Niewydolność serca

NIEWYDOLNOŚĆ SERCADIAGNOSTYKA I LECZENIE
Barbara Niedźwiecka, 6.rok
[email protected]
Podział



Świeża (pierwszy epizod), przemijająca
(nawracająca, epizodyczna), przewlekła (stabilna,
pogarszająca się, niewyrównana)
Skurczowa- LVEF↓, rozkurczowa- LVEF↔ (powinna
być nazywana NS z zachowaną frakcją wyrzutową)
Prawokomorowa (zastój w żyłach systemowych),
lewokomorowa (zastój w żyłach płucnych)
Definicja- rozpoznanie
Objawy podmiotowe
duszność spoczynkowa/wysiłkowa, zmęczenie
Objawy przedmiotowe
zatrzymania płynu w ustroju- zastój w płucach, obrzęki
obwodowe
Badania
potwierdzające nieprawidłową budowę lub funkcję serca
w spoczynku
Rozpoznanie
Badanie kliniczne, EKG,
Echokardiografia, Rtg klp
Peptydy natriuretyczne
(BNP, NT-proBNP)
BNP < 100 pg/mL
NT- proBNP < 400
pg/mL
Przewlekła NS
mało
prawdopodobna
BNP 100-400 pg/mL
NT-proBNP 400-2000
pg/mL
Diagnoza
niepewna
BNP >400 pg/mL
NT-proBNP > 2000
pg/mL
Przewlekła NS
prawdopodobna
EKG
•
•
•
•
•
•
•
•
Zwykle objawy choroby podstawowej
Cechy niedokrwienia mięśnia sercowego
Częstoskurcz, trzepotanie, migotanie przedsionków
Tachykardia lub bradykardia zatokowa
Arytmie komorowe
Cechy przerostu lewej komory
Blok przedsionkowo-komorowy
Niski woltaż
ECHO
•
•
•
•
•
•
LVEF < 45- 50%
Akineza, dyskineza, hipokineza lewej komory
Wymiar końcowo-rozkurczowy > 55-60 mm,
końcowo-skurczowy > 45mm,
Grubość ściany lewej komory >11-12 mm
Zwężenie lub niedomykalność zastawek
(szczególnie stenoza aortalna, niewydolność
mitralna)
Zwiększony odpływ wsteczny w żyle głównej dolnej
Rtg klatki piersiowej






W dwóch projekcjach
Wartość predykcyjna w obecności objawów
Przerost komór
Zastój w krążeniu płucnym
Obrzęk śródmiąższowy
Wysięk w opłucnej
Badania laboratoryjne
•
•
•
•
•
•
Morfologia krwi
Elektrolity (Na, K, Ca)
Kreatynina
GFR
Glukoza
Transaminazy
•
•
•
•
•
•
Albuminy
Hormony tarczycy
Troponiny
INR
Kwas moczowy
Badanie ogólne
moczu
Klasyfikacje
NYHA
I – bez ograniczeń
II- niewielkie ograniczenie
aktywności fizycznej
III- znaczne ograniczenie
aktywności fizycznej
IV- objawy w spoczynku
ACC i AHA
A- cechy predysponujące do
rozwinięcia NS (brak objawów,
brak zmian organicznych i
czynnościowych)
B- organiczna choroba serca
sprzyjająca rozwojowi NS, ale brak
objawów
C- obecne objawy NS związanej z
chorobą organiczną serca
D- zaawansowana organiczna
choroba serca i objawy NS w
spoczynku mimo leczenia
zachowawczego, wymagające
szczególnych interwencji
Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych
Klasa (siła) zaleceń
I
Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone
postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne
II
Dane naukowe lubIopinie
dotyczące przydatności
lub skuteczności określonego
zdecydowanie
stosować
postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa
IIb
III
IIaraczej
stosować
Dane te przemawiają za użytecznością lub skutecznością
IIb- można rozważyć stosowanie
Użyteczność lub skuteczność są słabiej potwierdzone przez dane naukowe lub opinie
zdecydowanie
stosować
Dane naukowe IIIlub powszechnie
akceptowananie
opinia
wskazują, że określone
postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w
niektórych przypadkach może być szkodliwe
Stopień wiarygodności danych
A
Dane z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B
Dane z jednego badania z randomizacją lub z licznych badań bez randomizacji
C
Uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z
badań retrospektywnych bądź rejestrów
Objawy podmiotowe niewydolności serca i zmniejszona LVEF
Diuretyk + ACEI (lub ARB)
Β-bloker
Objawy podmiotowe i przedmiotowe nadal się utrzymują?
Tak
Nie
Dodaj antagonistę aldosteronu lub ARB
Objawy nadal się utrzymują?
Tak
Nie
QRS>120 ms ?
Tak
Rozważ CRT-P lub
CRT-D
Nie
Rozważ digoksynę,
hydralazynę z azotanem,
przeszczepienie serca
LVEF< 35%
Tak
Rozważ ICD
Nie
Intensyfikacja
leczenia nie jest
wskazana
Leczenie


Niefarmakologiczne
Farmakologiczne
 Inhibitory
konwertazy angiotensyny (ACEI)
 Beta- adrenolityki
 Antagoniści aldosteronu
 Blokery receptora angiotensynowego (ARB)
 Hydralazyna z diazotanem izosorbidu
 Digoksyna
 Diuretyki
ACEI
↑ czynności komór,
↑ samopoczucia pacjenta,
↓ częstości hospitalizacji z powodu zaostrzeń,
↑ zwiększenie przeżywalności IA
 Stosować, gdy:


LVEF ≤ 40%, niezależnie od objawów klinicznych
ACEI

Przeciwwskazania:






Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie
Zwężenie obu tętnic nerkowych
Potas> 5 mmol/l
Kreatynina > 220µmol/l ( 2,5 mg/dl)
Ciężka stenoza aortalna
Niepożądane: pogorszenie czynności nerek,
hiperkaliemia, objawy hipotensji, kaszel
Beta- adrenolityki
Korzyści (jak ACEI) IA
 Wskazania:

LVEF≤ 40%
 NYHA II-IV lub bezobjawowa pozawałowa dysfunkcja LK
 ACEI i/lub ARB (i antagonista aldosteronu, jeśli wskazany)
w optymalnych dawkach
 Stabilny stan kliniczny

Beta- adrenolityki


Przeciwwskazania:

Astma (POChP nie)

Blok AV II lub III stopnia, zespół chorego węzła zatokowego,
bradykardia zatokowa
Uwaga na: objawową hipotensję, pogorszenie
NS, nadmierna bradykardia
Antagoniści receptora angiotensyny



↑ czynności komór i ogólnego samopoczucia,
↓ hospitalizacji z powodu pogorszenia NS
IA
↓ ryzyka śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych
IIa B
Alternatywa dla pacjentów nietolerujących ACEI ↓ hospitalizacji z powodu pogorszenia NS
↓ ryzyka śmierci z powodów sercowo-naczyniowych
IB
Antagoniści receptora angiotensyny

Wskazania:

LVEF≤40% i

NYHA II-IV i nietolerancja ACEI
albo:



NYHA II-IV i objawy utrzymują się mimo leczenia ACEI i Betaadrenolitykiem
Przeciwwskazania: jak ACEI poza obrzękiem
naczyniowo-ruchowym; leczenie ACEI i antagonistą
aldosteronu
Nie powodują kaszlu.
Antagoniści aldosteronu
↓ ilość hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS,
↑ przeżywalności ( w leczeniu skojarzonym, np.
z ACEI) IB
 Wskazania (muszą być spełnione wszystkie):


LVEF≤ 35%

NYHA III-IV

Optymalna dawka β-adrenolityku i ACEI lub ARB (nie ACEI i ARB łącznie)
Antagoniści aldosteronu

Przeciwwskazania:
K>5 mmol/l
 Kreatynina>2,5mg/dl
 Leczenie diuretykiem oszczędzającym potas lub
suplementacja potasu
 Leczenie kombinacją ACEI i ARB


Niepożądane: hiperkaliemia, pogorszenie NS,
bolesność i/lub powiększenie piersi
Digoksyna



Objawy NS + migotanie przedsionków(AF) - do zwolnienia
szybkiego rytmu komór. LVEF ≤ 40% i AF – kontrola rytmu
serca łącznie z beta-adrenolitykiem lub przed jego włączeniem
IC
Przy objawach NS, LVEF ≤ 40% i rytmie zatokowym dodanie
digoksyny do ACEI ↑ czynność komór i samopoczucie pacjenta,
↓ hospitalizacji z powodu pogorszenia NS, ale bez wpływu na
przeżywalność IIa B
Wskazania:


AF + czynność komór w spoczynku>80/min, a podczas wysiłku>110120/min
Rytm zatokowy + LVEF ≤ 40% + NYHA II-IV + optymalne dawki ACEI,
β-adrenolityku i ARB lub antagonisty aldosteronu jeśli wskazane
Digoksyna


Przeciwwskazania: blok AV II lub III stopnia (u chorych
bez wszczepionego stymulatora), ostrożnie w zespole
chorego węzła zatokowego, zespoły preekscytacji,
wcześniejsze objawy nietolerancji digoksyny
Niepożądane: blok zatokowo-przedsionkowy lub AV;
arytmie przedsionkowe lub komorowe, szczególnie
przy współistniejącej hipokaliemii, objawy zatruciasplątanie, nudności, zaburzenia widzenia barw
Hydralazyna z diazotanem izosorbidu
(H-ISDN)
Alternatywnie przy nietolerancji zarówno ACEI
jak i ARB lub jako dodatek gdy kombinacja
β-adrenolityk +ACEI+ ARB/antagonista
aldosteronu nie znosi objawów –
↓ ryzyka śmierci IIa B,
 ↓ hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS IIa B,
 ↑ czynności komór IIa A

Hydralazyna z diazotanem izosorbidu
(H-ISDN)

Stosowanie:
nietolerancja ACEI i ARB;
 dodatek do ACEI gdy nietolerancja ARB i antagonisty
aldosteronu,
 dowody działania silniejsze w przypadku Afro-Amerykanów


Przeciwwskazania: hipotensja objawowa,
zespół toczniopodobny, ciężka niewydolność
nerek (zredukować dawkę)
Diuretyki





U pacjentów z NS i objawami przewodnienia IB
Zwykle przepisywane są diuretyki pętlowe, ze względu
na ich większą efektywność w zwiększaniu diurezy
Pobudzają układ RAA, dlatego powinny być stosowane
w kombinacji z ACEI/ARB
Uwaga na zaburzenia jonowe (hiperK, hipoNa) i
hipowolemię
Nie powinno się raczej używać diuretyków
oszczędzających potas innych niż antagoniści
aldosteronu
Piśmiennictwo



ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008, European Heart Journal (2008) 29,
2388–2442
Rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca.
Wytyczne 2008 European Society of Cardiology- Medycyna
Praktyczna 2008/11
Uaktualnienie wytycznych ESC dotyczących stosowania
urządzeń u chorych z niewydolnością serca — 2010 Kardiologia Polska 2010; 68, supl. VI: 475–486 ISSN 0022–
9032