Zarządzenie nr

Wydział Ochrony Środowiska Urzędu Miejskiego w Lęborku
w ramach „Programu zapobiegającego bezdomności zwierząt na terenie Gminy Miasto Lębork”
Wniosek
o wypożyczenie klatki samołapki celem wyłapania bezdomnego kota/kotki
..............................................................
Imię i nazwisko osoby wypożyczającej
..............................................................
Adres zamieszkania, nr tel.
..............................................................
Nr pesel
Wypożyczający przejmuje na czas wypożyczenia pełną odpowiedzialność materialną za
powierzoną klatkę samołapkę i zobowiązuje się do oddania jej w stanie nie gorszym, niż w dniu
otrzymania urządzenia.
..................................................
Podpis osoby
wypożyczającej klatkę
...................................................
Podpis przedstawiciela Wydziału
Ochrony Środowiska
i Gospodarki Odpadami UML
Wypożyczającego klatkę
Wydział Ochrony Środowiska Urzędu Miejskiego w Lęborku
w ramach „Programu zapobiegającego bezdomności zwierząt na terenie Gminy Miasto Lębork”
Wniosek
o skierowanie kota dziko żyjącego na zabieg sterylizacji/kastracji
..................................................................................
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej (opiekuna społecznego)
...................................................................................
Adres zamieszkania Nr tel.
.............................................
Nr pesel
Ilość zwierząt zgłoszonych do zabiegu............szt.
Rodzaj zabiegu: sterylizacja............................ szt.
kastracja..................................szt.
Lecznica, która bierze udział w realizacji Programu:
Gabinet Weterynaryjny „MIRVET”, Mirosław Frączek 84 -300 Lębork, ul. Czołgistów 6A
UWAGA: Wydział Ochrony Środowiska i Gospodarki Odpadami Urzędu Miejskiego w Lęborku ponosi
jedynie koszt wykonania zabiegu sterylizacji bądź kastracji kotów dziko żyjących.
...............................
Podpis przedstawiciela Wydziału
Ochrony Środowiska
i Gospodarki Odpadami UML
wydającego wniosek
Wyrażam zgodę na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. u. z 2002
r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie jw. w celu realizacji usługi bezpłatnej
sterylizacji i kastracji kotów dziko żyjących.
Oświadczam, że koty zgłoszone przeze mnie do zabiegu bezpłatnej sterylizacji bądź kastracji są kotami dziko żyjącymi.
...................................
Podpis osoby zgłaszającej koty do
bezpłatnej sterylizacji bądź kastracji
Zobowiązuje się do zapewnienia kotu/kotce opieki pooperacyjnej / pozostawiam kota/kotkę pod opieką
lekarza weterynarii*.
* niepotrzebne skreślić
..................................
Podpis osoby zgłaszającej koty do
bezpłatnej sterylizacji bądź kastracji
BURMISTRZ
MIASTA LĘBORKA
Regulamin wydawania wniosków na sterylizacje bądź kastracje
kotów dziko żyjących (bezdomnych)
1. Wnioski wydawane są wyłącznie osobom prywatnym (opiekunom kotów)
lub przedstawicielom OTOZ Animals Inspektorat w Lęborku.
2. Wnioski wydawane są tylko i wyłącznie na zabiegi dla kotów dziko żyjących
(bezdomnych).
3. Każda osoba (opiekun społeczny) podpisuje oświadczenie, że kot zgłoszony
do zabiegu sterylizacji bądź kastracji jest kotem dziko żyjącym
(bezdomnym).
4. W przypadku stwierdzenia przez lekarza weterynarii, że kot jest zwierzęciem
domowym lekarz ma prawo odmówić zabiegu.
5. Wnioski wydawane są na maksymalnie 3 kotki/koty jednocześnie.
6. Organ wydający wnioski (Wydział Ochrony Środowiska i Gospodarki
Odpadami Urzędu Miejskiego w Lęborku) ustala miesięczny limit
wydawanych wniosków.
Wnioski są wydawane do wyczerpania środków finansowych przewidzianych w
budżecie Miasta na zabiegi bezpłatnej sterylizacji i kastracji.