dockarta zgłoszenia
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszenia
www.kiermas.pl IX WARMIŃSKI KIERMAS TRADYCJI • DIALOGU • ZABAWY Gminny Ośrodek Kultury w Purdzie tel. +48 89 512 46 63, www.gokpurda.pl KARTA ZGŁOSZENIA 1. IMIĘ I NAZWISKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................... 3. Telefon stacjonarny lub kom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Uprawiana dziedzina rzemiosła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Oferowane produkty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................... ........................................................................................... 6. Pokaz rzemiosła TAK / NIE (niewłaściwe skreślić). 7. Powierzchnia potrzebna na stoisko w metrach kw. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pisemne zgłoszenia przyjmujemy do 19 czerwca 2016 r. Wypełnioną kartę prosimy przesłać pod adres: Gminny Ośrodek Kultury w Purdzie, Klewki 15, 10-687 Olsztyn pocztą lub na adres e-mail: [email protected] Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy Purda w celach dokumentacyjnych i promocji sztuki ludowej. Wiem, że mam prawo do wglądu i poprawy moich danych osobowych oraz cofnięcia w każ dej chwili niniejszego upoważnienia do dysponowania moimi danymi. (Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r.) Oświadczam, że zapoznałem (am) się z Regulaminem Kiermasu. Data ………………………………… Podpis …………………………………………….
