Ankieta indywidualna na temat efektywności kolektorów słonecznych

Ankieta indywidualna na temat efektywności kolektorów słonecznych
„Ankieta służy zbieraniu danych, które mają umożliwić uzyskanie odpowiedzi na ważne
pytania, na które inną drogą wiarygodnej odpowiedzi uzyskać nie można.”
I.
Pierwsza część ankiety, winna być wykonana w momencie podpisania protokołu
zdawczo-odbiorczego.
II.
Druga część ankiety zostanie wysłana przez Inwestora rok po zainstalowaniu zestawu
solarnego.
Jak odesłać wypełnioną ankietę:
o POCZTA
Hetman–CB Sp. z o.o.
„Ankieta n/t kolektorów”
Adres Biura:
ul. Dzieci Warszawy 48 lok. 308
02-495 Warszawa
o E-MAIL
biuro@hetman–cb.pl
Część Pierwsza : Dotycząca zainstalowanego systemu kolektorów słonecznych.
(do wypełnienia po oddaniu systemu do użytkowania )
CZĘŚĆ I . Dane ogólne
1. Imię i nazwisko Inwestora:
.......................................................................................................................................................................
Telefon: ........................................E-mail: ….................................................................................................
2. Adres zamieszkania Inwestora:
Ulica: …………..............................................................................................................................................
Kod: ...................................Miejscowość: …………......................................................................................
3. Miejsce zamontowanych kolektorów:
Ulica: …………..............................................................................................................................................
Kod: ...................................Miejscowość: …………......................................................................................
4. Liczba osób korzystających z instalacji ciepłej wody: ……………………………………………………………........
CZĘŚĆ II . Koszty eksploatacyjne przed zainstalowaniem kolektorów
1.
Roczne zużycie, cena i roczne koszty zakupu energii zewnętrznej oraz wody wykorzystanej w celach
grzewczych
Nośnik energii
1
2
3
4
5
6
Energia elektryczna
Gaz ziemny
Gaz płynny propan
Olej opałowy
Brykiet
Drewno
7
8
9
Pelet
Węgiel kamienny
Woda
Zużycie roczne
Jedn.
ilość
kWh/rok
3
m /rok
t/rok
t/rok
t/rok
t/rok
3
m /rok
t/rok
t/rok
3
m /rok
Cena zakupu
Jedn.
cena
zł/kWh
3
z/m
zł/t
zł/t
zł/t
zł/t
3
z/m
zł/t
zł/t
3
z/m
Koszt roczny
Jedn.
koszt
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
CZĘŚĆ III . Zainstalowany system kolektorów słonecznych
1.Zainstalowane kolektory:
1.1. Typ :  kolektory próżniowe
 kolektory płaskie
1.2. Producent: ……………………………………………………………………………………………………….
1.3. Liczba kolektorów: ……………………………………………………………………………………………..
2
1.4. Całkowita powierzchnia zespołu kolektorów (m ): ……………………….
3
2. Pojemność zamontowanego zbiornika solarnego ( m ):
……………………………
3. Jaki jest średni dobowy pobór ciepłej wody na osobę?
 niski (15-30 litrów/dobę/osobę)
 średni (31-50 litrów/dobę/osobę)
 wysoki (51-80 litrów/dobę/osobę)
4. Czy w obiekcie jest zainstalowany ponadnormatywnie duży odbiornik ciepłej wody (np. jacuzzi)?
 NIE
 TAK (jaki ?) .............................................................................................................................
5. Czy w obiekcie jest zainstalowana i działa cyrkulacja ciepłej wody?
 NIE
 TAK
6. Jakiego typu drugie źródło ciepła (szczytowe) zostało zainstalowane w systemie?
 kocioł olejowy
 kocioł gazowy:  atmosferyczny  wentylatorowy  kondensacyjny
 kocioł na paliwa stałe:  pelet  zrębki  węgiel  inne (jakie?) …………………………………………...
 ogrzewanie elektryczne
 inne (jakie?) ………………………………………........................................................................................
7. Jaka jest moc znamionowa drugiego źródła ciepła [KW]? .…………………………………………………………….
8. Czy inwestor przewiduje wymianę lub modernizację drugiego źródła ciepła na inne w ciągu najbliższego roku?
 NIE  TAK - Na jakie źródło ciepła?
 kocioł olejowy
 kocioł gazowy:  atmosferyczny  wentylatorowy  kondensacyjny
 kocioł na paliwa stałe:  pelet  zrębki  węgiel
 ogrzewanie elektryczne
 inne (jakie?)….……………………………………………………………………………………………………
Podpis wypełniającego
1)
2)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w ankiecie przez Hetman-CB sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie
Al. Jerozolimskie 275 05-816 Michałowice k. Warszawy w celach wykonania badania efektywności zainstalowanego układ
solarnego.
Potwierdzam, że jestem świadomy, iż niniejsza ankieta stanowi własność firmy Hetman-CB sp. z o.o. i treści w niej zawarte
nie zostaną udostępnione osobom trzecim.
…………………………………
(Miejscowość, data)
………………………………
(Imię i nazwisko)
………………………………
(Podpis)
Część Druga : Dotycząca oceny działania systemu kolektorów słonecznych.
(do wypełnienia przez inwestora po upływie roku od oddaniu systemu do użytkowania)
CZĘŚĆ I . Dane ogólne
1. Imię i nazwisko Inwestora
.......................................................................................................................................................................
Telefon: ........................................E-mail: ….................................................................................................
Ulica: …………..............................................................................................................................................
Kod: ...................................Miejscowość: …………......................................................................................
2. Miejsce zamontowanych kolektorów
Ulica: …………..............................................................................................................................................
Kod: ...................................Miejscowość: …………......................................................................................
3. Roczne zużycie, cena i roczne koszty zakupu energii zewnętrznej oraz wody wykorzystanej w celach
grzewczych - po zainstalowaniu systemu kolektorów
Nośnik energii
Zużycie roczne
Jedn.
ilość
kWh/rok
3
m /rok
t/rok
t/rok
t/rok
t/rok
3
m /rok
t/rok
t/rok
3
m /rok
Cena zakupu
Jedn.
cena
zł/kWh
3
z/m
zł/t
zł/t
zł/t
zł/t
3
z/m
zł/t
zł/t
3
z/m
Koszt roczny
Jedn.
koszt
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
zł/rok
1
2
3
4
5
6
Energia elektryczna
Gaz ziemny
Gaz płynny propan
Olej opałowy
Brykiet
Drewno
7
8
9
Pelet
Węgiel kamienny
Woda
4.
Czy w dotychczasowym okresie użytkowania kolektorów wystąpiły usterki lub trudności (jakie)?
……………………………………………………………………………………………………………………..………...
5.
Czy na podstawie dotychczasowego okresu użytkowania ma Pan/Pani jakieś uwagi do działania kolektorów
(jakie)?………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
zł/rok
zł/rok
zł/rok
Podpis wypełniającego
1)
2)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w ankiecie przez Hetman-CB sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie
Al. Jerozolimskie 275 05-816 Michałowice k. Warszawy w celach wykonania badania efektywności zainstalowanego układ
solarnego
Potwierdzam, że jestem świadomy, iż niniejsza ankieta stanowi własność firmy Hetman-CB sp. z o.o. i treści w niej zawarte
nie zostaną udostępnione osobom trzecim.
………………………………
(Miejscowość, data)
………………………………
(Imię i nazwisko)
………………………………
(Podpis)