Zaświadczenie o dochodach

KOZIENICE
…….........................................., dnia ……………………
miejsce i data wystawienia zaświadczenia
ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i dochodzie***
dochodzie***
Upoważnienie dla pracodawcy do udzielenia informacji**
Zgodnie z art.23, ust. 1, pkt. 1 i 3 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na udostępnienie informacji
zawartych w zaświadczeniu o zatrudnieniu i dochodzie oraz ich weryfikacji przez Kasę (SKOK KOZIENICE), upoważniając pracodawcę do
potwierdzenia danych (telefonicznie lub pisemnie) zawartych w tym zaświadczeniu.
……..…………………………………………………………
data i podpis osoby, której zatrudnienie i zarobki są potwierdzane
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko wnioskodawcy: ………….…………………………....................…………………………..
Adres zamieszkania: …………………………….…………………………………………………………………………...................……………..
Pesel.: _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Telefon osobisty/grzecznościowy* wnioskodawcy: ……………………………………………………….
Data i czytelny podpis wnioskodawcy: ………………………………………………………………….
WYPEŁNIA PRACODAWCA
Niniejszym
zaświadcza
się,
iż
Pracownik
jest
zatrudniony
………………………………………………………………. na podstawie:
umowy o pracę
na czas:
kontraktu
nieokreślony
umowy zlecenia
umowy agencyjnej
określony do dnia: …………………………..
od
dnia
umowy o dzieło
próbny
Zaświadcza się, iż pracownik:
nie znajduje się
znajduje się w okresie wypowiedzenia
nie złożył
złożył wniosek o rozwiązanie stosunku pracy
nie przebywa
przebywa
na urlopie macierzyńskim
na zwolnieniu lekarskim pow. 30dni
……………………………………
na
stanowisku:
inny rodzaj (jaki?) ………………………..……….
zastępstwa
na urlopie wychowawczym
na urlopie bezpłatnym pow. 30 dni
Średnie miesięczne wynagrodzenie NETTO z ostatnich 3 miesięcy wynosi: …………………………………..zł
słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………..zł
Do dochodu wliczono jednorazową wypłatę lub inne dodatki**** w wysokości: …………………………….. zł
Wynagrodzenie powyższe:
nie jest obciążone
jest obciążone: tytułami egzekucyjnymi alimentami FŚS
spłatą pożyczek/kredytów inne (jakie?) ………………………..
∗ należy*/nie należy* pomniejszyć o kwotę………………… zł z tytułu ……………………………………………………………….
∗ należy*/nie należy* pomniejszyć o raty pożyczek w kasie zakładowej (np. PKZP) o kwotę …………………zł.
Pracodawca:
nie znajduje się
znajduje się w stanie:
upadłości
likwidacji
postępowania naprawczego
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny, że podane wyżej informacje są
zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………………………………..
……………………………………………………….
pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do wystawienia zaświadczenia o zatrudnieniu
pieczątka firmowa zakładu pracy
Regon: ……………………………………… NIP: ……………………………………. TELEFON: ……………………………………….
WYPEŁNIA PRACOWNIK SKOK KOZIENICE POTWIERDZAJĄCY ZAŚWIADCZENIE:
dane w zaświadczeniu zostały potwierdzone
odmówiono potwierdzenia danych z zaświadczenia
dane w zaświadczeniu:
są zgodne
nie są zgodne ( w jakim zakresie?) …………………………………………………………………………………………
Data ……………………………. Imię, nazwisko, stanowisko osoby,
…………………………………………………………………………………
u
której
uzyskano potwierdzenie/która
odmówiła
potwierdzenia*
………………..………………………………………….
podpis i pieczątka pracownika potwierdzającego zaświadczenie
*niepotrzebne skreślić
**podpisuje klient przy złożeniu zaświadczenia u pracodawcy do wypełnienia.
***zaświadczenie ważne jest przez okres 1 miesiąca od dnia wystawienia, zaświadczenie niewłaściwie wypełnione, niekompletne lub nieczytelne nie będzie honorowane.
****dodatki do dochodu z tytułu: nagród, dywidend, wypłat należności z tytułu podróży służbowych, ryczałtów, diet, ekwiwalentów, dodatków, zasiłków, odpraw,
honorariów, świadczeń z FŚS, świadczeń socjalnych, świadczeń urlopowych, odszkodowań, premii wypłacanych rocznie/półrocznie itp.