Ankieta wstępna

Data: ………………………
KOD: ……………..
ANKIETA WSTĘPNA
Prosimy Pana(ią) o szczegółowe wypełnienie poniższej ankiety.
W pytaniach z możliwością wyboru proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź.
1. Imię i nazwisko ....................................................................................................
2. Rok urodzenia ..........................
3. Wykształcenie .....................................................
4. Od kiedy posiada Pan/i prawo jazdy (rok)? ………………………………….
5. Jakiej kategorii prawo jazdy Pan/i posiada: ………………………………………
6. Ile kilometrów rocznie pokonuje Pan/i kierując samochodem?
− Do 5.000 km
− 5-10.000 km
− 10-15.000 km
− Więcej niż 15.000 km
7. W jakich godzinach najczęściej jeździ Pan/i samochodem?
− Przedpołudniem
− W godzinach szczytu
− Wieczorem/ po zmroku
− W nocy
8. Po jakim czasie ciągłej jazdy samochodem odczuwa Pan/i zmęczenie? …………..
9. W jakich godzinach odczuwa Pan/i największy dyskomfort podczas jazdy
samochodem?
− Przedpołudniem
− Wieczorem/ po zmroku
− Po południu
− W nocy
1
10. W jakich godzinach planuje Pan/i dłuższe wycieczki samochodowe (wakacje)?
− Przedpołudniem
− Po południu
− Wieczorem/ po zmroku
− W nocy
11. Czy kiedykolwiek uczestniczył/a Pan/i w kolizji drogowej? ………………………
Jeżeli tak, to proszę podać ile razy i w którym roku:
− Z własnej winy: ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
− Z winy innego uczestnika ruchu: …………………………….…..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
12. Kiedy ostatni raz badał/a Pan/i wzrok?........................................................
13. Czy korzysta Pan/i podczas kierowania samochodem ze szkieł korekcyjnych?
− tak
− nie
14. Czy miał/a Pan/i w ostatnich 3 latach wykonywane badanie słuchu? ………………
15. Czy cierpi Pan/i na zaniki pamięci? ……………………..
16. Czy cierpi Pan/i, na któreś z poniższych dolegliwości?
− zawroty głowy
− nadciśnienie tętnicze krwi
− omdlenia
− cukrzyca
17. Czy jakaś dolegliwość ogranicza Pana/i możliwość swobodnego chodzenia?
− Endoproteza stawu kolanowego / biodrowego
− Choroba reumatyczna w stanie ostrym
− Choroba zwyrodnieniowa stawów kończyn dolnych w stanie ostrym
2