Zaburzenia polykania po laryngektomii calkowitej

82
DOKTORATY / DOCTORS THESES
Zaburzenia połykania po laryngektomii całkowitej
Dysphagia after total laryngectomy
Ewa Grochowska-Bohatyrewicz
Otolaryngol Pol 2009;
63 (1): 82-84
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
24.10.2008
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
05.11.2008
Miejsca pracy autorów
Samodzielny Publiczny
Szpital Kliniczny Nr 1
71-252 Szczecin
ul. Unii Lubelskiej 1
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
Ewa GrochowskaBohatyrewicz 100%
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autor nie zgłasza
konfliktu interesów
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko:
Ewa GrochowskaBohatyrewicz
adres pocztowy: Klinika
Otolaryngologii
i Onkologii
Laryngologicznej PAM
ul. Unii Lubelskiej 1
71-252 Szczecin
tel. 091 425 32 77
fax 091 425 32 77
e-mail [email protected]
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Szczecin, 19.06.2007 r.
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik:
prof. dr hab. n. med. Czesława Tarnowska
Promotor:
prof. dr hab. n. med. Czesława Tarnowska
Recenzenci:
prof. dr hab. n. med. Stanisław Bień
dr hab. n. med. Anna Walecka
Obrona rozprawy doktorskiej przed Radą Wydziału Lekarskiego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Hasła in dek sowe: zaburzenia połykania, leczenie raka krtani
Key words: swallowing disorders, treatment of laryngeal cancer
Wstęp
Leczenie chirurgiczne chorych z rakiem krtani polega
na usunięciu zmiany nowotworowej w granicach bezpieczeństwa onkologicznego oraz na uzyskaniu właściwości morfologiczno-funkcjonalnych struktur w obrębie
jamy ustnej, gardła i przełyku, które stworzą warunki
do optymalnego stopnia jakości życia pacjentów. Jest
to szczególnie trudny problem u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym, u których zachodzi konieczność wykonania laryngektomii całkowitej
(Lgcałk) lub laryngektomii z częściową faryngektomią
(LFg). Ujemnym następstwem tych operacji jest nie
tylko utrata możliwości tworzenia dźwięcznej mowy,
ale również zmiana toru oddychania i zaburzenia aktu
połykania. O ile zagadnienia dotyczące wykształcania mowy zastępczej (przełykowej, przetokowej) są
przedmiotem licznych publikacji, to w piśmiennictwie
istnieje duży deficyt w ocenie zaburzeń przebiegu aktu
połykania po wymienionych operacjach.
Cel
Celem pracy była ocena zaburzeń połykania po
Lgcałk/LFg i uzyskanie odpowiedzi na pytania, czy
na stopień ich nasilenia mają wpływ czynniki zależne
od zabiegu operacyjnego (m.in. zakres resekcji struktur pozakrtaniowych, sposób zaopatrzenia gardła,
pozostawienie nagłośni, przetoka skórno-gardłowa,
zaburzenia mechanizmu relaksacji zwieracza gardłowo-przełykowego (zgp), zwężenia gardła dolnego,
zachyłki gardła dolnego), radioterapia pooperacyjna,
wznowa procesu nowotworowego oraz czynniki niezależne od zastosowanego leczenia (np. wiek, zmiany
zwyrodnieniowe w szyjnym odcinku kręgosłupa, refluks żołądkowo-przełykowy i inne choroby współ-
istniejące – m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca
i choroba niedokrwienna serca).
Materiał
Materiał badawczy obejmował 80 pacjentów (9 kobiet
i 71 mężczyzn) operowanych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM, którzy po
ukończonym procesie gojenia byli pod stałą opieką
Przyklinicznej Poradni Laryngologicznej lub Foniatrycznej. Średni wiek badanych wynosił 58,46 lat
(min. 34, max. 80 lat), przy czym dla mężczyzn 58,58
lat (min. 34, max. 80), a dla kobiet 57,56 lat (min. 46,
max. 71). Przebadano pacjentów po Lgcałk, w tym:
a) 41 (51,25%) wraz z kością gnykową, b) 9 (11,25%)
z pozostawieniem kości gnykowej, c) 6 (7,5%) poszerzonym o nasadę języka, d) 20 (25%) po LFg i e) 4
(5%) po LFg poszerzonej o nasadę języka. U badanych
pacjentów gardło było zeszywane dwoma lub trzema
warstwami. Dwuwarstwowe szycie polegało na wykonaniu szwu ciągłego błony śluzowej, a następnie
wzmocnieniu go szwami pojedynczymi, warstwa
mięśniowa zwieraczy gardła pozostawała luźno. Natomiast trójwarstwowe zaopatrzenie polegało na zszyciu
błony śluzowej oraz górnego i środkowego zwieracza
gardła, z pozostawieniem luźno zwieracza gardła
dolnego. Zaopatrzenia dwuwarstwowe było wykonane
u 48 (60%), natomiast trójwarstwowe u 32 (40%) chorych. Szew T-kształtny zamykający gardło wykonano
u 61 (76,25%), natomiast wertykalny u 19 (23,75%).
W grupie przebadanych 35 (42,5%) pacjentów było
po radykalnej radioterapii pooperacyjnej. Czas od
operacji do przeprowadzenia badania wynosił 6–118
miesięcy (średnio 27,93 miesięcy).
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
DOKTORATY / DOCTORS THESES
Metodyka
W celu realizacji założeń pracy przeprowadzono: badanie podmiotowe, przedmiotowe i analizę statystyczną.
Zakres badania podmiotowego obejmował zebranie
informacji z dokumentacji lekarskiej o stopniu zawansowania procesu nowotworowego (TNM), rodzaju wykonanej operacji, napromieniania przed lub po leczeniu
chirurgicznym, okresu po operacji, w którym przeprowadzono badania. Ponadto wywiad ukierunkowano
na skargi pacjentów dotyczące zaburzeń w połykaniu.
Do tego celu wykorzystano ankietę EORTC H&N 35,
przy czym z ankiety tej wyłączono pytania dotyczące aspiracji i zaburzenia głosu i mowy. W wywiadzie
zwrócono również uwagę na obecność chorób współistniejących, takich jak m.in. schorzenia internistyczne,
reumatologiczne, neurologiczne, dermatologiczne oraz
zmiany zwyrodnieniowe w szyjnym odcinku kręgosłupa. Badanie przedmiotowe obejmowało badania:
laryngologiczne, wideofaryngoskopowe, pomiar ciśnienia spoczynkowego w obrębie zgp metodą Seemana,
wideorentgenokinematograficzne aktu połykania.
Wyniki i dyskusja
Skargi na zaburzenia w połykaniu o różnym stopniu
nasilenia zgłaszało 67 (83,75%) pacjentów. Wyodrębniono pacjentów: a) bez dolegliwości (n=13–16,25%), b)
z zaburzeniami połykania występującymi rzadko (n=2–
2,5%), c) czasami (n=18–22,5%), d) często (n=10–12,5%)
oraz e) stale (n=37–46,25%). Do najczęściej podawanych
zaburzeń należało: a) wydłużenie czasu spożywania
posiłku (n=37–46,25%), b) uczucie suchości w jamie
ustnej (n=34–42,5%), c) zaleganie pokarmu i śliny
w gardle (n=36–45,0%), d) inne dolegliwości, jak: ból
w trakcie połykania, zarzucanie treści pokarmowej do
nosa, potrzeba częstego „odkrztuszania”, wykonywanie
dodatkowych połknięć (n=33–41,25%), e) zmiana diety
(n=33–41,25%).
Wznowa procesu nowotworowego wystąpiła u 2
badanych. W badaniu laryngologicznym z odchyleń
od normy stwierdzono: a) zaburzenia ruchomości języka (n=11–13,75%), b) ograniczenie ruchomości szyi
(n=41–51,25%), c) wzmożone napięcie tkanek szyi
(n=30–37,5%). Ocena obrazów wideofaryngoskopowych
wykazała: a) gardło wąskie u 5 (6,3%), b) zachyłek
przedniej ściany gardła u 34 (43,0%), c) zaleganie wydzieliny powyżej zgp u 34 (43,0%) badanych pacjentów.
Ciśnienie spoczynkowe w obrębie zgp wynosiło od 5 mm
Hg (0,67 kPa) do 40 mm Hg (5,33 kPa) – średnio 22,4
mm Hg (3 kPa). Ocenę wideorentgenokinematograficzną
aktu połykania przeprowadzono u 60 pacjentów. Analiza obrazów radiologicznych wykazała: a) wydłużenie
fazy gardłowej aktu połykania (n=18–30%), b) pseudozachyłek ściany przedniej gardła (pseudonagłośnię)
(n=26–43,33%), c) zachyłek powyżej zgp (n=8–13,3%),
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
d) zwężenia gardła (n=11–18,33%), e) kształt nieregularny gardła (n=15–25%), f) zwężenie na górnej granicy
szwu (tzw. pseudozwieracz części górnej) (n=18–30%),
g) dołyki (dodatkowe połknięcia) (n=45-75%), h) wyciek
przedpołknięciowy (n=24-40%), i) dzielenie porcji kontrastu na części (n=14–23,33%). Zaleganie kontrastu
powyżej zgp występowało u 20 (33,33%), w zachyłkach
u 16 (26,67%), powyżej pseudozwieracza części górnej
u 9 (15%) i na ścianach gardła u 4 (6,67%) pacjentów.
Ocena szyjnego odcinka kręgosłupa szyjnego wykazała:
a) kręgosłup bez zmian patologicznych u 7–11,67%, b)
zmiany zwyrodnieniowe I° (niewielkie wyrośla kostne o wymiarach 2–3 mm) u 14–23,33%, c) zmiany
zwyrodnieniowe II° (kilka osteofitów od 2 do 5 mm
oraz zwężenia międzykostne obejmujące 1–2 kręgi)
u 12–20%, d) zmiany zwyrodnieniowe III° (dziobiaste
wyrośla kostne oraz zwężenia przestrzeni międzykręgowych) u 14–23,33% oraz e) zmiany zwyrodnieniowe
IV0 (duże osteofity powyżej 0,5 cm tworzące mosty
kostne) u 13–21,67% pacjentów.
Zaburzenia połykania po Lgcałk/LFg były większe
u pacjentów ze zwężonym i nieregularnym kształtem
gardła, zaburzoną perystaltyką jego ścian, obecnością
zachyłków gardła (na ścianie przedniej i powyżej zgp)
i pseudozwieracza w części górnej gardła oraz ograniczeniem ruchomości szyi i języka. Analiza wpływu
zakresu resekcji struktur pozakrtaniowych na zaburzenia podczas przyjmowania posiłków wykazała, że:
a) pozostawienie kości gnykowej po całkowitym usunięciu krtani predysponowało do tworzenia się zachyłków
na przedniej ścianie gardła, b) pozostawienie nagłośni
istotnie korelowało z wyższymi wartościami ciśnienia
spoczynkowego zgp oraz dłuższym czasem trwania
fazy gardłowej, c) poszerzenie zabiegu o nasadę języka
korelowało z zaburzoną ruchomością języka, zwiększonym napięciem tkanek szyi, zwężeniem gardła,
zaleganiem wydzieliny powyżej zgp oraz koniecznością wykonywania dodatkowych połknięć. Analiza ta
wykazała również, że po LFg częściej występowały
zwężenia gardła, ograniczenie ruchomości szyi i języka,
zwiększone napięcie tkanej szyi oraz wykonywanie
dołyków środka kontrastowego.
Stwierdzono, ze zarówno po dwu-, jak i trójwarstwowym zaopatrzeniu gardła po Lgcałk/LFg wartości
ciśnienia spoczynkowego w obrębie zgp były niskie.
Jednak po dwuwarstwowym zszyciu gardła występowały częściej zmiany morfologiczno-funkcjonalne
w górnym odcinku przewodu pokarmowego, takie jak:
zwężenia gardła, osłabienie perystaltyki jego ścian,
dłuższy czas trwania fazy gardłowej, wyższe wartościami ciśnienia spoczynkowego w obrębie zgp, zaleganie kontrastu powyżej zgp Również po tym sposobie
zaopatrzenia gardła częściej występowały dolegliwości
podczas przyjmowania pokarmów, które manifestowały
się uczuciem suchości w jamie ustnej i gardle, bólem
83
84
DOKTORATY / DOCTORS THESES
podczas połykania, zarzucaniem treści pokarmowej do
nosa, potrzebą wykonywania dodatkowych połknięć
i „odksztuszania” oraz koniecznością zmiany diety.
Natomiast ujemnym następstwem trójwarstwowego
zszycia gardła było częstsze występowanie zachyłka
powyżej zgp.
Wykazano, że okres, jaki upłynął od podjętego
leczenia miał wpływ na częstsze występowanie wycieku przedpołknięciowego, a wytworzenie się w okresie
pooperacyjnym przetoki skórno-gardłowej istotnie
korelowało z nieregularnym kształtem gardła, jego
zwężeniem oraz wytworzeniem się pseudozwieracza
w części górnej gardła.
U pacjentów po leczeniu uzupełniającym napromienianiem stwierdzono gorszą ruchomością języka, szyi,
osłabioną perystaltyką ścian gardła, zwężenia gardła,
zaleganie wydzieliny i kontrastu na jego ścianach
oraz powyżej zgp. Pacjenci ci częściej zgłaszali uczucie suchości w jamie ustnej i gardle oraz konieczność
modyfikacji diety.
W grupie badanych pacjentów czynnikami niezależnymi od przeprowadzonego leczenia, które korelowały
ze stwierdzonymi zaburzeniami połykania były wiek
pacjentów i płeć żeńska. U starszych pacjentów stwierdzono częstsze skargi na uczucie zalegania pokarmów
w jamie ustnej i gardle, dolegliwości te korelowały
z obecnością zachyłków na przedniej ścianie gardła
i z zaleganiem w nich środka kontrastowego. Natomiast
u kobiet (wszystkie były w okresie menopauzy lub po jej
ukończeniu) stwierdzono osłabioną perystaltykę ścian
gardła i częstsze dolegliwości w połykaniu.
Przy dużych zmianach zwyrodnieniowymi szyjnego
odcinka kręgosłupa (IV°) stwierdzono występowanie
wycieku przedpołknięciowego i dłuższy czas trwania
fazy gardłowej aktu połykania.
Wyniki badań wykazały, że u chorych z rakiem
krtani, choroby współistniejące nie miały istotnego
wpływu na występowanie zaburzeń połykania. Stwierdzono, że refluks żołądkowo-przełykowy wpływał jedynie na częstsze występowania wycieku przedpołknięcio-
wego, zaleganie środka kontrastowego powyżej zgp oraz
rzadsze wykonywanie dodatkowych połknięć. Również
przy współwystępowaniu chorób ogólnoustrojowych
(m.in. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca) nieco częściej występowały wycieki
przedpołknięciowe oraz dolegliwości w przyjmowaniu
posiłków.
Reasumując, wydaje się, że przeprowadzone przeze
mnie badania i ich wyniki ułatwią wyjaśnienie patogenezy zaburzeń aktu połykania po Lgcałk/LFg i pomogą
chirurgom-onkologom wybrać metodę ewentualnego
ich minimalizowania.
Wnioski
1. Pozostawienie kości gnykowej po całkowitym
usunięciu krtani predysponowało do tworzenia się
zachyłków na przedniej ścianie gardła, co niekorzystnie
wpływało na przebieg aktu połykania.
2. Najbardziej korzystne dla przebiegu aktu połykania po laryngektomii całkowitej/laryngofaryngektomii
było trójwarstwowe zszycie gardła.
3. Zarówno po dwu-, jak i trójwarstwowym zaopatrzeniu gardła uzyskano niskie wartości ciśnienia
spoczynkowego w obrębie zgp. Jednak bardziej nasilone
po dwuwarstwowym zszyciu zmiany morfologicznofunkcjonalne w górnym odcinku przewodu pokarmowego i częstsze występowanie zaburzeń w połykaniu
uzasadniają sugestie wyeliminowania tego zaopatrzenia
gardła z praktyki klinicznej.
4. Wykazano, że u pacjentów po radioterapii dolegliwości w przyjmowaniu pokarmów i zaburzenia
aktu połykania są następstwem osłabionej ruchomości
języka i osłabionej perystaltyki gardła.
5. Stosunkowo mała liczba przebadanych przeze
mnie pacjentów uzasadnia celowość kontynuowanie
prac badawczych przebiegu aktu połykania po laryngektomii całkowitej/laryngofaryngektomii oraz sugestię
ich prowadzenia przez kilka ośrodków.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9