Oświadczam , że dochody z tytułu prowadzenia

Załącznik nr 3
do Instrukcji udzielania i monitoringu kredytów konsumenckich
w Banku Spółdzielczym Duszniki
Bank Spółdzielczy Duszniki
__________________________________
Imię i nazwisko
_________________________________
adres
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Oświadczam , że dochody z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego o powierzchni ogółem
____________ha , (w tym : gruntów własnych _______________________ ha ,gruntów
dzierżawionych __________________ha ) za okres ostatnich 12 miesięcy , tj za okres od
__________ do _____________wyniosły :
wartość
A. Przychody ogółem
1) Produkcja roślinna
-sprzedaż :
pszenica – ilość ton ...../ cena za1 tonę ……….
pszenżyto – ilość ton ...../ cena za1 tonę ………
jęczmień– ilość ton ...../ cena za1 tonę ………
żyto - ilość ton ...../ cena za1 tonę ………
rzepak -- ilość ton …../ cena za1 tonę …
Buraki cukrowe - ilość ton …../ cena za1 tonę …
Kukurydza- - ilość ton …../ cena za1 tonę …
Inne ………….- ilość ton ………….../ cena za1 tonę
2) Produkcja zwierzęca
- sprzedaż
tuczniki – ilość sztuk ………
prosięta- ilość sztuk…………..
warchlaki – ilość sztuk………..…..…..
Maciory - ilość sztuk………..…..…..
buhaje – ilość sztuk ……….……..
cielęta – ilość sztuk.…….…..
krowy – ilość sztuk ………..
jałówki – ilość sztuk……….
Drób ( rodzaj …………..) ilość sztuk ……………….
………………………………………………………
Mleko- ilość litrów …….
Inne ………………………………….
…………………………………..
3) Inne przychody:
dopłaty bezpośrednie _______________________________
inne przychody ( podać jakie : ________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
B.Koszty ogółem
1)Koszty prod.zwierzęcej
- zakup pasz
- zakup zwierząt
- usługi weterynaryjne
- pozostałe
2.) Koszty prod.roślinnej
- zakup nawozów
- zakup śr ochrony roślin
- zakup materiału siewnego
- zakup paliwa
- usługi
- pozostałe
3) Inne koszty
- podatki
- ubezpieczenia
- energia, opał
- naprawy, konserwacje
- czynsze dzierżawne
C.Dochód A-B
Stan inwentarza na dzień składania wniosku , tj. na dzień ………………………
Rodzaj
tuczniki
prosięta
warchlaki
maciory
loszki
knury
cielęta ( do 0,5 roku)
młodzież dorosła ( od 0,5 do 1 roku)
jałówki ( od 1 do 2 lat)
byczki ( od 1 do 2 lat)
buhaje
krowy
drób ……………………………..
.....................................................................
.....................................................................
Inne …………………………………
……………………………………….
………………………………………..
Ilość
Stan zasiewów na dzień składania wniosku
rodzaj
Powierzchnia ( ha )
pszenica ozima
pszenica jara
pszenżyto
jęczmień ozimy
jęczmień jary
żyto
mieszanka zbożowa
kukurydza na ziarno
kukurydza
rzepak
buraki cukrowe
ziemniaki
Inne ……………………………….
…………………………………….
……………………………………
…………………………………….
łąki
_____________________, dnia _______________________
_____________________
Podpis