Pokaż

Formularz F4/Po-03/USC
WNIOSKODAWCA
Działdowo, dnia ..................................
..........................................................
Nazwisko i Imię
.........................................................
Miejscowość
......................................................
Ulica
Urząd Stanu Cywilnego
w Działdowie
Proszę o wydanie odpisu skróconego (zupełnego) aktu:
–
Urodzenia (nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy – data urodzenia)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
–
Małżeństwa (nazwiska i imiona małżonków – data ślubu)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
–
Zgonu (nazwisko i imię osoby zmarłej – data zgonu)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Niniejszy odpis jest niezbędny w celach: *) emerytalno-rentowych, alimentacyjnych, rozwodowych,
spadkowych, majątkowych, zawarcia związku małżeńskiego, zasiłku rodzinnego, szkolnych, zakładu pracy,
własnych, inne........................................................................................................................................................
Odpis dotyczy :*) mojej osoby, matki-ojca, teścia-teściowej, syna-córki, brata-siostry, współmałżonka,
babci-dziadka, wnuczki-wnuczka, innej osoby.................................................................................................... .
*) - właściwe zakreślić
.............................................
podpis wnioskodawcy
WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA ODPIS
.............................................................................................
(imi ę i nazwisko)
numer dowodu tożsamości...................................................
wydany przez .......................................................................
Kwituję odbiór odpisu aktu...................................................
Data ................................ podpis..........................................
UM Działdowo/Po-03/USC-A