obustronny rak jądra: przegląd przypadków z lat 2009

obustronny rak jądra: przegląd przypadków z lat 2009

Sesja II: Życie po leczeniu raka pęcherza moczowego
Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powikłania
Dr med. Artur A. Antoniewicz, FEBU
Oddział Urologii
Centrum Uro-Nefrologii
Międzyleski Szpital Specjalistyczny
w Warszawie
EAU Guidelines: Urinary Diversion
Options:
(1) abdominal
diversion –
ureterocutaneostomy;
ileal ar colonic conduit;
reservoir (pouch)
construction, (2)
orthotopic bladder
substitution and
(3) rectosigmoid
diversions.
EAU Guidelines 2013

Jakość życia

Chirurgiczne (wczesne/odległe)

Metaboliczne
› Nwd nerek
› Kwasica hyperchloremiczna
› Awitaminoza wit.D3
Odprowadzenie optymalne



Chory obciążony, zaawansowany
nowotwór, operacja sanitarna, duża
utrata krwi: ureterocutaneostomia
definitywna
(trans-uretero-uretero-cutaneostom
ia)
Chory w dobrym stanie, młody,
umotywowany: pęcherz ortotopowy
(dwujelitowy)
Pozostali chorzy: ileal conduit
Przeżycie po CR
Przeżycie 5-letnie po CR




pT1 75%
pT2 63%
pT3 31%
pT4 21%
Shariat SF,et al.. . Outcomes of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the
bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol
2006;176(6):2414-2422
Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive
bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001;19(3):666-675.
Czynność nerek po CR upośledzona




u 29% operowanych
NWD nerek u 21-36% operowanych w okresie
4-10 lat
Zmniejszenie filtracji kłębkowej: GFR (MDRD)
poniżej 50 ml/min i/lub spadek o ponad
10ml/min/1,73m2
37-58% chorych z zaburzeniami odpływu moczu
wykazuje cechy nwd nerek
Zasadniczym czynnikiem predysponującym do
wystąpienia nwd nerek są zaburzenia odpływu
moczu
Samuel JD et al.:J.Urol.2006;176(6);2518-22.
Jin XD.et al. Eur.Urol.2012,61(3);491-7.
25% chorych wymaga
reoperacji w okresie 3 lat po
CR
Obserwacja 3,5 roku



24% chorych wymagało reoperacji
Ortotopowy vs conduit 29% vs 22%
Liedberg F, Holmberg E, Holmäng S, Ljungberg B, Malmström PU, Månsson W, Nunez L, Wessman C, Wijkström H, Jahnson S.: Long-term
follow-up after radical cystectomy with emphasis on complications and reoperations: a Swedish population-based survey.
Scand J Urol Nephrol. 2012 Feb;46(1):14-8. Epub 2011 Aug 19.
Powikłania chirurgiczne wczesne po
cystektomii z nadpęcherzowym
odprowadzeniu moczu

Przecieki moczowe 1,7-7,7%

Zwężenia zespoleń moczowych 7-14%

Długotrwały chłonkotok 0-5,4%

Długotrwałe wyciekanie moczu z rany operacyjnej 0-7,7%
Lawrentschuk N,et al. Prevention and management of complications following radical
cystectomy for bladder cancer. Eur Urol 2010;57(6):983-1001.
Dostęp przezpętlowy - droga
wstępująca (Bricker)
Dostęp przeznerkowy – droga
zstępująca (Bricker lub
pęcherz jelitowy)
Dostęp przezskórny (pęcherz
jelitowy)
Pracownia endourologiczna –
wymagania specjalne









Ramię C (RTG) + tor wizyjny
Cystoskop flex
Ureteroskop flex
Laser Holmium/Lithoclast
Druty, balony (naczyniowe)
Cewniki SJ, DJ
Zgrany zespół
Brak ograniczeń czasowych
Brak ograniczeń finansowych

55 mężczyzn , 3 kobiety (import: 60%)
Bricker 29
Bi-intestinal 4
Studer 1
VIP 1
TUUCST 16
Inne 7

Ponad 170 zabiegów różnego rodzaju

Średnio 3 zabiegi u 1 chorego
Przegląd możliwości leczenia
endourologicznego

Zwężenie połączenia moczowodu z jelitem

Kamica moczowa nerkowa/moczowodowa/zbiornika/pętli

Zaciek moczu, nieszczelność, przeciek

Zagięcie kątowe moczowodu/pętli jelitowej

Wznowa raka urotelialnego
Zwężenie połączenia
moczowodowo-jelitowego

Częstość 3-18%

Występuje 1-3 lat po CR

Długość ok. 1 cm
Sassi C.et al. Urol.Int.; 2009; 82 (3): 301-5
Przeszkoda: dylematy diagnostyczne
(1)
Przeszkoda: dylematy diagnostyczne
(2)
Opcje leczenia chirurgicznego

PNS + PUG + permanent DJ

Baloon dilatation (+ DJ)

Acucise-like (+double size DJ)

Cold knife/laser incision (+DJ)

Reimplantacja otwarta
Zwężenie – droga zstępująca
(strona lewa; Bricker)
Zwężenie – droga zstępująca
Roadrunner PC Wire Guide



Hydrofilna powłoka
Nitinolowy rdzeń powlekany
poliuretanem (soft)
Lekko zagięta końcówka
Zwężenie – droga zstępująca
(strona lewa; Bricker)
Zwężenie – droga zstepująca
(strona prawa; Bricker)
Baloon dilatation – antegrade
(Bricker)
Baloon dilatation – antegrade
(Studer neobladder)

Technika dwóch liderów

Zastosowanie Roadrunner PC Wire Guide
Thiruchelvam N, Br J Radiol. 2007 Feb;80(950):103-6.

Skuteczność 47-71%
Hafez K: J.Endourol.2003;17,7;453-462
Popiela et al. Przegl.Lek.2010;67(4):275-8
Czynniki ryzyka złego wyniku
metod endourologicznych

Długość ponad 1 cm

Wystąpienie w czasie krótszym niż 6 m-cy po operacji

Strona lewa
Viprakasit and Herrel: Endourological Management of Complications of Urinary
Diversion; in Smith’s Textbook of Endourology; chapter 45; Glenn, Preminger,
Gopal, Iadlani, Kavoussi; 2nd Edition 2012.
Zwężenie
definitywne/nawrotowe –
reimplantacja chirurgiczxna
CT findings after Diversion, Rentgenology; 2009
Reimplantacja: 90%
powodzeń
Robot-Assisted Repair of Ureteroileal Anastomosis Strictures: Initial
Cases and Literature Review.
Dangle PP, J Endourol. 2012 Jan 4.
[Epub ahead of print]
Zwężenie
moczowodowo-jelitowe:
podsumowanie
Doraźnie
PNS (Chtx etc.)


W razie niekorzystnych czynników – reimplantacja moczowodu

W pozostałych przypadkach stenting (roczny DJ) chętniej niż
rozszerzanie balonem

W wyjątkowo sprzyjających okolicznościach laserowa ureterotomia
Kamica moczowa u chorych
z nadpęcherzowym odprowadzeniem
moczu (17-26%)
•Kamica nerkowa
•Kamica moczowodowa
•Kamica zbiornika/pętli/ pęcherza jelitowego
Metody leczenia kamicy
nerkowej

PCNL
(classic/supine PCNL)

ESWL

URSL/RIRS
(retrograde
intrarenal surgery)
(retrograde/antegrade)
ESWL

Skuteczność 63,7% do 81%

Powtórne zabiegi 44%
El-Nahas A. et al. Urology; 2006;68(3);500-6.
El-Assamy A. et al..Urology;2005;66(3);510-3.




N=33 (1990-2009)
UTI 64% u chorych z odprowadzeniem vs
15% w grupie kontrolnej
Kamica struwitowa: 80% vs 12,5%
Stone free rate: 87% vs 89%
Fernandez et al. J.Endourol. 2010;25;1615-8.
El-Nahas AR et al. Urology; 2006;68(3);500-4.
Kamica moczowodowa

URS antegrade

URS retrograde

ESWL

Laparoskopia

Niemożność dotarcia do moczowodu u 33% potencjalnych
kandydatów

Czas trwania zabiegu 78+/- 28 min.
Nelson CP et al. J.Urol.2003;170(1):107-10
Kamień w dystalnym
moczowodzie po lewej
(Bricker)
Kamica pęcherza jelitowego ,
wstawki lub zbiornika na mocz
Kusuma et al.. Urology; 2011,8,2;159-162.
Pietro G, Urologia. 2011; 78 Suppl 18:49-53.
Endourologia niestandardowa:
Przezskórna cystolitotrypsja Lapsack
Bag w pęcherzu jelitowym
Percutaneous cystolithotomy of large urinary-diversion calculi using
a combination of laparoscopic and endourologic techniques.
Lam PN, Te CC, Wong C, Kropp BP. J Endourol. 2007 Feb;21(2):155-7.
Kamica moczowa:
podsumowanie

Skuteczność metod endourologicznych bliska 100%

Problemem jest zakażenie (ponad 60%) i zastój moczu (nwd nerek)

Leczenie p-bakteryjne (antybiogram)
Zaciek moczu/nieszczelność
zbiornika jelitowego
Catala et al.. RadioGRaphics 2009;29;461
Zaciek moczu (urine leaks &
urinoma)

Leczenie zachowawcze (drenaż moczu)

Drenaż ponad wyciekiem (lokalizacja wycieku)

Nefrostomia + stenting

Stenting

Drenaż pętli jelitowej

Cystostomia

Cewnik do pęcherza jelitowego

Management of a persistent ileo-ureteric anastomotic leak with
bilateral ureteric occlusion using angioplasty balloon catheters.
Forde JC, Can J Urol. 2010 Oct;17(5):5397-400.
Zaciek moczowy:
podsumowanie

Skuteczność drenażu 100%

Czas trwania leczenia do 3 m-cy
Zagięcie moczowodu/pętli (zbyt
długi odcinek przy względnym
zwężeniu, wpływ zmian położenia)

Pętla moczowodowa 360 stopni

Kolankowate zagięcie

Załamanie typu „wąż strażacki”
LOOP 360
Załamywanie się zbyt długiej
pętli
Zwężenie wstawki jelitowej pod
skórą (nielinijny przebieg osi
stomii)
Nadmierna
ruchomość
ujścia lewego

Permanent stent (DJ lifelong)

Leczenie chirurgiczne (chirurgia otwarta)
› Ponowne wszczepienie pętli do skóry
› Skrócenie pętli
› Skrócenie moczowodu i reanastomoza
moczowodowo-pętlowa
› Reimplantacja moczowodu
› Zmiana odprowadzenia moczu (re-do
diversion)
Wznowa UTTCC po CR:
dylemat kliniczny





Częstość po CR niska 2-6% (wzrasta u chorych
z wieloletnim wywiadem NMIBC)
Większość rozpoznań w ciągu pierwszych 3 lat
Wysokie ryzyko (17%) u chorych z zajęciem
moczowodów podczas CR
Leczenie zachowawcze
Nefroureterektomia
Tomaszewski J. et al.; Endourologic Management of Upper Tract
TCC
following Cystectomy and Urinary Diversion; Adv.Urol. 2009;
976401. Review
Article.
Czułość 85,7% vs 80%
Swoistość 86,5% vs 85,6%
PPV 23,1% vs 10,7%
NPV 99,2% vs 99,5%
Yoshimine S. et al.Int.J.Urol.2010;17(6):527-32.
Fernandez MI et al. Urol.Oncol.2011.
Wznowa UTTCC – możliwości
leczenia

Nefroureterektomia

Endoskopowe manewry na drodze wstępującej

Resekcja/ablacja przezskórna

Sposoby kombinowane: antegrade/ retrograde

Koagulacja prądem, ablacja laserowa

Wlewki (BCG, inne)
Nelson CP et al.; J.Urol.2003; 170; 107. Retrograde Ureteroscopy
in patients with orthotopic ileal neobladder urinary diversion
Wskazania do leczenia
zachowawczego





Jedyna nerka
Obustronny UTTCC
Nwd nerek
Pojedynczy guz do
1,5 cm, niski grade,
„wycinalny”
Chory zgadza się na nadzór
przez resztę życia
Combined antegrade and retrograde endoscopic approach for the
management of urinary-diversion-associated pathology; J.Endourol.2000;
14(3):251-6
UT-TCC: pTaG1 – fulguracja in
situ



Leczenie z wyboru
Wysoka zapadalność na nowotwory wysokiego
ryzyka skutkuje naturalnym ograniczeniem metod
MIS do wybranych przypadków.
Mniej niż 30% chorych z UT-TCC po CR przeżywa 5
lat po operacji
Huguet J. Arch Esp Urol. 2012 Mar;65(2):227-236.
Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract after cystectomy.
Materiał własny wznowa
(n=4)

NUR 1x

URS 1x

Wlewki BCG 1x

Resekcja odcinkowa
moczowodu 1x
Chory K.Z. (72): 6 lat po
exenteracji+Bricker

Metody endourologiczne pozwalają skutecznie opanować większość powikłań
u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu (zwężenie, kamica,
przeciek, wznowa UTCC)

W zwężeniu trudnym/uporczywym najlepszą metodą jest reimplantacja
moczowodu

Podejmując leczenie endourologiczne zawsze należy uwzględniać
zaawansowanie choroby zasadniczej