako jeden z najwi´kszych Êwiatowych producentów wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro - aparatury i sprz´tu od wielu lat obecny na rynku polskim, wyst´puje do ca∏ego Êrodowiska pracowników laboratoriów medycznych ze swojà nowà ofertà. Tym razem jest ona zwiàzana z dostarczaniem Paƒstwu kilka razy w roku swojego biuletynu szkoleniowego, w którym b´dziemy przedstawiaç nie ofert´ fimy, ale to, co najnowszego w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej, to, co dajà nam najnowsze osiàgni´cia nauki. B´dzie to uzupe∏nienie dotychczasowej naszej akcji edukacyjnej, której owocem by∏o wiele materia∏ów monotematycznych, opracowanych przez specjalistów krajowych i zagranicznych, a tym samym zaznaczenie naszego udzia∏u w procesie zintegrowanej opieki nad pacjentem, w który to zgodnie z najnowszymi zaleceniami standardów mi´dzynarodowych obok samych laboratoriów majà byç rownie˝ wlàczeni producenci. Wierzymy, ˝e Abbott Voice b´dzie odbija∏ si´ echem jak Polska d∏uga i szeroka, a Paƒstwa opinie i sugestie b´dà dla nas najlepszym drogowskazem, w jakim mamy zmierzaç kierunku, aby to, co b´dzie ukazywa∏o si´ w biuletynie by∏o dla wszystkich Paƒstwa pomocne i u˝yteczne Abbott Polska Prof. dr hab. med. Janusz Nauman Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewn´trznych i Endokrynologii Centralnego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Warszawie W bie˝àcym roku a wi´c na poczàtku XXI wieku ukazuje si´ pierwszy numer Abbott-Voice, czasopisma, które b´dzie wydawane przez Abbott Laboratories Polska i którego przedmiotem zainteresowania b´dzie mi´dzy innymi aktualna wiedza o patologii gruczo∏u tarczowego. Nie jest to mo˝e powszechnie znane, ale produkty firmy Abbott od lat towarzyszà Êwiatowej tyreologii i w jakimÊ stopniu przyczyni∏y si´ do post´pu diagnostyki i terapii. LIST DO REDAKCJI 2 W 1965 roku w pierwszych tygodniach swojej pracy na Uniwersytecie Columbia w Nowym Jorku zorientowa∏em si´, ˝e jod radioaktywny (131-I) stosowany w Stanach Zjednoczonych od drugiej po∏owy lat 40 do diagnostycznych testów in vivo i leczenia nadczynnoÊci tarczycy by∏ poczàtkowo dystrybuowany a nast´pnie i produkowany przez firm´ Abbott. Firma ta wyprodukowa∏a równie˝ pierwsze preparaty tyroksyny i trijodotyroniny znakowanej poczàtkowo 131-I a póêniej 125-I które umo˝liwia∏y opracowanie testów in vitro. aby nie wywo∏ywa∏ on zjawiska radiolizy. To by∏o dla mnie nowe doÊwiadczenie wskazujàce, ˝e firma zdolna jest uznawaç racje pracujàcych nad patofizjologià tarczycy lekarzy. Zapoczàtkowa∏o to te˝ mojà wieloletnià „przyjaꃔ z przedstawicielami firmy Abbott. Produkcj´ takich preparatów w firmie Abbott ostatecznie opanowano i kiedy w drugiej po∏owie lat siedemdziesiàtych wprowadzono metody radioimmunologiczne okaza∏y si´ one wa˝nym sk∏adnikiem zestawów pozwalajàcym na wyd∏u˝enie ich czu∏oÊci i trwa∏oÊci. Znakowane hormony tarczycy wykorzystywane by∏y w latach szeÊçdziesiàtych do testu wiàzania T3 przez krwinki czerwone i modyfikacji testu Hamolskiego, czy do oznaczeƒ poziomu tyroksyny metodà opartà o kompetycyjne wiàzanie hormonu endogennego i znakowanego przez bia∏ka noÊnikowe surowicy. Pozwoli∏o to na rezygnacje z oznaczeƒ jodu zwiàzanego z bia∏kiem i poprawi∏o mo˝liwoÊci obiektywnego rozpoznawania zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy. Pos∏ugujàc si´ znakowanymi hormonami zidentyfikowano bia∏kowe noÊniki hormonów tarczycy i okreÊlono ich znaczenie a tak˝e st´˝enie w stanach fizjologii i patologii. Pierwsza metoda oznaczania wolnej trijodotyroniny opracowana wspólnie z Alicjà Nauman i Sidneyem Wernerem i opublikowana w J.Clin Investigation w 1968 roku wykorzystywa∏a równie˝ znakowanà T3 produkowanà przez Abbotta. Pami´tam z tamtego okresu liczne spotkania z przedstawicielami Dzia∏u R&D w czasie których debatowaliÊmy jak znakowaç i stabilizowaç wysoko aktywny znakowany hormon W ciàgu ostatnich 30 lat udzia∏ zestawów produkowanych przez firm´ Abbott w rozwijaniu nowoczesnej diagnostyki ulega∏ sta∏emu wzrostowi, a poza aspektami iloÊciowymi wyraênie wzrasta∏a ich jakoÊç. Ponadto zrezygnowano ze znakowania izotopami i wprowadzono takie zmiany w metodach oznaczania które umo˝liwia∏y automatyzacj´ pomiarów, minimalizowa∏y b∏´dy pomiaru i zapewnia∏y maksymalne skrócenie czasu oznaczenia. Rozpoznawanie zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy u∏atwiajà bardzo czu∏e i powtarzalne metody oznaczania poziomów TSH, wolnej tyroksyny i wolnej trijodotyroniny. Z kolei wprowadzone ostatnio zestawy do oznaczeƒ st´˝enia przeciwcia∏ przeciw peroksydazie tarczycowej czy przeciw tyreoglobulinie umo˝liwiajà rozpoznawanie chorób autoimmunologicznych tarczycy. ABBOTT Mo˝na powiedzieç, ˝e zestawy testów tarczycowych produkowanych przez firm´ Abbott umo˝liwiajà rozwiàzanie wielu problemów zwiàzanych z rozpoznawaniem patologii tarczycy. Niestety nie rozwiàzujà one wszystkich problemów i marzeniem ka˝dego klinicysty pozostaje bardziej precyzyjne oznaczanie nie tylko poziomu hormonów ale i ich tkankowej ekspresji czy te˝ dost´pnoÊç metod umo˝liwiajàcych oznaczanie przeciwcia∏ stymulujàcych i blokujàcych czynnoÊç tarczycy. Nale˝y mieç nadzieje, ˝e w obecnym wieku badania takie stanà sie dostepne dla klinicysty i ˝e w rozwijaniu i tworzeniu takich metod nie zabraknie firmy Abbott. Nie ma wàtpliwoÊci, ˝e cz´Êç problemów zwiàzanych z rozpoznawaniem patologii tarczycy i ich optymalnym leczeniem wynika z niedostatecznej wiedzy i doÊwiadczenia lekarza. Mam nadziej´, ˝e Abbott Voice przynajmniej w cz´Êci s∏u˝yç b´dzie uaktualnianiu wiedzy i ˝e mo˝e poprzez „listy do redakcji” propagowaç b´dzie wymian´ opinii mi´dzy mniej i bardziej doÊwiadczonymi tyreologami. Z pozycji kierownika Kliniki Endokrynologii czy konsultanta widz´ kilka problemów wymagajàcych wymiany poglàdów i swojego rodzaju consensusu w Êrodowisku zajmujàcym si´ rozpoznawaniem i leczeniem chorób tarczycy. Sà to przede wszystkim: 1. Wole guzkowe czy wole guzowate oraz ∏àczàca si´ z tym sprawa nagminnego i nie zawsze uzasadnionego rozpoznawania subklinicznej nadczynnoÊci tarczycy, a zw∏aszcza jej leczenia. 2. Problem w∏aÊciwego leczenia choroby Gravesa-Basedowa i prognozowania szansy na trwa∏à remisj´ u chorych z pierwszym rzutem hipertyreozy 3. Problem rozpoznawania bezbolesnego zapalenia tarczycy ci´˝arnych. ˚yczàc Redakcji i Wydawcom Abbott Voice wielu sukcesów raz jeszcze wyra˝am nadziej´, ˝e czasopismo to b´dzie staraç si´ odgrywaç wa˝nà rol´ w ciàg∏ym kszta∏ceniu wszystkich grup zawodowych zajmujàcych si´ endokrynologià, chorobami wirusowymi czy nowotworowymi i zyska sobie szybko wielu czytelników. Janusz Nauman Komitet Naukowy Prof. dr hab. med. Dagna Bobilewicz - Warszawa Doc. dr hab. n. med. Jan Kulpa - Kraków Prof. dr hab. n. med. Wies∏aw Piechota - Warszawa Redakcja dr hab. n. med. Andrzej ¸ypka - Abbott Laboratories Poland ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o. 02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (0-22) 606 10 75, fax (0-22) 606 10 80 Frank Quinn Ph. D. Abbott Laboratories Chicago IL. USA ZABURZENIA CZYNNOÂCI TARCZYCY O ¸AGODNYM PRZEBIEGU Choroby tarczycy sà dosyç powszechne w populacji. Mimo to cz´sto pozostajà nierozpoznane. Dotyczy to przede wszystkim przypadków klinicznie niejawnych, szczególnie ∏agodnej, czyli subklinicznej niedoczynnoÊci tarczycy. Stan ten mimo s∏abo zaznaczonych objawów lub ca∏kowitego ich braku, niesie ze sobà szereg ca∏kiem realnych zagro˝eƒ, zatem wymaga diagnostyki i leczenia. Podstawowym badaniem umo˝liwiajàcym wst´pne rozpoznanie zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy tak w warunkach szpitalnych jak i ambulatoryjnych jest oznaczenie poziomu TSH w surowicy. ¸agodna niedoczynnoÊç tarczycy: objawy, cz´stoÊç wyst´powania i ranga problemu. W klinicznie jawnej niedoczynnoÊci tarczycy niedobór tyroksyny i trijodotyroniny wywiera wyraêny wp∏yw na wiele uk∏adów i narzàdów. Dochodzi do podwy˝szenia st´˝enia cholesterolu ca∏kowitego oraz jego frakcji LDL, upoÊledzenia perystaltyki jelit, zmniejszenia p∏odnoÊci, zaburzeƒ miesiàczkowa- nia, obni˝enia nastroju, upoÊledzenia procesów kognitywnych, spadku zainteresowania otoczeniem, zwolnienia czynnoÊci serca ze zmniejszeniem obj´toÊci wyrzutowej i upoÊledzeniem funkcji rozkurczowej komór oraz zatrzymania p∏ynów w ustroju i obrz´ków (Ryc. 1). W wyniku tych zmian, u pod∏o˝a których le˝y zwolnienie metabolizmu, dochodzi do powstania obrazu klinicznego, na który sk∏adajà si´ m´czliwoÊç, zwolnienie toku myÊle- Gruczo∏ tarczowy Wàtroba • Wzrost st´˝enia LDL • Wzrost st´˝enia triglicerydów nia, wahania nastroju, smutek, upoÊledzona koncentracja uwagi, utrata i zcieƒczenie w∏osów zarówno na ow∏osionej skórze g∏owy jak równie˝ na koƒczynach i tu∏owiu, czemu towarzyszy suchoÊç skóry, przyrost masy cia∏a, nietolerancja zimna, obrz´ki wokó∏ oczu, zaparcia, nadmiernie obfite miesiàczki i kurcze mi´Êniowe. Pacjenci mogà si´ ponadto skar˝yç na uczucie suchoÊci lub bólu gard∏a i zmian´ barwy g∏osu. Obmacywaniem szyi cz´sto stwierdziç mo˝na powi´kszony gruczo∏ tarczowy (wole). (Ryc. 2). Nie zawsze jednak objawy sà tak nasilone i liczne. W wielu przypadkach niedoczynnoÊç tarczycy rozwija si´ powoli i podst´pnie, a zaobserwowane przez pacjenta lub lekarza pojedyncze objawy mogà naprowadziç na inne rozpoznanie, które przyjmowane jest za schorzenie pierwotne, takie jak hiperlipidemia, zaburzenia miesiàczkowania, menopauza czy depresja. Mózg • Obni˝enie nastroju • Pogorszenie koncentracji • Spadek zainteresowania otoczeniem • UpoÊledzony rozwój OUN p∏odu Jelita • Zaparcia • Zwolniona perystaltyka Serce • Zwolnienie czynnoÊci serca • Podwy˝szenie ciÊnienia t´tniczego • Zmniejszenie rzutu serca • UpoÊledzenie czynnoÊci rozkurczowej serca Uk∏ad p∏ciowy • Zmniejszona p∏odnoÊç • Zaburzenia miesiàczkowania Nerki • Pogorszenie czynnoÊci nerek • Zatrzymanie p∏ynów i obrz´ki Ryc.1. NiedoczynnoÊç tarczycy powoduje wielokierunkowe zaburzenia 3 Z tych wzgl´dów niedoczynnoÊç tarczycy o przebiegu skàpolub bezobjawowym mo˝e zostaç nie rozpoznana, co stanowi zagro˝enie i tym samym staje si´ problemem zdrowia publicznego.1 • Obrz´ki wokó∏ oczu • Wole • Ochryp∏y g∏os • Utrzymujàce si´ uczucie suchoÊci lub bólu gard∏a • TrudnoÊci w po∏ykaniu • Zwolnienie czynnoÊci serca • Nieregularne/obfite krwawienia miesi´czne • Niep∏odnoÊç • Zaparcia • Os∏abienie mi´Êni • Kurcze mi´Êniowe • M´czliwoÊç • Zwolniony tok myÊlenia /zaburzenia pami´ci • Chwiejny nastrój/wybuchowoÊç • Obni˝enie nastroju • NiezdolnoÊç do koncentracji • Zcieƒczenie w∏osów/wypadanie w∏osów ze skóry g∏owy • Utrata ow∏osienia na tu∏owiu i koƒczynach • Sucha, p´kajàca skóra • Przyrost masy cia∏a • Nietolerancja zimna • Podwy˝szony poziom cholesterolu PowszechnoÊç wyst´powania niedoczynnoÊci tarczycy w populacji obrazujà wyniki badaƒ Whickham, Framingham, Colorado i Rotterdam. (Tabela 1) Je˝eli niedoczynnoÊç tarczycy przebiega bezobjawowo lub skàpoobjawowo, poziom TSH jest podwy˝szony, a poziom wolnej tyroksyny pozostaje prawid∏owy, to stan taki okreÊlamy mianem ∏agodnej lub subklinicznej niedoczynnoÊci tarczycy. (Ryc. 3) Stan ten, jak zosta∏o zaznaczone na wst´pie, nie pozostaje bez wp∏ywu na zdrowie pacjenta i wymaga dalszego post´powania. Dowodzà tego najnowsze badania. Ryc.2. Objawy kliniczne niedoczynnoÊci tarczycy Badanie mia∏o charakter przekrojowy, uczestników rekrutowano podczas stanowych tar- Stwierdzono, ˝e cz´stoÊç chorób tarczycy wzrasta z wiekiem i ˝e we wszystkich grupach Leczenie lewotyroksynà Przebieg niedoczynnoÊci tarczycy w czasie stadium ∏agodne stadium zaawansowane okres przejÊciowy eutyreoza TSH Zakres wartoÊci referencyjnych Wolna T4 Ryc.3. Przebieg niedoczynnoÊci tarczycy Badanie gów zdrowia na obszarze stanu Colorado (liczba badanych 25.862). Oceniano poziom TSH, poziom ca∏kowitej tyroksyny (T4) i poziomy lipidów w surowicy oraz odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu dotyczàcym objawów niedoczynnoÊci tarczycy. Kobiety M´˝czyêni Wickham (1977) 7,5 % 2,8 % Framingham (1985) 13,6 % 5,7 % Colorado (2000) 4 - 21 % 3 - 16 % Rotterdam (2000) 10,8 % NA Tabela 1. Cz´stoÊç wyst´powania niedoczynnoÊci tarczycy 4 ABBOTT wiekowych kobiety chorujà cz´Êciej od m´˝czyzn (Ryc. 4). ZaProcent osób z podwy˝szonym poziomem TSH Pierwsze z nich, badanie Colorado1, mia∏o za zadanie okreÊliç cz´stoÊç wyst´powania nieprawid∏owej czynnoÊci tarczycy i odnieÊç jà do objawów klinicznych i st´˝enia lipidów u badanych osób. Zaburzenie czynnoÊci tarczycy definiowano w badaniu jako poziom TSH poni˝ej 0,3 mlU/L lub powy˝ej 5,1 mlU/L. uwa˝ono równie˝, ˝e Êredni poziom cholesterolu w surowicy wzrasta∏ wraz ze zwi´kszajàcym si´ poziomem TSH. Podobny zwiàzek wyst´powa∏ mi´dzy cholesterolem frakcji LDL, a poziomem TSH. (Ryc. 5) Nieprawid∏owy poziom TSH stwierdzono u 11,7% badanych. 9,9% badanych z nieprawid∏owym poziomem TSH nie by∏o leczonych z powodu zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy, zatem nale˝y zak∏adaç, ˝e zaburzeƒ tych nie rozpoznano. Wi´kszoÊç badanych z nieprawid∏owym poziomem TSH mia∏o ∏agodnà, czyli subklinicznà, niedoczynnoÊç tarczycy. SpoÊród pacjentów leczonych z powodu zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy tylko u 60% po- 25 Kobiety M´˝czyêni 20 15 10 5 0 18 25 35 45 55 Wiek (lata) 65 75 Ryc. 4. Cz´stoÊç wyst´powania niedoczynnoÊci tarczycy w zale˝noÊci od wieku 6.25 250 225 5.25 200 104 102 100 98 96 80 > 0 -8 .1 60 0 -6 .1 40 0 -4 .1 20 0 -2 .1 15 5 -1 .1 10 0 -1 5.2 1 . -5 0.3 94 0.3 < 5.75 106 Grupa kontrolna, n=124 Kobiety z niedoczynnoÊcià tarczycy, nieleczone, n=48 TSH (mIU/l) Ryc. 5. Procent ca∏kowitego cholesterolu i TSH w surowicy ziom TSH mieÊci∏ si´ w granicach wartoÊci referencyjnych. Nasuwa si´ wi´c wniosek, ˝e klinicyÊci powinni cz´Êciej monitorowaç czynnoÊç tarczycy u pacjentów leczonych z powodu jej zaburzeƒ. Skutki ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy: cià˝a i potomstwo, uk∏ad sercowo-naczyniowy i zdrowie psychiczne. W cià˝y matczyna tyroksyna jest niezb´dna dla prawid∏owego rozwoju p∏odu, szczególnie w pierwszym jej trymestrze, gdy p∏ód uzale˝niony jest od dostawy hormonu od matki. Haddow i wsp.2 zbadali wp∏yw ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy u matki w okresie cià˝y na rozwój psychoruchowy i sprawnoÊç intelektualnà dziecka. Celem badania by∏o stwierdzenie, czy nierozpoznana lub nieodpowiednio leczona niedoczynnoÊç tarczycy u matki w okresie cià˝y jest przyczynà ni˝szego ilorazu inteligencji u potomstwa. Badanie polega∏o na oznaczeniu poziomu TSH w przechowywanych próbkach surowicy pobranej od 25216 kobiet w 17 tygodniu cià˝y. W drugiej cz´Êci badania odszukano potomstwo kobiet, u których stwierdzono podwy˝szony poziom TSH i poddano je szeregowi testów psychometrycznych oceniajàcych poziom inteligencji, zdolnoÊç koncentracji, mow´, czytanie, wiedz´ szkolnà oraz koordynacj´ wzrokowo-ruchowà. Okaza∏o si´, ˝e dzieci, których matki nie by∏y leczone z powodu niedoczynnoÊci tarczycy majà istotnie ni˝szy iloraz inteligencji ni˝ dzieci matek, które w cià˝y by∏y leczone z powodu niedoczynnoÊci tarczycy. (Ryc. 6) Inne zestawienie wyników badania Haddowa i wsp. ukazuje, ˝e w przypadku matki z nie leczonà w okresie cià˝y niedoczynnoÊcià tarczycy istnieje Ryc. 6. NiedoczynnoÊç tarczycy u matki i Êredni iloraz inteligencji u dziecka wi´ksze prawdopodobieƒstwo urodzenia dziecka z ilorazem inteligencji poni˝ej 85. (Ryc. 7) Nale˝y zatem przyznaç, ˝e nierozpoznana i tym samym nie leczona niedoczynnoÊç tarczycy u kobiet w cià˝y ma niekorzystny wp∏yw na ich potomstwo. Uzasadnione jest wi´c przesiewowe badanie kobiet w cià˝y w kierunku niedoczynnoÊci tarczycy, nawet gdyby stopieƒ tej niedoczynnoÊci mia∏ okazaç si´ znikomy. Z tego wzgl´du nale˝y przeprowadziç badanie przynajmniej podczas pierwszej wizyty kobiety ci´˝arnej, najlepiej w pierwszym trymestrze cià˝y. Badanie Allana i wsp.3 mia∏o za zadanie ustaliç zwiàzek mi´dzy okreÊlonymi powik∏aniami cià˝y, a poziomem TSH w surowicy. Badanie polega∏o na oznaczeniu poziomu TSH u 9403 kobiet w drugim trymestrze cià˝y. Oceniano cz´stoÊç wyst´powania takich powik∏aƒ cià˝y jak 25 5 0 Obumarcie p∏odu (%) 10 8 Dzieci matek z nieleczonà niedoczynnoÊcià tarczycy 15 krwawienie z pochwy, poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa noworodka, przedwczesne odklejenie si´ ∏o˝yska, nadciÊnienie w przebiegu cià˝y, koniecznoÊç wykonania cesarskiego ci´cia, uzyskanie przez noworodka ma∏ej liczby punktów w skali Apgar, Êmierç p∏odu lub noworodka. U 2,2% badanych poziom TSH przekracza∏ 6 mlU/L. Cz´stoÊç obumarcia p∏odu by∏a istotnie wy˝sza u kobiet z podwy˝szonym poziomem TSH. Cz´stoÊç pozosta∏ych powik∏aƒ cià˝y nie by∏a zwi´kszona u kobiet z podwy˝szonym poziomem TSH. (Ryc. 8) Na podstawie badania Allana i wsp. mo˝na wi´c stwierdziç, ˝e podwy˝szony poziom TSH wiàza∏ si´ ze zwi´kszonà cz´stoÊcià obumarcia p∏odu. Nale˝y jednak zauwa˝yç, ˝e badanie nie ustali∏o przyczynowego zwiàzku mi´dzy poziomem TSH, a cz´stoÊcià obumarcia p∏odu. Nie stwierdzono te˝, czy 10 Dzieci z grupy kontrolnej % dzieci z IQ < 85 20 Grupa kontrolna 275 Nieleczone (p = 0,005) 6.75 108 Iloraz inteligencji 300 Êrednie st´˝enie cholesterolu (mg/dl) Êrednie st´˝enie cholesterolu (mmol/l) 7.25 Ryc. 7. Matczyna niedoczynnoÊç tarczycy i iloraz inteligencji dziecka *wartoÊç p do porównania dla TSH < 6 6 4 2 0 Grupa kontrolna, n=124 Kobiety z niedoczynnoÊcià tarczycy, nieleczone, n=48 p<0,001* > 10 6-9,99 < 10 Poziom TSH (mIU/l) Ryc. 8. Powik∏ania cià˝y zwiàzane z podwy˝szonym poziomem TSH 5 0.5 0.0 NadciÊnienie t´tnicze 1.0 Palenie tytoniu 1.5 Cukrzyca 2.0 Hipercholesterolemia 2.5 Subkliniczna niewydolnoÊç tarczycy ryzyko wzgl´dne (z uwzgl´dnieniem wieku) W tym miejscu nale˝y wspomnieç o wskazówkach Amerykaƒskiego Towarzystwa Endokrynologów Klinicznych, wed∏ug których poziom TSH powinien byç oznaczany u wszystkich kobiet rozwa˝ajàcych zajÊcie w cià˝´, co umo˝liwi∏oby wczesne rozpoznanie niedoczynnoÊci tarczycy i jej leczenie jeszcze przed okresem cià˝y. W przypadku stwierdzenia podwy˝szonego poziomu TSH w kolejnych oznaczeniach, nawet je˝eli nie cy t´tnicy g∏ównej (ocenianej na podstawie badania radiologicznego) i zebrano wywiady odnoÊnie przebytego zawa∏u mi´Ênia serca. W badaniu stwierdzono, ˝e u kobiet z ∏agodnà niedoczynnoÊcià tarczycy cz´Êciej wyst´puje mia˝d˝yca t´tnicy g∏ównej i zawa∏ mi´Ênia serca. Ponadto mia˝d˝yca t´tnicy g∏ównej i zawa∏ mi´Ênia serca wyst´pujà jeszcze cz´Êciej u kobiet z ∏agodnà niedoczynnoÊcià tarczycy, której towarzyszy obecnoÊç przeciwcia∏ przeciw peroksydazie. (Ryc. 9) Badanie Rotterdam dowiod∏o ponadto, ˝e u starszych kobiet ∏agodna niedoczynnoÊç tarczycy jest istotnym czynnikiem ryzyka zawa∏u mi´Ênia serca, równie istotnym co inne lepiej poznane czynniki ryzyka takie jak hipercholesterolemia, ryzyko wzgl´dne (z uwzgl´dnieniem wieku) w∏aÊciwe leczenie niedoczynnoÊci tarczycy zmniejszy∏oby cz´stoÊç tego powik∏ania. Nie mniej wydaje si´, ˝e rutynowe oznaczanie TSH daje potencjalnà mo˝liwoÊç poprawy przebiegu cià˝y i stanu matki. 3,5 3 2,5 Eutyreoza Subkliniczna niedoczynnoÊç tarczycy Subkliniczna niedoczynnoÊç tarczycy z obecnoÊcià przeciwcia∏ przeciw peroksydazie 2 1,5 1 0,5 0 mia˝d˝yca t´tnicy g∏ównej Ryc. 9. CzynnoÊç tarczycy i ryzyko wzgl´dne mia˝d˝ycy t´tnicy g∏ównej i zawa∏u serca winy, utrata zainteresowania otoczeniem i myÊli samobójcze sà bardziej charakterystyczne dla depresji, zaÊ nietolerancja zimna, zaparcia i suchoÊç skóry – dla niedoczynnoÊci tarczycy. (Ryc. 11) O wspó∏istnieniu dwóch powy˝szych stanów Êwiadczy fakt, ˝e a˝ u 40% osób z niedoczynnoÊcià tarczycy stwierdza si´ obni˝enie nastroju. Nale˝y zatem oznaczaç u nich poziom TSH. Podczas próby leczenia nale˝y pami´taç, ˝e nastrój mo˝e ulec wi´kszej poprawie po zastosowaniu substytucji T3 i T4 ni˝ wy∏àcznie T4.6 Badania przesiewowe w kierunku zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy Ryc. 10. Porównanie ró˝nych czynników ryzyka zawa∏u serca (z uwzgl´dnieniem wieku) odbiega on znaczàco od górnej granicy normy, nale˝y natychmiast wdro˝yç leczenie substytucyjne lewotyroksynà.4 Od dawna wiadomo jest, ˝e jawna klinicznie niedoczynnoÊç tarczycy wià˝e si´ z podwy˝szonym ryzykiem chorób uk∏adu sercowo-naczyniowego. Ostatnio przeprowadzone badanie Rotterdam5 „NiedoczynnoÊç tarczycy jako niezale˝ny czynnik ryzyka mia˝d˝ycy i zawa∏u serca u starszych kobiet” wskazuje na to, ˝e równie˝ ∏agodna niedoczynnoÊç tarczycy zwi´ksza ryzyko chorób uk∏adu sercowo-naczyniowego. W badaniu wzi´∏o udzia∏ 1149 kobiet (Êredni wiek 69 lat ± 7,5 roku), u których zbadano czynnoÊç tarczycy, obecnoÊç mia˝d˝y- 6 ABBOTT cukrzyca, palenie tytoniu i nadciÊnienie t´tnicze. (Ryc. 10) Wyniki badania wskazujà poza tym, ˝e ∏agodna niedoczynnoÊç tarczycy odegra∏a rol´ w 60% przypadków zawa∏u mi´Ênia serca w badanym materiale. Na podstawie badania Rotterdam mo˝na zatem stwierdziç, ˝e ∏agodna niedoczynnoÊç tarczycy wskazuje na zwi´kszone ryzyko mia˝d˝ycy i zawa∏u serca w grupie starszych kobiet. Omawiajàc zagadnienie niedoczynnoÊci tarczycy, nale˝y równie˝ wspomnieç o depresji, gdy˝ stany te majà wiele wspólnych objawów. Nale˝à do nich wahania masy cia∏a, zmiany nastroju, zaburzenia koncentracji, smutek, zaburzenia snu, niepokój i utrata dà˝eƒ i ambicji. Poczucie zawa∏ mi´Ênia serca Powy˝ej przytoczone przyk∏ady wskazujà na koniecznoÊç wykonywania badaƒ przesiewowych w kierunku zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy. Czynnikami uzasadniajàcymi takie post´powanie sà: znaczna cz´stoÊç wyst´po- Depresja • Poczucie winy • Utrata zainteresowania otoczeniem • MyÊli samobójcze wania tych zaburzeƒ w populacji, ich skutki kliniczne, ujawniajàce si´ równie˝ u osób z chorobà subklinicznà oraz powszechna dost´pnoÊç i stosunkowo niewysoki koszt badania przesiewowego polegajàcego na oznaczeniu poziomu TSH w surowicy i pozwalajàcego na wykrycie powszechnych postaci niedoczynnoÊci i nadczynnoÊci tarczycy.7 Przesiewowe badania mogà byç szczególnie u˝yteczne do wykrywania ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy. W badaniu skutecznoÊci i op∏acalnoÊci takiego post´powania w ramach okresowego badania stanu zdrowia Danese i wsp. porównali oznaczanie poziomu cholesterolu i TSH w surowicy z oznaczaniem wy∏àcznie poziomu cholesterolu. Badanie obejmowa∏o hipotetyczne kohorty m´˝czyzn i kobiet od 35 roku ˝ycia badanych co pi´ç lat.8 Tabela przedstawia skutecznoÊç badania NiedoczynnoÊç • Zmiana wagi tarczycy • Wahania nastroju • Nietolerancja • TrudnoÊci w koncentracji zimna • Uczucie smutku • Zaparcia • Zaburzenia snu • Szorstka • Niepokój sucha skóra • Zanik dà˝eƒ, utrata abmicji Ryc. 11. Depresja a niedoczynnoÊç tarczycy TSH < 0,3 mIU/l poziom prawid∏owy FT4 zaniechaç diagnostyki zwi´kszone zmniejszone > 4,0 mIU/l FT4 zmniejszone prawid∏owe nadczynnoÊç zwi´kszone prawid∏owe choroby poza tarczycà wp∏yw leków FT3 niedoczynnoÊç opornoÊç tkanki tarczycy gruczolak przysadki subkliniczna niedoczynnoÊç prawid∏owe tyreotoksykoza T3 wczesna faza nadczynnoÊci zwi´kszone leczenie hormonami tarczycy Ryc. 12. Powik∏ania cià˝y zwiàzane z podwy˝szonym poziomem TSH przesiewowego w kierunku niedoczynnoÊci tarczycy w przeliczeniu na koszty. (Tabela 2) Wynika z niej, ˝e oznaczenie poziomu TSH podczas okresowego badania stanu zdrowia jest uzasadnione i op∏acalne, je˝eli porówna si´ je z innymi badaniami profilaktycznymi. Z tego wzgl´du lekarze powinni rozwa˝yç oznaczenie TSH u pacjentów od 35 roku ˝ycia podczas okresowego badania stanu zdrowia.8 W zwiàzku z powy˝szymi danymi Amerykaƒskie Towarzystwo Tyreologiczne zaleca wykonywanie badania przesiewowego w kierunku zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy co 5 lat, poczàwszy od 35 roku ˝ycia. Badanie polega na oznaczeniu poziomu TSH w surowicy, które jest pojedynczym, najbardziej wiarygodnym testem umo˝liwiajàcym rozpoznanie zarówno stanu nadczynnoÊci jak i niedoczynnoÊci tarczycy. Jest ono szczególnie przydatne w warunkach ambulatoryjnych. Oznaczajàc rutynowo poziom TSH mo˝na uniknàç skutków klinicznych nierozpoznanych zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy.9 Rodzaj badania przesiewowego Wzgl´dny koszt * Badanie w kierunku nadciÊnienia t´tniczego u kobiet w 40 r.˝. Badanie w kierunku ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy u m´˝czyzn mi´dzy 35, a 75 r.˝. co 5 lat 2,5 2,2 Badanie w kierunku nadciÊnienia t´tniczego u m´˝czyzn w 40 r.˝. 1,8 AktywnoÊç fizyczna u m´˝czyzn w 35 r.˝. jako profilaktyka ChNS. 1,3 HTZ przez 5 lat u kobiet w 50 r.˝ z objawami wypadni´cia czynnoÊci jajników. 1,0 Badanie w kierunku ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy u kobiet mi´dzy 35, a 75 r.˝. co 5 lat 0,9 Badanie w kierunku raka sutka co 2 lata u kobiet w wieku 40-70 lat.. 0,7 Badanie w kierunku raka sutka co 2 lata u kobiet w wieku 50-70 lat. 0,5 *w stosunku do kosztów HTZ w USD w 1996 roku HTZ - hormonalna terapia zast´pcza, ChNS - choroba niedokrwienna serca Tabela 2. SkutecznoÊç w przeliczeniu na koszty badaƒ przesiewowych w kierunku niedoczynnoÊci tarczycy Schemat przedstawia algorytm diagnostyczny oznaczeƒ hormonów tarczycy u pacjentów ambulatoryjnych (Ryc. 12). W przypadku prawid∏owej wartoÊci TSH dalsza diagnostyka nie jest wymagana. W przypadku podwy˝szonej wartoÊci TSH, nale˝y oznaczyç FT4. Obni˝ona wartoÊç FT4 oznacza niedoczynnoÊç tarczycy, a prawid∏owa ∏agodnà czyli subklinicznà jej postaç. Podwy˝szona wartoÊç FT4 mo˝e wynikaç z opornoÊci gruczo∏u tarczowego lub guza przysadki. Obni˝ona wartoÊç TSH równie˝ wymaga oznaczenia poziomu FT4. Je˝eli jest on w normie, nale˝y oznaczyç poziom FT3. Z kolei prawid∏owy poziom FT3 mo˝e Êwiadczyç o leczeniu substytucyjnym hormonami tarczycy, zaÊ podwy˝szony o T3-tyreotoksykozie lub wczesnej fazie nadczynnoÊci tarczycy. W przypadku obni˝onego poziomu FT4 nale˝y braç pod uwag´ wp∏yw leków lub choroby niezwiàzane z tarczycà. Podwy˝szony poziom FT4 w obecnoÊci obni˝onej wartoÊci TSH wskazuje na nadczynnoÊç tarczycy. Podsumowanie Badanie czynnoÊci tarczycy za pomocà oznaczeƒ poziomu hormonów (w tym TSH) zyskuje na znaczeniu. Umo˝liwia rozpoznawanie zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy i monitorowanie stanu chorych, a ponadto odgrywa istotnà rol´ w przesiewowych badaniach w kierunku chorób tarczycy w ogólnej populacji, co mo˝e byç szczególnie korzystne u kobiet w cià˝y i ich potomstwa, w profilaktyce chorób uk∏adu sercowo-naczyniowego i zaburzeƒ nastroju. Wyjàtkowego znaczenia nabiera oznaczanie TSH, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych, w wykrywaniu przypadków ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy, która cz´sto nie jest rozpoznawana, mimo ˝e wywiera niekorzystny, wielokierunkowy wp∏yw na zdrowie. Oznaczanie TSH jest zatem uzasadnione klinicznie i naukowo, a ponadto skuteczne i op∏acalne. PiÊmiennictwo: 1. GJ Canaris, et al. Arch Intern Med. 2000; 160:526-534. 2. GJ Canaris, et al. Arch Intern Med. 2000; 160:526-534 3. JE Haddow, et al. N Engl J Med 1999; 341:529-555 4. H. Gharib et al. Endocrine Practice 1999; 5:367-368 5. AE Hak et al. Ann Intern Med. 2000;132:270-278. 6. SK Rack and EH Makela. Annals of Pharmacotherapy 2000;34:1142-1145. 7. PW Ladenson et al. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575. 8. MD Danese, et al. 276:285-292. JAMA 1996; 9. PW Ladenson et al. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575. Adaptowa∏ i t∏umaczy∏: lek. med. Wiktor Piechota 7 dr med. Marta Faryna Zak∏ad Diagnostyki Laboratoryjnej Centrum Medycznego Kszta∏cenia Podyplomowego w Warszawie AUTOPRZECIWCIA¸A TARCZYCY Oznaczanie autoprzeciwcia∏ s∏u˝y do okreÊlenia, czy zaburzona czynnoÊç tarczycy spowodowana jest przez proces autoimmunologiczny. Autoprzeciwcia∏a skierowane sà przeciwko trzem g∏ównym antygenom tarczycy: peroksydazie (TPO), tyreoglobulinie (Tg) i receptorowi TSH (TSHR). Przeciwcia∏a antyperoksydazowe (TPOAb — thyroid peroxidase autoantibody) i antytyreglobulinowe (TgAb — thyroglobulin autoantibody) sà przede wszystkim charakterystyczne dla choroby Hashimoto, a przeciwcia∏a przeciwko receptorowi TSH (TRAb — TSH receptor antibody) dla choroby Graves — Basedowa. Ostatnio do antygenów tar– czycy zalicza si´ tak˝e Na+/ I symporter (NIS) — bia∏ko odpowiedzialne za transport jodków i sodu do wn´trza tyreocytów. Autoprzeciwcia∏a przeciwko temu bia∏ku stwierdza si´ z podobnà, choç niskà cz´stoÊcià u chorych z chorobà Graves — Basedowa i chorobà Hashimoto. Uwa˝a si´, ˝e majà one dzia∏anie blokujàce transport jonów jodkowych. Antygen Zosta∏a zidentyfikowana jako antygen mikrosomalny i dlatego obecnie oznaczanie przeciwcia∏ antymikrosomalnych jest zast´powane przez oznaczanie przeciwcia∏ antyperoksydazowych. Przeciwcia∏a antyperoksydazowe sà g∏ównie klasy G. JednoczeÊnie mogà wyst´powaç wszystkie cztery podklasy IgG, ale wi´kszoÊç przeciwcia∏ posiada ∏aƒcu- Masa czàsteczkowa (kDa) (liczba aminokwasów) Dzia∏anie Tyreoglobulina (Tg) 660 (5496) 1) pod∏o˝e do syntezy hormonów tarczycy 2) magazynowanie hormonów tarczycy Peroksydaza tarczycowa (TPO) 103 (933) 1) utlenianie jodków 2) jodowanie reszt tyrozylowych na Tg 3) sprz´ganie jodotyrozyn do T4 i T3 Receptor TSH 85 (764) przekazywanie informacji przez TSH Na+ / I– Symporter 70 (643) transport jodków i sodu do wn´trza tyreocytów Przeciwcia∏a antyperoksydazowe wià˝à dope∏niacz. U chorych z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy jest widoczna wyra˝na aktywacja komplementu w tarczycy, co sugeruje ˝e jest to g∏ówny mechanizm uszkodzenia gruczo∏u tarczowego przez TPOAb. Tyreoglobulina, bia∏ko specyficzne dla tarczycy o m. cz. 660 kDa, stanowi miejsce syntezy a potem magazynowania jodotyronin. Przeciwcia∏a przeciwko Tg majà równie˝ charakter poliklonalny i nale˝à w wi´kszoÊci do klasy IgG. Nie wià˝à komplementu. Dzia∏ajà destrukcyjnie na tarczyc´ najprawdopodobniej poprzez mechanizm cytotoksycznoÊci komórkowej zale˝nej od przeciwcia∏. W chorobie Hashomoto TPOAb wykrywane sà u zdecydowanej wi´kszoÊci chorych (80% — 99% chorych) a TgAb u oko∏o Autoprzeciwcia∏o po∏owy chorych (35% — 60% chorych). W chorobie Graves — Basedowa przeciwcia∏a wyst´pujà rzadziej i o mniejszym st´˝eniu (TPOAb u 45% — 80% i TgAb u 12 — 30% chorych). Przeciwcia∏a antytarczycowe o niskim mianie stwierdza si´ tak˝e u osób zdrowych. (TPO u 10% — 15%, a TgAb u 3%). Nale˝y dodaç, ˝e przeciwcia∏a antytarczycowe kilkakrotnie cz´Êciej wyst´pujà u kobiet ni˝ u m´˝czyzn. Du˝e ró˝nice w cz´stoÊci wyst´powania przeciwcia∏ wynikajà przede wszystkim z odmiennej czu∏oÊci metod, stosowanych przez ró˝ne oÊrodki badawcze. 99% surowic z obecnymi przeciwcia∏ami przeciw tyreoglobulinie jest tak˝e dodatnich dla przeciwcia∏ antyperoksydazowych. Natomiast a˝ 65% dodatnich surowic na obecnoÊç Choroba Hashimoto Tabela 1. Autoantygeny tarczycy Peroksydaza tarczycowa jest tkankowo specyficznà glikoproteinà, katalizujàcà utlenianie jodków, jodowanie tyreoglobuliny i sprz´ganie jodotyrozyn, a tym samym stanowi podstawowy enzym w syntezie hormonów tarczycy. 8 ABBOTT chy lekkie typu kappa. Przeciwcia∏a te majà charakter poliklonalny i rozpoznajà ró˝ne epitopy peroksydazy. Reakcja przeciwcia∏ z centrum aktywnym enzymu doprowadza do inhibicji aktywnoÊci enzymatycznej peroksydazy. Choroba Populacja Graves ludzi - Basedowa zdrowych Antytyreoglobulinowe 35% - 60% 12% - 30% 3% Antyperoksydazowe 80% - 99% 45% - 80% 10% - 15% Antyreceptorowe 6% - 60% 70% - 100% 1% - 2% 25% 20% 0% + – Anty Na /I Symporter Wg. Saravanan i Dayan Tabela 2. Wyst´powanie autoprzeciwcia∏ tarczycy przeciwcia∏ antyperoksydazowych nie wykazuje dodatniego miana przeciwcia∏ antytyreoglobulinowych. Stàd obecnie nie zaleca si´ równoczesnego oznaczania TPOAb i TgAb, uznajàc przeciwcia∏a antyperoksydazowe za g∏ówny marker chorób autoimmunologicznych tarczycy. Uwa˝a si´ tak˝e, ˝e seryjne oznaczenia TgAb majà prognostycznà wartoÊç w monitorowaniu leczenia u TgAb-dodatnich chorych ze zró˝nicowanym rakiem tarczycy. przeciwcia∏ obejmujà metody RIA, Elisa i chemiluminescencj´. Nale˝y podkreÊliç, ˝e wprowadzenie mikroczàstek Przeciwcia∏a antyreceptorowe stwierdza si´ u 70% — 100% chorych z chorobà Graves — Basedowa i u 6% — 60% chorych z chorobà Hashimoto. Oznaczanie przeciwcia∏ antyperoksydazowych jest pomocne przede wszystkim w rozpoznaniu choroby autoimmunologicznej tarczycy, g∏ównie choroby Hashimoto. Stwierdzenie obecnoÊci TPOAb jest traktowane tak˝e jako czynnik ryzyka wystàpienia niedoczynnoÊci tarczycy w przypadku podwy˝szenia poziomu TSH. Âwiadczy tak˝e o mo˝liwoÊci nieprawid∏owej funkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem a tak˝e niedoczynnoÊci tarczycy podczas leczenia interferonem, interleukinà-2 i litem. Wykrycie TPOAb jest równie˝ traktowane jako czynnik ryzyka wystàpienia poporodowego zapalenia tarczycy i niedoczynnoÊci tarczycy u noworodka. Metody oznaczeƒ TPOAb i TgAb ulegajà sta∏ym unowoczeÊnieniom. Poczàtkowo przeciwcia∏a antymikrosomalne oznaczano za pomocà testu wiàzania dope∏niacza, a TgAb za pomocà technik opartych na precypitacji i dyfuzji. Pó˝niej wprowadzono – rozpoznanie choroby autoimmunologicznej tarczycy (g∏ównie choroby Hashimoto) – okreÊlenie czynnika ryzyka: 1) niedoczynnoÊci tarczycy w przypadku podwy˝szenia TSH 2) niedoczynnoÊci tarczycy podczas leczenia interferonem i interleukinà-2 oraz litem 3) nieprawid∏owej funkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem 4) zapalenia poporodowego tarczycy i niedoczynnoÊci tarczycy u noworodka Wg. zaleceƒ National Academy of Clinical Biochemistry (USA) op∏aszczonych oczyszczonà Tg lub TPO pozwoli∏o na zaumatyzowanie oznaczeƒ. Trzecim g∏ównym antygenem tarczycy jest receptor TSH, poÊredniczàcy w przekazywaniu komórce informacji niesionej przez czàsteczk´ TSH. Przeciwcia∏a antyreceptorowe odgrywajà kluczowà rol´ w patogenezie choroby Graves — Basedowa. Wià˝àc si´ z receptorem TSH, naÊladujà dzia∏anie hormonu tyreotropowego, powodujàc wzrost syntezy i sekrecji hormonów tarczycy i stymulujàc wzrost gruczo∏u. Tabela 3. Wskazania do oznaczeƒ TPOAb Oznaczanie przeciwcia∏ antytyreoglobulinowych nie jest zalecane do celów diagnostycznych chorób autoimmunologicznych tarczycy. Obecnie g∏ówne wskazania dotyczà chorych z rakiem zró˝nicowanym tarczycy. Przede wszystkim nale˝y oznaczaç TgAb w tych surowicach, w których okreÊla si´ st´˝enie tyreoglobuliny, gdy˝ niski poziom TgAb mo˝e wp∏ywaç na dok∏adnoÊç oznaczeƒ Tg. stymulacyjnej, które sà stwierdzane u 10% — 20% chorych z autoimmunologicznà niedoczynnoÊcià tarczycy. U tego samego pacjenta mogà równoczeÊnie wyst´powaç przeciwcia∏a o ró˝nym oddzia∏ywaniu z receptorem TSH. immunofluorescencj´ i biernà hemaglutynacj´, które sà technikami jedynie pó∏iloÊciowymi. Obecnie rutynowo wykorzystywane sà metody immunochemiczne. Do oznaczeƒ TOPAb wykorzystuje si´ natywnà lub zrekombinowanà ludzkà TPO zamiast frakcji mikrosomalnej, która zwykle zawiera równie˝ inne antygeny tarczycy, w tym tyreoglobulin´. Metody oznaczeƒ auto- Znane sà tak˝e przeciwcia∏à antyreceptorowe bez zdolnoÊci Oznaczanie przeciwcia∏ antyreceptorowych jest przydatne w ustaleniu etiologii nadczynnoÊci tarczycy, kiedy postawienie diagnozy sprawia trudnoÊci. Powinno te˝ byç wykonywane u pacjentów, u których nadczynnoÊç tarczycy w przebiegu choroby Graves — Basedowa leczona jest farmakologicznie. Utrzymywanie si´ podwy˝szonego poziomu TRAb pod koniec terapii Êwiadczy o nadal czynnym procesie autoimmunologicznym. Jednak u 10% z tych chorych nie wystàpi nawrót nadczynnoÊci tarczycy. Z drugiej strony 25% — 40% chorych z ujemnym testem na obecnoÊç autoprzeciwcia∏ b´dzie mia∏o nawrót nadczynnoÊci tarczycy. Oznaczanie TRAb jest tak˝e zalecane u osób, u których podejrzewa si´ oftalmopati´ w przebiegu choroby Graves — Basedowa w stanie eutyreozy. Jednak˝e przeciwcia∏a stwierdza si´ jedynie u 10% — 40% tych chorych bez ˝adnej korelacji ze stopniem zaawansowania choroby. - diagnostyka wybranych przypadków nadczynnoÊci tarczycy - podejrzenie oftalmopatii w przebiegu choroby Graves - Basedowa - prognozowanie leczenia farmakologicznego choroby Graves Basedowa - przewidywanie stanu noworodka, którego matka obcià˝ona jest chorobà Graves - Basedowa Wg. zaleceƒ National Academy of Clinical Biochemistry (USA) Tabela 4. Wskazania do oznaczeƒ TRAb 9 Oznaczenia TRAb powinny byç tak˝e wykonywane u kobiet w cià˝y, obcià˝onych chorobà Graves — Basedowa, w celu przewidzenia nadczynnoÊci tarczycy u p∏odu lub noworodka. Ustalono nast´pujàce kryteria tych oznaczeƒ: 1) U kobiet w cià˝y, b´dàcych w eutyreozie, leczonych uprzednio wy∏àcznie lekami przeciwtarczycowymi z powodu nadczynnoÊci tarczycy w przebiegu choroby Graves — Basedowa nie ma potrzeby oznaczania TRAb ze wzgl´du na znikome ryzyko wystàpienia nadczynnoÊci tarczycy u p∏odu lub noworodka. 2) U kobiet w cià˝y, b´dàcych w eutyreozie, leczonych uprzednio radiojodem lub operacyjnie z powodu choroby Graves — Basedowa, nale˝y wykonaç oznaczenia TRAb w I trymestrze cià˝y w celu okreÊlenia ryzyka nadczynnoÊci tarczycy u p∏odu i w III trymestrze cià˝y w celu okreÊlenia ryzyka nadczynnoÊci tarczycy u noworodka. 3) Kobiety bioràce leki antytarczycowe w czasie cià˝y powinny mieç wykonane oznaczenia TRAb w III trymestrze cià˝y. Nomenklatura dotyczàca TRAb zale˝y od metody ich oznaczeƒ. W metodach kompetycyjnych przeciwcia∏a hamujàce wiàzanie znakowanego TSH z receptorem znane sà pod angielskà nazwà thyrotropin binding inhibitor immunoglobulins (TBII). - ró˝nice w rozpoznawaniu epitopów przez heterogenne przeciwcia∏a - ró˝nice w preparatach antygenów, receptorów lub komórek, wykorzystanych w zestawach do oznaczeƒ - zanieczyszczenie preparatów antygenów innymi autoantygenami - ró˝norodnoÊç stosowanych metod - u˝ywanie ró˝nych wtórnych standardów Tabela 5. Przyczyny ró˝nic w czu∏oÊci i swoistoÊci metod oznaczania Metody biologiczne sà oparte na pomiarze cAMP w hodowli komórkowej po stymulacji receptora przez autoprzeciwcia∏a. Pozwalajà na rozró˝nienie przeciwcia∏ stymulujàcych tarczyc´ (TSAb — thyroid stimulating antibodies) poprzez wzrost cAMP w hodowli komórkowej od przeciwcia∏ blokujàcych (TBAb — thyroid blocking antibodies), które uniemo˝liwiajà wzrost cAMP przez natywny TSH. Zarówno metody kompetycyjne jak biologiczne sà stale unowoczeÊniane. I tak w celu oznaczenia TBII Êwiƒskie b∏ony komórkowe tarczycy zast´puje si´ ludzkim rekombinowanym antygenem, precypitacj´ i wirowanie — fazà sta∏à. Zwi´ksza to znacznie czu∏oÊç i swoistoÊç oznaczeƒ. Obecnie zast´puje si´ si´ znakowany jodem radioaktywnym TSH nieradioaktywnym systemem detekcji — chemiluminiscencjà. Na- autoprzeciwcia∏ tarczycy le˝y podkreÊliç, ˝e jedynie metody kompetycyjne oznaczeƒ TRAb stosowane sà rutynowo. tarczycy jakoÊciowo ró˝nià si´ od TgAb u chorych z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy. Obecnie stosowane metody oznaczeƒ przeciwcia∏ antytarczycowych powinny byç standaryzowane wobec nast´pujàcych mi´dzynarodowych wzorców: TPOAb wobec MRC 66/387, TgAb wobec MRC 65/93 a TRAb wobec 90/672. Dodatkowo w metodach u˝ywane sà ró˝ne antygeny (natywna lub zrekombinowana TPO), receptory (Êwiƒski, ludzki lub zrekombinowany TSHR), bàd˝ hodowle komórkowe (z ludzkich lub szczurzych tarczyc). Nadal stosuje si´ metody kompetycyjne i niekompetycyjne oraz ró˝ne systemy detekcji (izotopowy, enzymatyczny i chemiluminescencyjny). Jednak˝e mimo standaryzacji metod istniejà du˝e ró˝nice w ich czu∏oÊci i swoistoÊci. Jednà z przyczyn tych ró˝nic jest heterogennoÊç oznaczanych przeciwcia∏, rozpoznajàcych ró˝ne epitopy. Przyk∏adowo TgAb u chorych z rakiem zró˝nicowanym Odmienna czu∏oÊç i swoistoÊç metod powodujà trudnoÊci w ich porównywaniu, a tym samym trudnoÊci w porównywaniu prac klinicznych. Cz´sto uzyskuje si´ odmienne wyniki badaƒ w oparciu o podobne grupy pacjentów. Stàd mimo znacznego post´pu w oznaczaniu autoprzeciwcia∏ tarczycy konieczne jest dalsze udoskonalanie metod w celu zwi´kszania ich u˝ytecznoÊci klinicznej. PiÊmiennictwo: 1. Feldt-Rasmussen U. Clin Chem, 1996, 42, 160-163. 2. Gilmour J., Brownlee Y. i wsp. Clin Lab, 2000, 46, 57-61. 3. Gupta M. Clin Chim Acta, 2000, 293, 1-29. 4. McIntosh R., Asghar M. i wsp. Clin Sci, 1997, 92, 529-541. 5. Morgenthaler N. Curr Opin Endocrinol, 1999, 6, 251-260. 6. Saravanan P., Dayan C. Endocrinol Metab Clin North Am, 2001, 30, 315-337. 7. Smith B.R. Scand J Clin Lab Invest, 2001, 61 (suppl 235), 45-52. 8. National Academy of Clinical Biochemistry (USA). International Thyroid Testing Guidelines. Implications for Clinical Practice, November 9, 2001. 10 ABBOTT Prof. dr hab. Wies∏aw Piechota Kierownik Zak∏adu Diagnostyki Laboratoryjnej Centralnego Szpitala Klinicznego W.A.M. w Warszawie HEMOGLOBINA GLIKOWANA – WYBRANE WIADOMOÂCI SkutecznoÊç leczenia cukrzycy i zapobieganie jej odleg∏ym powik∏aniom zale˝y przede wszystkim od efektywnej kontroli glikemii tj. w granicach zbli˝onych do fizjologicznych. Opublikowane w 1993 roku badania DCCT (Diabetes Control and Complication Trial – Badania nad kontrolà cukrzycy i jej powik∏aniami) wykaza∏y niezbicie, ˝e intensywna insulinoterapia pacjentów z cukrzycà typu 1 zapewniajàca dobrà kontrol´ glikemii opóênia wyst´powanie i progresj´ odleg∏ych powik∏aƒ mikroangiopatycznych1. Te prospektywne badania wielooÊrodkowe (29 oÊrodków w USA i Kanadzie) obj´∏y 1401 pacjentów, których podzielono w zrandomizowany sposób na dwie grupy — jednà leczonà insulinà konwencjonalnie (1-2 wstrzykni´ç insuliny dziennie) oraz drugà — leczonà intensywnie (4 i wi´cej wstrzykni´cia dziennie lub pompa insulinowa). Âredni czas obserwacji pacjentów wynosi∏ 6,5 roku. W grupie leczonej intensywnie odnotowano zmniejszenie cz´stoÊci wyst´powania retinopatii o 63%, nefropatii o 54% i neuropatii o 60%. W grupie leczonej intensywnie Êrednie wartoÊci glukozy (155 mg/dl) i hemoglobiny glikowanej HbA1c (7,2%) by∏y zdecydowanie ni˝sze ni˝ w grupie leczonej konwencjonalnie (odpowiednio 231 mg/dl oraz 8,9%). W badaniu tym po raz pierwszy w tak dowodny sposób wykazano przydatnoÊç hemoglobiny glikowanej do oceny kontroli glikemii i zwiàzanej z tym efektywnoÊci leczenia. Pi´ç lat póêniej w obszernych badaniach dotyczàcych kontroli glikemii w cukrzycy typu 2 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) trwajàcych 10 lat i obejmujàcych 5012 pacjentów stwierdzono, ˝e u chorych leczonych intensywnie (farmakologicznie) wyraênie zmniejsza si´ cz´stoÊç powik∏aƒ cukrzycy, w szczególnoÊci mikroangiopatycznych.2 Redukcja ta wystàpi∏a przy ró˝nicy w poziomach HbA 1c wynoszàcej 0,9% pomi´dzy leczonymi farmakologicznie i tylko dietà. Badanie UKPDS wykaza∏o niezbicie, ˝e poziomy HbA1c < 7% sà wartoÊciami docelowymi (po˝à- N-koƒcowa grupa aminokwasu glukoza NH2 bA + Mo˝na zatem bez wahania powiedzieç, ˝e hemoglobina glikowana ma ju˝ ustalonà wartoÊç jako miernik kontroli glikemii wp∏ywajàcy na podejmowane decyzje terapeutyczne. Hemoglobina glikowana, tak jak inne bia∏ka glikowane, powstaje w wyniku reakcji glikacji. Glikacja bia∏ek jest to reakcja nieenzymatycznego ∏àczenia glukozy (jej grupy aldehydowej) z grupami aminowymi rozmaitych bia∏ek (z grupà aminowà lizyny lub N-koƒcowymi resztami aminowymi). Proces ten dotyczy wszystkich bia∏ek znajdujàcych si´ w Êrodowisku glukozy a jego intensywnoÊç wzrasta wraz ze st´˝eniem glukozy oraz czasem oddzia∏ywania na bia∏ko. W pierw- Aldimina (Zasada Schiffa) H—C=O H—C—N—bA H—C—OH H—C—OH Hb A + glukoza danymi) w leczeniu chorych na cukrzyc´ typu 2. szybkie przejÊcie pre-Hb A1C Ryc.1. Schemat glikacji bia∏ek i powstawania hemoglobiny A1c ketoamina przegrupowanie H2C—NH—bA Amadori'ego wolna reakcja C=O Hb A1C szym etapie reakcji powstaje nietrwa∏e po∏àczenie (zasada Schiffa), które po samoistnym przegrupowaniu Amadoriego (do uk∏adu fruktozaminy) tworzy stabilniejsze bia∏ko glikowane. We krwi wszystkie bia∏ka ulegajà glikacji w stopniu zale˝nym od kontroli glikemii i okresu pó∏trwania bia∏ka we krwi. Okres ten w przypadku hemoglobiny uwi´zionej w krwinkach czerwonych jest d∏ugi bo zwiàzany z czasem ˝ycia krwinki czerwonej (oko∏o 120 dni) i dlatego hemoglobina glikowana nadaje si´ do retrospektywnej oceny glikemii w okresie 13 miesi´cy poprzedzajàcych pomiar. PrzydatnoÊç hemoglobiny do oceny kontroli glikemii polega równie˝ na tym, ˝e jest to najobficiej wyst´pujàce bia∏ko krwi i nawet zglikowanie kilku procent daje i tak du˝e st´˝enie produktu do pomiarów rozmaitymi technikami. Hemoglobina glikowana (GHb) nie jest poj´ciem doÊç precyzyjnym. U doros∏ych ludzi w warunkach fizjologicznych wyst´pujà trzy postaci hemoglobiny, z których ka˝da mo˝e i jest glikowana. Poj´cie hemoglobiny glikowanej GHb (ca∏kowitej, w∏àczajàcej wszystkie postaci) mo˝na rozciàgnàç równie˝ na przypadki obecnoÊci hemoglobin patolgicznych jak HbS (w niedokrwistoÊci sierpowatej), HbF (hemoglobina p∏odowa), HbC i inne. 11 Glikowanà hemoglobin´ A okreÊla si´ terminem HbA1. W warunkach fizjologicznych mo˝e ona stanowiç do 8% hemoglobiny ca∏kowitej. HbA1 nie jest frakcjà jednorodnà. Sk∏adajà aminowej ∏aƒcucha beta. We frakcji HbA 1b po∏àczona jest z kwasem pirogronowym. Te dwie frakcje wzrastajà tylko nieznacznie w przebiegu cukrzycy. (Tabela 1) Hemoglobina Budowa (∏aƒcuchy) % hemoglobiny ca∏kowitej A a2 b2 a2 d2 a2 g2 97 A2 F 2,5 0,5 Tabela 1. Postaci hemoglobiny si´ na nià trzy frakcje, które ró˝nià si´ mi´dzy sobà miejscem glikowania (∏aƒcuchy alfa i beta, grupy aminowe lizyny albo waliny) oraz sk∏adem heksoz (glukoza, pochodne fosforanowe np. heksozofosforany i in.). Najwa˝niejszà frakcjà, wyst´pujàcà w najwi´kszej iloÊci (do oko∏o 6% hemoglobiny ca∏kowitej) jest frakcja HbA1c. Jest ona dok∏adnie zdefiniowana pod wzgl´dem chemicznym. Jest to hemoglobina A z przy∏àczonà glukozà do ∏aƒcuchów beta przy N-koƒcowej walinie. 3 Pozosta∏e frakcje hemoglobiny HbA 1 oznaczone sà symbolami HbA 1a oraz HbA 1b (odpowiednio oko∏o 1,6% oraz 0,8% hemoglobiny ca∏kowitej w warunkach fizjologicznych). 4 HbA 1a zawiera fruktozo-1,6-difosforan i glukozo-6fosforan przy∏àczone do grupy Najcz´Êciej stosowanymi metodami do oznaczania HbA1c sà jonowymienna wysokociÊnieniowa chromatografia cieczowa (HPLC), chromatografia powinowactwa (poÊrednio) oraz metody immunochemiczne. Metod´ HPLC uwa˝a si´ za z∏oty standard i podstaw´ standaryzacji innych metod gdy˝ wykazano znaczny zwiàzek z generowanymi tà metodà wynikami a cz´stoÊcià odleg∏ych powik∏aƒ cukrzycy (badania DCCT, UKPDS). HPLC wykorzystuje fakt zmiany ∏adunku czàsteczki wynikajàcej z po∏àczenia z glukozà. Rozdziela ona dobrze frakcj´ HbA1c od HbA1a i HbA1b. Metody wykorzystujàce zmian´ ∏adunku wra˝liwe sà na obecnoÊç labilnej formy HbA1c (zasady Schiffa), której st´˝enie wzrasta szybko przy nag∏ym wzroÊcie st´˝enia glukozy. Form´ t´ nale- Hb—NH—CH2 ˝y usunàç przed analizà, najproÊciej przez inkubacj´ krwinek czerwonych w soli fizjologicznej lub w s∏abo kwaÊnych buforach (pH 5 do 6). Alternatywne podejÊcie metodyczne oznaczania hemoglobiny glikowanej polega na wykorzystaniu powinowactwa fenyloboronianu do cukrowych grup wodorotlenowych w po∏o˝eniu cis (patrz Ryc. 2). W wyniku po∏àczenia tych grup hemoglobiny glikowanej z polianionowym odczynnikiem z grupà fenyloboronianu powstaje kompleks wychwytywany nast´pnie przez kationowà faz´ sta∏à. Nast´pnie pomiar odbywa si´ na zasadzie wygaszania przez hem sta∏ej fluorescencji dodanego fluoroforu. Ta elegancka metoda zastosowana zosta∏a przez firm´ Abbott. Oznaczane si´ tu wszystkie postaci glikowanej hemoglobiny, bez wzgl´du na to czy glikacja nastàpi∏a w pozycji N-koƒcowej czy te˝ innej. Ju˝ wspomniano, ˝e tak mierzonà hemoglobin´ glikowanà oznacza si´ symbolem GHb. Z punktu widzenia oceny nasilenia glikemii w minionym okresie parametr ten ma równocenne znaczenie z HbA1c. Jednak wobec du˝ego rozpowszechnienia HbA1c, jako swojego rodzaju standardu firma Abbott przeprowadzi∏a rozleg∏e badania korelacyjne z metodà HPLC i opracowa∏a równanie po- Hb—NH—CH2 C=O C=O H—C—OH HO HO—C—H OH B – OH H—N – HO—C—H O —C—H H—N CH2OH ˚ywica Glikowana hemoglobina Ryc.2. Schemat reakcji w chromatografi powinowactwa ABBOTT O —C—H HO B ˚ywica 12 2 H2O + CH2OH w po∏àczeniu z fenyloboronianem H—C—OH i kompleks kwas boronowy-glikowana hemoglobina zwalajàce podawaç wyniki równie˝ jako frakcj´ HbA1c. Zasada metodyczna wykorzystania pochodnych fenyloboronianowych ma zastosowanie równie˝ w chromatografii powinowactwa. Metody wykorzystujàce powinowactwo fenyloboronianów do grup hydroksylowych glikowanej hemoglobiny (∏àcznie z metodà zastosowana przez firm´ Abbott) sà szeroko rozpowszechnione w USA. Oprócz wy˝ej omówionych metod rozwijajà si´ doÊç burzliwie metody immunochemiczne wykorzystujàce przeciwcia∏a monoklonalne przeciw regionom z wiàzaniami ketoaminowymi oraz przeciw pierwszym kilku aminokwasom w N-koƒcowej cz´Êci ∏aƒcucha beta. WÊród nich wyst´pujà najcz´Êciej metody enzymoimmunochemiczne i immunoturbidymetryczne. Wykazujà dobrà korelacj´ z HPLC ale dajà ni˝sze wartoÊci prawdopodobnie z powodu wi´kszej swoistoÊci wobec HbA1c.4 Nie sà wykrywane tymi metodami warianty hemoglobiny ani niestabilne produkty poÊrednie glikowania (zasady Schiffa). Wobec rozmaitoÊci metod i zauwa˝alnych ró˝nic w generownych przez nie wynikach zaplanowano i wdro˝ono w USA Narodowy Program Standaryzacji Glikohemoglobiny (National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). W programie tym uznano metod´ HPLC, stosowanà w badaniu DCCT, za tymczasowà metod´ referencyjnà. ZgodnoÊç innych metod z referencyjnà powinna opieraç si´ na zgodnoÊci wyników pomiarów wykonywanych w próbkach Êwie˝ej krwi o zró˝nicowanej zawartoÊci hemoglobiny glikowanej. NGSP wydaje certyfikaty zgodnoÊci zestawów do oznaczania HbA1c ró˝nych firm z metodà referencyjnà. Ocenia si´, ˝e obecnie na amerykaƒskim rynku oko∏o 75% testów do oznaczania hemoglobiny glikowanej ma certyfikaty zgodnoÊci z metodà DCCT (Certificate of Traceability to DCCT Reference Method). %HbA1C Ârednie st´˝enie glukozy(mg/dL) 4 60 5 90 6 120 7 150 8 180 9 210 10 240 11 270 12 300 Tabela 2. Korelacja poziomów HbA1c i Êrednich st´˝eƒ glukozy Ostatnio okaza∏o si´ jednak, ˝e metoda HPLC stosowana w badaniach DCCT nie jest wystarczajàco swoista dla HbA1c. Mi´dzynarodowa Federacja Chemii Klinicznej (IFCC) zaproponowa∏a niedawno udoskonalonà referencyjnà metod´ pomiaru HbA1c. Metoda ta mierzy glikowane N-koƒcowe fragmenty b-∏aƒcucha hemoglobiny. Pierwszym etapem metody jest rozszczepienie hemoglobiny na peptydy przez proteolityczny enzym endoproteinaz´ Glu-C. Nast´pnym etapem jest wydzielanie z surowej mieszaniny peptydów powsta∏ych glikowanych i nieglikowanych heksapeptydów ∏aƒcucha b i ich iloÊciowe oznaczenie metodà HPLC i spektrometrià masowà albo HPLC i nast´pnie elektroforezà kapilarnà z detekcjà w ultrafiolecie (UV). Procent HbA1c oznaczany jest jako stosunek glikowanych do nieglikowanych b-N-koƒcowych heksapeptydów hemoglobiny. Ta nowa metoda referencyjna ma si´ staç w przy- sz∏oÊci podstawà standaryzacji wszystkich rutynowych metod oznaczania HbA1c w skali Êwiatowej.6 WartoÊci referencyjne HbA1c, typowe dla osób z normoglikemià, mieszczà si´ w przedziale 3,0 - 6,0%. WartoÊci w êle kontrolowanej cukrzycy mogà osiàgaç dwukrotnà wartoÊç górnej granicy lub jeszcze wi´kszà, rzadko jednak przekraczajà 20%. Zaleca si´ wyznaczanie przez ka˝de laboratorium w∏asnych zakresów referencyjnych. Nie ma ˝adnej okreÊlonej wartoÊci HbA1c poni˝ej której ryzyko powik∏aƒ cukrzycy jest zupe∏nie wyeliminowane. Z badania DCCT wynika, ˝e celem leczenia powinno byç obni˝enie HbA1c do poziomu typowego dla populacji ludzi zdrowych (< 6,05%).5 W cukrzycy typu 2 zaleca si´ obni˝anie HbA1c poni˝ej 7%.2 Sà to uÊrednione wartoÊci po˝àdane, ale nale˝y mieç zawsze na wzgl´dzie fakt, i˝ u niektórych chorych osiàganie bardzo niskich wartoÊci HbA1c mo˝e wiàzaç si´ z nadmiernie cz´stym wyst´powaniem groênych epizodów hipoglikemicznych i wówczas cel terapeutyczny mo˝e byç zmodyfikowany. Tabela 2 przedstawia uÊrednione st´˝enia glukozy jakim odpowiadajà ró˝ne poziomy HbA1c. Jak widaç z powy˝szej tabeli zmianie poziomu HbA1c o 1% odpowiada zmiana Êredniego st´˝enia glukozy o 30 mg/dl. Stàd doÊç wysokie wymagania precyzji jakie stawia si´ metodom oznaczania hemoglobiny glikowanej - zaleca si´ aby wspó∏czynnik zmiennoÊci nie przekracza∏ 4%. Retrospektywna ocena glikemii za pomocà pomiarów hemoglobiny glikowanej powinna staç si´ ogólnie dost´pna dla wszystkich chorych na cukrzyc´. Obecnie zaleca si´ rutynowe wykonywanie oznaczeƒ HbA1c co kwarta∏ u pacjentów z cukrzycà typu 1 i co najmniej 2 razy w roku u chorych na cukrzyc´ typu 2. PiÊmiennictwo: 1. The Diabetes Control nad Complication Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes. N. Engl. J. Med. 1993, 329, 977-86. 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998, 352, 837-53. 3. Sacks D.B., Carbohydrates, w Tietz Textbook of Clinical Chemistry, Burtis C.A., Ashwood .R. (Wyd.), W.B. Sauders Company, Philadelphia, 1997, str. 980. 4. Sacks D.B.: Carbohydrates, w Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, Burtis C.A., Ashwood .R. (Wyd.), W.B. Sauders Company, Philadelphia, 2001, str. 452. 5. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 1999. Diabetes Care 1999, 22(Suppl 1):S1-S114. 6. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC): Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin. Chem. Lab. Med. 2002, 40, 78-89 Ryc.3. Certyfikat NGSP 13 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA W KIERUNKU ZAKA˚ENIA WIRUSEM HIV Wobec obserwowanych licznych nieprawid∏owoÊci w post´powaniu diagnostycznym, majàcym na celu potwierdzenie lub wykluczenie zaka˝enia wirusem HIV Krajowe Centrum ds. AIDS wyda∏o materia∏y pt.: „Post´powanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zaka˝enia HIV i zachorowania na AIDS” obowiàzujàce standardy post´powania dla pracowników medycznych w których jeden z rozdzia∏ów poÊwi´cony jest zasadom diagnostyki laboratoryjnej. Broszura dost´pna jest w Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych i bezwzgl´dnie powinna znaleêç si´ we wszystkich laboratoriach na terenie kraju, wykonujàcych badania przesiewowe w kierunku zaka˝enia wirusem HIV. Poni˝ej przedstawiono najwa˝niejsze zalecenia wraz ze schematem post´powania diagnostycznego: 1. Badanie mo˝e zostaç wykonane wy∏àcznie na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza. Placówki wykonujàce dotychczas badania odp∏atne „na ˝àdanie” powinny umo˝liwiç pacjentowi jeszcze przed pobraniem krwi kontakt z lekarzem, który na miejscu wystawi skierowanie i któremu zostanie przekazany ostateczny wynik badania. Nie dopuszcza si´ wydawania ˝adnego wyniku bezpoÊrednio do ràk pacjenta. Ka˝dy wynik (równie˝ ujemny) wymaga konsultacji lekarskiej. próba 1 EIA EIA+ 14 EIA – wynik ujemny próba 2 EIA EIA + (próba 1) EIA – (próba 2) EIA + (próba 1) EIA + (próba 2) (ponownie pobraç krew i powtórzyç badania) test potwierdzenia (TP) 2. Wst´pna diagnostyka laboratoryjna w kierunku zaka˝enia HIV odbywa si´ w oparciu o testy EIA i jest w pierwszym etapie przeprowadzana w dwóch próbkach surowicy, otrzymanych z jednego pobrania krwi (patrz schemat) 3. Wszystkie laboratoria, wykonujàce wst´pnà diagnostyk´ sà zobowiàzane do zagwarantowania przeprowadzenia diagnostyki podwykonawcom). Wynik dodatni mo˝e byç wydany tylko ∏àcznie z wynikiem testu potwierdzenia. do koƒca (∏àcznie z testami potwierdzenia, które w wi´kszoÊci przypadków sà zlecane jednostkom referencyjnym - EIA + (próba 1) EIA + (próba 2) TP + (próba 2) EIA + (próba 1) EIA + (próba 2) TP nieokreÊlony wynik dodatni* wynik nieokreÊlony wynik nieokreÊlony (powtórzenie diagnostyki, (testy wirusologiczne, testy wirusologiczne) powtórzenie diagnostyki) EIA TP próba 1, próba 2) * - test immunoenzymatyczny - test potwierdzenia (Western blot, LIA) - próbki surowicy z jednego pobrania krwi - ponownie pobraç krew i powtórzyç test EIA Ryc.1. Schemat post´powania diagnostycznego ABBOTT EIA + (próba 1) EIA + (próba 2) TP ujemny 4. Zalecenia szczegó∏owe dla laboratoriów, wykonujàcych diagnostyk´ wst´pnà: • posiadanie odpowiedniej aparatury i dokumentacji jej serwisowania • stosowanie odczynników posiadajàcych odpowiednie certyfikaty mi´dzynarodowe (FDA, Paul Ehrlich Institut, Unii Europejskiej) • posiadanie opisanych procedur post´powania przedanalitycznego, analitycznego i postanalitycznego w odniesieniu do badaƒ w kierunku HIV ∏àcznie z deklaracjà personelu o przestrzeganiu poufnoÊci badaƒ • udokumentowany udzia∏ w mi´dzynarodowym programie kontroli jakoÊci • posiadanie pe∏nej dokumentacji ka˝dej serii badaƒ. Nale˝y sàdziç, ˝e wspó∏praca pomi´dzy konsultantami z zakresu chorób zakaênych i diagnostyki laboratoryjnej a tak˝e pionem sanitarno-epidemiologicznym pozwoli na unikni´cie b∏´dnych interpretacji wyników i zaowocuje lepszà opiekà nad osobami zaka˝onymi wirusem HIV Opracowanie Dagna Bobilewicz za zgodà Krajowego Centrum ds. AIDS
