Porozumienie indywidualne-wzór - Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Porozumienie nr ……………….
zawarte w dniu …………………………….. r. w Warszawie
pomiędzy:
Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc z siedzibą w Warszawie,
adres: 01-138 Warszawa, ul. Płocka 26,
wpisanym do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS
0000141482, NIP 525-000-88-38, REGON 000288490,
zwanym dalej „ Szpitalem Przyjmującym”
reprezentowanym przez:
Prof. dr hab. n. med. Kazimierza Roszkowskiego–Śliż - Dyrektora,
a
Panią/Panem ..................................................................................................,
zwanym
„Lekarzem Stażystą”,
adres: ....................................................................., Pesel ......................................................,
dyplom lekarza nr ....................... wydany przez ...................,
Kopia dyplomu stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Porozumienia,
prawo wykonywania zawodu wydane przez ............................ nr ...........................,
Kopia prawa wykonywania zawodu stanowi załącznik nr 2 do niniejszego Porozumienia,
dalej
Działając na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie
specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. 2013 r., poz. 26) Strony niniejszego
Porozumienia postanawiają co następuje:
§1
1. Przedmiotem niniejszego Porozumienia jest odbycie przez Lekarza stażystę stażu
kierunkowego z …………………......... w ramach programu specjalizacji w dziedzinie
………………………………………………..
2. Staż kierunkowy, o którym mowa w ust. 1 realizowany będzie zgodnie z obowiązującym
programem specjalizacji w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych na rzecz
pacjentów Szpitala Przyjmującego .
§2
Lekarz Stażysta będzie odbywał staż kierunkowy w
klinice/oddziale………………………………………………….. w okresie od dnia …………………..
do dnia ………………………..
§3
Szpital Przyjmujący wyznacza na opiekuna stażu kierunkowego: dr
§4
Szpital Przyjmujący zobowiązany jest do:
1) zapewnienia Lekarzowi Stażyście realizacji programu stażu kierunkowego,
2) zagwarantowania opiekuna prowadzącego staż kierunkowy,
3) zagwarantowania w Lekarzowi Stażyście w miarę możliwości dostępu do materiałów,
szkoleń, sympozjów, konferencji itp., które mogą przyczynić się do podnoszenia kwalifikacji
zawodowych, a które odbywają się na terenie Szpitala Przyjmującego.
§5
Lekarz Stażysta zobowiązuje się do:
1) rzetelnego wykonywania obowiązków powierzonych przez opiekuna stażu kierunkowego,
2) przestrzegania zasad wykonywania zawodu lekarza,
3) prowadzenia dokumentacji medycznej i statystycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami i
zasadami obowiązującymi w Szpitalu Przyjmującym,
4) ochrony i zabezpieczenia danych osobowych pacjentów,
5) dbania o powierzony przez Szpital Przyjmujący sprzęt, materiały i inne wyposażenie,
6) odbycia w Szpitalu Przyjmującym przeszkolenie w zakresie BHP i P.Poż.
§6
Lekarz Stażysta oświadcza, że:
1) zawarł umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody będące następstwem
udzielania świadczeń zdrowotnych, przy czym minimalna suma ubezpieczenia wynosi 75 000
euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350 000 euro w odniesieniu do wszystkich
zdarzeń. W przypadku wygaśnięcia umowy w okresie odbywania stażu kierunkowego
zobowiązuje się do zawarcia kolejnej umowy.
Kopia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej stanowi załącznik nr 3 do
niniejszego Porozumienia,
2) zawarł umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. W przypadku
wygaśnięcia umowy w okresie odbywania stażu kierunkowego zobowiązuje się do zawarcia
kolejnej umowy.
Kopia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej stanowi załącznik nr 4 do
niniejszego Porozumienia,
3) posiada aktualne badania lekarskie, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania
pracy lekarza i szczepienia p-ko WZW typu B,
§7
Lekarz Stażysta odbywający staż kierunkowy ponosi odpowiedzialność cywilną za szkody będące
następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych oraz za szkody wyrządzone Przyjmującemu w
związku z odbywaniem stażu kierunkowego.
§8
1. Za wykonanie świadczeń zdrowotnych w ramach stażu kierunkowego Lekarz Stażysta nie
otrzymuje od Szpitala Przyjmującego wynagrodzenia.
2. Szpital Przyjmujący nie pobiera od Lekarza Stażysty opłat za prowadzenie stażu
kierunkowego.
3. Szpital Przyjmujący wypłaca Lekarzowi Stażyście wynagrodzenie za pełnienie dyżurów
medycznych, na zasadach i w wysokości określonej w umowie zawartej pomiędzy Szpitalem
Przyjmującym a Lekarzem Stażystą .
§9
1) Szpital Przyjmujący oświadcza, że przetwarza dane osobowe osób fizycznych – pacjentów
(dalej określonych jako „dane osobowe”) w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych na
rzecz tych osób.
2) Szpital Przyjmujący oświadcza, że jest administratorem danych osobowych osób wskazanych w
ust.1.
3) Szpital Przyjmujący powierza Lekarzowi Stażyście w trybie art.31 ustawy o ochronie danych
osobowych przetwarzanie danych osobowych pacjentów (w tym danych wrażliwych) w zakresie
i celu związanym z wykonywaniem niniejszej umowy. Dla uniknięcia wątpliwości, Strony
oświadczają, iż dane osobowe stanowią informacje poufne.
4) Szpital Przyjmujący oświadcza, iż jest uprawniony do powierzania danych osobowych w
zakresie określonym niniejszą umową.
5) W celu wykonania niniejszej umowy, Szpital Przyjmujący powierza Lekarzowi Stażyście
następujące rodzaje danych osób wskazanych w ust.1:
a)
imię,
b)
nazwisko
c)
data urodzenia
d)
adres zamieszkania
e)
PESEL
f)
inne dane niezbędne do prawidłowej realizacji Umowy.
6) Dane osobowe mogą być przetwarzane wyłącznie w celu wykonywania zawartej pomiędzy
stronami umowy oraz w zakresie niezbędnym do wykonywania przez Lekarza Stażystę
obowiązków wynikających z tej umowy. Lekarz Stażysta oświadcza, że jako podmiot
wykonujący działalność leczniczą, przetwarza dane osobowe w celu udzielenia świadczeń
zdrowotnych oraz dokonywania rozliczeń z tego tytułu oraz prowadzenia stosownej
dokumentacji na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjentów (j.t.Dz.U.2012.159 ze zm.).
7) Lekarz Stażysta zobowiązuje się przetwarzać powierzone dane osobowe zgodnie z przepisami
ustawy o ochronie danych osobowych i aktów wykonawczych do przepisów ustawy.
8) Lekarz Stażysta ponosi pełną odpowiedzialność za naruszenie zasad bezpieczeństwa i
ochrony przetwarzania danych osobowych określonych w niniejszej umowie.
9) Jeżeli w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Lekarza Stażystę, Szpital
Przyjmujący będzie zobowiązany naprawić szkody wyrządzone osobom trzecim lub też
poniesie inne sankcje określone przez przepisy prawa, to Lekarz Stażysta jest obowiązany
zapłacić Szpitalowi Przyjmującemu odszkodowanie rekompensujące poniesioną szkodę.
10) Naruszenie zasad przetwarzania danych osobowych wynikających z ustawy o ochronie danych
osobowych oraz z niniejszego Porozumienia stanowi podstawę do rozwiązania przez Szpital
Przyjmujący niniejszego Porozumienia ze skutkiem natychmiastowym.
11) W przypadku rozwiązania Porozumienia, Lekarz Stażysta jest zobowiązany niezwłocznie
zaprzestać przetwarzania danych osobowych, zwrócić niezwłocznie Szpitalowi
Przyjmującemu wszystkie powierzone dane, a wszelkie posiadane kopie, w których zawarte
są dane osobowe bez względu na rodzaj nośnika, zniszczyć w sposób uniemożliwiający ich
odzyskanie bądź wykorzystanie przez osoby trzecie.
§ 10
Niniejsze porozumienie zostaje zawarte na okres od dnia ………………do dnia ……………..
§ 11
1. W razie nieprzestrzegania postanowień Porozumienia przez Lekarza Stażystę Szpital
Przyjmujący może rozwiązać niniejsze Porozumienie ze skutkiem natychmiastowym.
2. Każdej ze Stron przysługuje prawo rozwiązanie Porozumienia za wypowiedzeniem.
§ 12
Wszelkie zmiany Porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 13
W sprawach nie uregulowanych niniejszym Porozumieniem mają zastosowanie przepisy ustawy z
dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z
późn. zm.), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy,
lekarzy dentystów (Dz. U. z 2013 r poz. 26) oraz Kodeksu Cywilnego.
§ 14
Wszelkie spory wynikające z niniejszego Porozumienia strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu
właściwego dla siedziby Szpitala Przyjmującego.
§ 15
Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
……………………………………
Lekarz Stażysta
………………………………
Szpital Przyjmujący