Wniosek na roboty publiczne - rozmiar: 112.16KB

………………………..…….… dnia ………..……
(pieczątka Organizatora)
Powiatowy Urząd Pracy
w Białej Podlaskiej
ul. Brzeska 101
Wniosek o organizowanie robót publicznych
z rezerwy Ministra w ramach programu „Aktywny region”
...............................................................................................................................................................
(nazwa organizatora i adres siedziby)
................................................................................................................................................................
(miejsce prowadzenia działalności)
REGON .......................................... NIP ...............................................................................................
oznaczenie formy organizacyjno - prawnej prowadzonej działalności
...........................................................................................................................................................................
Nr rachunku bankowego..........................................................................................................................
Osoba do kontaktu……………………….……………….… nr telefonu…………………….…………
1. Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych,
z podaniem nazwy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności:
1. ………………………………………………………….……………...
( nazwa zawodu- liczba osób)
2.
………………………………………………………………………..
Lp.
Nazwa stanowiska
Ilość
miejsc
pracy
Niezbędne lub poŜądane
kwalifikacje i inne wymogi
Okres zatrudnienia
w ramach robót
publicznych
od- do
Wnioskowana
wysokość
refundowanych
wynagrodzeń
-poziom wykształcenia
1.
- kierunek/specjalność
- doświadczenie zawodowe
- uprawnienia
- znajomość języków obcych
-poziom wykształcenia
2.
- kierunek/specjalność
- doświadczenie zawodowe
- uprawnienia
- znajomość języków obcych
2. Organizator wskazuje pracodawcę, u którego będą wykonywane roboty publiczne
........................................................................................................................................................................
( nazwa pracodawcy, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności)
Nr rachunku bankowego……………………………………………………………………………………
.................................................
Data
...............................................
Podpis Organizatora
• Pracodawcą mogą być jednostki „niesamoistne” (tj. nie wyodrębnione ze struktury gminy, działające w ramach osobowości prawnej gminy) – na
podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 885 z późn. zm.). Jednostkami organizacyjnymi
nieposiadającymi osobowości prawnej są m.in. szkoły, przedszkola i placówki publiczne zakładane i prowadzone przez gminę, gminne ośrodki
pomocy społecznej, niektóre gminne przedsiębiorstwa wodociągowo - kanalizacyjne. Decyzje w zakresie organizacji robót publicznych w
jednostkach organizacyjnych gminy nieposiadających osobowości prawnej podejmuje kierownik jednostki działający jednoosobowo na
podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez wójta gminy.
• Pracodawcą moŜe być takŜe podmiot który nie jest jednostką organizacyjną gminy – jeśli prace wykonywane przez bezrobotnych
zatrudnionych w ramach robót publicznych są finansowane lub dofinansowane ze środków samorządu terytorialnego, budŜetu państwa lub
funduszy celowych.
Oświadczenia Organizatora/Pracodawcy* (wypełnia organizator lub pracodawca, który jest jednostką
organizacyjną gminy):
1. Organizator/Pracodawca proponuje dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych wynagrodzenie miesięczne
brutto wg stanowisk określonych powyŜej, w wysokości:
……………………………………………………………………………………………………………
2. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
…………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Uprawniony do reprezentowania oświadczam, Ŝe Organizator/Pracodawca:
1. nie zalega z zapłatą wynagrodzeń pracownikom,
2. nie zalega z zapłatą składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP i innych danin
publicznych,
3. w dniu składania wniosku zatrudnia ........................ pracowników,
oraz zobowiązuje się przyznać skierowanym bezrobotnym wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z
tytułów ubezpieczeń społecznych i przepisów wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas
nie określony.
Organizator............................................................................statutowo zajmuje się………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Wskazany pracodawca……………………………………. statutowo zajmuje się……………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Prace przy których zatrudnieni będą bezrobotni w ramach robót publicznych w 2015r. będą finansowane lub
dofinansowane:
- ze środków Funduszu Pracy
- ze środków samorządu terytorialnego, budŜetu państwa, funduszy celowych, organizacji pozarządowych,
spółek wodnych i ich związków.*
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1,
w związku z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych
informacji.
...............................................
Podpis gł. księgowego
.............................................................
Podpis Organizatora/Pracodawcy
Załączniki:
1/Kopia aktualnego dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania Organizatora i wskazanego pracodawcy który jest jednostką
organizacyjną gminy tj. uchwała, statut – Nr 1.
2/ Kopia deklaracji ZUS DRA za ostatni miesiąc przed dniem złoŜenia wniosku Organizatora i wskazanego pracodawcy który jest jednostką
organizacyjną gminy – Nr 2.
3/ Oświadczenie Organizatora - załącznik Nr 3.
4/ Oświadczenie Pracodawcy - załącznik Nr 4.
5/Deklaracja Organizatora/Pracodawcy – załącznik Nr 5
6/Oświadczenie osoby bezrobotnej o wyraŜeniu zgody na przyjęcie zaproponowanej formy zatrudnienia po zakończonych robotach
publicznych (dotyczy umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy lub umowy zlecenia) – załącznik NR 6.
Dodatkowe załączniki gdy Gmina lub wskazany przez Gminę pracodawca jest beneficjentem pomocy:
7/ Kopia aktualnego dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania pracodawcy, w przypadku:
– przedsiębiorców działających na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego - kopię KRS lub wydruk danych
przedsiębiorcy ze strony internetowej Krajowego Rejestru Sądowego (www.krs.ms.gov.pl), - załącznik Nr 7,
8/ kopia deklaracji ZUS DRA za ostatni miesiąc przed dniem złoŜenia wniosku z dowodami zapłaty składki ZUS - załącznik Nr 8,
9/ oświadczenie podmiotu wnioskującego o roboty publiczne – załącznik Nr 9,
10/ oświadczenie podmiotu dot. wielkości przedsiębiorstwa – załącznik Nr 10,
11/ oświadczenie o pomocy de minimis -załącznik Nr 11,
12/ formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę - wypełnia podmiot działający w sektorze rolnym lub rybołówstwie
– załącznik Nr 12,
13/ formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik Nr 13,
(część D formularza naleŜy wypełnić oddzielnie dla kaŜdego wspólnika spółki cywilnej i jawnej oraz naleŜy wykazać kaŜdą
pomoc publiczną kumulującą się z pomocą de minimis o którą wnioskodawca się ubiega),
14/ Deklaracja Pracodawcy – załącznik Nr 5.
15/ Oświadczenie osoby bezrobotnej o wyraŜeniu zgody na przyjęcie zaproponowanej formy zatrudnienia po zakończonych
robotach publicznych (dotyczy umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy lub umowy zlecenia)- załącznik Nr 15.
Wszystkie dokumenty, składane w kopii, powinny zawierać klauzulę „ za zgodność z oryginałem” umieszczoną na kaŜdej stronie
dokumentu wraz z datą i pieczęcią imienną osoby składającej podpis lub czytelnym podpisem osób uprawnionych do
potwierdzania dokumentów za zgodność z oryginałem.
Zgodność z oryginałem moŜe poświadczyć osoba lub osoby upowaŜnione do reprezentacji wnioskodawcy lub notariusz, bądź teŜ
będący pełnomocnikiem strony adwokat, radca prawny lub doradca podatkowy.
UWAGA!
W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma:
- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania in. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.
1) lub
- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania in. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013, str. 9) lub
- rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania in. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i
akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45)
Adnotacje PUP:
Współpraca z pracodawcą*
nie zawieszona
zawieszona do dnia ………………………….
…………………………………………………………..
/czytelny podpis pracownika /
* właściwe zaznaczyć
DRUK 2/2015
Załącznik Nr 3
……………………………. dnia ………………..…….
……………………………………….
/pieczątka organizatora/
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe:
wynikającej
……………………………………………………………………………………………………………
/nazwa organizatora/
jest / nie jest* beneficjentem pomocy publicznej* w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
w
sprawach
dotyczących pomocy publicznej
30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu
(Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
* niepotrzebne skreślić
* pouczenie poniŜej
…………………………………….
/podpis Organizatora/
* Beneficjent pomocy publicznej – podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot
prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę
organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną /art. 2 pkt 16 ustawy
z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
Załącznik Nr 4
……………………………. dnia ………………..…….
……………………………………….
/pieczątka Pracodawcy/
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1
Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe
……………………………………………………………………………………………………………
/nazwa pracodawcy/
jest / nie jest* beneficjentem pomocy publicznej** w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu
w
sprawach
dotyczących pomocy publicznej
(Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
* niepotrzebne skreślić
** pouczenie poniŜej
…………………………………….
/podpis Pracodawcy/
* Beneficjent pomocy publicznej – podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot
prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na
formę
organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną /art. 2 pkt 16 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
Załącznik Nr 5
Biała Podlaska, dnia ………………..
…………………………………………
(pieczątka organizatora/pracodawcy*)
Powiatowy Urząd Pracy
w Białej Podlaskiej
DEKLARACJA ORGANIZATORA/PRACODAWCY*
zatrudnienia osób bezrobotnych
(po robotach publicznych)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres organizatora/ pracodawcy)
deklaruję, Ŝe:
1. zatrudnię ……….osobę/osoby bezrobotną/bezrobotne po zakończeniu robót publicznych
na okres co najmniej 4 miesięcy w ramach:*
 umowy o pracę – pełny wymiar czasu pracy ………… osób
 umowy o pracę – niepełny wymiar czasu pracy: ………………… …………. osób
( nie mniejszy iŜ ½ etatu)
 umowy zlecenia podlegającej ubezpieczeniu społecznemu ………… osób
2. po zatrudnieniu osób wskazanych w pkt. 1 dostarczę do urzędu pracy:
a) kopię zawartej umowy o pracę w terminie 7 dni od dnia jej nawiązania,
b) kopie ZUS RCA ( imienny raport miesięczny o naleŜnych składkach i wypłaconych
świadczeniach) - jako potwierdzenie zatrudnienia osób bezrobotnych przez w/w okres 4 miesięcy.
3. zatrudnię inną skierowaną osobę bezrobotną na okres co najmniej 4 miesięcy w przypadku gdy
zrezygnuję z dalszego zatrudnienia osoby skierowanej do robót publicznych lub gdy bezrobotny odmówi
przyjęcia propozycji pracy po zakończonej refundacji (nie dotyczy przypadku, gdy bezrobotny podejmie
udokumentowane zatrudnienie u innego pracodawcy lub podejmie samozatrudnienie).
– po uprzednim złoŜeniu do Powiatowego Urzędu Pracy w Białej Podlaskiej na w/w osobę/osoby
krajowej oferty pracy w terminie 7 dni przed zakończeniem robót publicznych ( zgodnie z drukiem
zamieszczonym na stronie internetowej urzędu pracy www.pupbialapodlaska.pl.).
Przyjmuję do wiadomości, iŜ w przypadku nieuzasadnionej odmowy zatrudnienia osoby bezrobotnej po
zakończeniu robót publicznych współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej w zakresie
aktywizacji zawodowej osób bezrobotnych przy udziale środków Funduszu Pracy zostanie zawieszona na
okres 9 miesięcy.
* właściwe zaznaczyć
………………………………………………………..
(imienna pieczątka lub czytelny podpis
Organizatora/Pracodawcy*)
Załącznik Nr 9
OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
WNIOSKUJĄCEGO O ZATRUDNIENIE W RAMACH ROBÓT PUBLICZNYCH
(dotyczy beneficjentów pomocy)
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej
z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma,
siedziba i adres wnioskodawcy)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
prowadzone - nie prowadzone jest w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację,
zalegam- nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń
pracownikom, naleŜnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz
Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
zalegam -nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin
publicznych,
posiadam - nie posiadam w dniu złoŜenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych,
firma nie ma Ŝadnych zaległych zobowiązań budŜetowych,
skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,
z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom
zatrudnionym na czas nie określony,
spełniam - nie spełniam warunki wynikające z rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1);
spełniam - nie spełniam warunki wynikające z rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia
27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z
28.06.2014, str.45)
spełniam - nie spełniam warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w
sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9);
uzyskałem- nie uzyskałem w okresie poprzedzającym złoŜenie niniejszego wniosku, inną pomoc
niŜ pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złoŜenie oświadczenia, iŜ dana
pomoc nie kumuluje się/ kumuluje się z wnioskowaną pomocą).
jestem – nie jestem zobowiązany do zwrotu udzielonej pomocy, wynikający z decyzji Komisji
Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem
12.
niezwłocznie powiadomię Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej o orzeczeniu zakazu
dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust.3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych
w okresie organizacji robót publicznych lub o otrzymaniu decyzji Komisji Europejskiej o
obowiązku zwrotu udzielonej pomocy uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze
wspólnym rynkiem, w okresie od dnia złoŜenia wniosku do dnia otrzymania refundacji.
13.
dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
..................................................................
(data, pieczątka i podpis Pracodawcy)
Załącznik Nr 10
OŚWIADCZENIE
(dotyczy wszystkich beneficjentów pomocy)
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych
z art. 233 § 1, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe firma:
z
prawdą
wynikającej
………………………………………………………………………………………………..……................
…………………………………………………………………………………………………………..........
spełnia przesłanki określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014
z dnia 17 czerwca 2014r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym
w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014 r., str. 1) i naleŜy do kategorii:
mikroprzedsiębiorstw, małych przedsiębiorstw, średnich przedsiębiorstw*.
..................................................................
(data, pieczątka i podpis Pracodawcy)
* właściwe zaznaczyć
Załącznik Nr 11
Biała Podlaska, dnia.............................
............................................................
(pieczątka Wnioskodawcy)
Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis
Oświadczam, Ŝe w okresie obejmującym bieŜący rok i poprzedzające go 2 lata przed dniem złoŜenia wniosku
o przyznanie pracodawcy refundacji
robót publicznych otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środków
stanowiących pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis naleŜy wypełnić poniŜsze zestawienie:
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
udzielenia
pomocy
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
Forma
pomocy
Wartość
otrzymanej
pomocy
brutto
Przeznaczenie
pomocy
publicznej **
Razem
** przeznaczenie pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia
pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
Potwierdzeniem dotychczas otrzymanej pomocy de minimis są kopie zaświadczeń dołączone do wniosku.
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku
z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych w oświadczeniu
informacji.
..................................................................
(data, pieczątka i podpis Pracodawcy)
* właściwe zaznaczyć
UWAGA:
*w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną lub jawną naleŜy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne kaŜdego
wspólnika
pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat
poprzedzających dzień złoŜenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000
EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez
względu na formę pomocy i jej cel.
Załącznik Nr 12
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1)
Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
………………………………………………………………………………………………………..
2)
Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
3)
Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
działalność w rolnictwie
działalność w rybołówstwie
4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia
pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Lp.
Dzień udzielenia pomocy1)
Podstawa prawna2) Wartość pomocy3)
Forma pomocy4)
Przeznaczenie
pomocy5)
1
2
3
4
5
Objaśnienia:
1)
Dzień udzielenia pomocy- podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)
Podstawa prawna- podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)
Wartość otrzymanej pomocy- podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)
Forma pomocy- wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub
umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)
Przeznaczenie otrzymanej pomocy- wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie
rolnym lub rybołówstwie czy działalności bieŜącej.
Dane osoby upowaŜnionej do podpisania informacji:
………………………………………
( imię i nazwisko)
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………..
( data i podpis Pracodawcy)