Formularz weryfikacyjny

Transkrypt

Formularz weryfikacyjny
1. Podstawowe dane o wnioskodawcy
Imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
Data urodzin
PESEL
NUMER NIP
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
Nazwa dokumentu ……………………… seria i numer
2. Dane o małżonku wnioskodawcy
Imiona
Nazwisko
Obywatelstwo
Data urodzin
PESEL
NUMER NIP
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
Nazwa dokumentu ……………………… seria i numer
Data zawarcia związku
małżeńskiego
-
-
r.
Małżonek posiada osobny numer gospodarstwa
Tak
Nie
Biuro Analiz Środowiskowych „Liparis” Sp.j. , Kościuszki 5/7 Witnica, 74-503 Moryń
[email protected], tel. +48 506 023 511, basliparis.com.pl
3. Adres zameldowania
Województwo
Gmina
Poczta
Ulica
Nr lokalu
Faks
Kraj
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Telefon
e-mail
4. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli inny niż w pkt. 3)
Województwo
Gmina
Poczta
Ulica
Nr lokalu
Faks
Kraj
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Telefon
e-mail
5. Dane pełnomocnika lub osoby do kontaktu (jeśli ustanowiono)
Imię
PESEL
Kraj
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Telefon
Nazwisko
e-mail
Województwo
Gmina
Poczta
Ulica
Nr lokalu
Faks
6. Informacje o gospodarstwie rolnym
Gospodarstwo posiada numer identyfikacyjny
Tak
numer identyfikacyjny
Nie
Na wskazany powyżej numer gospodarstwa został złożony wniosek
o dopłaty bezpośrednie w roku 2014
Tak
Nie
Numer/-y stada osoby przekazującej stado (dotyczy młodego rolnika, który
będzie prowadził produkcję zwierzęca, zapis w układzie 12 cyfrowym).
Numer/-y stada podstawowego (wypełnia osoba prowadząca produkcję
zwierzęcą)
nie dotyczy (zaznaczyć w pozostałych przypadkach)
Wskazany numer gospodarstwa nadano osobie wymienionej w pkt. 1
Tak
Nie (jeśli zaznaczono nie, proszę wskazać osobę do której należy numer)
Imię
PESEL
Kraj
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Telefon
Nazwisko
e-mail
Województwo
Gmina
Poczta
Ulica
Nr lokalu
Faks
Proszę wskazać, z jakich działań korzystałem i otrzymałem pomoc w
ramach PROW 2007-2013 (przykłady: Modernizacja gospodarstw rolnych,
Ułatwianie startu młodym rolnikom, Różnicowanie w kierunku działalności
nierolniczej, Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw).
Nie korzystałem z działań w ramach PROW 2007-2013
Nazwa działania
Data zawarcia umowy
-
-
Kwota
dotacji zł
Uwagi
r.
r.
r.
Proszę wskazać inwestycje w środki trwałe, jakie zrealizowane zostały w
ramach PROW 2007-2013 w ramach działania „Modernizacja
gospodarstw rolnych”.
nie dotyczy
Producent
Marka/ model/
typ
Rok nabycia
Parametr (np.
szerokość
robocza, moc)
Uwagi
Forma i czas ubezpieczenia społecznego
Ubezpieczenie w KRUS
Tak, od dnia
-
-
r.
Nie
Jestem ubezpieczony jako:
Rolnik
Małżonek rolnika
Domownik
Ubezpieczenie w ZUS
Tak, od dnia
-
-
r.
Nie
Ubezpieczenie w urzędzie pracy
Tak, od dnia
-
-
r.
Nie
nie posiadam ubezpieczenia społecznego
Prowadzę równolegle działalność gospodarczą, inną niż rolnicza
Tak, od dnia
-
-
r.
Nie
Działalność pozarolnicza obejmuje usługi rolnicze
Tak, od dnia
-
-
r.
Nie
Nie dotyczy
Opis posiadanego wykształcenia (zaznaczyć „X”)
wyższe
średnie
policealne
gimnazjalne
podstawowe
Inne
Opis posiadanego wykształcenia rolniczego (zaznaczyć „X”)
wyższe
gimnazjalne
średnie
podstawowe
policealne
Inne
Nie posiadam wykształcenia rolniczego
Posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni przynajmniej 1 ha UR
Tak, od dnia
-
-
r.
Nie
Lokalizacja gospodarstwa rolnego
Województwo
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Gmina
Poczta
Ulica
Nr lokalu
Struktura własnościowa użytków rolnych mojego gospodarstwa
Własność
,
ha
Dzierżawa (wymienić dzierżawę, która odbywa się w oparciu o umowę pisemną.
Uwzględnić dzierżawy, które obowiązują do końca 2021 r. Można podać dzierżawy,
które wygasają przed 2021 r. ale będą na pewno przedłużone).
,
ha
Sposób rozliczania z urzędem skarbowym
Podatek VAT
Ryczałt
Gospodarstwo jest objęte dobrowolnym ubezpieczeniem
Tak
Nie
Grunty mojego gospodarstwa leżą na obszarze Natura 2000
Tak, ponad 50% gruntów
Tak, poniżej 50% gruntów
Nie
Grunty mojego gospodarstwa leżą na OSN
Tak, ponad 50% gruntów
Tak, poniżej 50% gruntów
Nie
Otrzymuję dopłaty do obszarów ONW
Tak, ponad 50% gruntów jest objęte pomocą
Tak, poniżej 50% gruntów jest objęte pomocą
Nie
W okresie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku
uzyskałem przychód ze sprzedaży produktów rolnych w wysokości co
najmniej 5 tys. zł (faktura VAT lub faktura VAT RR)
Tak
Nie
Posiadam ustalone prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do
pracy lub niezdolności do pracy w gospodarstwie
Tak
Nie
Jakimi programami w ramach nowego PROW jestem zainteresowany?
Program „Restrukturyzacja małych gospodarstw rolnych”
A.
Tak
Nie
Program „Premia na rozpoczęcie działalności pozarolniczej”
Tak
Nie
Krótka charakterystyka planowanej działalności (np. utworzenie gabinetu
weterynaryjnego i miejsca pracy)
Program „Rozwój usług rolniczych”
Tak
Nie
Krótka charakterystyka planowanej działalności
zbożowego o mocy 250 KM, szerokości roboczej 5,5 m)
(np.
zakup
Program „Modernizacja gospodarstw rolnych”
Tak
Nie
Proszę wskazać dominujący rodzaj produkcji w gospodarstwie
Trzoda chlewna
Bydło mleczne lub opasowe
Produkcja roślinna
Inne
Nie dotyczy
kombajnu
Będę wnioskował wspólnie
Tak
Nie
Nie wiem
Dane osoby/ osób wspólnie wnioskujących (jeśli dotyczy)
Osoba 1
Imię
PESEL
Kraj
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Telefon
Nazwisko
e-mail
Województwo
Gmina
Poczta
Ulica
Nr lokalu
Numer
gospodarstwa
Osoba 2
Imię
PESEL
Kraj
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Telefon
Nazwisko
e-mail
Województwo
Gmina
Poczta
Ulica
Nr lokalu
Numer
gospodarstwa
Krótka charakterystyka planowanej inwestycji (np. modernizacja obory
wolnostanowiskowej przeznaczonej do hodowli bydła mlecznego z gruntowną
termomodernizacją budynku).
Krótka charakterystyka inwestycji zbiorowej (np. budowa obory w ramach
inwestycji wspólnej przez dwie osoby. Osobą wiodącą będzie Jan Kowalski, który
będzie uczestniczył w inwestycji na poziomie 70%. Inwestycja budowlana będzie
posadowiona na działce ewidencyjnej numer 111/2 obręb Godków, Gm. Grzmiąca
itd.).
Posiadam dokumenty związane z inwestycją budowlaną (jeśli dotyczy)
Opis posiadanej dokumentacji (np. posiadam pozwolenie na budowę z
21.11.2014 r., decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach z 10.10.2014 r. itp.)
Program „Inwestycje na obszarach Natura 2000”
Tak
Nie
Krótka charakterystyka planowanej inwestycji (np. budowa wiaty na
sianokiszonkę, zakup owijarki do balotów, zakup maszyny do usuwania nalotów
gatunków drzewiastych itd.)
Inne uwagi, propozycje, zapytania
Struktura zasiewów
Klasy
Uprawa w
ziemi
roku
(Idocelowym
Nr działki ewid./
VI)
Uprawa w
Powierzchnia Powierzchnia
(rok
obręb
np.
roku
całkowita
użytków
zakończenia
Lp. ewidencyjny/tytuł
2,000 wnioskowania
działki (ha) rolnych (ha)
realizacji
prawny (np.
IVa, o pomoc np.
np. 2,090
np. 2,082
biznesplanu)
własność)
0,82 łubin/2,02 ha
np. żyto
Va,
ozime/ 2,02
0,08
ha
Lz
0
111/2, Godków,
własność
2,999
2,901
2,901
IVa
łubin/ 2,901
rzepik/2,901
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
Obsada zwierząt (stan wyjściowy i docelowy)
Rok bazowy
Krowy mleczne
Krowy mamki
Samce bydła w wieku 2 lat i więcej
Jałówki „hodowlane” w wieku 2 lat i więcej
Jałówki opasowe w wieku 2 lat i więcej
Jałówki w wieku 1-2 lat
Byczki w wieku 1-2 lat
Byczki i jałówki ubijane poniżej 1 roku
Byczki i jałówki poniżej 1 roku do dalszej hodowli
Rok docelowy
Krowy mleczne
Krowy mamki ………
Samce bydła w wieku 2 lat i więcej
Jałówki „hodowlane” w wieku 2 lat i więcej
Jałówki opasowe w wieku 2 lat i więcej
Jałówki w wieku 1-2 lat
Byczki w wieku 1-2 lat
Byczki i jałówki ubijane poniżej 1 roku
Byczki i jałówki poniżej 1 roku do dalszej hodowli
liczba
Data
-
-
r.
Podpis

Formularz weryfikacyjny

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz - basliparis.com.pl

Stanowisko Liparis loeselii (Orchidaceae) w Porębie koło Zawiercia

Strzelnica dla wszystkich

Żywienie jałówek

Ogłoszenia w sprawie sprzedaży nieruchomości nr

Jak minęły ferie 2016 w Miejskim Ośrodku Kultury w Moryniu

Hubertowska Msza Św. – godz.9.00 – Kościół oo. Bernardynów

ZAPROSZENIE NA NOWY KONKURS

Formularz - basliparis.com.pl