Abbott Poland Abbott Poland

Komentarze

Transkrypt

Abbott Poland Abbott Poland
e
c
ABBOTT oi
V
K W I E C I E ¡
NR
1
(1)
2 0 0 2
Spis treÊci
List od Redakcji
Zaburzenia czynnoÊci tarczycy
o ∏agodnym przebiegu
Autoprzeciwcia∏a tarczycy
2
3
8
Hemoglobina glikowana
– wybrane wiadomoÊci
11
Diagnostyka laboratoryjna
w kierunku zaka˝enia wirusem HIV
14
Szanowni Paƒstwo
Firma Abbott znana Paƒstwu jako jeden z najwi´kszych
Êwiatowych producentów wyrobów medycznych do diagnostyki in
vitro - aparatury i sprz´tu od wielu lat obecny na rynku polskim,
wyst´puje do ca∏ego Êrodowiska pracowników laboratoriów
medycznych ze swojà nowà ofertà. Tym razem jest ona zwiàzana
z dostarczaniem Paƒstwu kilka razy w roku swojego biuletynu
szkoleniowego, w którym b´dziemy przedstawiaç nie ofert´ fimy, ale
to, co najnowszego w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej, to, co
dajà nam najnowsze osiàgni´cia nauki. B´dzie to uzupe∏nienie
dotychczasowej naszej akcji edukacyjnej, której owocem by∏o wiele
materia∏ów monotematycznych, opracowanych przez specjalistów
krajowych i zagranicznych, a tym samym zaznaczenie naszego
udzia∏u w procesie zintegrowanej opieki nad pacjentem, w który to
zgodnie z najnowszymi zaleceniami standardów mi´dzynarodowych obok samych laboratoriów majà byç rownie˝ wlàczeni
producenci. Wierzymy, ˝e Abbott Voice b´dzie odbija∏ si´ echem jak
Polska d∏uga i szeroka, a Paƒstwa opinie i sugestie b´dà dla nas
najlepszym drogowskazem, w jakim mamy zmierzaç kierunku, aby
to, co b´dzie ukazywa∏o si´ w biuletynie by∏o dla wszystkich
Paƒstwa pomocne i u˝yteczne
Abbott Polska
Prof. dr hab. med.
Janusz Nauman
Kierownik Katedry i Kliniki Chorób
Wewn´trznych i Endokrynologii
Centralnego Szpitala Klinicznego
Akademii Medycznej w Warszawie
W bie˝àcym roku a wi´c na poczàtku XXI wieku ukazuje si´
pierwszy numer Abbott-Voice, czasopisma, które b´dzie
wydawane przez Abbott Laboratories Polska i którego
przedmiotem zainteresowania b´dzie mi´dzy innymi
aktualna wiedza o patologii gruczo∏u tarczowego. Nie jest
to mo˝e powszechnie znane, ale produkty firmy Abbott od
lat towarzyszà Êwiatowej tyreologii i w jakimÊ stopniu
przyczyni∏y si´ do post´pu diagnostyki i terapii.
LIST DO REDAKCJI
2
W 1965 roku w pierwszych
tygodniach swojej pracy na Uniwersytecie Columbia w Nowym
Jorku zorientowa∏em si´, ˝e jod
radioaktywny (131-I) stosowany
w Stanach Zjednoczonych od
drugiej po∏owy lat 40 do diagnostycznych testów in vivo i leczenia
nadczynnoÊci tarczycy by∏ poczàtkowo dystrybuowany a nast´pnie
i produkowany przez firm´ Abbott. Firma ta wyprodukowa∏a
równie˝ pierwsze preparaty tyroksyny i trijodotyroniny znakowanej poczàtkowo 131-I a póêniej
125-I które umo˝liwia∏y opracowanie testów in vitro.
aby nie wywo∏ywa∏ on zjawiska
radiolizy. To by∏o dla mnie nowe
doÊwiadczenie wskazujàce, ˝e firma zdolna jest uznawaç racje pracujàcych nad patofizjologià tarczycy lekarzy. Zapoczàtkowa∏o to
te˝ mojà wieloletnià „przyjaꃔ
z przedstawicielami firmy Abbott.
Produkcj´ takich preparatów
w firmie Abbott ostatecznie opanowano i kiedy w drugiej po∏owie lat siedemdziesiàtych wprowadzono metody radioimmunologiczne okaza∏y si´ one wa˝nym
sk∏adnikiem zestawów pozwalajàcym na wyd∏u˝enie ich czu∏oÊci
i trwa∏oÊci.
Znakowane hormony tarczycy wykorzystywane by∏y w latach
szeÊçdziesiàtych do testu wiàzania
T3 przez krwinki czerwone i modyfikacji testu Hamolskiego, czy
do oznaczeƒ poziomu tyroksyny
metodà opartà o kompetycyjne
wiàzanie hormonu endogennego
i znakowanego przez bia∏ka noÊnikowe surowicy. Pozwoli∏o to
na rezygnacje z oznaczeƒ jodu
zwiàzanego z bia∏kiem i poprawi∏o mo˝liwoÊci obiektywnego rozpoznawania zaburzeƒ czynnoÊci
tarczycy. Pos∏ugujàc si´ znakowanymi hormonami zidentyfikowano bia∏kowe noÊniki hormonów
tarczycy i okreÊlono ich znaczenie
a tak˝e st´˝enie w stanach fizjologii i patologii. Pierwsza metoda
oznaczania wolnej trijodotyroniny
opracowana wspólnie z Alicjà
Nauman i Sidneyem Wernerem
i opublikowana w J.Clin Investigation w 1968 roku wykorzystywa∏a równie˝ znakowanà T3 produkowanà przez Abbotta. Pami´tam
z tamtego okresu liczne spotkania
z przedstawicielami Dzia∏u R&D
w czasie których debatowaliÊmy
jak znakowaç i stabilizowaç wysoko aktywny znakowany hormon
W ciàgu ostatnich 30 lat udzia∏
zestawów produkowanych przez
firm´ Abbott w rozwijaniu nowoczesnej diagnostyki ulega∏ sta∏emu
wzrostowi, a poza aspektami iloÊciowymi wyraênie wzrasta∏a ich
jakoÊç. Ponadto zrezygnowano ze
znakowania izotopami i wprowadzono takie zmiany w metodach
oznaczania które umo˝liwia∏y automatyzacj´ pomiarów, minimalizowa∏y b∏´dy pomiaru i zapewnia∏y maksymalne skrócenie czasu
oznaczenia. Rozpoznawanie zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy u∏atwiajà bardzo czu∏e i powtarzalne metody oznaczania poziomów TSH,
wolnej tyroksyny i wolnej trijodotyroniny. Z kolei wprowadzone
ostatnio zestawy do oznaczeƒ st´˝enia przeciwcia∏ przeciw peroksydazie tarczycowej czy przeciw
tyreoglobulinie umo˝liwiajà rozpoznawanie chorób autoimmunologicznych tarczycy.
ABBOTT
Mo˝na powiedzieç, ˝e zestawy
testów tarczycowych produkowanych przez firm´ Abbott umo˝liwiajà rozwiàzanie wielu problemów zwiàzanych z rozpoznawaniem patologii tarczycy. Niestety
nie rozwiàzujà one wszystkich problemów i marzeniem ka˝dego klinicysty pozostaje bardziej precyzyjne oznaczanie nie tylko poziomu
hormonów ale i ich tkankowej ekspresji czy te˝ dost´pnoÊç metod
umo˝liwiajàcych oznaczanie przeciwcia∏ stymulujàcych i blokujàcych
czynnoÊç tarczycy. Nale˝y mieç nadzieje, ˝e w obecnym wieku badania takie stanà sie dostepne dla klinicysty i ˝e w rozwijaniu i tworzeniu
takich metod nie zabraknie firmy
Abbott.
Nie ma wàtpliwoÊci, ˝e cz´Êç
problemów zwiàzanych z rozpoznawaniem patologii tarczycy i ich
optymalnym leczeniem wynika
z niedostatecznej wiedzy i doÊwiadczenia lekarza. Mam nadziej´, ˝e Abbott Voice przynajmniej
w cz´Êci s∏u˝yç b´dzie uaktualnianiu wiedzy i ˝e mo˝e poprzez „listy do redakcji” propagowaç b´dzie wymian´ opinii mi´dzy mniej
i bardziej doÊwiadczonymi tyreologami. Z pozycji kierownika Kliniki Endokrynologii czy konsultanta widz´ kilka problemów wymagajàcych wymiany poglàdów
i swojego rodzaju consensusu
w Êrodowisku zajmujàcym si´
rozpoznawaniem i leczeniem
chorób tarczycy. Sà to przede
wszystkim:
1. Wole guzkowe czy wole guzowate oraz ∏àczàca si´ z tym
sprawa nagminnego i nie zawsze uzasadnionego rozpoznawania subklinicznej nadczynnoÊci tarczycy, a zw∏aszcza jej leczenia.
2. Problem w∏aÊciwego leczenia
choroby Gravesa-Basedowa
i prognozowania szansy na
trwa∏à remisj´ u chorych
z pierwszym rzutem hipertyreozy
3. Problem rozpoznawania bezbolesnego zapalenia tarczycy
ci´˝arnych.
˚yczàc Redakcji i Wydawcom
Abbott Voice wielu sukcesów raz
jeszcze wyra˝am nadziej´, ˝e czasopismo to b´dzie staraç si´ odgrywaç wa˝nà rol´ w ciàg∏ym
kszta∏ceniu wszystkich grup zawodowych zajmujàcych si´ endokrynologià, chorobami wirusowymi
czy nowotworowymi i zyska sobie
szybko wielu czytelników.
Janusz Nauman
Komitet Naukowy
Prof. dr hab. med. Dagna Bobilewicz - Warszawa
Doc. dr hab. n. med. Jan Kulpa - Kraków
Prof. dr hab. n. med. Wies∏aw Piechota - Warszawa
Redakcja
dr hab. n. med. Andrzej ¸ypka - Abbott Laboratories Poland
ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o.
02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 41
tel. (0-22) 606 10 75, fax (0-22) 606 10 80
Frank Quinn Ph. D.
Abbott Laboratories
Chicago IL. USA
ZABURZENIA CZYNNOÂCI TARCZYCY
O ¸AGODNYM PRZEBIEGU
Choroby tarczycy sà dosyç powszechne w populacji. Mimo to cz´sto pozostajà
nierozpoznane. Dotyczy to przede wszystkim przypadków klinicznie niejawnych,
szczególnie ∏agodnej, czyli subklinicznej niedoczynnoÊci tarczycy. Stan ten mimo s∏abo
zaznaczonych objawów lub ca∏kowitego ich braku, niesie ze sobà szereg ca∏kiem
realnych zagro˝eƒ, zatem wymaga diagnostyki i leczenia. Podstawowym badaniem
umo˝liwiajàcym wst´pne rozpoznanie zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy tak w warunkach
szpitalnych jak i ambulatoryjnych jest oznaczenie poziomu TSH w surowicy.
¸agodna niedoczynnoÊç
tarczycy: objawy, cz´stoÊç
wyst´powania i ranga
problemu.
W klinicznie jawnej niedoczynnoÊci tarczycy niedobór tyroksyny i trijodotyroniny wywiera wyraêny wp∏yw na wiele
uk∏adów i narzàdów. Dochodzi
do podwy˝szenia st´˝enia cholesterolu ca∏kowitego oraz jego
frakcji LDL, upoÊledzenia perystaltyki jelit, zmniejszenia p∏odnoÊci, zaburzeƒ miesiàczkowa-
nia, obni˝enia nastroju, upoÊledzenia procesów kognitywnych, spadku zainteresowania
otoczeniem, zwolnienia czynnoÊci serca ze zmniejszeniem
obj´toÊci wyrzutowej i upoÊledzeniem funkcji rozkurczowej
komór oraz zatrzymania p∏ynów w ustroju i obrz´ków (Ryc.
1). W wyniku tych zmian,
u pod∏o˝a których le˝y zwolnienie metabolizmu, dochodzi do
powstania obrazu klinicznego,
na który sk∏adajà si´ m´czliwoÊç, zwolnienie toku myÊle-
Gruczo∏ tarczowy
Wàtroba
• Wzrost st´˝enia LDL
• Wzrost st´˝enia
triglicerydów
nia, wahania nastroju, smutek,
upoÊledzona koncentracja uwagi, utrata i zcieƒczenie w∏osów
zarówno na ow∏osionej skórze
g∏owy jak równie˝ na koƒczynach i tu∏owiu, czemu towarzyszy suchoÊç skóry, przyrost masy cia∏a, nietolerancja zimna,
obrz´ki wokó∏ oczu, zaparcia,
nadmiernie obfite miesiàczki
i kurcze mi´Êniowe. Pacjenci
mogà si´ ponadto skar˝yç na
uczucie suchoÊci lub bólu gard∏a
i zmian´ barwy g∏osu. Obmacywaniem szyi cz´sto stwierdziç
mo˝na powi´kszony gruczo∏
tarczowy (wole). (Ryc. 2).
Nie zawsze jednak objawy sà
tak nasilone i liczne. W wielu
przypadkach niedoczynnoÊç tarczycy rozwija si´ powoli i podst´pnie, a zaobserwowane
przez pacjenta lub lekarza pojedyncze objawy mogà naprowadziç na inne rozpoznanie, które
przyjmowane jest za schorzenie
pierwotne, takie jak hiperlipidemia, zaburzenia miesiàczkowania, menopauza czy depresja.
Mózg
• Obni˝enie nastroju
• Pogorszenie koncentracji
• Spadek zainteresowania
otoczeniem
• UpoÊledzony rozwój
OUN p∏odu
Jelita
• Zaparcia
• Zwolniona perystaltyka
Serce
• Zwolnienie czynnoÊci serca
• Podwy˝szenie ciÊnienia
t´tniczego
• Zmniejszenie rzutu serca
• UpoÊledzenie czynnoÊci
rozkurczowej serca
Uk∏ad p∏ciowy
• Zmniejszona p∏odnoÊç
• Zaburzenia miesiàczkowania
Nerki
• Pogorszenie czynnoÊci nerek
• Zatrzymanie p∏ynów i obrz´ki
Ryc.1. NiedoczynnoÊç tarczycy powoduje wielokierunkowe zaburzenia
3
Z tych wzgl´dów niedoczynnoÊç tarczycy o przebiegu skàpolub bezobjawowym mo˝e zostaç
nie rozpoznana, co stanowi zagro˝enie i tym samym staje si´ problemem zdrowia publicznego.1
• Obrz´ki wokó∏ oczu
• Wole
• Ochryp∏y g∏os
• Utrzymujàce si´ uczucie
suchoÊci lub bólu gard∏a
• TrudnoÊci w po∏ykaniu
• Zwolnienie czynnoÊci serca
• Nieregularne/obfite
krwawienia miesi´czne
• Niep∏odnoÊç
• Zaparcia
• Os∏abienie mi´Êni
• Kurcze mi´Êniowe
• M´czliwoÊç
• Zwolniony tok myÊlenia
/zaburzenia pami´ci
• Chwiejny nastrój/wybuchowoÊç
• Obni˝enie nastroju
• NiezdolnoÊç do koncentracji
• Zcieƒczenie w∏osów/wypadanie
w∏osów ze skóry g∏owy
• Utrata ow∏osienia na tu∏owiu
i koƒczynach
• Sucha, p´kajàca skóra
• Przyrost masy cia∏a
• Nietolerancja zimna
• Podwy˝szony poziom cholesterolu
PowszechnoÊç wyst´powania
niedoczynnoÊci tarczycy w populacji obrazujà wyniki badaƒ Whickham, Framingham, Colorado
i Rotterdam. (Tabela 1)
Je˝eli niedoczynnoÊç tarczycy
przebiega bezobjawowo lub
skàpoobjawowo, poziom TSH
jest podwy˝szony, a poziom
wolnej tyroksyny pozostaje prawid∏owy, to stan taki okreÊlamy
mianem ∏agodnej lub subklinicznej niedoczynnoÊci tarczycy.
(Ryc. 3) Stan ten, jak zosta∏o zaznaczone na wst´pie, nie pozostaje bez wp∏ywu na zdrowie pacjenta i wymaga dalszego post´powania. Dowodzà tego najnowsze badania.
Ryc.2. Objawy kliniczne niedoczynnoÊci tarczycy
Badanie mia∏o charakter przekrojowy, uczestników rekrutowano podczas stanowych tar-
Stwierdzono, ˝e cz´stoÊç
chorób tarczycy wzrasta z wiekiem i ˝e we wszystkich grupach
Leczenie lewotyroksynà
Przebieg niedoczynnoÊci tarczycy w czasie
stadium
∏agodne
stadium
zaawansowane
okres
przejÊciowy
eutyreoza
TSH
Zakres wartoÊci referencyjnych
Wolna T4
Ryc.3. Przebieg niedoczynnoÊci tarczycy
Badanie
gów zdrowia na obszarze stanu
Colorado (liczba badanych
25.862). Oceniano poziom
TSH, poziom ca∏kowitej tyroksyny (T4) i poziomy lipidów w surowicy oraz odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu
dotyczàcym objawów niedoczynnoÊci tarczycy.
Kobiety
M´˝czyêni
Wickham (1977)
7,5 %
2,8 %
Framingham (1985)
13,6 %
5,7 %
Colorado (2000)
4 - 21 %
3 - 16 %
Rotterdam (2000)
10,8 %
NA
Tabela 1. Cz´stoÊç wyst´powania niedoczynnoÊci tarczycy
4
ABBOTT
wiekowych kobiety chorujà cz´Êciej od m´˝czyzn (Ryc. 4). ZaProcent osób z podwy˝szonym poziomem TSH
Pierwsze z nich, badanie Colorado1, mia∏o za zadanie okreÊliç cz´stoÊç wyst´powania nieprawid∏owej czynnoÊci tarczycy
i odnieÊç jà do objawów klinicznych i st´˝enia lipidów u badanych osób. Zaburzenie czynnoÊci tarczycy definiowano w badaniu jako poziom TSH poni˝ej 0,3
mlU/L lub powy˝ej 5,1 mlU/L.
uwa˝ono równie˝, ˝e Êredni poziom cholesterolu w surowicy
wzrasta∏ wraz ze zwi´kszajàcym
si´ poziomem TSH. Podobny
zwiàzek wyst´powa∏ mi´dzy
cholesterolem frakcji LDL, a poziomem TSH. (Ryc. 5)
Nieprawid∏owy poziom TSH
stwierdzono u 11,7% badanych.
9,9% badanych z nieprawid∏owym poziomem TSH nie by∏o
leczonych z powodu zaburzeƒ
czynnoÊci tarczycy, zatem nale˝y
zak∏adaç, ˝e zaburzeƒ tych nie
rozpoznano. Wi´kszoÊç badanych z nieprawid∏owym poziomem TSH mia∏o ∏agodnà, czyli
subklinicznà, niedoczynnoÊç tarczycy. SpoÊród pacjentów leczonych z powodu zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy tylko u 60% po-
25
Kobiety
M´˝czyêni
20
15
10
5
0
18
25
35
45
55
Wiek (lata)
65
75
Ryc. 4. Cz´stoÊç wyst´powania niedoczynnoÊci tarczycy w zale˝noÊci od wieku
6.25
250
225
5.25
200
104
102
100
98
96
80
>
0
-8
.1
60
0
-6
.1
40
0
-4
.1
20
0
-2
.1
15
5
-1
.1
10
0
-1
5.2 1
.
-5
0.3
94
0.3
<
5.75
106
Grupa kontrolna, n=124
Kobiety z niedoczynnoÊcià tarczycy, nieleczone, n=48
TSH (mIU/l)
Ryc. 5. Procent ca∏kowitego cholesterolu i TSH w surowicy
ziom TSH mieÊci∏ si´ w granicach wartoÊci referencyjnych.
Nasuwa si´ wi´c wniosek, ˝e klinicyÊci powinni cz´Êciej monitorowaç czynnoÊç tarczycy u pacjentów leczonych z powodu jej
zaburzeƒ.
Skutki ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy: cià˝a
i potomstwo, uk∏ad
sercowo-naczyniowy
i zdrowie psychiczne.
W cià˝y matczyna tyroksyna
jest niezb´dna dla prawid∏owego
rozwoju p∏odu, szczególnie
w pierwszym jej trymestrze, gdy
p∏ód uzale˝niony jest od dostawy hormonu od matki. Haddow
i wsp.2 zbadali wp∏yw ∏agodnej
niedoczynnoÊci tarczycy u matki
w okresie cià˝y na rozwój psychoruchowy i sprawnoÊç intelektualnà dziecka. Celem badania by∏o stwierdzenie, czy nierozpoznana lub nieodpowiednio
leczona niedoczynnoÊç tarczycy
u matki w okresie cià˝y jest przyczynà ni˝szego ilorazu inteligencji u potomstwa. Badanie polega∏o na oznaczeniu poziomu
TSH w przechowywanych
próbkach surowicy pobranej od
25216 kobiet w 17 tygodniu cià˝y. W drugiej cz´Êci badania odszukano potomstwo kobiet,
u których stwierdzono podwy˝szony poziom TSH i poddano je
szeregowi testów psychometrycznych oceniajàcych poziom
inteligencji, zdolnoÊç koncentracji, mow´, czytanie, wiedz´
szkolnà oraz koordynacj´ wzrokowo-ruchowà. Okaza∏o si´, ˝e
dzieci, których matki nie by∏y leczone z powodu niedoczynnoÊci
tarczycy majà istotnie ni˝szy iloraz inteligencji ni˝ dzieci matek,
które w cià˝y by∏y leczone z powodu niedoczynnoÊci tarczycy.
(Ryc. 6) Inne zestawienie wyników badania Haddowa i wsp.
ukazuje, ˝e w przypadku matki
z nie leczonà w okresie cià˝y
niedoczynnoÊcià tarczycy istnieje
Ryc. 6. NiedoczynnoÊç tarczycy u matki i Êredni iloraz inteligencji u dziecka
wi´ksze prawdopodobieƒstwo
urodzenia dziecka z ilorazem inteligencji poni˝ej 85. (Ryc. 7)
Nale˝y zatem przyznaç, ˝e nierozpoznana i tym samym nie leczona niedoczynnoÊç tarczycy
u kobiet w cià˝y ma niekorzystny
wp∏yw na ich potomstwo. Uzasadnione jest wi´c przesiewowe
badanie kobiet w cià˝y w kierunku niedoczynnoÊci tarczycy, nawet gdyby stopieƒ tej niedoczynnoÊci mia∏ okazaç si´ znikomy. Z tego wzgl´du nale˝y przeprowadziç badanie przynajmniej
podczas pierwszej wizyty kobiety ci´˝arnej, najlepiej w pierwszym trymestrze cià˝y.
Badanie Allana i wsp.3 mia∏o
za zadanie ustaliç zwiàzek mi´dzy okreÊlonymi powik∏aniami
cià˝y, a poziomem TSH w surowicy. Badanie polega∏o na oznaczeniu poziomu TSH u 9403 kobiet w drugim trymestrze cià˝y.
Oceniano cz´stoÊç wyst´powania takich powik∏aƒ cià˝y jak
25
5
0
Obumarcie p∏odu (%)
10
8
Dzieci matek z nieleczonà
niedoczynnoÊcià tarczycy
15
krwawienie z pochwy, poród
przedwczesny, niska masa urodzeniowa noworodka, przedwczesne odklejenie si´ ∏o˝yska,
nadciÊnienie w przebiegu cià˝y,
koniecznoÊç wykonania cesarskiego ci´cia, uzyskanie przez
noworodka ma∏ej liczby punktów w skali Apgar, Êmierç p∏odu
lub noworodka. U 2,2% badanych poziom TSH przekracza∏
6 mlU/L. Cz´stoÊç obumarcia
p∏odu by∏a istotnie wy˝sza u kobiet z podwy˝szonym poziomem TSH. Cz´stoÊç pozosta∏ych powik∏aƒ cià˝y nie by∏a
zwi´kszona u kobiet z podwy˝szonym
poziomem
TSH.
(Ryc. 8) Na podstawie badania
Allana i wsp. mo˝na wi´c stwierdziç, ˝e podwy˝szony poziom
TSH wiàza∏ si´ ze zwi´kszonà
cz´stoÊcià obumarcia p∏odu. Nale˝y jednak zauwa˝yç, ˝e badanie nie ustali∏o przyczynowego
zwiàzku mi´dzy poziomem
TSH, a cz´stoÊcià obumarcia
p∏odu. Nie stwierdzono te˝, czy
10
Dzieci z grupy kontrolnej
% dzieci z IQ < 85
20
Grupa kontrolna
275
Nieleczone
(p = 0,005)
6.75
108
Iloraz inteligencji
300
Êrednie st´˝enie cholesterolu (mg/dl)
Êrednie st´˝enie cholesterolu (mmol/l)
7.25
Ryc. 7. Matczyna niedoczynnoÊç tarczycy i iloraz inteligencji dziecka
*wartoÊç p do porównania
dla TSH < 6
6
4
2
0
Grupa kontrolna, n=124
Kobiety z niedoczynnoÊcià tarczycy, nieleczone, n=48
p<0,001*
> 10
6-9,99
< 10
Poziom TSH (mIU/l)
Ryc. 8. Powik∏ania cià˝y zwiàzane z podwy˝szonym poziomem TSH
5
0.5
0.0
NadciÊnienie t´tnicze
1.0
Palenie tytoniu
1.5
Cukrzyca
2.0
Hipercholesterolemia
2.5
Subkliniczna niewydolnoÊç tarczycy
ryzyko wzgl´dne (z uwzgl´dnieniem wieku)
W tym miejscu nale˝y wspomnieç o wskazówkach Amerykaƒskiego Towarzystwa Endokrynologów Klinicznych, wed∏ug
których poziom TSH powinien
byç oznaczany u wszystkich kobiet rozwa˝ajàcych zajÊcie w cià˝´, co umo˝liwi∏oby wczesne
rozpoznanie niedoczynnoÊci tarczycy i jej leczenie jeszcze przed
okresem cià˝y. W przypadku
stwierdzenia podwy˝szonego
poziomu TSH w kolejnych
oznaczeniach, nawet je˝eli nie
cy t´tnicy g∏ównej (ocenianej na
podstawie badania radiologicznego) i zebrano wywiady odnoÊnie
przebytego zawa∏u mi´Ênia serca.
W badaniu stwierdzono, ˝e u kobiet z ∏agodnà niedoczynnoÊcià
tarczycy cz´Êciej wyst´puje mia˝d˝yca t´tnicy g∏ównej i zawa∏
mi´Ênia serca. Ponadto mia˝d˝yca t´tnicy g∏ównej i zawa∏ mi´Ênia
serca wyst´pujà jeszcze cz´Êciej
u kobiet z ∏agodnà niedoczynnoÊcià tarczycy, której towarzyszy
obecnoÊç przeciwcia∏ przeciw
peroksydazie. (Ryc. 9) Badanie
Rotterdam dowiod∏o ponadto, ˝e
u starszych kobiet ∏agodna niedoczynnoÊç tarczycy jest istotnym
czynnikiem ryzyka zawa∏u mi´Ênia serca, równie istotnym co inne lepiej poznane czynniki ryzyka
takie jak hipercholesterolemia,
ryzyko wzgl´dne (z uwzgl´dnieniem wieku)
w∏aÊciwe leczenie niedoczynnoÊci tarczycy zmniejszy∏oby cz´stoÊç tego powik∏ania. Nie mniej
wydaje si´, ˝e rutynowe oznaczanie TSH daje potencjalnà
mo˝liwoÊç poprawy przebiegu
cià˝y i stanu matki.
3,5
3
2,5
Eutyreoza
Subkliniczna niedoczynnoÊç tarczycy
Subkliniczna niedoczynnoÊç tarczycy
z obecnoÊcià przeciwcia∏ przeciw peroksydazie
2
1,5
1
0,5
0
mia˝d˝yca t´tnicy
g∏ównej
Ryc. 9. CzynnoÊç tarczycy i ryzyko wzgl´dne mia˝d˝ycy
t´tnicy g∏ównej i zawa∏u serca
winy, utrata zainteresowania otoczeniem i myÊli samobójcze sà
bardziej charakterystyczne dla depresji, zaÊ nietolerancja zimna, zaparcia i suchoÊç skóry – dla niedoczynnoÊci tarczycy. (Ryc. 11)
O wspó∏istnieniu dwóch powy˝szych stanów Êwiadczy fakt, ˝e a˝
u 40% osób z niedoczynnoÊcià
tarczycy stwierdza si´ obni˝enie
nastroju. Nale˝y zatem oznaczaç
u nich poziom TSH. Podczas próby leczenia nale˝y pami´taç, ˝e
nastrój mo˝e ulec wi´kszej poprawie po zastosowaniu substytucji T3 i T4 ni˝ wy∏àcznie T4.6
Badania przesiewowe
w kierunku zaburzeƒ
czynnoÊci tarczycy
Ryc. 10. Porównanie ró˝nych czynników ryzyka zawa∏u serca
(z uwzgl´dnieniem wieku)
odbiega on znaczàco od górnej
granicy normy, nale˝y natychmiast wdro˝yç leczenie substytucyjne lewotyroksynà.4
Od dawna wiadomo jest, ˝e
jawna klinicznie niedoczynnoÊç
tarczycy wià˝e si´ z podwy˝szonym ryzykiem chorób uk∏adu sercowo-naczyniowego. Ostatnio
przeprowadzone badanie Rotterdam5 „NiedoczynnoÊç tarczycy
jako niezale˝ny czynnik ryzyka
mia˝d˝ycy i zawa∏u serca u starszych kobiet” wskazuje na to, ˝e
równie˝ ∏agodna niedoczynnoÊç
tarczycy zwi´ksza ryzyko chorób
uk∏adu sercowo-naczyniowego.
W badaniu wzi´∏o udzia∏ 1149
kobiet (Êredni wiek 69 lat ± 7,5
roku), u których zbadano czynnoÊç tarczycy, obecnoÊç mia˝d˝y-
6
ABBOTT
cukrzyca, palenie tytoniu i nadciÊnienie t´tnicze. (Ryc. 10) Wyniki
badania wskazujà poza tym, ˝e ∏agodna niedoczynnoÊç tarczycy
odegra∏a rol´ w 60% przypadków zawa∏u mi´Ênia serca w badanym materiale. Na podstawie
badania Rotterdam mo˝na zatem
stwierdziç, ˝e ∏agodna niedoczynnoÊç tarczycy wskazuje na zwi´kszone ryzyko mia˝d˝ycy i zawa∏u
serca w grupie starszych kobiet.
Omawiajàc zagadnienie niedoczynnoÊci tarczycy, nale˝y
równie˝ wspomnieç o depresji,
gdy˝ stany te majà wiele wspólnych objawów. Nale˝à do nich
wahania masy cia∏a, zmiany nastroju, zaburzenia koncentracji,
smutek, zaburzenia snu, niepokój
i utrata dà˝eƒ i ambicji. Poczucie
zawa∏ mi´Ênia
serca
Powy˝ej przytoczone przyk∏ady wskazujà na koniecznoÊç
wykonywania badaƒ przesiewowych w kierunku zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy. Czynnikami uzasadniajàcymi takie post´powanie
sà: znaczna cz´stoÊç wyst´po-
Depresja
• Poczucie winy
• Utrata
zainteresowania
otoczeniem
• MyÊli samobójcze
wania tych zaburzeƒ w populacji, ich skutki kliniczne, ujawniajàce si´ równie˝ u osób z chorobà
subklinicznà oraz powszechna
dost´pnoÊç i stosunkowo niewysoki koszt badania przesiewowego polegajàcego na oznaczeniu
poziomu TSH w surowicy i pozwalajàcego na wykrycie powszechnych postaci niedoczynnoÊci i nadczynnoÊci tarczycy.7
Przesiewowe badania mogà
byç szczególnie u˝yteczne do
wykrywania ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy. W badaniu skutecznoÊci i op∏acalnoÊci takiego
post´powania w ramach okresowego badania stanu zdrowia
Danese i wsp. porównali oznaczanie poziomu cholesterolu
i TSH w surowicy z oznaczaniem wy∏àcznie poziomu cholesterolu. Badanie obejmowa∏o hipotetyczne kohorty m´˝czyzn
i kobiet od 35 roku ˝ycia badanych co pi´ç lat.8 Tabela przedstawia skutecznoÊç badania
NiedoczynnoÊç
• Zmiana wagi
tarczycy
• Wahania nastroju
• Nietolerancja
• TrudnoÊci w koncentracji
zimna
• Uczucie smutku
• Zaparcia
• Zaburzenia snu
• Szorstka
• Niepokój
sucha
skóra
• Zanik dà˝eƒ,
utrata abmicji
Ryc. 11. Depresja a niedoczynnoÊç tarczycy
TSH
< 0,3 mIU/l
poziom prawid∏owy
FT4
zaniechaç diagnostyki
zwi´kszone
zmniejszone
> 4,0 mIU/l
FT4
zmniejszone
prawid∏owe
nadczynnoÊç
zwi´kszone
prawid∏owe
choroby poza tarczycà
wp∏yw leków
FT3
niedoczynnoÊç
opornoÊç tkanki tarczycy
gruczolak przysadki
subkliniczna niedoczynnoÊç
prawid∏owe
tyreotoksykoza T3
wczesna faza nadczynnoÊci
zwi´kszone
leczenie hormonami tarczycy
Ryc. 12. Powik∏ania cià˝y zwiàzane z podwy˝szonym poziomem TSH
przesiewowego w kierunku niedoczynnoÊci tarczycy w przeliczeniu na koszty. (Tabela 2) Wynika z niej, ˝e oznaczenie poziomu TSH podczas okresowego
badania stanu zdrowia jest uzasadnione i op∏acalne, je˝eli porówna si´ je z innymi badaniami
profilaktycznymi. Z tego wzgl´du lekarze powinni rozwa˝yç
oznaczenie TSH u pacjentów od
35 roku ˝ycia podczas okresowego badania stanu zdrowia.8
W zwiàzku z powy˝szymi danymi Amerykaƒskie Towarzystwo
Tyreologiczne zaleca wykonywanie
badania przesiewowego w kierunku zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy co
5 lat, poczàwszy od 35 roku ˝ycia.
Badanie polega na oznaczeniu poziomu TSH w surowicy, które jest
pojedynczym, najbardziej wiarygodnym testem umo˝liwiajàcym
rozpoznanie zarówno stanu nadczynnoÊci jak i niedoczynnoÊci tarczycy. Jest ono szczególnie przydatne w warunkach ambulatoryjnych. Oznaczajàc rutynowo poziom TSH mo˝na uniknàç skutków
klinicznych nierozpoznanych zaburzeƒ czynnoÊci tarczycy.9
Rodzaj badania przesiewowego
Wzgl´dny koszt *
Badanie w kierunku nadciÊnienia t´tniczego
u kobiet w 40 r.˝.
Badanie w kierunku ∏agodnej niedoczynnoÊci
tarczycy u m´˝czyzn mi´dzy 35, a 75 r.˝. co 5 lat
2,5
2,2
Badanie w kierunku nadciÊnienia t´tniczego
u m´˝czyzn w 40 r.˝.
1,8
AktywnoÊç fizyczna u m´˝czyzn w 35 r.˝.
jako profilaktyka ChNS.
1,3
HTZ przez 5 lat u kobiet w 50 r.˝
z objawami wypadni´cia czynnoÊci jajników.
1,0
Badanie w kierunku ∏agodnej niedoczynnoÊci
tarczycy u kobiet mi´dzy 35, a 75 r.˝. co 5 lat
0,9
Badanie w kierunku raka sutka co 2 lata
u kobiet w wieku 40-70 lat..
0,7
Badanie w kierunku raka sutka co 2 lata
u kobiet w wieku 50-70 lat.
0,5
*w stosunku do kosztów HTZ w USD w 1996 roku
HTZ - hormonalna terapia zast´pcza, ChNS - choroba niedokrwienna serca
Tabela 2. SkutecznoÊç w przeliczeniu na koszty badaƒ przesiewowych
w kierunku niedoczynnoÊci tarczycy
Schemat przedstawia algorytm diagnostyczny oznaczeƒ
hormonów tarczycy u pacjentów
ambulatoryjnych
(Ryc. 12).
W przypadku prawid∏owej wartoÊci TSH dalsza diagnostyka nie
jest wymagana. W przypadku
podwy˝szonej wartoÊci TSH, nale˝y oznaczyç FT4. Obni˝ona
wartoÊç FT4 oznacza niedoczynnoÊç tarczycy, a prawid∏owa ∏agodnà czyli subklinicznà jej postaç. Podwy˝szona wartoÊç FT4
mo˝e wynikaç z opornoÊci gruczo∏u tarczowego lub guza przysadki. Obni˝ona wartoÊç TSH
równie˝ wymaga oznaczenia poziomu FT4. Je˝eli jest on w normie, nale˝y oznaczyç poziom
FT3. Z kolei prawid∏owy poziom
FT3 mo˝e Êwiadczyç o leczeniu
substytucyjnym hormonami tarczycy, zaÊ podwy˝szony o T3-tyreotoksykozie lub wczesnej fazie
nadczynnoÊci tarczycy. W przypadku obni˝onego poziomu FT4
nale˝y braç pod uwag´ wp∏yw
leków lub choroby niezwiàzane
z tarczycà. Podwy˝szony poziom
FT4 w obecnoÊci obni˝onej wartoÊci TSH wskazuje na nadczynnoÊç tarczycy.
Podsumowanie
Badanie czynnoÊci tarczycy za
pomocà oznaczeƒ poziomu
hormonów (w tym TSH) zyskuje na znaczeniu. Umo˝liwia rozpoznawanie zaburzeƒ czynnoÊci
tarczycy i monitorowanie stanu
chorych, a ponadto odgrywa
istotnà rol´ w przesiewowych
badaniach w kierunku chorób
tarczycy w ogólnej populacji, co
mo˝e byç szczególnie korzystne
u kobiet w cià˝y i ich potomstwa, w profilaktyce chorób
uk∏adu sercowo-naczyniowego
i zaburzeƒ nastroju. Wyjàtkowego znaczenia nabiera oznaczanie
TSH, szczególnie w warunkach
ambulatoryjnych, w wykrywaniu
przypadków ∏agodnej niedoczynnoÊci tarczycy, która cz´sto
nie jest rozpoznawana, mimo ˝e
wywiera niekorzystny, wielokierunkowy wp∏yw na zdrowie.
Oznaczanie TSH jest zatem uzasadnione klinicznie i naukowo,
a ponadto skuteczne i op∏acalne.
PiÊmiennictwo:
1. GJ Canaris, et al. Arch Intern Med.
2000; 160:526-534.
2. GJ Canaris, et al. Arch Intern Med.
2000; 160:526-534
3. JE Haddow, et al. N Engl J Med 1999;
341:529-555
4. H. Gharib et al. Endocrine Practice
1999; 5:367-368
5. AE Hak et al. Ann Intern Med.
2000;132:270-278.
6. SK Rack and EH Makela. Annals of
Pharmacotherapy 2000;34:1142-1145.
7. PW Ladenson et al. Arch Intern Med.
2000;160:1573-1575.
8. MD Danese, et al.
276:285-292.
JAMA 1996;
9. PW Ladenson et al. Arch Intern Med.
2000;160:1573-1575.
Adaptowa∏ i t∏umaczy∏:
lek. med. Wiktor Piechota
7
dr med. Marta Faryna
Zak∏ad Diagnostyki Laboratoryjnej
Centrum Medycznego Kszta∏cenia Podyplomowego w Warszawie
AUTOPRZECIWCIA¸A TARCZYCY
Oznaczanie autoprzeciwcia∏ s∏u˝y do okreÊlenia, czy zaburzona czynnoÊç tarczycy
spowodowana jest przez proces autoimmunologiczny.
Autoprzeciwcia∏a skierowane sà przeciwko trzem g∏ównym antygenom tarczycy:
peroksydazie (TPO), tyreoglobulinie (Tg) i receptorowi TSH (TSHR). Przeciwcia∏a
antyperoksydazowe (TPOAb — thyroid peroxidase autoantibody) i antytyreglobulinowe
(TgAb — thyroglobulin autoantibody) sà przede wszystkim charakterystyczne dla
choroby Hashimoto, a przeciwcia∏a przeciwko receptorowi TSH (TRAb — TSH
receptor antibody) dla choroby Graves — Basedowa.
Ostatnio do antygenów tar–
czycy zalicza si´ tak˝e Na+/ I
symporter (NIS) — bia∏ko odpowiedzialne za transport jodków
i sodu do wn´trza tyreocytów.
Autoprzeciwcia∏a przeciwko temu
bia∏ku stwierdza si´ z podobnà,
choç niskà cz´stoÊcià u chorych
z chorobà Graves — Basedowa
i chorobà Hashimoto. Uwa˝a si´,
˝e majà one dzia∏anie blokujàce
transport jonów jodkowych.
Antygen
Zosta∏a zidentyfikowana jako antygen mikrosomalny i dlatego
obecnie oznaczanie przeciwcia∏
antymikrosomalnych jest zast´powane przez oznaczanie przeciwcia∏ antyperoksydazowych.
Przeciwcia∏a antyperoksydazowe sà g∏ównie klasy G. JednoczeÊnie mogà wyst´powaç wszystkie
cztery podklasy IgG, ale wi´kszoÊç przeciwcia∏ posiada ∏aƒcu-
Masa czàsteczkowa (kDa)
(liczba aminokwasów)
Dzia∏anie
Tyreoglobulina (Tg)
660 (5496)
1) pod∏o˝e do syntezy
hormonów tarczycy
2) magazynowanie
hormonów tarczycy
Peroksydaza
tarczycowa (TPO)
103 (933)
1) utlenianie jodków
2) jodowanie reszt tyrozylowych na Tg
3) sprz´ganie jodotyrozyn
do T4 i T3
Receptor TSH
85 (764)
przekazywanie informacji
przez TSH
Na+ / I– Symporter
70 (643)
transport jodków i sodu
do wn´trza tyreocytów
Przeciwcia∏a antyperoksydazowe wià˝à dope∏niacz. U chorych
z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy jest widoczna wyra˝na
aktywacja komplementu w tarczycy, co sugeruje ˝e jest to g∏ówny
mechanizm uszkodzenia gruczo∏u
tarczowego przez TPOAb.
Tyreoglobulina, bia∏ko specyficzne dla tarczycy o m. cz. 660
kDa, stanowi miejsce syntezy a potem magazynowania jodotyronin.
Przeciwcia∏a przeciwko Tg majà równie˝ charakter poliklonalny
i nale˝à w wi´kszoÊci do klasy IgG.
Nie wià˝à komplementu. Dzia∏ajà
destrukcyjnie na tarczyc´ najprawdopodobniej poprzez mechanizm
cytotoksycznoÊci komórkowej zale˝nej od przeciwcia∏.
W chorobie Hashomoto
TPOAb wykrywane sà u zdecydowanej wi´kszoÊci chorych (80%
— 99% chorych) a TgAb u oko∏o
Autoprzeciwcia∏o
po∏owy chorych (35% — 60%
chorych). W chorobie Graves —
Basedowa przeciwcia∏a wyst´pujà
rzadziej i o mniejszym st´˝eniu
(TPOAb u 45% — 80% i TgAb
u 12 — 30% chorych).
Przeciwcia∏a antytarczycowe
o niskim mianie stwierdza si´ tak˝e u osób zdrowych. (TPO
u 10% — 15%, a TgAb u 3%).
Nale˝y dodaç, ˝e przeciwcia∏a
antytarczycowe kilkakrotnie cz´Êciej wyst´pujà u kobiet ni˝
u m´˝czyzn. Du˝e ró˝nice
w cz´stoÊci wyst´powania przeciwcia∏ wynikajà przede wszystkim z odmiennej czu∏oÊci metod,
stosowanych przez ró˝ne oÊrodki badawcze.
99% surowic z obecnymi
przeciwcia∏ami przeciw tyreoglobulinie jest tak˝e dodatnich
dla przeciwcia∏ antyperoksydazowych. Natomiast a˝ 65% dodatnich surowic na obecnoÊç
Choroba
Hashimoto
Tabela 1. Autoantygeny tarczycy
Peroksydaza tarczycowa jest
tkankowo specyficznà glikoproteinà, katalizujàcà utlenianie jodków,
jodowanie tyreoglobuliny i sprz´ganie jodotyrozyn, a tym samym
stanowi podstawowy enzym
w syntezie hormonów tarczycy.
8
ABBOTT
chy lekkie typu kappa. Przeciwcia∏a te majà charakter poliklonalny
i rozpoznajà ró˝ne epitopy peroksydazy. Reakcja przeciwcia∏ z centrum aktywnym enzymu doprowadza do inhibicji aktywnoÊci enzymatycznej peroksydazy.
Choroba
Populacja
Graves
ludzi
- Basedowa zdrowych
Antytyreoglobulinowe 35% - 60%
12% - 30%
3%
Antyperoksydazowe
80% - 99%
45% - 80%
10% - 15%
Antyreceptorowe
6% - 60%
70% - 100%
1% - 2%
25%
20%
0%
+ –
Anty Na /I Symporter
Wg. Saravanan i Dayan
Tabela 2. Wyst´powanie autoprzeciwcia∏ tarczycy
przeciwcia∏ antyperoksydazowych nie wykazuje dodatniego
miana przeciwcia∏ antytyreoglobulinowych.
Stàd obecnie nie zaleca si´
równoczesnego oznaczania TPOAb i TgAb, uznajàc przeciwcia∏a
antyperoksydazowe za g∏ówny
marker chorób autoimmunologicznych tarczycy.
Uwa˝a si´ tak˝e, ˝e seryjne
oznaczenia TgAb majà prognostycznà wartoÊç w monitorowaniu leczenia u TgAb-dodatnich
chorych ze zró˝nicowanym rakiem tarczycy.
przeciwcia∏ obejmujà metody
RIA, Elisa i chemiluminescencj´.
Nale˝y podkreÊliç, ˝e
wprowadzenie mikroczàstek
Przeciwcia∏a antyreceptorowe stwierdza
si´ u 70% — 100%
chorych z chorobà Graves — Basedowa
i u 6% — 60% chorych
z chorobà Hashimoto.
Oznaczanie przeciwcia∏ antyperoksydazowych jest pomocne przede wszystkim w rozpoznaniu choroby autoimmunologicznej tarczycy, g∏ównie choroby Hashimoto.
Stwierdzenie obecnoÊci TPOAb jest traktowane tak˝e jako
czynnik ryzyka wystàpienia niedoczynnoÊci tarczycy w przypadku
podwy˝szenia poziomu TSH.
Âwiadczy tak˝e o mo˝liwoÊci nieprawid∏owej funkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem a tak˝e niedoczynnoÊci tarczycy podczas leczenia interferonem, interleukinà-2 i litem. Wykrycie TPOAb jest równie˝ traktowane jako
czynnik ryzyka wystàpienia poporodowego zapalenia tarczycy
i niedoczynnoÊci tarczycy u noworodka.
Metody oznaczeƒ
TPOAb i TgAb
ulegajà
sta∏ym
unowoczeÊnieniom.
Poczàtkowo przeciwcia∏a antymikrosomalne oznaczano za pomocà testu wiàzania
dope∏niacza, a TgAb za pomocà
technik opartych na precypitacji
i dyfuzji. Pó˝niej wprowadzono
– rozpoznanie choroby autoimmunologicznej tarczycy
(g∏ównie choroby Hashimoto)
– okreÊlenie czynnika ryzyka:
1) niedoczynnoÊci tarczycy w przypadku podwy˝szenia TSH
2) niedoczynnoÊci tarczycy podczas leczenia interferonem i
interleukinà-2 oraz litem
3) nieprawid∏owej funkcji tarczycy podczas leczenia amiodaronem
4) zapalenia poporodowego tarczycy i niedoczynnoÊci tarczycy
u noworodka
Wg. zaleceƒ National Academy of Clinical Biochemistry (USA)
op∏aszczonych
oczyszczonà Tg lub TPO
pozwoli∏o na zaumatyzowanie
oznaczeƒ.
Trzecim g∏ównym antygenem
tarczycy jest receptor TSH, poÊredniczàcy w przekazywaniu komórce informacji niesionej przez
czàsteczk´ TSH.
Przeciwcia∏a antyreceptorowe
odgrywajà kluczowà rol´ w patogenezie choroby Graves — Basedowa. Wià˝àc si´ z receptorem TSH, naÊladujà dzia∏anie hormonu tyreotropowego, powodujàc wzrost syntezy i sekrecji
hormonów tarczycy i stymulujàc
wzrost gruczo∏u.
Tabela 3. Wskazania do oznaczeƒ TPOAb
Oznaczanie przeciwcia∏ antytyreoglobulinowych nie jest zalecane do celów diagnostycznych
chorób autoimmunologicznych
tarczycy. Obecnie g∏ówne wskazania dotyczà chorych z rakiem
zró˝nicowanym tarczycy. Przede
wszystkim nale˝y oznaczaç TgAb
w tych surowicach, w których
okreÊla si´ st´˝enie tyreoglobuliny, gdy˝ niski poziom TgAb mo˝e
wp∏ywaç na dok∏adnoÊç oznaczeƒ Tg.
stymulacyjnej, które sà stwierdzane u 10% — 20% chorych z autoimmunologicznà niedoczynnoÊcià tarczycy.
U tego samego pacjenta mogà równoczeÊnie wyst´powaç
przeciwcia∏a o ró˝nym
oddzia∏ywaniu z receptorem TSH.
immunofluorescencj´ i biernà hemaglutynacj´, które sà technikami
jedynie pó∏iloÊciowymi.
Obecnie rutynowo wykorzystywane sà metody immunochemiczne. Do oznaczeƒ TOPAb
wykorzystuje si´ natywnà lub zrekombinowanà ludzkà TPO zamiast frakcji mikrosomalnej, która
zwykle zawiera równie˝ inne antygeny tarczycy, w tym tyreoglobulin´. Metody oznaczeƒ auto-
Znane sà tak˝e przeciwcia∏à
antyreceptorowe bez zdolnoÊci
Oznaczanie przeciwcia∏ antyreceptorowych jest przydatne
w ustaleniu etiologii nadczynnoÊci
tarczycy, kiedy postawienie diagnozy sprawia trudnoÊci. Powinno te˝ byç wykonywane u pacjentów, u których nadczynnoÊç
tarczycy w przebiegu choroby
Graves — Basedowa leczona jest
farmakologicznie. Utrzymywanie
si´ podwy˝szonego poziomu
TRAb pod koniec terapii Êwiadczy o nadal czynnym procesie autoimmunologicznym.
Jednak
u 10% z tych chorych nie wystàpi nawrót nadczynnoÊci tarczycy.
Z drugiej strony 25% — 40%
chorych z ujemnym testem na
obecnoÊç autoprzeciwcia∏ b´dzie
mia∏o nawrót nadczynnoÊci tarczycy.
Oznaczanie TRAb jest tak˝e
zalecane u osób, u których podejrzewa
si´
oftalmopati´
w przebiegu choroby Graves —
Basedowa w stanie eutyreozy.
Jednak˝e przeciwcia∏a stwierdza
si´ jedynie u 10% — 40% tych
chorych bez ˝adnej korelacji ze
stopniem zaawansowania choroby.
- diagnostyka wybranych przypadków nadczynnoÊci tarczycy
- podejrzenie oftalmopatii w przebiegu choroby Graves - Basedowa
- prognozowanie leczenia farmakologicznego choroby Graves Basedowa
- przewidywanie stanu noworodka, którego matka obcià˝ona jest
chorobà Graves - Basedowa
Wg. zaleceƒ National Academy of Clinical Biochemistry (USA)
Tabela 4. Wskazania do oznaczeƒ TRAb
9
Oznaczenia TRAb powinny
byç tak˝e wykonywane u kobiet
w cià˝y, obcià˝onych chorobà
Graves — Basedowa, w celu
przewidzenia nadczynnoÊci tarczycy u p∏odu lub noworodka.
Ustalono nast´pujàce kryteria
tych oznaczeƒ:
1) U kobiet w cià˝y, b´dàcych
w eutyreozie, leczonych
uprzednio wy∏àcznie lekami
przeciwtarczycowymi z powodu nadczynnoÊci tarczycy
w przebiegu choroby Graves
— Basedowa nie ma potrzeby
oznaczania TRAb ze wzgl´du
na znikome ryzyko wystàpienia nadczynnoÊci tarczycy
u p∏odu lub noworodka.
2) U kobiet w cià˝y, b´dàcych
w eutyreozie, leczonych
uprzednio radiojodem lub
operacyjnie z powodu choroby Graves — Basedowa, nale˝y wykonaç oznaczenia TRAb
w I trymestrze cià˝y w celu
okreÊlenia ryzyka nadczynnoÊci tarczycy u p∏odu i w III trymestrze cià˝y w celu okreÊlenia ryzyka nadczynnoÊci tarczycy u noworodka.
3) Kobiety bioràce leki antytarczycowe w czasie cià˝y powinny
mieç wykonane oznaczenia
TRAb w III trymestrze cià˝y.
Nomenklatura
dotyczàca
TRAb zale˝y od metody ich
oznaczeƒ.
W metodach kompetycyjnych
przeciwcia∏a hamujàce wiàzanie
znakowanego TSH z receptorem
znane sà pod angielskà nazwà
thyrotropin binding inhibitor immunoglobulins (TBII).
- ró˝nice w rozpoznawaniu epitopów przez heterogenne
przeciwcia∏a
- ró˝nice w preparatach antygenów, receptorów lub komórek,
wykorzystanych w zestawach do oznaczeƒ
- zanieczyszczenie preparatów antygenów innymi autoantygenami
- ró˝norodnoÊç stosowanych metod
- u˝ywanie ró˝nych wtórnych standardów
Tabela 5. Przyczyny ró˝nic w czu∏oÊci i swoistoÊci metod oznaczania
Metody biologiczne sà oparte
na pomiarze cAMP w hodowli
komórkowej po stymulacji receptora przez autoprzeciwcia∏a. Pozwalajà na rozró˝nienie przeciwcia∏ stymulujàcych tarczyc´ (TSAb
— thyroid stimulating antibodies)
poprzez wzrost cAMP w hodowli komórkowej od przeciwcia∏
blokujàcych (TBAb — thyroid
blocking antibodies), które uniemo˝liwiajà wzrost cAMP przez
natywny TSH.
Zarówno metody kompetycyjne jak biologiczne sà stale unowoczeÊniane. I tak w celu oznaczenia TBII Êwiƒskie b∏ony komórkowe tarczycy zast´puje si´
ludzkim rekombinowanym antygenem, precypitacj´ i wirowanie
— fazà sta∏à. Zwi´ksza to znacznie czu∏oÊç i swoistoÊç oznaczeƒ.
Obecnie zast´puje si´ si´ znakowany jodem radioaktywnym TSH
nieradioaktywnym systemem detekcji — chemiluminiscencjà. Na-
autoprzeciwcia∏ tarczycy
le˝y podkreÊliç, ˝e jedynie metody kompetycyjne oznaczeƒ TRAb
stosowane sà rutynowo.
tarczycy jakoÊciowo ró˝nià si´ od
TgAb u chorych z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy.
Obecnie stosowane metody
oznaczeƒ przeciwcia∏ antytarczycowych powinny byç standaryzowane wobec nast´pujàcych mi´dzynarodowych wzorców: TPOAb wobec MRC 66/387, TgAb
wobec MRC 65/93 a TRAb wobec 90/672.
Dodatkowo w metodach u˝ywane sà ró˝ne antygeny (natywna
lub zrekombinowana TPO), receptory (Êwiƒski, ludzki lub zrekombinowany TSHR), bàd˝ hodowle komórkowe (z ludzkich lub
szczurzych tarczyc). Nadal stosuje
si´ metody kompetycyjne i niekompetycyjne oraz ró˝ne systemy detekcji (izotopowy, enzymatyczny i chemiluminescencyjny).
Jednak˝e mimo standaryzacji
metod istniejà du˝e ró˝nice w ich
czu∏oÊci i swoistoÊci. Jednà
z przyczyn tych ró˝nic jest heterogennoÊç oznaczanych przeciwcia∏, rozpoznajàcych ró˝ne epitopy. Przyk∏adowo TgAb u chorych
z rakiem zró˝nicowanym
Odmienna czu∏oÊç i swoistoÊç metod powodujà trudnoÊci w ich porównywaniu, a tym
samym trudnoÊci w porównywaniu prac klinicznych. Cz´sto
uzyskuje si´ odmienne wyniki
badaƒ w oparciu o podobne
grupy pacjentów.
Stàd mimo znacznego post´pu w oznaczaniu autoprzeciwcia∏ tarczycy konieczne jest
dalsze udoskonalanie metod
w celu zwi´kszania ich u˝ytecznoÊci klinicznej.
PiÊmiennictwo:
1. Feldt-Rasmussen U. Clin Chem, 1996,
42, 160-163.
2. Gilmour J., Brownlee Y. i wsp. Clin Lab,
2000, 46, 57-61.
3. Gupta M. Clin Chim Acta, 2000, 293,
1-29.
4. McIntosh R., Asghar M. i wsp. Clin Sci,
1997, 92, 529-541.
5. Morgenthaler N. Curr Opin Endocrinol, 1999, 6, 251-260.
6. Saravanan P., Dayan C. Endocrinol Metab Clin North Am, 2001, 30, 315-337.
7. Smith B.R. Scand J Clin Lab Invest,
2001, 61 (suppl 235), 45-52.
8. National Academy of Clinical Biochemistry (USA). International Thyroid Testing Guidelines. Implications for Clinical Practice, November 9, 2001.
10
ABBOTT
Prof. dr hab. Wies∏aw Piechota
Kierownik Zak∏adu Diagnostyki Laboratoryjnej
Centralnego Szpitala Klinicznego W.A.M. w Warszawie
HEMOGLOBINA GLIKOWANA – WYBRANE WIADOMOÂCI
SkutecznoÊç leczenia cukrzycy i zapobieganie jej odleg∏ym powik∏aniom zale˝y przede
wszystkim od efektywnej kontroli glikemii tj. w granicach zbli˝onych do fizjologicznych.
Opublikowane w 1993 roku badania DCCT (Diabetes Control and Complication Trial
– Badania nad kontrolà cukrzycy i jej powik∏aniami) wykaza∏y niezbicie, ˝e intensywna
insulinoterapia pacjentów z cukrzycà typu 1 zapewniajàca dobrà kontrol´ glikemii
opóênia wyst´powanie i progresj´ odleg∏ych powik∏aƒ mikroangiopatycznych1.
Te prospektywne badania
wielooÊrodkowe (29 oÊrodków
w USA i Kanadzie) obj´∏y 1401
pacjentów, których podzielono
w zrandomizowany sposób na
dwie grupy — jednà leczonà insulinà konwencjonalnie (1-2
wstrzykni´ç insuliny dziennie)
oraz drugà — leczonà intensywnie (4 i wi´cej wstrzykni´cia
dziennie lub pompa insulinowa).
Âredni czas obserwacji pacjentów wynosi∏ 6,5 roku. W grupie
leczonej intensywnie odnotowano zmniejszenie cz´stoÊci wyst´powania retinopatii o 63%, nefropatii o 54% i neuropatii
o 60%.
W grupie leczonej intensywnie Êrednie wartoÊci glukozy
(155 mg/dl) i hemoglobiny glikowanej HbA1c (7,2%) by∏y zdecydowanie ni˝sze ni˝ w grupie leczonej konwencjonalnie (odpowiednio 231 mg/dl oraz 8,9%).
W badaniu tym po raz pierwszy
w tak dowodny sposób wykazano przydatnoÊç hemoglobiny glikowanej do oceny kontroli glikemii i zwiàzanej z tym efektywnoÊci leczenia.
Pi´ç lat póêniej w obszernych badaniach dotyczàcych
kontroli glikemii w cukrzycy typu 2 UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) trwajàcych
10 lat i obejmujàcych 5012 pacjentów stwierdzono, ˝e u chorych leczonych intensywnie
(farmakologicznie) wyraênie
zmniejsza si´ cz´stoÊç powik∏aƒ
cukrzycy, w szczególnoÊci mikroangiopatycznych.2 Redukcja
ta wystàpi∏a przy ró˝nicy w poziomach HbA 1c wynoszàcej
0,9% pomi´dzy leczonymi farmakologicznie i tylko dietà. Badanie UKPDS wykaza∏o niezbicie, ˝e poziomy HbA1c < 7% sà
wartoÊciami docelowymi (po˝à-
N-koƒcowa
grupa
aminokwasu glukoza
NH2
bA
+
Mo˝na zatem bez wahania powiedzieç, ˝e hemoglobina glikowana ma ju˝ ustalonà wartoÊç jako
miernik kontroli glikemii wp∏ywajàcy na podejmowane decyzje terapeutyczne.
Hemoglobina glikowana, tak
jak inne bia∏ka glikowane, powstaje w wyniku reakcji glikacji.
Glikacja bia∏ek jest to reakcja
nieenzymatycznego ∏àczenia glukozy (jej grupy aldehydowej)
z grupami aminowymi rozmaitych bia∏ek (z grupà aminowà lizyny lub N-koƒcowymi resztami
aminowymi). Proces ten dotyczy
wszystkich bia∏ek znajdujàcych si´
w Êrodowisku glukozy a jego intensywnoÊç wzrasta wraz ze st´˝eniem glukozy oraz czasem oddzia∏ywania na bia∏ko. W pierw-
Aldimina
(Zasada Schiffa)
H—C=O
H—C—N—bA
H—C—OH
H—C—OH
Hb A + glukoza
danymi) w leczeniu chorych na
cukrzyc´ typu 2.
szybkie
przejÊcie
pre-Hb A1C
Ryc.1. Schemat glikacji bia∏ek i powstawania hemoglobiny A1c
ketoamina
przegrupowanie H2C—NH—bA
Amadori'ego
wolna
reakcja
C=O
Hb A1C
szym etapie reakcji powstaje nietrwa∏e po∏àczenie (zasada Schiffa), które po samoistnym przegrupowaniu Amadoriego (do
uk∏adu fruktozaminy) tworzy stabilniejsze bia∏ko glikowane.
We krwi wszystkie bia∏ka ulegajà glikacji w stopniu zale˝nym od
kontroli glikemii i okresu pó∏trwania bia∏ka we krwi. Okres ten
w przypadku hemoglobiny uwi´zionej w krwinkach czerwonych
jest d∏ugi bo zwiàzany z czasem
˝ycia krwinki czerwonej (oko∏o
120 dni) i dlatego hemoglobina glikowana nadaje si´ do retrospektywnej oceny glikemii w okresie 13 miesi´cy poprzedzajàcych pomiar. PrzydatnoÊç hemoglobiny do
oceny kontroli glikemii polega
równie˝ na tym, ˝e jest to najobficiej wyst´pujàce bia∏ko krwi i nawet zglikowanie kilku procent daje
i tak du˝e st´˝enie produktu do
pomiarów rozmaitymi technikami.
Hemoglobina glikowana (GHb)
nie jest poj´ciem doÊç precyzyjnym. U doros∏ych ludzi w warunkach fizjologicznych wyst´pujà trzy
postaci hemoglobiny, z których
ka˝da mo˝e i jest glikowana.
Poj´cie hemoglobiny glikowanej GHb (ca∏kowitej, w∏àczajàcej
wszystkie postaci) mo˝na rozciàgnàç równie˝ na przypadki obecnoÊci hemoglobin patolgicznych
jak HbS (w niedokrwistoÊci sierpowatej), HbF (hemoglobina p∏odowa), HbC i inne.
11
Glikowanà
hemoglobin´
A okreÊla si´ terminem HbA1.
W warunkach fizjologicznych
mo˝e ona stanowiç do 8% hemoglobiny ca∏kowitej. HbA1 nie
jest frakcjà jednorodnà. Sk∏adajà
aminowej ∏aƒcucha beta. We
frakcji HbA 1b po∏àczona jest
z kwasem pirogronowym. Te
dwie frakcje wzrastajà tylko
nieznacznie w przebiegu cukrzycy. (Tabela 1)
Hemoglobina
Budowa
(∏aƒcuchy)
% hemoglobiny
ca∏kowitej
A
a2 b2
a2 d2
a2 g2
97
A2
F
2,5
0,5
Tabela 1. Postaci hemoglobiny
si´ na nià trzy frakcje, które
ró˝nià si´ mi´dzy sobà miejscem glikowania (∏aƒcuchy alfa
i beta, grupy aminowe lizyny albo waliny) oraz sk∏adem heksoz
(glukoza, pochodne fosforanowe np. heksozofosforany i in.).
Najwa˝niejszà frakcjà, wyst´pujàcà w najwi´kszej iloÊci (do
oko∏o 6% hemoglobiny ca∏kowitej) jest frakcja HbA1c. Jest
ona dok∏adnie zdefiniowana
pod wzgl´dem chemicznym.
Jest to hemoglobina A z przy∏àczonà glukozà do ∏aƒcuchów
beta przy N-koƒcowej walinie. 3 Pozosta∏e frakcje hemoglobiny HbA 1 oznaczone sà
symbolami HbA 1a oraz HbA 1b
(odpowiednio oko∏o 1,6%
oraz 0,8% hemoglobiny ca∏kowitej w warunkach fizjologicznych). 4 HbA 1a zawiera fruktozo-1,6-difosforan i glukozo-6fosforan przy∏àczone do grupy
Najcz´Êciej stosowanymi
metodami do oznaczania HbA1c
sà jonowymienna wysokociÊnieniowa chromatografia cieczowa
(HPLC), chromatografia powinowactwa (poÊrednio) oraz metody immunochemiczne. Metod´ HPLC uwa˝a si´ za z∏oty
standard i podstaw´ standaryzacji innych metod gdy˝ wykazano
znaczny zwiàzek z generowanymi tà metodà wynikami a cz´stoÊcià odleg∏ych powik∏aƒ cukrzycy
(badania
DCCT,
UKPDS). HPLC wykorzystuje
fakt zmiany ∏adunku czàsteczki
wynikajàcej z po∏àczenia z glukozà. Rozdziela ona dobrze
frakcj´ HbA1c od HbA1a i HbA1b.
Metody wykorzystujàce zmian´
∏adunku wra˝liwe sà na obecnoÊç labilnej formy HbA1c (zasady Schiffa), której st´˝enie wzrasta szybko przy nag∏ym wzroÊcie
st´˝enia glukozy. Form´ t´ nale-
Hb—NH—CH2
˝y usunàç przed analizà, najproÊciej przez inkubacj´ krwinek
czerwonych w soli fizjologicznej
lub w s∏abo kwaÊnych buforach
(pH 5 do 6).
Alternatywne podejÊcie metodyczne oznaczania hemoglobiny
glikowanej polega na wykorzystaniu powinowactwa fenyloboronianu do cukrowych grup wodorotlenowych w po∏o˝eniu cis
(patrz Ryc. 2). W wyniku po∏àczenia tych grup hemoglobiny glikowanej z polianionowym odczynnikiem z grupà fenyloboronianu
powstaje kompleks wychwytywany nast´pnie przez kationowà faz´ sta∏à. Nast´pnie pomiar odbywa si´ na zasadzie wygaszania
przez hem sta∏ej fluorescencji dodanego fluoroforu. Ta elegancka
metoda zastosowana zosta∏a
przez firm´ Abbott. Oznaczane
si´ tu wszystkie postaci glikowanej
hemoglobiny, bez wzgl´du na to
czy glikacja nastàpi∏a w pozycji N-koƒcowej czy te˝ innej. Ju˝
wspomniano, ˝e tak mierzonà
hemoglobin´ glikowanà oznacza
si´ symbolem GHb. Z punktu widzenia oceny nasilenia glikemii
w minionym okresie parametr ten
ma równocenne znaczenie
z HbA1c. Jednak wobec du˝ego
rozpowszechnienia HbA1c, jako
swojego rodzaju standardu firma
Abbott przeprowadzi∏a rozleg∏e
badania korelacyjne z metodà
HPLC i opracowa∏a równanie po-
Hb—NH—CH2
C=O
C=O
H—C—OH
HO
HO—C—H
OH
B
– OH
H—N
–
HO—C—H
O —C—H
H—N
CH2OH
˚ywica
Glikowana
hemoglobina
Ryc.2. Schemat reakcji w chromatografi powinowactwa
ABBOTT
O —C—H
HO
B
˚ywica
12
2 H2O
+
CH2OH
w po∏àczeniu
z fenyloboronianem
H—C—OH
i kompleks kwas boronowy-glikowana hemoglobina
zwalajàce podawaç wyniki równie˝ jako frakcj´ HbA1c.
Zasada metodyczna wykorzystania pochodnych fenyloboronianowych ma zastosowanie równie˝ w chromatografii powinowactwa. Metody wykorzystujàce
powinowactwo fenyloboronianów do grup hydroksylowych glikowanej hemoglobiny (∏àcznie
z metodà zastosowana przez firm´ Abbott) sà szeroko rozpowszechnione w USA.
Oprócz wy˝ej omówionych
metod rozwijajà si´ doÊç burzliwie
metody immunochemiczne wykorzystujàce przeciwcia∏a monoklonalne przeciw regionom z wiàzaniami ketoaminowymi oraz
przeciw pierwszym kilku aminokwasom w N-koƒcowej cz´Êci
∏aƒcucha beta. WÊród nich wyst´pujà najcz´Êciej metody enzymoimmunochemiczne i immunoturbidymetryczne. Wykazujà dobrà
korelacj´ z HPLC ale dajà ni˝sze
wartoÊci prawdopodobnie z powodu wi´kszej swoistoÊci wobec
HbA1c.4 Nie sà wykrywane tymi
metodami warianty hemoglobiny
ani niestabilne produkty poÊrednie
glikowania (zasady Schiffa).
Wobec rozmaitoÊci metod
i zauwa˝alnych ró˝nic w generownych przez nie wynikach zaplanowano i wdro˝ono w USA
Narodowy Program Standaryzacji Glikohemoglobiny (National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). W programie tym uznano metod´
HPLC, stosowanà w badaniu
DCCT, za tymczasowà metod´
referencyjnà. ZgodnoÊç innych
metod z referencyjnà powinna
opieraç si´ na zgodnoÊci wyników pomiarów wykonywanych
w próbkach Êwie˝ej krwi
o zró˝nicowanej zawartoÊci hemoglobiny glikowanej. NGSP
wydaje certyfikaty zgodnoÊci zestawów do oznaczania HbA1c
ró˝nych firm z metodà referencyjnà. Ocenia si´, ˝e obecnie na
amerykaƒskim rynku oko∏o 75%
testów do oznaczania hemoglobiny glikowanej ma certyfikaty
zgodnoÊci z metodà DCCT
(Certificate of Traceability to
DCCT Reference Method).
%HbA1C
Ârednie st´˝enie glukozy(mg/dL)
4
60
5
90
6
120
7
150
8
180
9
210
10
240
11
270
12
300
Tabela 2. Korelacja poziomów HbA1c i Êrednich st´˝eƒ glukozy
Ostatnio okaza∏o si´ jednak,
˝e metoda HPLC stosowana
w badaniach DCCT nie jest wystarczajàco swoista dla HbA1c.
Mi´dzynarodowa
Federacja
Chemii Klinicznej (IFCC) zaproponowa∏a niedawno udoskonalonà referencyjnà metod´ pomiaru HbA1c. Metoda ta mierzy
glikowane N-koƒcowe fragmenty b-∏aƒcucha hemoglobiny. Pierwszym etapem metody
jest rozszczepienie hemoglobiny na peptydy przez proteolityczny enzym endoproteinaz´
Glu-C. Nast´pnym etapem jest
wydzielanie z surowej mieszaniny peptydów powsta∏ych glikowanych i nieglikowanych heksapeptydów ∏aƒcucha b i ich iloÊciowe oznaczenie metodà
HPLC i spektrometrià masowà
albo HPLC i nast´pnie elektroforezà kapilarnà z detekcjà w ultrafiolecie (UV). Procent HbA1c
oznaczany jest jako stosunek glikowanych do nieglikowanych
b-N-koƒcowych heksapeptydów
hemoglobiny. Ta nowa metoda
referencyjna ma si´ staç w przy-
sz∏oÊci podstawà standaryzacji
wszystkich rutynowych metod
oznaczania HbA1c w skali Êwiatowej.6
WartoÊci referencyjne HbA1c,
typowe dla osób z normoglikemià, mieszczà si´ w przedziale
3,0 - 6,0%. WartoÊci w êle kontrolowanej cukrzycy mogà osiàgaç dwukrotnà wartoÊç górnej
granicy lub jeszcze wi´kszà,
rzadko jednak przekraczajà
20%. Zaleca si´ wyznaczanie
przez ka˝de laboratorium w∏asnych zakresów referencyjnych.
Nie ma ˝adnej okreÊlonej
wartoÊci HbA1c poni˝ej której
ryzyko powik∏aƒ cukrzycy jest
zupe∏nie wyeliminowane. Z badania DCCT wynika, ˝e celem
leczenia powinno byç obni˝enie
HbA1c do poziomu typowego
dla populacji ludzi zdrowych
(< 6,05%).5 W cukrzycy typu
2 zaleca si´ obni˝anie HbA1c poni˝ej 7%.2 Sà to uÊrednione wartoÊci po˝àdane, ale nale˝y mieç
zawsze na wzgl´dzie fakt, i˝
u niektórych chorych osiàganie
bardzo niskich wartoÊci HbA1c
mo˝e wiàzaç si´ z nadmiernie
cz´stym wyst´powaniem groênych epizodów hipoglikemicznych i wówczas cel terapeutyczny mo˝e byç zmodyfikowany.
Tabela 2 przedstawia uÊrednione st´˝enia glukozy jakim odpowiadajà ró˝ne poziomy HbA1c.
Jak widaç z powy˝szej tabeli
zmianie poziomu HbA1c o 1%
odpowiada zmiana Êredniego
st´˝enia glukozy o 30 mg/dl.
Stàd doÊç wysokie wymagania
precyzji jakie stawia si´ metodom oznaczania hemoglobiny
glikowanej - zaleca si´ aby
wspó∏czynnik zmiennoÊci nie
przekracza∏ 4%.
Retrospektywna ocena glikemii za pomocà pomiarów hemoglobiny glikowanej powinna
staç si´ ogólnie dost´pna dla
wszystkich chorych na cukrzyc´. Obecnie zaleca si´ rutynowe wykonywanie oznaczeƒ
HbA1c co kwarta∏ u pacjentów
z cukrzycà typu 1 i co najmniej
2 razy w roku u chorych na cukrzyc´ typu 2.
PiÊmiennictwo:
1. The
Diabetes
Control
nad
Complication Trial Research Group.
The effects of intensive treatment of
diabetes on the development and
progression of long-term complications
in insulin dependent diabetes. N. Engl.
J. Med. 1993, 329, 977-86.
2. UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet 1998, 352, 837-53.
3. Sacks D.B., Carbohydrates, w Tietz
Textbook of Clinical Chemistry, Burtis
C.A., Ashwood .R. (Wyd.), W.B.
Sauders Company, Philadelphia, 1997,
str. 980.
4. Sacks D.B.: Carbohydrates, w Tietz
Fundamentals of Clinical Chemistry,
Burtis C.A., Ashwood .R. (Wyd.), W.B.
Sauders Company, Philadelphia, 2001,
str. 452.
5. American Diabetes Association:
Clinical practice recommendations
1999. Diabetes Care 1999, 22(Suppl
1):S1-S114.
6. International Federation of Clinical
Chemistry and Laboratory Medicine
(IFCC): Approved IFCC reference
method for the measurement of
HbA1c in human blood. Clin. Chem.
Lab. Med. 2002, 40, 78-89
Ryc.3. Certyfikat NGSP
13
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
W KIERUNKU ZAKA˚ENIA WIRUSEM HIV
Wobec obserwowanych licznych nieprawid∏owoÊci w post´powaniu diagnostycznym,
majàcym na celu potwierdzenie lub wykluczenie zaka˝enia wirusem HIV Krajowe
Centrum ds. AIDS wyda∏o materia∏y pt.:
„Post´powanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zaka˝enia HIV
i zachorowania na AIDS” obowiàzujàce standardy post´powania dla pracowników
medycznych
w których jeden z rozdzia∏ów poÊwi´cony jest zasadom diagnostyki laboratoryjnej.
Broszura dost´pna jest w Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych i bezwzgl´dnie
powinna znaleêç si´ we wszystkich laboratoriach na terenie kraju, wykonujàcych
badania przesiewowe w kierunku zaka˝enia wirusem HIV.
Poni˝ej przedstawiono najwa˝niejsze zalecenia wraz ze
schematem post´powania diagnostycznego:
1. Badanie mo˝e zostaç
wykonane wy∏àcznie
na podstawie skierowania
wystawionego
przez lekarza. Placówki
wykonujàce dotychczas
badania odp∏atne „na
˝àdanie”
powinny
umo˝liwiç pacjentowi
jeszcze przed pobraniem krwi kontakt z lekarzem, który na miejscu wystawi skierowanie i któremu zostanie
przekazany ostateczny
wynik badania. Nie dopuszcza si´ wydawania ˝adnego wyniku
bezpoÊrednio do ràk
pacjenta. Ka˝dy wynik
(równie˝ ujemny) wymaga konsultacji lekarskiej.
próba 1
EIA
EIA+
14
EIA –
wynik ujemny
próba 2
EIA
EIA + (próba 1)
EIA – (próba 2)
EIA + (próba 1)
EIA + (próba 2)
(ponownie pobraç krew i powtórzyç badania)
test potwierdzenia (TP)
2. Wst´pna diagnostyka
laboratoryjna w kierunku zaka˝enia HIV odbywa si´ w oparciu o testy EIA i jest w pierwszym etapie przeprowadzana w dwóch
próbkach
surowicy,
otrzymanych z jednego
pobrania krwi (patrz
schemat)
3. Wszystkie laboratoria,
wykonujàce wst´pnà
diagnostyk´ sà zobowiàzane do zagwarantowania przeprowadzenia diagnostyki
podwykonawcom). Wynik
dodatni mo˝e byç wydany
tylko ∏àcznie z wynikiem testu potwierdzenia.
do koƒca (∏àcznie z testami
potwierdzenia, które w wi´kszoÊci przypadków sà zlecane
jednostkom referencyjnym -
EIA + (próba 1)
EIA + (próba 2)
TP + (próba 2)
EIA + (próba 1)
EIA + (próba 2)
TP nieokreÊlony
wynik dodatni*
wynik nieokreÊlony
wynik nieokreÊlony
(powtórzenie diagnostyki, (testy wirusologiczne,
testy wirusologiczne)
powtórzenie diagnostyki)
EIA
TP
próba 1, próba 2)
*
- test immunoenzymatyczny
- test potwierdzenia (Western blot, LIA)
- próbki surowicy z jednego pobrania krwi
- ponownie pobraç krew i powtórzyç test EIA
Ryc.1. Schemat post´powania diagnostycznego
ABBOTT
EIA + (próba 1)
EIA + (próba 2)
TP
ujemny
4. Zalecenia szczegó∏owe dla laboratoriów, wykonujàcych
diagnostyk´ wst´pnà:
• posiadanie odpowiedniej aparatury i dokumentacji jej
serwisowania
• stosowanie odczynników posiadajàcych odpowiednie certyfikaty
mi´dzynarodowe
(FDA, Paul Ehrlich Institut, Unii Europejskiej)
• posiadanie opisanych
procedur post´powania przedanalitycznego,
analitycznego i postanalitycznego w odniesieniu do badaƒ w kierunku HIV ∏àcznie z deklaracjà personelu o przestrzeganiu poufnoÊci
badaƒ
• udokumentowany
udzia∏ w mi´dzynarodowym programie kontroli jakoÊci
• posiadanie pe∏nej dokumentacji ka˝dej serii badaƒ.
Nale˝y sàdziç, ˝e
wspó∏praca
pomi´dzy
konsultantami z zakresu
chorób zakaênych i diagnostyki laboratoryjnej
a tak˝e pionem sanitarno-epidemiologicznym pozwoli na unikni´cie b∏´dnych interpretacji wyników i zaowocuje lepszà
opiekà nad osobami zaka˝onymi wirusem HIV
Opracowanie
Dagna Bobilewicz
za zgodà Krajowego
Centrum ds. AIDS

Podobne dokumenty