analiza powikłań u pacjentów operowanych z

analiza powikłań u pacjentów operowanych z

Nowiny Lekarskie 2008, 77, 3, 183–189
BOGDAN KOPEĆ1, RYSZARD MARCINIAK2
ANALIZA POWIKŁAŃ U PACJENTÓW
OPEROWANYCH Z POWODU OBJAWOWEJ KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
W MATERIALE WŁASNYM
ANALYSIS OF COMPLICATIONS IN PATIENTS OPERATED
FOR SYMPTOMATIC CHOLECYSTOLITHIASIS. AUTHORS’OWN MATERIAL
1
Oddział Chirurgiczny Szpitala Powiatowego w Radziejowie
Ordynator: dr n. med. Bogdan Kopeć
2
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Michał Drews
Streszczenie
Celem pracy była ocena częstości i charakteru powikłań wśród chorych operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.
Materiał i metodyka. Oceniono wyniki leczenia wszystkich pacjentów po konwersji do zabiegu klasycznego (32 chorych) oraz reprezentatywnych grup pacjentów poddanych klasycznej i laparoskopowej cholecystektomii (odpowiednio 53 i 75 pacjentów).
Wyniki. Największy odsetek powikłań stwierdzono wśród operowanych po konwersji i klasycznie (odpowiednio 31,1% i 28,5%), najmniej
wśród operowanych laparoskopowo (17,1%). Dominowały powikłania infekcyjne spostrzegane najczęściej u pacjentów po konwersji (18,6%),
rzadziej wśród operowanych klasycznie (11,4%) i laparoskopowo (7,8%). Były to zakażenia miejsca operowanego, dróg oddechowych i dróg
moczowych. Krwawienia do jamy otrzewnowej stwierdzono u 9,4% chorych wymagających konwersji i w 1,9% operowanych klasycznie.
U jednego operowanego klasycznie doszło do uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego (1,9%). Powikłania sercowo-naczyniowe obserwowano jedynie wśród operowanych klasycznie (3,8%).
Wnioski. Powikłania częściej spostrzegano wśród chorych wymagających konwersji i operowanych klasycznie niż wśród poddanych zabiegowi
laparoskopowemu. Dominowały powikłania o charakterze infekcyjnym.
SŁOWA KLUCZOWE: kamica pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia, powikłania pooperacyjne.
Summary
The aim of the paper was to evaluate the frequency and the nature of complications in patients operated for symptomatic cholecystolithiasis.
Material and methodology. The evaluation included the results of treatment of the patients after conversion for a classical surgery (32 patients)
and a representative group of the patients after classical and laparoscopic cholecystectomy (n = 53 and 75, respectively).
Results. The highest percentage of complications was found in the operated patients after conversion and a classical surgery (31.1% and 28.5%,
respectively), the lowest one among the patients after a laparoscopic surgery (17.1%). Infectious complications prevailed, observed most frequently in the patients after conversion (18.6%), less often among the patients operated using a classical method (11.4%) and a laparoscopic
method (7.8%). These were infections of the operation site, the air passages and the urinary tract. Bleeding to a peritoneal cavity occurred in 9.4%
patients requiring conversion and in 1.9% patients after a classical surgery. One of the patients operated classically had his bile duct damaged
(1.9%). Heart and vascular complications were observed only among patients after a classical surgery (3.8%).
Conclusions. Complications were more frequently observed among patients requiring conversion and operated using a classical method than
among those after a laparoscopic surgery. Infectious complications dominated.
KEY WORDS: cholecystolithiasis, cholecystectomy, post-operative complications.
Wprowadzenie
Współczesne leczenie kamicy żółciowej zapoczątkował Carl Johann Langenbuch usuwając w 1882 roku
zapalnie zmieniony pęcherzyk żółciowy. W marcu 1987
roku Phillipe Mouret w Lyonie wykonał pierwszą laparoskopową cholecystektomię, która wkrótce zyskała miano „złotego standardu” w środowisku chirurgów i akceptację wśród chorych. Zwrócono uwagę na mniejszą liczbę
ogólnych powikłań pooperacyjnych, mniejszy uraz operacyjny, obniżenie kosztów leczenia związane ze skróceniem
pobytu w szpitalu i okresu rekonwalescencji poszpitalnej
[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Okazało się
jednak, że niektórzy z pacjentów operowanych pierwotnie
laparoskopowo, z powodu śródoperacyjnych trudności wymagają zamiany metody na klasyczną. Powszechnie uznaje
się, że konwersja nie jest powikłaniem, a jedynie efektem
racjonalnej decyzji operatora. Pojawia się jednak pytanie
czy wyniki leczenia pacjenta po konwersji odbiegają od
podobnych parametrów u chorego operowanego klasycznie
lub laparoskopowo? Czy podejmując w trakcie zabiegu
laparoskopowego decyzję o konwersji skazujemy pacjenta
na zwiększone ryzyko powikłań, aniżeli operując od początku metodą konwencjonalną? Jeżeli konwersja pogarsza
wyniki leczenia to chcąc zmniejszyć jej odsetek, może
należy zrewidować zbyt łagodne kryteria kwalifikacji do
184
Bogdan Kopeć, Ryszard Marciniak
tów poddanych zabiegowi usunięcia pęcherzyka żółciowego, analizując dane zgromadzone w dokumentacji
medycznej dotyczące pacjentów po konwersji do zabiegu klasycznego (32 chorych) oraz reprezentatywne,
wybrane drogą losowania systematycznego, grupy pacjentów poddanych klasycznej i laparoskopowej cholecystektomii (odpowiednio 53 i 75 pacjentów).
zabiegu laparoskopowego? Może nie należy kwalifikować wszystkich chorych do zabiegu laparoskopowego,
bo „zawsze można wykonać konwersję”?
Cel pracy
Celem pracy była ocena częstości i charakteru powikłań wśród chorych operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, w tym pacjentów
wymagających zamiany metody operacyjnej (konwersji).
Poddano ocenie wpływ konwersji na wyniki leczenia
w porównaniu z chorymi leczonymi od początku sposobem konwencjonalnym.
Wyniki
W tabeli 1. przedstawiono powikłania z podziałem na
infekcyjne, sercowo-naczyniowe, brzuszne, śródoperacyjne i inne.
Zakażenie miejsca operowanego obserwowano u 3
pacjentów leczonych klasyczną cholecystektomią (2 kobiety i 1 mężczyzna) przyjętych do leczenia w trybie
planowym, u których śródoperacyjnie stwierdzono przewlekłe zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego. Pacjent
z tej grupy był otyły, obciążony niewydolnością krążenia
pochodzenia sercowego. W odległej obserwacji u jednej
pacjentki stwierdzono przepuklinę pooperacyjną.
Wśród operowanych laparoskopowo u dwóch pacjentek przyjętych do leczenia w trybie pilnym doszło do
Materiał i metodyka
W latach 1999–2005 w Oddziale Chirurgicznym
Szpitala Powiatu Mogileńskiego w Strzelnie operowano
878 pacjentów z powodu niepowikłanej, objawowej
kamicy żółciowej (tj. 30,15% ogółu operowanych).
W grupie tej wykonano 331 klasycznych cholecystektomii, 515 cholecystektomii laparoskopowych, a 32 chorych wymagało konwersji zabiegu laparoskopowego do
metody klasycznej. Retrospektywnie oceniono pacjenTab. 1. Powikłania
Table 1. Complications
I. grupa
klasyczne
(n = 53)
II. grupa
laparoskopowe
(n = 75)
III. grupa
konwersje
(n = 32)
6 (11,4%)
6 (7,8%)
6 (18,6%)
zakażenie miejsca operowanego
3 (5,7%)
2 (2,6%)
2 (6,2%)
zakażenie dróg moczowych
1 (1,9%)
2 (2,6%)
-
zakażenie dróg oddechowych
2 (3,8%)
2 (2,6%)
4 (12,4%)
powikłania sercowo-naczyniowe
2 (3,8%)
-
-
zawał mięśnia sercowego
1 (1,9%)
-
-
napadowe migotanie przedsionków
1 (1,9%)
-
-
powikłania brzuszne
1 (1,9%)
2 (2,6%)
1 (3,1%)
-
1 (1,3%)
1 (3,1%)
1 (1,9%)
-
-
-
1 (1,3%)
-
2 (3,8%)
-
3 (9,4%)
obrażenia dróg żółciowych
1 (1,9%)
-
-
krwawienie do jamy otrzewnowej
1 (1,9%)
-
3 (9,4%)
inne
6 (11,4%)
5 (6.7%)
-
zapalenie żył powierzchownych
1 (1,9%)
-
-
krwiak w ranie pooperacyjnej
3 (5,7%)
4 (5,4%)
-
-
1 (1,3%)
-
2 (3,8%)
-
-
17 (28,5%)
13 (17,1%)
10 (31,1%)
powikłania infekcyjne
wyciek żółci
żółtaczka po operacji
ostre zapalenie trzustki
powikłania śródoperacyjne
zakrzep żylaków odbytu
gorączka nieustalonego pochodzenia
powikłania ogółem
Analiza powikłań u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w materiale własnym
zakażenia rany poniżej pępka. U obu chorych stwierdzono w trakcie zabiegu ostre zmiany zapalne pęcherzyka
żółciowego. Jedna z tych pacjentek była obciążona cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. W grupie poddanych
konwersji u dwóch pacjentek leczonych w trybie planowym doszło do zakażenia miejsca operowanego. Jedna
z chorych wymagała konwersji z powodu przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej, u drugiej przyczyną konwersji były trudności w ocenie struktur anatomicznych. Zakażenia
u wszystkich chorych wymagały leczenia miejscowego
kontynuowanego w trybie ambulatoryjnym.
Zakażenie dróg moczowych w okresie pooperacyjnym zaobserwowano u jednej chorej operowanej klasycznie i dwóch laparoskopowo, jedna z tych chorych
obciążona była przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Zakażenie dróg moczowych miało łagodny
przebieg i nie wydłużyło okresu hospitalizacji, wymagało jedynie leczenia uroseptykiem w warunkach ambulatoryjnych.
Zakażenie górnych dróg oddechowych wśród operowanych klasycznie wystąpiło u dwóch pacjentek. U jednej
z nich wymagało antybiotykoterapii rozpoczętej w Oddziale
Chirurgicznym, kontynuowanej na Oddziale Chorób Wewnętrznych. Zakażenie u drugiej chorej leczono ambulatoryjnie. Podobnie łagodny przebieg nieżytu oskrzeli obserwowano u dwóch pacjentek operowanych laparoskopowo –
terapię kontynuowano w trybie ambulatoryjnym, bez wpływu na wydłużenie okresu leczenia szpitalnego. W grupie
pacjentów poddanych konwersji u trzech pacjentów wystąpiło zapalenie płuc leczone antybiotykami. Do zaostrzenia
przewlekłego nieżytu oskrzeli doszło natomiast u pacjentki,
palaczki tytoniu.
Zawał mięśnia sercowego wystąpił u jednej 55-letniej
pacjentki w 3. dobie po zabiegu klasycznym. Chora była
bardzo otyła, obciążona nadciśnieniem tętniczym i chorobą
niedokrwienną mięśnia sercowego. Została przekazana do
leczenia w Oddziale Chorób Wewnętrznych.
Napadowe migotanie przedsionków rozpoznano w 4.
dobie po zabiegu u 69-letniej kobiety operowanej klasycznie w trybie planowym. Chora obciążona była nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą o wieloletnim przebiegu
i przewlekłą niedokrwistością. Ponieważ w wywiadzie
zgłaszała napadowe dolegliwości bólowe spowodowane
kamicą pęcherzyka żółciowego zakwalifikowana została
do leczenia operacyjnego po uzupełnieniu niedoborów na
Oddziale Chorób Wewnętrznych. Tam też kontynuowano
leczenie zaburzeń rytmu serca.
Wyciek żółci obserwowano u 82-letniej pacjentki operowanej laparoskopowo w trybie planowym z powodu
przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Wyciek pojawił się w dniu zabiegu w ilości początkowo
około 100 ml na dobę i samoistnie ustąpił w 4. dobie. Dren
utrzymano przez kolejne 3 doby – bez nawrotu wycieku.
W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono zbiornika płynowego w okolicy operowanej. Wypisana do domu w 8. dobie pooperacyjnej w stanie dobrym. W grupie operowanych po konwersji u jednego
pacjenta obserwowano wyciek treści żółciowej z drenu w
185
ilości około 200–250 ml na dobę. Konwersja w tym przypadku miała charakter zamierzony i była spowodowana
licznymi, płaszczyznowymi zrostami okołopęcherzykowymi. Ponieważ wielkość wycieku nie zmniejszała się, w 9.
dobie po zabiegu pacjenta skierowano do ECPW. Podczas badania stwierdzono wyciek z kikuta przewodu
pęcherzykowego, po nacięciu brodawki Vatera zaprotezowano przewód żółciowy wspólny. Po upływie 4 dni
przeciek ustąpił.
Żółtaczka po klasycznej cholecystektomii wystąpiła
u 48-letniej chorej operowanej w trybie planowym. W trakcie
zabiegu brak było ewidentnych wskazań do kontroli
drogi żółciowej. Wcześniejsze badania pracowniane również nie nasuwały podejrzenia kamicy przewodowej.
Zażółcenie powłok skórnych pojawiło się po napadzie
bólowym w 5. dobie po zabiegu. Pacjentkę skierowano
do ECPW w 7. dobie – po nacięciu brodawki Vatera
usunięto pojedynczy złóg z drogi żółciowej.
Ostre zapalenie trzustki obserwowano u jednej 67letniej pacjentki operowanej laparoskopowo w trybie planowym. Chora była otyła, obciążona nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc z wywiadem
gruźliczym. Zapalenie trzustki u tej pacjentki miało postać
obrzękową i wymagało kilkudniowego leczenia zachowawczego.
Do obrażeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
doszło u jednego 65-letniego pacjenta przyjętego do
zabiegu w trybie planowym. Śródoperacyjnie stwierdzono masywne zrosty okołopęcherzykowe i okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Całkowite przecięcie przewodu żółciowego wspólnego (typ E według Strasberga)
rozpoznano śródoperacyjnie i wykonano zespolenie przewodowo-przewodowe na drenie Kehra. Po zabiegu przez
kilka dni utrzymywał się przeciek żółci, który ustąpił samoistnie. Pacjenta wypisano do domu z drenem Kehra, który
usunięto po 8 tygodniach. W 6-letniej obserwacji nie stwierdzono odległych powikłań.
Krwawienie do jamy otrzewnowej w grupie operowanych klasycznie wystąpiło u 59-letniej pacjentki w kilka
godzin po zabiegu. W trakcie relaparotomii stwierdzono
wielomiejscowe krwawienie z loży po usuniętym pęcherzyku. Lożę zaopatrzono szwem ciągłym, przetoczono chorej 4 jedn. KKCz.
Zapalenie żył powierzchownych rozpoznano u jednej
71-letniej chorej w miejscu po założeniu wkłucia do żyły
obwodowej.
Krwiak w ranie pooperacyjnej stwierdzono u 3 chorych
operowanych klasycznie i 4 operowanych laparoskopowo.
Spośród operowanych laparoskopowo w 3 przypadkach
były to krwiaki w ranie poniżej pępka. U jednego 73letniego chorego stwierdzono rozległy krwiak powłok jamy
brzusznej w okolicy rany po trokarze założonym w prawym
śródbrzuszu. Powikłanie to wymagało rewizji rany i ewakuacji krwiaka.
Gorączkę nieustalonego pochodzenia utrzymującą się
przez 2–3 dni, obserwowano u dwóch pacjentów poddanych
klasycznej cholecystektomii. Nie zdołano jednoznacznie
określić przyczyny, powikłanie to dotyczyło pacjentów
186
Bogdan Kopeć, Ryszard Marciniak
operowanych w trybie planowym z powodu przewlekłego,
kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Omówienie wyników i dyskusja
W analizowanym materiale najczęściej spostrzegano
powikłania infekcyjne. Zakażenia dróg oddechowych
stwierdzono najczęściej w grupie operowanych po konwersji (12,4%), rzadziej po zabiegach klasycznych i laparoskopowych. W grupie operowanych klasycznie i laparoskopowo zakażenia dróg oddechowych stwierdzono odpowiednio
w 3,8% i 2,6% analizowanych przypadków. Zakażenie
miejsca operowanego komplikowało przebieg leczenia
najczęściej u chorych po konwersji (6,2%), rzadziej wśród
operowanych klasycznie (5,7%). Zaledwie u 2 chorych
(2,6%) operowanych laparoskopowo doszło do ropienia
rany pod pępkiem. Podobne powikłanie wskazuje, jako
dominujące, w swoim opracowaniu Śmigielski i wsp. Po
zabiegach klasycznych obserwowali oni najczęściej zakażenie miejsca operowanego (6,8%) i wyciek żółci (3,7%),
natomiast po zabiegach laparoskopowych w pierwszej
kolejności wyciek żółci (2,0%) i rzadziej zakażenie miejsca
operowanego (1,6%) [15]. Podobny charakter wczesnych
powikłań miejscowych zaprezentował Stanowski i wsp.
W pracy przedstawiającej wyniki ankiety z 17 wojskowych
ośrodków chirurgicznych dominowały zakażenia miejsca
operowanego (0,17%) i przedłużony wyciek żółci przez
dren (0,12%) [16]. W materiale własnym wyciek żółci
przez dren obserwowano wśród operowanych laparoskopowo i po konwersji – odpowiednio 1,3% i 3,1%. W prezentowanych pracach Stanowskiego i Śmigielskiego opisywano jako częste gromadzenie się żółci pod wątrobą
i wycieki treści żółciowej przez dren. Powikłania takie
skutecznie można leczyć nakłuciem i drenażem zbiorników
pod kontrolą ultrasonograficzną lub endoskopowym protezowaniem drogi żółciowej po uprzedniej wstecznej cholangiografii z uwidocznieniem miejsca przecieku [14, 15, 16].
W badaniu zwrócono uwagę na krwiaki utrudniające
gojenie rany pooperacyjnej, stwierdzone u 3 chorych operowanych klasycznie (5,7%) i 4 operowanych laparoskopowo (5,4%). Powikłanie to nie stanowiło zagrożenia dla
życia i zdrowia operowanych.
Natomiast poważnym powikłaniem po zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego jest uszkodzenie dróg
żółciowych. W badaniu opisano jeden przypadek całkowitego przecięcia głównej drogi żółciowej w trakcie
zabiegu konwencjonalnego (1,9%). W pierwszych latach
laparoskopowego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego obserwowano – wg piśmiennictwa – nawet ośmiokrotne zwiększenie odsetka uszkodzeń dróg żółciowych
w porównaniu z metodą klasyczną [17, 18]. Częściej
obserwowano całkowite przecięcia i wycięcia fragmentu
głównej drogi żółciowej, a uszkodzenia powstawały najczęściej wysoko, w okolicy wnęki wątroby, co w znacznym
stopniu utrudniało zabiegi naprawcze [17, 19, 20]. Aktualnie tego typu powikłania zdarzają się rzadziej. Modrzejewski opisał serię 2500 zabiegów laparoskopowych bez
uszkodzenia dróg żółciowych [21]. Zdaniem wielu autorów
powikłanie to obecnie zdarza się u 0,1–2,7% operowanych,
bez względu na metodę operacyjną przy śmiertelności
w przedziale 1,6%–12% [5, 15, 22, 23, 24]. Metodą pozwalającą zmniejszyć odsetek uszkodzeń drogi żółciowej jest
cholangiografia śródoperacyjna wykonywana zarówno
u operowanych klasycznie, jak i laparoskopowo. Badanie
to pozwala na częstsze, doraźne rozpoznanie powstałego
już uszkodzenia. Wykazano, że obligatoryjnie wykonywana
śródoperacyjna cholangiografia ogranicza uszkodzenia do
0,2–0,39%. W grupie chorych, u których badanie wykonywano wybiórczo stwierdzono uszkodzenia u 0,33–0,58%
operowanych. Uszkodzenia już powstałe wykrywano dzięki
cholangiografii śródoperacyjnej w 90% przypadków przy
obligatoryjnym wdrożeniu metody, a selektywne badanie
pozwalało na wykrycie 43% uszkodzeń. Cholangiografia
śródoperacyjna 2-krotnie zmniejszyła odsetek uszkodzeń
drogi żółciowej i 2-krotnie zwiększyła wykrywalność już
powstałych uszkodzeń. Postępowanie takie wydłuża zabieg
i wymaga dodatkowych nakładów finansowych, ale gwarantuje mniejszy odsetek uszkodzeń drogi żółciowej [16,
22, 25, 26]. Potrzebę wykonywania cholangiografii śródoperacyjnej wykazano również u dzieci, gdzie kamica pęcherzyka żółciowego w 20% przypadków współistnieje z kamicą przewodową i w znacznym odsetku ma przebieg
bezobjawowy [27]. Modyfikacją środoperacyjnej cholangiografii jest jej wykonywanie po uprzednim zaznaczeniu
przewodu pęcherzykowego metalowymi klipsami. Jeżeli
cholangiografia potwierdzi prawidłową identyfikację przewodu pęcherzykowego, można zdjąć klipsy markujące
i ostatecznie zaopatrzyć przewód pęcherzykowy [28]. Należy stwierdzić, że dokładne i ostrożne preparowanie pęcherzyka żółciowego, wypreparowanie przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej oraz uwidocznienie wspólnej
drogi żółciowej mają decydujące znaczenie dla zapobiegania uszkodzeniom drogi żółciowej. Wątpliwości w identyfikacji struktur anatomicznych powinny skłaniać do zamiany zabiegu laparoskopowego na metodę klasyczną. Częstsze
powinny być konwersje zamierzone, czyli wykonywane
wówczas, gdy nie można pewnie zidentyfikować struktur
anatomicznych [25]. Urazy dróg żółciowych podczas laparoskopowych zabiegów często dotyczą młodych kobiet
z wąskimi drogami żółciowymi i umiejscowione są blisko wnęki wątroby. Opóźnione rozpoznanie uszkodzenia
jeszcze bardziej komplikuje dalsze leczenie, a zabiegi
naprawcze są bardzo trudne i powinny być wykonywane
w ośrodkach mających duże doświadczenie w tej dziedzinie [23, 29, 30, 31].
Innym poważnym powikłaniem jest uszkodzenie naczyń krwionośnych. W badaniu własnym powikłania takie
stwierdzono wśród 1,9% operowanych metodą tradycyjną
i były przyczyną 9,4% konwersji. W piśmiennictwie spotyka się opisy uszkodzenia dużych pni naczyniowych, aorty,
żyły głównej dolnej czy naczyń biodrowych – uszkodzenia
te mogą zakończyć się nawet zgonem pacjenta na stole
operacyjnym [5, 14, 32, 33, 34]. Mniejsze uszkodzenia to
krwawienia z tętnicy pęcherzykowej lub loży po usuniętym
pęcherzyku – zazwyczaj dające zaopatrzyć się klipsami,
elektrokoagulacją, koagulacją argonową czy prostym uciskiem z pomocą gazika. Zdarzają się krwawienia z ran po
Analiza powikłań u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w materiale własnym
wprowadzeniu trokarów, które można zaopatrzyć cewnikiem Foleya z rozdętym balonem uciskającym krwawiące
naczynia. Problemem jest uszkodzenie lub zamknięcie
klipsami prawej gałęzi tętnicy wątrobowej, współistniejące
często z uszkodzeniem drogi żółciowej. Niedrożność tego
naczynia powoduje niedokrwienie ściany zespalanego przewodu wątrobowego i utrudnia gojenie zespolenia przewodowo-jelitowego po operacjach naprawczych [35].
W analizie powikłań w materiale własnym stwierdzono
zakażenia dróg moczowych wśród operowanych klasycznie
i laparoskopowo (odpowiednio 1,9% i 2,6%). Poważne powikłania sercowo–naczyniowe pod postacią zawału mięśnia
sercowego i zaburzeń rytmu serca (napadowe migotanie
przedsionków) wystąpiły w przypadku 3,8% operowanych
klasycznie. Nie obserwowano tego typu komplikacji wśród
operowanych laparoskopowo i poddanych konwersji. Żółtaczkę obturacyjną rozpoznano u jednego chorego operowanego klasycznie w wyniku nierozpoznanej wcześniej
kamicy przewodowej (1,9%) oraz ostre obrzękowe zapalenie trzustki u jednego operowanego laparoskopowo (1,3%).
W piśmiennictwie spotkać można informację, że w przypadku 18–20% zabiegów laparoskopowych ulega przedziurawieniu ściana pęcherzyka żółciowego z następowym
wyciekiem żółci i wypadnięciem złogów do jamy otrzewnowej. W około ¾ przypadków rozerwanie pęcherzyka
żółciowego następuje w trakcie preparowania pęcherzyka,
a w ¼ podczas wydobywania z jamy otrzewnowej, częściej
u starszych mężczyzn z ostrym zapaleniem pęcherzyka
żółciowego. Do zagubienia złogów w jamie otrzewnowej
dochodzi u 7–9% chorych. Pozostawienie złogów, szczególnie barwnikowych w jamie otrzewnowej grozi odległymi powikłaniami, których częstość ocenia się na 0,08–0,6%
wszystkich cholecystektomii laparoskopowych [31, 36, 37].
Najczęściej są to ropnie śródotrzewnowe (60%) oraz ropnie
lub przetoki w powłokach brzusznych (po 10%), przetoki
komunikujące się z innymi narządami jamy brzusznej (drogi moczowe, jelito cienkie lub grube), częściej powstają
zrosty otrzewnowe. Blisko 40% chorych leczonych z powodu powikłań wynikających z zagubienia złogów wymagało kolejnej interwencji. Rozdarcie pęcherzyka żółciowego,
wyciek żółci i wypadnięcie złogów wymaga dokładnego
płukania jamy otrzewnowej roztworem fizjologicznym soli
i 1–2% roztworem betadyny, usunięcia zgubionych złogów,
podania antybiotyku w dawce leczniczej co najmniej przez
dobę i wykonania posiewu z żółci. Powikłanie takie może
być wskazaniem do konwersji [34, 36, 37, 38, 39]. Zagubiony podczas zabiegu złóg może dostać się nawet do worka przepukliny pachwinowej lub penetrować przez przeponę do klatki piersiowej [36, 39]. W moim materiale nie
określono odsetka uszkodzeń ściany pęcherzyka żółciowego podczas zabiegu z następowym wyciekiem żółci i wypadnięciem złogów. Natomiast nie stwierdzono opisywanych w przytoczonych pozycjach piśmiennictwa powikłań
spowodowanych pozostawieniem złogów w jamie otrzewnowej. Jest to zapewne zasługą dokładnego usuwania złogów i płukania jamy otrzewnowej w trakcie zabiegu.
W sumie wczesne powikłania najczęściej stwierdzano
u chorych po konwersji (31,1%) oraz w grupie operowa-
187
nych klasycznie (28,5%). U operowanych laparoskopowo
powikłania wczesne wystąpiły u 17,1% chorych i był to
najmniejszy odsetek w trzech analizowanych grupach.
Powikłania późne w analizowanym materiale dotyczyły
15,1% pacjentów operowanych klasycznie i 3,1% chorych
po konwersji, nie stwierdzono ich w grupie operowanych
laparoskopowo.
Nasze wyniki nie odbiegają od prezentowanych w piśmiennictwie. Wente i wsp. ocenili powikłania po cholecystektomii w wieloośrodkowej analizie obejmującej 74 tys.
zabiegów. W tym badaniu częstość powikłań po planowych zabiegach laparoskopowych wzrastała wraz z wiekiem z 5,3% (chorzy w wieku 31–40 lat) do 21,7% (pacjenci po 90. roku życia), a po zabiegach wykonanych
w trybie doraźnym zawierała się w granicach od 12,7%
do 34,6% w identycznych przedziałach wiekowych [33].
W pracy Ćwika i wsp. analizowano powikłania po zabiegach klasycznych i laparoskopowych w dwóch przedziałach wiekowych przed i po 65. roku życia. Najczęstsze
powikłanie to niewydolność oddechowa i krążeniowa, zakażenie miejsca operowanego oraz powikłania zakrzepowo-zatorowe. Wśród operowanych metodą klasyczną badacze odnotowali 11,6% powikłań w populacji przed 65. r.ż.
i aż 59% u starszych pacjentów. Operowani sposobem
laparoskopowym byli w mniejszym stopniu zagrożeni powikłaniami pooperacyjnymi i dotyczyły one 11,8% chorych
w grupie przed 65. r.ż. i 28,5% chorych z grupy po 65. r.ż.
[40]. Stanowski podaje bardzo niski odsetek wczesnych
powikłań miejscowych wśród operowanych laparoskopowo
wynoszący 4,4% [16]. W materiale Śmigielskiego rozpoznano po zabiegach klasycznych 15,4% powikłań miejscowych, a po laparoskopowych 5,4% [15].
Najwyższy odsetek wczesnych powikłań wśród pacjentów wymagających konwersji jest zrozumiały. Należy
wziąć pod uwagę kilka czynników: miejscowo zaawansowane zmiany zapalne, połączenie zabiegu laparoskopowego
i konwencjonalnego, dłuższy czas trwania zabiegu. Konwersje wymuszone z definicji już spowodowane są powikłaniami w trakcie etapu laparoskopowego. Pęcherzyk
żółciowy trudny do wypreparowania metodą laparoskopową, nie będzie łatwy do zaopatrzenia podczas konwencjonalnego etapu zabiegu. Krwawienie kłopotliwe do opanowania w trakcie postępowania laparoskopowego może
sprawić trudność w razie zaopatrzenia metodą otwartą.
Wnioski
1. Cholecystektomia laparoskopowa obarczona jest
mniejszym ryzykiem wczesnych powikłań w stosunku
do operowanych metodą klasyczną i po konwersji. Nie
stwierdzono różnic we wczesnych wynikach leczenia
pomiędzy pacjentami wymagającymi konwersji, a pierwotnie operowanymi sposobem klasycznym.
2. Najczęściej spostrzegane poważne powikłania miały
charakter infekcyjny (zakażenia miejsca operowanego,
zakażenia układu oddechowego i dróg moczowych).
3. Zwlekanie lub wzbranianie się przed konwersją
nie powinno być argumentowane obawą przed pogorszeniem przebiegu leczenia pacjenta. Wręcz przeciwnie
188
Bogdan Kopeć, Ryszard Marciniak
– zwlekanie z decyzją o konwersji w tzw. „trudnych
laparoskopiach” może skutkować poważnymi powikłaniami.
Piśmiennictwo
1. Dawiskiba J., Czopnik P., Bednarz W. i in.: Współczesne
sposoby diagnostyki i leczenia kamicy żółciowej w świetle
ich historycznego rozwoju i uzyskiwanych wyników.
Gastroenterol. Pol., 2002, 9 (2), 153-160.
2. Polański J.A., Biejat Z.: Cholecystektomia laparoskopowa.
W: Chirurgia wątroby i dróg żółciowych. Polański J. (red.),
Warszawa, PZWL, 1994, 135-143.
3. Pyda P., Marciniak R., Smoczkiewicz M.: Cholecystektomia
w laparoskopii. Pol. Prz. Chir., 1992, 64(2), 151-157.
4. Bielecki K., Kocon T., Kozicki I.: Chirurgia dróg żółciowych. W: Podstawy chirurgii. Schmidt J. (red.), Wyd. 1,
Kraków, Medycyna Praktyczna, 2004, 899-950.
5. Kuczia M., Tokarzewski W., Ceglarski D. i in.: Cholecystektomia laparoskopowa. Pol. Prz. Chir., 1999, 7, 673680.
6. Lichten J.B., Reid J.J., Zahalsky M.P. et al.: Laparoscopic
cholecystectomy in the new millennium. Surg. Endosc.,
2001, 15(8), 867-872.
7. Topçu O., Karakayali F., Kuzu M.A. et al.: Comparison
of long-term quality of life after laparoscopic and open
cholecystectomy. Surg. Endosc., 2003, 17(2), 291-5.
8. Modrzejewski A., Borowski M., Strusiński M. i in.: Cholecystektomia laparoskopowa w ostrym stanie zapalnym
pęcherzyka żółciowego. Videochirurgia, 1996, 1, 17-19.
9. Stanowski E., Przystasz T., Paczyński A. i in.: Cholecystektomia laparoskopowa w Polsce – pięć lat doświadczeń.
Videochirurgia, 1996, 9-12.
10. Sośnik H., Sosnik K., Noga L.: Cholecystektomia – kiedy
i dlaczego? Pol. Prz. Chir., 2007, 79 (10), 1168-1178.
11. Pawełczak I.: Cholecystektomia laparoskopowa bez klipsowania tętnicy pęcherzykowej. Pol. Prz. Chir., 2001, 73(3),
299-302.
12. Modrzejewski A.: Laparoskopowa cholecystektomia. W: Chirurgia laparoskopowa. Kostewicz W. (red.), Warszawa,
PZWL, 2002, 153-166.
13. Dąbrowiecki S., Szczęsny W., Zegarski W.: Porównanie
kosztów cholecystektomii laparoskopowej i konwencjonalnej. Pol. Prz. Chir., 1994, 66 (10), 1044-49.
14. Kopeć B.: Wyniki leczenia i jakość życia pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w warunkach szpitala powiatowego. (rozprawa doktorska, promotor Marciniak R.), Poznań 2008.
15. Śmigielski J., Wojtysiak J., Ziemniak P. i in.: Leczenie kamicy dróg żółciowych – doświadczenia własne. Pol. Merk.
Lek., 2007, 22 (131), 406-409.
16. Stanowski E., Paczyński A., Koziarski T.: Powikłania
cholecystektomii laparoskopowej – wyniki ankiety z 17
krajowych ośrodków chirurgicznych – 10 lat obserwacji. Pol.
Prz. Chir., 2002, 74 (8), 691-699.
17. Matuszak W., Gontarz W., Gryz M. i in.: Obrażenia
zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej. Pol. Prz. Chir., 1995, 67, 54-59.
18. Connor S., Garden O.J.: Bile duct injury in the era
of laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 2006, 93(2),
158-68.
19. Kaman L., Behera A., Singh R. et al.: Management of major
bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surg.
Endosc., 2004, 18(8), 1196-9.
20. Branum G., Schmitt C., Baillie J. et al.: Management
of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg., 1993, 217(5), 532-40.
21. Modrzejewski A., Borowski M., Sobuś A. i in.: Doświadczenia własne z cholecystektomią laparoskopową –
analiza 2500 operacji. Wybrane zagadnienia z chirurgii.
1995, 89-92.
22. Głuszek S., Kot M.: Cholecystektomia laparoskopowa –
powikłania – możliwości leczenia. Videochirurgia, 2002, 3/4
(21/22), 25-29.
23. Kozicki I., Bielecki K., Lembas L.: Leczenie śródwnękowych urazów dróg żółciowych po cholecystektomii laparoskopowej. Pol. Prz. Chir., 2000, 72 (11), 1049-1060.
24. Kostewicz W.: Komentarz do pracy: Stanowski E., Paczyński A., Koziarski T.: Powikłania cholecystektomii
laparoskopowej – wyniki ankiety z 17 krajowych osrodków
chirurgicznych – 10 lat obserwacji. Pol. Prz. Chir., 2002,
74(8), 698-699.
25. Stanowski E., Paczyński A., Gołębiowski G. i wsp.: Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej. Pol. Prz. Chir.,
2002, 74 (10), 869-874.
26. Flum D.R., Dellinger E.P., Cheadle A. et al.: Intraoperative
cholangiography and risk of common bile duct injury during
cholecystectomy. JAMA, 2003, 289 (13), 1639-44.
27. Górecki W., Krysta M., Wojciechowski P. i in.: Cholangiografia śródoperacyjna w cholecystektomii laparoskopowej
u dzieci. Videochirurgia, 2003, 1/2(23/24), 36-38.
28. Duff .M.: Avoiding misidentification injuries in laparoscopic
cholecystectomy: use of cystic duct marking technique in
intraoperative cholangiography. J. Am. Coll. Surg., 2006,
203(2), 257-61.
29. Kozicki I., Bielecki K.: Jatrogenne urazy dróg żołciowych
powstałe podczas cholecystektomii laparoskopowej. Analiza
problemu na podstawie leczenia 25 przypadków. Videochirurgia, 2005, 1(31), 67.
30. Kozicki I., Bielecki K.: Jatrogenne urazy dróg żołciowych
powstałe podczas cholecystektomii laparoskopowej. Post.
Nauk Med., 2006, 1, 36-40.
31. Terlecki A., Kutwin L., Jabłoński S. i in.: Analiza powikłań
cholecystektomii laparoskopowej na podstawie trzynastoletnich doświadczeń własnych. Pol. Mer. Lek., 2004, 17 supl.,
98-100.
32. Bierca J., Kowalski B., Kosim A. i in.: Powikłania cholecystektomii laparoskopowej wymagające ponownej interwencji chirurgicznej; analiza 1767 operacji. Videochirurgia,
2005, 1(31), 69.
33. Wente M.N., Hecker R., Schulze-Raestrup U. i in.: Wieloośrodkowa analiza 74 tys. cholecystektomii. Śmiertelność
i ryzyko przetoczenia krwi w zależności od wieku chorego.
Pol. Prz. Chir. 2007, 79 (2), 167-176.
34. Mitura K., Romańczuk M.: Konsekwencje przypadkowego
pozostawienia złogów po cholecystektomii laparoskopowej.
Wideochirurgia, 2007, 2(2), 79-81.
35. Buell J.F., Cronin D.C., Funaki B. et al.: Devastating and
fatal complications associated with combined vascular and
bile duct injuries during cholecystectomy. Arch. Surg., 2002,
137(6), 703-8.
36. Jurga G., Fabisiewicz S., Skura P. i in.: Wyniki leczenia
kamicy pęcherzyka żółciowego i chorób wyrostka robaczkowego techniką laparoskopową w pierwszym roku pracy
Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana
Pawła II w Grodzisku Mazowieckim. Wideochirurgia, 2006,
4, 159-162.
Analiza powikłań u pacjentów operowanych z powodu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego w materiale własnym
37. Nowicki A., Kapała A., Prywiński S.: Kamica żółciowa jamy
otrzewnowej - powikłanie cholecystektomii laparoskopowej.
Pol. Prz. Chir., 1996, 68(3), 288-290.
38. Gołębiowski G.: Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej. (rozprawa doktorska). Warszawa 2002.
39. Zakrzewski J., Bromblik P., Skorupski T.: Kamień żółciowy
w przepuklinie pachwinowej jako powikłanie cholecystektomii laparoskopowej. Videochirurgia, 2000, 1(15), 35-36.
189
40. Ćwik G., Wallner G., Ciechański A. i in.: Cholecystektomia
u chorych po 65 roku życia. Pol. Prz. Chir., 2001, 73 (8),
708-720.
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Bogdan Kopeć
Rynek 18/2
88-150 Kruszwica