Odma śródpiersiowa i rabdomioliza w przebiegu ciężkiego zatrucia

2012-01-31
Regionalny Ośrodek Toksykologii
Klinicznej w Lublinie
SPSzW im. Jana Bożego
Ordynator: dr n. med. Hanna
Lewandowska-Stanek
Odma śródpiersiowa i
rabdomioliza w przebiegu
ciężkiego zatrucia GHB.
M. Tchórz, A. Kujawa, H. Lewandowska-Stanek
Pacjent:
mężczyzna, lat 46
przyjęty z podejrzeniem zatrucia lekami i
alkoholem etylowym.
Wywiad w chwili przyjęcia:
pacjent nadużywający leków (clonazepam ?),
leczony psychiatrycznie
przez ponad 36 godzin pozostawał w jednej
pozycji (siedzącej) w stanie
„śpiączki”/głębokiego snu
1
2012-01-31
Wywiad c.d.






w wywiadzie uzależnienie od kokainy (przed 20tu laty)
leczony min. w MONAR-ze
instruktor aktywacji zawodowej osób
uzależnionych
od kilku miesięcy używa: amfetamina,
clonazepam, metadon, „kompot”
w okresach bezsenności po amfetaminie stosuje
kwas gama-hydroksymasłowy
GHB samodzielnie otrzymuje min z płynu GBL i
wodorotlenku sody
Parametry życiowe

nieprzytomny, bez reakcji na bodźce bólowe.

temperatura ciała 37,8oC

BP: 100/50 mmHg

saturacja: 65-70%



EKG: Rytm zatokowy, miarowy, o częstości 120/min.
Normogram.
Osłuchowo: obustronnie nad dolnymi polami płucnymi
szmer pęcherzykowy ściszony, pojedyncze rzężenia.
w obrębie kończyn dolnych, pośladków i okolicy
krzyżowej przekrwienie, obrzęki oraz pęcherze
wypełnione treścią surowiczą
2
2012-01-31
Badania toksykologiczne:
alkohol etylowy-
0,15g/l
benzodiazepiny w moczu jakość.
karbamazepina-
(-)
0,04 µg/ml
opiaty test jakościowy-
(-)
pochodne fenotiazyny-
(-)
trójcykliczne antydepresanty-
0,0 ng/ml
pseudocholinesteraza (2450 – 4950) 4656 U/L
Badania laboratoryjne:
CRP (0-5)
69,8 mg/l
pH krwi (7,35-7,45)
7,247
Białko cał. (6,0-8,0)
6,57 g/dl
pCO2
59,9 mmHg
CPK (25-200)
7679 U/l
pO2
48,2 mmHg
Mioglobina (23-72)
2746,7 ug/l
Saturacja (90-96)
Kreatynina (0,6-1,1)
3,6 mg/dl
Hb (12,0-16,0)
15,6 g/dl
Mocznik (15-45)
103 mg/dl
RBC (4,50-5,90)
5,33 M/uL
WBC (4,3-10,0)
6,2 G/l
GFR*
30 ml/min/1,73m2
76,5 %
Sód (132-145)
142 mmol/l
PLT (140-400)
239 K/uL
Potas (3,7-5,1)
5,0 mmol/l
INR
1,09
Chlorki (95-107)
100 mmol/l
Bilirubina (0,3-1,2)
0,6 mg/dl
Magnez (0,8 – 1,0)
0,83 mmol/l
AspAT (0-32)
1398 U/l
Wapń (2,12-2,62)
2,09 mmol/l
AlAT (0-32)
1354 U/l
*ze wzoru Cockcrofta-Gaulta
3
2012-01-31
Postępowanie

ze względu na niewydolność oddechową
pacjent został zaintubowany. Odessano
krwisto-ropną wydzielinę z drzewa
oskrzelowego. Prowadzono oddech zastępczy
respiratorowy

wkłucie centralne do żyły podobojczykowej.

sondę żołądkową

żywienie pozajelitowe i dożołądkowe

pielęgnacja odleżyn
Postępowanie- badania obrazowe:
Tomografia komputerowa głowy:
Nie stwierdzono zmian ogniskowych
w strukturach mózgowia. Układ
komorowy symetryczny, prawidłowej
szerokości. Rowki na sklepistości
zachowane. Puste siodło tureckie.
USG j. brzusznej: Wątroba niepowiększona o prawidłowej
echogeniczności bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy
bezkamiczy. PŻW nieposzerzony. Trzustka bez uchwytnych
zmian. Śledziona niepowiększona. Nerki o prawidłowej
wielkości, położeniu, bez cech zastoju. Podwyższone
echogeniczności warstw korowych- cechy uszkodzenia
miąższu. Pęcherz moczowy zacewnikowany. JJ opłucnowe
wolne.
4
2012-01-31
Leczenie:


głównie objawowe, leczenie rabdomiolizy i niewydolności nerek
płynoterapia (0,9% NaCl, PWE, 5%glukoza)- 6-7 l/doba (pod kontrolą
OCŻ, diurezy i parametrów laboratoryjnych)

furosemid

wodorowęglan sodu

dexametazon

calcium

antybiotykoterapia (metronidazol, cefazydym, co-trimoxazol; wg
antybiogramu)

piracetam (Nootropil)

ranitydyna iv. (Solvertyl)

sedacja (wlew: fentanyl + midazolam)

pyralginum (pacjent gorączkował do 39oC)

heparyna drobnocząsteczkowa (enoxaparyna)
Przebieg hospitalizacji- doba 2-4


badanie neurologiczne: objawy oponowe
ujemne, źrenice wąskie, równe, reaktywne,
objaw Babińskiego obustronnie dodatni.
Tomografia komputerowa klp (4doba): U
podstawy obu płuc , nadprzeponowo widoczne
strefy niedodmowo-zapalne. Drobne pęcherze
rozedmowe u podstawy płuca prawego. W
śródpiersiu przednim i śródskórnie widoczne
śladowa ilość powietrza. Sylwetka serca
niepowiększona. Jamy opłucnowe wolne.
Struktury kostne klp prawidłowe w obrazie TK
5
2012-01-31
Przebieg hospitalizacji- 5 doba

utrzymująca się niewydolność oddechowa

oddech zastępczy respiratorowy

poprawa parametrów biochemicznych:
CPK (25-200)


4554 U/l (↓)
CRP (0-5)
23,7 mg/l (↓)
Kreatynina (0,6-1,1) 1,9 mg/dl (↓)
AspAT (0-32) 155 U/l (↓)
GFR
AlAT (0-32)
58 ml/min/1,73m2 (↑)
209 U/l (↓)
w badaniu fizykalnym stwierdzono cechy odmy
podskórnej w obrębie górnej połowy tułowia i szyi
kontrolne badanie CT klp
Przebieg hospitalizacji- 5 doba
Tomografia komputerowa klp: W badaniu kontrolnym
uwidoczniono masywną odmę śródpiersia, szyi, ścian górnej
połowy klp. Dodatkowo pojawiła się odma opłucnowa na
obwodzie płuca prawego szerokości do 9-10-mm oraz
niewielka na wysokości języczka. Stwierdzono również
obecność powietrza pod kopułami przepony. Pojawiły się
nowe obszary niedodmowo-zapalne w płacie górnym do
przodu od szczeliny międzypłatowej oraz w obrębie
języczka.
6
2012-01-31
Przebieg hospitalizacji- 5 doba

ocena torakochirurgiczna

OIOM

drenaż czynny obu jam opłucnowych

prawa jama opłucnowa (5-11 doba hospitalizacji)

lewa jama opłucnowa (5-13 doba hospitalizacji)
Przebieg hospitalizacji c.d.
Tomografia komputerowa klp (8 doba): W badaniu
kontrolnym stwierdzam całkowitą regresję odmy
opłucnowej. Znaczna regresja zmian odmowych w
śródpiersiu, przestrzeni zaotrzewnowej j.brzusznej
i odmy podskórnej. Dreny w jamach opłucnowych
sięgają dużych szczelin mm. płatowych. Obszary
zagęszczeń/zmleczeń miąższu z pęcherzykami
rozedmowymi w seg.podstawnych płatów dolnych i
płacie środkowym jak w badaniach poprzednich.
Prawdopodobnie zmiany o charakterze przewlekłym.
7
2012-01-31
Przebieg hospitalizacji c.d.

Próba oceny punktu wyjścia odmy
Bronchofiberoskopia (7 doba)- po wprowadzeniu
bronchofiberoskopu przez rurkę intubacyjną nie
stwierdzono uszkodzenia tchawicy i oskrzeli głównych
Rtg klatki piersiowej i j. brzusznej po podaniu
gastrografiny (9 doba)- wykluczono perforację przełyku
i żołądka.

Extubacja, tlenoterapia bierna (9 doba)

Oddział Toksykologii (15 doba)
Czas od chwili przyjęcia (doby)
Parametry
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 ... wypisowe:
RR mmHg
100/50 140/90 130/85
130/80 140/85 130/80 130/80 120/80 150/90 130/70 ... 130/90
AspAT (0-32)U/l
1398
410
155 125
98
...
47
AlAT (0-32)U/l
1354
585
209 155
93
...
96
CPK (25-200)U/l
7679
7727 4814 4554
...
CRP (0-5) mg/l
69,8
51,9 23,7 11,5 10,1
133,0 109,6 55,0 ...
2,9
Sód (132-145) mmol/l
143 144 148 153 154 153 154 150 147 142 143 ...
137
Potas (3,7-5,1) mmol/l
4,7 4,7 4,9 3,6 2,9 2,7 3,3 3,7 4,8 4,2 4,2 ...
4,4
Chlorki (95-107) mmol/l
101 100 103 105 104 103 104 103 102 104 105 ...
101
Wapń (2,12-2,62)mmol/l
2,09 2,11 2,13 1,9 1,83 1,67 1,82
2,05
...
Mocznik (15-45) mg/dl
103 125 132 129 129 111 97 72
94
...
Kreatynina (0,6-1,1) mg/dl
3,6 2,5 1,9 2,0 1,9 1,7 1,4 1,3
1,1 1,0 ...
GFR ml/min/1,73m2
30 44 58 55,0 58 65 79 85
100 111 ...
pH krwi (7,35-7,45)
7,25 7,38 7,54 7,55 7,55 7,56 7,53 7,50 7,51 7,53 7,53 ...
7,46
Saturacja (90-96) %
76,5 96,4 96,8 97,2 94,2 96,2 95,4 97,2 98,6 94,6 96,0 ...
93,4
Hemoglobina (12,0-16,0)g/dl 15,6
16,1
13,8 13,4 12,8 13,6
11,7
...
12,1
DZM (ml)
5100 5500 3500 3800 3600 3850 4350 3350 2100 3200 5850 ...
8
2012-01-31
Parametry wypisowe (22 doba)
Pacjent w stanie ogólnym dobrym.
Badania laboratoryjne:
pH krwi(7,35-7,45)
7,46
CRP (0-5)
2,9 mg/l
pCO2
mg/dl
31,1 mmHg
Kreatynina (0,6-1,1)
pO2
62,4 mmHg
GFR
saturacja (90-96)
93,4%
1,0
111 ml/min/1,73m2
rtg klp: Pola płucne bez zmian naciekowych .Wnęki naczyniowe.
Przepona wolna , po stronie lewej wyżej ustawiona. Serce
niepowiększone
konsultacja psychiatryczna: pacjent zadeklarował podjęcie
terapii w ośrodku leczenia uzależnień
GHB- kwas gama-hydroksymasłowy

substancja bezbarwna, bez zapachu i smaku

sól sodowej w formie proszku, granulatu lub płynu

naturalny neuroprzekaźnik



receptory GABA-B i GHB (wpływ na poziom acetylocholiny,
dopaminy i serotoniny)
krótki okres półtrwania (20-53 minuty)
historycznie: anestetyk, leczeniu narkolepsji, uzależnienia od
alkoholu, środek dopingujący

aktualnie: narkotyk; „pigułka gwałtu”

mała dawka: euforia, odprężenie, pobudzenie, zwiększenie libido

duża dawka: hipotonia, bradykardia, zaburzenia pamięci,
depresja ośrodka oddechowego, drgawki i senność (nagła
śpiączka, trwająca kilka godzin i gwałtownie ustępująca) .
9
2012-01-31
GBL- gama-butyrolakton






bezbarwna, oleista ciecz o ostrym zapachu i smaku
używany jako rozpuszczalnik w preparatyce
chemicznej, wywabiacz
stosowany jako narkotyk (w niewielkim stężeniu
może znajdować się w winach)
metabolizowany do kwasu 4-hydroksymasłowego
(beta-laktamazy)
działa dłużej i gwałtowniej niż GHB
działanie drażniące na układ pokarmowy (nudności,
wymioty)
Ciężkie zatrucie GHB


Niewydolność oddechowa
Śpiączka toksyczna
(długotrwała)

Rabdomioliza

Niewydolność nerek

Odma śródpiersiowa i opłucnowa
10
2012-01-31
Odma śródpiersiowa

wpływ miejscowo drażniących środków używanych
do „produkcji” GHB (GBL, wodorowęglan sodu)
wymioty [GBL]



efekt działania środków psychostymulujących
(kokainie, amfetaminie, ekstazy) [zwiększona ilość
oddechów, zwyżkę ciśnienia tętniczego na skutek
wyrzutu katecholamin, nadmierny wysiłek fizyczny]
działanie jatrogenne (barotrauma, wkłucie
centralne)
wrodzone zmiany i predyspozycje

Rabdomioliza

śpiączka toksyczna- unieruchomienie i ucisk
mięśni

zaburzenia wodno-elektrolitowe

narkomania (amfetamina)
11
2012-01-31
Zatrucie kwasem gamahydroksymasłowym

dostępność GHB

przestępcze wykorzystanie

ciężki przebieg

uszkodzenia narządowe

intensywne leczenie objawowe

monitorowanie wielu funkcji i
parametrów życiowych
Dziękuję za uwagę
12