DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie „Dziś nauka, jutro

Projekt „Dziś nauka, jutro zawód" współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
w projekcie „Dziś nauka, jutro zawód”
I.
Zgoda na udział w projekcie pn. „Dziś nauka, jutro zawód”.
Wyrażam zgodę na udział mojej córki / mojego syna1: .........................................................................2
w zajęciach odbywających się w ramach projektu „Dziś nauka jutro zawód”.
II.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych mojej córki /
mojego syna1 .......................................................................2 i moich w związku z przystąpieniem do
Projektu „Dziś nauka, jutro zawód” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Oświadczam iż przyjmuje do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Departament
Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa);
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Dziś nauka, jutro zawód” ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Dziś nauka, jutro zawód”, ewaluacji, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
III. Zgoda na wykorzystanie wizerunku:
Wyrażam/Nie wyrażam1 zgodę/y na wykorzystanie wizerunku mojej córki / mojego syna1
2
....................................................................... do celów promocji projektu „Dziś nauka, jutro zawód”
w prasie, radiu, telewizji, internetowych przekazach multimedialnych, na filmach, fotografiach, oraz
innych wydawnictwach drukowanych.
IV. Dane personalne dziecka:
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
5.
Wiek w chwili
przystąpienia do projektu
Dziewczynka
Chłopiec
6.
4.
Data
urodzenia
PESEL
ulica
7.
Dane kontaktowe
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
obszar
województwo
1
2
miejski
wiejski
powiat
niepotrzebne skreślić
należy wpisać Imię i Nazwisko DRUKOWANYMI LITERAMI
Biuro Projektu:
Gimnazjum nr 20 w Zabrzu, ul. Kasprowicza 7, 41-803 Zabrze
tel./fax 32 271 37 46, e-mail: [email protected]
Projekt „Dziś nauka, jutro zawód" współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
V.
Status dziecka:
1.
Osoba nieaktywna
zawodowo
Tak
Oznacza osobę pozostającą bez
zatrudnienia, która jednocześnie
nie zalicza się do kategorii
bezrobotni.
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
(Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego).
Nie
VI. Dane personalne rodzica:
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
ulica
4.
Dane kontaktowe
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
obszar
5.
Telefony kontaktowe
6.
Adres poczty e-mail
miejski
wiejski
województwo
powiat
stacjonarny
komórkowy
VII. Deklaracja uczestnictwa w zajęciach
Jestem świadomy, że w ramach projektu „Dziś nauka, jutro zawód”, moja córka / mój syn13
.......................................................................2 obowiązkowo będzie uczestniczyć w treningu z
metody aktywnego uczenia się oraz w zajęciach z doradztwa zawodowego.
Ponadto dodatkowo wybieram maksymalnie dwa bloki zajęć:
historia /
WOS
język
polski
matematyka
język
angielski
biologia /
geografia
fizyka /
chemia
Szkolenie ICT
(informatyka)
VIII. OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZAM, ŻE:
 w chwili obecnej moje dziecko lub podopieczny jest osobą nieaktywną zawodowo, oznacza to
osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
(zgodnie z zapisami Szczegółowego Opisu Priorytetów Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
wersja z dnia 01.01.2012r.)
 w chwili obecnej moje dziecko lub podopieczny jest uczniem Gimnazjum nr 20 w Zabrzu
 Zostałem/am poinformowany/a, że w projekcie mogą brać udział tylko uczniowie Gimnazjum nr 20
w Zabrzu.
 w przypadku zakwalifikowania mojego dziecka lub podopiecznego dołożę wszelkich starań aby
uczestniczyło we wszystkich oferowanych w ramach projektu zadęciach.
 zostałam poinformowana, że projekt „Dziś nauka, jutro zawód” jest współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, Priorytet XI Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionie, działanie 9.1
1
2
niepotrzebne skreślić
należy wpisać Imię i Nazwisko DRUKOWANYMI LITERAMI
Biuro Projektu:
Gimnazjum nr 20 w Zabrzu, ul. Kasprowicza 7, 41-803 Zabrze
tel./fax 32 271 37 46, e-mail: [email protected]
Projekt „Dziś nauka, jutro zawód" współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty, poddziałanie 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów
z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic w jakości usług edukacyjnych.
 dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział
w projekcie „Dziś nauka, jutro zawód”, odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
Poinformowano mnie o odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania
nieprawdziwych danych (art. 233 Ustawy z dnia 26 czerwca 1997r. Kodeks Karny Dz. U. Nr 88, poz.
533 z późniejszymi zmianami).
...........................................................
Data, Miejsce
...........................................................
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego
Instrukcja wypełniania deklaracji uczestnictwa:
1. Deklarację należy wypełnić czytelnie, wpisując dane DRUKOWANYMI LITERAMI.
2. Wypełnioną i podpisaną deklarację należy złożyć w Biurze Projektu: w Gimnazjum nr 20 w Zabrzu,
ul. Kasprowicza 7, 41-803 Zabrze, w gabinecie pedagoga.
3. Wszelkie informacje na temat projektu można uzyskać pod numerem telefonu 606-399-848, 502231-982.
Biuro Projektu:
Gimnazjum nr 20 w Zabrzu, ul. Kasprowicza 7, 41-803 Zabrze
tel./fax 32 271 37 46, e-mail: [email protected]