Zaświadczenie lekarza psychiatry

Zaświadczenie lekarza psychiatry
1. Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyznanie specjalistycznych usług świadczonych w
środowisku/środowiskowy m domu samopomocy*........................................................................
2.Szczegółowa diagnoza ..........................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Przebieg leczenia:
a)
data pierwszej hospitalizacji........................................... ostatniej ..............................
b)
liczba hospitalizacji .......................... łączny czas hospitalizacji ...................................
c) główne powody hospitalizacji .................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Opis
aktualnego
stanu
zdrowia
osoby
badanej
i
prognoza
stanu
zdrowia ..............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Charakterystyczne cechy funkcjonowania w środowisku osoby ubiegającej się o specjalistyczne
usługi
świadczone
w
środowisku/środowiskowym
domu
samopomocy* ................................... ...............................................................................................
......................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. Lekarz prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu) ........................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
7. Zalecenia lekarza
dotyczące świadczenia specjalistycznych usług świadczonych w
środowisku/środowiskowym domu samopomocy*
Rodzaj usług
Tak
1) Uczenie i rozwijanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia
2) Pielęgnacja – jako wspieranie procesu leczenia:
3) Rehabilitacja fizyczna i usprawnianie zaburzonych funkcji organizmu w zakresie
nieobjętym przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 104, poz. 2135 z późn. zm.)
4) Pomoc mieszkaniowa
5) Zapewnienie dzieciom i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi dostępu do zajęć
rehabilitacyjnych i rewalidacyjno – wychowawczych, w wyjątkowych przypadkach, jeżeli
nie mają możliwości uzyskania dostępu do zajęć, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 19
sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 Nr 231, poz. 1375, z
późn. zm.).
6) Wyżywienie
7) Hostel
Nie
8. Uwagi uzupełniające i zalecenia dodatkowe lekarza
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........................
miejscowość i data
*właściwe podkreślić
...............................................
podpis i pieczęć lekarza