PROTOKÓŁ zdawczo – odbiorczy samochodu słuŜbowego

Załącznik
Nr
1
do
Regulaminu
korzystania
z samochodów słuŜbowych Starostwa Powiatowego
w Lublinie.
PROTOKÓŁ zdawczo – odbiorczy samochodu słuŜbowego
Charakterystyka samochodu:
Marka i typ, numer rejestracyjny - ……………………………………….…………………….
Stan licznika w chwili wyjazdu - ………………….………………. km
Stan licznika w chwili przyjazdu - …………………………….……..km
Tankowanie samochodu
- …………………………….……..
Potwierdzam zwrot dokumentów i kluczyków pojazdu., karty paliwowej
Uwagi przekazującego dotyczące stanu technicznego samochodu:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
PRZEKAZUJĄCY:
…………………………………………….
(data, godzina, podpis)
PRZEJMUJĄCY:
………………………………………..…
(data, godzina, podpis)
Załącznik
Nr
1
do
Regulaminu
korzystania
z samochodów słuŜbowych Starostwa Powiatowego
w Lublinie.
PROTOKÓŁ zdawczo – odbiorczy samochodu słuŜbowego
Charakterystyka samochodu:
Marka i typ, numer rejestracyjny - ……………………………………….…………………….
Stan licznika w chwili wyjazdu - ………………….………………. km
Stan licznika w chwili przyjazdu - …………………………….……..km
Tankowanie samochodu
- …………………………….……..
Potwierdzam zwrot dokumentów i kluczyków pojazdu., karty paliwowej
Uwagi przekazującego dotyczące stanu technicznego samochodu:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
PRZEKAZUJĄCY:
…………………………………………….
(data, godzina, podpis)
PRZEJMUJĄCY:
………………………………………..…
(data, godzina, podpis)