Podanie-dziecko spoza obwodu

Tychowo .............................
PODANIE O PRZYJĘCIE UCZNIA SPOZA OBWODU
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
DO KLASY I GIMNAZJUM IM. JANA PAWŁA II W TYCHOWIE
( podanie należy złożyć w sekretariacie Gimnazjum
w dniach od 25.04.2016 r. do 08.06.2016 r. )
Proszę o przyjęcie w roku szkolnym 2016/2017 do klasy ................Gimnazjum im. Jana Pawła II
w Tychowie
DANE OSOBOWE KANDYDATA:
Nazwisko i imię ucznia ..........................................................................................................
Drugie imię.................................................................................................................. ..........
Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................
PESEL........................................................................................................................ ...........
Nazwisko i imiona rodziców ( opiekunów) ..............................................................................
............................................................................................................................. ...............
Adres stałego zameldowania kandydata ................................................................................
............................................................................................................................. ..............
Adres zamieszkania rodziców ( prawnych opiekunów)............................................................
............................................................................................................................. ................
Numer telefonu do mamy...........................................do ojca................................................
Nazwa i adres Gimnazjum do jakiego kandydat należy ( zgodnie z miejscem zameldowania
stałego)..................................................................................................................... .............
.............................................................................................................................................
..................................
podpis rodziców
INFORMACJA SZKOŁY PODSTAWOWEJ ( wypełnia szkoła podstawowa-oceny wypisać cyframi)
Język obcy prowadzący...............................................Język obcy dodatkowy..................................................
wych.fizyczne
muzyka
plastyka
Informatyka
technika
przyroda
historia
matematyka
język..........
język .........
język polski
zachowanie
Wyniki
klasyfikacji
rocznej
kl. V
I semestru
Kl. VI
Osiągnięcia ucznia
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................
pieczątka szkoły
podpis wychowawcy klasy
Po zakończeniu roku szkolnego do podania załącza się oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej oraz
zaświadczenie OKE ze sprawdzianu w klasie szóstej szkoły podstawowej - od dnia 24.06.2016r. do dnia
28.06.2016r.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka
.............................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko dziecka)
zawartych w podaniu o przyjęcie dziecka do szkoły dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji w
Gimnazjum im. Jana Pawła II w Tychowie- zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych.
...............................................................
(czytelny podpis rodzica)