UPOWAŻNIENIE do odbioru pakietu startowego XXXIV Biegu

Osoba upoważniająca:
Miejscowość, data.
imię i nazwisko
Adres
dowód osobisty (seria i numer) osoby upoważniającej
UPOWAŻNIENIE do odbioru pakietu startowego
XXXIV Biegu Chomiczówki dystans 15 km / XII Biegu o Puchar Bielan dystans 5 km
które odbędą się w dniu 15.01.2017 r. w Warszawie.
Ja niżej podpisany upoważniam:
imię i nazwisko osoby upoważnianej
adres osoby upoważnianej
dowód osobisty (seria i numer) osoby upoważnianej
do weryfikacji danych i odbioru w moim imieniu pakietu startowego w biurze w/w zawodów.
Oświadczam że:
1)
zapoznałem się i przyjmuję postanowienia regulaminu biegu i regulaminu bezpieczeństwa,
2)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów organizacyjnych
imprezy zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. Nr
101 poz. 926 z późn. zm.)
3)
jestem zdolny do udziału w zawodach i startuję na własną odpowiedzialność.
(podpis)