WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU PIEL^GNACYJNEGO
Transkrypt
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU PIEL^GNACYJNEGO
Nazwa podmiotu realizujacego swiadczenia rodzinne: Adres WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU PIEL^GNACYJNEGO s i nazwisko osoby ubiegaja_cej si§ Nr PESEL*), Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Telefon: *) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) Wnoszf o przyznanie zasitku pielf gnacyjnego dla**): i Nazwisko:. ** )jezeli osoba ubiegajaca si? sktada wniosek o zasitek pielegnacyjny dla osoby petnoletniej, musi przedstawic, upowaznienie tej osoby do ztozenia wniosku w jej imieniu, chyba ze jest opiekunem prawnym. z tytulu: (zakreslic odpowiedni kwadrat) | | niepetnosprawnosci; | | ukohczenia 75 roku zycia. Dane osoby, ktorej wniosek dotyczy *): Data urodzenia: Nr PESEL**): Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Telefon: *) Jezeli nie dotyczy to osoby ubiegajacej si§. **) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) Oswiadczenie stuzqce ustaleniu uprawnien do zasitku pielf gnacyjnego. 1 Oswiadczam, ze: - powyzsze dane sa_ prawdziwe, - zapoznatem/em sif z warunkami uprawniajacymi do zasiiku piel^gnacyjnego, - osoba, ktorej wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniaja_cej catodobowe utrzymanie tj. domu pomocy spofecznej, placowce opiekunczo-wychowawczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zaktedzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktedzie karnym, zaktedzie opiekunczo-leczniczym, zaktedzie pielf gnacyjno-opiekunczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja. nieodptetnie pelne utrzymanie, - osoba, ktorej wniosek dotyczy nie pobiera zasrtku pielegnacyjnego w innej instytucji, - osoba, ktorej wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielegnacyjnego, - za granica_ nie przysiuguje swiadczenie na pokrycie wydatkow zwiqzanych z piel^gnacja. osoby, na ktora. jest sktadany wniosek. si? niezwtocznie powiadomic podmiot wyptacajqcy zasitek pielegnacyjny o kazdej zmianie majqcej wptyw na prawo do zasitku pielegnacyjnego, w tym rowniez o przypadku wyjazdu cztonka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej. data podpis osoby ubiegajacej si§ Do wniosku dota,czam nastepujqce dokumenty : 1 2 3 4 Pouczenie Zasitek pielegnacyjny przysiuguje: 1) niepelnosprawnemu dziecku; 2) osobie niepelnosprawnej w wieku powyzej 16 roku zycia, jezeli legitymuje si§ orzeczeniem o znacznym stopniu niepeJnosprawnosci; 3) osobie, ktora ukonczyta 75 lat (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawa."). Zasitek pielQgnacyjny przystuguje takze osobie niepetnosprawnej w wieku powyzej 16 roku zycia, legitymujgcej si§ orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli niepetnosprawnosc powstaia w wieku do ukoticzenia 21 roku zycia. Zasitek pielegnacyjny przystuguje: 1) obywatelom polskim, 2)cudzoziemcom: a) do ktorych stosuje si§ przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spdecznego, b) jezeli wynika to z wia_za_cych Rzeczpospolita. Polska_umow dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym, c) przebywaja_cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie sie, zezwolenia na pobyt rezydenta dtugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwia_zku z okolicznoscia., o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Mr 234, poz. 1694, z pozn. zm.), lub w zwia_zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupelniaja_cej, jezeli zamieszkuja_z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezeli zamieszkuja, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasilkowy, w ktorym otrzymuja. zasitek piel^gnacyjny, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi^dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowiajnaczej (art. 1 ustawy). Zasitek piel^gnacyjny nie przystuguje: - osobie przebywaja_cej w instytucji zapewniaja_cej catodobowe utrzymanie tj. domu pomocy spotecznej, placowce opiekuhczowychowawczej, schronisku dla nieletnich, mtodziezowym osrodku wychowawczym, zaktedzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, zaktadzie opiekunczo-leczniczym, zaktedzie piel^gnacyjno-opiekuhczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja_nieodptatnie pelne utrzymanie, - osobie uprawnionej do dodatku pielegnacyjnego na podstawie przepisow ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeh Spotecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z pozn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw. - jezeli cztonkowi rodziny za granica_przystuguje swiadczenie na pokrycie wydatkow zwia_zanych z piel§gnacja_osoby, na ktorajest sktadany wniosek, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowiajnaczej (art. 16 ust. 5a ustawy). UWAGA: Zasady nabywania prawa do zasilku piel^gnacyjnego po raz pierwszy: Aby nabyc prawo do zasitku piel^gnacyjnego od miesiaca ztozenia wniosku w powiatowym zespole ds. orzekania o niepetnosprawnosci, nalezy wniosek o ustalenie prawa do zasitku piel^gnacyjnego ztozyc w terminie trzech miesi^cy od wydania orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu niepelnosprawnosci (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku przekroczenia powyzszego terminu prawo do zasitku piel^gnacyjnego przystuguje, na zasadach ogolnych, od miesia_ca ztozenia wnioskuwrazzdokumentacja_(art.24ust. 1 i2ustawy). W przypadku ztozenia wniosku o zasitek piel^gnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu niepetnosprawnosci, podmiot realizuja_cy swiadczenia wzywa do uzupetnienia dokumentacji. W przypadku gdy przyczyna, niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osob§ sktadaja_ca_ wniosek jest niewydanie dokumentu przez wtasciwa. instytucj^ w ustawowo okreslonym, w odre_bnych przepisach, terminie oraz osoba moze to dokumentowac, swiadczenia przystuguja_poczawszy od miesia_ca, w ktorym wniosek zostat ztozony (art. 24a ustawy). Zasady nabywania prawa do zasitku pielf gnacyjnego w przypadku kontynuacji: W przypadku utraty waznosci orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu niepetnosprawnosci nalezy: 1) ztozyc wniosek o ustalenie niepetnosprawnosci lub stopnia niepetnosprawnosci w terminie miesiajca od dnia utraty waznosci poprzedniego orzeczenia i 2) ztozyc wniosek o ustalenie prawa do swiadczeii rodzinnych uzaleznionych od niepelnosprawnosci w terminie trzech miesi^cy od dnia wydania orzeczenia (art. 24 ust. 3a ustawy). W przypadku przekroczenia powyzszego terminu prawo do zasitku piel§gnacyjnego przystuguje, na zasadach ogolnych, od miesiajca ztozenia wniosku wraz z dokumentacja_(art. 24 ust. 1 i 2 ustawy). W przypadku ztozenia wniosku o zasitek piel^gnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu niepetnosprawnosci, podmiot realizuja.cy swiadczenia wzywa do uzupetnienia dokumentacji. W przypadku gdy przyczyna, niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osob§ sktadaja_ca_ wniosek jest niewydanie dokumentu przez wtasciwa. instytucj§ w ustawowo okreslonym, w odr§bnych przepisach, terminie oraz osoba moze to dokumentowac, swiadczenia przystuguja_poczawszyod miesia_ca, w ktorym wniosek zostat ztozony (art. 24a ustawy). data podpis osoby ubiegajqcej si§